Dossiê Psicologia e Dor

Sociedade Brasileira de Psicologia, 40 anos: da semente aos frutos
Vera Regina Lignelli Otero

Dossi "Psicologia e Dor"

Sensibilidade, felicidade e cultura
Jos Antnio Damsio Abib
A dor peditrica associada a procedimentos mdicos: contributos da psicologia peditrica
Lusa Barros
Dor em neonatos e crianas: avaliao e intervenes no farmacolgicas
Maria Beatriz Martins Linhares e Fernanda Nascimento Pereira Doca
Comportamento de dor: anlise funcional e alguns dados experimentais
Maria Helena Leite Hunziker
Tratamento psicolgico em grupo para dor crnica
Daiane Soares Silva, Eliana Porto Rocha e Luc Vandenberghe
Dor em oncologia: intervenes complementares e alternativas ao tratamento
medicamentoso
Karen Mendes Graner, Aderson Luiz Costa Junior e Gustavo Sattolo Rolim
Anlise funcional da dor na sndrome do intestino irritvel
Lincoln da Silva Gimenes e Carlos Henrique Bohm
Experincia de Dor e Variveis Psicossociais: o Estado da Arte no Brasil
Fabrcio Fernandes Almeida, derson Luiz Costa Junior, Fernanda do Nascimento Pereira
Doca e Virgnia Turra
Mensurao da dor rememorada em crianas de escola: diferenas segundo a idade e o
gnero
Claudia L. E. Charry e Jos Aparecido Da Silva
Reflexes sobre o sofrimento humano e a anlise clnica comportamental
Ftima Cristina de Souza Conte
Fibromialgia e Estresse: explorando relaes
Maria de Jesus Dutra dos Reis e Laura Zamot Rabelo
Sndrome da fadiga crnica: a perspectiva analtico-comportamental de um caso clnico
Regina Christina Wielenska e Roberto Alves Banaco
Pain and behavior after 25 years
Howard Rachlin
Dor e comportamento
Howard Rachlin

Artigos

Cncer de mama: consequncias da mastectomia na produtividade
Rita de Cssia Gandini
A experincia da Vinculao e o Acolhimento Familiar: reflexes, mitos e desafios
Paulo Delgado
Credulidade e Efeito Barnum ou Forer
Guenia Bunchaft e Helmuth Krger
Influncia social na soluo de problemas: uma reviso a partir da psicologia comparada
Briseida Dogo Resende
Algumas consideraes sobre o pequeno Albert
Paola Bisaccioni e Marcus Bentes de Carvalho Neto
Avaliao da parentalidade no quadro da proteo infncia
Dora Pereira e Madalena Alarco

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ISSN 1413-389X

Sociedade Brasileira de Psicologia

ISSN 1413-389X

Temas em Psicologia So Paulo N
o
2 pp. 265-522 2010

ISSN 1413-389X

Temas em Psicologia


Temas em Psicologia
Volume 18 Nmero 2 2010

Editor Responsvel
Gerson Yukio Tomanari (USP)

Editor Convidado
Antonio Bento Alves de Moraes (UNICAMP)

Conselho Editorial
derson Luiz Costa Junior (UnB)
Ana Maria Almeida Carvalho (UCSAL BA)
Csar Alexi Galera (USP-RP)
Emmanuel Zagury Tourinho (UFPA)
Isolda Arajo Gnther (UnB)
Jeferson Machado Pinto (UFMG)
Joo Edenio Reis Valle (PUC-SP)
Luis Alberto Hanns (USP)
Magda Diniz Bezerra Dimenstein (UFRN)
Mrcia Regina Pedromnico (UFSP)
Marcus Vinicius da Cunha (USP-RP)
Maria Auxiliadora da S. Campos Dessen (UnB)
Maria do Carmo Guedes (PUC-SP)
Maria Lcia Castilho Romera (UFU)
Marisa Japur (USP-RP)
Ricardo Gorayeb (USP-RP)
Slvia Helena Koller (UFRGS)

A revista Temas em Psicologia uma publicao
da Sociedade Brasileira de Psicologia. Divulga
trabalhos originais na rea de Psicologia, tais
como relatos de pesquisa, estudos histricos /
tericos / conceituais, anlises de experincia
profissional, revises crticas da literatura, notas
tcnicas.

A Sociedade Brasileira de Psicologia associada
Associao Brasileira de Editores Cientficos
(ABEC) e Associao Brasileira de Editores
Cientficos de Psicologia (ABECiP).

Indexadores:
Index Psi Peridicos (BVS-Psi)
Latindex
Peridicos Eletrnicos em Psicologia (Pepsic)
Rua Florncio de Abreu, 681 / 1105 Centro
CEP: 14015-060 Ribeiro Preto SP Brasil
Fone/Fax: (16) 3625-9366

Revista Temas em Psicologia
www.sbponline.org.br
E-mail: [email protected]

Comisso Editorial
Gerson Yukio Tomanari (USP)
Maria Amalia Andery (PUC-SP)
Srgio Vasconcelos de Luna (PUC-SP)
William Gomes (UFRGS)

Assistncia Comisso Editorial
Alessandra Villas-Bas
Cnthia Freire Stecchini

Revisoras Tcnicas de Redao
Amanda Afonso de Matos
Grace Alves da Paixo

Diretoria da Sociedade Brasileira de Psicologia
Gesto 2010 2011
Presidente
Paula Inez Cunha Gomide (Fepar)
Vice-Presidente
Lucia C. de A. Williams (UfsCar)
Secretrio Geral
Pedro Humberto F. Campos (PUC-Gois)
Primeira Secretria
Maria Beatriz M. Linhares (USP-RP)
Segundo Secretrio
Marcelo F. Benvenuti (UnB)
Primeira Tesoureira
Maria Cristina Antunes (UTP)
Segunda Tesoureira
Ruth Estevo (USP-RP)

Temas em Psicologia /Sociedade Brasileira de Psicologia
V.1 n.1 (1993 - ) - Ribeiro Preto [SP, Brasil]: Sociedade
Brasileira de Psicologia, 1993 -

Semestral

ISSN 1413-389X

Trimestral: 1993-2002; Semestral: 2003-

1.Psicologia - peridicos. 1 Sociedade Brasileira de Psicologia
CDD 150.5
Temas em Psicologia, J ul/Dez 2010, 18(2), pp. 265-522
Publicado em dezembro de 2010 janeiro de 2011

ISSN 1413-389X

Temas em Psicologia

Sumrio

271 Editorial

277 Sociedade Brasileira de Psicologia, 40 anos: da semente aos frutos

Dossi "Psicologia e Dor"
283 Sensibilidade, felicidade e cultura

295 A dor peditrica associada a procedimentos mdicos: contributos da psicologia
peditrica
Lusa Barros

307 Dor em neonatos e crianas: avaliao e intervenes no farmacolgicas
Maria Beatriz Martins Linhares e Fernanda Nascimento Pereira Doca

327 Comportamento de dor: anlise funcional e alguns dados experimentais

335 Tratamento psicolgico em grupo para dor crnica
Daiane Soares Silva, Eliana Porto Rocha e Luc Vandenberghe

345 Dor em oncologia: intervenes complementares e alternativas ao tratamento
medicamentoso
Karen Mendes Graner, Aderson Luiz Costa Junior e Gustavo Sattolo Rolim

357 Anlise funcional da dor na sndrome do intestino irritvel
Lincoln da Silva Gimenes e Carlos Henrique Bohm

367 Experincia de Dor e Variveis Psicossociais: o Estado da Arte no Brasil
Fabrcio Fernandes Almeida, derson Luiz Costa Junior, Fernanda do
Nascimento Pereira Doca e Virgnia Turra

377 Mensurao da dor rememorada em crianas de escola: diferenas segundo a
idade e o gnero
Claudia L. E. Charry e Jos Aparecido Da Silva

385 Reflexes sobre o sofrimento humano e a anlise clnica comportamental

399 Fibromialgia e Estresse: explorando relaes
Maria de Jesus Dutra dos Reis e Laura Zamot Rabelo

415 Sndrome da fadiga crnica: a perspectiva analtico-comportamental de um
caso clnico
Regina Christina Wielenska e Roberto Alves Banaco

425 Pain and behavior after 25 years
Howard Rachlin

429 Dor e comportamento
Howard Rachlin

Artigos
449 Cncer de mama: consequncias da mastectomia na produtividade

457 A experincia da Vinculao e o Acolhimento Familiar: reflexes, mitos e
desafios
Paulo Delgado

469 Credulidade e Efeito Barnum ou Forer
Guenia Bunchaft e Helmuth Krger

481 Influncia social na soluo de problemas: uma reviso a partir da psicologia
comparada

491 Algumas consideraes sobre o pequeno Albert
Paola Bisaccioni e Marcus Bentes de Carvalho Neto

499 Avaliao da parentalidade no quadro da proteo infncia
Dora Pereira e Madalena Alarco

ISSN 1413-389X

Temas em Psicologia

Contents

271 Editorial

277 Brazilian Psychological Society, 40 years: From the seeds to the
fruits

Dossier: "Psychology and Pain"
283 Sensibility, happiness and culture

295 Procedural Pediatric Pain: Contributions from Pediatric Psychology
Lusa Barros

307 Pain in neonates and children: Assessment and non-pharmacological
interventions
Maria Beatriz Martins Linhares and Fernanda Nascimento Pereira Doca

327 Pain behavior: Functional analysis and some experimental data

335 Psychological treatment for chronic pain
Daiane Soares Silva, Eliana Porto Rocha and Luc Vandenberghe

345 Oncology pain: Complementary and alternatives interventions to drug
treatment
Karen Mendes Graner, Aderson Luiz Costa Junior and Gustavo Sattolo Rolim

357 Functional analysis of pain in irritable bowl syndrome
Lincoln da Silva Gimenes and Carlos Henrique Bohm

367 Pain Experience and Psychosocial Variables: The state of the art in Brazil
Fabrcio Fernandes Almeida, derson Luiz Costa Junior, Fernanda do
Nascimento Pereira Doca and Virgnia Turra

377 Measurement of remembered pain in school-age children: Gender and age
differences
Claudia L. E. Charry and Jos Aparecido Da Silva

385 Reflections about Human Suffering and Clinical Behavior Analysis

399 Fibromyalgia and Stress: Exploring relations
Maria de Jesus Dutra dos Reis and Laura Zamot Rabelo

415 Chronic fatigue syndrome: A behavior analytical perspective of a clinical report
Regina Christina Wielenska and Roberto Alves Banaco

425 Pain and behavior after 25 years
Howard Rachlin

429 Pain and behavior
Howard Rachlin

Articles
449 Breast cancer: Commitment to work mastectomys consequences

457 Attachment experience and Foster Care: Reflections, Myths and challenges
Paulo Delgado

469 Credulity and Barnum or Forer Effect
Guenia Bunchaft and Helmuth Krger

481 Social influence in problem solving: A review from comparative psychology

491 Some considerations about little Albert
Paola Bisaccioni and Marcus Bentes de Carvalho Neto

499 Parenting assessment in child protection
Dora Pereira and Madalena Alarco

Editorial
com um prazer sem tamanho que hoje publicamos o segundo
nmero do dcimo oitavo volume de Temas em Psicologia, ano 2010. Aps
anos acumulando dificuldades que fizeram com que a periodicidade da
revista ficasse prejudicada, lanamos neste ms de dezembro de 2010 o
fascculo que inaugura a nova fase da revista, a fase das publicaes em dia.
Conscientes do papel de Temas para a Psicologia brasileira, esse um fato
marcante e merecedor de comemorao.
Um outro fato a ser amplamente comemorado a publicao digital
de todos os artigos de Temas, desde seu primeiro nmero. Na base de dados
Pepsic, os artigos completos podem ser recuperados livremente. Com essa
iniciativa da Diretoria da SBP, financiadora desse trabalho caro e laborioso,
colocamos disposio de toda comunidade, de forma gratuita e imediata,
artigos com grandes contribuies cientficas, cujo acesso restringia-se aos
volumes impressos nas estantes das bibliotecas.
Essas excelentes notcias chegaram em um bom momento. Neste ano
de 2010, a SBP comemora seus 40 anos de existncia. Para contar com
muita emoo um pouco dessa histria, Vera Otero, scia fundadora da SBP,
nos presenteia com um texto repleto de emoo, carinho e esperana a
respeito do futuro da nossa Sociedade.
Por fim, Temas em Psicologia traz tambm uma srie de artigos que
compem um nmero especial sobre Psicologia e Dor, organizado pelo
professor Antnio Bento Alves de Moraes, um amigo e membro engajado na
construo da SBP desde as suas origens.
Com os votos de uma proveitosa leitura,
Gerson Yukio Tomanari
Editor Responsvel
Dezembro de 2010

Apresentao do Dossi: Psicologia e Dor
A idia da preparao de um nmero especial para o peridico Temas
em Psicologia abordando Dor e Psicologia surgiu no mbito do Conselho
da SBP dado o reconhecimento das atuais contribuies cientficas de
pesquisadores nacionais e internacionais sobre esta temtica. notria a
necessidade de agregar e valorizar pesquisas e intervenes que lidam com a
dor. Este nmero especial orgulha-se por apresentar trabalhos tericos,
empricos, clnicos e, porque no, histricos; como tambm, por ter
conseguido compor uma diversidade de estudos realizados com as mais
diversas faixas etrias e com diferentes doenas.
A Psicologia e Dor representam uma interface que tem interessado
clnicos e pesquisadores de muitas reas das cincias humanas e biolgicas.
A dor um fenmeno complexo multideterminado por variveis biolgicas,
psicolgicas e sociais sendo entendida em diversos nveis da interao do
sujeito com o seu ambiente. Este fenmeno normalmente ocorre diante de
uma leso tecidual, porm esta mesma pode no ocasionar necessariamente
a dor, como por exemplo, quando tcnicas anestsicas ou comportamentais
so utilizadas. Os estudos apontam que a dor no simplesmente uma
funo da quantidade de dano corporal, mas uma experincia
desagradvel que afeta o indivduo como um todo desde um mero
desconforto at uma limitao total de suas atividades ( Melzack,1961).
O presente nmero agrega 14 textos sendo uma traduo de um texto
histrico sobre o tema e um comentrio deste, trs textos tericos, quatro
textos sobre aspectos gerais sobre as intervenes e cinco textos sobre
intervenes especficas. Destes, dois trabalhos representam contribuio de
autores estrangeiros. O prof. Howard Rachlin da State University of New
York e a prof Maria Luiza Torres Queiroz de Barros da Universidade de
Lisboa apresentam aspectos fundamentais da dor que permitem ao leitor
compreender a extenso e a importncia dos estudos deste fenmeno para a
Psicologia.
Rachlin comenta em seu artigo Pain and behavior after 25 years o
seu texto original Pain and Behavior, publicado em 1985 em Behavioral
and Brain Sciences, que representou uma viso comportamental inovadora
para a poca sobre o assunto, e, tem importncia ainda atual para a
compreenso da dor segundo uma perspectiva analtico comportamental.
Luiza Barros em seu texto A dor peditrica associada a
procedimentos mdicos: contributos da psicologia peditrica sustenta que a
dor associada a procedimentos uma experincia de sofrimento freqente
1
na infncia, que tem sido tradicionalmente sub-avaliada e sub-tratada. A
no utilizao de estratgias cognitivo-comportamentais eficazes para
controle da dor durante os procedimentos invasivos expe a criana a
sofrimentos desnecessrios e riscos para seu desenvolvimento.
Jos Antnio Damsio Abib, em seu artigo Sensibilidade, Felicidade
e Cultura, reflete a questo da sensibilidade como: Suscetibilidade,
Sentimento e Projeto de desenvolvimento humano. Para o autor as relaes
entre a sensibilidade e o comportamento produzem conseqncias no
mundo, que, por sua vez, as fortalecem, as enfraquecem ou as modificam.
Um projeto de educao da sensibilidade pressupe uma nova sensibilidade
educada para conseqncias distantes no tempo, para a qual o processo
psicolgico bsico a imaginao. Assim parece crucial imaginar situaes
que nos levem a querer acariciar as pessoas e dizer-lhes coisas boas ao invs
de querer mat-las? Com tambm aprender a suportar dores inevitveis e
rejeitar prazeres imediatos artificialmente criados por uma sociedade de
consumo.
Ftima Cristina de Souza Conte em seu artigo Reflexes sobre o
Sofrimento Humano e a Anlise Clnica Comportamental baseia-se nas
contribuies da Anlise do Comportamento sobre a relevncia do
comportamento verbal e da linguagem, que permitem aos clnicos
procederem a anlises das especificidades do sofrimento. Assumindo a
premissa de que o sofrimento humano um fenmeno complexo,
essencialmente verbal e, portanto, especfico para a espcie humana, o
artigo apresenta um aporte terico original que tem sido referido como a
terceira onda em Analise Clnica do Comportamento.
Maria Helena Leite Hunziker em Comportamento de dor: anlise
funcional e alguns dados experimentais desenvolve seu texto a partir de
uma perspectiva comportamental, que compreende dor/sofrimento como
diferentes classes de respostas. A autora assume como ponto de partida a
concepo de que a dor comportamento e que este no sempre
diretamente acessvel a outros indivduos (o que isto dificulta, mas no
impede seu estudo). Coerente a uma postura skinneriana reafirma que os
comportamentos encobertos obedecem s mesmas leis que regem os
comportamentos pblicos. Assim, a dor pode ser analisada como parte de
diferentes processos comportamentais que interagem continuamente. Nesta
anlise a dor parte de uma cadeia comportamental onde cada elo pode ter
funes mltiplas. Assim, a dor pode ser uma resposta que controlada pelo
antecedente e pelo conseqente e pode tambm exercer funes de estmulo
antecedente e conseqente para outras respostas, bem como ser uma
operao estabelecedora para reforamento.
2
Maria Beatriz Linhares e Fernanda Doca no artigo Dor em neonatos
e crianas: avaliao e intervenes no-farmacolgicas elaboraram um
texto extensivo no qual mostram a dor como uma experincia subjetiva, que
pode ser mensurada por meio de auto relato , observao e sinais objetivos
de alterao fisiolgica e comportamental. Diversas intervenes no-
farmacolgicas tem se mostrado eficazes para o alvio da dor, como por
exemplo: solues adocicadas (sacarose e glicose) e contato pele-a-pele, para
neonatos, e intervenes cognitivas e comportamentais (distrao e
relaxamento), para crianas. Entretanto, os autores salientam que o
conhecimento emprico produzido ainda no se dissemina de modo
generalizado a avaliao e manejo de dor em situaes clnicas.
Fabrcio Fernandes Almeida, derson Luiz Costa Jnior, Fernanda
do Nascimento Pereira Doca e Virgnia Turra em Experincia de Dor e
Variveis Psicossociais buscam mapear os estudos psicolgicos brasileiros
sobre dor, atravs de metodologia padronizada, realizando a anlise de 14
artigos, provenientes de 32 peridicos QUALIS A, conforme classificao da
CAPES, bem como artigos publicados na Revista Dor. Os autores indicam
que a Psicologia brasileira no tem ocupado seu espao nesse campo e que,
em discordncia com a necessidade apontada pela literatura da rea, os
artigos identificados analisam um pequeno nmero de variveis
psicossociais relevantes para o estudo da dor.
Karen Mendes Graner, Aderson Costa Jr e Gustavo Sattolo Rolim em
Terapias complementares e alternativas da dor em Oncologia discutem a
dor associada a neoplasias. Em oncologia a dor constitui uma das queixas
mais freqentes dos pacientes e uma varivel peculiar que requer
tratamento adequado. Os autores apresentam algumas tcnicas
complementares e alternativas que podem ser utilizadas por profissionais
de sade como relaxamento, visualizao, distrao dirigida, biofeedback,
respirao profunda, grupos educativos, modelao, sistemas de
recompensas (reforo positivo) e ensaio de comportamentos
Daiane Soares Silva, Eliana Porto Rocha e Luc Vandenberghe em
Tratamento psicolgico em grupo para dor crnica descrevem em um
trabalho com grupos algumas dimenses de contedo verbal que so
importantes numa terapia para dor crnica. A analise dos dados indica
quatro categorias: convivncia com a dor; problemas do cotidiano; interao
com terapeutas e processos de interao ao vivo entre participantes. Parece
que a terapia em grupo no s ensina o individuo a lidar com a dor, mas
aborda uma variedade de aspectos pessoais e sociais que influenciam a dor
crnica.
3
Lincoln da Silva Gimenes e Carlos Henrique Bohm em Anlise
funcional da dor na sndrome do intestino irritvel exploram a dor ou
desconforto abdominal como sintomas recorrentes na Sndrome do Intestino
Irritvel. O texto descreve a sndrome destacando aspectos relacionados com
o sintoma da dor e apresenta algumas formas de interveno utilizadas para
o seu controle. A dor, apesar de ser utilizada topograficamente como critrio
sintomtico, requer uma anlise funcional cuidadosa para sua compreenso
e, conseqentemente, no deve ser tratada com intervenes tpicas, mas
com intervenes sistmicas.
Maria de Jesus Dutra dos Reis e Laura Zamot Rabelo em
Fibromialgia e Estresse: Explorando relaes investigam possveis
correlaes entre estresse, transtornos fsicos e/ou mentais e diferentes
formas de vitimizao em pacientes com fibromialgia. Categorias de
vitimizao na infncia foram positivamente relacionadas ansiedade e/ou
depresso. A vitimizao na infncia e o trabalho infantil foram
correlacionados a um maior nmero de doenas na vida adulta, enquanto o
abuso fsico foi positivamente associado doenas msculo-esquelticas.
Regina Christina Wielenska e Roberto Alves Banaco em Sndrome
da fadiga crnica: a perspectiva analtico-comportamental de um caso
clnico indicam que a literatura acerca do tratamento da sndrome da
fadiga crnica recomenda uma abordagem psico- educacional de pacientes e
suas famlias como poderoso recurso para combater a discriminao dos
clientes e a piora dos sintomas como dor e fadiga. Terapias nas abordagens
cognitiva e comportamental visam promover a atividade fsica regular e
moderada, identificar e intervir sobre estressores psicolgicos e a aceitao
da SFC como uma condio mdica que pode propiciar oportunidades para
uma vida significativa e satisfatria.
Claudia L. E. Charry e Jos A. Silva em Mensurao da Dor
Rememorada em Crianas de Escola: Diferenas Segundo a Idade e o
Gnero examinam as diferenas na mensurao da dor rememorada em
crianas em idade escolar, considerando como variveis o gnero e a idade.
As anlises realizadas mostraram pequenas diferenas entre meninas e
meninos. As comparaes entre o grupo de crianas de 6 a 7 anos e o grupo
de 8 a 10 anos no revelaram diferenas significativas.
Parece evidente a partir dos textos aqui apresentados que a dor um
desafio para o pesquisador, para o profissional da sade e para o individuo
que a sofre. Ao mesmo tempo uma experincia to comum que o senso
comum raramente se preocupa em defini-la. No entanto, para os
pesquisadores a definio da dor uma tarefa que gera grandes
4
5
controvrsias. J se chegou a dizer que dor aquilo que o individuo sente e
relata que sente. Mas o que sentir dor e qual a relao entre sentir e as
variveis fisiolgicas, psicolgicas e culturais? Mais do que isso sentir e
relatar so eventos da mesma natureza? Os trabalhos apresentados neste
volume percorrem algumas destas indagaes.
Antonio Bento Alves Moraes
Editor Convidado
Dezembro de 2010
ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 277 282
Sociedade Brasileira de Psicologia, 40 anos: da semente

aos frutos

Scia-fundadora da SPRP

Quando a Diretoria e o Conselho da
Sociedade Brasileira de Psicologia (SBP) me
convidaram para falar sobre a histria desta
Sociedade nos seus 40 anos de existncia, na
XL Reunio Anual (RA), fui invadida por
pensamentos e sentimentos diversos e at
antagnicos: por um lado, outros scios
poderiam desempenhar esta tarefa de uma
forma mais precisa; por outro lado, presunosa,
pensava que eles poderiam faz-lo com carinho
igual, mas no maior do que o meu. Refletia
tambm que, por ser uma das scias-fundadoras
da Sociedade, havia participado de sua criao,
da sua gestao, do seu nascimento e do
desenrolar da sua existncia. Havia ajudado a
construir sua histria, com muito carinho e
muita dedicao. No poderia me furtar a
partilhar com os participantes da XL RA
algumas das minhas lembranas, anlises e
registros de fatos que tinha na memria.
Consciente da responsabilidade do encargo,
aceitei o convite com muita emoo, muito
orgulho e seriedade. Queria representar bem
todas as pessoas que, como eu, participaram da
construo e da trajetria de vida da SBP at
hoje. Alm disso, de maneira mais clara e
intensa, queria motivar as novas geraes de
estudantes e profissionais para que se filiassem
SBP, se integrassem ativamente vida dela,
cuidando para que ela continue sua atuao de
forma cada vez mais significativa e abrangente.
Com estas ponderaes em mente,
selecionei apenas alguns pontos, alguns
tpicos, algumas vivncias e apreciaes
minhas, de colegas e professores, sobre a
histria da SBP, para apresentar naquela sesso
de abertura, no dia 20 de outubro passado.
A SBP nasceu com outro nome:
Sociedade de Psicologia de Ribeiro Preto
(SPRP), na cidade de Ribeiro Preto, SP, em
1971.
Penso que trs condies principais
favoreceram o seu surgimento.
Uma foi o contexto poltico do pas. Na
dcada de 1960, o Brasil vivia o
desmantelamento do regime democrtico e que,
como todos sabemos, resultou no golpe militar
de 1964. Toda a sociedade civil, representada
por estudantes secundaristas, universitrios,
trabalhadores, professores, donas de casa etc.,
mobilizava-se das mais diferentes maneiras,
repudiando o golpe militar. A mobilizao das
pessoas era a expresso do senso de
responsabilidade com o destino da ptria.
Vivia-se um sentimento de patriotismo que
exigia engajamento e participao pessoais em
movimentos gerais ou setoriais. O que tudo isso
significava para ns, estudantes de Psicologia
daquela poca? O curso de Psicologia
integrava a Faculdade de Filosofia, Cincias e
Letras de Ribeiro Preto, carinhosamente
chamada de Fil, poca um dos Institutos
Isolados do Estado, e funcionava no campus da
Universidade de So Paulo (USP). Nos
corredores da Fil, discutiam-se cotidianamente
os acontecimentos e os rumos da vida poltica
do pas e do mundo.
Outra condio decisiva foi o nosso apego
a uma viso cientfica dos processos
psicolgicos. O campus de Ribeiro Preto teve
o privilgio de ter tanto na Fil, como na
Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto (FMRP-USP), professores e
pesquisadores de alto nvel na rea de
Psicologia, que nos ensinavam: o que era e
como se fazia cincia; o que era um estudo
cientfico em Psicologia e tambm a relevncia
de se produzir e partilhar o conhecimento
produzido.
Alm das anteriores, a inexistncia de
rgos controladores do exerccio profissional
foi tambm uma condio adicional. O
Conselho Federal de Psicologia (CFP) e os
primeiros Conselhos Regionais (CRPs) foram
criados em 20/12/1971. No existia, at ento,
nenhum rgo ou instituio que fiscalizasse o
exerccio profissional do psiclogo ou de
qualquer outro profissional ligado rea. Isso
significava que, uma vez formado, um
psiclogo adquiria o direito legal de exercer a
278 Otero, V. R. L.
profisso e o faria, provavelmente seguindo
seus prprios valores ticos e/ou morais, sem
nenhuma normatizao oficial.
Na disciplina de tica Profissional do
curso de Psicologia da Fil, oferecida para os
alunos das 3 e 4 turmas, aprofundavam-se as
discusses sobre a importncia da formao e
atualizao continuadas, da orientao e da
fiscalizao do exerccio profissional. Alunos e
professores preocupavam-se com questes tais
como: um profissional recm-formado est
plenamente preparado para atuar? Como
manter os profissionais atualizados, como
incentiv-los a produzir novos conhecimentos e
partilh-los com seus pares? Como garantir a
qualidade dos servios a serem prestados pelos
profissionais populao; como proteger a
populao para que ela recebesse bons servios
e como proteger os psiclogos no exerccio das
suas funes? Impunha-se a necessidade da
criao de alguma instituio, algum rgo que
pudesse exercer essas funes.
Nas circunstncias acima mencionadas,
nossos mestres faziam e nos ensinavam a fazer
cincia em Psicologia; ao lado deles, ns,
alunos, aprendamos e nos engajvamos
pessoalmente em causas poltico-cientficas.
Sentamo-nos, alunos e professores,
responsveis pelo presente e pelo futuro da
Psicologia e da nao! Todas essas pretenses
fizeram com que as discusses sassem dos
muros do campus da USP, ganhassem os
anfiteatros do Hospital das Clnicas da USP.
Aps trs reunies com discusses acaloradas e
aprofundadas, decidiu-se pela criao de uma
Sociedade de Psicologia que teria como
objetivos principais divulgar a produo
cientfica, permitir a atualizao profissional e
cuidar da fiscalizao do exerccio da profisso
do psiclogo.
Naquele contexto e, dessa forma, na
vontade das 38 pessoas presentes naquela 3
reunio (provavelmente ocorrida entre maro e
abril de 1971), nascia a Sociedade de
Psicologia de Ribeiro Preto (SPRP). A sua
fundao, incluindo a lista de seus scios-
fundadores, ocorreu oficialmente no dia
20/09/1971, conforme cpia da publicao no
dirio oficial do Estado de So Paulo,
arquivada na secretaria da SBP. O endereo da
sede da SPRP que consta nessa publicao era
o da residncia de um de seus fundadores!
A SPRP no nasceu pronta e acabada. Mas
nasceu com muita clareza sobre seus objetivos
e tambm com a certeza de que no existia uma
receita j elaborada para implement-los. Ela
precisaria construir seu caminho e o seu jeito de
caminhar. Sabia-se da importncia do fazer
acontecer e assim gestou-se a I Reunio Anual
(RA).
Relatarei a seguir apenas algumas poucas
das peculiaridades que compem a histria da
SPRP e, consequentemente, da SBP.
A SPRP queria sair dos muros da USP-RP
e, desta forma, convidou a todos os professores
e alunos dos cursos de Psicologia do pas para
que comparecessem I RA e apresentassem
seus trabalhos.
A escolha da ltima semana do ms de
outubro de 1971 para a realizao da I RA
deveu-se necessidade de tempo para a
organizao da mesma. Esta deciso foi tomada
entre maro e abril do mesmo ano e esta data
tornou-se uma tradio mantida at hoje.
A I RA foi uma aposta feita pela primeira
diretoria da SPRP e por alguns de seus scios-
fundadores. Ela foi realizada sem patrocnios e
sem financiamentos das agncias de fomento,
dado que era uma ilustre desconhecida! O
pagamento das despesas de sua realizao foi
feito com o dinheiro das inscries no evento.
Os prprios convidados da SPRP, para
darem palestras ou participarem das mesas
redondas ou simpsios, pagaram suas
inscries e suas demais despesas com
transporte, alimentao e hospedagem.
A grande preocupao com a formao
cientfica dos estudantes e dos profissionais fez
com que a SPRP estimulasse a todos a
apresentarem seus trabalhos de pesquisa. A
comisso cientfica analisava os resumos,
corrigia-os e, quando necessrio, devolvia-os
para o autor para que fizesse as reformulaes
sugeridas. Quando retornavam, eram
novamente analisados e, se fosse preciso,
solicitavam-se outras reformulaes at que se
atingissem os critrios determinados. Todas
essas idas e vindas ocorriam pelo correio. No
havia internet. Atualmente, tal procedimento
seria invivel, mesmo com os recursos de
informtica existentes, dado o nmero de
trabalhos propostos. uma pena!
Todas as sesses orais de comunicao
cientfica eram acompanhadas por dois
debatedores que discutiam os trabalhos
apresentados. Eles comentavam a
fundamentao terica, a metodologia, os
resultados, as concluses e apresentavam
sugestes para a continuidade da pesquisa.
Talvez esta prtica possa ser retomada uma vez
Sociedade Brasileira de Psicologia, 40 anos 279
que de fundamental importncia para a

formao de estudantes e jovens pesquisadores.
No havia sesses paralelas. Todas as
atividades cientficas, fossem as sesses de
comunicao oral de pesquisa, mesas redondas,
simpsios ou conferncias, eram assistidas por
todos. As primeiras RAs no ofereciam cursos.
Enfim, A I RA foi um sucesso. Recebeu
350 participantes, estudantes, profissionais e
professores-pesquisadores de cursos de
Psicologia dos Estados de So Paulo, Minas
Gerais, Paran e da cidade de Salvador (BA).
Foi macia a participao dos estudantes de
todos esses lugares.
Tinha ento, realmente, de fato, nascido a
SPRP, cheia de energia e nimo para novas
realizaes. A motivao dos jovens estudantes
e professores de Psicologia era total. Todos
estavam engajados na luta pela continuidade
e sobrevivncia da SPRP, dado o potencial e a
importncia que ela mostrara ter, na I RA.
Agora tnhamos alguma experincia em
como realizar uma RA, mas tambm tnhamos
outras questes a serem equacionadas: Como
manter a SPRP viva durante o ano? Como
manter os scios informados e motivados para
a II RA? Onde conseguir papis e envelopes
para as cartas a serem mandadas? Quem
enveloparia as cartas para os scios e os levaria
para os Correios? Quem pagaria as despesas?
etc. A SPRP, durante anos, no teve sede e nem
funcionrios para realizar as tarefas necessrias.
Sua sede de fato era a sala do professor que a
presidia, na universidade, e seus funcionrios
eram os membros da diretoria e voluntrios que
tinham uma imensa energia e uma f total
nela.
Desde a primeira, a organizao e a
conduo dos trabalhos para a realizao das
RA foram sendo sucessivamente aprimoradas.
O sucesso de todas essas RA era a energia e a
motivao necessrias para a realizao das
seguintes e para a sobrevivncia da SPRP
durante o ano subsequente.
Algumas questes foram
gradativamente sendo equacionadas e, neste
processo, tambm surgiam outras necessidades.
Alguns exemplos:
A SPRP passou a envolver a comunidade
de Ribeiro Preto na realizao das RAs:
buscava alojamento para estudantes junto aos
rgos pblicos ou no (estdios poliesportivos,
escolas, clubes etc.); emprstimo de colches
(entidades beneficentes, Corpo de Bombeiros
etc.), doao de gua, crachs, blocos de
anotaes, canetas, pastas etc. (empresas
locais).
Com o passar dos anos e um pequeno
fundo de reserva financeira, a SPRP conseguiu
contratar uma funcionria para executar os
trabalhos de secretaria e atender os scios
durante o ano todo e alugar uma sala para ser
sua sede oficial. naquela sala, que depois
passou a ser propriedade da SPRP, que
funciona a SBP at hoje. Uma sria questo
resultante dessas decises era conseguir
realmente arcar com todas as despesas delas
decorrentes. Evidentemente, as sobras de
dinheiro das RAs no eram suficientes para
isso. Nestas ocasies, para que a SPRP no
ficasse inadimplente, vrios dos scios da
cidade ofereciam, para a comunidade em geral
e para profissionais da cidade e regio, cursos
pagos para que se pudesse ter algum recurso
para arcar com as despesas por mais uns meses.
Com todo este suor, dedicao e carinho se
mantinha viva a SPRP no perodo de entre
safra das RAs, assim como se planejavam e
realizavam as reunies seguintes at que as
agncias de fomento comeassem a reconhecer
a nossa Sociedade como cientfica e
merecedora de verbas.
Neste processo, observava-se um aumento
gradual e significativo do nmero de
participantes, dos seus estados de origem e das
atividades cientficas a serem oferecidas nas
RAs. A boa fama da SPRP se espalhava pelo
pas e para fora dele. A SPRP passou a ser
solicitada por instituies (Ministrio de
Educao e Cultura MEC, CFP, CRPs,
FAPESP, CNPq etc.) para opinar sobre
questes e temas relevantes para a Psicologia
no pas. Tambm passou a ser ouvida por estes
rgos quando propunha alguma discusso e
posicionamento sobre questes que a prpria
SPRP avaliava como relevantes.
Era inegvel o crescimento e a solidez da
SPRP em todos os sentidos. Para dar conta de
suas crescentes atribuies, foram criadas as
Divises Especializadas e as Divises
Regionais.
As Divises Especializadas assessoravam
a diretoria durante todo o ano e tambm
participavam do planejamento e da realizao
das RA, no que dissesse respeito s respectivas
reas. Algumas delas: Anlise do
Comportamento; Histria e Filosofia da
Psicologia; Percepo e Cognio; Tcnicas de
Exame e Aconselhamento; Psicologia do
Escolar e Educao Especial etc. Essas
280 Otero, V. R. L.
Divises comearam a organizar encontros
setoriais de profissionais de suas reas, dentro
das RA, tais como: Encontros dos profissionais
da abordagem centrada na pessoa; Encontro dos
profissionais de creches; Encontros de
professores de Psicologia do desenvolvimento
etc. Esses encontros especficos funcionaram
como sementes de Sociedades especficas, tais
como a Associao Brasileira de Psicoterapia e
Medicina Comportamental (ABPMC). A SPRP
tambm abrigou, estimulou e deu oportunidade
para que outras associaes, como a
Associao Nacional de Pesquisa e Ensino de
Psicologia (ANPEPP), reunissem seus
membros em suas RAs.
As Divises Regionais tinham por objetivo
manter a SPRP mais prxima de seus
associados durante o ano todo por meio de
reunies cientficas regionais que ocorriam em
algum perodo, entre as RAs. Essas Divises
tambm participavam do planejamento e da
realizao das RAs, por exemplo, ajudando os
scios de cada regio a se organizarem no
sentido de viabilizar a vinda deles para o
encontro anual da SPRP.
Alm do que foi descrito acima (manter a
SPRP viva, fazer a programao cientfica,
decidir temas, ler e reler resumos de pesquisa,
analisar propostas de atividades, fazer os
arranjos necessrios dos horrios da
programao, ainda sem computador, conseguir
apoios de diferentes tipos), os membros das
diretorias e os demais agregados, especialmente
nos primeiros anos de vida da SPRP, aderiam
como qualquer outro congressista (ningum
de ferro) s choppadas de encerramento,
cantando, danando e tocando violo. Em
algumas ocasies, foi preciso socorrer
pessoalmente ou providenciar alguma maneira
de cuidar de alguns participantes de escasso
autocontrole na ingesto de chopp ou
caipirinha. At essas situaes precisavam ser
previstas pela organizao!
Com o passar do tempo, a SPRP foi, passo
a passo, construindo uma histria na qual
mostrava ser, talvez, a mais importante e
significativa sociedade cientfica da rea de
Psicologia do Brasil. Era uma instituio que
zelava pela Psicologia como cincia e
profisso; era um frum privilegiado que
abrigava, no sentido mais amplo desta palavra,
todas as correntes tericas desta rea do
conhecimento; mostrava um cuidado especial e
constante com as polticas nacionais
relacionadas criao de novos cursos e ao
ensino de Psicologia no nosso pas; promovia
discusses sobre os currculos de graduao e
ps-graduao e tinha um zelo muito acentuado
com a formao do psiclogo; cuidava
continuamente do respeito ao campo de atuao
do psiclogo, por exemplo manifestando-se
contrria ao Conselho Nacional de Sade, em
1973 e 1975, ocasies nas quais o Congresso
Nacional tentava aprovar a lei J ulianelli, que
propunha que psiclogos s poderiam atuar
como psicoterapeutas se essa prtica fosse
previamente prescrita por um mdico. Tambm
vale registrar que, neste ano de 2010,
novamente, est tramitando no Congresso
Nacional a lei do Ato Mdico, com o mesmo
objetivo.
O crescimento e a representatividade
nacionais que a SPRP foi gradativamente
construindo levou-a, em 1988, a receber
congressistas vindos de 85 cidades de 19
estados brasileiros. Alm desses dados,
extremamente significativos, a seriedade e o
rigor com que era conduzida a nossa Sociedade
prepararam-na para receber ajuda financeira de
diferentes agncias de fomento. Isto deu
SPRP o flego financeiro para sua
sobrevivncia durante o ano e, tambm,
permitiu que ela conseguisse manter algumas
publicaes, como os livros de resumos das
apresentaes cientficas, os anais das RA, os
cadernos de Psicologia etc.
A partir de 1985, nas Assembleias Gerais
ordinrias da SPRP, realizadas durantes as RAs,
iniciaram-se as discusses no sentido de
transform-la em Sociedade Brasileira. Alguns
de seus scios eram mais afoitos e outros mais
cautelosos; alguns mais ciumentos outros
mais altrustas. Todos sabiam da necessidade
da criao de uma SBP, apenas divergiam
quanto ao momento. Todos sabiam que tinham
nas mos uma filha extremamente querida,
uma joia rara que sobrevivia heroicamente h
anos. Era a nica em funcionamento contnuo
no nosso pas com essa importncia.
Essa discusso perdurou de 1985 at 1991,
quando os scios da SPRP avaliaram que havia
chegado a hora de o que j existia de fato
passasse a existir de direito. Na assembleia
geral ordinria de 1991, aprovou-se a proposta
de criao da SBP como sucessora da SPRP. A
XXI RA ficou identificada como a reunio da
maturidade. Foi a ltima RA realizada pela
SPRP. Em 1992, ocorreu ento a primeira RA
promovida pela SBP, que optou por continuar a
numerao das RAs sem interrupo ou
Sociedade Brasileira de Psicologia, 40 anos 281
alteraes. At 1998, as RAs continuaram a

ocorrer em Ribeiro Preto. Em 1999, a XXIX
RA foi realizada na cidade de Campinas SP,
em um dos campi da Pontifcia Universidade
Catlica (PUC), na gesto do Prof. Dr. Luiz
Marcelino de Oliveira, que iniciou ento o
processo de mudana dos locais das RAs.
As RAs eram to fortemente associadas
cidade de Ribeiro Preto e to presentes na vida
de todos os associados da SBP, que aps terem
sido iniciados os deslocamentos das mesmas,
frequentemente nos perguntavam com a maior
naturalidade: Este ano, Ribeiro vai ser
onde?
A SBP continua sua trajetria fiel aos
objetivos da SPRP. Valeu a pena t-la
transformado em brasileira. Ampliou mais
ainda sua abrangncia no territrio nacional.
Hoje ela circula com suas RAs, por diferentes
regies do pas e sempre muito bem recebida
pelas comunidades anfitris. Suas comisses
cientficas para organizar as RAs so
constitudas por representantes das associaes
que nasceram ou se fortaleceram dentro da
SPRP. Em 2003, o CNPq considerou a SBP
uma entidade de grande impacto nacional,
consequncia de todo o trabalho desenvolvido
desde 1971. Ao longo de sua histria, a SBP
tem recebido auxlios para a realizao das
reunies anuais provenientes do CNPq, alm
de outros rgos governamentais, como a
Capes e algumas Fundaes Estaduais de
Amparo Pesquisa. Tem uma Comisso
Editorial que, assim como as anteriores,
trabalha arduamente e, desta forma, conseguiu
colocar em dia a Revista Temas em Psicologia,
a principal publicao da SBP, hoje online.
Participa do quadro das Sociedades cientficas
associadas Sociedade Brasileira para o
Progresso da Cincia (SBPC). A SBP consta do
diretrio das Associaes Mundiais de Pesquisa
e, em 2010, filiou-se Federao Ibero-
Americana de Associaes de Psicologia
(FIAP).

Resumindo e finalizando:
A SBP, nascida SPRP em 1971, fruto de
muito engajamento poltico-social-profissional
e de grandes paixes pela Psicologia como
cincia e profisso. um orgulho e um
privilgio para mim ter sido uma de suas
fundadoras, juntamente com outras pessoas que
esto me ouvindo e tambm participaram to
intensamente da sua fundao e da sua histria.
A SPRP nasceu, viveu, transformou-se em SBP
e continua com muita vontade de viver e dar
excelentes frutos. Assim , porque foi criada e
cuidada com muito zelo e paixo. Uma paixo
que inicialmente era apenas local, de algumas
pessoas e de uma cidade. Depois foi se
ampliando, expandiu-se para todo o pas para
cumprir seu destino de ser brasileira.
A SBP j nasceu na maioridade, porque
foi sucessora da SPRP. Continua a representar
total e dignamente a Psicologia brasileira.
Enquanto Sociedade Brasileira, um grande
guarda-chuva que abriga as diferentes escolas
tericas dentro da Psicologia. Chamam-na at
de SBPC da Psicologia. Hoje mais madura, aos
40 anos, est online. Isto faz uma grande
diferena. Que bom que temos h algum tempo
computadores modernos e no mais mquinas
de escrever portteis, que foram substitudas
por mquinas de escrever comuns, depois por
mquinas eltricas e mais tarde por
computadores eficientes. Num passe quase de
mgica, tambm os mimegrafos se
transformaram em copiadoras e posteriormente
em impressoras rpidas. Membros da Diretoria
e do Conselho da SBP hoje se comunicam
online e em tempo real. Que maravilha! Essas
conquistas foram saltos de qualidade na sua
administrao e se traduziram em agilidade no
atendimento dos seus scios, no
equacionamento dos desafios que tanto a SPRP,
quanto a SBP, tiveram que enfrentar. A SBP
seguramente ainda enfrentar muitos desafios
para contribuir com a Psicologia enquanto
cincia e profisso. Ela no to grande quanto
o nmero de associados. Muitos dos que
passaram pelos seus quadros hoje esto tambm
abrigados em outras sociedades especficas de
Psicologia. Por outro lado, ela imensa
enquanto significado para toda a Psicologia do
Brasil e para cada profissional em particular.
Ela a sucessora e contm a SPRP. Ela , como
j havia dito, uma joia muito rara que foi
lapidada com muito carinho, muita garra,
muitos sonhos e muita determinao.
Encanta-me e me acalenta constatar que as
novas geraes de profissionais que agora
cuidam dela o fazem da mesma forma que
fizeram as primeiras geraes de cuidadores, e
cada vez o fazem melhor. Fao aqui um apelo
aos estudantes de Psicologia e aos jovens
profissionais que aqui esto e tambm aos que
esto espalhados por todo o pas: cuidem muito
bem da SBP; ela o fruto de uma semente
gerada e plantada h 40 anos. Hoje ela uma
282 Otero, V. R. L.
rvore adulta e madura, maravilhosa, que
continuar a dar bons frutos, especialmente se
for alimentada pela energia, pela alegria, pelo
trabalho das novas geraes de profissionais e
receber o oxignio sempre trazido pelos
estudantes de Psicologia de todo o Brasil.
Tenho a certeza de que esse apelo no s
meu. tambm de todos que de alguma
maneira, direta ou indiretamente, j cuidaram
da SPRP ou da SBP.


Sensibilidade, felicidade e cultura

Universidade Federal de So Carlos, SP e Universidade Estadual de Maring/Fundao
Araucria, PR Brasil

Resumo
Este ensaio revisita o conceito de sensibilidade. Argumenta-se que elepode se referir sensao,
percepo e a sentimento. Argumenta-se tambm que a evoluo legou-nos uma sensibilidade aos
acontecimentos do presente, do aqui e agora. O valor dessa sensibilidade inegvel. Mas necessrio
desenvolver projetos de educao da sensibilidade a consequncias culturais remotas, com valor de
sobrevivncia para os indivduos, grupos sociais e culturas. Sugere-se que uma educao da
sensibilidade orientada pela imaginao e por uma tica da felicidade pode contribuir para
desenvolver uma sensibilidade a consequncias culturais dessa natureza.
Palavras-chave: Sensao, Percepo, Sentimento, Imaginao, tica.

Sensibility, happiness and culture

Abstract
The concept of sensibility is reviewed in this essay. Sensibility may refer to sensation, perception and
feeling. Sensibility has evolved until hedonic sensibility. Evolution has given us sensibility to events
of the present, here and now. This sensibilitys value is unquestionable. But it is necessary to develop
educative projects of sensibility to distant consequences in the future, with survival value to the
individuals, social groups and cultures. It is suggested that an education enlightened by ethics of
hapiness may contribute to develop sensibility to cultural consequences with survival value of this
kind, societies and cultures.
Keywords: Sensation, Perception, Feeling, Imagination, Ethics.

O conceito de sensibilidade
semanticamente carregado. Pode at no
parecer, pois, de certo modo, tem sado de cena.
Mas isso apenas porque se esconde sob outros
processos, e sob outros nomes.
Houve uma transformao significativa na
evoluo da sensibilidade, mas essa evoluo
limita-se a referi-la aos acontecimentos
presentes, ao que acontece no aqui e agora. O
valor dessa sensibilidade inegvel. Porm, se
estivermos interessados em desenvolver
projetos culturais, com valor de sobrevivncia
para os organismos, indivduos, grupos sociais
e culturas, precisaremos de uma sensibilidade
ao no acontecimento: uma sensibilidade
destinada a consequncias remotas, distantes no
tempo, longe, l no futuro. A formao desse
gnero de sensibilidade pode ser o projeto de
uma educao da sensibilidade.
Este ensaio tenta esclarecer alguns
sentidos do conceito de sensibilidade. Com essa
finalidade, argumentamos inicialmente que o
conceito de sensibilidade refere-se sensing,
no sentido de sensao e percepo. E em
seguida, que ele se refere suscetibilidade, no
sentido de sentimento. Finalmente,
desenvolvemos uma reflexo sobre tica da
felicidade, sob a perspectiva do hedonismo
epicurista, como possvel lume de um projeto
de educao da sensibilidade

Sensing
Skinner (1989) define sensing: Para
responder efetivamente ao mundo em nosso
entorno devemos ver, ouvir, cheirar, saborear,
ou senti-lo (p. 15, itlico nosso). Segundo
Skinner, ver comportamento. Deduzimos que,
se ver comportamento, ento ouvir, cheirar,
saborear, sentir o mundo em nosso entorno
tambm so comportamentos. Mas Skinner
tambm diz que ver somente parte do
comportamento. Deduzimos que, se ver
somente parte do comportamento, ento ouvir,
_____________________________________
Endereo para correspondncia: J os Antnio Damsio Abib E-mail: [email protected].
284 Abib, J. A. D.
cheirar, saborear, sentir o mundo em nosso
entorno tambm somente parte do
comportamento.
Afirmamos que essa parte do
comportamento consiste na sensibilidade.
Afirmamos tambm que essa parte do
comportamento existe em relao com outra
parte do comportamento: a motricidade. Logo,
a elucidao do conceito de sensibilidade
envolve, ao menos, duas investigaes. A
primeira consiste em responder a esta pergunta:
O que sensibilidade? A segunda consiste em
responder a esta outra pergunta: Como acontece
a relao entre a sensibilidade e a motricidade?
O conceito de sensibilidade refere-se a
sensaes (Geldard, 1975; Piron, 1951/1972;
Warren, 1934/1956). Piron (1951/1972)
escreve: Sensibilidade emprega-se, sobretudo,
em relao a um estmulo definido....
Sensibilidade luminosa considerada em funo
de uma varivel de estmulo (p. 390). Warren
(1934/1956) escreve isto sobre a sensibilidade:
Capacidade sensorial medida pelos atributos
de qualidade, intensidade, extensibilidade e
durao (p. 327). O conceito de sensibilidade
pode significar ainda predisposio
psicofsica (p. 327).
O conceito de sensibilidade refere-se
tambm a marcada suscetibilidade para
experincias afetivas e emotivas (Warren,
1934/1956, p. 327). Geldard (1975) limita o
estudo da sensibilidade ao exame das
sensaes. E estuda suscetibilidade a
experincias afetivas e emotivas quando
examina as emoes, prtica frequentemente
encontrada em outros autores (Baker, 1960;
Fantino, 1973; Hilgard, 1962; Woodworth &
Schlosberg, 1938/1995).
Se h uma parte do comportamento que
consiste na sensibilidade e se o conceito de
sensibilidade refere-se no s a sensaes, mas
tambm a suscetibilidade para experincias
afetivas e emotivas, no evidente que
precisamos sondar como acontece a relao
entre essa parte do comportamento, a
sensibilidade, e outra parte do comportamento,
a motricidade?
Embora seja difcil estabelecer prioridades
histricas, o texto cannico sobre a relao
entre a sensibilidade e a motricidade talvez seja
O conceito de arco reflexo na psicologia do
filsofo pragmatista norte-americano J ohn
Dewey (1896). O filsofo critica o conceito de
arco-reflexo na psicologia. Esse conceito
explica a dependncia que a motricidade tem da
sensibilidade, embora seja inadequado para
explicar a dependncia que a sensibilidade tem
da motricidade. Isso porque a relao entre a
sensibilidade e motricidade um circuito e no
um arco.
O que o filsofo critica a concepo
mecanicista do arco-reflexo. De acordo com
essa concepo, os processos psicofsicos e
psicofisiolgicos so lineares e independentes.
Dewey afirma que isso no verdade. No h,
diz o filsofo, uma sequncia de processos
lineares e independentes com incio no estmulo
fsico, ou ainda, na sensao
1
, com desfecho na
motricidade ou no movimento dos organismos.
O filsofo defende ento uma concepo
organicista do arco. De acordo com essa
concepo, a relao entre a sensao e a
motricidade interdependente, e no linear.
A organicidade, o circuito envolvendo a
sensao e o movimento, pode ser ilustrada
com a anlise do comportamento de uma
criana ao tentar pegar a chama de uma vela.
Segundo Dewey, ver a chama de uma vela um
comportamento. Isso quer dizer que ver a
chama de uma vela no uma sensao. Como
comportamento, ver a chama de uma vela
uma coordenao sensrio-motora. Com mais
preciso, podemos dizer que uma
coordenao tico-ocular. Nessa coordenao,
a sensao visual ajusta os movimentos do
corpo, da cabea, e dos msculos dos olhos.
Por sua vez, os movimentos do corpo, da
cabea e dos msculos dos olhos ajustam a
sensao visual. A coordenao tico-ocular
envolve, portanto, um circuito de ajustes e
reajustes. Com efeito, a sensao visual ajusta
os movimentos; os movimentos ajustam o olho
chama; o olho ajusta a sensao visual. Ou
ainda, os movimentos ajustam o olho chama;
o olho ajusta a sensao visual; a sensao
visual ajusta os movimentos. Com razo,
conclui o filsofo: ver um comportamento,
no uma sensao.
Podemos descrever o circuito reflexo

1
Em seu livro, Psicologia da forma, Paul Guillaume
(1979) afirma que a noo de estmulo ambgua:
pode se referir aos estmulos fsicos como, por
exemplo, energia luminosa, energia acstica, energia
mecnica, etc., bem como aos efeitos desses
estmulos sobre os rgos receptores (as
terminaes nervosas perifricas) e as projees
nervosas centrais, isto , as sensaes ou qualidades
sensoriais (qualidades de cores, sons, presso, dor,
etc.).

Sensibilidade, Felicidade e Cultura 285

partindo da sensao ou do movimento. A
escolha arbitrria. Mas necessrio cautela
para no designar um estatuto ontolgico a tais
descries. Pois a sensao inexiste sem o
movimento e o movimento inexiste sem a
sensao. O que existe o comportamento: a
coordenao sensrio-motora, a relao
orgnica entre movimento e sensao.
Ontologicamente, portanto, o ponto de partida
o comportamento. A descrio que fazemos a
partir da sensibilidade enfatiza a dimenso
sensorial coordenada dimenso motora. Isso
quer dizer que a dimenso sensorial inclui e
pressupe a dimenso motora. J a descrio
que fazemos a partir da motricidade enfatiza a
dimenso motora coordenada dimenso
sensorial. Isso quer dizer que a dimenso
motora inclui e pressupe a dimenso sensorial.
Outros exemplos de coordenao sensrio-
motora podem ser encontrados no
comportamento de amebas, protozorios e
bactrias (Maturana & Varela, 1987/1995).
Esses autores afirmam que o meio ambiente de
uma ameba pode ser alterado por substncias
produzidas por um protozorio e que a
constituio fsico-qumica da membrana da
ameba afetada por tais substncias. Como
resultado de tais alteraes, ocorrem
modificaes protoplasmticas que do origem
a um pseudpode, uma expanso ou digitao,
que desloca o organismo em seu meio
ambiente. A posio e direo do organismo
so modificadas, elevando a concentrao de
substncias em interao com sua membrana,
at que a ameba engole o protozorio. Os
bilogos chilenos explicam o comportamento
da ameba referindo-se a uma coordenao
recorrente entre uma superfcie sensorial e
outra motora.
Maturana e Varela (1987/1995) afirmam
que algumas bactrias possuem flagelos em
forma de hlices propulsoras que giram fixas
sobre sua base. Giram em duas direes. Em
uma, giram e tombam sem sair do lugar. Em
outra, se deslocam. Se forem colocadas em um
meio contendo um gradiente de acar, giram
em sua direo. Como as membranas das
bactrias possuem molculas que reagem ao
acar, elas modificam e ajustam o giro de suas
hlices conforme a quantidade de acar que
penetra em suas molculas. Os bilogos
chilenos usam o conceito de coordenao
sensrio-motora
2
para explicar o
comportamento das bactrias.
Maturana e Varela (1987/1995) afirmam
que, quando um protozorio se choca com um
obstculo em um meio aquoso, uma estrutura
em forma de flagelo no interior de sua clula se
dobra. Ocorrem ento alteraes no citoplasma
que levam o flagelo a fazer um breve giro,
arrastando a clula em outra direo. Mais uma
vez os bilogos chilenos explicam o
comportamento do protozorio em termos de
coordenao sensrio-motora. Alm disso,
ressaltam que a estrutura sensorial e a estrutura
motora do protozorio ainda no se separaram.
H apenas uma estrutura que , ao mesmo
tempo, sensorial e motora. Esse exemplo
mostra que, do ponto de vista evolutivo, a
coordenao sensrio-motora no um
processo que pressupe primeiro a separao
das superfcies sensorial e motora para s ento
se desenvolver a coordenao. Ao contrrio,
essa coordenao originria, primitiva
3
.

2
Maturana e Varela (1987/1995) mostram que o
comportamento pode ser definido por seus aspectos
adaptativos ao ambiente sem envolver o movimento.
Discutimos essa possibilidade em outro lugar (Abib,
2007). Para os propsitos deste texto, enfatizamos a
caracterstica motriz do comportamento. O que,
evidentemente, no nega suas funes adaptativas.
Pois, como escreve Piaget (1976/s.n.):
Entendemos por comportamento o conjunto
das aes que os organismos exercem sobre
o meio exterior para modificarem os seus
estados ou para transformarem a sua prpria
situao, em relao a esse meio: por
exemplo, a procura de alimentao, a
construo de um ninho, a utilizao de um
instrumento, etc. (p. 5).
3
Como a superfcie sensorial e a superfcie motora
do protozorio a mesma, Maturana e Varela
(1987/1995) afirmam que o acoplamento estrutural
do organismo ao meio imediato. O que nos leva a
crer que no imediato nos exemplos da ameba e da
bactria. Contudo, nos trs exemplos, eles afirmam
que a coordenao sensrio-motora se d por meio
de processos no interior da clula, ou seja, por
transformaes metablicas prprias da unidade
celular (p. 179). Pode-se indagar se a coordenao
sensrio-motora no se refere ao processo de
irritabilidade. Por um lado, sim, porque a
irritabilidade suscetibilidade a estimulao, bem
como caracterstica fundamental da matria
orgnica, ou (nos organismos superiores) dos
nervos, receptores, msculos e glndulas (Warren,
1934/1956, p. 190). Mas, por outro lado, no,
porque a irritabilidade, no sentido tcnico quase

286 Abib, J. A. D.
A inseparabilidade ontolgica da dimenso
sensvel em relao dimenso motriz foi
ressaltada por Piaget em sua crtica teoria da
origem sensorial do conhecimento cientfico. O
psiclogo suo argumenta que, quando
percebemos uma casa, no vemos primeiro seus
pormenores, como, por exemplo, a cor de uma
parede, a largura de um cmodo, o tamanho do
p direito, e depois a casa. Ao contrrio, ele
diz: Percebo, imediatamente, a casa como
Gestalt e s depois passo anlise do
pormenor (Piaget, 1957/1978, p. 72). A
propsito, cita o neurologista V. Weizsker
(citado em Piaget, 1957/1978): Quando
percebo uma casa, no vejo uma imagem que
entra em meus olhos; vejo, ao contrrio, um
slido no qual posso entrar (p. 72). O que
existe de imediato so as percepes. As
sensaes so abstraes analticas. Piaget com
a palavra: Existe de imediato percepo como
totalidade e as sensaes so ento apenas os
elementos estruturados e no mais
estruturantes (p. 71-72).
Mas logo o psiclogo suo se pergunta:
A percepo constitui realidade autnoma?
(Piaget, 1957/1978, p. 72). Afirma que no,
porque a percepo depende da motricidade.
Refere-se, ento, ao conceito de Gestaltkreis
(crculo Gestltico) do neurologista V.
Weizsker, para ressaltar o efeito da
motricidade sobre a percepo. Piaget conclui
que se deve ao modelo simplista do arco-
reflexo (leia-se: mecanicista) a concepo que
v a ao como resultado exclusivo da
percepo sobre a motricidade (p. 72).
A dimenso sensvel da ao refere-se,
agora, em Piaget (1957/1978), percepo. O
que existe de imediato no so as sensaes,
so as percepes. A concepo sensrio-
motora do comportamento fundamenta-se na
psicologia clssica
4
, que diferencia a sensao

sinnimo de sensibilidade, porm sem referncia a
uma sensao consequente (Warren, 1934/1956, p.
190).
4
A psicologia clssica refere-se psicologia
introspectiva. A crtica de Piaget a essa psicologia
anloga quela que foi feita por Khler (1929/1970).
A crtica da psicologia da Gestalt psicologia
introspectiva foi determinante para a concepo de
que o que existe de imediato a percepo, e no a
sensao (Khler). Evidentemente que nem Piaget,
nem Khler esto a negar que as sensaes existam.
Pois sem elas no h percepo. O que esto a negar
que sensaes isoladas sejam percebidas de
imediato. O que percebido de imediato so
da percepo; a sensao referindo-se s
qualidades sensoriais (qualidades de cor, som,
presso, etc.) e a percepo, aos objetos (a casa,
a rvore, etc.). Porm, no se acredita mais
hoje em dia nas sensaes elementares e
preliminares (Piaget, 1957/1978, p. 71). As
observaes de Piaget podem ser generalizadas
para os exemplos de Maturana e Varela
(1987/1995). Pois os microorganismos so
dotados de percepo (Margulis & Sagan,
1998/2002).
Para os que concordam com Piaget, a
unidade sensrio-motora passa a ter o sentido
de percepo. Diriam que: ver, ouvir, cheirar,
saborear, sentir o mundo em nosso entorno
percepo. Sendo assim, da perspectiva de
Piaget, seria mais correto chamar a unidade
sensrio-motora de unidade perceptual-motora.
Para assimilar os conceitos de unidade
sensrio-motora e perceptual-motora, podemos
usar a expresso relao sensvel-motora.
A sensibilidade refere-se, tambm, como
disse Warren (1934/1956), a marcada
suscetibilidade para experincias afetivas e
emotivas (p. 327). Nosso prximo ponto.

Suscetibilidade
Em um de seus exames sobre as
consequncias do comportamento, Skinner
(1987) afirma que uma consequncia
imediata, ingesto de alimento, por exemplo,
envolve duas consequncias, uma relacionada
seleo natural e outra a uma suscetibilidade
evoluda ao reforamento por um gosto
particular (p. 70-71).
Se a suscetibilidade a consequncias
reforadoras evoluda, ento h uma
suscetibilidade a consequncias do
comportamento que, ou no evoluda, ou
menos evoluda. Provavelmente, essa
suscetibilidade refere-se s consequncias
naturais do comportamento. H duas
suscetibilidades s consequncias do
comportamento: uma natural, outra reforadora.
primeira vista, no temos como distinguir
suscetibilidade s consequncias naturais de
suscetibilidade s consequncias reforadoras.
Essa dificuldade persiste at que possamos
esclarecer o que significa suscetibilidade
evoluda ao reforo.

sensaes estruturadas. Os dados imediatos da
percepo so sensaes estruturadas e no
sensaes isoladas.


Skinner (1987) refere-se ao gosto
particular do alimento. Segue-se, ento, que a
suscetibilidade evoluda ao reforo pode se
referir a ver, ouvir, cheirar e sentir coisas
particulares. O acento est na expresso gosto
particular do alimento. O que ele enfatiza
uma sensibilidade particular: ver, ouvir,
cheirar e sentir coisas particulares. H uma
passagem que fornece evidncias para essa
concluso:
Quando o comportamento
simplesmente o produto da seleo
natural, o contato no necessita ser, e
presumivelmente no , um reforador.
Mas quando, atravs da evoluo de
suscetibilidades especiais, alimento e
contato sexual tornam-se reforadores,
novas formas de comportamento podem
ser estabelecidas. (p. 53, itlicos nossos).
Agora, Skinner (1987) usa a expresso
suscetibilidades especiais. Sensibilidades
particulares e sensibilidades especiais. O que
significam? O psiclogo norte-americano
fornece uma pista quando se refere ao
comportamento que pode ser reforado com
alimento ou sexo: O comportamento no
necessariamente adaptativo. Comem-se
alimentos que no so saudveis. E fortalece-se
comportamento sexual que no relacionado
procriao (p. 53). Um gosto particular
reforador, outro no . Um contato sexual
reforador, outro no .
Skinner (1974) explicou a suscetibilidade
especial s consequncias reforadoras em
termos do seu valor de sobrevivncia.
Passando-lhe a palavra: A suscetibilidade ao
reforo devida ao seu valor de sobrevivncia
(p. 47). possvel que, no curso da evoluo,
tal suscetibilidade tenha surgido devido a um
valor de sobrevivncia. Mas seria mais
adequado vincular esse valor s consequncias
naturais. Pois, logicamente, no se concebe que
comportamentos que no so necessariamente
adaptativos possam ser fortalecidos por
consequncias reforadoras devido ao seu valor
de sobrevivncia.
A suscetibilidade s consequncias
reforadoras especial ou particular,
caractersticas que, aparentemente, faltam
suscetibilidade s consequncias naturais. no
aspecto de ser especial ou particular que a
suscetibilidade s consequncias reforadoras
evoluda. Mas, ao que se refere essa
suscetibilidade, se no tem valor de
sobrevivncia, se no tem necessariamente
valor adaptativo, se certo alimento pode
reforar o comportamento, mesmo quando no
saudvel, se certo contato sexual pode
reforar o comportamento, mesmo quando no
envolve procriao?
Uma possibilidade consiste em retomar o
hedonismo e afirmar que a suscetibilidade
evoluda refere-se ao valor hednico. Isso nos
leva a dizer que o reforo fortalece o
comportamento porque produz prazer e sua
remoo o enfraquece porque produz desprazer,
dor, sofrimento. Ou ainda, o reforo fortalece o
comportamento porque o organismo sente
prazer e sua remoo o enfraquece porque o
organismo sente desprazer, dor, ou
simplesmente, sofre. O comportamento pode
ser fortalecido ou selecionado por
consequncias naturais ou reforadoras. Mas as
razes so diferentes. As consequncias
naturais fortalecem o comportamento porque
tm valor de sobrevivncia. As consequncias
reforadoras fortalecem o comportamento
porque so fonte de prazer e de eliminao de
desprazer, dor e sofrimento.
Estamos diante de outro sentido do
conceito de sensibilidade: a sensibilidade
hednica. Warren (1934/1956) afirma que a
teoria da sensibilidade refere-se hednica
(hednica). A hednica o ramo da psicologia
que estuda os afetos agradveis e
desagradveis (p. 159). Refere essa
caracterizao ao francs thorie de la
sensibilit (p. 199). E afirma que o termo
hednico refere-se ao afeto ou tom afetivo (p.
160).
De acordo com Skinner (1969), sentimos
prazeres, dores e emoes. Sentimos os
desprazeres das dores da fome, da bexiga cheia,
do dente inflamado, bem como os prazeres que
advm da eliminao dessas dores. Sentimos
emoes: Uma pessoa que foi atacada por
outra no apenas responde agressivamente, mas
tambm sente raiva (p. 257). Sentimos o
prazer ou desprazer do gosto de determinado
alimento ou de um contato sexual particular.
Sentimos o prazer da alegria. Sentimos o prazer
do amor. Sentimos o desprazer da raiva.
Sentimos o desprazer da tristeza. Sentimos
prazeres e desprazeres mais ou menos intensos
(Hilgard, 1962). Sentimos desprazeres mais
intensos na fria, no horror, na agonia, no luto
do que na raiva, no medo, na dor, na tristeza.
Sofremos nos desprazeres mais intensos do que
nos menos intensos. O sofrimento da fria, do

288 Abib, J. A. D.
horror, da agonia e do luto mais intenso do
que o sofrimento da raiva, do medo, da dor, da
tristeza.
So prazeres, desprazeres, dores,
sofrimentos, emoes que devemos sentir para
responder efetivamente ao mundo em nosso
entorno. Se, por uma razo qualquer, no
formos capazes de sentir essas coisas, no
responderemos de modo efetivo ao mundo em
nosso entorno. E isso vale para os prazeres ou
desprazeres, para as emoes prazerosas ou
no, para as que so fontes de dor e sofrimento
ou no.
Sentir comportamento: coordenao
afetivo-motora
5
. Mas Skinner disse: sentir o
mundo em nosso entorno. Sentir prazer,
desprazer, dor, sentir emoes, sentir o
mundo em nosso entorno? Sentimos o mundo
em nosso entorno quando sentimos prazeres,
desprazeres, dores, emoes? Evidentemente
que sim! Pois as relaes entre a sensibilidade e
o comportamento so mundanas: relacionam-se
com o mundo. So relaes que produzem
consequncias no mundo, que, por sua vez, as
fortalecem ou as enfraquecem ou as modificam.
Sentimos esses efeitos que vm do mundo:
sentimos o mundo.
As sensibilidades sensorial, perceptual e
hednica fazem parte da histria natural da
sensibilidade. Mas a evoluo da sensibilidade,
conquanto sofisticada, no suficiente para
apoiar projetos culturais com valor de
sobrevivncia para os organismos, indivduos,
grupos sociais e culturas. Para eventualmente
tratar com essa insuficincia, necessrio

5
No devemos esquecer que Skinner (1989) disse
que ver comportamento. De onde inferimos que
sentir (como ver, ouvir, cheirar, saborear) tambm
comportamento. Skinner tambm disse que esses
comportamentos so obrigatrios (pois usou o termo
must, que indica necessidade, obrigao, alguma
coisa indispensvel) para respondermos com
efetividade ao mundo em nosso entorno.
Deduzimos, portanto, que, se h coordenao
sensrio-motora no ver, ouvir, cheirar, saborear, h
tambm coordenao afetivo-motora no sentir. Por
exemplo, no sei se vou sentir, ou se devo sentir, um
mal-estar em uma situao que se configura agora,
neste preciso momento, em meu entorno, como
fortemente estressante. Mas sei que se sentir um
mal-estar, vou me movimentar, vou agir de algum
modo, vou tomar um medicamento, vou fugir da
situao, vou tentar modific-la, vou evit-la em
ocasies posteriores.
discutir o que pode vir a ser um projeto de
educao da sensibilidade.

tica da Felicidade
Um projeto de educao da sensibilidade
defronta-se com duas dificuldades. A primeira
refere-se sensibilidade hednica s
consequncias imediatas do comportamento. A
segunda refere-se ausncia de uma
sensibilidade s consequncias remotas ou
ulteriores do comportamento.
comea aonde termina a histria natural da
sensibilidade. Entendemos que o conceito de
sensibilidade no deva restringir-se ao
significado que carrega vinculado ao trmino
dessa histria. Se assim fosse, ele ficaria
limitado ao imediatismo e, evidentemente, um
projeto de educao da sensibilidade estaria
inviabilizado por princpio.
visa formao de uma sensibilidade a
consequncias remotas. Mas, para que isso
possa ser pensado, precisamos de um conceito
mais amplo de sensibilidade. Um que vise nos
tornar sensveis ao no acontecimento. Pois a
consequncia remota refere-se ao no
acontecimento ou ao acontecimento que se
ocorrer pode ou no fazer uma diferena e se
fizer uma diferena ela pode ou no ser
significativa. A sensibilidade ao no
acontecimento relaciona-se com o primeiro
sentido do conceito de sensibilidade, isto ,
capacidade de um organismo para receber
estimulaes (Warren, 1934/1956, p. 327).
Um exemplo pode ilustrar a relao entre a
formao da sensibilidade ao no
acontecimento e essa capacidade.
O cineasta Florian Henckel von
Donnersmarck, diretor e roteirista do belo filme
A vida dos outros (Von Donnersmarck, 2008),
diz em uma entrevista (Von Donnersmarck,
2010) o seguinte: Li em um livro de Mximo
Gorki, que Lnin havia lhe dito: No quero
mais ouvir minha msica favorita, Apassionata,
de Beethoven. Ela me faz querer acariciar as
pessoas e dizer-lhes coisas boas, e, desse modo,
eu no conseguiria seguir matando-as e realizar
a revoluo. Parecia o exemplo extremo de
algum bloqueando a prpria humanidade.
Resolvi criar uma situao em que Lnin fosse
obrigado a ouvir a Apassionata. Lnin virou
Ulrich, e a Apassionata, a bela sonata composta
por Gabriel para o filme.


Podemos imaginar e criar situaes que
propiciem a ocorrncia do no acontecimento,
isto , o acontecimento que no ocorreria na
ausncia da situao imaginada e criada. Ou
ainda, podemos perguntar: O que que no
aconteceu que se acontecesse faria uma
diferena que seria uma notvel diferena? O
critrio que decide o que pode ser uma
diferena notvel ou no, um acontecimento
notvel ou no, depende dos sentimentos que
possam ser despertados. No comentrio de
Florian, Lnin sente que se continuar ouvindo a
Apassionata, a bela sonata, ele no ser capaz
de continuar matando as pessoas, e no
realizar a revoluo. O cineasta ento obriga
Ulrich, capito da Stasi (polcia secreta da
Alemanha Oriental) a ouvir a bela sonata que
Gabriel comps para o filme. A humanidade de
Ulrich desabrocha e suas aes subsequentes
mudam completamente o curso da histria.
O capito que espionava um casal de
artistas comove-se com suas vidas e faz
precisamente o contrrio do que deveria fazer:
tenta salv-los ao invs de denunci-los aos
seus superiores, seja porque o escritor estava
envolvido com atividades subversivas, seja
porque a atriz (e sua mulher) obrigada a fazer
favores sexuais a um chefo da Stasi. O capito
se torna sensvel a uma consequncia remota, a
um no acontecimento, quase inimaginvel
para um policial da Stasi. Poderamos at dar o
seguinte ttulo a esse filme: A Apassionta
contra a Stasi.
Uma nova sensibilidade depende de
sensaes, percepes e prazeres. Mas o
processo psicolgico fundamental dessa nova
sensibilidade a imaginao. Quais so as
situaes que podemos imaginar que nos levem
a querer acariciar as pessoas e dizer-lhes coisas
boas ao invs de querer mat-las? Ou: como
fazer a paz e no a guerra
6
? Ser sensvel paz

6
O filme brasileiro Tempos de paz (Filho, 2010)
encena um intenso e comovente dilogo entre um
imigrante polons tentando obter um visto de
entrada no Brasil como lavrador em 1945 e um
burocrata brasileiro da Alfndega especializado em
tortura. O burocrata duvida das reais intenes do
polons. Afinal, suas mos no so speras, nem
calejadas como deveriam ser as mos de um
lavrador. O polons, que fala o portugus muito
bem, termina revelando sua real profisso: ele um
ator. Mas o burocrata continua duvidando de suas
reais intenes. Afinal, se um ator, por que
pretende entrar no Brasil como lavrador? Porque,
diz o imigrante, o Brasil precisa de braos para a
ser sensvel a uma consequncia remota. ser
sensvel ao no acontecimento. Como, ento,
desenvolver essa sensibilidade? Podemos
imaginar situaes que ajudem as pessoas a se
tornarem sensveis a esse no acontecimento?
Situaes que nos levem a querer acarici-las,
dizer-lhes coisas boas, trat-las amigavelmente,
mesmo quando so estranhas para ns, no
pode ser uma possibilidade? E no a
imaginao, o processo psicolgico central para
sondar novas possibilidades? Nesse sentido, um
projeto de educao da sensibilidade um
projeto de educao da imaginao.
Consequncias naturais e reforadoras
fortalecem comportamentos. Mas, repetimos, as
razes pelas quais o fazem so diferentes. As
consequncias naturais o fazem porque tm
valor de sobrevivncia para os organismos
7
. As
consequncias reforadoras o fazem porque
tm valor hednico para os indivduos e grupos
sociais. As razes pelas quais as consequncias
naturais e reforadoras fortalecem o
comportamento dependem de uma
sensibilidade imediata.
As consequncias culturais tambm
fortalecem o comportamento. E o fazem por
razes similares. Seja porque tm valor de
sobrevivncia (medicamentos, alimentos etc.)
ou hednico (drogas, prazeres da sociedade de
consumo etc.) para os indivduos e grupos
sociais. As consequncias culturais que
fortalecem o comportamento por razes
hednicas frequentemente ameaam a
sobrevivncia dos indivduos e grupos sociais

lavoura. O burocrata prope ento um teste ao
polons: que o leve ao choro em dez minutos
fazendo uma representao baseado em suas
lembranas da Europa destruda pela guerra. Se
conseguir, obter o visto. A comovente
representao do ator leva o burocrata ao choro
(embora, como ele diz, no tenha entendido nada!).
Concede-lhe ento o visto. Na cena final, o ator
continua sua representao. Sua audincia? O
burocrata e seus colegas (alm de alguns outros
personagens emblemticos para o desenvolvimento
e desfecho da histria).
7
Darwin defende a seleo do organismo; Wallace,
a seleo da espcie; Lorenz, a seleo da espcie e
de grupo. Dawkins, a seleo do gene; Gould, a
seleo de todas essas unidades (Continenza, 2005;
Dawkins, 1976/1979). Skinner foi criticado por
defender a seleo da espcie ou de grupo.
Respondendo a seus crticos, reconheceu que
deveria ter dito que a primeira seleo refere-se
seleo do organismo e negou que defendesse a
seleo de grupo (Skinner, 1984a, 1984b).

290 Abib, J. A. D.
(e, por decorrncia, ameaam tambm a
sobrevivncia das culturas). Essas razes esto
relacionadas com a sensibilidade imediata. Mas
h consequncias culturais que fortalecem o
comportamento devido ao seu valor de
sobrevivncia para os indivduos e grupos
sociais (e, por decorrncia, promovem tambm
a sobrevivncia das culturas). Essas
consequncias dependem da formao de um
tipo diferente de sensibilidade: a sensibilidade a
consequncias remotas.
As consequncias culturais so obras do
homem e no da natureza (salvo,
evidentemente, na medida em que o homem
tambm uma obra da natureza e no somente de
sua prpria inveno). As obras do homem so
as tecnologias, as artes, as cincias, os
medicamentos, os costumes, as vestimentas, as
regras jurdicas e morais de convivncia, os
governos democrticos, etc., que visam, em
princpio, promover e garantir sua
sobrevivncia individual e coletiva, bem como
seus prazeres. Mas, seja porque os interesses
individuais se sobrepem aos da coletividade,
seja porque as obras do homem possuem a
mdio e longo prazo consequncias imprevistas
e, frequentemente, ameaadoras, para a sua
prpria sobrevivncia, individual e coletiva,
bem como para o ventre que o gerou, a me
natureza, a relao do homem com sua cria
pede ateno e cuidado.
primeira vista, a sensibilidade evoluda
poderia ajudar o ser humano nessa tarefa. Mas
a sensibilidade hednica, talvez a maior
fragilidade humana, a que requer o maior
cuidado. Pois, sequer no curto prazo, essa
sensibilidade mede o risco das consequncias
para a sobrevivncia individual e coletiva. O
conceito de evoluo no significa progresso.
Referindo-se teoria da evoluo, Nouel-
Rnier (2007/2009) escreve que no h plano,
e tambm no h progresso: nenhuma espcie
superior a outra (p. 32). O conceito de
evoluo significa mudana e a sensibilidade
evoluda surge como obra da evoluo.
Portanto, a evoluo d origem a um tipo de
sensibilidade que diferente da sensibilidade
ao valor de sobrevivncia. Mas como o valor
hednico no significa progresso em relao ao
valor de sobrevivncia, ele no superior a
esse valor. E, na verdade, pode amea-lo.
O valor hednico pode ameaar a
sobrevivncia dos indivduos, grupos sociais e
culturas. Seria at mesmo ocioso fazer uma
identificao e classificao das fontes de
prazer que ameaam a sobrevivncia das
pessoas e das comunidades, das sociedades e
das culturas. Basta pensar por um instante na
sociedade de consumo, que, paradoxalmente,
mas com admirvel astcia, fomenta
insatisfaes atravs da satisfao instantnea
de prazeres ilimitados, custa de tornar as
pessoas fragilizadas, quer do ponto de vista
fsico, ou psicolgico. Ou ainda, custa de
esgotar os recursos do espao vital, um dos oito
pecados mortais do homem civilizado (Lorenz,
1973/1991).
Epicuro (s.n./1997, 323-270 a. C.)
escreveu uma carta a seu discpulo Meneceu. A
carta sobre a felicidade. A ele escreve que o
prazer o incio e o fim de uma vida feliz (p.
37). Mas no se trata de um prazer qualquer. J
na abertura de sua missiva ele nos diz que
ningum hesite em se dedicar filosofia
enquanto jovem, nem se canse de faz-lo
depois de velho, porque ningum demasiado
jovem ou demasiado velho para alcanar a
sade do esprito. Quem afirma que a hora de
dedicar-se filosofia ainda no chegou, ou que
ela j passou, como se dissesse que ainda no
chegou ou que j passou a hora de ser feliz (p.
21, itlicos nossos). Nas palavras do filsofo,
ser feliz alcanar a sade do esprito. Ou
ainda, o prazer a sade do esprito. E,
continua a lio de Epicuro, a sade do esprito
consiste na serenidade.
A felicidade refere-se tambm realizao
dos prazeres do corpo. Mas isso deve ser feito
com moderao. O Jardim de Epicuro prova
dessa moderao. Viviam no jardim de sua
casa, acampados em barracas, mestres e
discpulos. Nesse jardim, vicejava uma
autntica comunidade, onde mestres e
discpulos viviam de maneira quase asctica,
consumindo apenas as hortalias que eles
prprios cultivavam, s quais acrescentavam
apenas po e gua, ou ainda queijo em ocasies
especiais (Lorencini & Carratore, 1997, p. 10).
J oyau e Ribbeck (1988) comentam que, para
Epicuro, o sbio aquele que com um pouco
de po e de gua rivaliza com J piter em
felicidade (p. XII).
A serenidade do esprito, a realizao
moderada dos prazeres do corpo, a amizade que
caracteriza a relao de Epicuro com seus
discpulos e colegas, no jardim, um homem
bondoso, terno e amvel, que auxilia seus
irmos, que trata delicadamente os escravos, a
esto os valores do hedonismo do filsofo.


Se afastarmos a vulgata hedonista que
difunde o hedonismo como o gozo dos prazeres
do corpo e do mundo, gozo imoderado, sem
limites, e assimilarmos o hedonismo no sentido
de Epicuro, teremos a uma tica da felicidade
que pode iluminar a elaborao e
desenvolvimento de um projeto de educao da
sensibilidade.
A tica da felicidade, no sentido de
Epicuro (s.n./1997), contm algumas lies que
podemos extrair diretamente de suas pginas.
Diz o filsofo que h ocasies em que
evitamos muitos prazeres, quando deles nos
advm efeitos o mais das vezes desagradveis;
ao passo que consideramos muitos sofrimentos
preferveis aos prazeres, se um prazer maior
advier depois de suportarmos essas dores por
muito tempo (p. 39). Epicuro pensa que, por
sua prpria natureza, todo prazer um bem, e
que toda dor um mal. Mas nem por isso
escolhemos todos os prazeres e evitamos todas
as dores. Sendo assim, convm avaliar todos
os prazeres e sofrimentos de acordo com o
critrio de benefcios e danos. H ocasies em
que utilizamos um bem como se fosse um mal
e, ao contrrio, um mal como se fosse um bem
(p. 39).
Nem todo prazer conduz felicidade e
nem todo desprazer conduz infelicidade. H
prazeres que conduzem infelicidade e h
desprazeres que conduzem felicidade. Essa
lio est esquecida. Pensamos que todo prazer
felicidade e que todo desprazer infelicidade.
Konrad Lorenz (1973/1991) escreveu no
seu livro Os oito pecados mortais do homem
civilizado que os progressos tecnolgicos e
farmacolgicos favorecem uma crescente
intolerncia contra tudo que provoca desprazer
(p. 112). Um dos oito pecados mortais do
homem civilizado consiste precisamente em
que est desaparecendo a capacidade humana
de procurar aquele tipo de alegria que somente
se obtm superando obstculos ao preo de um
pesado esforo (p. 112). Esse o pecado,
continua Lorenz, que nos condena aos
sentimentos e emoes fracas. Sentimentos e
emoes fortes ou fracas enrazam-se na
natureza de nossas relaes com o mundo.

Concluso
O conceito de sensibilidade contribui para
integrar diversas reas de pesquisa psicolgica.
Sensao, percepo, sentimento, emoo, so
processos psicolgicos que pertencem esfera
da sensibilidade.
A sensibilidade no existe como
interioridade fechada sobre si mesma. Ao
contrrio, ela existe em relao com o
comportamento. E como o comportamento
existe em relao com o mundo, a sensibilidade
tambm existe em relao com o mundo.
Quando sentimos emoes, estamos sentindo o
mundo.
Relacionados s formas imediatas de
sensibilidade, sejam elas sensoriais, perceptuais
ou afetivas, o valor de sobrevivncia das
consequncias naturais e o valor hednico das
consequncias reforadoras fortalecem,
enfraquecem ou modificam o comportamento.
Mas a evoluo nos legou uma ausncia.
Ela no criou uma sensibilidade a
consequncias remotas do comportamento.
Essa ausncia representa um notvel obstculo
a projetos com a finalidade de gestar
consequncias culturais com valor de
sobrevivncia para as geraes presentes e
futuras.
Nossa sensibilidade ao no acontecimento,
ou no existe, ou pouco desenvolvida. O
projeto de educao da sensibilidade o projeto
de desenvolvimento da sensibilidade ao no
acontecimento. Refere-se imaginao do
ausente. Quais so os acontecimentos e os
sentimentos ausentes que se vierem a acontecer
podero contribuir para o desenvolvimento de
relaes pacficas entre as pessoas, as culturas,
e os pases?
Com esse projeto, pode-se, eventualmente,
esclarecer a sensibilidade hednica atravs do
exerccio cotidiano de uma tica da felicidade
que ilumine a busca de prazeres e desprazeres.
Que descubra ou invente, no s prazeres que
no ameacem a sobrevivncia dos indivduos e
dos agrupamentos humanos, mas tambm
desprazeres que no longo prazo sejam fontes de
prazeres mais intensos do que os prazeres
imediatos que ameacem a sobrevivncia das
humanidades.
Que contribua, enfim, para enfrentar um
dos pecados mortais do homem civilizado: a
incapacidade de tolerar o desprazer.

Referncias
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Enviado em Junho de 2010
Aceite em Outubro de 2010
Publicado em Dezembro de 2010

Sobre o autor:
J os Antnio Damsio Abib - Professor Adjunto do Departamento de Filosofia, Universidade Federal de So
Carlos, SP. Pesquisador visitante do Programa de Ps-Graduao em Psicologia. Universidade Estadual de
Maring/Fundao Araucria, PR.


A dor peditrica associada a procedimentos mdicos:
contributos da psicologia peditrica

Lusa Barros
Universidade de Lisboa

Resumo
A dor associada a procedimentos uma experincia de sofrimento frequente na infncia, mas tem sido
tradicionalmente subavaliada e subtratada. A no utilizao de estratgias eficazes para controle da
dor durante os procedimentos invasivos, mesmo os mais simples como as vacinas, expe a criana a
sofrimento desnecessrio e consequncias significativas. Neste artigo, pretendemos apresentar e
sistematizar os avanos mais significativos do campo da psicologia peditrica que contribuem para
uma melhor avaliao e controle da dor peditrica associada a procedimentos. Partindo da
apresentao do Modelo Bio-Comportamental de Varni (1995) e do Modelo Interactivo para o
Distress Agudo de Blount (Blount et al., 1989), so apresentadas as principais estratgias de avaliao
e de interveno para controle da dor associada a procedimentos. Termina-se com uma reflexo sobre
a necessidade de preparar os profissionais e os familiares acompanhantes e de seleccionar as
metodologias mais adequadas a cada situao.
Palavras-chave: Dor associada a procedimentos, Crianas, Avaliao, Estratgias.

Procedural Pediatric Pain: Contributions from Pediatric Psychology

Abstract
Procedural pain is a distressful frequent experience during childhood, but has traditionally been sub
evaluated and sub treated . The non-utilization of effective strategies to control pain during invasive
procedures, even very simple procedures like immunizations, exposes children to unnecessary
suffering and important consequences. In this article, we aim to present and systematize the most
relevant advances in pediatric psychology, which may contribute to a better assessment and control of
pediatric procedural pain. Parting from the Bio-Behavioral Model of Pain from Varni (1995) and the
Interactive Model for Acute Distress from Blount (Blount e cols. 1989), we go on presenting the main
assessment and intervention strategies to control procedural pain. We finish with a reflexion about the
need of preparing professionals and accompanying family, and to choose the most adequate strategies
to each situation.
Keywords: Procedural pain, Children assessment, Intervention.

Na ltima dcada, tem crescido um
importante movimento profissional e poltico
de ateno problemtica da dor. Inserida
nesse movimento, a Associao Americana da
Dor tomou a deciso de definir a dor como o 5
sinal vital, com a inteno clara de aumentar a
conscincia dos profissionais de sade em
relao importncia da identificao,
avaliao e gesto da dor (American Pain
Society, 1999).
Um pouco mais tarde, este movimento
generalizou-se tambm Pediatria. De fato, a
dor associada a procedimentos de rotina ou
como consequncia de tratamentos mais
complexos, prolongados ou repetidos, uma
experincia frequente na infncia (Cohen,
MacLaren, & Lim, 2008). A partir dos anos
setenta, a constatao de que as crianas
apresentavam problemas comportamentais
durante e aps a hospitalizao levou ao
desenvolvimento de programas de preparao
da hospitalizao ou de tratamentos especficos
(Harbeck-Weber & McKee, 1995). Estes
programas consistiam essencialmente numa
combinao de informao sobre o que se
podia esperar durante os procedimentos de
diagnstico e tratamento e a prpria
hospitalizao, a que se acrescentaram
_____________________________________
Endereo para correspondncia: Lusa Barros - Faculdade de Psicologia, Universidade de Lisboa. Alameda da
Universidade, 1649-013, Lisboa, Portugal. Fone: 351217943655. Fax: 351217933408. E-mail: [email protected].
296 Barros, L.
progressivamente estratgias de demonstrao,
modelagem e treino de estratgias de coping.
No geral, os resultados demonstraram uma
reduo da ansiedade nas crianas previamente
preparadas, de tal forma que em alguns pases
estes programas passaram a ser considerados
como uma prtica indispensvel em servios de
qualidade (Powers, 1999).
Os procedimentos mdicos invasivos,
desde os mais simples, como as vacinas ou
tratamentos dentrios, at aos mais exigentes e
complexos, como a aspirao de medula ou o
desbridamento no tratamento queimaduras, so
situaes que tm sido alvo de numerosos
ensaios e estudos de estratgias para controle
da dor e da ansiedade (Cummings, Reid,
Finley, McGrath, & Ritchie, 1996; Kazak &
Kunin-Batson, 2001). No entanto, a dor
peditrica tem sido tradicionalmente
subvalorizada e pouco considerada (Atkinson,
1996; Schechter, Berde, & Yaster, 2003).
Nomeadamente, a dor associada a
procedimentos e tratamentos continua a no ter
sempre o atendimento necessrio. A no
utilizao de estratgias para controle da dor
durante os procedimentos invasivos, expe a
criana a sofrimento desnecessrio (Taddio et
al., 2009; Young, 2005). Existe evidncia de
sequelas da dor associada a procedimentos
peditricos e no tratada, tais como ansiedade
antecipatria em futuros procedimentos
(Taddio, 1999) sensibilizao dor devido a
mudanas no modo como o sistema nervoso
processa a dor e eficcia reduzida de
analgsicos (Taddio & Katz, 2005),
dificuldades em realizar procedimentos
mdicos (Weisman, Bernstein, & Schechter,
1998) e fobia a agulhas (Hamilton, 1995).
As razes para desvalorizar a necessidade
de tratamento so mltiplas, das quais se
destacam a falta de conhecimentos sobre os
processos fisiolgicos e psicolgicos
associados dor e ansiedade, a no
generalizao da formao profissional nesta
rea e a prevalncia de ideias erradas sobre a
preveno da dor e ansiedade, quer dos pais
quer dos profissionais (Taddio et al., 2009).
Apesar da grande evoluo do conhecimento e
da produo de pesquisa nesta rea, continuam
a manter-se e reproduzir-se algumas ideias
erradas sobre a dor peditrica, a sua preveno
e controle, que em muito contribuem para um
atendimento inadequado criana (Barros,
2003; Taddio et al., 2009).
Neste artigo, pretendemos apresentar e
sistematizar os avanos mais significativos do
campo da psicologia peditrica que podem
contribuir para um melhor atendimento da
criana em todas as situaes em que esta tem
de ser submetida a procedimentos de
diagnstico e de tratamento potencialmente
dolorosos ou ansiognicos.
A dor uma experincia individual e
subjetiva, simultaneamente sensorial e
emocional (Cohen et al., 2007). A dor aguda
associada a procedimentos tipicamente breve,
porque termina quando acaba o procedimento
que implica o estiramento, contrao ou
invaso em alguma parte do corpo (Cohen,
McLaren, & Lim, 2007b).
Alguns profissionais tendem a valorizar a
administrao de analgsicos ou anestsicos
como soluo nica para o controle da dor
peditrica associada a procedimentos, desde a
aplicao de analgsicos tpicos at a tcnicas
de anestesia para tratamentos mais invasivos e
prolongados. Com efeito, verificou-se que o
uso dos anestsicos tpicos pode reduzir entre
20 a 50% a dor peditrica associada a
procedimentos, pelo que o seu uso adequado
deve, certamente, ser promovido (Shah,
Taddio, & Rieder, 2009). No entanto, o recurso
a estes produtos nem sempre possvel,
adequado ou totalmente eficaz. A dor associada
a procedimentos est intimamente associada
ansiedade antecipatria, a qual no pode ser
controlada por analgsicos e anestsicos, pelo
que necessria a abordagem comportamental,
de forma isolada ou complementar ao uso de
analgesia ou anestesia. A deciso sobre a
aplicao desses produtos escapa
completamente ao foco deste artigo ou
competncia da sua autora. O que nos interessa
aqui compreender melhor o fenmeno da dor
relacionada com os procedimentos peditricos e
quais os procedimentos psicolgicos e
comportamentais que podem contribuir para
controlar o sofrimento da criana.
Dor e perturbao emocional esto
associadas, embora sejam construtos distintos.
A dor definida pela Associao Internacional
para o Estudo da Dor como uma experincia
emocional e sensorial desagradvel, associada a
leso de tecidos real ou potencial, ou descrita
em termos desse tipo de leso (IASP, 2004). A
perturbao emocional descrita como
qualquer tipo de afeto negativo associado com
o procedimento (ansiedade, medo, stress)
(Uman, Chambers, McGrath, & Kisely, 2008).

Dor peditrica associada a procedimentos 297

A investigao psicolgica da dor peditrica
contribuiu de forma decisiva para a
compreenso da importncia das emoes na
percepo e modulao da dor. A dor aguda
est muito fortemente associada ao medo e
ansiedade. Ao nvel fisiolgico, a dor pode
causar elevao da frequncia cardaca e da
presso arterial, e a libertao de adrenalina
(Yaster & Deshpande, 1998). O componente
afetivo mais frequentemente associado dor na
criana a ansiedade (Katz, Kellerman, &
Siegel, 1980) de tal modo que as crianas
tendem a viver as experincias de forma global,
tendo dificuldade em distinguir entre o estar
assustado e o estar magoado ou dorido.
Medo e ansiedade aumentam os sentimentos de
sofrimento fsico e reduzem a tolerncia dor.
Podemos portanto dizer que a ansiedade
potencializa a dor, e a dor promove a
ansiedade, num ciclo progressivamente mais
difcil de quebrar. Por esta relao ser to
importante, e por estes dois componentes serem
difceis de distinguir, alguns autores (Katz et
al., 1980) preferem referir-se a sofrimento ou
perturbao comportamental (behavioral
distress) para denominar as manifestaes
associadas a tratamentos ou leses, e que
envolvem os trs componentes referidos.

Dor peditrica modelos
explicativos
Ao longo dos tempos, tm sido propostos
diversos modelos explicativos para a
experincia da dor peditrica. Em seguida,
referimos dois modelos que nos parecem
essenciais para uma compreenso adequada da
dor associada a procedimentos peditricos e
para uma melhor integrao dos instrumentos
de avaliao e das estratgias de interveno
mais eficazes.

Modelo Bio-comportamental de Varni
O modelo bio-comportamental proposto
por Varni em 1989 (Varni 1995), que visa a
explicar tanto a dor aguda como a dor crnica,
continua a ser o mais estudado e aplicado, e
tambm o mais completo pois contempla
determinantes e consequncias imediatas e a
mdio prazo, e tambm as estratgias de
confronto que a criana utiliza
espontaneamente ou por aprendizagem. Mesmo
os procedimentos mais simples podem implicar
uma experincia dolorosa e de sofrimento. Esta
experincia vai ser influenciada por mltiplos
determinantes prximos e distantes, e vai, ela
prpria, constituir-se em determinante de
futuras experincias do mesmo tipo, ou
consideradas pela criana como semelhantes.
Segundo Varni (1995), a compreenso do
fenmeno de dor aguda infantil s pode ser
verdadeiramente compreendido se atendermos
a:
a) Antecedentes da dor, que tm um papel
causal no incio do episdio doloroso, ou na
exacerbao da intensidade da dor.
b) Concomitantes da dor, que ocorrem s
durante o episdio doloroso, tais como o medo
ou a ansiedade.
c) Consequncias da dor, que persistem
aps o alvio da dor e incluem a perturbao
comportamental, cognitiva e emocional.
d) Mediadores da percepo e do
comportamento de dor, que incluem
predisposies biolgicas, (tais como
elementos genticos, idade, sexo),
caractersticas individuais (tais como o
temperamento e o desenvolvimento cognitivo),
ambiente familiar (funcionamento, modelos de
dor, estilo educacional), avaliao cognitiva
(significaes sobre dor).
e) Estratgias de coping ou processos no
qual a criana se envolve e que incluem
estratgias cognitivas e/ou comportamentais
para enfrentar e lidar com o episdio doloroso
ou com o medo e ansiedade associados. Estas
estratgias podem ser mais ou menos eficazes
ou adaptativas, em funo das suas
consequncias no alvio da dor e da perturbao
emocional.
Trata-se portanto de um modelo
integrativo que pretende explicar a experincia
subjetiva de dor e perturbao, atendendo a
determinantes prximos e distantes, e
considerando o efeito de mediadores ou
moderadores desta experincia

Modelo Interactivo para o Distress
Agudo de Blount
O modelo Interactivo para o Distress
Agudo proposto Blount e colaboradores
(Blount et al., 1989) contribui para a explicao
da perturbao associada aos procedimentos
invasivos peditricos com base na influncia
mtua entre a criana, os pais e os profissionais
durante o procedimento doloroso. Trata-se de
um modelo transacional que chama a ateno
para as interaes que se passam imediatamente
antes, durante e aps o procedimento, entre a

298 Barros, L.
criana, o profissional e os familiares
acompanhantes. Valoriza, pois, os
determinantes prximos e contextuais da
situao, oferecendo importantes pistas para a
alterao da experincia infantil atravs da
mudana dos comportamentos concretos dos
adultos envolvidos. Estes autores consideram
que alguns comportamentos dos adultos, tais
como os comentrios securizantes, de empatia e
de crtica, tendem a preceder os indicadores de
perturbao da criana, enquanto outros
comportamentos tais como as instrues para
utilizar a respirao profunda ou a distrao
podem estar associados ao coping da criana. E
enfatizam o impacto que o comportamento da
criana tem no prprio comportamento dos
adultos responsveis. Diversos estudos
demonstraram que uma percentagem
importante da varincia no confronto e na
perturbao comportamental da criana podem
ser explicados pelos comportamentos dos pais e
dos profissionais de sade durante o
procedimento (Blount, Bunke, Cohen, &
Forbes, 2001; Cohen, Bernard, Greco, &
McClellan, 2002).

Instrumentos de avaliao
A nossa capacidade de reconhecer e
avaliar a dor peditrica e o sofrimento
associado a episdios dolorosos afeta
necessariamente a nossa capacidade de agir
para controlar esse sofrimento. As crianas,
sobretudo as mais pequenas, so
particularmente difceis de avaliar, pois no
possuem ainda uma elevada competncia para
identificar e diferenciar sensaes, ou a
sofisticao de vocabulrio para expressar
diferentes nveis de perturbao (Cohen et al.,
2007). No entanto, esta avaliao uma
condio necessria para definir quais os
procedimentos mais eficazes e para
implementar uma gesto eficaz da dor
peditrica. Nas duas ltimas dcadas, tem
havido um grande desenvolvimento dos estudos
sobre mtodos e instrumentos para avaliar a dor
aguda e associada a procedimentos (Finley

&
McGrath, 1996; ORourke, 2004; Stinson,
Kavanagh, Yamada, Gill, & Stevens, 2006; von
Baeyer & Spagrud, 2007).
Na identificao da experincia de dor e
perturbao, importa ter em conta indicadores
fisiolgicos (frequncia respiratria, presso
arterial), comportamentais (choro, agitao,
contrao muscular), emocionais (medo,
ansiedade) e cognitivos (avaliao subjetiva da
experincia). Medidas dirigidas a diferentes
indicadores tm apresentado resultados
diferentes e com baixas correlaes entre si,
sugerindo que podem estar a medir construtos
diferentes e alertando para a relevncia de usar
mais do que um tipo de medida, sobretudo
quando se pretende validar a eficcia de
estratgias interventivas (Cohen et al., 2007).
No entanto, sempre que possvel devem
privilegiar-se medidas de autoavaliao, visto
que a dor sobretudo uma experincia
subjetiva. Existe evidncia suficiente da
possibilidade de se usarem medidas de
autorrelato com crianas a partir dos 4 anos de
idade (Stinson et al., 2006). No entanto, dada a
complexidade destas medidas e as dificuldades
na sua aplicao, a combinao com medidas
observacionais ou fisiolgicas pode ser
particularmente interessante (Nilsson , Finnstro,
& Kokinsky, 2008; von Baeyer & Spagrud,
2007).
Dispomos hoje de um conjunto de
medidas observacionais e de autoavaliao com
validade adequada (Tsao & Zeltzer, 2008).
Destas, destacarei as que mais se adequam
dor associada a procedimentos.

Escalas de Observao
Comportamentais
As Escalas de Observao comportamental
so instrumentos de observao e registo de
indicadores de sinais de dor e de perturbao
antes, durante e aps o procedimento. So
instrumentos que monitorizam comportamentos
observveis e operacionalmente definidos.
Estas medidas observacionais so
particularmente importantes quando a criana
tem menos de 4 anos ou dificuldade cognitiva
ou verbal para exprimir-se; est demasiado
perturbada ou muito restringida devido a
ligaduras, ventilao mecnica ou drogas; cujos
autorrelatos foram anteriormente considerados
exagerados, irrealistas ou desvalorizados por
motivos cognitivos ou emocionais (von Baeyer
& Spagrud, 2007). E ainda quando se pretende
captar a interao entre os diferentes
intervenientes no processo (Blount et al., 1989).
Estas escalas consistem em checklists
comportamentais que identificam a presena ou
frequncia de determinados comportamentos,
ou escalas que combinam o registo de presena
com um registo de intensidade ou frequncia,
normalmente sobre a forma de escalas de
Lickert.


Uma das mais utilizadas o Observational
Scale of Behavioral Distress-Revised (OSBD-
R, Elliott, J ay, & Woody, 1987), que contm 8
comportamentos (procura de informao,
choro, grito, necessidade de restrio fsica)
indicadores de distress e avaliados numa
escala que mede a intensidade da perturbao
com 4 pontos. O observador regista se cada um
dos comportamentos est a ocorrer ou no em
cada intervalo de 15 segundos. O CAMPIS-
Revised (Blount et al., 1997) inclui uma escala
de distress da criana na qual se registam os
comportamentos com base na frequncia, e
ainda cdigos adicionais para monitorizar os
comportamentos indicadores de coping na
criana, os comportamentos neutros da criana,
os comportamentos dos adultos que facilitam o
distress, os comportamentos dos adultos que
promovem o coping e ainda os comportamentos
neutros dos adultos. Ambas estas escalas
alcanaram a categoria de validade bem
estabelecida, isto , um instrumento sobre o
qual pelo menos duas equipas publicaram
estudos com evidncia emprica atestando boas
propriedades psicomtricas (Cohen et al.,
2007).

Escalas de Auto-Avaliao da Dor e/ou
Ansiedade
As escalas de autoavaliao da dor e/ou
ansiedade incluem medidas globais e subjetivas
que registam uma impresso global sobre a
experincia subjetiva de dor ou de
ansiedade/medo, podendo recorrer a escalas
numricas ou anlogos visuais. Uma das mais
conhecidas a Escala de Faces Revista (FPS-R;
Hicks, von Baeyer, Spafford, van Korlaar, &
Goodenough, 2001) em que a criana escolhe
entre 6 caras, do neutro ao dor elevada,
aquela que melhor representa a sua experincia.
De igual modo, a Escala de Anlogo Visual
(VAS) consiste numa linha de 10 cm com
pontos-ncora desde sem dor at a pior dor
possvel, na qual a criana, a partir dos 3 anos,
marca o ponto que representa a intensidade da
dor que sente, ou ainda as Fichas de Poker
(Hester, 1979) em que a criana, a partir dos 4
anos, escolhe o nmero de fichas (de 1 a 4)
representando o nmero de pedaos de dor
que sente, demonstraram ser instrumentos com
eficcia e validade bem estabelecida,
segundo os critrios j referidos antes.
Estas escalas tambm podem ser utilizadas
por familiares ou profissionais para caracterizar
a sua avaliao sobre a experincia global da
criana, permitindo assim comparar a avaliao
do observador e da prpria criana. No entanto,
existe alguma dvida sobre a validade destas
medidas quando utilizadas por observadores,
visto que os resultados so contraditrios e
alguns estudos mostraram baixa
correspondncia entre as medidas subjetivas da
criana e as avaliaes de pais ou de
profissionais (Singer, Gulla, & Thode J r, 2002;
Kelly, Powell, & Williams, 2002). Num estudo
que realizamos com crianas de idade pr-
escolar durante a vacinao, verificamos que a
avaliao de pais e enfermeiros era
ligeiramente mais elevada do que a das
crianas, mas enquanto a dos pais estava
correlacionada com a das crianas, a dos
enfermeiros no estava (Pedro, Barros, &
Moleiro, 2009). Noutro estudo com crianas
entre os 3 e os 13 anos, verificamos que a
ansiedade relacionada com a consulta de
odontologia autoavaliada pelas crianas era
ligeiramente mais baixa do que a ansiedade
avaliada pelos odontologistas, e que havia
igualmente pouca concordncia entre estas duas
avaliaes (Barros & Buchanan, no prelo)

Estratgias de Controle da Dor e/ou
Ansiedade
As estratgias mais estudadas e validadas
para controle da dor associada a procedimentos
so as de orientao cognitivo-comportamental,
que foram consideradas como um tratamento
bem estabelecido segundo os exigentes critrios
Chambless (Chambless et al., 1998) e
consistem geralmente num pacote
interventivo com vrios componentes (Uman
et al., 2008; Powers, 1999). Combinam pelo
menos uma estratgia comportamental, baseada
nos princpios comportamentais e da teoria da
aprendizagem e dirigida modificao de
comportamentos especficos, com pelo menos
uma estratgia cognitiva visando alterar estilos
de pensamento negativo relacionado com a
ansiedade e substituir pensamentos
inadaptativos por atitudes ou crenas positivas
e que podem conduzir a copings positivos.
Algumas implicam o uso de estratgias
controladas pelo adulto, pais e/ou profissionais
(o adulto distrai a criana), outras de estratgias
controladas apenas pela criana (a criana usa
uma autoinstruo positiva) e ainda noutros
casos o adulto intervm como
orientador/treinador da criana (o adulto d
instrues criana para respirar fundo). No

300 Barros, L.
geral, os pacotes estudados implicam uma
combinao de mais do que uma estratgia.
Estas sero em seguida abordadas
separadamente:

Estratgias Comportamentais
a) Exerccios respiratrios: so
metodologias que visam simultaneamente
alguma forma de diverso da ateno e algum
estado de relaxamento global. O objectivo
ajudar a criana a manter-se ativa durante o
procedimento, em vez de se manter passiva e
submissa, e aprender a controlar a dor e a
ansiedade Envolve normalmente uma
respirao profunda e diafragmtica que pode
ser concretizada com o auxlio de bales,
apitos, ou bolas de sabo, sendo facilmente
usada com crianas a partir dos 3 anos
(Chambers , Taddio, Uman, McMurtry, 2009).
b) Distraco comportamental: para alm
dos exerccios respiratrios, outro tipo de
estratgias comportamentais podem ser usadas
para dirigir a ateno da criana para estmulos
diferentes do procedimento, tais como ver um
pequeno filme ou jogo de vdeo simples
(Cohen, Blount, & Panopoulos, 1997). Existe
alguma evidncia de que a distrao passiva em
que a criana v um vdeo mais eficaz que
uma actividade em que a criana tem que tomar
a iniciativa, como um brinquedo ou jogo
(MacLaren & Cohen, 2005). De igual modo, a
distrao controlada pelo enfermeiro parece ser
mais eficaz do que a controlada pelos pais
(Chambers et al., 2009).
c) Relaxamento muscular: so estratgias
que visam ajudar a criana a relaxar a parte do
corpo envolvida no procedimento (brao,
perna) ou um reflexo geral de acalmia"
(Stroebel,1982). O mais comum envolve
solicitar a tenso e relaxamento dum membro,
alternadamente. Outro tipo de tcnica adequada
para as crianas mais novas envolve pedir
criana que bata palmas com muita fora, e
depois sinta os braos cansados e a ficarem
muito leves como algodo (Humphrey &
Humphrey, 1981).
d) Dessensibilizao sistemtica: envolve
a exposio gradual e progressiva a uma
hierarquia de estmulos que provocam medo ou
ansiedade associados ao procedimento
invasivo, tais como as injeces ou tratamentos
dentrios, ao mesmo tempo que se ajuda a
criana a relaxar (J ay, 1988). Adequa-se a
situaes em que existem experincias
negativas anteriores, como por exemplo para
iniciar o tratamento odontolgico a uma criana
que anteriormente foi tratada sem recurso a
anestesia.
e) Reforo/Incentivo: envolve atribuir
criana um prmio ou diploma se a criana se
mantiver quieta e colaborante e utilizar as
estratgias respiratrias ou outras previamente
combinadas (J ay, Elliott, Fitzgibbons, Woody,
& Siegel, 1995; Manne, Redd, J ocobsen,
Schorr, & Rapkin,1990; Powers, 1999). O
objetivo manter a criana quieta e
colaborante, o que permite ao profissional
realizar o procedimento da forma mais rpida e
eficaz, ou que a criana realize exerccios
respiratrios que permitem manter a criana
distrada e evitar a perturbao emocional mais
severa.

Estratgias Cognitivas
a) Informao: envolve formas de explicar
os diferentes passos do procedimento,
disponibilizando informao sensorial
associada com o procedimento (Powers, 1999;
Uman et al., 2008). Pode estar associada a
sugestes sensoriais que visam modificar a
experincia durante o procedimento (vais
sentir umas ccegas).
b) Distraco Cognitiva: envolve
qualquer estratgia cognitiva que dirija a
ateno da criana para estmulos diferentes do
procedimento, tais como a conversa no
relacionada com o procedimento, contar at 10
ou de 10 para 1, descrever ou identificar
elementos numa imagem, fazer jogos de
nmeros ou de palavras. As estratgias que
exigem uma participao cognitiva mais ativa
da parte da criana implicam um maior grau de
envolvimento atencional e podem ser mais teis
para situaes prolongadas como uma consulta
de odontologia. Estas metodologias so mais
eficazes na fase antecipatria e inicial do
procedimento, enquanto a respirao controlada
mais eficaz na parte final. As estratgias de
distrao, comportamental e cognitiva, tm sido
das mais estudadas e validadas empiricamente
(Uman et al., 2008).
c) Imagtica: a imaginao emotiva foi
inicialmente descrita por Lazarus e Abramovitz
(1962) para o tratamento de fobias infantis.
Pergunta-se criana qual o seu heri ou
personagem de fico favorito. Depois
constri-se uma histria que inclui este
personagem favorito a ajudar a criana a
confrontar o procedimento. Pode referir os
poderes especiais do heri que ajuda a criana a


manter-se quieta e a usar estratgias
respiratrias. Tambm se usa a imaginao para
centrar a ateno da criana em imagens
incompatveis com a experincia de dor e
ansiedade (andar numa praia ou ir a um parque
de diverses ou floresta encantada). Neste caso,
o recurso imagtica tem objetivos de
distrao cognitiva ou mesmo de
dessensibilizao. A imagtica desenvolvida e
ensaiada antes do procedimento, e orientada
pelos pais ou profissional/psiclogo durante o
procedimento.
d) Hipnose: a induo hipntica utilizada
para promover a dissociao da experincia
dolorosa, fornecendo sugestes de imagens e
fantasias, semelhante s usadas na imagtica,
mas exigindo um grau de envolvimento da
ateno da criana muito mais intenso. Tal
envolvimento obtido atravs da mobilizao
das vrias dimenses sensoriais (viso, audio,
olfato, paladar) e de uma narrativa bastante
ativa e dinmica. Mostrou consistentemente ser
mais eficaz do que o controle e pelo menos to
eficaz como a distrao, em procedimentos
envolvendo agulhas (Accardi & Millings, 2009;
Liossi, White, & Hatira, 2006). Envolve um
trabalho preparatrio relativamente prolongado
e a participao dum profissional treinado, pelo
que se considera mais adequado para
procedimentos mais invasivos e/ou
prolongados.
e) Autoinstruo positiva: a criana
instruda para repetir frases curtas e positivas
de autoincentivo e reforo durante o
procedimento, que funcionam simultaneamente
como estmulo distrativo e como
reforo/incentivo ao comportamento
colaborante (Powers, 1999).
f) Modificao de memrias sobre
procedimentos j ocorridos: visa ajudar a
criana que teve episdios dolorosos e
ansiognicos anteriores a modificar essas
memrias (Chen, Zeltzer, Craske, & Katz,
1999), recontextualizando-as, ou ajudando-a a
reconhecer a prxima situao como
claramente diferente e mais controlvel do que
a experincia negativa passada. No existe
suficiente evidncia da eficcia deste
procedimento (Uman et al., 2008).

Estratgias complementares
Na maioria dos casos, utilizam-se
complementarmente, como parte do pacote
interventivo, algumas metodologias
comportamentais para facilitar a aquisio de
um comportamento ou competncia novos, tais
como a modelagem, para ajudar a criana a
realizar um comportamento complexo, como o
ensaio comportamental, e para garantir a sua
aplicao correta durante o procedimento, tais
como a instruo e orientao por um adulto,
que pode ser o profissional ou um familiar
previamente treinado para tal (coaching)
(Kleiber, Craft-Rosenberg, & Harper, 2001).
Estas metodologias facilitam a correta
aplicao das estratgias anteriormente
referidas e so muitas vezes necessrias para
assegurar a sua eficincia.

Atitudes dos adultos durante o
procedimento
Para alm das estratgias especficas
escolhidas para ajudar a controlar a ansiedade e
a dor da criana, alguns estudos baseados no
paradigma transaccional (Blount et al., 1989;
Cohen et al., 1997) demonstraram o impacto
potencial das atitudes dos adultos durante os
procedimentos na perturbao ou no recurso a
estratgias de coping por parte da criana.
Como evidente, um adulto calmo e seguro
ajuda a criana a organizar-se e confiar.
Constatou-se que as crianas em idade escolar
so bastante sensveis ao nvel de
profissionalismo e segurana que atribuem ao
profissional (Barros & Goes, no prelo).
Atitudes de calma, a conversa no relacionada
com o procedimento, o modo como o adulto
posiciona a criana, podem ter impacto positivo
na reao da criana. Infelizmente, tambm se
verifica o contrrio. Pais tensos e ansiosos e
profissionais pouco preparados e igualmente
ansiosos, que gritam, admoestam ou ameaam a
criana, contribuem para aumentar a ansiedade
da criana. De forma aparentemente paradoxal,
verificou-se igualmente que algumas atitudes
bem-intencionadas e eventualmente adequadas
a outras situaes de interaco profissional-
criana, como a racionalizao (tens de levar a
vacina para no teres doenas), a atribuio
de controle criana (diz-me quando queres
que comece) ou a empatia (pois , tens razo,
isto muito aborrecido) podiam ter um
impacto negativo contribuindo par aumentar a
ansiedade e a perturbao da criana (Pedro et
al., 2009). Estes resultados, embora parciais e
carecendo de maior comprovao, so um
contributo importante para enfatizar a
necessidade de uma slida formao dos
profissionais para este procedimentos.

302 Barros, L.
Profissionais que conhecem e dominam
estratgias simples e eficazes de controle da dor
e ansiedade associada a procedimentos tero
certamente menor probabilidade de recorrer a
atitudes pouco eficazes ou descontroladas,
menos nas situaes mais difceis. Podendo,
assim, constituir se como bons modelos e
orientadores para os pais que acompanham as
crianas durante os procedimentos (Kleiber et
al., 2001; Melhuish & Payne 2006; Sweet &
McGrath,1998).

Intervir com os profissionais, com
os familiares ou com a criana
Quando se fala em definir e implementar
abordagens para reduzir a dor e a perturbao
da criana durante os procedimentos invasivos,
podemos questionar-nos quais as estratgias
mais eficazes e se o treino e formao se deve
dirigir sobretudo aos acompanhantes adultos,
criana ou aos profissionais. Atendendo ao
modelo transacional, sabemos que o
comportamento de qualquer um dos
participantes afeta o dos outros. Assim, importa
analisar qual o locus da interveno mais eficaz
e tambm quais as intervenes que tm maior
eficincia e menor custo, para que a sua
aplicao se possa generalizar mais facilmente.
Esta anlise e a concomitante tomada de
deciso tm, evidentemente, de ter em conta
uma perspectiva desenvolvimentista que nos
permite contextualizar as competncias da
criana e do adolescente para compreender e
interpretar o fenmeno de dor e para dar
sentido ao procedimento mdico, assim como
para aprender e utilizar estratgias de coping de
forma mais ou menos controlada e autnoma
(Barros, 2003; Uman et al., 2008).
O desenvolvimento e aprendizagem da
criana implicam mudanas na forma como a
criana expressa a dor e ansiedade, como a
compreende e interpreta e, tambm, nas
estratgias que capaz de utilizar e que so
potencialmente mais eficazes.
A criana muito pequena expressa
geralmente a dor aguda e a ansiedade de forma
intensa e muito evidente, chorando, agitando-se
descontroladamente. Nesta fase, todo o controle
da situao cabe aos adultos, que podem
recorrer a estratgias muito simples de consolo
fsico e de distrao da criana, seguidas de
consolo fsico. Tratamentos mais prolongados
ou aversivos implicam geralmente o recurso a
anestesia, pois no possvel obter a
colaborao ativa da criana durante os
mesmos.
A partir dos 3 anos, a criana comea a
expressar a dor de forma menos intensa e,
progressivamente, a ser capaz de exagerar ou
minimizar a expresso de dor, consoante as
expectativas que tem em relao ao efeito dessa
mesma expresso. , pois, a partir desta idade
que as estratgias de distrao e de reforo da
colaborao adquirem maior eficcia e
pertinncia. No entanto, as estratgias
continuam a ter que ser controladas pelos
adultos, que devem transmitir a segurana de
que a criana necessita, controlar a ateno da
criana ou orient-la para o uso de estratgias
respiratrias ou de autoinstruo. O profissional
que executa o procedimento tem um papel
central no controle de toda a sequncia de
acontecimentos, nas instrues que d aos pais
e criana. A interveno deve, igualmente,
dirigir-se aos pais, ajudando-os a estabelecer
um racional claro de quais as atitudes que
melhor permitem criana controlar-se e aos
profissionais (Melhuish & Payne 2006) que
podem facilmente incorporar estratgias
simples nas rotinas de tratamento e evitar as
atitudes menos adequadas (Sweet &
McGrath,1998). No caso de procedimentos
mais complexos e invasivos como o
desbridamento de queimaduras, o recurso
hipnose pode ser a opo mais adequada.
No caso das crianas mais velhas e
adolescentes, cognitivamente mais sofisticados,
possvel integrar estratgias mais complexas e
que exigem uma participao mais ativa da
parte da criana. No entanto, a escolha da
estratgia deve igualmente ter em conta a
durao e exigncia do tratamento. Quanto
mais o procedimento prolongado, exige
imobilizao, e potencialmente doloroso, ou
tem de ser repetido, ou quanto mais a criana
est sensibilizada por experincias anteriores
negativas ou expectativas deturpadas sobre o
procedimento, mais ser necessrio preparar a
criana e os familiares para usarem uma
combinao de estratgias comportamentais e
cognitivas diversificadas, treinando e ensaiando
antecipadamente (Barros, 2003).

Concluses
Ao longo deste trabalho, pretendemos
evidenciar a necessidade de reconhecer,
valorizar e avaliar a dor e a perturbao
associada a procedimentos peditricos e a


premncia de formar os profissionais para
adotarem as estratgias mais eficazes para
controlarem esse sofrimento. Existe atualmente
um conjunto de metodologias de avaliao e de
interveno que foram consideradas como
vlidas e eficazes. O seu uso no representa um
acrscimo de trabalho ou de custos e pode
evitar sequelas graves e facilitar o trabalho dos
profissionais.
Finalmente, importa desenvolver grelhas
de anlise e de deciso para selecionar as
estratgias mais adequadas. A deciso das
estratgias a usar deve ter em conta a evidncia
emprica da eficcia relativa, mas tambm o
tipo de procedimento, a idade e maturidade da
criana, a existncia ou no de experincias
anteriores sensibilizadoras, de modo a
selecionar um pacote com um grau de
complexidade e exigncia adequado a cada
situao.

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Dor em neonatos e crianas: avaliao e intervenes no
farmacolgicas

Maria Beatriz Martins Linhares
Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto SP Brasil

Fernanda Nascimento Pereira Doca
Universidade de Braslia DF Brasil

Resumo
A dor um fenmeno multidimensional influenciado por fatores biolgicos, psicolgicos, sociais e
culturais. A dor uma experincia subjetiva, mas pode ser mensurada por meio de auto/heterorrelato e
sinais objetivos de alterao fisiolgica e comportamental. Evidncias cientficas revelam a existncia
de instrumentos validados para avaliao da dor em crianas, em diferentes etapas do
desenvolvimento e contextos clnicos. A avaliao sistemtica da dor fundamental para subsidiar o
adequado manejo farmacolgico e no farmacolgico. Diversas intervenes no farmacolgicas
mostram-se eficazes para o alvio da dor, como exemplo: solues adocicadas (sacarose e glicose) e
contato pele a pele para neonatos, e intervenes cognitivas e comportamentais (distrao e
relaxamento), para crianas. Entretanto, pesquisas no mbito institucional mostram falhas na
transferncia dos conhecimentos cientficos sobre avaliao e manejo de dor para a prtica clnica. O
desafio futuro consiste no desenvolvimento de polticas institucionais sobre dor para a melhora da
prtica interdisciplinar profissional em sade.
Palavras-chave: Dor, Avaliao, Manejo, Crianas, Recm-nascido.

Pain in neonates and children: Assessment and non-
pharmacological interventions

Abstract
Pain is a multidimensional phenomenon which is influenced by biological, psychological, social, and
cultural factors. Pain is a subjective experience, but it could be measured through self/hetero-report
and objective signs of physiological and psychological changes. Scientific evidences show well-
established instruments for pediatric pain assessment, concerning different developmental phases and
clinical settings. The systematic pain assessment is relevant to support pharmacological and non-
pharmacological management. Several non-pharmacological interventions reveal efficacy for pain
relief, such as: sugar substances (sucrose and glucose) and skin-to-skin contact, for neonates, and
cognitive and behavioral interventions (distraction and muscle relaxation), for children. Otherwise,
institutional studies show gaps on the transfer of scientific knowledge about pain assessment and
management to the practice. The future challenge consists on the development of institutional policies
about pain to enhance the interdisciplinary health professional practice.
Keywords: Pain, Assessment, Management, Children, Newborn.

A dor em neonatos e crianas:
definio, tipos de dor e
especificidades desenvolvimento
____________________________________
Endereo para correspondncia: Maria Beatriz Martins Linhares - Av. Tenente Cato Roxo, 2650, sala 52,
A Associao Internacional para o Estudo
da Dor (IASP) define a dor como uma sensao
ou experincia emocional desagradvel causada
por um dano tecidual real ou potencial e
descrita em termos de tal dano (IASP, 2008). A
dor ativa o sistema nervoso perifrico e central
e apresenta estreita relao com o sistema de
ativao (arousal) do organismo. A dor pode
ser do tipo aguda, crnica ou recorrente (IASP,
2008). A dor aguda reativa ao estmulo
Prdio da Sade Mental, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. Campus
Universitrio Monte Alegre, Ribeiro Preto, SP/ Brasil. CEP.: 14048-900. Fone: (16) 3602- 4610/ 3602- 4504.
E-mail: [email protected].
308 Linhares, M. B. M., & Doca, F. N. P.
doloroso e cessa aps a remoo do mesmo,
enquanto a dor crnica envolve um processo
patolgico crnico nas estruturas somticas ou
um dano ao sistema nervoso central (Basbaum,
Bushnell, & Devor, 2005; Howard, 2005;
J ones, 2005). A dor crnica pode evoluir de
modo persistente, em decorrncia de uma
doena de base, ou de modo recorrente, que se
caracteriza por surtos com durao, intensidade
e frequncia diversificados, separados por
perodos assintomticos. Para ser considerada
dor crnica, este surto de dor deve ocorrer pelo
menos trs vezes durante um perodo mnimo
de trs meses, com intensidade suficiente para
interferir nas atividades de vida diria da
criana (Puccini & Bresolin, 2003). As dores
recorrentes mais prevalentes na infncia so a
enxaqueca e dor abdominal. Em situao de
dor, o organismo apresenta respostas
fisiolgicas e comportamentais de ativao
como um sistema de alarme para a reao e
proteo do mesmo, apresentando um papel
adaptativo para o organismo. O problema
ocorre quando esses alarmes transformam um
sinal adaptativo em sintoma ou estado de
doena, como no caso da dor crnica. A dor
engloba dimenses do tipo sensorial-
discriminativa, cognitiva-avaliativa e afetiva-
motivacional (Sousa & Linhares, 2005). Trata-
se de uma experincia subjetiva e complexa,
mas apresenta indicadores objetivos
observveis. A dor apresenta caractersticas de
intensidade, localizao, durao, ritmo e
qualidade afetiva (Chambers & McGrath,
1998).
As dores mais prevalentes nas crianas so
as seguintes: dor abdominal, cefalia e dor em
membros. As dores podem estar associadas a
enfermidades (como exemplo, dor oncolgica e
artrite rematide), intervenes cirrgicas ou
procedimentos mdicos para exame e
tratamento (puno, aspirao imunizao,
entre outros). A dor em crianas e neonatos
apresenta algumas caractersticas especficas,
que devem ser levadas em conta na sua
compreenso, avaliao e consequente manejo.
Inicialmente, deve-se considerar que a dor
experimentada pela populao infantil pode ser
percebida e desencadear reaes motoras, desde
um perodo bem inicial na sua trajetria de
desenvolvimento. Com relao compreenso
de dor em neonatos, estudos recentes tm
mostrado que mesmo fetos por volta de 18 a 20
semanas de idade gestacional, assim como
neonatos pr-termo, apresentam reaes
fisiolgicas e comportamentais dor e ao
estresse (Anand & Whit Hall, 2007; van de
Velde, J ani, De Buck, & Deprest, 2006). Os
neonatos exibem respostas bioqumicas,
fisiolgicas e comportamentais em reao a
procedimentos dolorosos (Franck &
Miakowski, 1997). Embora as vias
transmissoras do estmulo doloroso no estejam
ainda mielinizadas no feto durante o segundo e
terceiro trimestre de gestao, sendo
completamente mielinizadas entre 30 a 37
semanas de idade gestacional, as fibras
nervosas so capazes de conduzir os estmulos
dolorosos. A mielinizao incompleta implica
apenas em velocidade de conduo lenta no
trajeto do sistema nervoso central. No entanto,
no recm-nascido, o impulso nervoso percorre
uma trajetria de curta distncia, o que acaba
compensando essa lentido da transmisso do
estmulo (Wolf, 1999).
Portanto, os recm-nascidos possuem
capacidade neurolgica para perceber a dor,
mesmo os neonatos prematuros (Bartocci,
Bergqvist, Lagercrant, & Anand, 2006). As
estruturas perifricas e centrais necessrias a
nociocepo esto presentes e funcionais
precocemente na gestao (entre o 1 e 2
trimestre). A maturao funcional do contexto
cerebral do feto tem sido demonstrada por: (a)
padres encefalogrficos e potenciais evocados
corticais; (b) medidas da utilizao de glicose
cerebral demonstrando taxas mximas de
metabolismo na rea sensorial do crebro; (c)
perodos bem definidos de viglia e sono, que
regulam o funcionamento cortical desde 28
semanas de idade gestacional. Segundo Wolf
(1999), em neonatos a transmisso do impulso
doloroso ocorre primeiramente ao longo das
fibras C no mielinizadas em relao s fibras
mielinizadas A-delta. Existe menos preciso na
transmisso do sinal de dor na medula espinal e
faltam os neurotransmissores inibitrios
descendentes. Os bebs podem perceber a dor
mais intensamente quando comparados a
crianas mais velhas ou a adultos; isso se
explica devido aos mecanismos de controle
inibitrio do sistema ativao-modulao que
so imaturos e tm limitaes em sua
sensibilidade para modular a experincia
dolorosa (Bartocci et al., 2006; Curtis,
Hardmena, Manning, Hall, & Anand, 2007;
Glover & Fisk, 2007; Milh et al., 2007; Slater,
Fitzerald, & Meek, 2007).
O Grupo de Controle de Dor Neonatal
(Neonatal Pain-Control Group) (Anand et al.,

Dor em neonatos e crianas 309

2006) destaca que a inabilidade de comunicar
verbalmente no pode negar a possibilidade que
um indivduo esteja experimentando dor e,
portanto, precisando de tratamento apropriado
para alivi-la, como o caso dos neonatos e
crianas pequenas. Sob este prisma, Anand et
al. criticam a definio de dor proposta pela
IASP, visto que esta no inclui adequadamente
esta populao especial. Na compreenso da
dor em crianas, devem-se levar em conta
algumas especificidades: (a) aspectos do
indivduo e sua da histria de dor (por exemplo,
idade, nvel de desenvolvimento, gnero, estado
clnico, experincias prvias de dor); (b)
aspectos do familiar-cuidador (sensibilidade,
empatia, conhecimentos e atitudes dos pais,
percepo e atribuio de significado s
experincias de dor; modelos e histria de dor
na famlia); (c) aspectos do profissional-
cuidador (sensibilidade, empatia,
conhecimentos e atitudes dos profissionais,
percepo e atribuio de significado s
experincias de dor, disposio para a ao de
avaliao e manejo da dor); (d) aspectos
culturais do contexto (sistemas de crenas e
valores) (Chambers, 2003; Correia & Linhares,
2008; Craig & Ridell, 2003; J ohnston et al.,
2007). Com relao aos aspectos do indivduo,
devem-se destacar as variveis psicolgicas
afetivas, cognitivas e comportamentais (IASP,
2008; J ones, 2005; Stevens, Anand, &
McGrath, 2007). Do ponto de vista dos
processos afetivos, a ansiedade, o estresse e o
medo, que envolvem sistemas de ativao
(sinal de alarme), estes podem amplificar dor e
podem provocar a sensao de perda de
controle durante as experincias dolorosas. No
caso da dor aguda, verifica-se associao com
ansiedade (arousal), medo e estresse e, no caso
da dor crnica, com desamparo e depresso.
(Duffon, Dunn, & Compas, 2009; J ones, 2005;
Symreng & Fishman, 2004).
No que se refere aos processos cognitivos,
deve-se atentar para o nvel de
desenvolvimento da criana, para a percepo
das qualidades aversivas da dor, para a
influncia dos processos de ateno, distrao e
memria sobre a percepo da dor. Com
relao ao comportamento associado s
experincias de dor, necessrio levar em
conta a aprendizagen por condicionamento
(clssico e operante) das respostas de dor,
assim como aprendizagem social da dor.
Com relao aos cuidadores das crianas,
estes desempenham um relevante papel quando
se refere dor em neonatos e crianas. O
Modelo de Scio-Comunicao da Dor (Craig,
2009) prope que, para compreender a dor da
criana, deve-se identificar o significado
pessoal atribudo pelos cuidadores s suas
experincias de dor e expresso de dor na
criana. Os cuidadores, pais e profissionais,
atribuem significados dor que podem ser
utilizados para decodificar os sinais e
sintomas da dor da criana. Alm disso, o
modelo preconiza a avaliao da disposio
para ao e as aes efetivas dos cuidadores
para manejo da dor em crianas.

Avaliao de dor em neonatos e
crianas
A dor uma experincia percebida
subjetivamente, porm esta pode ser relatada,
assim como o organismo pode emitir sinais
objetivos de alterao fisiolgica e
comportamental. Portanto, a dor passvel de
estimativas e julgamentos. Os indicadores de
dor podem ser comportamentais, incluindo
relato verbal (Stinson, Kavanagh, Yamada,
Gill, & Stevens, 2006), atividade facial
(Gaspardo, Miyase, Chimello, Martinez, &
Linhares, 2008; Grunau & Craig, 1987;
Stevens, J ohnston, Petryshen, & Taddio, 1996),
movimentos de corpo (Holsti, Grunau,
Oberlander, & Osiovich, 2008; Holsti, Grunau,
Oberlander, Whitfield, & Weinberg, 2005) e
choro (Gaspardo et al., 2008). H tambm os
indicadores fisiolgicos (Anand, Stevens, &
McGrath, 2007; Basbaum et al., 2005;
Gaspardo et al., 2008; J ones, 2005), como o
cortisol salivar, frequncia cardaca e saturao
de oxignio. Dois aspectos podem ser
salientados, a saber: (a) os indicadores
comportamentais podem ser mensurados por
observao ou relato, o qual inclui medidas de
autorrelato e heterorrelato, apresentado no
geral, pelos dos cuidadores da criana; (b) os
indicadores fisiolgicos so sensveis, porm
no especficos para dor, sendo, portanto,
considerados como medidas complementares.
A avaliao da dor deve ser desencadeada
por uma questo clara e objetiva, com fins
especficos de resoluo de um problema
clnico e/ou de pesquisa. Se o objetivo
clnico, o foco deve ser especificado, como por
exemplo, se para monitorar a dor crnica ou
avaliar a dor no seguimento ps-operatrio.
Alm disso, a avaliao deve ser planejada
adequadamente, considerando a escolha pelo

informante, mtodo e momento mais adequado
para atingir o objetivo pretendido (La Greca &
Lemanek, 1996). Para a escolha adequada do
instrumento de avaliao de dor, deve ser
considerado o nvel de desenvolvimento da
criana e a dependncia do seu cuidador para
obteno de informaes. A avaliao de dor
pode envolver as seguintes dimenses:
qualidade sensorial (intensidade, localizao e
durao), qualidade afetiva (descritores
relacionados aos sentimentos emocionais
negativos associados dor) e avaliativa
(descritores que expressam a experincia
dolorosa).
A mensurao da dor refere-se ao uso de
instrumentos e medidas (entrevistas,
questionrios, escalas e esquemas de
observao sistemtica) que podem ser
utilizados no processo de avaliao da dor. Na
mensurao, deve-se levar em conta os
parmetros psicomtricos dos instrumentos
utilizados, que incluem: validade (validity),
sensibilidade e especificidade
(sensitivity/specificity), fidedignidade
(reliability), responsividade (responsiveness for
changes) e aplicabilidade clnica (clinical
feasibility) (Stevens, Pillai-Riddell, Oberlander,
& Gibbins, 2007; Stinson et al., 2006; von
Baeyer & Spagrud, 2007). Em 2002, La Greca
estruturou uma fora-tarefa (Society of
Pediatric Psychology - Assessment Task Force
/ SPP-ATF) para identificar, criticar e divulgar
informaes relativas s medidas de avaliao
utilizadas em Psicologia Peditrica. Este grupo
estabeleceu critrios para avaliar a qualidade
dos instrumentos usados em diferentes reas da
Psicologia Peditrica, incluindo a avaliao da
dor. Estes critrios baseiam-se na validade,
fidedignidade, detalhamento da medida que
permita replicao e/ou crtica posterior e
publicao por diferentes grupos de
pesquisadores em revistas com reviso de
pares. Considerando os critrios mencionados,
os instrumentos de avaliao foram
classificados em: (a) bem estabelecidos (well-
stablished assessment); (b) quase bem
estabelecidos (approaching well-established
assessment); (c) promissores (promissing
assessment) (Cohen et al., 2008a). Trs
revises sistemticas de literatura foram
publicadas sobre a qualidade de instrumentos
de avaliao de dor peditrica, na fase de trs a
18 anos, aplicando os critrios mencionados a
fim de identificar os instrumentos bem
estabelecidos (well-stablished assessment) em
medidas de escalas de autorrelato (Stinson et
al., 2006), escalas, questionrios e dirios
obtidos por meio automonitoramento (Cohen et
al., 2008b) e medidas observacionais em
crianas e adolescentes (Cohen et al., 2008b;
von Baeyer & Spagrud, 2007).
Recentemente, foi publicado um artigo
sobre um consenso internacional sobre medidas
recomendadas para avaliao da dor peditrica,
de acordo com a idade da criana e do tipo de
dor (aguda, crnica e recorrente). Este consenso
foi proposto pelo grupo vinculado Iniciativa
sobre Mtodos, Medidas e Avaliao de Dor
Peditrica em Ensaios Clnicos (Pediatric
Initiative on Methods, Measurement, and Pain
Assessment in Clinical Trials - PedIMMPACT)
(Dworkin et al., 2005; McGrath et al., 2008).
Acrescenta-se a esses estudos o captulo
especfico sobre avaliao de dor em neonatos,
que apresenta os instrumentos e medidas
recomendadas de acordo com as suas
qualidades psicomtricas (Stevens et al., 2007).
A avaliao de dor em neonatos a termo
ou pr-termo realizada principalmente por
meio de instrumentos observacionais, incluindo
sistemas de codificao de comportamentos
especficos. Os instrumentos recomendados
para avaliao de dor nesta faixa etria so o
Neonatal Facial Coding System (NFCS),
Premature Infant Pain Profile (PIPP) e o
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS). O NFCS
(Grunau & Craig, 1987) um instrumento
unidimensional, muito usado tanto na pesquisa,
quanto na clnica, que serve para avaliar a dor
aguda-procedual, por meio da atividade facial
do neonato frente ao estmulo doloroso. Os
indicadores utilizados so movimentos faciais
do tipo protuberncia da sobrancelha, olhos
apertados, sulco nasolabial aprofundado, lbios
abertos, boca esticada no sentindo vertical ou
horizontal e lngua tensa. Considera-se a
presena de dor quando trs ou mais destes
movimentos faciais so observados em um
intervalo de tempo (Gaspardo et al., 2008). O
PIPP, por sua vez, um instrumento
multidimensional que avalia dor aguda, por
meio da anlise de sete indicadores de dor,
referentes a movimentos faciais (protuberncia
da sobrancelha, olhos apertados e sulco
nasolabial), indicadores fisiolgicos (frequncia
cardaca e saturao de oxignio) e aspectos do
contexto (idade gestacional e estado de sono e
viglia) (Ballantyne, Stevens, McAllister, Kim,
& J ack, 1999; Stevens et al., 1996). O NIPS


um instrumento desenvolvido pelo Childrens
Hospital of Eastern Ontario, que avalia seis
indicadores de resposta comportamental dor
aguda-procedural. Os indicadores avaliados
incluem movimento de face, choro, padro
respiratrio, atividade motora de braos e
pernas e estado de sono-viglia (Lawrence et
al., 1993).
Pode-se observar, a partir da descrio
destes instrumentos, que a atividade facial dos
neonatos frente ao estmulo doloroso constitui
um forte indicador de dor. O estudo de Slater,
Cantarella, Franck, Meek, e Fitzerald (2008)
demonstrou que a atividade facial tem relao
com a atividade cortical. Alm disso, o estudo
de Schiavenato et al. (2008), ao avaliar os
movimentos faciais de bebs de ambos os sexos
e de trs etnias (caucasiano, amrico-africano e
hispnico-latino), demonstra a existncia de
Primal Face of Pain, ou seja, que a atividade
facial de dor em bebs de 37 a 42 semanas de
idade ps-concepcional tem caractersticas
universais. A partir dos dois anos de idade, a
criana pode fornecer informaes sobre sua
dor, entretanto, nesta faixa etria a criana
raramente compreende os conceitos relativos
intensidade e qualidade da dor (Correia &
Linhares, 2008). Portanto, a literatura
recomenda a utilizao do instrumento Fichas
de Dor (Poker Chip Tool / Pieces of Hurt Tool),
uma escala que avalia a intensidade da dor, mas
no envolve a sua precisa quantificao. Esta
escala oferece objetos para que a criana possa
apoiar seu relato de dor, o qual pode variar
entre os escores zero e quatro (uma ficha indica
pouca dor, duas fichas indicam uma dor um
pouco mais forte e assim por diante). Esta
escala validada para avaliao de dor aguda-
procedural e dor ps-operatria (Hester, 1979;
Hester, Foster, & Kristensen, 1990). A partir de
quatro anos de idade, a criana passa a ter o
domnio das habilidades de linguagem e
comunicao social das experincias subjetivas,
permitindo a utilizao de medidas de
autorrelato (self-report) com maior
confiabilidade. As medidas de autorrelato de
dor envolvem escalas ordinais que,
predominantemente, informam sobre a
intensidade da dor. As escalas de autorrelato
fornecem informao importante sobre a
experincia subjetiva da dor das crianas,
porm von Baeyer (2006) recomenda que na
interpretao dos relatos de intensidade de dor,
sejam considerados em conjunto com outras
medidas do tipo: observao direta do
comportamento, heterorrelato dos pais, dados
clnicos e informaes sobre o ambiente social
em que a criana vive. As escalas de autorrelato
de intensidade de dor para crianas que podem
ser utilizadas so as seguintes: Escala Faces de
Dor - Revisada (Faces Pain Scale-Revised -
FPS-R), Escala Visual Analgica (Visual
Analog Scale - VAS) e Oucher Scale. A FPS-R
(Bieri, Reeve, Champion, Addicoat, & Ziegler,
1990; Hicks, von Baeyer, Spafford, van
Korlaar, & Goodenough, 2001) avalia a
intensidade da dor da criana, por meio da
apresentao de seis faces alinhadas com
expresso de dor em uma gradao ordinal
crescente, cuja pontuao varia de zero (no
dor) a 10 (dor forte). Esta escala amplamente
usada nos diversos tipos de dor e em diferentes
pases, tendo sido traduzida e adaptada para
diversas lnguas, inclusive a Portuguesa (Brasil)
(Poveda, Silva, Passareli, Santos, & Linhares,
s.n.).
A VAS (Scott, Ansell, & Huskisson,
1977), por sua vez, avalia a intensidade da dor
aguda-procedural e ps-operatria. Nesta escala
apresenta-se uma linha horizontal que mede
100 mm para que a criana indique um ponto
avaliado/estimado de sua dor, considerando as
duas ncoras: zero =no dor e 100=pior
dor/ insuportvel/ inimaginvel. Segundo von
Baeyer et al. (2009), o uso da FPS-R ou da
VAS para crianas prefervel ao uso da Escala
Numrica de Dor (Numerical Rating Scale -
NRS ou Verbal Numeric Scale - VNS), na
medida em que esta verso da VAS com
nmeros mostrou validade e utilidade clnica
apenas para crianas acima de oito anos. A
escala Oucher (Beyer, 1984) combina verses
das escalas apresentadas anteriormente (VAS e
FPS-R), visto que apresenta criana uma
escala numrica de zero a 100mm e, em
seguida, seis fotografias de faces em gradao
vertical crescente de expresso de dor (de 0 a
5), similar a um termmetro. Esta escala possui
adaptao para diferentes culturas: (a) brancos
e caucasianos; (b) negros ou afro-americanos;
(c) latinos; (d) arborgenes (meninos e
meninas); (e) asiticos (meninos e meninas).
Sobre as escalas de autorrelato de intensidade
de dor faz-se importante destacar algumas
questes metodolgicas. Primeiramente, a
escala Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
(Wong & Baker, 1988), que uma medida
quase bem estabelecida, apresenta problemas
identificados por Stinson et al. (2006). Esta
escala semelhante FPS-R, na medida em

que envolve seis faces alinhadas com
expresses faciais que variam do riso ao choro,
porm esta escala sobrepe dois diferentes
constructos dor/no dor e alegria/tristeza,
sugerindo que talvez ela seja mais apropriada
para avaliar aspectos afetivos da dor do que a
intensidade da mesma. Em segundo lugar, as
formas de responsividade e expresso verbal
avaliadas pelas escalas de faces apresentam
grande semelhana em diferentes etnias. A
Facial Scale-R, que utiliza faces mais neutras
para a avaliao de dor, mais recomendvel
do que a Oucher Scale, que avalia as faces da
escala de acordo com quatro etnias (caucasiana,
americana, africana, hispnico/latina, oriental)
(Beyer, 1984; Beyer & Knott, 1998; Yeh,
2005). Considerando-se as escalas
observacionais, as quais devem ser utilizadas
na impossibilidade de obteno de autorrelato
da criana, ou ainda, de forma complementar a
este, a literatura recomenda o uso das escalas:
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and
Consolability), CHEOPS (Children's Hospital
os Eastern Ontario Pain Scale) e COMFORT
(Ambuel, Hamlett, Marx, & Blumer, 1992).
As escalas FLACC e CHEOPS so
indicadas para avaliar a intensidade da dor no
perodo ps-operatrio hospitalar ou ainda a
dor aguda-procedural, em crianas acima de um
ano de idade. A escala FLACC (Manworren &
Hynan, 2003; Merkel, Voepel-Lewis,
Shayevitz, & Malviya, 1997) utiliza em sua
avaliao uma pontuao de zero a dois em
cada uma das cinco categorias apresentadas:
face, pernas, atividade, choro e consolabilidade.
A escala CHEOPS (McGrath, J ohnson,
Goodman, Dunn, & Chapman, 1985), por sua
vez, utiliza em sua avaliao uma pontuao de
zero a trs para cada um dos seis
comportamentos de dor, a saber: choro,
expresso facial, expresso verbal,
posicionamento do tronco, tato e posio das
pernas. Por sua vez, a escala COMFORT
(Ambuel et al., 1992) recomendada para
avaliao da dor em contexto de cuidado
intensivo/crtico de crianas e adolescentes (1 a
17 anos), por considerar as restries na
expresso comportamental de dor, ocasionadas
pela ventilao mecnica e conteno fsica. A
escala COMFORT avalia os estados de alerta,
calma e agitao, respirao, movimentos
fsicos, mudanas na presso arterial e
frequncia cardaca, tnus muscular e tenso
facial.
Pode-se observar que a maior parte das
escalas, com qualidades psicomtricas que
recomendam o seu uso, direcionada para a
avaliao de dor aguda-procedural ou dor ps-
operatria. Isso ocorre porque a dor crnica
exige formas mais complexas de avaliao,
incluindo no apenas a dimenso de intensidade
da dor, assim como a anlise dos aspectos
adaptativos funcionais e de qualidade de vida
do indivduo. A literatura sobre avaliao de
dor crnica tem avanado na elaborao de
instrumentos sob a forma de questionrios ou
dirios de monitoramento que permitem
englobar diversos aspectos da dor e suas
consequncias para a vida diria da criana (ex:
sono, alimentao, sociabilidade). Um dos
questionrios recomendados pela literatura o
The Varni/Thompson Pediatric Pain
Questionnaire (PPQ), o qual avalia a percepo
do paciente, familiar e mdico (em diferentes
verses do mesmo instrumento), sobre a
intensidade, localizao e as qualidades
sensoriais, evolutivas e afetivas da dor sentida
pelo paciente. Ressalta-se que este instrumento
j foi traduzido para diferentes lnguas, entre
elas a Portuguesa (Brasil) (www.pedsql.org).
Entre os dirios de monitoramento
recomendados pela literatura, encontra-se o
Pain Diary (Hunfeld et al., 2001; Hunfeld et
al., 2002), que avalia a intensidade, frequncia
e durao da dor, em horrios especficos do
dia ao longo de um determinado perodo de
tempo. Destaca-se ainda a avaliao de dor em
crianas com problemas de comunicao, por
prejuzos neurolgicos ou transtornos do
desenvolvimento, a qual requer a utilizao de
instrumentos especficos, tal como o
questionrio Non-communicating childrens
pain checklist-revised, desenvolvido por Breau,
McGrath, Camfield e Finley (2002). Este
questionrio aplicado aos cuidadores-pais, os
quais avaliam a dor da criana por meio das
seguintes subescalas: comportamento
verbal/vocal, alimentao e sono, aspectos
sociais, atividade facial, atividade motora,
movimento corporal, sinais fisiolgicos e
lgrimas. Tanto no caso de crianas com
problemas de comunicao devido a prejuzos
neurolgicos ou transtornos do
desenvolvimento, quanto devido idade, torna-
se extremamente relevante a participao de
outros informantes na avaliao da dor em
crianas, sejam eles os pais da criana ou o
profissional de sade que a atende. Do ponto de
vista do cuidador-pais, estes so relevantes para


a identificao das expresses de dor em
crianas, visto que, muitas vezes, a avaliao da
dor ser complementada pelos relatos dos pais
sobre a dor da criana e, em algumas vezes,
ser realizada exclusivamente com base nos
relatos destes. Do ponto de vista do cuidador-
profissional de sade, este necessita ser
treinado para avaliar precisamente a dor do
outro, identificando os indicadores vlidos,
confiveis e mais apropriados situao, assim
como selecionando os instrumentos de
avaliao com boas qualidades psicomtricas.
A sensibilidade do profissional o primeiro
passo, porm a competncia tcnica
especializada para avaliao da dor assegura o
segundo passo relevante, ou seja, a tomada de
deciso clnica para o alvio ou manejo da dor,
com intervenes farmacolgicas e no
farmacolgicas.

Intervenes no farmacolgicas em
neonatos
Intervenes no farmacolgicas tm sido
recomendadas para o alvio e manejo da dor
durante procedimentos de dor aguda em
populao de neonatos que passam por
experincias de hospitalizao. Os
procedimentos mais eficazes so os seguintes: o
uso de substncias adocicadas por via oral, do
tipo sacarose (Gaspardo et al., 2008; Gibbins et
al., 2002; Gibbins & Stevens, 2003; Stevens et
al., 1999; Stevens et al., 2005), glicose (Gradin
& Schollin, 2005; Guala et al., 2001) e frutose
(Akam, 2004), a suco no nutritiva (Corbo
et al., 2000), a amamentao (Leite et al.,
2009), o contato-pele a pele (Castral, Warnock,
Leite, Hass, & Scochi, 2008), o Mtodo
Canguru (Freire, Garcia, & Lamy, 2008) e a
diminuio da estimulao ttil (Peters, 1999).
A interveno no farmacolgica pode trazer
grande benefcio pela sua eficcia comprovada,
alm de apresentar baixo risco para os bebs,
assim como baixo custo operacional no que se
refere aos cuidados de tratamento intensivo.
Desde 2000, a soluo de sacarose a
interveno no farmacolgica recomendada
pela Academia Americana de Pediatria e
Sociedade Peditrica Canadense (American
Academy of Pediatrics, 2000) para o alvio da
dor aguda em neonatos durante procedimentos
de rotina da Unidade de Tratamento Intensivo
Neonatal (UTIN), como a puno e aspirao
endo-traqueal. A sacarose libera opiides
endgenos e tem efeito analgsico (Ramenghi,
Evans, & Levene, 1999) e atua no alvio da dor
aguda, segundo indicadores comportamentais e
fisiolgicos (atividade facial, choro, frequncia
cardaca e saturao de oxignio) (Acharya,
Annamali, Taub, & Field, 2004). No estudo de
Stevens et al. (2005), foi verificada menor
reatividade dor, avaliada pelo Preterm Infant
Pain Profile - PIPP, nos neonatos pr-termo
que receberam 0,1 ml de sacarose oral seguida
de suco no nutritiva, durante 28 dias, antes
de procedimentos dolorosos (punes venosa,
capilar ou arterial, insero de cateter venoso,
introduo e suco de tubo endotraqueal,
insero de sonda para alimentao, remoo
de eletrodos e esparadrapos) em comparao
aos neonatos que receberam cuidados de rotina
da UTIN. H evidncias cientficas sobre a
eficcia do uso da sacarose (2 ml, 25%),
administrada via oral em dose nica 2 minutos
antes de procedimentos de dor aguda-
procedural em neonatos a termo e pr-termo
(Gaspardo, Linhares, & Martinez, 2005). A
sacarose foi testada em dose nica, assim como
em esquema de doses repetidas, aplicadas
durante o mesmo procedimento doloroso
(Boyer, J ohnston, Walker, Filion, & Sherrard,
2004; J ohnston et al., 2002; J ohnston, Stremler,
Horton, & Friedman, 1999; Stevens et al.,
2005) ou em diferentes dias consecutivos
(Gaspardo et al., 2008). No uso de esquema
repetido, deve-se usar 0,5 ml por quilo,
sacarose a 25% administrada via oral 2 minutos
antes do procedimento doloroso (Gaspardo et
al., 2008). A dor em neonatos tambm pode ser
aliviada pelo uso da glicose. Houve menor
reatividade dor (avaliada pelo PIPP) e choro
em neonatos, que receberam 2 ml de glicose,
em comparao aos neonatos que receberam
gua estril antes do procedimento de puno
venosa (Bauer, Ketteler, Hellwig, Laurenz, &
Versmold, 2004). Por outro lado, no foram
encontradas alteraes estatisticamente
significativas entre os grupos nos parmetros
fisiolgicos de frequncia cardaca, frequncia
respiratria e saturao e oxignio,
independentemente do volume e concentrao
de glicose utilizada.
O leite humano, alm dos reconhecidos
benefcios nutricionais e afetivos para o beb,
tambm pode ser uma potente interveno para
alvio de dor, tanto por aleitamento materno,
quanto oferecido por sonda nasogstrica. Storm
e Fremming (2002) encontraram que, alm da
sacarose, o leite humano via sonda nasogstrica
reduziu o choro de neonatos pr-termo em

procedimento de puno capilar. Leite seguido
por sacarose (1 ml a 25%) por via oral teve o
efeito de menor durao do choro e menor
ativao comportamental. O aleitamento
materno durante a puno na triagem neonatal
assegurou menor ativao autonmica e menor
escore de dor (Leite et al., 2009). Em recente
estudo de reviso sobre intervenes no
farmacolgicas para alvio da dor (Cignacco et
al., 2007), o qual excluiu os estudos sobre
sacarose, foram apontadas outras trs
intervenes eficazes para o alvio da dor em
neonatos, a saber: suco no nutritiva,
enrolamento do beb (swaddling) e toque
palmar (facilitated tucking). Destaca-se que a
suco no nutritiva, associada estimulao
oral, alm de aliviar a dor, pode contribuir para
aumentar a taxa de amamentao em neonatos
pr-termo na alta hospitalar, aos trs e aos seis
meses de idade corrigida, em comparao com
um grupo controle no estimulado (Pimenta et
al., 2008). O Mtodo Canguru um tipo de
interveno no farmacolgica que reduziu
significativamente a durao do choro e a
reatividade comportamental e produziu menor
elevao da frequncia cardaca em neonatos
pr-termo. A reduo foi observada quando os
neonatos foram submetidos a esse mtodo trs
horas antes do procedimento de puno capilar
em comparao s respostas avaliadas neste
procedimento, quando os neonatos no foram
expostos interveno (Ludington-Hoe,
Hosseini, & Torowicz, 2005). O Mtodo
Canguru envolve uma tcnica de posicionar o
beb nascido pr-termo estvel clinicamente no
colo da me, o que permite aquecer o beb,
facilitar o aleitamento materno e sensibilizar a
me para o vnculo me-beb (Thukral,
Chawal, Agardwal, Deorari, & Paul, 2008).
Ferber e Makhoul (2008) avaliaram os efeitos
imediatos e subsequentes do Mtodo Canguru
nas reaes de dor em bebs nascidos pr-
termo. Aqueles autores verificaram ainda que
houve uma diminuio na desorganizao e
movimentos de extenso e um aumento nos
sinais de ateno nos bebs submetidos ao
Mtodo Canguru, em quatro sesses, em
comparao com os bebs sem interveno,
sendo que os resultados positivos foram
mantidos aps uma hora do procedimento.
O contato pele a pele tem se mostrado
eficaz no alvio de dor aguda em neonatos pr-
termo em situao de coleta de sangue, em
comparao com um grupo de bebs sem
interveno (Castral et al., 2008; Freire et al.,
2008). No entanto, no estudo de Freire et al.
(2008), o grupo que foi exposto ao contato pele
a pele foi semelhante ao grupo que recebeu
glicose, quanto a reduzir a durao da atividade
facial indicativa de dor. Chermont (2008)
encontrou que tanto o contato pele a pele,
quanto o uso da glicose foram eficazes para
alvio de dor em bebs a termo. Porm,
verificou que essas duas intervenes,
utilizadas em conjunto, apresentavam melhor
efeito do que utilizadas separadamente (efeito
sinrgico). Os bebs nascidos pr-termo em
contato pele a pele com a me durante trs
horas, em situao de coleta de sangue,
apresentaram menos choro e menor frequncia
cardaca do que os bebs na incubadora
(Ludington-Hoe et al., 2005). Os bebs pr-
termo de 28 a 32 semanas de idade gestacional
em contato pele a pele durante 15 minutos antes
da coleta de sangue apresentaram menos
resposta de dor avaliada pelo PIPP do que os
bebs enrolados em fralda (swadling) na
incubadora (J ohnston et al., 2008, 2009). Alm
disso, esses bebs tambm se recuperaram mais
rpido, retornando a frequncia cardaca ao
nvel da linha de base. Com a constatao de
que as experincias repetidas de dor na fase
inicial do desenvolvimento podem ter efeitos de
longo prazo para os bebs vulnerveis (Anand,
2000; Grunau, 2000) houve avano na rea de
avaliao de reaes de dor aguda em neonatos
a termo e pr-termo (Craig, Whitfield, Grunau,
Linton, & Hadjistavropoulos, 1993). Devido ao
fenmeno de repetio do estmulo nocivo,
pode ocorrer reposta exagerada ao estmulo, a
qual permanece, mesmo quando cessa o
estmulo nocivo original, ou seja, podem
ocorrer os fenmenos de hipersensibilidade e
hiperalgesia e queixas de somatizao (Grunau,
Whitfield, Petrie, & Fryer, 1994) e estresse
(Grunau et al., 2005; Grunau, Weinberg, &
Whitfield, 2004) em etapa futura do
desenvolvimento. A reatividade dor e a
recuperao dos bebs esto diretamente
relacionados com os sistemas de ativao-
regulao biocomportamental das crianas,
portanto a exposio repetida de dor na fase
neonatal afeta aspectos desenvolvimentais em
etapas posteriores de bebs nascidos pr-termo
(Klein, Gaspardo, Martinez, Grunau, &
Linhares, 2009). Nesse sentido, o cuidado ao
desenvolvimento deve comear desde o
contexto da UTIN.
Desta forma, paralelamente e de forma
integrada s intervenes relacionadas ao alvio


e manejo de dor, deve-se implantar o Cuidado
ao Desenvolvimento (Developmental Care) dos
bebs em ambientes de terapia intensiva
neonatal (Als, Lester, Tronick, & Brazelton,
1982; Corra, 2005). Na dcada de 1980,
Heidelise Als sistematizou a abordagem de
Cuidado desenvolvimental individualizado e
centrado na famlia de bebs pr-termo de
muito baixo peso em UTIN (NIDCAP -
Newborn Individualized Developmental Care
and Assessment Program), que se constitui em
um marco no atendimento ao neonato
hospitalizado em UTIN (Als et al., 1982; Als et
al., 2003, 2004). O crebro do beb imaturo
precisa de proteo e suporte rpida
diferenciao cerebral, o que deve ser
prioridade para os cuidadores do beb na
UTIN. As capacidades autonmicas, motoras,
de estado organizacional, ateno e
autorregulao do beb devem ser observadas,
a fim de identificar os limites entre
desorganizao e organizao, ou seja, a
habilidade de autorregulao e
autodiferenciao. A desorganizao constitui-
se em elemento necessrio ao desenvolvimento
para se alcanar um novo nvel de organizao
diferenciada. Porm, se a desorganizao for
excessiva, dificultando a reorganizao, podem
ocorrer processos de desadaptao, envolvendo
rigidez de funcionamento ou retrocessos no
desenvolvimento.

Intervenes no farmacolgicas em
crianas
Diversas intervenes de manejo no
farmacolgico da dor em crianas tm sido
recomendadas. A escolha da tcnica eficaz
deve considerar o tipo de dor (aguda, recorrente
e/ou crnica), o contexto de dor (procedimentos
ou exames invasivos dolorosos, cirurgia ou
quadro clnico), assim como as caractersticas
da dor (localizao, intensidade, durao e
qualidade afetiva). As intervenes no
farmacolgicas utilizadas mais frequentemente
com crianas/adolescentes referem-se s
tcnicas cognitivo comportamentais (Chen,
J oseph, & Zelter, 2000; Uman, Chambers,
McGrath, & Kisely, 2008). No estudo de Chen
et al. (2000), encontra-se a descrio de
algumas dessas tcnicas e procedimentos
eficazes para o manejo da dor: (a) distrao -
tcnicas que direcionam a ateno para
situaes no relacionadas ao procedimento
doloroso; (b) relaxamento - controle
respiratrio associado ao relaxamento
progressivo de msculos; (c) reforamento
positivo - fornecimento de recompensa aps
procedimentos dolorosos; (d) preparao
psicolgica - fornecimento de informaes
antecipatrias sobre as etapas do procedimento
e/ou sensaes por ele evocadas; (e)
dessensibilizao - exposio gradual
situao potencialmente dolorosa e geradora de
ansiedade; (f) hipnose - dissociao da
experincia dolorosa por meio de envolvimento
em situaes imaginrias divertidas e/ou
seguras; (g) modelao/ensaio
comportamental - demonstrao e/ou
simulao do procedimento por outra criana
ou um adulto, demonstrando comportamentos
de enfrentamento positivo da situao.
Um estudo de reviso sistemtica de
acordo com o mtodo Cochrane realizado por
Uman et al. (2008) analisou ensaios clnicos
randomizados e controlados envolvendo
intervenes psicolgicas cognitivo-
comportamentais para manejo de dor e de
estresse em crianas e adolescentes (2 a 19
anos), submetidas a procedimentos
relacionados com agulhas (needle-related); tais
procedimentos incluam imunizao, puno
venosa e lombar, insero de cateter, aspirao
de medula, entre outros. Vinte e oito estudos
atenderam aos critrios de incluso para
proceder meta-anlise, envolvendo 1039
participantes sob tratamento e 951 controles.
Os autores analisaram uma ampla variedade de
intervenes psicolgicas, as quais foram
classificadas em: (a) intervenes cognitivas
(como exemplo, distrao cognitiva,
imaginao, hipnose, fornecimento de
informao antecipatria, sugesto); (b)
intervenes comportamentais (como exemplo,
distrao comportamental, relaxamento
muscular, modelao, reforamento positivo,
dessensibilizao); (c) intervenes cognitivo-
comportamentais, as quais combinavam pelo
menos uma interveno cognitiva e uma
comportamental, entre aquelas que foram
definidas no estudo. A meta-anlise concluiu
que h evidncias cientficas suficientes sobre a
eficcia das seguintes intervenes no
farmacolgicas: (a) da combinao de tcnicas
cognitivo-comportamentais, suporte da
enfermagem combinada com distrao e
posio dos pais combinada com distrao,
para reduo do estresse; (b) a distrao
isoladamente ou combinada com sugesto e
fornecimento de informaes antecipatrias,

para reduo de dor; (c) hipnose para reduo
de dor e estresse. As demais intervenes
psicolgicas analisadas apresentaram resultados
promissores, porm com evidncias limitadas
em virtude da qualidade do delineamento dos
estudos analisados. Por fim, a meta-anlise
indicou que uma reduo mdia de 20,65% de
dor podia ser atribuda s intervenes
psicolgicas realizadas.
As tcnicas cognitivo-comportamentais
visam modificar os processos cognitivos do
indivduo e atenuar sua percepo da dor, com
base no pressuposto de que as cognies ou
avaliaes da pessoa acerca de determinados
eventos ou situaes influenciam no modo
como ela sente e percebe tais procedimentos.
Na prtica, as intervenes no farmacolgicas
de estratgias de enfrentamento da dor podem
incluir: (a) estratgias de preparao, que
visam oferecer informaes claras sobre a
doena, procedimento e tratamento ao qual a
criana ser submetida. Deve oferecer
informaes preparatrias sobre procedimentos
(informaes bsicas, simples, claras e honestas
para que a criana possa compreend-las).
Oferecer modelao (baseada na observao de
vdeos nos quais outras crianas esto sendo
submetidas ao mesmo procedimento ao qual a
criana ser submetida). Realizar o treino de
relaxamento (controle da respirao,
relaxamento muscular que favorecem a
modificao de respostas fisiolgicas que
acompanham o estado de ansiedade e medo).
Promover a realizao de exerccios (a
realizao de atividades fsicas nos dias que
antecedem procedimentos dolorosos deixa a
criana mais relaxada e menos preocupada,
consequentemente o nvel de ansiedade e medo
reduzido). Proceder dessensibilizao
sistemtica (exposio progressiva ao estmulo
estressor na medida em que criana possa criar
recursos para lidar com a situao). Oferecer a
oportunidade do ensaio comportamental
(possibilitar a criana administrar
procedimentos, usando instrumentos mdicos
reais ou de brinquedo, medida que treina
estratgias de enfrentamento da dor, como
exemplo o teatro antecipao da situao
(simulao); (b) estratgias de distrao
durante o prprio procedimento ou episdios
dolorosos, que envolve o estabelecimento de
um conjunto de rotinas de distrao. Os
distratores podem ser do seguinte tipo: ler,
ouvir histrias e jogar. Por meio de jogos de
imaginao a criana pode construir a
distrao. O envolvimento ativo da criana com
o procedimento doloroso pode facilitar o
enfrentamento, como exemplo falar sobre suas
preferncias, dentro de alternativas possveis.
Ao aplicar tcnicas de enfrentamento durante o
procedimento doloroso, so realizados esforos
comportamentais diretos para manter o
autocontrole na situao (desviar o olhar, falar,
respirar profundamente, relaxar). Portanto,
aplicar tcnicas de relaxamento pode ser uma
tcnica essencial para lidar com determinados
eventos dolorosos; (c) estratgias para
modificar o significado da dor, que envolvem a
reestruturao cognitiva (direcionada s
cognies, expectativas, avaliaes e
construes que acompanham a vivncia da
dor, visando modificao das cognies que
mantm reaes de medo, ansiedade e
depresso). Adicionalmente, deve haver a
valorizao e reforo das atitudes de
cooperao e de enfrentamento da dor e da
ansiedade. Neste caso aplica-se o reforo por
contingncia, que consiste em valorizar as
estratgias de enfrentamento positivas
apresentadas pela criana, o biofeedback (por
meio de monitorao por equipamentos, a
criana recebe feedback imediato acerca de seu
estado fisiolgico favorecendo o treino e a
procura de estados fisiolgicos relaxados).
Os pesquisadores McGrath, Finley,
Ritchie e Dowden (2003) destacam que
algumas atitudes devem ser evitadas devido a
piorarem a dor nas crianas. Primeiramente, de
forma bsica no se deve mentir para a criana
sobre procedimentos dolorosos, no se deve dar
a criana falsa confiana e tranquilidade, em
relao ao procedimento doloroso, dizendo
no vai doer nada. Em segundo, no
ridicularizar a criana e fazer brincadeiras
dizendo apenas os bebs choram. Em
terceiro, no se pode depositar na criana
expectativas elevadas de fora e coragem. Falar
excessivamente sobre os sentimentos da criana
dizendo eu sei que voc est
preocupado/assustado, esses comentrios
reduzem as habilidades da criana para
enfrentamento da dor. Neste caso, expressar
empatia no momento em que experimenta dor
no ajuda a criana a enfrentar e controlar a
situao. No se deve focalizar muito a dor ou
o potencial da dor dizendo isso realmente di
muito, pois esse comentrio pode incentivar a
criana a ter expectativas piores frente a
situaes de dor.


Transferncia de conhecimentos
cientficos sobre dor peditrica para
servios de sade
Apesar de haver avanos cientficos na
rea de dor peditrica, estudos mostram lacunas
na transferncia de conhecimentos para a
prtica clnica, o que compromete a melhora do
atendimento dispensado a neonatos, crianas e
adolescentes no que se refere avaliao e ao
manejo adequado da dor. No mbito
internacional, estudos recentes realizaram
levantamentos (audits) em instituies
hospitalares com o objetivo de analisar
sistematicamente o emprego de avaliaes e
intervenes para o manejo da dor peditrica
em diferentes setores da institucio. O estudo
de Taylor, Boyer e Campbell (2008) realizou
um levantamento em um hospital de ensino no
Canad, com o objetivo de identificar a
prevalncia e intensidade da dor, o registro em
pronturio sobre a avaliao e tratamento
farmacolgico da dor em todos os pacientes
peditricos internados por motivos clnicos e/ou
cirrgicos. Este levantamento foi feito em um
dia tpico de rotina do hospital. Entre os
pacientes internados no dia da coleta, foram
obtidas informaes de 241 pacientes (83%),
por meio de entrevista direta com o mesmo,
com o acompanhante ou com a enfermeira
responsvel. Entre os pacientes includos no
estudo, 77% tinham experimentado dor durante
o perodo de internao, porm apenas 44% dos
que sentiram dor receberam alguma medicao
nas 24 horas imediatamente anteriores
entrevista realizada. Por meio do clculo de um
ndice de manejo de dor, o qual indica a
adequao da medicao ao nvel de dor
relatado, o estudo tambm apontou que em
43% dos casos a dor peditrica subtratada,
com o uso inadequado de medicaes
analgsicas. No que se refere avaliao da
dor, a reviso dos pronturios dos pacientes
indicou que nas 24 horas imediatamente
anteriores entrevista, 73% dos pacientes no
tiveram nenhuma avaliao de dor registrada,
indicando que, provavelmente, nenhuma
avaliao foi realizada, ou seja, a dor peditrica
foi subidentificada.
Outro estudo realizado por Melotti et al.
(2005) em um hospital de ensino na Itlia
analisou a prevalncia de dor em pacientes
internados, tanto crianas, quanto adultos,
considerando esta varivel como um indicador
importante de qualidade do cuidado dispensado
aos pacientes. O estudo utilizou um
questionrio aplicado como parte de uma
iniciativa internacional denominada Towards a
Pain Free Hospital. Foram entrevistados 892
pacientes, maiores de seis anos de idade,
verificando a dor no momento da entrevista e a
pior dor sentida nas 24 horas imediatamente
anteriores entrevista, em termos de
intensidade e durao da dor. Nos resultados
especficos do paciente peditrico, 25% tinham
dor no momento da entrevista, sendo 18% com
dor moderada ou grave. Nas ltimas 24 horas
anteriores entrevista, 35 % dos pacientes
relataram dor, sendo 31% do tipo dor moderada
ou grave. Adicionalmente, a rea da Radiologia
e as doenas crnicas, que apresentam dores
prolongadas no tempo, estiveram associadas s
dores mais graves. Seguindo esta tendncia
internacional de levantamentos no mbito
institucional (audits), o Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo (HCFMRP-USP),
realizou um estudo sobre mapeamento da dor
peditrica nas enfermarias, unidades de
tratamento intensivo e unidade de emergncia
(Linhares et al., 2010). Neste estudo, foi
desenvolvida e aplicada uma metodologia
especfica para o levantamento (audit) na
instituio hospitalar visando estabelecer uma
linha de base sobre os seguintes aspectos: a
prevalncia de dor peditrica, a percepo da
dor da criana por parte de seus familiares e a
identificao, avaliao e manejo da dor
peditrica por parte da equipe de sade
(mdicos e enfermagem). Foram realizadas
entrevistas e a anlise documental de
pronturios do paciente, a fim de mapear as
informaes sobre a dor dos pacientes
peditricos hospitalizados. Este estudo foi
realizado como parte das aes de
implementao do Programa HC - Criana
Sem Dor em projeto colaborativo entre
pesquisadores brasileiros e canadenses, visando
as diretrizes da ChildKind Initiative.
O programa ChildKind uma iniciativa
semelhante ao modelo de certificao Baby
Friendly (Hospital Amigo na Criana), porm
aplicada especificamente preveno e alvio
da dor peditrica. Esta iniciativa conta com o
apoio da International Association for Study of
Pain (IASP) e do Special Interest Group on
Pain Childhood, e ser endossada por
organizaes internacionais de sade, tais como
a Organizao Mundial de Sade (OMS). Os
princpios da ChildKind Initiative foram

estabelecidos na Declarao de Bellagio,
elaborada por 20 experts na rea, durante uma
conferncia realizada em 2008. De acordo com
Schechter e Finley (2008), os critrios para
atender a certificao envolvem os seguintes
tpicos principais: (a) desenvolvimento de
polticas institucionais; (b) educao
continuada de profissionais; (c) avaliao da
dor baseada em evidncia; (d) protocolos de
preveno e tratamento da dor baseados em
evidncias cientficas e (e) avaliao
institucional continuada. Os estudos sobre
levantamentos (audits) so teis para
estabelecer linhas de base e subsidiar o
delineamento de aes para assegurar a
transferncia do conhecimento cientfico para a
prtica clnica. Essa metodologia assegura a
validade ecolgica, na medida em que analisa o
contexto institucional especfico e identifica as
mudanas necessrias neste contexto. Alm
disso, posteriormente permite a reavaliao
depois da implementao de aes direcionadas
para a melhoria do cuidado da dor peditrica no
hospital, comparando as fases pr e ps-
intervenes.

Consideraes Finais
A dor peditrica, como um fenmeno
complexo e multidimensional exige, tanto do
pesquisador, quanto do profissional de sade, a
compreenso adequada de tpicos tais como os
abordados neste artigo, referentes aos aspectos
biolgicos, comportamentais, afetivos,
cognitivos e culturais da dor, os instrumentos
mais adequados para mensur-la de acordo com
a idade e etapa do desenvolvimento da criana,
e o contexto no qual a dor ocorre, bem como as
intervenes potencialmente mais eficazes para
cada situao. No que se refere avaliao de
dor em neonatos e crianas na perspectiva do
desenvolvimento, faz-se necessrio o
conhecimento acerca das evidncias cientficas
sobre as qualidades psicomtricas dos
instrumentos e medidas a serem utilizados,
considerando as seguintes questes centrais: o
que avaliar?, como avaliar? e para que
avaliar?. No existe um instrumento
considerado padro-ouro para avaliao de
dor em neonatos e crianas, o que se tem um
conjunto de instrumentos que atendem a
critrios de boa qualidade psicomtrica (well
established), sendo que, em cada caso faz-se
necessrio balancear as vantagens e
desvantagens metodolgicas dos mesmos.
A avaliao sistemtica da dor peditrica
insere-se em um processo clnico cuja meta
final subsidiar o adequado manejo
farmacolgico e no farmacolgico da dor.
Muitas so as intervenes possveis, o que
torna necessria a busca pelas evidncias
cientficas acerca da eficcia destas
intervenes de acordo com os aspectos
contextuais que a envolvem. A transferncia da
evidncia cientfica para a prtica clnica
requer, por sua vez, treinamento tcnico
especializado em avaliao de dor e
implantao de polticas (policys) para
avaliao e manejo da dor por equipes
interdisciplinares nas instituies e servios de
sade. Quanto aos avanos temticos
emergentes e desafios futuros na rea de dor em
neonatos e crianas, podem ser destacados
alguns pontos: (a) o estudo da dor crnica deve
envolver a avaliao das atividades funcionais e
de qualidade de vida como proposto na
avaliao por meio do Child Activity
Limitations Interview (Palermo, Whiterspoon,
Valenzuela, & Drotar, 2004), do Pain
Experience Questionnaire (Hermann,
Hohmeisteir, Zohsel, Tuttas, & Flor, 2008) e
Electronic Pain Diary (Stinson et al., 2008a;
Stinson et al., 2008b); (b) o estudo sobre a
avaliao de crianas com prejuzos
neurolgicos e transtornos do desenvolvimento
(Breau, MacLaren, McGrath, Camfield, &
Finley, 2003; Correia & Linhares, 2008); (c)
impacto da experincia de dor em fase inicial
no desenvolvimento futuro sistema de ativao-
modulao, autorregulao e temperamento
(Grunau, 2003; Grunau et al., 2004; Klein,
Gaspardo, Martinez, Grunau, & Linhares,
2009; Klein & Linhares, no prelo).

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Sobre as autoras:
Maria Beatriz Martins Linhares - Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade
de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Fernanda Nascimento Pereira Doca - Programa de
Ps-Graduao em Processos de Desenvolvimento Humano e Sade do Instituto de Psicologia e Hospital
Universitrio de Braslia, Universidade de Braslia.

_____________________________________
Endereo para correspondncia: Maria Helena Leite Hunziker - Universidade de So Paulo, Departamento de
Psicologia Experimental, Av. Prof. Mello Moares, 1721. CEP.: 05508-030. So Paulo, SP. E-mail:
Comportamento de dor: anlise funcional e alguns dados
experimentais

Universidade de So Paulo

Resumo
A dor pode ser analisada sob diferentes perspectivas, a depender dos referenciais tericos que
embasam o seu estudo. O presente texto utiliza a perspectiva analtico-comportamental considerando
a dor como um comportamento encoberto. So relatados alguns experimentos com animais que
exemplificam como a dor pode ser funo de aprendizagens operantes ou respondentes, alm de
determinantes filogenticos. Conclui-se pela necessidade de maior interao entre as diferentes
cincias que estudam a dor, dentre elas a Fisiologia, a Farmacologia e a Anlise do Comportamento.
Palavras-chave: Dor, Comportamento, Anlise funcional.

Pain behavior: Functional analysis and some experimental data

Abstract
The pain analysis can be done from different perspectives, depending on the theorical basis for this
study. The present paper is based on the behavioral analytic perspective, understanding pains as a
covert behavior. We analyze some animal studies demonstrating that pain can be a function
ontogenetic processes (operant or respondent learning) moreover the phylogenetics ones. We
conclude that it is necessary more interaction among the different sciences interested on the pain
study, like the Physiology, Pharmacology or Behavior Analysis.
Keywords: Pain, Behavior, Functional analysis.

Cada um sabe a dor e a delcia de ser o
que .
(Caetano Veloso)
O estudo da dor pode ser feito sob
diferentes perspectivas. A comear pela
delimitao do fenmeno em estudo, que pode
ser restrito dor decorrente da injria fsica ou
ampliado at chegar dor existencial e outras
no diretamente relacionadas a um evento
fsico desencadeador. Em qualquer dos casos,
dor e sofrimento so dois termos que se
misturam, sendo ora analisados como
fenmenos distintos, ora como sinnimos.
A distino mais comum entre dor e
sofrimento geralmente decorre da dicotomia
fsico/psicolgico (tambm dita corpo/mente ou
corpo/alma). Dicotomicamente, a dor seria
prpria da natureza fsica e o sofrimento
prprio da natureza psicolgica. Geralmente, a
dor tida como uma sensao desagradvel
produzida por injria fsica ou molstia. Por
exemplo, fala-se em dor decorrente de uma
leso ou doena, em dor de cabea ou dor de
estmago. O sofrimento seria a dor mais
generalizada: ele sentido pelo indivduo como
um todo, e no pela sua cabea ou estmago,
nem pela parte do seu corpo que recebeu uma
leso. Por isso, sugere-se que ele ocorre em
uma esfera diferente da meramente fsica,
naquela denominada como psicolgica.
Nessa concepo, apenas potica ou
metaforicamente fala-se em dores da alma:
Amor fogo que arde sem se ver/ ferida que
di, e no se sente, / um contentamento
descontente, / dor que desatina sem doer
(Lus de Cames).
Contudo, na perspectiva analtico-
comportamental, essa dicotomia mente/corpo
no adotada, pois pressuposto filosfico do
behaviorismo radical que os seres, tanto
[email protected].
Apoio financeiro: CNPq, bolsa PQ (processo 306007/2006-1).
328 Hunziker, M. H. L.
humanos como infra-humanos, tm uma nica
natureza, que a corprea (Skinner,
1989/1991). Nessa concepo monista, dor ou
sofrimento so igualmente membros de uma
grande classe de comportamentos denominados
sentimentos, que tm como caracterstica
comum o fato de serem privados, ou seja,
acessveis apenas ao indivduo que os sentem.
Nessa concepo, o que sentimos so condies
corporais que aprendemos a
discriminar/nomear atravs do reforamento da
comunidade verbal (Skinner, 1989/1991).
Porm, se a comunidade verbal que nos
ensina a discriminar (sentir) nossos diferentes
estados fisiolgicos (sentimentos), como
esperar que isso se estabelea com preciso se
esses estados so inacessveis aos membros
dessa comunidade? De fato, as identificaes e
denominaes dos sentimentos tm imprecises
prprias de todo comportamento privado: como
saber se a dor que eu sinto igual sua?
Embora dificultada por essa caracterstica de
inacessibilidade direta, inerente ao fenmeno
em si, o sentir parte relevante dos seres e,
como tal, deve ser abarcado pelo estudo do
comportamento: Como as pessoas se sentem
frequentemente to importante quanto o que
elas fazem (Skinner, 1989/1991, p. 13).
O desenvolvimento desse texto ser
embasado nessa perspectiva monista, sendo a
distino dor/sofrimento considerada no
relevante na anlise que segue. O essencial,
aqui, ser a considerao de que dor
comportamento, e que esse comportamento no
diretamente acessvel a outros indivduos, o
que dificulta, mas no impede, seu estudo.
Conforme defendido por Skinner (1974), no
h porque supor que os comportamentos
encobertos obedeam a leis diferentes daquelas
que regem os comportamentos pblicos. Assim,
a dor pode ser analisada como parte de
diferentes processos comportamentais, dentre
eles os operantes e os respondentes (Rachlin,
1985), que interagem entre si continuamente
(Donahoe & Palmer, 1994).
Essa anlise leva em conta que a dor
parte de uma cadeia comportamental onde cada
elo pode ter funes mltiplas. Assim, uma
resposta que controlada pelo antecedente e
pelo consequente pode tambm exercer funes
de estmulo antecedente e consequente para
outras respostas, bem como ser uma operao
estabelecedora para reforamento (Catania,
1998/1999; Michael, 2000). Por exemplo,
enquanto parte de processos respondentes, a
dor pode ser analisada como uma resposta
eliciada por estmulos especficos,
incondicionados ou condicionados. Nesses
casos, a sua previso e controle dependem da
identificao e possibilidade de manipulao
desses estmulos eliciadores. Em paralelo, ela
pode tambm ter a funo de estmulo eliciador
para outras respostas. Como parte de processos
operantes, a dor pode ser uma resposta cuja
ocorrncia modifica alguns aspectos do
ambiente, e por eles modificada, bem como
pode ter funes de estmulo discriminativo,
punitivo ou reforador negativo.
Nesse contexto, o estudo da dor ganha
complexidade ao focar cadeias
comportamentais e buscar identificar as suas
mltiplas funes. Por exemplo, quando toco
um objeto cortante, possvel a qualquer
observador externo prever com alta
probabilidade de acerto que retirarei
rapidamente minha mo, interrompendo a
continuidade da leso sobre a minha pele.
Nessa cadeia comportamental relativamente
simples, temos diversos processos em curso: o
corte na pele um estmulo eliciador para a
resposta de dor (que pode envolver contrao
muscular, liberao de agentes qumicos
endgenos, etc), que, por sua vez, uma
condio que estabelece que a resposta de
afastar a mo do objeto seja negativamente
reforada. Um indivduo com analgesia de
qualquer origem (congnita, produzida por
leses ou frmacos) no ter a resposta de dor
eliciada, o que mudar a previso de ocorrncia
da etapa posterior da cadeia comportamental:
ele possivelmente continuar tocando o objeto
cortante e, consequentemente, ter leso mais
profunda na sua pele. Portanto, modificando-se
a primeira resposta da cadeia, o comportamento
que segue pode diferir totalmente dadas as
mesmas condies de estmulo. Notar, contudo,
que essa anlise da dor como parte de uma
cadeia no lhe confere o status de causa do
comportamento: ela uma resposta encoberta
que interage com aspectos do ambiente (o
objeto cortante, o corte na pele), da mesma
forma que a resposta de largar o objeto, que
pblica, ocorre dentro dessa interao. Para
compreender a dor e os demais
comportamentos da cadeia da qual essa
resposta faz parte, temos que compreender
essas relaes entre cada resposta com e
antecedentes /consequentes.
Comportamento de dor 329

A inacessibilidade direta a caracterstica
que cria as maiores dificuldades para o estudo
da dor, bem como para o estudo de todos os
sentimentos: independente da perspectiva
terica na qual o estudioso se baseia, estudar
um fenmeno ao qual no se tem acesso direto
estar, sempre, correndo o risco de impreciso.
No caso de sujeitos humanos, h os relatos
verbais sobre dor (orais, gestuais, fisionmicos,
etc.). Porm, por dependerem de aprendizagem
verbal, sero sempre permeados pela cultura.
Por isso, a relato da dor no pode ser
considerado como o equivalente direto do
comportamento privado, mas apenas uma
suposta descrio dele. Em alguns contextos
(por exemplo, teraputicos), o relato a nica
resposta acessvel e por isso ela a avaliada.
Apesar de potencialmente til, no se pode
deixar de considerar que a verbalizao sobre a
dor pode estar sob controle de diferentes
variveis, e com isso a fidedignidade dessa
avaliao ser sempre relativa.
Mesmo com essa limitao, a cincia vem
buscando formas de compreender a dor,
trazendo grandes contribuies para o bem-
estar de pessoas e animais. Por exemplo, a
identificao de frmacos que diminuem a
magnitude da dor (analgsicos e anestsicos)
reduziu em grande parte o sofrimento de
indivduos submetidos a dores crnicas ou a
cirurgias. Em paralelo identificao dos
processos neurofisiolgicos, pesquisados pela
fisiologia e farmacologia, os analistas do
comportamento vm demonstrando que a dor
pode tambm ser fruto de aprendizagem, ou
seja, de mudanas contnuas e cumulativas que
se processam ao longo das interaes entre o
organismo e o seu ambiente.
Como ponto de partida, considera-se que a
dor est sujeita aos trs nveis de determinao
que afetam todo e qualquer comportamento:
filogentico, ontogentico e cultural (Skinner,
1966, 1974). Portanto, a dor ter sempre algum
componente histrico. Os processos histricos
da espcie (filogenticos) respondem pelas
caractersticas do organismo que foram
selecionadas ao longo da evoluo, permitindo
aos indivduos sentirem dor ao terem contato
com determinados condies do ambiente
(eliciao por estmulos incondicionados). Ao
longo da evoluo, tambm foram selecionadas
outras caractersticas do organismo que
permitem ao indivduo aprender com suas
experincias particulares (histria
ontogenticas): dentre elas destacam-se a
sensibilidade aos pareamentos temporais entre
estmulos e a consequncia das suas respostas
no ambiente. Com isso, estmulos que
originalmente no produziam a dor podem
passar a elici-la, tornando-se estmulos
condicionados em funo do seu pareamento
com outros que j exerciam essa funo
(incondicionados). Da mesma forma, a
depender das suas consequncias, a dor pode
passar a ser mais ou menos frequente no futuro.
Para exemplificarmos esses processos,
podemos analisar o que ocorre quando algum
sente dor: num primeiro momento, o indivduo
tenta eliminar, e futuramente buscar evitar, a
fonte geradora da dor. Essa aprendizagem de
fuga ou esquiva essencial para que os seres se
adaptem ao mundo que os rodeia, aumentando
suas chances de sobrevivncia. Sem sentir dor,
praticamente impossvel a qualquer indivduo
sobreviver: ele no aprender a evitar ou fugir
dos aspectos daninhos do seu ambiente, sendo
grandes as chances de se envolver em situaes
fatais. Assim, as diferentes formas de dor (que
incluem medo, tristeza, entre outros
sentimentos dolorosos) podem ser benficas,
e sua falta pode dificultar o bem-estar ou
mesmo a sobrevivncia do indivduo. Porm, o
contrrio tambm verdadeiro: h dores que
podem colocar em risco a sobrevivncia de
quem a sente. Por exemplo, um tumor pode
acarretar dores em magnitudes intensas que
impossibilitam ao indivduo emitir
comportamentos tais como trabalhar ou se
alimentar. Da mesma forma, a tristeza intensa
(depresso) pode levar a pessoa ao suicdio.
Portanto, a dor no boa nem m em si: a
depender da sua magnitude, cronicidade e das
relaes que ela propicia ao indivduo, ela pode
ser benfica ou muito prejudicial.
Um exemplo que ilustra as interaes dos
vrios processos relacionados dor pode ser
retirado de relatos de guerra que descrevem que
alguns soldados se ferem voluntariamente,
produzindo grandes leses no seu organismo.
Embora a magnitude da dor autoimposta seja
grande, esse ferimento ter como conseqncia
produzir sua remoo da situao de combate.
Assim, sua resposta de dor tem um componente
respondente (eliciada pela leso), mas tambm
um forte componente operante que eliminar a
situao imediata da guerra (fuga) e evitar a
probabilidade relativamente alta de morte em
combate (esquiva). Na interao entre ambos,
predomina, nesse caso, a funo reforadora
negativa da dor.
Experimentalmente, a dor pode ser
analisada no laboratrio animal onde possvel
isolarmos diversas variveis que na vida
cotidiana perturbam a identificao dos
processos subjacentes a ela. Perone (2003) cita
um experimento, realizado em 1895 por
Scripture que, apesar da tecnologia rudimentar,
mostra claramente a relevncia da dor para a
sobrevivncia dos organismos. Numa primeira
etapa, sapos foram colocados em vasilhas
contendo gua com diferentes temperaturas:
quando tpida (temperatura ambiente), os sapos
permaneciam na gua; quando aquecidas, os
sapos saltavam imediatamente para fora da
vasilha. Esse comportamento de fuga tinha alto
valor de sobrevivncia uma vez que, dada a sua
fisiologia, permanecer imerso em gua com
altas temperaturas produziria a morte do sapo.
Numa segunda etapa do estudo, um sapo foi
colocado em uma vasilha com gua na
temperatura ambiente, mas que tinha uma
pequena chama que a aquecia lentamente. O
aumento lento e gradual da temperatura da gua
permitiu ao sapo ir se habituando s condies
do banho, de forma que permaneceu na vasilha
mesmo quando a temperatura da gua foi
elevada a ponto de ser fatal. Nesse caso, o
processo comportamental de habituao aboliu
a funo aversiva da alta temperatura da gua,
de forma que a resposta de fuga, normalmente
previsvel, no ocorreu. Isso equivale a dizer
que esse indivduo morreu por no ter
apresentado a resposta de dor. Destaque-se que
o importante desse estudo a demonstrao de
que a ausncia dessa resposta no se deu em
funo de manipulaes farmacolgicas ou
neurolgicas, mas sim de manipulaes no
ambiente, ou seja, pela gradao suave da
mudana do estmulo trmico.
Portanto, se, do ponto de vista fisiolgico,
diferentes estruturas neurais e agentes qumicos
devem ser considerados no estudo da dor, para
o analista do comportamento o que mais
interessa desvendar os motivos pelos quais
indivduos com estruturas neurofisiolgicas
aparentemente semelhantes podem reagir de
forma to diferenciada frente aos eventos que
causam dor. O estudo anteriormente citado
sugere que no basta, para se compreender a
dor, que sejam identificados o estmulo
doloroso, a sua magnitude e as caractersticas
do organismo que interage com ele: para se
compreender a dor preciso compreender como
essa interao entre o organismo e o ambiente
se d, ou seja, qual a contingncia em vigor.
De uma maneira geral, o estudo da dor
est inserido no estudo do controle aversivo do
comportamento: so analisadas as relaes
onde a ao do indivduo produz a insero de
estmulos geradores de desconforto/sofrimento
(punio positiva), outras onde sua ao pode
evitar ou eliminar algo desagradvel (esquiva e
fuga, respectivamente) ou, ao contrrio, gerar a
perda de algo desejvel (punio negativa). So
tambm condies geradoras de sofrimento
aquelas nas quais o indivduo no atinge os
critrios para reforamento, outras onde ocorre
a interrupo de ganhos ou de situaes
prazerosas que vinham sendo usufrudas
(extino), e aquelas onde o estmulo aversivo
independe de qualquer ao do indivduo
(incontrolabilidade). Por fim, crtico que
aspectos do ambiente pareados a essas
condies podem se tornar igualmente
desagradveis ou fontes de sofrimento, ou seja,
podem se tornar novos aversivos para o
indivduo. Se todas essas condies podem ser
fontes potenciais de dor, e se no h
contingncia que no envolva ao menos algum
desses componentes aversivos (Perone, 2003),
isso equivale a dizer que dor, nas suas
diferentes nuances, um sentimento inerente
vida: pode ser minimizada, mas no excluda;
pode ser benfica, necessria sobrevivncia,
mas pode tambm se tornar um problema. O
enfrentamento dessas contingncias, que pode
depender de haver ou no outras alternativas
vigentes, vai determinar a qualidade de vida
dos indivduos a elas submetidos.
Alguns estudos experimentais com
animais mostram como a histria individual e
as contingncias atuais podem mudar a
ocorrncia da dor. Por exemplo, uma forma de
se estudar dor em animais utilizando o teste
da placa quente. Nele, avalia-se a latncia da
resposta de lamber a pata traseira, por ratos,
quando so colocados sobre uma placa de metal
aquecida a 50 C. A lgica desse teste baseia-se
no fato de que essa temperatura de 50 C no ,
num primeiro momento, aversiva para ratos:
logo no incio do contato com a placa quente,
os animais farejam e exploram o ambiente onde
foram colocados, um comportamento tpico da
espcie em situaes no aversivas. Contudo,
na medida em que suas patas ficam em contato
com essa superfcie aquecida, os animais

mudam seu comportamento: depois de alguns
segundos explorando normalmente o ambiente,
eles subitamente emitem a resposta de lamber
uma das patas traseiras. Se retirados da placa
imediatamente aps essa resposta, no sofrem
qualquer ferimento ou dano, e a resposta de
lamber a pata deixa de ocorrer. Se
permanecerem na placa, passam a apresentar,
na seqncia temporal, a resposta de lamber a
pata com frequncia crescente, seguida de
saltos, vocalizaes e tentativas de fuga desse
ambiente (comportamentos tpicos de
condies aversivas crescentes). Mantidos
nessa condio por mais de 90 segundos
(tempo limite que se permite a permanncia do
rato na placa quente), eles sofreriam
queimaduras nas patas. Manipulaes
farmacolgicas permitem identificar que esse
procedimento permite um acesso indireto dor:
animais que receberam injeo de morfina
(substncia analgsica) permanecem por longos
perodos sobre a placa, explorando
normalmente o ambiente, antes de lamber a
pata. Esse aumento da latncia da resposta
dose-dependente, ou seja, a latncia tanto
maior quanto maior for a dose de morfina: os
animais que recebem doses elevadas de morfina
permanecem, se deixados muito tempo sobre a
placa quente, sem lamber a pata ou emitir
qualquer das demais respostas tpicas desse
teste. O que se diz que, sob o efeito da
morfina, os ratos no sentem dor. Na
verdade, dizer isso no explica o
comportamento, mas apenas descreve o fato de
que, sob efeito da morfina, a alta temperatura
no elicia a resposta de dor que seria o primeiro
elo da cadeia comportamental de fuga nessa
condio.
Na prtica, esse teste da placa quente
indica que: (1) a temperatura alta sobre a pele
um estmulo aversivo para ratos; (2) a
aversividade desse estmulo cumulativa,
dependente do tempo de contato com a pele do
sujeito; (3) diferentes respostas de fuga so
emitidas em uma sequncia temporal, em
correlao direta com a magnitude desse
estmulo; (4) lamber a pata traseira a resposta
de fuga acessvel ao observador externo que
est diretamente relacionada ao menor grau de
aversividade desse estmulo. Portanto, medir o
tempo que o rato demora para lamber a pata
uma das formas que a cincia experimental
encontrou para avaliar, em um contexto no
verbal, a ocorrncia do comportamento privado
de dor, possibilitando seu estudo com animais.
Em outras palavras, a latncia dessa resposta
nos d uma medida indireta do que chamamos
de limiar de dor.
Utilizando esse teste, Hunziker (1992)
demonstrou que o limiar dor pode ser alterado
por uma histria de impossibilidade de controle
sobre aspectos aversivos do ambiente. Em uma
primeira fase, quatro grupos de ratos (n=8)
foram manipulados: os sujeitos de dois grupos
foram expostos a choques eltricos de 1 mA, 10
segundos de durao fixa, ministrados a
intervalos mdios de 1 minuto; os demais
sujeitos foram colocados na caixa experimental
pelo tempo da sesso, porm sem receber
choques. O relevante nesse estudo que os
choques (filogeneticamente aversivos para ratos
na intensidade utilizada) eram liberados
independentemente do comportamento dos
animais. Dessa forma, nada do que os sujeitos
fizessem poderia mudar a apresentao ou a
remoo dos choques, que por isso eram
denominados incontrolveis. Terminada a
sesso, os animais foram reconduzidos s suas
gaiolas viveiro e, 24 horas aps, metade foi
submetida ao teste de fuga e outra metade ao
teste da placa quente. Na contingncia de fuga,
30 choques foram liberados em uma caixa de
dois compartimentos onde os animais podiam
saltar para o compartimento oposto, desligando
o choque (fuga). A cada choque era registrado
o tempo que os animais demoravam para saltar
(latncia). A aprendizagem era avaliada pela
reduo sistemtica dessas latncias na medida
em que os animais se expunham contingncia
de reforamento negativo. A outra metade dos
sujeitos foi submetida ao teste da placa quente,
sendo medida uma nica latncia da resposta de
lamber a pata traseira. Os resultados mostraram
que os animais submetidos aos choques
incontrolveis apresentaram latncias
estatisticamente mais elevadas, tanto na fuga
aos choques como na placa quente. Portanto, a
histria de incontrolabilidade no apenas
dificultou a aprendizagem de fuga como
tambm aumentou o limiar dor.
Na continuidade desse estudo, Hunziker
(1992) tambm demonstrou que essa
modificao do comportamento de dor estava
relacionada a modificaes no sistema de
endorfinas (opiceos endgenos) desses
sujeitos, e que tais modificaes neuroqumicas
eram funo da histria de impossibilidade de
controle sobre aspectos aversivos do ambiente.
Os dados mostraram que os animais injetados
com salina ou naloxona (um bloqueador de
receptor opiceo) 1 hora antes do teste na placa
quente, mostraram latncias diferenciadas:
dentre os animais expostos aos choques
incontrolveis, os injetados com salina
apresentaram o dobro de latncia (cerca de 30
segundos) do que os do mesmo grupo tratados
com naloxona, que mostram latncias
semelhantes aos dos animais no expostos
previamente a choques (15 segundos, em
mdia). Esses dados sugerem que uma histria
de incontrolabilidade sobre choques eltricos
produz, no nvel diretamente observvel, tanto
analgesia, como dficit de aprendizagem de
fuga e, no nvel encoberto, alteraes no
sistema opioide. Portanto, tais resultados
fortalecem a proposta de que a dor se equipara
a outros comportamentos diretamente
observveis no que diz respeito sua
dependncia da ontogenia, em adio aos
determinantes filogenticos.
Esse estudo soma-se a outros que
demonstraram que a incontrolabilidade de
estmulos aversivos produz muitas alteraes
nos organismos, sendo o dficit de
aprendizagem operante, denominado
desamparo aprendido, o efeito mais difundido
(Hunziker, 2005; Maier & Seligman, 1976). Se
consideramos que o desamparo aprendido um
modelo animal de depresso (Seligman, 1975;
Willner, 1984), teremos como possibilidade de
anlise o fato de que as dores
convencionalmente separadas como do corpo
ou da alma tal como a dor eliciada pelo
choque eltrico ou a decorrente da falta de
reforo (depresso, segundo Ferster, 1973) -
podem ser frutos de processos comparveis
entre si: , a dor da alma to qumica quanto
a produzida por um estmulo trmico,
confirmando o pressuposto filosfico monista,
prprio do behaviorismo radical (Skinner,
1974).
Estudos com animais possibilitam tambm
investigar a interao entre determinantes filo e
ontogenticos da dor. Por exemplo, Capelari,
Franceschini e Hunziker (2006) manipularam
choques eltricos e a temperatura na placa
quente, analisando a aprendizagem de fuga e a
analgesia como funo de variveis
ontogenticas (histria de incontrolabilidade) e
filogenticas. Essas ltimas envolveram ratos
de diferentes linhagens (Wistar ou Sprague-
Dawley) ou cepas (Wistar provenientes de
diferentes biotrios, aqui denominados como A,
B, C e D). Como nos trabalhos citados
anteriormente, frente ao choque foi avaliada a
aprendizagem de fuga, e no teste da placa
quente, a latncia da resposta de lamber a pata
traseira. Os resultados mostraram diferenas
significantes em funo da linhagem, cepa e
histria de controle sobre os choques. Nos
testes de fuga, todos os animais Wistar
apresentaram o efeito tpico de desamparo
aprendido (dficit de aprendizagem de fuga se
previamente expostos a choques
incontrolveis), mas apenas os ratos do biotrio
C no aprenderam fuga sem terem histria
prvia de incontrolabilidade; diferentemente,
todos os ratos Sprague-Dawley aprenderam
fuga, mesmo aqueles previamente expostos a
choques incontrolveis. No teste da placa
quente, ratos de diferentes linhagens e cepas
mostraram limiares diferenciados ao estmulo
doloroso: mesmo sem exposio prvia a
choques, os animais Spprague-Dawley tiveram
latncia mdia de 15 segundos para lamber a
pata, os Wistar B demoraram 90 segundos, e
os demais mostraram latncias intermedirias.
Apesar de no ser obtida nenhuma correlao
entre aprendizagem de fuga e analgesia, esses
dados confirmaram que a dor determinada
tanto por fatores filogenticos, como
ontogenticos. Essa concluso vale tanto para a
dor convencionalmente considerada fsica,
proveniente de um estmulo especfico que
causa injria ao organismo, como para a dor
tida como psicolgica, tal como a
proveniente da impossibilidade do indivduo
controlar aspectos aversivos do seu ambiente,
condio apontada como crtica para alguns
casos de depresso humana (Seligman, 1975).
Resumindo, a dor um fenmeno
complexo, multideterminado, sendo necessria
a juno de diferentes cincias para a sua
compreenso mais ampla. Nesse intercmbio
cientfico, a Anlise do Comportamento
colabora destacando as diferentes relaes que
podem se estabelecer entre o organismo e o seu
ambiente, o que pode gerar processos de
aprendizagem que se relacionam diretamente
com a resposta de dor. O estudo da dor como
comportamento soma, portanto, variveis de
contingncias ambientais, presentes ou
histricas, s variveis neufisiolgicas que
tradicionalmente so pesquisadas nesses
estudos. Sugere-se que o intercmbio entre
profissionais de diferentes reas da cincia,

interessados no tema, seja a estratgia
necessria para novos avanos nessa rea de
conhecimento.

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Tratamento psicolgico em grupo para dor crnica

Daiane Soares Silva
Psicloga clnica, Goinia GO Brasil

Eliana Porto Rocha
Psicloga clnica, Goinia GO Brasil

Luc Vandenberghe
Pontifcia Universidade Catlica de Gois Goinia GO Brasil

Resumo
O objetivo deste trabalho identificar algumas dimenses de contedo numa terapia em grupo para
dor crnica. Participaram do estudo 15 mulheres com idade entre 30 e 58 anos. Trs grupos foram
formados e foi aplicado um protocolo de 12 sesses de cunho misto, psicoeducativo e psicoterpico.
As sesses foram gravadas, transcritas e submetidas a uma anlise de acordo com os preceitos da
grounded theory, a fim de identificar os contedos do processo teraputico. Surgiram quatro
categorias: Convivncia com a dor; Problemas do cotidiano; Relacionamento com os terapeutas e
Interao ao vivo entre participantes. Em cada uma dessas quatro dimenses, possvel descrever
uma busca das participantes de ajustar suas formas de lidar com suas emoes, com seu passado, com
relacionamentos interpessoais e consigo. As quatro categorias sustentam uma proposta de terapia em
grupo que no s ensina lidar com dor, mas aborda uma variedade de aspectos pessoais e sociais que
influenciam a dor crnica.
Palavras-chave: Psicoterapia de grupo, Dor crnica, Manejo da dor.

Psychological treatment for chronic pain

Abstract
The present study intends to identify content dimensions in group therapy for chronic pain. Fifteen
women between 30 and 58 years old participated in this study. Three groups were formed and twelve
sessions mixing psycho-educational and psychotherapy protocol were applied. The sessions were
recorded, transcribed and submitted to a grounded theory analysis, in order to identify the dimensions
of the treatment process. Four categories emerged: Living with pain; Daily life problems;
Relationship with the therapists and In-vivo interaction between participants. In each of these
dimensions, it is possible to describe the quest of the participants to adjust their ways of coping with
emotions, with their past, with interpersonal relationships and with their self perception. The four
categories support a proposal for group therapy that does not only provide ways to cope with pain, but
mobilizes a variety of personal and social variables that influence chronic pain.
Keywords: Group psychotherapy, Chronic pain, Coping with pain.

_____________________________________
Endereo para correspondncia: Daiane Soares Silva - Rua Periat, Qd. 207, Lt. 07. Parque Amaznia, Goinia,
GO. E-mail: [email protected]. Luc Vandenberghe E-mail: [email protected]
Apoio financeiro da CNPQ atravs de bolsa de iniciao cientfica
Os autores gostariam explicitar sua gratido a Rosely Domingues Guimares de Oliveira e Daniella Batista de
Atades Marques, que atuaram como terapeutas na fase piloto e desenvolveram, junto com o terceiro autor, a
primeira verso do protocolo de tratamento. Agradecem tambm a Daniella e Rosely, por conduzir, juntamente
com a primeira autora, os grupos em que foi obtido o material para essa pesquisa. E finalmente, agradecem a
Daniella, Rosely e Katiscia Kelly de Andrade pela ajuda na pesquisa bibliogrfica, pelo apoio logstico e pelas
contribuies e ajuda em diversos aspectos do projeto.
336 Silva, D. S., Rocha, E. P., & Vandenberghe, L.

A dor uma experincia sensorial que
contm tambm aspectos emocionais,
cognitivos e interpessoais. H uma integrao
profunda entre os processos corpreos e
psicolgicos na produo da dor crnica.
Melzack (1998) descreve como o estresse
psicossocial est envolvido nestes processos.
Relacionamentos tensos e conflituosos colocam
em ao as tpicas cascatas neuro-hormonais do
estresse. Em resposta traumatizao
psicolgica repetida e a conflitos no resolvidos
no dia a dia, o corpo pode vir a liberar
substncias que agridem os prprios tecidos.
Um exemplo conhecido so as citocinas. Estas
promovem a quebra de protenas para liberar a
glicose que o corpo necessita frente s
exigncias sistmicas da resposta de estresse.
Frequentes ataques desse tipo, durante anos,
corroem os tecidos musculares e a mielina das
cpsulas dos neurnios, levando assim a danos
permanentes. Alm disso, quando a resposta de
estresse se torna crnica, a cascata fisiolgica
do estresse inibe a atividade imune, deixando
os tecidos vulnerveis. A prpria dor tambm
causa estresse, que coloca em ao as mesmas
cascatas, gerando assim um espiral de dor e
estresse cada vez mais graves.
Essa interao entre fisiologia e
sofrimento subjetivo mostra como pode ser
enganosa a distino entre dor com causas
fsicas e dor com causas subjetivas. Ao tratar
pessoas com dor crnica, o psiclogo deve
considerar o entrelaamento intrnseco entre
fatores psicolgicos e processos corporais.
Deslocando a dor que um paciente relata para o
nvel imaginrio, dizendo que essa dor no
fsica, o clnico pode subestimar o quanto o
sofrimento est inscrito no corpo fsico. A
dicotomia artificial entre dor de origem fsica e
de origem emocional desqualifica a vivncia
real do paciente, atribuindo a dor dele a um
distrbio mental. Alm disso, desconsidera a
compreenso que construmos acerca dos
processos de estresse e dor (Vandenberghe &
Ferro, 2005; Ferro & Vandenberghe, 2010).
justamente o entrelaamento da emoo,
da cognio e das dinmicas interpessoais com
os processos corpreos que explicam o porqu
de abordar variveis psicolgicas da dor
crnica na clnica. A complexidade desse
entrelaamento se reflete no campo dos
tratamentos psicolgicos. Se a dor est
intimamente relacionada s dimenses
emocional, cognitiva e interpessoal, faz sentido
que o tratamento psicolgico possa agir por
cada uma dessas. De fato, chama ateno que
os tratamentos psicolgicos com apoio
emprico so muito diversos nas suas
fundamentaes tericas e tcnicas. Nos
pargrafos que seguem, apresentamos algo
dessa diversidade. Certos tratamentos focam
especificamente na emoo, outros na
cognio, outros na interao com o ambiente e
ainda outros na aceitao.
Existem tratamentos da dor que enfocam
as respostas de medo relacionadas com a dor.
Esses tratamentos usam tcnicas de exposio
ao vivo, pautados no paradigma pavloviano,
para extinguir o medo da dor. Pode parecer
contraintuitivo que a mera modificao de
respostas emocionais possa eliminar um quadro
de dor crnica. Para explicar esse efeito,
Vlaeyen, J ong, Leeuw e Crombez (2004) se
referem existncia de um crculo vicioso que
composto (1) pela vigilncia excessiva da
parte do paciente para detectar sinais que
podem anteceder a dor, (2) as estratgias de
esquiva disfuncionais para evitar as sensaes
ameaadoras, (3) o aumento de estresse e da
tenso corporal por causa desse comportamento
apreensivo e (4) o aumento da sensao de dor,
decorrente da tenso e do estresse, que, por sua
vez, leva para mais apreenso e hipervigilncia.
A eliminao do medo interrompe esse crculo
pelo fato de diminuir a vigilncia excessiva, a
tenso e a tendncia de recorrer a estratgias de
esquiva.
Os tratamentos cognitivo-
comportamentais enfocam as distores
cognitivas e as crenas disfuncionais s quais
atribuem um papel causal importante no
problema. Tais tratamentos so muitas vezes
estruturados na forma de programas
psicoeducativos que ensinam estratgias de
coping adequados. Alm disso, lanam mo do
amplo arsenal clnico das psicoterapias
cognitivas, incluindo as diferentes estratgias
de reestruturao cognitiva dos pensamentos
automticos, das suposies e regras acerca de
situaes concretas do cotidiano e das crenas
centrais dos pacientes (Gatchel, Robinson &
Stowell, 2006).
O trabalho de Fordyce (1976) aborda o
aspecto interpessoal da dor e enfatiza as
interaes entre o paciente e seu mundo social.
Muitas vezes, a comunidade verbal refora
comportamentos especficos que o autor chama
de comportamentos de dor. Estes so, muitas
vezes, comportamentos de esquiva. O paciente
se queixa, isola-se, mostra-se irritvel ou usa

Grupo para dor crnica 337

expresses faciais ou posies corporais.
Assim, facilmente liberado de tarefas e de
responsabilidades, ou evita esforos
desagradveis. Porm, essas estratgias de
esquiva tm um custo. O paciente deixa de
contribuir de forma significativa para com os
outros e perde acesso a reforadores positivos
mais importantes.
Em certas circunstncias, o
comportamento de dor tem como funo obter
privilgios na famlia, ou de impor o que o
paciente deseja. Dessa forma, a pessoa
consegue mais ateno e cuidados. Mesmo
assim, o comportamento de dor prejudica o
paciente ao assumir posturas corporais rgidas,
incluindo tenso muscular elevada,
expressando o sofrimento e esquiva de
atividades fsicas. As posturas tensas e a falta
de atividade fsica prejudicam a condio fsica
do paciente. Tudo isso o deixa mais sensvel
dor. As pessoas ao redor dele muitas vezes
reforam esses comportamentos, fazendo isso
com a inteno de ajudar o paciente. O prprio
paciente, muitas vezes, refora essas respostas
inadequadas do seu ambiente social, reagindo
com uma diminuio temporria do
comportamento da dor, quando atendido.
O tratamento proposto por Fordyce (1976)
consiste em desenvolver um novo contrato de
convivncia entre o paciente e as pessoas mais
prximas dele. O analista do comportamento
orienta estes a reforarem comportamentos
adaptativos do paciente, como fazer exerccios
fsicos e aprender a se comunicar de forma
mais assertiva. Tais comportamentos
adaptativos devem substituir os
comportamentos de dor no repertrio do
paciente. O profissional pode treinar as pessoas
em torno do paciente a deixar de reforar o
comportamento de dor. Elas podem aprender a
reagir com reforamento diferencial aos
comportamentos alternativos adequados do
paciente.
A proposta de tratamento de Dahl, Wilson,
Luciano e Hayes (2005) enfatiza os efeitos
prejudiciais da esquiva vivencial. Pessoas
tentam evitar emoes e sensaes aversivas da
mesma forma que aprenderam a evitar eventos
aversivos no mundo externo. Enquanto
possvel fugir ou esquivar de situaes
desagradveis, nossos eventos privados sempre
esto presentes, no importam nossas escolhas.
Tentar correr dos nossos prprios sentimentos e
sensaes permite que estes dominem nossa
vida. O tratamento inicia-se com o
reconhecimento da dor e o abandono de
tentativas improdutivas de control-lo.
Promove-se a disposio de vivenciar os
eventos plenamente como eles so. Ajuda-se o
paciente a identificar seus valores pessoais mais
profundos, auxiliando a direcionar seus
esforos ao alcance de seus objetivos de vida e
a realizar atividades repletas de sentido em vez
de essa oferecer espao indevido dor.
Os quatro tratamentos que revisamos so
muito diferentes. Frente a esta situao,
necessrio esclarecer porque tratamentos
psicolgicos to diversos podem ajudar. Faz-se
necessrio aprofundar questes acerca do que
ocorre durante o tratamento, do ponto de vista
dos pacientes. O objetivo deste trabalho
contribuir para a ampliao da abrangncia dos
modelos tericos revisados, analisando o
material que pacientes trazem para a sesso e as
experincias que ocorrem quando trabalham
suas experincias de sentir dor constantemente
num contexto teraputico.

Mtodo
Participantes
Participaram da interveno 15 pacientes
de sexo feminino, portadoras da sndrome da
dor crnica. Trs grupos psicoteraputicos
foram formados. O Grupo I foi composto por
cinco participantes (A, B, C, D e E) com idades
entre 36 e 45 anos, o Grupo II por quatro
participantes (F, G, H, e I) com idades entre 41
e 51 anos, e o Grupo III, por seis participantes
(J , K, L, M, N e O) com idades entre 30 e 58
anos. A maioria das participantes recebeu o
diagnstico de fibromialgia. A participante G
tinha o diagnstico de osteoporose alm de
fibromialgia. A participante I sofria de dores
persistentes depois de uma cirurgia na coluna.
A participante E recebeu o diagnstico de
sndrome do carpo. A Sra. L sofre da Doena
de Chagas acompanhado por dores crnicas no
corpo. Todas j haviam passado por
tratamentos mdicos extensos com o intuito de
controle da dor antes de serem encaminhadas.

Ambiente e materiais
As intervenes aconteceram numa sala
equipada com cadeiras, almofadas e
colchonetes na clnica escola de uma
universidade no Centro-Oeste. Materiais
informativos e psicoeducativos diversos foram
usados. As participantes receberam textos

diversos, selecionados pelas terapeutas,
tratando de dor crnica, fibromialgia, estresse
ps-traumtico e assertividade. Tambm foram
entregues tarefas psicoeducativas escritas e
exerccios comportamentais para serem
realizadas em casa. As sesses foram
registradas com um gravador de udio (Mp4).
Para a anlise dos dados, foram usadas as
transcries das sesses e fichas pautadas que
permitiam organizar os cdigos criados durante
a interpretao dos dados.

Procedimentos
Os dados para esta pesquisa foram obtidos
no decorrer das sesses em grupo com
mulheres portadoras de dor crnica. As sesses
ocorreram no formato de atendimento em grupo
e foram conduzidas por duas terapeutas. A
primeira autora esteve presente como terapeuta
em todos os grupos. Nos grupos I e II, houve
uma segunda terapeuta fixa. No grupo III, alm
da primeira autora, houve rodzio de duas
coterapeutas. Para ajudar no recrutamento,
foram fixados cartazes informativos em
hospitais e na universidade. Convites foram
publicados no jornal local e no flash virtual no
site da universidade. O diagnstico mdico de
dor crnica foi um critrio estabelecido para
participao na pesquisa. A triagem das
participantes foi feita por meio de entrevistas
de anamnese, estabelecendo tambm gravidade
do problema e motivao para participar do
tratamento. Trs grupos foram formados de
acordo com a disponibilidade de horrios das
participantes.
Foram realizadas 12 sesses semanais,
com durao de duas horas cada. O contedo
de cada sesso continha um eixo temtico,
como, por exemplo: a psicofisiologia da dor,
atividades prazerosas, assertividade, significado
dor, relacionamentos interpessoais,
autocuidados e manejo. Iniciava-se com um
momento psicoeducativo apresentado em
dilogo entre terapeutas e participantes, seguido
por um momento psicoterpico de acordo com
as suas necessidades. As tcnicas incluam o
ensino de habilidades sociais, como tambm de
habilidades de manejo da dor e de explorao
de emoes; discusso em grupo; tarefas com
modelagem e modelao; trabalho direto com o
que ocorreu no relacionamento teraputico;
trabalho com crenas, sentimentos e atitudes
interpessoais; tarefas de casa visando
modificao de contingncias interpessoais na
famlia, no trabalho e na relao com
profissionais de sade e tarefas para facilitar a
generalizao de novos aprendizados para o
cotidiano.
O protocolo foi desenvolvido a partir de
experincias prvias em grupos piloto (Oliveira
& Vandenberghe, 2008). Nesses grupos piloto,
ocorreu uma integrao da abordagem
psicoterpica/psicoeducativa (Gatchel et al.,
2006), com os princpios da abordagem
interpessoal (Fordyce, 1976), o enfrentamento
do medo da dor (Vlaeyen et al., 2004) e a
promoo da aceitao (Dahl et al., 2005).
Aps a aplicao do protocolo de 12
sesses, foram realizadas duas sesses de
follow up, a primeira, dois meses aps o
trmino do grupo, e a segunda, aps cinco
meses. O objetivo desse seguimento era de
verificar a permanncia dos ganhos
teraputicos e fazer um trabalho de preveno
de recadas.
As duas terapeutas compartilhavam as
tarefas, efetuando um rodzio dos papis de
terapeuta e coterapeuta. A terapeuta tinha um
papel mais ativo em direcionar as atividades,
enquanto a coterapeuta anotava sobre as
interaes durante as sesses e a atuao da
terapeuta. O objetivo dessas anotaes era de
fornecer os pontos a serem discutidos durante
as intervises pela terapeuta e coterapeuta aps
as sesses. Ocorriam supervises com o
orientador de uma a duas vezes por semana.
Todas as sesses foram registradas com
gravador de udio e transcritas literalmente no
formato de uma coluna que ocupava a metade
da folha A4, deixando espao para as anlises,
utilizando a metodologia Grounded Theory na
sua modificao proposta por Charmaz
(2006/2009). Esse um mtodo de anlise
indutiva, usado para construo de categorias,
que possibilita desenvolver uma descrio
terica de certa realidade. O mtodo mais
frequentemente usado para descrever como as
pessoas vivem certa realidade e como lidam
com os problemas presentes nela.
Foram transcritas 42 horas de sesses
gravadas, acrescidas de anotaes realizadas
pelas terapeutas. O processo de codificao
aberto e a construo das categorias ocorreram
durante os encontros semanais (com
interrupes durante recessos acadmicos e
frias) entre os autores no decorrer de um
perodo de 22 meses. No primeiro momento, os
pesquisadores anotaram, na margem direita das
transcries, conceitos que podiam resumir

aspectos de contedo relevantes para a inteno
desta pesquisa. Definem-se esses conceitos
como cdigos abertos, porque foram escolhidos
em funo dos contedos encontrados nas
transcries e no retirados de um instrumento
de anlise existente. Para a codificao, foram
utilizados intencionalmente conceitos no
tcnicos para poder evidenciar assuntos e
acontecimentos da perspectiva do que ocorreu
no grupo, e no, da perspectiva da aplicao do
protocolo ou dos referenciais tericos
encontrados na literatura.
A partir da recorrncia de contedos
similares e relacionados, os cdigos foram
revisados, muitas vezes, resultando no
agrupamento de vrios cdigos em outro mais
abrangente. Depois de desenvolver um
conjunto estvel de cdigos, estes foram
examinados quanto s relaes e aos contrastes
entre eles para identificar famlias de cdigos.
Esse procedimento permitiu a emergncia de
categorias que resumissem o que essas famlias
tinham em comum. As codificaes e as
categorias emergentes eram sistematicamente
comparadas entre elas e com os dados dos quais
emergiram, com o intuito de identificar
diferenas e similaridades, possibilidades de
juntar ou dividir categorias e entender eventuais
relaes entre eles. A partir dessas discusses
foi elaborado um modelo com quatro grandes
categorias ou dimenses que descrevem as
experincias compartilhadas pelos pacientes
nos trs grupos. Estes constituem o resultado da
pesquisa.

Resultados
As quatro categorias que resultaram deste
trabalho foram chamadas (1) de convivncia
com a dor, (2) problemas do cotidiano, (3)
relacionamento com as terapeutas e (4)
processos ao vivo no grupo. J untas, estas
permitem descrever o que as participantes
trouxeram e vivenciaram no grupo. Cada uma
ser explanada no decorrer do presente texto.
Ao organizar a descrio dessas
categorias, sempre se recorria aos dados brutos.
E durante esse trabalho, ficava cada vez mais
claro o quanto os encontros foram
emocionalmente carregados. A experincia das
sesses de terapia era marcada pela intensidade
da vivncia da dor, dos problemas do cotidiano,
do relacionamento com as terapeutas e das
interaes no grupo. Essa categoria central,
denominada intensidade emocional, descreve o
ponto de convergncia das quatro categorias,
pois tanto o material do seu dia a dia trazido ao
grupo pelas participantes quanto s ocorrncias
observadas durante as sesses foram vivncias
intensas. Trata-se tanto de vivncias positivas,
quanto negativas. A partir disso, procuramos
relatar o que ocorreu nos grupos.

Convivncia com a dor
O cotidiano das participantes era marcado
pelo estresse intenso causado pela dor
permanente e pelo crculo vicioso em que a dor
e o estresse se influenciavam mutuamente. Elas
relataram uma tendncia de abandonar bons
hbitos e autocuidados importantes, pelo fato
de dedicarem-se inteiramente dor.
Interrompiam atividades prazerosas por causa
da dor, ficavam desestabilizadas
emocionalmente e intolerantes frustrao. Sua
produtividade (quanto a tarefas domsticas,
profissionais e outras), em geral, era baixa, o
que prejudicava mais ainda a qualidade de vida.
A dor levava a gastos com tratamentos. Em
alguns casos, isso gerava tambm problemas
financeiros e consequentemente mais estresse.
Ser identificada como portadora de dor
crnica levava perda de autonomia e
exposio ao assdio moral em diferentes
contextos de sua vida, incluindo famlia,
trabalho e at o contexto de atendimento
mdico. O assdio moral ocorreu na forma de
acusaes diretas e indiretas de impostura e
denncias injustas. Chamava ateno como a
prpria condio de paciente portadora de dor
crnica s vezes, afastava recursos de apoio
social, deixando-a mais desamparada
exatamente por necessitar de ajuda.
Tratamentos problemticos e dificuldades na
obteno de direitos por no ter uma doena
mais objetivamente definida tambm
interferiam visivelmente na qualidade de vida.
Tratamentos problemticos eram os que
tornaram a pessoa mais debilitada ou
prejudicaram a qualidade de vida por gerar
efeitos colaterais, ou por no surtir o efeito
esperado. Os direitos de difcil obteno
variavam da simples aceitao de uma licena
mdica ao acesso medicao gratuita pelos
programas do governo e o direito
aposentadoria. A dependncia dos remdios e
seus efeitos colaterais contribuam para o
estigma. Algumas participantes sentiam que
suas potencialidades profissionais e pessoais
eram desqualificadas em diversas ocasies,

como no relato da Sra. D.: Fiquei 4 anos e
meio trabalhando e aguentando
humilhaes....
A excluso social se manifestava, por
exemplo, na perda de apoio dos familiares nas
crticas maldosas no trabalho e na famlia e por
comentrios que evidenciavam incompreenso.
Este contexto propiciava que algumas
participantes se sentissem isoladas.
Encontravam dificuldades para conversar sobre
o que ocorria com elas, tanto dentro da prpria
famlia, quanto com outras pessoas
significativas para elas. Assim, muitas
relatavam que a dor as desvalorizava
socialmente e algumas vezes sentiam-se
desqualificadas pelos prprios profissionais de
sade, nos quais tinham investido suas
esperanas.
Frequentemente, o significado subjetivo da
dor era claramente marcado por um passado
que tipicamente inclua anos de sofrimento e
perdas. Parecia um peso que a pessoa se
obrigou a carregar, limitando as suas
possibilidades atuais ao lidar com cada novo
dia. Relatos de traumas de infncia foram
frequentes nos grupos, incluindo o abuso sexual
e a rejeio pela famlia. As lentes pelas quais
as participantes se enxergavam eram marcadas
por histrias de sofrimento passado. Muitas
vezes imaginavam que os outros as viam
igualmente com o mesmo olhar.
As participantes atribuam o
desenvolvimento do seu quadro de dor crnica,
muitas vezes, s exigncias profissionais e ao
sofrimento no seu passado. Porm, quando foi
indagado, na sesso, com quais variveis atuais
as variaes no nvel da dor eram relacionadas,
as participantes destacaram a relao com
emoes, cansao e irritabilidade, repouso
prolongado, atividades fsicas, afazeres
domsticos, variaes climticas e o ciclo do
dia. Todos aumentavam a dor. Essas
observaes feitas pelas participantes se
mostraram assuntos produtivos para discusses
nos grupos, amparando as mesmas na busca de
melhoras formas de lidar com a dor.

Problemas do cotidiano
O leque de fontes de estresse que foi
trazido nos grupos era muito amplo. Alguns
temas recorrentes incluam: tenses familiares,
tenses no trabalho, excesso de preocupao
com a famlia e tentativas rgidas de
autocontrole. Frequentemente, as pacientes
acumulavam rotinas exaustivas e centralizarem
responsabilidades que no precisariam ser
assumidas por elas: Eu vou casa da minha
me, arrumo a casa e fao almoo pra ela,
chego minha casa, arrumo minha casa e fao
meu almoo, [sempre sou eu que] tenho que ir
com ela ao mdico. (Sra. F). Vrias
participantes negligenciavam o autocuidado
para poder cuidar de outras pessoas ou assuntos
relativos a elas.
No incio, as participantes no
demonstraram possuir formas adequadas de
enfrentamento. As maneiras delas de lidarem
com as suas dificuldades geravam mais
problemas no cotidiano. Exemplos de
estratgias inadequadas de manejo focado na
emoo usadas por elas incluam evitar contato
social e procurar isolamento. Porm,
desenvolveram tambm estratgias adequadas
de coping focado na emoo. Alguns exemplos
eram o envolvimento com novas pessoas e
atividades, manejo por envolvimento com
atividades religiosas, reavaliao dos
problemas e aceitao emocional.
A Sra. B. relatou, referindo-se a uma
situao em que ela poderia ter interagido com
outras pessoas: As pessoas no entendem.
Ento eu sinto mal e vou ficando s dentro de
casa, porque eu evito de sair. No saio. Um
exemplo de engajamento em trabalhos sociais
como estratgia de manejo da dor foi relatado
pela Sra. H.:
Tem algo que me tira [a dor] da
cabea, me ajuda a esquecer a dor. Eu e
uma amiga montamos algumas fantasias
da Emlia, nos vestimos e comeamos a
ir s escolas do bairro, a gente ia de
manh brincar com as crianas.
A primeira participante esquivava de
emoes negativas, procurando isolamento e
dedicando-se inteiramente dor. A segunda,
procurava atividades interessantes, entrando em
contato com situaes positivas.
O desenvolvimento de estratgias focados
no problema inclua: cuidar melhor da sade,
em geral, procurar novas maneiras de lidar com
conflitos interpessoais e com fontes de estresse
diversos, como pagar dvidas e resolver
problemas prticos que tinham sido
negligenciadas por muito tempo. Percebia-se,
no decorrer da terapia, uma retomada de
atividades prazerosas, busca de melhores
formas para lidar com os sinais fsicos de
estresse e prtica de diversas atividades fsicas.

Relacionamento com as terapeutas
Essa categoria emergiu dos cdigos que
descreveram momentos de interao entre as
participantes e as terapeutas. Os cdigos
mostram tanto as atividades planejadas e
estruturadas (como tarefas e exerccios), quanto
os aspectos do estilo das terapeutas que
influenciaram o processo do grupo. O trabalho
psicoeducativo caracterizou-se por atividades
como: orientar sobre a importncia da
realizao de atividades fsicas, sobre formas
de manejo da dor e do estresse, incluindo
estratgias de enfrentamento interpessoal e
preveno de recadas. Essas tinham como
efeito despertar a confiana das participantes
nas terapeutas. Os relatos das tarefas de casa e
de auto-observao aproximaram as
participantes das terapeutas, emocionalmente, e
ofereceram um estmulo para abrirem-se para
as mesmas. O esclarecimento de dificuldades e
dvidas e a realizao de ensaios de habilidades
que seriam colocados em prtica no cotidiano
tiveram um efeito similar sobre o
relacionamento com as terapeutas. Essas
atividades estruturadas contriburam para o
maior envolvimento e participao do grupo.
Durante atividades no estruturadas, o
envolvimento era mais facilmente
comprometido.
Ao analisar as transcries, verificou-se
que a ateno passou rapidamente dos sintomas
para as variveis que os influenciavam. As
terapeutas dedicaram muito tempo e trabalho
promoo da aceitao emocional de perdas
passadas, dificuldades e limitaes. Do outro
lado, muitas intervenes eram direcionadas a
apoiar iniciativas espontneas e provas de
autonomia das participantes. Isto foi visvel
tambm quando as participantes no se
mostraram colaborativas. As terapeutas
valorizavam os posicionamentos das
participantes, mesmo quando no concordavam
com os contedos programados. Por outro lado,
foi necessrio que as terapeutas
interrompessem frequentemente discursos
demasiamente detalhados e sem envolvimento
emocional, bem como que inclussem
participantes marginalizadas nas discusses.
As terapeutas acataram as necessidades
das participantes mesmo quando no se
encaixavam no planejamento da sesso e se
interessaram pelas dificuldades e dvidas
apresentadas por elas. Muitas vezes, ajudavam
a contextualizar as falas das participantes e as
questionavam. Incentivavam as participantes a
analisarem suas prprias histrias de vida e seu
cotidiano atual. Valorizavam expresses de
sentimentos e facilitavam a exposio de
contedos pessoais. Davam frequentemente
feedbacks ao grupo sobre o processo da terapia
e mostravam s participantes as esquivas
emocionais disfuncionais delas. Desta forma,
compartilharam explicitamente a
responsabilidade para o progresso do grupo
com as participantes. As terapeutas
explicitavam claramente o que observavam e
analisavam o que ocorria. Compartilhavam seus
sentimentos e pensamentos em relao s
participantes e ao grupo. E esse compartilhar
pelas terapeutas mostrou-se vlido em ajudar a
tornar a relao teraputica mais intensa.

Processos ao vivo no grupo
Nas primeiras sesses, as participantes
evidenciaram pouco autoconhecimento e no
tinham uma viso clara de seus recursos
psicolgicos no enfrentamento de seus
problemas. Algumas se interessavam mais
pelas outras participantes do que pelas suas
prprias possibilidades de crescimento no
grupo e frequentemente interpretavam o
comportamento da outra arbitrariamente.
Falavam de forma muito detalhista e
demonstravam-se perfeccionistas e inflexveis.
Atitudes de confiana e abertura de
algumas participantes em cada grupo tornaram
o processo mais dinmico e assim promoveram
interesse e adeso s atividades. Algumas se
sensibilizavam com as histrias das outras e se
apoiavam mutuamente. Certas participantes
tiveram que aprender a perceber e a aceitar o
apoio oferecido pelas outras. Vrias
aprenderam no grupo, pela primeira vez, a
relatar sentimentos e pensamentos, ou mais
especificamente, a expressar emoes positivas.
Percebeu-se a importncia de conversas que
ocorriam fora da sesso, ou antes, de se entrar
no tema programado para o dia. Estas
promoviam cumplicidade entre os membros.
Sra. F: Tudo que eu aprendi aqui foi bom
demais, mas o principal foi saber que eu
existia...
A dinmica do grupo proporcionou um
espao no qual as participantes relataram
momentos positivos e negativos do seu
cotidiano. Nas trocas de pontos de vista, elas
comentavam sobre novas experincias e
desenvolviam novas percepes sobre a

maneira como as pessoas as viam. Comearam
a perceber que algumas pessoas se
preocupavam com elas e identificavam quando
necessitavam de ajuda. Logo depois, a mesma
mudana tambm ocorreu nos seus
relacionamentos fora do grupo. Como resultado
disso, elas relataram o desenvolvimento de
redes de apoio social no seu cotidiano.
Perodos no produtivos do grupo foram
relacionados falta de assiduidade das
participantes e quando algumas participantes se
esquivavam de falar de si, ou quando se
identificavam com vivncias intensamente
negativas das outras e incentivavam narrativas
muito pessimistas entre si. Algumas vezes, uma
ou outra paciente se posicionou como muito
carente, procurando evocar compaixo por
meio de queixas. Ocorreu tambm competio
quanto a quem sofria mais, como na insistncia
da Sra. A em dizer frequentemente.: Meu
problema um pouco maior.
Em outros momentos, participantes que
at ento se colocavam em segundo plano e
negligenciavam suas prprias necessidades
aprenderam com o grupo a dar abertura para
serem cuidadas. A situao de estar no grupo e
de precisar lidar com outras pessoas favoreceu
tentativas de colaborao das pacientes que no
tinham muito experincia em fazer atividades
em conjunto. Assim, habilidades de
enfrentamento, negociao e ajuda mtua
emergiam gradualmente. Tomar iniciativa e
tentar alcanar um objetivo junto com outras
pessoas, tambm se contraps tendncia de
focar em experincias do passado.
Em decorrncia de tais aprendizados,
ocorreram benefcios no cotidiano fora do
grupo. Alguns relatos evidenciaram progresso
na compreenso de problemas interpessoais.
Participantes comearam a respeitar suas
necessidades, reconhecer suas potencialidades e
redirecionar sua viso para o futuro. Algumas
participantes generalizaram as novas atitudes
que aprenderam na interao entre elas, quase
automaticamente para seus comportamentos no
cotidiano. Em outros casos, algumas delas
identificaram paralelos entre o que acontecia
em seu ambiente social e no grupo. Tiraram
suas concluses sobre o que aprenderam no
grupo e como podiam usar esses aprendizados
para melhorar seus relacionamentos com outras
pessoas.
Discusso
O aspecto evidenciado como mais
importante o fato de que o tratamento de
pacientes com dor crnica deve contemplar a
intensidade emocional envolvida nos problemas
e no processo de mudana, dado que a dor faz
parte de uma rede complexa de interaes que
tocam prpria dignidade do portador de dor
crnica.
Muitos aspectos da vida se mostraram
relevantes. Dificuldades interpessoais e dficits
de habilidades de coping que subjazem o
quadro de dor precisam ser trabalhados. A
maneira pela qual algumas variveis histricas
continuam impactando a vida atual da paciente
precisa ser revista e reconsiderada. Muitas
vezes, o paciente necessita ressignificar toda
uma histria de perdas e de maus tratos, o que
condiz com o modelo proposto por Melzack
(1998) acerca da relao entre dor e estresse.
Alm disso, as circunstncias da vida atual
contm muitos elementos sem os quais no
possvel entender o quadro de dor.
A histria de aprendizagem na famlia,
inclusive as condies aversivas com as quais
muitas participantes tiveram que lidar durante a
juventude, moldou repertrios interpessoais
problemticos. Esses repertrios, por sua vez,
contriburam para estilos problemticos de lidar
com relacionamentos tanto na famlia, quanto
em outros ambientes. Isso significa que a
paciente precisa desenvolver novas maneiras de
interagir com os outros. O abandono do
comportamento de dor aqui apenas um
aspecto de uma reorientao interpessoal mais
ampla. Reconhecemos nestes pontos a
relevncia da proposta de Fordyce (1976)
acerca das contingncias interpessoais.
No incio do trabalho, as participantes se
mostraram pouco habilidosas em lidar com a
dor, com situaes interpessoais aversivas
dentro e fora do grupo. No decorrer do
trabalho, mostraram ganhos importantes nessas
reas. Essas observaes justificam a ateno
dada no exclusivamente ao coping com a dor,
mas s habilidades de enfrentamento em geral.
Isso justifica o trabalho psicoeducativo
caracterstico da abordagem cognitivo-
comportamental da dor crnica (Gatchel et al.,
2006).
A promoo de aceitao de sentimentos e
sensaes corporais se incorporou quase
espontaneamente no tratamento. Ao fazer um
trabalho psicoeducativo e ao explorar

relacionamentos, histrias de vida e problemas
atuais, uma atitude de aceitao era facilitada
de maneira flexvel. A aceitao ajuda a
paciente a se comprometer com valores e
objetivos que permitam superar a luta contra a
dor (Dahl et al., 2005). Ao mesmo tempo, essa
aceitao e disposio de enfrentar situaes
ameaadoras promovem uma exposio natural
ao estmulo aversivo. Assim, a extino do
medo da dor, apontado por Vlaeyen et al.
(2004), como ponto central no tratamento da
dor crnica, acontece espontaneamente. Alm
disso, expor-se a atividades ou situaes
interpessoais temidas onde poderia sentir mais
dor permite paciente entrar em contato com
reforadores que eram inalcanveis quando
priorizava estratgias de esquiva (Fordyce,
1976).
Finalmente, um monitoramento contnuo
dos processos ao vivo no grupo necessrio
para poder entender e ajudar a guiar o processo
de mudana. O que no est previsto no
protocolo no pode ser desconsiderado. O
terapeuta no deve impor sua agenda ao grupo.
A qualidade das interaes entre terapeuta e
pacientes e os intercmbios espontneos na
sesso so dimenses importantes. Fazem parte
de como o paciente vivencia a terapia. O
terapeuta precisa facilitar as dinmicas
produtivas que se desenvolvem na interao
livre entre os participantes e transformar as
interaes improdutivas em oportunidades de
aprendizagem ao vivo.
Apesar de alguns tratamentos
comportamentais e cognitivo-comportamentais
j disporem de evidncias empricas quanto
sua eficcia, no so sempre bem
compreendidos quanto perspectiva da
vivncia do paciente em terapia. Faz-se
necessrio estudar o processo teraputico com
variados mtodos de investigao de cunho
qualitativo e quantitativo para permitir que se
forme uma melhor compreenso do que ocorre
durante a terapia e tambm para que se conhea
o que contribui para o estabelecimento de um
bom processo teraputico. O presente trabalho,
que segue os parmetros da teoria
fundamentada nos dados, s um exemplo do
que pode ser feito. Pesquisas futuras podem
abordar o assunto, usando outros mtodos, e
contribuir com propostas de interveno mais
afinadas que podero auxiliar o clnico a ajudar
mais precisamente a populao com dor
crnica.

Referncias
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fundamentada: Guia prtica para anlise
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Crombez (Orgs.). Understanding and
treating fear of pain (pp. 313-345). Oxford:
University Press.


Dor em oncologia: intervenes complementares e
alternativas ao tratamento medicamentoso

Karen Mendes Graner
Universidade Estadual Paulista UNESP Brasil

Aderson Luiz Costa Junior
Universidade de Braslia UnB Brasil

Gustavo Sattolo Rolim
Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Brasil

Resumo
A Organizao Mundial da Sade [OMS] considera a dor associada s neoplasias uma emergncia
mdica mundial. Em oncologia, constitui uma das queixas mais frequentes dos pacientes e uma
varivel peculiar que requer tratamento adequado. Isso se torna ainda mais relevante na medida em
que essa populao experiencia impacto emocional adverso e desconfortos desde os exames
diagnsticos at os procedimentos teraputicos convencionais. Alm dos tratamentos farmacolgicos
utilizados para o manejo da dor, como os opioides, terapias complementares e alternativas so
indicadas por profissionais de sade e buscadas pelos pacientes. Para isso, h tcnicas fsicas,
mecnicas e cognitivas, referidas pela OMS e reconhecidas pela literatura. A Psicologia contribui com
uma ampla variabilidade de tcnicas, como relaxamento, visualizao, distrao dirigida, biofeedback,
respirao profunda, grupos educativos, modelao, sistemas de recompensas (reforo positivo) e
ensaio de comportamentos. Intervenes complementares e alternativas ao tratamento medicamentoso
visam reduzir o sofrimento relacionado e/ou acentuado pela dor, e promover a qualidade de vida nas
diferentes fases do tratamento clnico usual. No entanto, so necessrios mais estudos sistemticos,
com grupos controle, que comprovem a eficcia das tcnicas sobre o controle da dor e identifiquem
eventuais formas de manejo alternativo ou complementar ao tratamento medicamentoso.
Palavras-chave: Manejo da dor, Oncologia, Tratamento.

Oncology pain: Complementary and alternatives interventions to
drug treatment

Abstract
The World Health Organization WHO considers pain associated with cancer a "worldwide medical
emergency." In oncology, it is one of the most frequent complaints of patients with cancer and a
peculiar variable that requires treatment. This becomes even more relevant to the extent that people
experience discomfort and adverse emotional impact from the diagnostic testing procedures to
conventional therapy. In addition to the pharmacological treatments used for pain management, such
as opioids, complementary and alternative therapies are provided by health professionals, and sought
after by patients. For this, thare are some physical , mechanical and cognitive techniques , cited by
WHO and literature. Psychology contributes to a wide variation of techniques such as relaxation,
visualization, distraction directed, biofeedback, deep breathing, educational groups, modeling,
systems of rewards (positive reinforcement), testing behaviors, etc.. Complementary and alternative
therapies aim to reduce the suffering caused and / or sharp pain, and promote quality of life in
_____________________________________
Endereo para correspondncia: Aderson Luiz Costa Junior - Universidade de Braslia, UnB. SQN, 206, Bloco
G, apto, 603. Braslia, DF. Fone: (61) 3036-4653. CEP.: 70844-070. E-mail: [email protected].
Agradecimento especial ao Prof. Dr. Antonio Bento Alves de Moraes (UNICAMP) pelo incentivo e pela
oportunidade.
346 Graner, K. M., Junior, A. L. C., & Rolim, G. S.
different stages of treatment concomitantly to clinical usual. However, it is necessary to perform more
controlled studies, demonstrating the effectiveness of techniques for pain control in oncology and to
identify the best management, so an alternative or complement to drug treatment.
Keywords: Pain management, Oncology, Treatment.

O cncer constitui-se como um
crescimento desordenado de clulas que se
multiplicam rapidamente, determinando a
formao de tumores que podem invadir outros
tecidos e rgos por disseminao direta e/ou
pelas vias linfticas e sanguneas. Segundo o
Instituto Nacional do Cncer [INCA], estima-se
que, em 2010, 489.270 casos novos de cncer
sejam diagnosticados no Brasil, sendo 236.240
para o sexo masculino e 253.030 para sexo
feminino (Ministrio da Sade - Brasil.
Instituto Nacional de Cncer, 2001).
Pesquisas realizadas pela Organizao
Mundial da Sade, na dcada de 1980,
elegeram a dor, associada s neoplasias, como
uma emergncia mdica mundial (Arantes,
2008). Straub (2005) aponta que a dor um dos
fenmenos mais temidos e uma das queixas
mais frequentes entre pacientes com cncer.
Alm disso, tem sido descrita como
insuportvel, em especial, nas fases mais
avanadas da doena.
Cerca de 50% das pessoas com cncer
apresentam dor durante o tratamento, sendo
10% a 15% com intensidade significativa j no
estgio inicial. Com o aparecimento de
metstases, isto , a capacidade que um tumor
maligno tem de invadir tecidos e rgos
vizinhos ou distantes formando tumores
secundrios, a prevalncia de dor aumenta de
25% a 30% e, nas fases avanadas da doena,
de 60% a 90% (Arantes, 2008).
Apesar da alta incidncia em pacientes
com cncer, um dos maiores problemas o fato
da dor ser comumente subdiagnosticada. Este
se relaciona a vrios fatores, tais como: a falta
de habilidade para o manejo eficiente por
profissionais da sade, o uso de estratgias
ineficazes de avaliao e dificuldade ou
relutncia dos pacientes em expressar suas
dores. Alm disso, a falta de adeso associa-se
preocupao do paciente em ficar dependente
de drogas analgsicas e o receio de efeitos
adversos dos medicamentos (Bardia, Barton,
Prokop, Bauer & Moynihan, 2006).
Caponero, Santos e Naylor (2004)
discutem o impacto emocional adverso do
cncer sobre os pacientes e ressaltam a dor
como uma varivel agravante deste quadro
clnico. Os pacientes passam por desconfortos
desde os exames diagnsticos at as
teraputicas convencionais, que produzem
limitaes fsicas (mutilaes, deformidades),
sociais (perdas materiais, dinheiro) e
psicolgicas (ansiedade, medo da morte).
Desta forma, imprescindvel que os
profissionais de sade estejam atentos aos
recursos disponveis ao manejo da dor, na
medida em que esta experincia constitui um
potencial redutor da qualidade de vida de
indivduos e grupos (Arantes, 2008; Kurita
Pimenta, Oliveira Jnior & Caponero, 2008).
Um dos recursos existentes para o manejo da
dor a teraputica medicamentosa. Este
recurso possibilita o controle do sintoma,
entretanto, para alguns casos, este manejo no
se mostra suficiente para a atenuao da dor ou
no condiz com a escolha do paciente. Nesse
contexto, observa-se a emergncia de tcnicas
teraputicas alternativas e complementares s
convencionais para o manejo da dor de
pacientes oncolgicos (Bardia et al., 2006;
Barnes, Bloom & Nahin, 2008; Brauer,
Sehamy, Meltz & Mao, 2010).
Definem-se como intervenes
teraputicas complementares tcnicas que no
substituem os tratamentos convencionais
prescritos (medicamentoso), mas so utilizadas
de forma concomitante. No entanto, pacientes
que buscam intervenes alternativas para o
alvio da dor substituem algum tratamento
proposto pela medicina convencional por outro
procedimento que no integra a teraputica
original, como o relaxamento, yoga,
acupuntura, entre outras ao invs de opioides
(Barnes et al., 2008).
O presente artigo apresenta o conceito de
dor e sua classificao na rea da oncologia.
Alm disso, identifica intervenes teraputicas
alternativas e complementares para o manejo e
controle da dor. Dar-se- nfase a alguns
procedimentos utilizados pela Psicologia. Para
isso, o texto foi subdividido em tpicos: (a) a
dor em oncologia; (b) terapias complementares
e alternativas para o manejo da dor; (c) algumas
tcnicas reconhecidas; e (d) consideraes
finais.
Dor em Oncologia 347
A dor em oncologia
O conceito mais referido pela literatura
sobre dor o da Associao Internacional para
o Estudo da Dor (IASP), isto , a dor como
uma sensao desagradvel, subjetiva,
relacionada a uma leso real ou potencial, ou
descrita em termos de tal leso (Silva &
Ribeiro-Filho, 2006). A adoo dessa
caracterizao pela comunidade cientfica
reconhece a natureza multidimensional da dor,
isto , o envolvimento de variveis fisiolgicas,
cognitivas e comportamentais (Guimares,
1999).
A natureza multidimensional da dor, em
oncologia, tambm referida atravs do
conceito de Dor Total, proposto por Saunders,
em 1967 (Guimares, 1999). Nesta proposio,
admite-se que uma pessoa sofre pelas
consequncias emocionais, sociais e espirituais
da exposio experincia de dor. O conceito
de Dor Total inclui a considerao de: (a)
aspectos fsicos danos teciduais, progresso
da doena e/ou reao radioterapia; (b)
aspectos psicolgicos mudana de humor,
afeto, disposio geral, apatia, entre outros; (c)
aspectos sociais convivncia prejudicada com
a famlia e outras pessoas relevantes,
isolamento social e desmotivao geral; e (d)
aspectos espirituais variaes na relao dos
indivduos com suas crenas, princpios e
valores, questionamentos quanto f e ao
sentido da vida, sentimentos de desamparo e
desesperana.
A dor, em geral, pode ser identificada
quanto : (a) origem; (b) intensidade; e (c)
localizao (Arantes, 2008). Quanto origem, a
dor pode ser induzida pela doena (quando h
infiltrao local ou metstase), induzida pelo
tratamento (em funo de procedimentos ou
efeitos de quimioterapia, radioterapia e outros
mtodos) ou no relacionada com o cncer
(quando o paciente tambm apresenta
osteoartrite, neuropatia diabtica, entre outras
doenas).
No que se refere intensidade, pode ser
classificada como: aguda, quando sua durao
vai de minutos a algumas semanas, e decorre de
leses teciduais, processos inflamatrios ou
molstias (ex.: injees, arranhes, perodos
ps-operatrios e procedimentos mdicos em
geral); e crnica, que se caracteriza por uma
durao de alguns meses a vrios anos,
geralmente acompanha o processo da doena
ou est associada a alguma leso tratada (ex.:
artrite reumatide, dor fantasma, tumores em
estgio avanado) (Arantes, 2008; Guimares,
1999).
Finalmente, no que se refere localizao,
a dor pode ser: (1) somtica, caracterizada
como contnua e/ou latejante; localizada em
partes especficas do corpo e controlvel
quando identificada a sua causa; (2) episdica
ou com clicas, apresenta-se mal localizada e
provocada por extenso ou distenso de
musculatura lisa visceral, isquemia ou irritao
de mucosa ou serosa de vsceras; e (3)
neuroptica, com queimao, pontadas e
choque, podendo ser constante ou espordica;
geralmente associada a sensaes como
alodinia, hiperpatia, parestesia e hipoestesia,
causadas por injria neural, invaso tumoral de
nervos, plexos, ou devido a eventos do
tratamento. As classificaes mencionadas se
aplicam tambm dor em oncologia, embora
sejam vlidas para outras experincias de dor
(Arantes, 2008; Guimares,1999).
De acordo com Silva e Ribeiro-Filho
(2006), imprescindvel considerar o relato
minucioso da experincia dolorosa do paciente
para que os profissionais indiquem as formas
mais adequadas de tratamento. Este relato
possibilita a compreenso do quadro lgico por
identificar as causas da dor. Como a etiologia
da dor envolve uma combinao de fatores,
necessrio que o profissional avalie a
intensidade, histria, localizao e sequelas
fsicas e psicolgicas, aumentando a
probabilidade de sucesso do manejo (Juver &
Verosa, 2008).

Terapias Complementares e
Alternativas para o manejo da dor
em oncologia
Considerando a multidimensionalidade da
dor, a necessidade de realizar um manejo
adequado para controle do sintoma e a aparente
insuficincia da teraputica medicamentosa,
observa-se o aumento na busca por terapias
alternativas e complementares (Barnes et al.,
2008).
A terapia alternativa se refere
substituio de algum tratamento proposto pela
medicina convencional com medicamentos
analgsicos por outro procedimento que no
integrava a teraputica original. Por exemplo, o
uso de hipnose ou de acupuntura para tratar a
dor ao invs de medicamentos (Barnes, Powell-
Griner, McFann & Nahin, 2004; Barnes et al.,
2008). A terapia complementar no substitui os
tratamentos convencionais prescritos. Por
exemplo, a prtica de exerccios de
relaxamento para auxiliar a reduo da dor e/ou
desconforto do paciente em etapas ps-
cirrgicas, juntamente ao uso de analgsicos
(Barnes et al., 2008).
O National Center for Complementary and
Alternative Medicine (2010) enfatiza esta
diferena existente entre os termos terapia
alternativa e terapia complementar, embora
a maior parte dos estudos publicados no as
diferencie.
Segundo o National Health Interview
Survey [NHIS], um tero dos adultos utiliza
algum tipo de terapia alternativa e
complementar em tratamentos de sade (Barnes
et al., 2004). Os profissionais que indicam ou
atuam com alguma dessas terapias tratam das
manifestaes fsicas e bioqumicas, como
tambm abordam aspectos nutricionais,
socioemocionais e espirituais (Corner et al.,
2009). Segundo dados recentes, as populaes
em tratamento de cncer que mais buscam
terapias alternativas ou complementares so
crianas e adolescentes (Kelly, 2004;
Rheingans, 2007; Fan & Eiser, 2009; Post-
White et al., 2009; Sheng-Yu & Eiser, 2009),
mulheres com cncer de mama (DiGianni,
Garber, & Winer, 2002; Pereira & Lippi, 2009)
e indivduos em cuidados paliativos (Mansky &
Wallerstedt, 2006; Hockenberry, 2004; Ernst,
2001).
Um estudo de reviso, desenvolvido por
Rheingans (2007), indicou 41 artigos
publicados entre 1975 a 2006 sobre o uso de
terapias complementares ao tratamento mdico,
sendo 37% publicados entre 1997 e 2006. O
sintoma abordado com maior frequncia foi a
dor (n=17), seguido de estresse-sofrimento
(n=16), ansiedade (n=13), nuseas e vmitos
(n=10) e medos (n=5). Trinta artigos
enfatizaram as vantagens do uso de terapias
alternativas e complementares para reduo da
dor e/ou do desconforto provocados por
procedimentos mdicos invasivos, tais como:
puno lombar (n=12), aspirao da medula
ssea (n=12), punes de agulha (n=11),
quimioterapia (n=10) e procedimentos
radiolgicos com injeo de contraste (n=3).
Rheingans (2007) aponta que as terapias
alternativas e complementares mais frequentes
para tratar os transtornos mencionados so:
hipnose (n=14), distrao (n=11), terapia
cognitivo-comportamental (n=8), relaxamento
(n=6), imaginao dirigida (n=4), treino de
respirao, musicoterapia, jogos e auto-hipnose
(n=2) e acupuntura, arte terapia, treinamento de
enfrentamento e mudanas de humor (n=1).
Segundo Barnes et al. (2008), entre os
anos de 2002 a 2007, nos Estados Unidos da
Amrica, adultos passaram a utilizar mais
terapias de exerccio de respirao profunda,
meditao e yoga. Neste perodo, houve
tambm um aumento na busca por acupuntura e
massagem. Os sintomas mais frequentes,
tratados com terapias no convencionais,
foram: problemas musculoesquelticos, como:
dores nas costas (17,1%), no pescoo (5,9%),
nas articulaes (5,2%), artrite (3,5%) e outras
(1,8%). J em crianas, as condies mais
tratadas foram dores nas costas e no pescoo
(6,7%), resfriados e pneumonias (6,6%),
ansiedade ou estresse (4,2%) e Transtorno de
Dficit de Ateno e Hiperatividade (2,5%).
Dados apontados pelo National Cancer
Institute (2009) j confirmavam a relevncia do
uso de terapias alternativas e complementares a
pacientes com diagnstico precoce de cncer,
que tendem a busc-las com maior frequncia
que outros pacientes. Segundo Barnes et al
(2004) uma anlise de publicaes realizada
pelo National Health Interview Survey apontou
que 40% dos sobreviventes de cncer
utilizaram algum tipo de estratgia
complementar ou alternativa, e 18% utilizaram
mltiplas estratgias, sendo as mais
prevalentes: uso de ervas ou produtos naturais
(20%), respirao profunda (14%) e meditao
(9%).
Assim, destaca-se que a busca pelo manejo
e controle da dor constitui um tema de extrema
relevncia social e cientfica, podendo ser
realizado por meio de tratamentos protocolares,
com prescrio medicamentosa de analgsicos
e por meio de terapias no convencionais,
descritas a seguir.

Algumas tcnicas de manejo da dor
reconhecidas em Oncologia
Devido crescente incidncia do cncer e
de outras doenas crnicas e degenerativas na
populao, a OMS estabeleceu polticas
especficas que envolvem o cumprimento de
normas de segurana, qualidade, acessibilidade
e uso racional das terapias complementares,
integrando-as s demais abordagens existentes
nos sistemas de ateno sade (Ministrio da
Sade - Brasil. Instituto Nacional de Cncer,
2001). O documento da OMS Cuidados
Paliativos Oncolgicos: Controle da Dor
(Ministrio da Sade - Brasil. Instituto
Nacional de Cncer, 2001), aborda os
tratamentos vigentes para pacientes com
cncer, incluindo, tambm, uma seo de
terapias alternativas e complementares, com
destaque para: (1) mtodos fsicos; (2) mtodos
mecnicos; e (3) mtodos cognitivos.

(1) Mtodos fsicos
Os mtodos fsicos de controle,
mencionados pelo documento da OMS
Nacional de Cncer, 2001), incluem a
Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea
(TENS) e a manipulao de calor e frio, como
apresentados abaixo:
1(a). TENS: uma tcnica que reduz o
impulso dos nociceptores da medula ao crebro
por meio de um aparelho que libera estmulos
eltricos que atingem as fibras mielnicas
aferentes. Em casos de dor crnica, 70% dos
pacientes respondem positivamente ao TENS,
nas primeiras sesses; mas apenas 30% se
beneficiam aps um ano de tratamento. A
tcnica tem sido indicada para pacientes em
cuidados paliativos com dor de intensidade leve
a moderada, nas regies da cabea e pescoo,
derivada da invaso tumoral nervosa, da
nevralgia ps-herptica ou da metstase ssea
(Khadilkar, Odebiyi, Brosseau & Wells, 2008;
Khadilkar et al., 2005; Bennett et al., 2010).
Por fim, a TENS tem sido utilizada no
manejo de dor, associada a medicamento, por
ser um procedimento com baixo custo, no
invasivo, autoadministrvel e atxico. Esta
tcnica produz benefcios para o alvio de dor
crnica (Johnson & Martinson, 2007) e tambm
no manejo da dor em cuidados paliativos.
1(b). Manipulao de calor: uma tcnica
que produz uma potencial diminuio da
percepo da dor devido reduo da isquemia
tecidual, aumentando o fluxo sanguneo, o
relaxamento muscular, produzindo alvio da
rigidez articular, dos espasmos musculares e
inflamaes superficiais localizadas. Esta
tcnica realizada pela aplicao de bolsas
trmicas, compressas ou imerso de parte do
corpo em gua, a uma temperatura mdia de 40
a 45 graus Clsius, durante 20 a 30 minutos, de
trs a quatro vezes ao dia. No indicada em
casos de infeco, de sangramento ativo e de
insuficincia vascular, nem tampouco em
condies de alterao da sensibilidade ttil e
da conscincia da pessoa ou aplicada sobre
tumor. O profissional deve saber que esta
tcnica pode causar edema, insuficincia
vascular, isquemia, queimaduras e necrose
Nacional de Cncer, 2001), condies que
podem agravar o quadro clnico do paciente.
1(c). Manipulao de frio: tcnica que
produz ao analgsica relacionada contrao
muscular pela diminuio do fluxo sanguneo.
Esta reduz a formao de edemas, retardando
assim o envio de estmulos nociceptivos
medula. A aplicao pode ocorrer por meio de
bolsas de gelo e hidrocoloides, imerso de parte
do corpo em compressas de gelo mole em
torno de 15 graus Clsius, durante 15 minutos,
duas e trs vezes ao dia. indicada em casos de
dor musculoesqueltica, contuso e toro. Esta
no indicada em casos de doena vascular
perifrica, insuficincia arterial, alterao de
sensibilidade tctil e da conscincia (Ministrio
da Sade - Brasil. Instituto Nacional de Cncer,
2001).
Alm das tcnicas mencionadas pela OMS
Nacional de Cncer, 2001), ressalta-se a
referncia de outras teraputicas para o alvio
da dor em casos oncolgicos, tais como: a
acupuntura. Esta tcnica ameniza os espasmos
musculares e vesicais por meio da estimulao
de locais especficos da pele com a penetrao
de agulhas finas aplicadas manualmente com
ou sem estimulao eltrica. Possui como
objetivo a correo de desequilbrios
energticos do corpo. Pode ocorrer tambm a
estimulao das reas por moxabusto
(acupuntura trmica realizada por combusto
de ervas), presso, calor e laser (Kandu &
Berman, 2007).
Segundo Kandu e Berman (2007), h mais
de dois milhes de indivduos que utilizam
regularmente da acupuntura, principalmente
para amenizar queixas musculoesquelticas e
para o manejo da dor em geral. Em pases da
sia e Europa, a acupuntura foi incorporada ao
sistema pblico de sade como tcnica redutora
de dor. Estudos recentes apontam vrios
benefcios do uso da acupuntura no manejo da
dor em situaes especficas, tais como: dores
na regio lombar (Barnes et al., 2008; Chou &
Huffman, 2007; Manheimer, White, Berman,
Forys, & Ernst, 2005; Slade & Keating, 2007);
dores nos joelhos (Kwon, Pittler & Ernst, 2006;
Bjordal et al., 2007). Outros estudos tambm
demonstram a eficcia desta tcnica para
pacientes que apresentam insnia (Chen et al.,
2007), nuseas e vmito (Dune & Shiao, 2006;
Ezzo et al., 2005).
Apesar da elevada demanda para o uso
dessa tcnica, sugere-se a realizao mais
frequente de estudos randomizados que
permitam discutir a eficcia da acupuntura no
manejo da dor em oncologia. Em alguns casos,
pacientes com doenas crnicas apresentam
melhora aps seis sesses ou mais. Entretanto,
evidncias de relaes funcionais entre a
acupuntura e a reduo da percepo de dor,
em longo prazo, ainda no so suficientemente
sistemticas (Ernst, 2009, 2010).

(2) Mtodos mecnicos
A OMS (Ministrio da Sade - Brasil.
Instituto Nacional de Cncer, 2001) inclui
como mtodos mecnicos para o controle da
dor a massagem e as atividades fsicas.
2(a). Massagem: tende a melhorar a
circulao sangunea, promover o relaxamento
da musculatura, produzir sensao de conforto
e afeto, aliviando a tenso. Pode ser utilizada
em pacientes com dor aguda e crnica,
indivduos restritos ao leito, portadores de
transtornos de ansiedade, distrbios de sono,
mas no recomendada em reas corporais
com leso de pele ou ssea (Ministrio da
2001).
Kutner et al. (2008) realizaram um estudo
prospectivo (2003-2006) com pacientes em
tratamento de cncer em estado avanado
(cuidados paliativos), inseridos em dois grupos:
um que recebia massagem teraputica (n=37) e
outro que recebia apenas toque simples (n=45).
Ambos os grupos mostraram melhora
significativa do humor e da percepo de dor
imediata. Porm, no foram encontradas
diferenas estatsticas entre os grupos quanto
dor a longo prazo, qualidade de vida,
estresse/sofrimento e uso de analgsico.
Ernst (2009) aponta a eficcia da
massagem como tcnica adjuvante no alvio da
dor provocada pelo cncer, alm de reduo de
fadiga, nuseas, ansiedade, depresso e
sintomas indicadores de estresse. Wilkinson,
Barnes e Storey (2008) tambm afirmam que
indivduos com cncer percebem melhora dos
sintomas fsicos e psicolgicos (dor, nuseas,
ansiedade) com a aplicao de massagens
peridicas. Massagem associada aromaterapia
tambm tem sido utilizada, atravs de leos e
cremes com essncias.
2(b). Atividades fsicas: combatem a
distrofia, a hipotonia muscular e a diminuio
da amplitude articular, decorrentes do repouso
prolongado e da limitao de movimento. A
atividade fsica melhora o humor e a qualidade
de vida, estimula a funo intelectual e o
autocuidado, regula o padro de sono-viglia e
alivia a ansiedade. Os indivduos devem ser
estimulados a realizar atividade suave de
contrao e alongamento, com orientao de
fisioterapeuta, fisiatra ou educador fsico.
Para pessoas com limitaes fsicas ou
leses que limitam a atividade fsica, o Ioga
uma tcnica recomendada para auxiliar o
enfrentamento de sintomas e efeitos colaterais
do tratamento do cncer. Segundo Duncan, Leis
e Taylor (2008), o tipo de Ioga denominado de
Yvengar ideal por causar pouco impacto
durante a atividade fsica. Os profissionais
utilizam equipamentos para ajudar a pessoa a
atingir posturas corretas, trabalhar o equilbrio
e melhorar o bem-estar do paciente.

(3) Mtodos cognitivos
Esses procedimentos psicolgicos visam o
ensino do controle de intensidade, frequncia e
durao da dor pelo paciente. Para a OMS
Nacional de Cncer, 2001), os mtodos
cognitivos existentes para o controle da dor no
cncer so:
3(a). Relaxamento e distrao dirigida:
tcnicas que tm como objetivo a atenuao da
ansiedade e da tenso muscular.
O tipo de treinamento de relaxamento
mais comum o relaxamento progressivo,
atravs do qual os pacientes aprendem a
tensionar e a relaxar seus msculos
separadamente em grupos, ou seja, braos,
pernas, cabea, etc.. O indivduo deve tensionar
e relaxar um grupo de msculos de cada vez e,
ao longo do treinamento, aprender a controlar
seus msculos de forma simultnea (Straub,
2005).
Alguns estudos apontam que a distrao
dirigida pode acentuar o nvel de tolerncia e a
percepo da dor (Lione, 2008). Anderson et al.
(2006) avaliaram o efeito de tcnicas
complementares de alvio da dor com pacientes
com cncer. Quatro grupos foram avaliados,
sendo trs expostos a gravaes em udio
contendo tcnicas cognitivo-comportamentais,
a saber: humor positivo (n=16), relaxamento
(n=16) e distrao (n=16) e um grupo controle
(n=14). Os sujeitos recebiam as instrues
impressas sobre a realizao das tcnicas em
casa por cinco vezes na semana. Quatro
avaliaes foram realizadas com os
instrumentos: Brief Pain Inventory, Pain
Intensity before and after practice, M.D.
Anderson Symptom Inventory, Functional
Assessment of cancer therapy general
(FACT-G), Profile of Mood State e Outcome
Expectancy and Self-Efficacy (OESE). Os
resultados no apresentaram diferena
significativa entre os grupos. Entretanto,
aqueles que trabalharam com relaxamento e
distrao mostraram reduo na intensidade da
dor de forma imediata, aps a escuta do udio.
O alvio da dor parece no ter se mantido, pois
no se observou diferenas na intensidade da
dor aps duas semanas que se seguiam ao
procedimento. Isto pode ter ocorrido devido a
algumas limitaes no estudo, como a falta de
treino para a realizao das tcnicas e a
impossibilidade de os sujeitos escolherem a
tcnica de sua preferncia (Anderson et al.,
2006).
Alm do relaxamento e da distrao
dirigida, citados pela OMS (Ministrio da
2001), h outras tcnicas cognitivas e
comportamentais apresentadas na literatura
para o manejo da dor em pacientes com cncer,
a saber: imaginao dirigida, respirao
profunda, biofeedback, grupos educativos,
modelao, reforamento positivo e ensaio
comportamental.
3(b). Imaginao dirigida e Respirao
profunda: visam desviar a ateno do indivduo
de um procedimento doloroso. A imaginao
dirigida muito utilizada com crianas que
recebem instruo para descreverem sua dor
atravs de desenhos e cores proporcionando,
assim, uma condio de menor ansiedade
(Christophersen & Mortweet, 2009). Estas
tcnicas podem proporcionar momentos de
alvio da dor, distanciamento da realidade e
aumento da conscincia corporal (Straub,
2005).
3(c). Biofeedback: uma tcnica que
sustenta pressupostos de que a dor tem
respostas fisiolgicas subjacentes e que a
pessoa capaz de aprender a prestar ateno,
discriminar e controlar as respostas ao receber
uma informao (feedback). Assim, respostas
fisiolgicas so detectadas atravs de aparelhos
eletrnicos e repassadas para o paciente.
medida que este reconhece essas respostas, o
paciente aprende a discrimin-las e a manej-
las utilizando tcnicas especificas como
relaxamento (Murta, 1999).
3(d). Grupos educativos: prtica
informativa de ensino a pacientes e cuidadores
sobre os mecanismos de funcionamento da dor,
sobre atitudes ativas de autocuidado e maior
tolerncia e de respostas de adeso aos
tratamentos recomendados.
3(e). Modelao: uma estratgia aplicvel
em crianas e adultos com medo, quando h
falta de informao ou quando seu
comportamento se relaciona diretamente a
procedimentos mdicos dolorosos necessrios
para o tratamento de cncer. Esta tcnica pode
ser realizada ao vivo ou por filme. Por
exemplo, apresenta-se s crianas um filme
cuja narrao enfoca os passos do
procedimento mdico e descreve pensamentos
e sentimentos negativos. Entretanto, o tempo
entre a modelao e o manejo mdico, e a
experincia anterior da criana, devem ser
considerados pelos profissionais, pois podem
interferir sobre os resultados almejados
(Christophersen & Mortweet, 2009).
3(f). Reforamento positivo:
diferentemente das outras, o reforamento um
conceito, e no uma tcnica, e representa um
dos princpios bsicos da psicologia da
aprendizagem. O princpio bsico estabelece
que, se o comportamento controlado por suas
consequncias, eventos positivos
disponibilizados pelo ambiente, tais como,
elogios e/ou recompensas materiais aumentam
a probabilidade da ocorrncia do
comportamento em situaes semelhantes
(Madi, 2004). Em casos de atuao mdica com
crianas, reforos e incentivos tm sido
utilizados para favorecer o comportamento de
cooperao. Brinquedos eletrnicos, trofus,
bonecos, adesivos, jogos, podem ser exemplos
de recompensas que colaboraram com os
procedimentos mdicos (Christophersen &
Mortweet, 2009).
3(g). Ensaio comportamental, treinamento
de papis ou role play: trata-se de um
procedimento que ensina comportamentos
colaborativos e compatveis com o tratamento
por meio de treinamentos ou simulaes
(Otero, 2004). O ensaio de comportamento
focaliza a aquisio de estratgias de
enfrentamento e a dessenssibilizao de
componentes que provocam sofrimento do
paciente (Christophersen & Mortweet, 2009).
Encerrando as principais medidas
teraputicas para o manejo da dor presentes na
literatura, h, ainda, a hipnose, caracterizada
como um estado mental de diminuio da
capacidade de ateno e de concentrao e de
relaxamento mental (Casal & Dominguez,
2006). Trata-se de um dos procedimentos
psicolgicos mais antigos e pode ser utilizado
no manejo da dor em adultos com cncer,
sendo sua eficcia apontada em diferentes fases
do tratamento (Flory & Lang, 2008). Estudos
tambm apontam efeitos benficos da hipnose
na reduo da ansiedade de crianas antes da
realizao de procedimentos mdicos
invasivos, promovendo analgesia e sensao de
relaxamento (Richardson, Smith, McCall, &
Pilkingto, 2006; Huynh, Vandvik & Diseth,
2008).

Consideraes Finais
A dor um processo multidimensional,
caracterizado como uma experincia subjetiva,
mediada por fatores fsicos, sociais,
psicolgicos e culturais, que requer a ateno
integral de diferentes profissionais da sade
(Arantes, 2008). parte da vida diria das
pessoas e um dos sintomas mais referidos na
prtica clnica de diversas especialidades
mdicas (Helman, 2009). Isto remete a
considerar que a dor em pacientes com cncer
como uma varivel que dificulta a qualidade de
vida destas pessoas (Morete & Minson, 2010).
Pacientes com cncer vivenciam
desconfortos que acarretam impacto emocional
adverso. Desta forma, necessrio incentivar
estudos que investiguem estratgias de
enfrentamento eficazes reduo da dor e do
sofrimento nas diferentes fases da doena
(Caponero et al., 2004).
Este trabalho aborda, de modo breve,
terapias complementares e alternativas s
terapias convencionais que vm sendo cada vez
mais utilizadas no manejo da dor de pacientes
oncolgicos. O documento da OMS, Cuidados
Paliativos Oncolgicos: Controle da Dor
Nacional de Cncer, 2001) e outras produes
cientficas descrevem modalidades teraputicas
disponveis, incluindo mtodos fsicos,
mecnicos, cognitivos e comportamentais de
controle da dor.
No que concerne pratica da Psicologia,
os estudos sugerem, em especial, a utilizao
de tcnicas cognitivas e comportamentais
(relaxamento, distrao dirigida, grupos
educativos, visualizao, modelao)
associadas a medicamentos como estratgias
teis para o controle da dor.

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Anlise funcional da dor na sndrome do intestino irritvel

Lincoln da Silva Gimenes

Carlos Henrique Bohm

Resumo
A dor ou desconforto abdominal so sintomas recorrentes na Sndrome do Intestino Irritvel e um dos
sintomas utilizados para o seu diagnstico. O presente texto caracteriza essa sndrome destacando
aspectos relacionados com o sintoma da dor e apresenta algumas formas de interveno utilizadas
para o seu controle. So apresentados, tambm, um conjunto de variveis associadas aos sintomas da
SII e um estudo de caso exemplificando o uso de anlise funcional para identificar essas variveis. A
dor, apesar de ser utilizada topograficamente como critrio sintomtico, requer uma anlise funcional
cuidadosa para sua compreenso e, consequentemente, no deve ser tratada com intervenes tpicas,
mas com intervenes sistmicas, que dirigem o foco para as matrizes de variveis das quais essa dor
resulta.
Palavras-chave: Dor, Sndrome do Intestino Irritvel, Anlise Funcional, Anlise do
Comportamento.

Functional analysis of pain in irritable bowl syndrome

Abstract
Pain or abdominal discomfort are recurrent symptoms in Irritable Bowel Syndrome and one of the
symptoms used for its diagnosis. The present text characterizes this syndrome emphasizing aspects
related with pain and presents some forms of intervention used for its control. The paper also presents
a set of variables found to be associated with the symptoms in IBS and a case study exemplifying the
use of functional analysis to identify these variables. Despite being topographically used as a
symptoms criterion, pain requires a careful functional analysis in order to be correctly understood
and, consequently, it cannot be treated with topic interventions, but with systemic interventions which
address the focus to the variables matrixes from which this pain results.
Keywords: Pain, Irritable Bowel Syndrome, Functional Analysis, Behavior Analysis.

A sndrome do intestino irritvel
A Sndrome do Intestino Irritvel (SII)
um transtorno gastrintestinal funcional crnico
no qual h desconforto ou dores abdominais
recorrentes e modificao na frequncia de
evacuao (Mizputen et al., 2006). Alm disso,
os pacientes podem apresentar inchao
abdominal, alterao nas fezes, eliminao
excessiva de gases, dificuldades em eliminar
gases e sensao de evacuao incompleta. O
quadro sintomtico pode ter predomnio de
diarreia, de constipao ou de alternncia entre
os dois. Um dos principais critrios de
diagnstico a ausncia de um substrato
orgnico estrutural evidente (Passos et al.,
2006) como inflamao, parasitas, deficincia
de enzima (Whitehead & Bosmajian, 1982) ou,
ainda, alimentao inadequada, que melhor
explique os sintomas.
De acordo com a conveno internacional
de Roma III, que estabelece os critrios
diagnsticos de vrios transtornos
gastrofuncionais, os critrios para a SII so:
Presena de dor ou desconforto
abdominal que ocorra:
- Com frequncia de trs ou mais dias
por ms, nos ltimos trs meses;
_____________________________________
Endereo para correspondncia: Departamento de Processos Psicolgicos Bsicos, Universidade de Braslia.
- Presente h pelo menos seis meses;
Campus Universitrio Darcy Ribeiro, Asa Norte, Braslia, DF. CEP.: 70910-900. E-mail: Lincoln da Silva
Gimenes - [email protected]; Carlos Henrique Bohm - [email protected].
358 Gimenes, L. S., & Bohm, C. H.
- Acompanhada de pelo menos duas das
seguintes caractersticas:
* Alvio com a defecao e/ou
* Associado mudana na frequncia
defecatria e/ou
* Associado mudana na forma
(aparncia) das fezes (Mizputen et al.,
2006, p. 75)
Essa sndrome ocorre mundialmente, em
homens e mulheres de todas as faixas etrias
(Passos et al., 2006). Meta-anlises de estudos
epidemiolgicos descrevem a ocorrncia da SII
em cerca de 10% a 15% da populao geral
(Saito, Schoenfeld, & Locke, 2002), sendo
entre 14% e 24% de mulheres e entre 5% e
19% de homens (Drossman, Whitehead, &
Camilleri, 1997). Esses dados para homens
podem estar subestimados, pois entre aqueles
que procuram servios mdicos, h uma
predominncia maior de mulheres do que de
homens em uma proporo de 2:1 (Chang &
Heitkemper, 2002).
Diversos prejuzos podem estar
correlacionados com a SII, como irritabilidade,
cansao (Corney, Ruth, Robert, & Anthony,
1991), alterao no sono, tenso, diminuio do
interesse sexual (Spiegel et al., 2004) e dor de
cabea (Burke, Elliott, & Fleissner, 1999). Na
presena dos sintomas, os portadores da SII
geralmente evitam atividades de trabalho,
viagens, socializao, sexo, lazer, atividades
domsticas, certos alimentos e fazer refeies
com outras pessoas (Corney et al., 1991). No
Reino Unido, por exemplo, a SII a segunda
maior causa de absentesmo no trabalho
(Forbes & Hunter, 2007).

A dor na sndrome do intestino
irritvel
Dor ou desconforto abdominal so
sintomas observados em todos os pacientes
portadores da SII, pois so critrios para o
prprio diagnstico, e podem ser relatados nos
quadros de constipao, de diarreia ou de
alternncia entre os dois. Nos casos de
constipao, a dor provm do acmulo de gases
devido a pouca motilidade intestinal. Nos casos
de diarreia, mais comum o relato de
desconforto abdominal na forma de clica, que
se refere ao excesso de motilidade do intestino,
mesmo depois do esvaziamento do mesmo. A
dor anal no momento da evacuao est mais
associada ao quadro de constipao devido
dificuldade em eliminar o material fecal
ressecado (ou endurecido). Nesses pacientes, a
trombose hemorroidria tambm pode estar
presente. E ainda, a dor anal pode ocorrer sob a
forma de ardncia em pacientes com diarreia.
Atualmente se entende que o fato de
muitos pacientes apresentarem queixas de
desconforto no doloroso como a sensao de
inchao abdominal e de evacuao incompleta
sugere uma hipersensibilidade visceral como
o problema fundamental. Isso evidenciado
por dados experimentais e clnicos que
demonstraram o desenvolvimento de
desconforto ou dor como respostas sensoriais
exageradas atividade fisiolgica normal
(Tillisch & Mayer, 2005).
O transtorno de dor abdominal recorrente
(DAR) o principal transtorno intestinal
funcional observado na infncia e em contraste
com a SII, sua classificao no incluiu outros
sintomas alm da dor (Burke et al., 1999). Uma
reviso feita por esses autores demonstra uma
associao entre a DAR na infncia e o
diagnstico da SII na idade adulta (ver tambm
Chitkara et al., 2009, para dados
epidemiolgicos da relao entre dor
abdominal funcional na infncia e a SII na
idade adulta). Em sntese, algumas crianas
com DAR tm a SII quando alcanam o incio
da vida adulta e alguns pacientes com a SII tm
histrias de infncia com DAR. E ainda, tanto
as crianas com DAR, quanto os adultos com a
SII geralmente tm problemas gastrintestinais
na histria familiar. Esses tipos de correlao
com histria familiar no descartam hipteses
genticas, mas, ao mesmo tempo, tambm no
descartam fatores relacionados aprendizagem
dos sintomas. Um possvel papel do ambiente
familiar fornecido pelo estudo de Pace et al.
(2006) que avaliaram uma amostra de jovens
adultos diagnosticados com DAR na infncia.
Os 29% que desenvolveram sintomas da SII
quando adultos apresentaram uma
probabilidade de ter um irmo com SII, trs
vezes maior do que os 71% que no
desenvolveram os sintomas da SII.
Em conjunto, essas pesquisas indicam que,
pelo menos em alguns casos, os sintomas de
dor e desconforto na SII esto relacionados a
fatores de desenvolvimento e aprendizagem
durante a infncia. Assim, a dor e o desconforto
decorrentes da irregularidade na motilidade
intestinal, controlada por variveis atuais,
podem ser modulados por variveis presentes
na histria do indivduo.

Anlise funcional da dor 359
O manejo dos sintomas da sndrome
do intestino irritvel
As ferramentas de manejo para a SII
buscam remediar os sintomas e melhorar a
qualidade de vida dos pacientes. O tratamento
mdico para a SII consiste na suplementao
dietria de fibras (Blanchard, Schwarz, &
Radnitz, 1987) e no uso de drogas como
mebeverina, loperamida, brometo de
pinavrico, amitriptilina, agentes
antiespasmdicos, ansiolticos e antidepressivos
(Quilici, Francesconi, Haddad, Passos, &
Mizputen, 2006). Os medicamentos so
indicados apenas para os perodos sintomticos,
cuja durao varivel, e so dispensados em
perodos de remisso clnica.
Apesar de algumas respostas positivas s
medicaes, pesquisas rigorosas demonstram
que nenhuma medicao disponvel atualmente
alivia sistemtica e globalmente os sintomas da
SII (Lackner, Mesmer, Morley, Dowzer, &
Hamilton, 2004). Quilici et al. (2006) apontam
que a terapia medicamentosa ineficaz se os
problemas psicossociais ficarem inalterados.
Tais problemas psicossociais foram
investigados em diferentes pases e com
diferentes tipos de interveno psicolgica,
demonstrando a efetividade em reduzir os
sintomas da SII e alguns comportamentos-
problema envolvidos (ver revises de
Blanchard & Malamood, 1996; Lackner et al.,
2004, para uma completa lista de intervenes).
Dentre alguns procedimentos que
resultaram numa melhora dos sintomas
associados SII, podemos destacar
relaxamento progressivo, treino de inoculao
de estresse e aprendizagem dos conceitos de
assertividade (Lynch & Zamble, 1989);
relaxamento muscular progressivo, manejo de
estresse, desvio de ateno de sensaes fsicas
(relacionadas aos sintomas) e reestruturao
cognitiva (Leibbrand & Hiller, 2003); educao
sobre o funcionamento normal do intestino,
relaxamento muscular progressivo, biofeedback
trmico e treinamento cognitivo de manejo de
estresse (Neff & Blanchard, 1987). Um follow
up de dois anos deste ltimo estudo constatou a
manuteno da reduo dos sintomas em 57%
dos pacientes (Blanchard, Schwarz, & Neff,
1988).
Outros tratamentos com vrios
procedimentos incluem treinamento de manejo
de estresse, relaxamento muscular progressivo,
autoinstruo, resoluo de problemas e
enfrentamento de situaes da vida diria
relacionadas sintomatologia; manejo de
contingncias, que consiste na extino de
comportamentos inadequados do paciente na
presena dos sintomas, treinamento para auto-
observao, reestruturao de tempo e
treinamento de habilidades sociais para
obteno de recompensas alternativas quelas
obtidas com a manifestao dos sintomas.
Esses tratamentos se mostraram mais efetivos
do que medicao convencional ou terapia
placebo com exerccios para a imaginao do
bom funcionamento do intestino (Fernandez,
Perez, Amigo, & Linares, 1998).
A partir dos relatos acima, pode-se afirmar
que existem algumas intervenes cognitivas e
comportamentais eficazes no manejo dos
sintomas da SII, sendo realizadas
predominantemente com o uso de um conjunto
de tcnicas teraputicas. No entanto, essa
eficcia ocorre para alguns casos, mas no para
todos. Nesses estudos raramente foi realizada
uma avaliao psicolgica (ou anlise
funcional, na abordagem analtico-
comportamental) que pudesse levar ao
planejamento de intervenes individuais e
mais eficazes. As avaliaes geralmente se
restringem a mensurar o relato de sintomas da
SII e de traos de personalidade (neuroticismo,
depresso, hipocondria, somatizao, entre
outros). Uma exceo o estudo de Fernandez
e Amigo (2006), no qual houve uma tentativa
de avaliar se os sintomas da SII representavam
comportamentos respondentes ou operantes.
Por meio de uma entrevista, os sintomas foram
classificados como respondentes quando eram
eliciados por estmulos identificveis, tais como
os momentos que antecipam as condies
estressoras. Quando os sintomas no se
agravavam sob condies de estresse e
pareciam ser mantidos por reforamento, a
classificao era operante.
Se por um lado os resultados dos estudos
demonstram certa eficcia das terapias, pois
nos casos bem sucedidos alguma tcnica
funcionou, por outro, revelam a fragilidade dos
mtodos de avaliao e do planejamento de
intervenes. Ainda so necessrios avanos
nos mtodos de avaliao e planejamento para
intervenes na SII.
Alguns autores (Hayes, Nelson, & Jarret,
1987; Nelson-Gray, 2003) argumentam sobre a
importncia de descobrir o quanto a avaliao
psicolgica deve levar ao planejamento das
intervenes psicolgicas, para que estas

possam produzir o resultado mais favorvel
para cada paciente/cliente individual. Na SII
tambm se faz necessrio considerar essa
relao entre avaliao e interveno. O tipo de
avaliao utilizada na abordagem
comportamental a anlise funcional (os
conceitos de anlise funcional em Goldiamond
& Thompson, 1967; Neno, 2003; Sturmey,
1996). Na anlise funcional, que pode ser
descritiva, inferencial ou experimental, busca-
se determinar as relaes funcionais entre
aspectos ambientais, externo e interno (varivel
independente) e algum comportamento
(varivel dependente). Em outras palavras,
busca-se identificar de quais variveis o
comportamento em estudo funo. No caso da
SII, busca-se identificar quais variveis
ambientais esto associadas aos sintomas dor,
alteraes intestinais, etc. ou de quais
variveis esses sintomas so uma funo.

Algumas variveis que afetam os
sintomas da SII
Existem evidncias de quatro grupos
distintos de variveis que afetam a motilidade
intestinal: reforamento social positivo, esquiva
de demandas, esquiva social e contingncias
indutoras. Essas variveis alteram a motilidade
intestinal e isso pode levar aos sintomas da SII,
tais como diarreia, constipao, desconforto e
dor abdominal, entre outros. Apesar dessa
associao entre motilidade e os outros
sintomas, possvel que o desconforto e a dor
abdominal possam ocorrer sem alteraes na
motilidade intestinal. Apesar da utilizao de
diferentes metodologias e diferentes
abordagens terico-conceituais, as pesquisas
apresentadas a seguir nos permitem agrupar os
dados de acordo com os quatro grupos de
variveis apresentados acima.

Reforamento social positivo
Whitehead et al. (1992, 1994) apresentam
dados mostrando que comportamentos
associados a doenas podem ser reforados e
mantidos por ateno. Em dois estudos, os
autores investigaram se esse tipo de
reforamento que ocorre na infncia foi um
bom preditor para doenas na idade adulta em
mulheres. O reforamento de comportamentos
associados a doenas em perodos de
menstruao ou resfriado (por meio de ateno
e empatia) durante a infncia/adolescncia foi
significativamente melhor preditor para o
nmero de dias de debilidade na idade adulta e,
respectivamente, para sintomas menstruais e
sintomas de resfriado na idade adulta.
Algumas evidncias mostram que os
sintomas da SII tambm podem envolver esse
processo de reforamento social positivo.
Latimer (1988) e Lackner et al. (2004)
relataram que, frequentemente, os sintomas da
SII so consequenciados com ateno, afeio e
interesse de pessoas relevantes, como
familiares, amigos e profissionais de sade.
Os dados obtidos por Fernandez et al.
(1998) e Fernandez e Amigo (2006), sobre a
superioridade do tratamento por manejo de
contingncias, em comparao com outros
procedimentos, tambm sugerem a ocorrncia
de reforamento social contingente aos
sintomas da SII.

Esquiva de demandas
Whitehead et al. (1992, 1994) observaram,
ainda, que os sintomas e comportamentos
associados a doenas podem ser mantidos
tambm, por esquiva de trabalhos e obrigaes.
Latimer (1988) observou que os sintomas da
SII so socialmente aceitos como formas de
evitar responsabilidades e tarefas
desagradveis. Fernandez et al. (1998) relatam
dados que corroboram essa observao, isto ,
parte dos sintomas pode ter a funo de esquiva
de demandas da vida acadmica, familiar e de
trabalho.
Bohm (2009) relata o caso de uma
paciente portadora de SII com quadro de
diarreia, em que alguns dos sintomas eram
ocasionados pelas demandas acadmicas e de
trabalho e consequenciados com o adiamento
das tarefas demandadas. Durante perodos de
frias, havia uma reduo na ocorrncia dos
sintomas.
Alguns estudos indicam uma correlao
entre o aumento de estresse e o agravamento
dos sintomas da SII ou entre estresse e sintomas
da SII no dia seguinte (Bennett, Tennant,
Piesse, Badcock, & Kellow, 1998; Levy, Cain,
Jarrett, & Heitkemper, 1997; Suls, Wan, &
Blanchard, 1994). Os instrumentos de avaliao
geralmente se referem a situaes da vida
cotidiana em que h a necessidade de resoluo
de problemas. A medida de estresse utilizada
no estudo acima de Bennett e colaboradores,
por exemplo, foi a severidade das dificuldades
crnicas e ameaadoras da vida diria como
divrcio, dificuldades de relacionamento,
doena sria, falhas em negcios, dificuldades

em casa e cuidar de familiar com problemas
emocionais ou fsicos, entre outros.
Em resumo, os dados de Latimer (1988),
Fernandez et al. (1998) e Bohm (2009)
evidenciam que parte dos sintomas da SII pode
ser ocasionada por demandas de trabalho, da
vida acadmica e familiar e que os sintomas
podem ser reforados pela eliminao e/ou
adiamento de tais demandas. Os estudos sobre
estresse evidenciam correlaes entre as
ocasies em que h demandas da vida cotidiana
e os sintomas da SII, oferecendo assim suporte
adicional interpretao de que a esquiva de
demandas pode reforar os sintomas da SII.

Esquiva social
Os sintomas da SII podem, tambm, estar
relacionados com esquiva social. Entende-se
aqui a esquiva social como a fuga e/ou esquiva
de ocasies que exigem algum tipo de
habilidade ou relacionamento social. Lackner e
Gurtman (2005) constataram que portadores da
SII (comparados a um grupo controle)
apresentavam dificuldade em fazer outras
pessoas conhecerem suas necessidades,
desconforto com papis autoritrios, falta de
assertividade, ansiedade e embarao na frente
de outros, dificuldade em iniciar interaes
expressando sentimentos e dificuldade de
socializao. Com base nesses resultados,
pode-se inferir que os sintomas da SII podem
ter como funo eliminar e/ou adiar as
situaes que exigem essas habilidades sociais,
habilidades essas que, comumente, so
deficientes nesse grupo nosolgico.
Outro estudo que corrobora essa
observao o de Bevan (2009), que utilizou
os conceitos de apreenso na comunicao e
esquiva tpica para expandir os achados de
Lackner e Gurtman (2005). O primeiro
conceito se refere ansiedade ou medo de
interaes na comunicao com uma pessoa
prxima (parceiro conjugal, amigo, familiar). O
segundo diz respeito deciso do indivduo em
no compartilhar informao sobre um tpico
especfico com uma pessoa prxima. Nos
portadores da SII, a apreenso na comunicao
e a esquiva tpica foram positivamente
correlacionadas com sintomas intestinais. O
autor sugere que as interaes dos portadores
de SII com pessoas prximas esto associadas
com o agravo, e no alvio, dos sintomas.
Contingncias indutoras
Outro grupo de variveis que evidencia o
controle de variveis ambientais sobre a
motilidade intestinal descrito nas pesquisas
sobre comportamentos induzidos por
contingncias. Estes comportamentos so
especficos a certas contingncias, mas no
entram na sua definio. Enquanto os
comportamentos governados por contingncias
RS so denominados de operantes e os
governados por contingncias SS, de
respondentes, aqueles so denominados de
adjuntivos (Gimenes, 1985). O comportamento
adjuntivo geralmente ocorre de forma excessiva
por contingncias temporais. As variveis
envolvidas nesse fenmeno sero denominadas
aqui, genericamente, de contingncias
indutoras.
Em ratos, a induo da motilidade
intestinal foi observada com a manipulao de
esquemas simples de reforamento em
Intervalo Fixo e Varivel (FI e VI) (Rayfield,
Siegal, & Goldiamond, 1982; Gimenes,
Andronis, & Goldiamond, 1987), esquema
mltiplo de reforamento em Intervalo Fixo e
Reforamento Contnuo (Mult FI-CRF)
(Gimenes, Andronis, & Goldiamond, 1988),
esquema de liberao de alimento em Tempo
Fixo (FT) (Wylie, Springs, & Johnson, 1992) e
esquema de reforamento em Razo Fixa (FR),
ajustado para gerar intervalos fixos entre
reforos (Wylie, Layng, & Meyer, 1993).
Para Gimenes (1990, 1997), essas
evidncias de induo de motilidade intestinal
em animais sugerem uma anlise em portadores
de SII baseada na regularidade ou ciclicidade
de atividades dirias como trabalho, lazer e
alimentao. Observaes de Gimenes (1997)
com dois portadores de SII indicaram que essas
variveis estariam funcionalmente relacionadas
ocorrncia dos sintomas. Com base em
registros de atividades cotidianas, para uma
pessoa com constipao foi observada uma
rotina de atividades caracterizada por
repeties e invariabilidade ao longo do dia.
Esse tipo de rotina se assemelha a
programaes em FR ou CRF. Observou-se
alterao do comportamento intestinal quando
ocorreram quebras nessas rotinas. Outro relato
o caso de uma pessoa com diarreia crnica
que tinha atividades dirias pontuais com
tempo livre entre essas atividades. Esse padro
se assemelha a comportamentos sob controle de
um esquema de reforamento em FI ou VI.
Nesse caso, tambm foi observada a alterao

do comportamento intestinal quando da
alterao dessas rotinas.
As evidncias acima mostram que pelo
menos quatro grupos de variveis podem estar
associados ao controle da motilidade intestinal
que envolve processos comportamentais
relacionados a contingncias ambientais:
reforamento social positivo, esquiva de
demandas, esquiva social, e contingncias
indutoras. Essas evidncias podem ser
utilizadas para fundamentar anlises funcionais
para compreenso dos sintomas envolvidos na
SII, e subsequentes planejamentos de
interveno. A seguir apresentamos um
exemplo de caso para ilustrar esse processo.

Estudo de caso de uma portadora da
SII
A partir de um roteiro de entrevista semi-
estruturado, Bohm (2009) registrou, para uma
mulher de 39 anos, o relato de eventos
associados SII. Esses eventos incluam
intensidade, frequncia, tempo e contexto de
ocorrncia dos sintomas, alm de dados sobre
sentimentos e sensaes em relao aos
sintomas, comprometimento de diversos setores
da vida cotidiana em funo dos sintomas e,
ainda, medicamentos utilizados. A funo desse
roteiro de entrevista foi caracterizar o quadro
sintomtico e elaborar anlises funcionais
preliminares que foram complementadas com o
uso de dados coletados por meio do
Questionrio Construcional de Goldiamond
(Gimenes, Andronis, & Layng, 2005) e de
registros de automonitoramento. Estes
incluiram a observao, a frequncia e
severidade dos sintomas da SII. Com base no
paradigma de expanso da contingncia,
inicialmente proposto por Goldiamond
(Gimenes, Bohm, & Kanamota, 2010), foi
elaborada uma anlise funcional que
apresentamos em linhas gerais, a seguir.
A participante desse estudo, que
apresentava um quadro de constipao
intestinal, relatou dores abdominais como
sendo a principal queixa gastrintestinal. Alm
disso, a mesma tinha dificuldades em
apresentar comportamentos assertivos, bem
como exibia rituais repetitivos de limpeza. Suas
atividades cotidianas ocorriam de forma
inflexvel e ininterrupta ao longo do dia,
independentemente de sentir necessidade de
evacuao. O comportamento de realizar as
atividades era ocasionado pelas excessivas
demandas de trabalho domstico e era
consequenciado pelo trmino das atividades e
pela ausncia de reprovao social. Essa
contingncia trplice era potencializada pela
falta de assertividade, isto , pela dificuldade
em reduzir (dizer no) s demandas domsticas
produzidas pela famlia. Como resultado dessa
contingncia repetitiva (o padro de realizao
das atividades se assemelhava a
comportamentos mantidos por esquemas de
razo) ao longo dos dias, a constipao
intestinal se desenvolveu como um
comportamento adjuntivo.
Esse comportamento adjuntivo
(constipao) produzia dores abdominais que,
por sua vez, ocasionava a emisso de
comportamentos de queixas de sade, os quais
eram consequenciados com ateno social e
cuidados mdicos. Interessante notar que, nesse
caso, dois tipos de reforamento mantinham
esses comportamentos ocasionados pelas dores:
reforamento positivo (ateno social,
potencializada pela sua ausncia em outras
situaes) e reforamento negativo (idas a
servios mdicos adiavam ou interrompiam as
atividades domsticas excessivamente
demandadas pela famlia).
Como efeito de reatividade ao
automonitoramento, houve uma melhora no
funcionamento intestinal (aumento na
frequncia de evacuaes), pois comeou a
ocorrer interrupo das atividades, o que
resultou em um maior nmero de intervalos
entre os perodos de atividade. Como
demonstrado na literatura, essa varivel
intervalar uma varivel crtica na induo da
defecao.
Este estudo de caso exemplifica o uso de
dados das pesquisas relatadas na seo anterior
para desenvolver uma avaliao funcional dos
sintomas da SII e subsidiar formas de
interveno. Como salientado anteriormente, os
sintomas da SII podem estar associadas a
diferentes grupos de variveis controladoras,
no permitindo uma prescrio genrica para
todos os portadores da SII. Cada caso particular
traz diferentes perguntas para o terapeuta que
deve sempre atuar como um investigador e no
como um simples aplicador de tcnicas
teraputicas.

Consideraes finais
A dor abdominal um dos principais
sintomas da SII, geralmente, mas no

necessariamente, acompanhando diferentes
alteraes no funcionamento intestinal.
Entretanto, a partir da anlise da literatura e de
anlises funcionais criteriosas, podemos
detectar diferentes funes relacionadas a esse
tipo de dor. A mesma pode ocorrer como uma
manifestao operante (juntamente com outros
sintomas da SII), sendo mantida tanto por
reforamento positivo, quanto negativo,
ensejando ateno social ou esquiva de
demandas, respectivamente. Alm disso, a dor
pode atuar como ocasio ou estmulo
discriminativo para a ocorrncia de outros
comportamentos (geralmente queixas verbais)
que tambm podem produzir reforamento
positivo ou negativo, como por exemplo,
ateno social e mdica e interrupo de
atividades aversivas em funo do atendimento
mdico. A dor pode, ainda, ocorrer como um
sintoma adjuntivo acompanhando tanto
constipao, quanto diarreia, e nesse caso pode
servir como um evento descritor (tato no
falado) das contingncias indutoras dos
sintomas da SII.
Dessa forma, a dor, apesar de ser utilizada
topograficamente como critrio sintomtico,
requer uma anlise funcional cuidadosa para
sua compreenso. Essa anlise inclui no
somente as condies contingenciais
mantenedoras atuais, mas tambm condies
contingenciais histricas, alm do conjunto de
variveis que atuam no estabelecimento e
potencializao dessas contingncias.
Qualquer interveno para alvio ou
remisso desse tipo de sintoma depende da
identificao correta das relaes funcionais, ou
das variveis das quais esse sintoma uma
funo. Assim, a dor funcional no deve ser
tratada com intervenes tpicas, mas com
intervenes sistmicas, que dirigem o foco
para as matrizes de contingncias das quais
essa dor resulta (Cf. Goldiamond, 1974).

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Experincia de Dor e Variveis Psicossociais: o Estado da
Arte no Brasil

Fabrcio Fernandes Almeida
derson Luiz Costa Junior
Fernanda do Nascimento Pereira Doca
Virgnia Turra

Resumo
A dor definida como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a um dano
tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal dano. Neste contexto, so considerados no
apenas os componentes fsicos e qumicos envolvidos, mas, tambm, aspectos subjetivos e
psicolgicos so cruciais compreenso da queixa dolorosa. Assim, o objetivo deste estudo foi o de
identificar estudos psicolgicos brasileiros sobre dor e as principais variveis que so analisadas.
Utilizou-se o mtodo padronizado por Doca (2009), que prioriza a avaliao de peridicos avaliados
pela CAPES que receberam a avaliao QUALIS A. Foram analisados 14 artigos, provenientes de 32
peridicos brasileiros, bem como artigos publicados na Revista Dor. Observou-se que a Psicologia
brasileira no tem ocupado seu espao nesse campo e que, em discordncia com a necessidade
apontada pela literatura da rea, os artigos identificados neste artigo analisam um pequeno nmero de
variveis psicossociais de relevncia para o estudo da dor.
Palavras-Chave: Dor, Psicologia, CAPES.

Pain Experience and Psychosocial Variables: The state of the art in
Brazil

Abstract
Pain is defined as an unpleasant sensorial and emotional experience, associated to a real or potential
tissue damage or described in terms of such damage. In this context, not only the physical and
chemical components involved are considered, but also the subjective and psychological aspects are
crucial to the understanding of pain complaints. Thus, the objective of this study was to identify
Brazilian psychological studies about pain and their variables. Through Docas (2009) standardized
method, that makes a priority of the journals evaluated by CAPES that were qualified as QUALIS A.
Fourteen articles, provided by 32 possible Brazilian journals were subjected to analysis, as well as
articles published in the Dor Journal. It was observed that the Brazilian psychology has yet to fill in its
space in this field and, in disagreement to the need suggested by the literature of the field, the articles
noted in this article there is a low absolute number of psychosocial variables relevant to the study in
the field of pain.
Keywords: Pain, Psychology, CAPES.

A experincia de dor sempre fez parte da
histria da humanidade. Mesmo na atualidade,
apesar dos avanos cientficos e tecnolgicos
das cincias da sade e da grande quantidade de
pesquisas que buscam um maior controle sobre
o fenmeno da dor, algumas lacunas de
conhecimento ainda dificultam anlises
funcionais acerca do processo doloroso. A
simples definio do fenmeno doloroso exigiu
a criao de um comit da International
Association for the Study of Pain (Merskey &
Bogduk, 1994), que, aps discusses ocorridas
de 1976 a 1978, definiu a dor como uma
experincia sensorial e emocional
_____________________________________
Endereo para correspondncia: Fabrcio Fernandes Almeida. SEP/Sul 705/905, Bloco C, Sala 323, Centro
Empresarial Mont Blanc, Asa Sul Braslia Distrito Federal. CEP.: 70390-055. Fax: (61) 3244-6524. Tel.:
(61) 8403-7886 . E-mail: [email protected].
368 Almeida, F. F., Costa Junior, A. L., Doca, F. N. P., & Turra, V.
desagradvel, associada a um dano tissular real
ou potencial ou descrita em termos de tal dano.
Um novo comit da IASP adicionou definio
anterior a observao de que cada indivduo
aprende a utilizar esse termo atravs das suas
prprias experincias (IASP, 1994). Ainda em
1994, a IASP destacava que a ocorrncia da dor
mediada por processos neurais que modulam
a percepo, amplificando-a ou reduzindo-a sob
aes lmbicas e corticais. Assim, a experincia
dolorosa no constitui uma funo isolada, ou
direta, da quantidade de dano tecidual, mas o
resultado da interao entre diversas funes.
Nos termos desses conceitos, no apenas
componentes fsicos e qumicos envolvidos no
evento doloroso devem ser considerados, mas,
tambm, aspectos subjetivos e psicolgicos so
cruciais compreenso da queixa dolorosa.
Consequentemente, e de acordo com Katz e
Melzack (1999), a dor uma experincia
pessoal e subjetiva que pode apenas ser sentida
intrinsecamente pelo indivduo, podendo ser
descrita como ntima e no compartilhada e que
modificada quantitativamente e
qualitativamente em funo de uma srie de
fatores internos e externos pessoa. Contudo,
embora apresente tais caractersticas, Carvalho
(1999) destaca que a dor no abstrata (p.
11). Na verdade, segundo Pereira e Sousa
(2007) a dor no uma qualidade sensorial
especfica que varia apenas em intensidade,
mas uma infinidade de qualidades sob um
nico rtulo lingustico de dor (p. 564).
Descrita em termos de parmetros fsicos e
indicadores biolgicos, a concepo de sade e
doena como um fenmeno multidimensional
constitui uma proposta relativamente recente
(Costa Junior, 2005), sendo a percepo da dor
um de seus indicadores. Controversamente, h
mais de 30 anos, a experincia dolorosa j era
considerada como um fenmeno de cunho
multidimensional, apresentando componentes
sensoriais, afetivos e cognitivos, conforme
descreviam Melzack e Torgerson (1971, citados
por Pimenta & Teixeira, 1996). Ou seja, na
vanguarda dos estudos cientficos da poca,
Melzack e Torgerson classificavam os
componentes no biolgicos como dimenses
psicossociais da dor e, por conseguinte,
indicadores da qualidade de vida dos indivduos
que dela padeciam.
Para Loeser (2008), uma concepo
multidimensional da dor pode refletir-se na
utilizao lxica do vocbulo e no modelo de
interpretao resultante do fenmeno doloroso.
De acordo com esta proposta, delimitam-se
quatro componentes formadores e necessrios
descrio da experincia dolorosa: (a)
nocicepo; (b) dor; (c) sofrimento; e (d)
comportamento doloroso. Em consonncia com
Katz e Melzack (1999), o modelo proposto por
Loeser leva em conta que todos os
componentes, exceo do comportamento
doloroso, constituem eventos pessoais, privados
e internos.
A Nocicepo refere-se deteco de
leso tissular por transdutores especializados e
ligados s fibras nervosas (especificamente s
fibras A-delta e C), que transmitem sinais ao
Sistema Nervoso Central, e que podem sofrer
influncias internas ou externas modulatrias
ou de bloqueio. A Dor diz respeito resposta
funcional do corpo nocicepo, podendo
ocorrer mesmo na ausncia do estmulo nxico
nos casos de leses do Sistema Nervoso
Central. O Sofrimento expressa uma resposta
afetiva e adversa, gerada pela dor, medo,
ansiedade, estresse e/ou por outros estados
psicolgicos desagradveis (Katz & Melzack,
1999). Como ltimo componente, o
Comportamento Doloroso a consequncia
esperada do sofrimento e emitido pelo
indivduo como forma de expresso de sua
experincia dolorosa. As alteraes posturais
(posturas cautelosas ou no usuais e
inatividade), expresses faciais (caretas,
arqueamento de sobrancelhas e sulco nasolabial
aprofundado), atividade motora (frico ou
proteo da rea dolorosa, sobressalto),
atividades autonmicas (palidez, rubor,
sudorese), expresses vocais como as
paralingusticas (choro, gemido, grito e suspiro)
e linguagem (apelos, exclamaes, descries
qualitativas, queixas e solicitaes) constituem
expresses de comportamentos dolorosos
referidos por Pereira e Sousa (2007).
Ainda segundo Loeser (2008), os
comportamentos so sempre influenciados por
antecedentes e consequncias ambientais,
sejam reais ou previstos. Os comportamentos
dolorosos crnicos e expressos ao longo do
tempo revelam com especial clareza a
influncia do ambiente: o comportamento,
neste sentido, resulta do aprendizado (p. 3).
Isso significa que qualquer anlise do
comportamento doloroso requer a reconstruo
da histria de interao do indivduo com o
ambiente ao longo do tempo.
Esses comportamentos, segundo
McKinlay (1972, citado por Andrade &
Estudos Psicolgicos Brasileiros da Dor 369

Fontaine, 2000), so explicados por modelos
psicossociais de sade (por exemplo, pelo
modelo de crenas em sade, descrito por
Maiman & Becker, 1974), aqui compreendidos
como um conjunto de variveis de cunho
psicolgico e social e caracterizados pela
abordagem das crenas e motivaes que levam
os indivduos a desenvolverem certas atitudes
que podem gerar determinados
comportamentos. Ainda de acordo com
McKinlay, os modelos psicossociais
explicativos dos comportamentos de sade so
frequentemente apresentados de uma forma
mista, em associao a dois tipos de construtos:
(a) socioestruturais que se caracterizam por
uma orientao sociolgica, analisando
aspectos sociais, culturais e institucionais
(p.ex.: organizao e distribuio do sistema de
cuidados de sade); e (b) processuais que
lidam fundamentalmente com a doena e o
papel do doente e utilizam variveis analisadas
pelos construtos socioestruturais, salientando os
aspectos da dinmica da mudana, quer ao
nvel individual quer ao nvel social (por
exemplo, as redes de suporte social ao
indivduo).
Portanto, no que tange experincia
dolorosa, aspectos cognitivo-comportamentais,
socioculturais, de personalidade, dentre vrios
outros, podem influenciar a percepo da
experincia. De fato, uma viso psicossocial e,
por consequncia, uma atuao interdisciplinar
de manejo, essencial para a anlise da
experincia de dor (Melzack, 1975; Merskey &
Bogduk, 1994; Turk & Flor, 1999; Robinson et
al., 2001; Sufka & Price, 2002; Flor &
Hermann, 2004; Mogil & Devor, 2004; Price &
Bushnell, 2004; Riley & Wade, 2004). Turk e
Okifuji (2002) chamam ateno para tal fato,
atestando que para uma atuao eficaz no
campo da dor h que se entend-la como uma
interao dinmica e recproca entre variveis
biolgicas, psicolgicas e socioculturais que
modelam a resposta da pessoa a ela.
Procurando responder s questes
relacionadas importante colaborao da
Psicologia no campo dinmico da atuao em
dor e como tem sido delineada esta
colaborao, definiu-se como objetivo deste
estudo identificar os estudos sobre dor
publicados em revistas de Psicologia, ou seja, a
produo acadmica brasileira no campo da
Psicologia nos estudos da dor, identificando a
experincia dolorosa e os fenmenos
psicossociais envolvidos nestes estudos.
Mtodo
Para atender ao objetivo proposto,
realizou-se um estudo de cunho descritivo
documental e seccional transversal. Estes
tambm reconhecidos por utilizarem
procedimentos de carter inventariante e
descritivo sobre o tema investigado, incidindo
as anlises sobre dissertaes/teses, publicaes
em peridicos e comunicaes em anais de
congressos e de seminrios (Ferreira, 2002).
Optou-se pelo mtodo padronizado por
Doca (2009), realizando-se um estudo de todos
os peridicos brasileiros de Psicologia
classificados pelo Sistema QUALIS como A
Nacional e disponveis no Portal de Peridicos
da Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de Nvel Superior (CAPES). Alm
destes, foi includa a Revista Dor, da Sociedade
Brasileira para os Estudos da Dor (SBED).
Os peridicos consultados tiveram todos
sumrios dos volumes de 2007 e 2008
analisados entre fevereiro a junho de 2009.
A CAPES gerencia os sistemas de
informao do Ministrio da Educao sobre
teses e de dissertaes existentes nas
Instituies de Ensino Superior brasileiras,
reunindo os trabalhos cientficos em um banco
de dados. Conforme a definio disponvel no
stio do Ministrio da Educao (Capes, Brasil,
2009), o Sistema QUALIS se refere a uma
classificao feita pela CAPES dos veculos
utilizados pelos programas de ps-graduao
para a divulgao da produo intelectual de
seus docentes e alunos, cujo objetivo atender
s necessidades especficas da avaliao da
ps-graduao realizada por esta agncia.
Ainda segundo a CAPES, a classificao
elaborada e coordenada por uma comisso de
consultores de cada rea e passa por processo
anual de atualizao. Os veculos de
divulgao, citados na produo intelectual dos
programas de ps-graduao, so enquadrados
em categorias indicativas da qualidade do
veculo utilizado, e, por inferncia, do prprio
trabalho divulgado, recebendo menes,
respectivamente da maior para menor, de A a
C. Foram includos no portal, nos meses
referentes realizao da anlise para este
estudo, apenas os peridicos que receberam
meno A ou B no trinio de 2007 a 2009.
Em setembro do ano de 2009, o Conselho
Tcnico Cientfico do programa QUALIS
publicou em seu portal uma nova lista de
peridicos, resultante das alteraes dos
princpios norteadores do sistema de
classificao. Esta nova forma de classificao
apresenta, alm das menes, estratos aplicados
s menes, aqui descritos detalhadamente,
para peridicos de Psicologia. A Tabela dos
critrios de avaliao de 2009 pode ser
acessada no site
http://qualis.capes.gov.br/arquivos/avaliacao/w
ebqualis/criterios2007_2009/Criterios_Qualis_
2008_37.pdf
De acordo com os princpios norteadores
do sistema de classificao anterior, permanece
a norma de incluso no portal de apenas
peridicos de meno A ou B, independente do
estrato a que pertena.

Procedimento
A partir do ttulo e do resumo do artigo,
foram identificadas as publicaes que se
referiam temtica de dor, que, por sua vez,
foram organizadas e armazenadas em um
Banco de Dados da Produo Cientfica
Nacional em Psicologia da Dor (BPCPD),
criado especialmente para este trabalho.
Para a gerao do BPCPD, todos os
peridicos includos no Sistema QUALIS, do
trinio de 2007 a 2009, e identificados como
A, alm da Revista Dor, tiveram seus ttulos
de artigos coletados e organizados, entre os
meses de fevereiro e junho de 2009. Na
tentativa de contornar a baixa frequncia de
artigos encontrados nesta primeira verso do
BPCPD, nova consulta ao portal WEBQUALIS
foi efetuada em setembro de 2009, e, j sob
novo critrio estratificado de qualificao, trs
novos peridicos foram includos na segunda
verso do BPCPD, resultando na incluso de
um artigo adicional amostra selecionada,
totalizando 14 artigos identificados.
Estes dados subsidiaram anlises gerais
sobre o panorama de publicaes na rea da
Psicologia no Brasil, no que se refere ao
nmero de publicaes anuais e aos peridicos
mais receptivos a temtica dos estudos da dor.
No entanto, apenas as publicaes diretamente
pertinentes ao tema foram analisadas
pormenorizadamente e subsidiam a discusso
proposta pelo estudo.
Para selecionar as publicaes pertinentes
aos estudos da Psicologia relacionados
temtica dor, procedeu-se anlise qualitativa
por meio de uma categorizao funcional dos
ttulos, e resumos quando necessrio, das
publicaes de acordo com o seu tema
principal. Esta categorizao funcional se deu a
partir de contedos ou palavras que fizessem
referncia aos componentes formadores da
experincia dolorosa segundo o modelo de
Loeser (2008). As categorias para a seleo dos
artigos foram: (a) Nocicepo; (b) Dor; (c)
Sofrimento; e (d) Comportamento doloroso.
Na etapa seguinte e com o auxlio do
Programa Statistical Package for de Social
Sciences (SPSS) verso 13.0, os artigos
selecionados foram tabulados quanto
formao acadmica e profissional do(s)
autor(es), Unidade da Federao onde o
trabalho se realiza, ano de publicao, presena
e descrio de variveis psicossociais avaliadas,
utilizao ou no instrumentos de mensurao,
delineamento metodolgico do estudo,
presena ou no de dados e anlises estatsticas,
nmero de participantes e, por fim, gnero dos
participantes.

Resultados e Discusso
O levantamento das produes
disponibilizadas pelo Sistema QUALIS com
critrio A nacional e disponveis no Portal de
Peridicos da CAPES, no perodo em que o
estudo foi realizado, identificou 29 peridicos,
no trinio de 2007 a 2009. De setembro a
outubro de 2009, foram selecionados mais trs
peridicos aos anteriormente selecionados e
que faziam parte do ento novo QUALIS
estratificado e que completaram, juntamente
com a Revista Dor da SBED, 33 peridicos
entendidos neste artigo como qualificados,
segundo o critrio utilizado, avaliao do
estudo da dor em Psicologia no Brasil. Entre os
33 peridicos, foram encontrados, em sete
deles, 14 artigos cujos ttulos e resumos
apresentavam contedos que faziam referncia
aos componentes formadores da experincia
dolorosa, segundo o modelo de Loeser (2008).
A Tabela 1 apresenta a lista dos 33 peridicos e
os artigos selecionados.
Vale ressaltar que um artigo, foi excludo
da amostra do estudo por tratar-se de uma
produo internacional portuguesa, no se
adequando aos critrios de incluso da amostra,
que fazia referncia apenas a artigos produzidos
no pas.
Na Tabela 01, como pode ser observado, o
nmero de peridicos potencialmente
interessados nos estudos da dor publicados em
revistas de Psicologia. Cerca de 21,21% dos
peridicos disponveis apresentam publicaes
sobre dor. Observa-se tambm um nmero

reduzido de artigos sobre dor no perodo
estudado (aproximadamente 0,56% do total),
considerando o carter epidemiolgico da dor,
que tem prevalncia mundial de 7 a 40%
(SBED, 2007). No Brasil, estudos indicam
prevalncias de 41,4% de dor crnica em
Salvador (S, Baptista, Matos & Lessa, 2008),
51,4% de lombalgia em Londrina (Dellaroza,
Pimenta & Matsuo, 2007) e 55,4% de cefaleia
no Rio Grande do Sul (Mendoza-Sassi, Bria,
Fiori & Bortolotto, 2006).
No que se refere autoria, quatro dentre os
14 primeiros autores dos artigos analisados,
pertencem a outras reas de formao, que no
a Psicologia. Este fato refora a constatao de
que a rea da Psicologia, ainda, pouco investe
em pesquisas no campo da dor. O peridico
mais receptivo ao assunto estudado foi a
Revista Dor, responsvel por oito dos 14
artigos identificados. Esta revista apresenta um
carter multidisciplinar, constatado pelo fato de
que metade dos primeiros autores dos artigos
nela publicados, eram no psiclogos. Apesar
da representatividade da publicao da Revista
Dor, sua produo psicolgica pouco aborda o
componente sofrimento e comportamento
doloroso segundo as definies propostas por
Loeser (2008) e utilizadas neste trabalho. Ao
contrrio, so publicados estudos que abordam
estes componentes a partir de uma perspectiva
filosfica, a qual no apresenta aplicabilidade
no contexto avaliao e manejo da dor.
Quanto s variveis analisadas pelos
artigos, especialmente aquelas de interesse para
o estudo psicolgico da dor, segundo a proposta
de Melzack e Torgerson (1971, citados por
Pimenta & Teixeira, 1997) e segundo o modelo
de McKinlay (1972, citado por Andrade &
Fontaine, 2000), apenas seis artigos abordavam
o tema dor do ponto de vista psicossocial. A
Figura 01 identifica tais variveis.

Tabela 01: Classificao dos peridicos por estratos QUALIS e como so avaliados e/ou
povoados os estratos (CAPES, Brasil, 2009).
Estrato Critrios
A1
Presena no ISI e no PsycInfo.
Publicao por associao cientfica com reconhecimento internacional.
Condio de referncia internacional para a rea da Psicologia.
A2
Presena no ISI, ou nos trs seguintes IBDs: PsycInfo, Scopus e SciELO. OU Presena em dois dos
seguintes IBDs: PsycInfo, Scopus e SciELO mais presena em quatro ou mais dos seguintes IBDs: CLASE,
LATINDEX, LILACS, PSICODOC, PASCAL, ou REDALYC.
Atualizao (todos os nmeros do ano anterior publicados at maro).
Periodicidade mnima: quadrimestral (revistas generalistas); semestral (revistas de subreas).
B1
Presena no ISI, ou PsycInfo, ou Scopus, ou SciElo. OU Presena em quatro ou mais dos seguintes IBDs:
CLASE, LATINDEX, LILACS, PSICODOC, PASCAL, ou REDALYC.
B2
Presena em pelo menos dois dos seguintes IBDs: CLASE, LATINDEX, LILACS, PSICODOC, PASCAL, ou
REDALYC.
B3 Presena em um dos seguintes IBDs: CLASE, LATINDEX, LILACS, PSICODOC, PASCAL, REDALYC.
B4
Publicado por instituio com Ps-Graduao stricto sensu, ou Sociedade Cientfica, ou Instituio
Profissional, ou Instituio de Pesquisa, ou com apoio CAPES, CNPq ou financiamento estatal, avaliao
por pares, ou estar disponvel no PePsic, ou em IBDs distintos.
B5 Atendimento dos requisitos mnimos.
IBDs = Indexadores ou Bases de Dados.

0 1 2 3 4
Enf rent ament o/Coping
Personal idade/Temperamento
Crenas
Gn ero
Su porte Social
Experi nci as Do lorosas Precoces
Rel igiosi dad e
Aut o-Efi cci a
Hist rico Psicopato lgico

Figura 1: Frequncia de referncias a variveis psicossociais nos artigos selecionados.

No que se refere ao delineamento
metodolgico dos artigos estudados e do
controle e mensurao de variveis,
psicossociais ou no, cinco dos 14 artigos
apresentavam coleta de dados com algum tipo
de instrumento relacionado a escalas ou
inventrios, sendo que dois desses estudos se
referiam a estudos de caso individuais, sem
anlise estatstica dos dados. A populao
estudada nos 14 artigos foi cumulativamente de
861 indivduos, sendo estes, respectivamente,
47,15% homens e 52,85% mulheres. Deve-se
destacar que um dos artigos utilizou 715
participantes (354 homens e 361 mulheres).
Outro dado importante a ser observado a
Unidade da Federao onde atuava o autor ou
grupo de autores dos peridicos estudados. Tal
varivel chama ateno possvel presena de
plos de estudo brasileiros sobre a atuao e/ou
pesquisa em Psicologia da dor. Dos 14 artigos,
nove se referiam a pesquisadores do estado de
So Paulo, dois se referiam a pesquisadores do
Rio Grande do Sul e outros trs artigos
pertenciam a pesquisadores de Minas Gerais,
Gois e Distrito Federal, sendo um para cada
estado. H uma clara predominncia do estado
de So Paulo como maior detentor de
pesquisadores estudando e publicando na rea
de Psicologia da dor. A Tabela 02 ilustra as
principais caractersticas dos 14 artigos
selecionados.
Como sugesto em termos de prioridade
de estudos no campo da dor, todos os autores,
independentemente da orientao terica ou
abordagem metodolgica, chamam ateno, em
algum grau, necessidade de que os estudos
avaliem a distino preponderante, mas cabal
indissociao, entre a dor e o sofrimento e,
ainda, que proponham medidas especficas e
diferenciadas para estes dois constructos. Tal
observao vai ao encontro da diviso terica
do fenmeno doloroso, advogada por Loeser
(2008) e defendida, neste artigo, como uma
importante via de reconhecimento de variveis
psicossociais na anlise do fenmeno doloroso
entre indivduos e grupos.

Consideraes Finais
O estudo da dor tem constitudo um campo
multidisciplinar frtil para crescente
colaborao da Psicologia, desde a definio
dessa pela IASP no fim da dcada de 1970.
Com o presente estudo, contudo, observa-se
que a Psicologia brasileira no tem ocupado seu
espao suficientemente nesse campo. Mais
especificamente, e em discordncia com a
necessidade apontada pela literatura da rea, os
artigos identificados neste artigo analisam um
nmero reduzido de variveis psicossociais de
relevncia para o estudo da dor.
Flores e Costa Junior (2008), por exemplo,
apontam para a necessidade de uma
compreenso biopsicossocial do fenmeno
doloroso, destacando que para a formulao de
tratamentos mais eficientes e coerentes com

uma proposta realmente sistmica e idiogrfica,
essencial reconhecer a relevncia de fatores
comportamentais e sociais sobre o fenmeno
doloroso e a expresso do sofrimento
decorrente.
Por fim, a dor est presente, de uma forma
ou de outra, em todos os campos de atuao da
Psicologia. Seja no consultrio, nos hospitais
ou nas organizaes, o psiclogo lida com seu
impacto adverso, se no pela natureza de sua
profisso, por sua prpria condio de ser
humano, o que o coloca sob o risco de
vivenci-la a qualquer momento. Assim,
destaca-se a necessidade no apenas da atuao
desse profissional no campo da dor, mas de sua
produo no contexto cientfico, no
desenvolvimento de tecnologias para o manejo
mais eficiente dessa condio humana muitas
vezes irremedivel.

Tabela 2 Descrio das principais caractersticas dos 14 artigos selecionados.
Autor Ano Peridico
Principais Variveis
Psicossociais
Metodologia
Participantes
Total H M
Macedo & Werlang 2007 gora Nenhuma Estudo de caso 1 0 1
Klein & Linhares 2007 Paidia
Comportamentos e
Experincias de dor
Reviso terica 0 0 0
Arantes 2008 Psicologia Clnica Nenhuma Anlise documental 15 8 7
Ferraz 2007 Psicologia e Sociedade Nenhuma Depoimento 0 0 0
Mendona 2008 Psyche Nenhuma
Estudo de caso e
reviso terica
1 0 1
Pinheiro 2007 Revista DOR
Religiosidade, atitude
e postura
Reviso terica 0 0 0
Novaes 2007 Revista DOR Nenhuma Reviso terica 0 0 0
Ikehara, Martins,
Cunha, & Silva
2008 Revista DOR Auto-Eficcia
Estudo descritivo
experimental
36 14 19
Nogueira et al.. 2008 Revista DOR
Gnero e Estratgias
de enfrentamento
Estudo comparativo
quantitativo
equalitativo
60 30 30
Martins &
Vandenberghe
2007 Revista DOR
Crenas, adeso,
enfrentamento
Avaliao
psicolgica,
entrevista e
observao
35 0 35
Portnoi et al. 2007 Revista DOR Nenhuma Estudo de caso 1 0 1
Mazoni & Carvalho 2008 Revista DOR Nenhuma Estudo de reviso 0 0 0
Dal Ponte et al. 2008 Revista DOR Nenhuma
Estudo transversal
retrospectivo
descritivo
715 354 361
Flores & Costa Junior 2008 Psicologia em Estudo
Suporte social,
enfrentamento,
comorbidades
Reviso terica 0 0 0
H Homens. M Mulheres.


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Sobre os autores:
Fabrcio Fernandes Almeida - Psiclogo. Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Processos de
Desenvolvimento Humano e Sade do Instituto de Psicologia da Universidade de Braslia. derson Luiz Costa
Jnior Doutor em Psicologia. Professor Adjunto do Instituto de Psicologia da Universidade de Braslia.
Fernanda do Nascimento Pereira Doca - Mestre em Psicologia. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em
Processos de Desenvolvimento Humano e Sade do Instituto de Psicologia da Universidade de Braslia. Virgnia
Turra - Mestre em Psicologia. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Processos de Desenvolvimento
Humano e Sade do Instituto de Psicologia da Universidade de Braslia.

Mensurao da dor rememorada em crianas de escola:
diferenas segundo a idade e o gnero

Claudia L. E. Charry
Universidade de So Paulo Brasil

Jos Aparecido Da Silva

Resumo
Este estudo pretendeu identificar as possveis diferenas na mensurao da dor rememorada em
crianas em idade escolar, considerando como variveis o gnero e a idade. Participaram desta
pesquisa 91 crianas, com idades entre 6 e 10 anos, matriculadas em duas escolas de Ribeiro Preto
(SP). As crianas avaliaram a intensidade de uma experincia dolorosa recente utilizando duas
escalas, Faces Pain Scale Revised (FPS-R) e Coloured Analogue Scale (CAS). As anlises
realizadas mostraram pequenas diferenas entre meninas e meninos. As comparaes entre o grupo de
crianas de 6 a 7 anos e o grupo de 8 a 10 anos no revelaram diferenas significativas. Futuras
pesquisas devem abordar fatores como o intervalo de tempo, entre a ocorrncia da dor e sua avaliao,
e a frequncia da experincia rememorada.
Palavras-Chave: Dor rememorada, Crianas, Diferenas, Gnero, Idade.

Measurement of remembered pain in school-age children: Gender
and age differences

Abstract
This study aims to examine possible differences in remembered-pain measurement in school-age
children, considering gender and age as variables. The sample consisted on 91 children, ranging in age
from 6 to 10 years from two different schools of Ribeiro Preto (SP). Children assessed the intensity
of a recent painful experience using two scales: Faces Pain Scale Revised (FPS-R) and Coloured
Analogue Scale (CAS). Tests revealed small differences between boys and girls. Comparisons
between 6-7 and 8-10 years old groups were not significant. Future research should consider variables
like time interval since the pain event and its measurement in addition to the frequency of the
remembered experience.
Keywords: Remembered pain, Children, Differences, Gender, Age.

_____________________________________
Endereo para correspondncia: Claudia Ligia Esperanza Charry Poveda, Departamento de Psicologia,
FFCLRP/USP, Av. Bandeirantes, 3900, CEP: 14040-901, Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. E-mail:
[email protected].
Na literatura sobre a dor, existem
evidncias diversas sobre a forma como a idade
e o gnero influenciam a percepo e a
avaliao da dor nas crianas. Os relatos
obtidos em crianas mais novas mostram uma
tendncia a escolher as categorias localizadas
nos extremos das escalas, desta forma as
pontuaes aparecem agrupadas nas primeiras e
ltimas opes de resposta e no nas categorias
intermdias (von Baeyer, Carlson, & Webb,
1997). Esta tendncia parece ser independente
do nmero de opes apresentadas no
instrumento (Chambers & Johnston, 2002) e
poderia estar relacionada tanto a fatores de
desenvolvimento (Flavell, 1965); quanto ao
fato de ter passado por uma menor quantidade
de experincias dolorosas comparado com
crianas mais velhas ou falta de familiaridade
da criana com este tipo de instrumentos.
Outro efeito importante relacionado com a
idade a dificuldade que apresentam as
crianas mais novas para avaliar separadamente
Este estudo foi financiado pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES). Os
autores agradecem aos professores e alunos das escolas pela sua colaborao nesta pesquisa.
378 Charry, C. L. E., & Silva, J. A.
a dimenso sensitiva, que tem a ver com a
intensidade da dor, e dimenso afetiva, que est
relacionada emoo e ao afeto envolvidos na
experincia dolorosa (Chambers & Craig, 1998;
Young, 2005). Este fato implica que as
pontuaes obtidas poderiam ser um reflexo,
no s da intensidade da dor, mas tambm da
ansiedade ou do medo que a criana possa estar
sentindo. Portanto, a interpretao dos relatos
de dor em crianas mais novas requer um
cuidado adicional atendendo a possveis
aspectos que possam ficar encobertos,
especialmente quando se trata de medies
unidimensionais.
Existem tambm diversos estudos que no
identificam a influncia da idade nas
pontuaes de intensidade da dor (Gauthier,
Finley, & McGrath, 1998; Kotzer, 2000). A
diversidade de metodologias, amostras e
instrumentos utilizados dificulta a comparao
dos resultados e, desta forma, possveis
tendncias que caracterizam estilos de resposta
ou tipos especficos de dor poderiam ficar
encobertas.
O gnero outra varivel que tem
recebido bastante ateno nas ltimas duas
dcadas. A literatura mostra uma ampla
diversidade de resultados a respeito. Hicks, von
Baeyer, Spafford, Korlaar e Goodenough
(2001) no encontraram diferenas
significativas entre meninos e meninas numa
amostra de crianas que se submeteram a
procedimentos de perfurao da orelha para uso
de brinco. Estudos sobre prevalncia de dor,
realizados em crianas de escola (Perquin et al.,
2000; Sundblad, Saartok, & Engstrom, 2007)
mostraram pontuaes significativamente mais
altas de intensidade da dor, principalmente das
meninas em comparao com os meninos. Esta
diferena tambm foi encontrada por Slater et
al. (2009) em uma amostra de pacientes
atendidos em um centro peditrico
especializado em dor de cabea. Uma reviso
recente sobre sexo, gnero e dor aponta que o
achado mais consistente nos estudos sobre dor
em crianas e adolescentes que as diferenas
entre gneros seriam mais evidentes a partir do
inicio da puberdade (Fillingim, King, Ribeiro-
Dasilva, Rahim-Williams, & Riley, 2009).
Antes deste perodo, os resultados divergem
bastante, dependendo da condio clnica e do
tipo de dor avaliada (Greenspan et al., 2007).
O objetivo deste trabalho foi avaliar as
possveis diferenas nos relatos de dor
rememorada em crianas de idade escolar,
considerando as variveis gnero e idade.
Levando-se em conta os relatos na literatura
sobre a tendncia das crianas mais novas a
escolherem as categorias extremas das escalas
isto , as primeiras e ltimas opes de
resposta , espera-se que as pontuaes deste
grupo sejam mais altas (von Baeyer et al.,
1997). As diferenas quanto ao gnero so
difceis de prever, no entanto, considerando as
diferenas encontradas em estudos sobre
prevalncia de dor (Perquin et al., 2000;
Sundblad et al., 2007), espera-se que as
meninas apresentem escores mais altos em
comparao com os meninos e que esta
tendncia seja mais clara nas meninas mais
velhas.

Mtodo
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de
tica em Pesquisa da FFCLRP, Universidade
de So Paulo (Processo n 469/2009
2009.1.1971.59.0). Os pais foram informados
sobre os propsitos da pesquisa e aqueles que
concordaram assinaram o termo de
consentimento correspondente.

Participantes
A amostra foi composta por crianas
matriculadas em duas escolas, uma pblica e
uma privada, de Ribeiro Preto SP. Foram
estabelecidos quatro critrios de incluso: a)
idade entre 6 e 10 anos, b) ausncia de
comprometimento cognitivo aparente, c)
entender e falar fluentemente a lngua
portuguesa (Brasil) e d) compreender o
funcionamento das escalas FPS-R (Faces Pain
Scale - Revised) e CAS (Coloured Analogue
Scale). Os relatos de dor rememorada
relacionados a experincias exclusivamente
emocionais (por exemplo, brigas com os pais
ou morte de um familiar) foram excludos; no
presente estudo somente foram considerados os
relatos de experincias de dor fsica, como
aquelas derivadas de quedas, doenas,
pancadas, queimaduras, ou de procedimentos
mdicos como cirurgias ou puno venosa.
Foram distribudos 180 Termos de
Consentimento Livre e Esclarecido para as
crianas das salas de 1 5 srie entregarem a
seus pais. O texto inclua uma descrio do
estudo e o termo de consentimento
correspondente. Os pais que consentissem a
participao de seus filhos deviam assinar o
Dor rememorada em crianas 379
termo e devolv-lo. Dos consultados, 100 pais
autorizaram a participao de seus filhos.

Instrumentos
Faces Pain Scale Revised (FPS-R, Hicks
et al., 2001): uma escala de autorrelato
utilizada para medir a intensidade da dor
percebida em crianas. Possui seis faces,
apresentadas horizontalmente, que expressam
diferentes graus de dor desde sem dor at a
maior dor possvel. Para cada face atribudo
um valor de 0 a 10 (0, 2, 4, 6, 8 e 10). A criana
escolhe a face que melhor representa a dor que
esta sentindo.
Coloured Analogue Scale (CAS, McGrath
et al., 1996): Este um tipo de escala analgica
visual utilizada para medir a severidade da dor
experimentada. Contm um mecanismo que se
desliza ao longo de uma figura; desde um
extremo estreito e branco (ancorado como sem
dor) at outro mais largo e vermelho escuro
(ancorado como pior dor possvel). No verso,
h uma gradao de 0 a 10 cm com
incrementos de 0,25 cm. A escala mostra
propriedades similares VAS, tanto
psicofsicas (expoente de 0.87 na funo de
poder para a CAS e de 0.89 para a VAS),
quanto psicomtricas (validade discriminante)
em amostras de crianas e adolescentes
(McGrath et al., 1996).

Procedimento
O objetivo da pesquisa foi explicado s
crianas de maneira geral e apropriada para a
sua idade, assim como a informao de que elas
tinham a liberdade de se recusar a participar do
estudo em qualquer momento, sem que isso
acarretasse qualquer nus ou penalidade. Foram
realizadas entrevistas individuais, durante a
jornada escolar, numa sala silenciosa, com uma
durao de entre 3 a 5 minutos cada uma.
Durante a entrevista, um pesquisador
auxiliar, previamente treinado, pediu criana
para lembrar uma experincia dolorosa recente
e avali-la pelos instrumentos FPS-R e CAS.
Quando aplicada a FPS-R, a instruo foi a
seguinte:
Estas caras mostram o quanto alguma
coisa pode doer. Esta cara (o
pesquisador aponta para a face mais
esquerda) no mostra dor. As caras
mostram cada vez mais dor (o
pesquisador aponta para cada uma das
faces da esquerda para a direita) at
chegar a esta que mostra muita dor.
Aponte para a cara que mostra o quanto
te doeu naquele momento.
Quando aplicada a CAS, a instruo foi a
seguinte:
Esta escala similar a um termmetro.
A parte inferior (o pesquisador assinala
o extremo ancorado como sem dor),
que mais estreita e quase no tem cor,
indica que a pessoa no est sentindo
dor nenhuma. A figura vai aumentando,
indicando que a dor vai aumentando
tambm, at chegar parte superior, que
mais larga e escura (o pesquisador
aponta o extremo ancorado como pior
dor possvel). Esta parte indica que a
pessoa est sentindo a maior dor
possvel. Deslize este marcador at a
parte da escala que melhor representa a
dor que sentiu nesse momento.
A ordem de apresentao das escalas foi
ao acaso, para isto utilizou-se um gerador de
nmeros aleatrios no programa Excel. A
aplicao da CAS teve por objetivo controlar a
variabilidade devida ao uso exclusivo de um
determinado tipo de escala para avaliar um
nico construto, neste caso, a intensidade da
dor.

Anlise dos dados
Os dados foram analisados atravs de
frequncias, porcentagens e tabelas de
contingncia. Para a avaliao das diferenas
por gnero e idade, as pontuaes ordinais da
FPS-R foram analisadas usando os testes no
paramtricos de Mann-Whitney e X
2
. Para
avaliar a correlao entre as pontuaes da
FPS-R e a CAS, foi utilizado o coeficiente de
correlao de Spearman. Uma correlao entre
0.3 e 0.49 foi considerada como moderada e
uma correlao igual o superior a 0.5 como
forte (Cohen, 1988).

Resultados
Os dados de nove crianas foram
excludos das anlises, porque as experincias
que relataram estavam relacionadas com dor
emocional. Estes dados corresponderam a
meninas com idades entre 8 e 10 anos.
No total, 91 crianas (40 meninas e 51
meninos) participaram no estudo avaliando
Tabela 1: Distribuio dos relatos de dor considerando o sexo e a idade das crianas.
Meninas Meninos
Dores rememoradas 6-7 anos 8-10 anos Total 6-7 anos 8-10 anos Total
Quedas e pequenos
acidentes
5 (36%) 14 (54%) 19 (48%) 5 (26%) 20 (63%) 25 (49%)
Dor de cabea 3 (21%) 0 (0%) 3 (7%) 6 (32%) 4 (13%) 10 (20%)
Dor abdominal 2 (14%) 2 (8%) 4 (10%) 3 (16%) 1 (3%) 4 (8%)
Outros 4 (29%) 10 (38%) 14 (35%) 5 (26%) 7 (22%) 12 (23%)
Total 14 26 40 19 32 51

Figura 1: Distribuio das pontuaes na FPS-R e na CAS considerando a idade na amostra
total.

diferentes dores rememoradas recentes. Na
maioria dos casos, foram relatadas dores
derivadas de quedas e pequenos acidentes
frequentes na infncia (48%), seguidas de dores
de cabea (14%) e de abdmen (9%). O
restante dos relatos (29%) foi de outras dores
fsicas, como por exemplo, aquelas ocasionadas
por doenas como pneumonia, sinusite ou
viroses, ou por procedimentos de internao ou
aplicao de vacina. Considerando o gnero das
crianas, a distribuio dos relatos de dor
muito similar para quedas e pequenos acidentes
e para a dor abdominal, mas a dor de cabea
apresenta uma frequncia maior nos meninos
(Tabela 1).
Para analisar os resultados segundo a idade
das crianas, foram estabelecidos dois grupos:
de 6 a 7 anos (n=33) e de 8 a 10 anos (n=58).
Nas crianas de 8 a 10 anos, o relato de quedas
e pequenos acidentes foi significativamente
maior (59%) do que nas crianas de 6 a 7 anos
(30%). O reporte de dor de cabea e dor
abdominal foi mais alto nas crianas de 6 a 7
anos (27% e 15% respectivamente) do que nas
crianas de 8 a 10 anos (7% para dor de cabea
e 5% para dor abdominal).
Ao analisar as pontuaes da FPS-R e da
CAS segundo a idade das crianas, a
distribuio aparece especialmente concentrada
nas ltimas categorias da escala (Figura 1) e,
para as crianas de 8 a 10 anos, as porcentagens
foram levemente maiores do que para as
crianas de 6 a 7 anos. Os testes aplicados
mostraram que as diferenas no foram
estatisticamente significativas entre os grupos.
Ao agrupar as pontuaes segundo o
gnero das crianas, as diferenas entre os
grupos foram ainda menores (Figura 2). A
distribuio foi bastante similar para meninos e
meninas, as pontuaes se concentraram nas
ltimas faces da escala e as diferenas foram
bastante leves ao longo das categorias.
As pontuaes da FPS-R e da CAS foram
analisadas ao interior do grupo de meninas
(Figura 3) e meninos (Figura 4), considerando a
sua idade. O uso das categorias intermdias da
escala foi mais evidente nas crianas de 6 a 7
anos, especialmente nos meninos. A
distribuio das pontuaes das crianas de 8 a
10 anos foi bastante similar para os dos sexos.
Os testes aplicados mostraram que as
diferenas (intragrupos) de meninas e meninos,
considerando a idade, no foram
estatisticamente significativas. O coeficiente
de correlao de Spearman, para as pontuaes
na FPS-R e na CAS, foi de 0.6 (p<0.01),
mostrando uma associao forte entre as duas
escalas.

Figura 2: Distribuio das pontuaes na FPS-R e na CAS considerando o sexo na amostra
total.

Figura 3: Distribuio das pontuaes na FPS-R e na CAS no grupo de meninas considerando a
idade.

Figura 4: Distribuio das pontuaes na FPS-R e na CAS no grupo de meninos considerando a
idade.

Discusso
As diferenas associadas ao gnero e
idade em diversos tpicos relacionados com a
dor e a analgesia so o foco principal de uma
quantidade importante de pesquisa nas ltimas
duas dcadas. O presente estudo aponta nesta
mesma direo e traz evidncias adicionais
sobre possveis diferenas nos relatos de
intensidade de dor rememorada em uma
amostra de crianas em idade escolar.
Os resultados obtidos mostraram que o
gnero e a idade no foram determinantes na
hora de avaliar as diferenas nas pontuaes. A
hiptese de que as crianas mais novas
obteriam pontuaes mais altas do que as
crianas mais velhas, baseada nos estudos que
mostram a tendncia das crianas mais novas a
escolherem as categorias extremas das escalas,
tambm no foi corroborada. importante
considerar que vrios desses estudos
envolveram crianas a partir de 5 anos ou de
menor idade (Chambers & Johnston, 2002; von
Baeyer et al., 1997). Na presente pesquisa,
foram includas crianas a partir de 6 anos de
idade para garantir a compreenso e correta
utilizao dos instrumentos aplicados (Stanford,
Chambers, & Craig, 2006) e o grupo das
crianas mais novas da amostra foi estabelecido
no intervalo entre 6 e 7 anos. Por outro lado, a
ausncia desta tendncia nos nossos resultados
pode apoiar a premissa de que crianas a partir
dos 6 anos de idade podem utilizar de maneira
mais apropriada escalas ordinais como a FPS-
R.
As diferenas entre as pontuaes dos
meninos e das meninas no foram altas como
esperado, considerando os relatos que existem
na literatura sobre diferenas entre gneros em
amostras de crianas (Goodenough et al.,
1997). Alguns estudos no apresentam
diferenas significativas (Kotzer, 2000), outros
indicam escores mais altos para as meninas
(Goodenough et al., 1997) e revises recentes
sobre o tema afirmam que as diferenas
somente comeam a ser importantes a partir da
puberdade (Greenspan et al., 2007) associadas
crescente influncia hormonal que caracteriza
este perodo (Fillingim et al., 2009). Em nossos
resultados, os relatos de intensidade de dor no
variaram significativamente entre meninos e
meninas.
A diversidade de resultados encontrados
na literatura sobre o efeito que podem ter o
gnero e a idade nos relatos de dor das crianas
sugerem, como apontado por Goodenough et al.
(1999), que estes dois fatores atuariam em
conjunto com outras variveis, como as
experincias prvias, o suporte dos pais ou as
estratgias de afrontamento, mas no
constituiriam uma diferena fundamental no
processamento da dor nas crianas.
Algumas limitaes no presente estudo
devem ser consideradas. As experincias
avaliadas pelas crianas foram dores
rememoradas recentes. Embora este tipo de
tarefa tenha mostrado ser vlida e confivel
(Zonneveld, McGrath, Reid, & Sorbi, 1997),
diversos fatores podem influenciar a escolha
que a criana faz e a lembrana que tem da dor.
Futuros estudos nesta mesma direo podem
incluir variveis como o intervalo de tempo
entre a ocorrncia da dor e sua avaliao (e.g.
evento doloroso acontecido no ltimo ms ou
nos ltimos seis meses), a frequncia das
ocorrncias de dor e outros aspectos que
influenciam a avaliao que a criana faz da
sua dor.
Outro ponto a considerar que no presente
estudo participaram crianas com idades entre 6
e 10 anos. Este intervalo de tempo pode ser
considerado curto. Portanto, futuras pesquisas
que pretendam avaliar os possveis efeitos da
idade poderiam ampli-lo, levando em conta
tambm o uso de instrumentos de avaliao
apropriados para cada faixa etria, como por
exemplo, a Pieces of Hurt Tool para crianas a
partir de trs anos ou a Visual Analogue Scale
para crianas mais velhas.

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Sobre os autores:
Claudia L. E. Charry - Departamento de Psicologia, Faculdade de Cincias e Letras de Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo, Brasil. Jos A. Silva - Departamento de Psicologia, Faculdade de Cincias e Letras
de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Brasil.
Reflexes sobre o sofrimento humano e a Anlise Clnica

Comportamental

PSICC - Instituto de Psicoterapia e Anlise do Comportamento PR Brasil

Resumo
O sofrimento, presente ou potencial, o que motiva as pessoas a buscarem psicoterapia. Skinner
(1974/1993) j afirmava que a Anlise do Comportamento era capaz de contribuir com a interveno
cientfica frente ao sofrimento humano. Hoje ela conta com conhecimentos mais amplos,
principalmente sobre o comportamento verbal e a linguagem, que permitem aos clnicos procederem a
anlises mais complexas das peculiaridades, especificidades e do processo de desenvolvimento do
sofrimento que cada indivduo apresenta. Esses conhecimentos tambm do suporte estruturao de
estratgias teraputicas de avano, destinadas ao seu enfrentamento. Com base na premissa de que o
sofrimento humano um fenmeno complexo, essencialmente verbal e, portanto, nico para a espcie
humana, o presente estudo prope-se a discorrer sobre seu processo de desenvolvimento,
apresentando aporte terico e estabelecendo relaes entre este desenvolvimento e o sofrimento
imbricado nos problemas que os indivduos trazem para a clnica. A partir disso, descrevem-se
rapidamente duas propostas teraputicas behavioristas radicais ACT e FAP estruturadas sobre os
mesmos pilares tericos e que representam avanos relevantes na Terapia Comportamental. Pretende-
se, assim, dar uma amostra do conhecimento produzido e da ampliao qualitativa de recursos que se
d com a sua extenso anlise clnica comportamental.
Palavras-chave: Sofrimento humano, Anlise clnica comportamental, Terapia comportamental.

Reflections about human suffering and clinical Behavior Analysis

Abstract
Suffering, potential or present, is what motivates people to look for psychotherapy. Skinner
(1974/1993) had already stated that Behavior Analysis was able to contribute to the scientific
intervention towards human suffering. Today, Behavior Analysis deeper knowledge, especially over
verbal behavior and language, allows therapists to run more complex analysis regarding suffering
peculiarities, specificities and its development process presented by each individual. This knowledge
also supports the building of advancement therapeutical strategies, designed to its confrontation.
Based on the premises that human suffering is a complex phenomenon, essentially verbal, and,
therefore, unique to the human species, the present paper proposes a discussion about its development
process, presenting the theoretical approach as well as establishing links between it and the suffering
related to the problems that individuals bring to the clinic. From that point, the study also describes,
briefly, two radical behaviorism therapeutic proposals - ACT and FAP which were structured over
common theoretical basis and represent relevant advancements in Behavior Therapy. By doing so, it
is intended to show a sample of the knowledge produced as well as of the qualitative increase of
resources which derives from its extension to Clinical Behavior Analysis.
Keywords: Human Suffering, Clinical Behavior Analysis, Behavior Therapy.

Segundo Hayes e Smith (2005):
As pessoas sofrem. Elas no tm
simplesmente dor o sofrimento muito
mais que isso. Os seres humanos lutam
contra suas formas de dor psicolgica;
suas emoes e pensamentos difceis,
suas lembranas desagradveis, e suas
necessidades e sensaes no desejadas.
Elas pensam nisto e se preocupam com
isto, tm ressentimento disto, antecipam
e temem isto (...) ao mesmo tempo
_____________________________________
Endereo para correspondncia: Av. Higienpolis, 70 sala 25, 2 andar, Edifcio Center Irene Isabel, Londrina,
Paran. Fone/Fax: (43) 3324-4740. E-mail: [email protected].
386 Conte, F. C. S.
demonstram uma enorme coragem,
profunda compaixo e uma habilidade
notvel de seguir em frente mesmo a
despeito de suas histrias pessoais
difceis. Mesmo sabendo que podem se
machucar, os humanos amam outros
humanos. Mesmo sabendo que vo
morrer um dia, eles se preocupam com o
seu futuro. Mesmo sabendo da falta de
sentido em muitas coisas da vida,
abraam ideais (p. 1).
Como entender o comportamento humano,
to complexo e aparentemente to paradoxal?
Como ajudar clientes que procuram a clnica
em busca de alvio para seu sofrimento?
Em suas primeiras anlises, em 1953,
Skinner (1974/1993) j afirmava que,
independentemente da modalidade que a
psicoterapia assumisse, estava presente ali a
ideia de cura e a presena de algum que sofre,
juntamente com um ouvinte, o terapeuta, que
teria a funo e o poder de retir-lo deste
sofrimento. Indicava tambm que a cincia do
comportamento j era capaz, naquele momento
histrico, de contribuir significativamente para
a anlise cientfica do sofrimento e para a sua
superao. Desde ento, com base em seus
estudos e de outros relevantes (Ferster, 1979,
por exemplo), os analistas do comportamento
escreveram uma histria profcua de produo
de conhecimento e extenso de sua aplicao
clnica.
O presente estudo tem como propsito
apresentar uma reflexo analtico-
comportamental da compreenso atual da rea,
sobre o sofrimento humano, no que se refere a
seus determinantes e s propostas de
interveno clnica que da decorrem. No se
busca aqui uma anlise terica extensiva, mas
sim a demonstrao do exerccio de
interpretao clnica que os conhecimentos em
anlise do comportamento permitem hoje ao
psicoterapeuta, no processo de ajuda aos seus
clientes, e para tanto, sero apresentadas
consideraes tericas e vinhetas de casos
clnicos
1
. Mais do que a simplificao, que tem
sido atribuda erroneamente a essa perspectiva,
o sofrimento humano analisado enquanto
1
As vinhetas aqui apresentadas so baseados em
atendimentos clnicos realizados, sendo que as
informaes que poderiam identificar seus
protagonistas foram alteradas, de maneira a garantir
a sua privacidade e anonimato.
fenmeno altamente complexo e verbal, sendo,
dessa forma, nico para a espcie humana e,
idiossincrtico.

O sofrimento humano: da queixa do
cliente compreenso de seus
possveis determinantes
Ao falarem de seu sofrimento, os clientes
podem incluir sensaes corporais,
sentimentos, emoes, pensamentos, tendncias
comportamentais, respostas pblicas aos
eventos privados, atribuies causais, entre
tantas outras respostas humanas possveis. E, ao
mesmo tempo em que relatam, respondem ao
seu prprio relato, podendo apresentar ou no
reaes semelhantes s ocorridas nas situaes
que o originaram. Os clientes tambm reagem
s consequncias que seu relato produz no
ouvinte, o que pode afetar o prprio relato e
suas respostas ao que foi vivido.
Nesse momento, o terapeuta recebe as
informaes que so importantes, segundo a
tica do cliente. A seleo e a forma como o
faz d amostras das contingncias s quais foi
ou est sendo exposto, da estimulao qual
responde e do repertrio comportamental que
apresenta. Por exemplo, Alfredo, um rapaz de
17 anos, extremamente bem sucedido nos
estudos, queixa-se de sua depresso e tristeza,
desencanto com o mundo e perda da
autoconfiana por no ter passado no
vestibular. Para ele, a vida no faz mais
sentido, j que quem faz o certo no consegue o
que deseja. Sente que a vida foge ao seu
controle, o que lhe traz ansiedade e medo. J
Paula, sem entender o porqu, queixa-se de
ansiedade, tenso e insnia. Acha que no tem
motivo para tais reaes, uma vez que tem um
bom trabalho, amigos e tudo o mais. Aos
poucos, e sem perceber, vai descrevendo sua
submisso aos comportamentos agressivos e
moralmente abusivos de seu chefe, um ex-
colega de faculdade que a ajudou, chamando-
a para trabalhar com ele! Pode-se considerar
que, provavelmente Alfredo aprendeu a reagir
de forma mais intensa e generalizada
estimulao aversiva, enquanto que Paula pode
ter sido pouco estimulada a discriminar tal
estimulao e relacion-la s suas respostas
emocionais.
Os clientes querem parar de sofrer e
querem compreender por que sofrem ou
sofreram e, para a maioria, compreender j os
Sofrimento e Anlise do Comportamento 387
leva a sofrer menos, ter esperanas e colaborar
no processo de mudana.
Hayes, Jacobson, Follette e Dougher
(1994), estudiosos que tm focado diretamente
a questo do sofrimento humano na ltima
dcada, afirmam, metaforicamente, que eventos
privados so ecos, reflexos de nossa histria de
vida. Assim como eles, os analistas do
comportamento que os precederam e seus
contemporneos entendem que todos os
comportamentos mencionados no relato, bem
como o prprio comportamento de selecion-
los e relatar, so resultados de contingncias
filogenticas, ontogenticas e culturais s quais
o indivduo esteve e est exposto. Todo o
sofrimento, portanto, compe-se de respostas e
comportamentos que se modificam
continuamente.
As contingncias filogenticas
selecionaram respostas, geralmente reflexos
incondicionados, que foram teis para a
sobrevivncia da espcie. Exemplos disto
podem ser encontrados nos bebs, como o
chorar em situaes de dor fsica ou
desconforto, o sobressalto frente a sons altos, a
suco frente estimulao oral, dentre outras
respostas incondicionadas, que aumentam a
chance do organismo de ser cuidado por
adultos. Elas funcionam como condio prvia
para o desenvolvimento de comportamentos
operantes e respondentes condicionados,
juntamente com a sensibilidade do organismo
dado o emparelhamento de estmulos e s
consequncias de suas aes, conforme
afirmado por Bijou e Baer (1961). Ou seja,
consequncias que fortalecem os
comportamentos esto relacionadas,
inicialmente, sobrevivncia.
A dor a primeira estimulao que se
relaciona ao sofrimento. Segundo Lent (2001),
a resposta de dor, filogeneticamente
selecionada, indica que alguma estimulao
nociva ao organismo est ocorrendo, seja ela
proveniente do ambiente externo ou do prprio
organismo. Conforme afirma Angelotti (2001),
a funo da dor proteger a integridade fsica.
Skinner (1974/1993) menciona que no
difcil provar que um organismo reforado pela
remoo de certas condies, dentre elas a dor,
teria uma vantagem na seleo natural (p. 190)
e que tambm obteria vantagens em fugir de
estmulos aversivos condicionados que
chamamos de ameaa de ferimento, ou seja,
agindo pela esquiva (p. 194). Mas, alm da
dor, o indivduo tambm responde a
desconforto, restrio e a outros estmulos que
podem ser ou no nocivos ou que tm
implicaes na determinao do sofrimento
humano, como ilustrado em seguida para a
raiva.
Millenson (1967/1976) relata observaes
de Watson nas quais crianas muito pequenas
apresentavam respostas de chorar, gritar,
enrijecer o corpo, golpear, bater as mos e os
braos, levantar e abaixar as pernas e prender a
respirao quando eram impedidas de
movimentarem sua cabea ou quando seus
braos eram presos junto ao corpo. Observou
tambm que animais tendiam a apresentar
intensificao e variao de respostas e, dentre
elas, muita agitao e ataque aos outros animais
presentes, em consequncia da retirada de
reforadores positivos. Vrios estmulos,
portanto, parecem provocar,
incondicionalmente, a luta e a fuga, o que levou
tal autor a considerar, com base no paradigma
respondente, que tais reaes poderiam ser
descritas como raiva, eliciada pela restrio
corporal. Com essas e outra observaes,
concluiu que, tanto a impossibilidade, retirada
ou impedimento de obteno de reforadores
positivos, como a introduo de estimulao
aversiva ou impossibilidade de sua retirada,
tendiam a provocar respostas tpicas de raiva e
luta.
Atravs de processos de aprendizagem,
outros estmulos podem ser condicionados,
gerando e mantendo respostas de raiva. As
observaes de Skinner (1974/1993) de que
mesmo uma emoo aparentemente bem
marcada, como a raiva, pode no ser redutvel a
uma nica classe de respostas ou atribuvel a
um nico conjunto de operaes (p. 180-181)
e que a raiva produzida por certa circunstncia
poderia no ser a mesma produzida por outra
(p. 180-181), tambm indicam a probabilidade
de ampla variabilidade no conjunto de
determinantes dos estados emocionais e da
singularidade do sofrimento de cada indivduo.
Para Skinner, a aversividade de um estmulo
no seria definida por suas caractersticas
fsicas, simplesmente, e nem toda a estimulao
que gerasse dano seria, necessariamente,
dolorosa ou sentida como aversiva. Segundo
ele, uma dada estimulao s poderia ser
considerada aversiva se a sua remoo fosse
reforadora, isto , aumentasse a fora da
resposta que a retira. Banaco (1999), ao estudar
as emoes, prope que, a depender da histria
de vida de cada um, a mesma estimulao
388 Conte, F. C. S.
poderia provocar tanto a raiva, como a tristeza
e relato diferenciado.
Nesse mesmo caminho, encontramos
Hunziker (1997), que estuda o desamparo em
animais, sendo este definido como a classe
comportamental que se refere dificuldade de
aprendizagem em situao de reforamento
negativo aps exposio prvia a estimulao
aversiva incontrolvel. A autora observou que
sua ocorrncia era menos provvel em
indivduos que tiveram, antes dessa experincia
de incontrolabilidade, outras similares de
controlabilidade. Essa constatao fortalece,
mais uma vez, a observao de que o efeito de
contingncias atuais sobre um comportamento
se d de forma combinada com o que foi
produzido pelas contingncias passadas. O
conhecimento da histria de cada organismo
pode ajudar a levantar suposies sobre a
possibilidade de uma tendncia
comportamental.
No entanto, alm de todos esses processos,
os humanos so capazes de realizar outros que
determinam, de maneira especial, a
particularidade de seu sofrimento. Esses esto
relacionados ao comportamento verbal e
linguagem. O comportamento verbal operante e
a linguagem permitem a cada indivduo tanto
acelerar o seu desenvolvimento
comportamental adequado, quanto favorecer o
desenvolvimento do sofrimento. Como se diz
popularmente no Brasil, palavras so como
abelhas, tem mel e tem ferro.

O sofrer humano: as armadilhas do
comportamento verbal e da
linguagem
O sofrimento psicolgico, o sofrimento
humano, verbal. Comea pela fuga e esquiva
da dor fsica ou de outra estimulao aversiva
incondicionada, amplia-se atravs do
condicionamento operante e respondente e,
como demonstram os estudos, torna-se mais
complexo e ampliado de forma especial em
decorrncia de processos verbais. Atravs
desses processos, podemos atribuir funes,
estabelecer relaes arbitrrias entre estmulos
dissimilares, estabelecer relaes entre relaes
e responder funcionalmente a eles e s mesmas,
de forma similar, sem treino prvio direto.
Comecemos a anlise exploratria com um
exemplo simples. Uma me deu a cada um dos
filhos, Felipe, de 7 anos e Paulo, de 3 anos e
meio, um filhote de hamster. Aps um dia de
cuidados e passeios com os mascotes pela
vizinhana, um dos meninos deixou que o seu
animal casse, por acidente, no fosso do
elevador. Aparentemente Paulo sofreu com a
perda do seu bichinho, tendo chorado muito.
Passado o enterro e o choro, e com Paulo
mostrando-se j mais conformado com a
possibilidade de gostar de outro bichinho que a
me poderia lhe trazer, Felipe diz ao seu
prprio ratinho, na presena de Paulo, que seu
irmo havia morrido! Paulo caiu novamente em
prantos e disse: agora ele vai ficar mais
traumatizado, ele j perdeu o irmo dele e
agora o Felipe ainda fica falando isso pra
ele!.
Este sofrimento, que verbal, s
possvel ao homem e no ao rato, mas a criana
provavelmente ainda no sabia disso. Reagiu s
palavras do irmo como se houvesse agora
outro fato que geraria sofrimento a todos. De
fato, havia e era socioverbal, mas capaz
somente de causar sofrimento aos humanos.
Nesse episdio, pode-se levantar a
suposio de que a criana sofreu muito mais
por ser verbal, como se descreve a seguir: pela
perda do ratinho em si (retirada de estmulo
reforador positivo ldico); pela retirada de seu
objeto de apego afetivo (j aprendido para
humanos e rapidamente generalizado ao
animal); por ter j aprendido que humanos
sofrem ao perder um irmo (nesse caso,
indiretamente, uma vez que no tinha sido
submetido a experincias de morte de pessoas
relevantes de seu entorno); ao generalizar o que
sentia para o que o rato poderia sentir
(comportamento emptico aprendido); e, entre
outros, por reagir da mesma maneira aos fatos
acima mencionados e s palavras que os
descreviam, imaginando que o ratinho pudesse
reagir a eles de forma similar, como ele j
conseguia.
O comportamento de responder a
estmulos arbitrariamente relacionados como
classe funcional decorre de vrios treinos
prvios de aprendizagem operante. Por esse
processo, segundo Sidman (1994), as palavras
escritas, sons, desenhos e seus referentes,
dentre outros, podem ter suas funes
transferidas de outros estmulos,
arbitrariamente, e passam a exercer controle
similar sobre comportamentos ou respostas da
mesma classe e, mais, podem transferir sua
funo a outros estmulos continuamente. Esses
so os processos de formao de classes de
equivalncia propostos por Sidman (1971) e
Sidman e Tailby (1982).
Realizando estudos a partir das
descobertas sobre equivalncia, Hayes, Barnes-
Holmes e Roche (2001) e Hayes (2004)
propuseram a Teoria dos Quadros Relacionais e
o responder relacional arbitrrio. Segundo tais
autores, alm da transferncia de funes, como
j descrito, sob controle de contextos
socioverbais arbitrrios, pode ocorrer tambm a
transformao de funes dos estmulos. Os
processos de equivalncia e de quadros
relacionais estariam imbrincados no
desenvolvimento do comportamento
simblico e do sofrimento humano, verbal.
Em decorrncia desses processos, estmulos
verbais podem desenvolver funes aversivas,
eliciar respondentes e evocar comportamentos
de fuga e esquiva, que, por reforo negativo,
fortalecem encadeamentos e/ou amplas redes
comportamentais de sofrimento. O caso de uma
cliente adulta pode ajudar a ilustrar esse
processo. Em sua infncia, por muito tempo,
Marina fora abusada sexualmente por um
vizinho. Esse o fazia de forma que o episdio
fosse muito agradvel criana, reforando
assim seu comportamento de colaborar com a
sua ocorrncia. Com o passar do tempo,
Marina, aprendeu, verbal e indiretamente, que a
situao qual se submetia era muito errada
e ruim, mas, segundo informao da cliente,
inicialmente tal concepo verbal no foi forte
o suficiente para fazer cessar seu
comportamento de colaborar.
Contudo, medida que continuou a
submeter-se a tais prticas abusivas, passou a
apresentar, na sequncia, vmitos e outros
respondentes desagradveis, evitando,
posteriormente, oportunidades de abuso. Nesse
caso, pode-se propor a interpretao de que,
aqui, poderia ter havido uma transformao do
valor reforador positivo inicial da interao,
(no caso, abusiva, mas agradvel criana), a
partir da presena de estmulos verbais de
avaliao negativa que, por sua vez,
favoreceram a ocorrncia de respondentes e
respostas fisiolgicas aversivas. Em conjunto,
essa estimulao fez com que respostas de fuga
e esquiva da interao e das reaes
desagradveis ocorressem.
E o processo no terminou a. Marina
relatou que, posteriormente, as lembranas
sobre o ocorrido passaram a promover reaes
de culpa, nojo e vmito e esse ltimo trazia
alvio e cessava as lembranas. Mencionou que
passou um bom tempo sem lembrar-se dos
episdios de abuso, mas aprendeu a induzir
vmito em outras situaes nas quais sentia
desconforto e tambm quando fazia coisas
erradas. Assim, desconforto e coisas
erradas configuravam-se tambm como
ocasio para nojo, vmito, culpa e esquivas e
mais esquivas. Desenvolveu comportamento de
auto-observao frequente de seus erros,
vmito e autoconceito ruim. Teve diagnstico
de bulimia na adolescncia, foi tratada e
melhorou, mas em vrios momentos
estressantes da sua vida, os episdios de vmito
voltavam, at a idade adulta.
Marina, j adulta, procurou terapia porque
recentemente machucava-se em vrias
situaes e estava procurando judiar-se, sem
motivo, durante o relacionamento sexual com
seu noivo, uma pessoa de quem gostava muito.
Na ocasio da busca de terapia, no se
lembrava dos episdios de abuso sofridos na
infncia e tinha desenvolvido um padro
comportamental generalizado de fuga e esquiva
de sofrimento psicolgico atravs da
provocao de sofrimento fsico, e, dentre eles,
de alvio de culpa sentida por sentir prazer
sexual e felicidade no relacionamento com o
noivo. Provavelmente, no decorrer da vida
dessa cliente, uma srie de estmulos verbais e
no verbais se sobrepuseram e se combinaram,
formando redes comportamentais complexas e
extensas de muito sofrimento. Se a suposio
hipottica aqui explorada tiver validade
preditiva, pode-se imaginar que tais redes
tenderiam a ampliar-se e tornar-se cada vez
mais complexas e, caso contingncias
acidentais no promovessem uma mudana de
direo, a qualidade de vida dessa cliente
estaria muito comprometida.
Como dito por Hayes et al. (2001), as
palavras estabelecem uma autonomia e criam
um mundo simblico parte, descolado e que
compete com as contingncias. Nesse exerccio
de interpretao, pode-se intuir a ocorrncia de
processos de generalizao e de equivalncia,
junto com o desenvolvimento de respostas
relacionais arbitrrias, na formao das redes
comportamentais de sofrimento. Esse ltimo, o
responder relacional, segundo os autores, pode
ser definido como uma resposta de abstrao,
na qual a propriedade do estmulo que passar a
controlar determinada resposta abstrada a
partir de dicas contextuais sociais arbitrrias,
alterando a funo dos elementos que compem
uma contingncia operante e tambm o
390 Conte, F. C. S.
processo de aprendizagem operante
propriamente dito.
No entanto, as armadilhas que cercam os
seres verbais e os levam ao sofrimento
psicolgico vo alm. O cliente vem clnica e
d ao seu terapeuta as informaes sobre o que
ele conhece sobre si mesmo e considera
relevante. E esse eu a que o terapeuta tem
acesso muitas vezes vem rotulado ou
classificado de uma dada forma e pode tambm
estar sob a influncia de tal classificao, e,
ainda, pode significar ou indicar ao cliente a
essncia do seu ser, o seu verdadeiro eu
e/ou a causa dos seus comportamentos ou
problemas. O contexto socioverbal e at mesmo
os modismos sociais agregam a determinadas
classificaes ou rtulos um valor e um
julgamento que, em si mesmos, podem gerar
ainda mais sofrimento ao cliente e afetar um
importante repertrio altamente privado que se
denomina Self.
Self, segundo Kohlenberg e Tsai (2001),
um repertrio que inclui e implica na
experienciao e na presena de sentimentos e
sensaes, de ver-se em continuidade,
organizao, unicidade e igualdade, a despeito
da variao comportamental que possa ser
apresentada pelo indivduo. Quando ele no
est adequadamente fortalecido, podemos no
saber quem somos e nos confundir ou fundir a
cada comportamento emitido.
Por exemplo, Luiza, uma jovem
adolescente, muito tmida e com poucos
amigos, crescera com pais divorciados e em
conflito. Nesse contexto, provavelmente no
aprendera a responder apropriadamente ao seu
mundo privado. Sentia-se muito confusa e
sofria sem saber quem era verdadeiramente,
pois, para agradar a seu pai, vestia-se e
comportava-se como uma menininha. Para
deixar a me feliz, vestia-se e mostrava-se
uma pequena executiva e agora, tendo seu
primeiro namorado, agia como sendo meio
punk, pois este era o desejo daquele.
Aparentemente, seu comportamento era
fortemente controlado pela estimulao
externa, gerada essencialmente pela presena e
comportamento das pessoas relevantes com as
quais estava em interao. Segundo seu relato,
o namorado havia observado esse seu modus
operandis e passara a puni-lo, acusando-a de
no ter personalidade. Estava concordando
com isso e, ento, passou a ser opositora ao
controle dos pais, sendo, agora, o que o
namorado queria. S no percebia que a classe
comportamental maior (relativa ao responder
fortemente estimulao externa de forma
generalizada, sem discriminar a estimulao
privada, ou seja, o seu mundo privado, seu
repertrio de ter personalidade), que agora
lhe era aversiva, estaria sendo mantida.
Aparentemente, poderia se pensar que a
diferena da situao atual para a anterior era a
de que havia agora apenas uma fonte de
estimulao externa (namorado), a qual
respondia prioritariamente.
Kohlenberg e Tsai (2001) propem que o
Self emerge como uma unidade funcional a
partir de unidades verbais maiores, com a
aquisio da linguagem pela criana e, em
paralelo a essa, quando ocorre um processo de
desenvolvimento normal e no patolgico.
Nesse caso, a criana seria reforada a
responder diferencialmente a estmulos do
mundo fsico, s aes das pessoas, s suas
prprias aes, abertas e encobertas e qualquer
outra estimulao encoberta. Por esse processo,
desenvolveria a habilidade de ver seu prprio
comportamento em perspectiva, tendo-se como
marco de referncia funcional. Poderia, a partir
de ento, enxergar-se como dis-fundida,
diferente do comportamento que realiza e ver-
se agindo de maneiras diferentes em contextos
semelhantes ou diversos, sem perder sua
perspectiva e senso de unidade. Um
componente geral e importante do Self seria o
comportamento de ver-se e avaliar-se como
independente do comportamento que est sendo
emitido e visto.
O Self emerge atravs do fortalecimento e
nesse processo, a validao social do relato da
criana sobre seu ver e ver-se vendo
fundamental. Inicialmente, refora-se a
correspondncia entre o relato e estmulos
publicamente observveis e, depois, j se tendo
aprendido o relatar confivel, passa-se a
validar o relato do que ocorre privadamente.
Quando a comunidade verbal pune, ignora,
impede ou ridiculariza a fala ou outras
respostas da criana que ocorrem sob controle
de estmulos privados, o desenvolvimento do
Self pode ser prejudicado, afirmam Kohlenberg
e Tsai (2001).
Quanto mais precoces, repetidas e
aversivas as experincias de invalidao, mais
deletrias ao desenvolvimento do Self. Em
experincias de invalidao do sofrimento,
como em vrios casos de abuso criana, fugir
ou esquivar-se fisicamente do abusador
impossvel. Nesses episdios ou frente a
lembranas, provvel que outros
comportamentos de fuga e esquiva aconteam,
como, por exemplo, fantasiar ser outra pessoa
ou estar ausente, afetando o senso de Self
mais ainda.
Skinner (1974/1993) afirma que
diferentes contingncias constroem diferentes
pessoas, possivelmente dentro da mesma pele
(p. 44), e que tais repertrios ou pessoas
convivem, mesmo parecendo ser incoerentes
ou incompatveis. Tais repertrios, de fato,
nada mais so do que classes comportamentais
com funo adaptativa em diferentes contextos
e contingncias.
O Self poderia ser compreendido como um
repertrio que une tais pessoas. Para
propiciar tal auto-observao em perspectiva,
provavelmente estmulos verbais se combinam
com emoes e sensaes de integrao e
identidade e com respostas relacionadas aos
processos perceptivos (Kohlenberg & Tsai,
2001).

Sofrendo por aceitar as mximas
culturais sobre encobertos
As armadilhas verbais do sofrimento
humano vo ainda mais longe. Juntamente com
os processos mencionados anteriormente, dos
quais o que se descrever em seguida
inseparvel, uma srie de eventos contextuais
socioverbais, tais como regras e conceitos
arbitrrios, colaboram para a peculiaridade do
sofrimento humano e para os processos de fuga
e esquiva.
Hayes (1987) observou que seus clientes
acreditavam que seus problemas psicolgicos
eram causados por suas cognies, sensaes e
emoes desagradveis. Ainda, postulavam que
os problemas encobertos eram passveis de
controle direto e que, quando falhavam em
conseguir tal feito, consideravam-se
pessoalmente incompetentes. Pela lgica acima
descrita associada outra regra generalizada
socialmente de que se resolvem os problemas
afetando suas causas, deveriam remover o
sofrimento encoberto, direta e
prioritariamente, uma vez que erroneamente
acreditavam que este era a causa de seus
problemas. Assim, somente aps a remoo
desses encobertos, poderiam voltar s situaes
que os geravam e, sem que ocorressem, viver
ento de maneira feliz. Hayes observou que
faziam aqui um paralelo com a forma como se
resolvem problemas e o sofrimento decorrente
de estimulao fsica. Por exemplo, se uma
pedra no sapato fere o p, o que h a se fazer,
retir-la. Contudo, os analistas do
comportamento sabem que, para afetar
encobertos, (o equivalente pedra no sapato)
preciso que haja exposio s contingncias
ambientais apropriadas.
Alm disso, muitas emoes
desagradveis so consideradas ruins em si
mesmas ou julgadas moralmente ruins em
nossa cultura. Somando-se esse aspecto ao que
foi acima exposto, agregam-se mais fontes de
sofrimento para o qual s h uma sada: a
esquiva e fuga dos encobertos, conforme afirma
Hayes (1987), ou seja, esquiva experiencial.
Esta definida como tentativa de evitar, alterar,
fugir ou mudar diretamente eventos privados,
como por exemplo, as sensaes corporais,
emoes, pensamentos e lembranas
desagradveis. Exemplos de esquivas
experienciais incluem tentativas de supresso
de pensamentos, intruses, entorpecimento
emocional, esquiva de emocionar-se, fugas,
esquiva de ambientes, etc. Tais respostas de
fuga e esquiva tendem, em longo prazo, a
fortalecer o sofrimento, tanto pelo reforamento
negativo que as mantm, como por impedirem
que o indivduo se exponha s contingncias
que poderiam ajudar na extino de seus
respondentes condicionados, na ampliao de
seu repertrio global, da presena de
reforadores positivos em sua vida e o aumento
do seu bem-estar.
A lgica verbal do senso comum
relacionada soluo de problemas emocionais
e ao consequente padro de esquiva emocional
que se estabelece faz com que as pessoas se
sintam impedidas de viver. Ficam
metaforicamente presas em gaiolas cujas barras
so formadas por estmulos socioverbais
arbitrrios, para as quais tm as chaves!
E, como se isso no bastasse, aprende-se,
com o comportamento verbal, a descrever e
analisar a experincia vivida. De acordo com
Wilson e Soriano (2002), essa a condio que
permite a antecipao de sofrimentos futuros e
sofrer, no presente, por essa possibilidade de
ocorrncia. Vendo-se presos, dada a miopia, em
gaiolas abertas, os humanos sofrem tambm
por verem o que perderam e que podero perder
presos ao sofrimento verbal arbitrariamente
construdo.
392 Conte, F. C. S.
Repercusses para a Anlise Clnica
Comportamental e consideraes
finais
No decorrer deste estudo, uma srie de
exemplos de casos clnicos foi apresentada, na
tentativa de ilustrar uma das possveis
compreenses que um clnico pode ter sobre o
sofrimento de seus clientes com a ajuda de
conhecimentos atuais sobre o comportamento
verbal e a linguagem. O relato do caso que se
segue tenta exemplificar a integrao dos vrios
aspectos mencionados e contextualizar os
processos de interveno clnica analtico-
comportamental que tm sido propostos em
funo dessas perspectivas. Evidentemente, no
se promoveu aqui uma explorao detalhada de
todos os processos comportamentais
mencionados, o que fugiria ao propsito deste
pequeno estudo.
O cliente que ser chamado de Patrick era
um rapaz culto, inteligente, agradvel e bem
apresentvel. Segundo seu relato, fora
preparado nas melhores universidades do pas
para assumir os negcios da famlia. Relatou
que, durante a infncia e adolescncia, vivera
entre pais em conflito permanente e que lhe
davam todas as oportunidades e uma vida
confortvel, de poucas restries financeiras.
Praticava esportes e era bom aluno. Durante
toda a sua vida percebera sua me como vtima
de um marido agressivo. Jovem, foi cursar
faculdade em outra cidade, onde continuou com
sua prtica de esportes, uma atividade que lhe
era prazerosa e que tambm promovia sua fuga
e esquiva do contexto familiar. Estava na ps-
graduao quando seu pai morreu e ele foi
chamado a assumir com a me, os negcios da
famlia. No era o que pretendia to
rapidamente. Pensava em trabalhar com outras
empresas e criar seus negcios de forma
independente.
Comeou a trabalhar e a sentir muito
desnimo, ansiedade e apresentar muitas
respostas de fuga e esquiva do ambiente e das
tarefas relacionadas ao trabalho, deixando
tambm de praticar os esportes. Relatou que
gostava de administrao e que se
envergonhava de seus ciclos de animao e
desnimo, julgando-se e sendo julgado pela
me como preguioso e incapaz. Procurou
psiquiatra e foi identificado como tendo
Transtorno Bi-Polar, medicado e encaminhado
para terapia, o que fez, por algum tempo, com
outro profissional, sem muita melhora, segundo
o seu relato.
Manteve-se em medicao e
posteriormente procurou outra proposta
psicoterpica porque achava que estava
piorando e agora tinha medos que nunca tivera
e dentre eles, medo de voar. Sua fala era algo
como sinto-me mal por isso, como se no
fosse ningum e incapaz de controlar minha
ansiedade e meu desnimo, to fortes... de
controlar minha ao no trabalho... no me
sinto capaz de olhar pra mim como os outros
me vem... no sou competente.
As informaes colhidas podiam levar a
terapeuta interpretao de que Patrick, sem
perceber, estaria generalizando a aversividade
do contexto familiar, vivida na infncia e na
adolescncia, para o ambiente de trabalho e
estar julgando-se por ter reaes que aprendera
a condenar, sem identificar as contingncias
que a geravam.
No decorrer do processo, aos poucos, foi
mencionando o quanto se sentiu dividido pelos
pais durante toda a sua vida e o quanto estes
competiam entre si pelo controle do filho.
Destacou que eles no o ouviam e o criticavam
todo o tempo, inclusive igualando seus
comportamentos aos que detestavam no outro
cnjuge. Relatou muitas falas desqualificadoras
e a ironia com que lidavam com seus
encobertos, jamais admitindo que estivesse
certo em seus sentimentos e opinies, a
despeito das consequncias (mesmo que
positivas) desses comportamentos no ambiente.
De acordo com Patrick, eles venciam um ao
outro sobre mim... eu me abstraia, fazia
esportes... ali conseguia no me sentir assim
ansioso, invadido e dividido, pois, para os
pais, a prtica de esportes no era relevante.
Suas boas notas e bom comportamento na
escola faziam com que eles tambm se
mantivessem afastados, de certa forma, desse
ambiente e de falar sobre isso. Relata que se
sentia muito estraalhado ao pensar nesse
processo.
Ao discorrer sobre tais aspectos, j
percebidos na terapia anterior, usava muitas
metforas, o que chamou a ateno da
terapeuta. Questionado por ela sobre isso,
relatou que havia desenvolvido, desde muito
cedo, uma forma de analisar e avaliar o impacto
do comportamento dos pais e das demais
pessoas sobre ele, o que o ajudara a ter
parmetros do quanto estaria certo ou errado
no que pensava ou sentia. Assim, imaginava
cenas de sofrimento fsico que lhe pareciam
relacionadas ou equivalentes ao que sentia
psicologicamente.
Por exemplo, quando sentia mal por sua
me usar alguma informao pessoal que ele
lhe havia dado, em um contexto em que ela o
agredia e desqualificava, havia um embate
entre eles. E, quando ela no mais prevalecia
sobre ele apresentando respostas agressivas,
chorava e se descrevia como vtima, o que lhe
gerava muita culpa e o fazia cessar. Depois do
episdio, ele carregava muito sofrimento. Para
entender se tinha ou no culpa e o que fazer,
elaborava uma metfora do tipo,
como se eu tivesse dado a ela um
presente (confiana) e ela se mostrasse
feliz com isso e depois jogasse o presente
/ objeto contra mim e me machucasse, o
usasse como uma arma contra mim,
quando fosse bom para ela e at
injustamente. Para me defender, eu
coloco a mo na frente e o objeto volta
para ela e a fere. Bem, ento ela no
pode me culpar porque se machucou.
Com este comportamento, de elaborar
metforas, fora aprendendo a analisar
interaes e a responder a elas. E tinha muita
habilidade em fazer isso, usando-a tambm na
terapia em seu benefcio.
Interessantemente, observou mais frente
que a conscincia total do quanto fora
invalidado e dividido por seus pais havia se
dado mais recentemente, facilitada pelo
processo psicoterpico ao qual havia se exposto
anteriormente. Temporalmente, isto acontecera
na mesma poca em que ocorreram sucessivos
acidentes de avio no pas. Patrick lembrava-se
de sentir muita atrao por ver as fotos e muita
dor e empatia pelas pessoas que haviam sido
destroadas. Relata que era muito forte seu
sentimento de ter sido dividido, como as
vtimas dos acidentes. Emocionalmente, sentia-
se quebrado ao meio ou em partes, de uma
forma especial. Na situao, contudo, sentia-se
relacionado, mas no relacionava seu
sofrimento psicolgico ao sofrimento fsico que
elas tiveram, claramente. Relata, ento, que, a
partir da, passou a ter comportamentos de fuga
e esquiva de viajar de avio, (que anteriormente
amava, achava seguro e at pensava em
aprender a pilotar avies!) ver fotos de
acidentes, ver avies ou ir ao aeroporto, j que
estes pensamentos e imagens o remetiam aos
acidentes.
Essa compreenso ocorreu quando, num
processo de exposio gradual, aceitou ver,
com a terapeuta, fotos de acidentes de avio
sem pessoas destroadas. Parece, portanto, que
um processo verbal estava altamente
relacionado determinao do seu medo de
voar! Havia desenvolvido uma habilidade
especial, durante sua vida, de elaborar
metforas, e elas o ajudavam a desenvolver
autoconhecimento, autorregras e outros
comportamentos, at ento. E, agora, estando
exposto a episdios concretos, que corriam no
mundo fsico e na vida de outras pessoas,
(pessoas sendo destroadas em acidentes de
avio) e que estavam relacionados s
metforas que o ajudaram na descoberta de
determinantes de seu sofrimento, (fui
estraalhado, separado, dividido em partes...
sofri muito... ainda sofro psicologicamente ...)
e com ambos ocorrendo no mesmo espao de
tempo, portanto, estando temporalmente
associados, mas sem nenhuma relao causal
direta, obviamente, o cliente estava sob
controle de relaes complexas de estmulos
que o incluam, de alguma forma, o que fez
com que estmulos, anteriormente reforadores
positivos (tais como o viajar de avio e outros
relacionados) se transformassem em
estimulao aversiva, da qual passara a
esquivar-se, ampliando e aumentando, assim, o
seu sofrimento. Como se sabe, no preciso
que haja relato (mesmo que para si mesmo) das
contingncias as quais se est exposto para que
elas operem!
O sofrimento deste cliente pde ser melhor
compreendido com ajuda dos estudos sobre
comportamento verbal e o funcionamento da
linguagem. Benito Prez Galdoz (1843-1920),
escritor espanhol, diz que palavra e pedra solta
no tm volta, o que metaforicamente mostra
o efeito negativo que elas podem ter para um
indivduo ou uma cultura. Contudo, os analistas
do comportamento podem dizer hoje, com mais
propriedade, que seu curso, sua funo nas
cadeias comportamentais e sua autonomia
podem ser afetadas e propem, para isso,
processos psicoterpicos, analtico-
comportamentais bastante organizados.
Iniciativas mais recentes nessa direo
esto organizadas em um conjunto denominado
Terapias da Terceira Onda. Segundo Prez-
lvarez (2006), tais propostas tm em comum
o fortalecimento do enfoque behaviorista
radical na psicoterapia, com nfase na mudana
de contingncias, mais do que na conduta
394 Conte, F. C. S.
governada por regras. Mais uma vez refuta-se o
uso do modelo mdico na psicoterapia,
fortalece-se o carter idiossincrtico das
anlises e novas categorias diagnosticas que so
funcionais so propostas, como no caso da j
mencionada esquiva experiencial. Ainda, estes
processos se propem a afetar classes
comportamentais mais amplas, ao invs de
afetar queixas menores, como por exemplo, a
forma com a qual os indivduos lidam com seu
sofrimento, humano, verbal, de maneira geral e
com os seus reforadores e valores.
A novidade, aqui, no seria a incluso
dessa perspectiva na psicoterapia, que pode ser
observada em vrias outras formas de
psicoterapia mais tradicionais, e sim o estudo
cientfico de tais aspectos. Assim,
contrariamente ao que prope o contexto
socioverbal vigente que considera que o
normal ter uma vida sem sofrimento e que
aqueles que no o conseguem esto fracassando
na arte de bem conduzir a vida, os analistas
do comportamento compreendem que
sofrimento e prazer so os dois pontos finais
em um contnuo que, de acordo com Luciano,
Valdivia, Gutirrez e Pez-Blarrina (2006), se
ampliam e se transformam quando se trata de
seres verbais. Em consonncia, refuta com mais
fora a noo de que o sofrimento humano seria
um estado atpico ou anormal, em paralelo ao
que se conhece sobre as doenas fsicas e os
mitos das causas internas. As causas esto
nas contingncias ambientais.
Mais especificamente, as Terapias da
Terceira Onda demonstram que o sofrimento
humano ou psicolgico essencialmente verbal
e como o comportamento verbal e a linguagem
o produzem. A linguagem humana, enquanto
conjunto de prticas verbais que so
compatilhadas por uma comunidade,
considerada mais que uma mera vocalizao ou
forma de comunicao. Para Hayes, Strosahl e
Wilson (1999), ela vista como uma atividade
simblica em qualquer que seja o domnio em
que ocorra (gestos, desenhos, formas escritas,
sons e etc.) (p. 10-11).
Os seres humanos passam por um treino
extenso da habilidade de derivar relaes entre
eventos e smbolos, dentro de uma cultura.
Com isso, tornam-se tambm hbeis para
avaliar o impacto de suas aes, anteverem um
futuro, aprender com o passado, manter,
construir e passar conhecimentos e tambm
regular seu prprio comportamento e dos
demais. Em consequncia, adquirem um
instrumento importante para evitar o sofrimento
desnecessrio e discriminar mais facilmente
fontes de estimulao reforadora. Porm, a
linguagem no sempre boa ou boa em si
mesma, como demonstrado anteriormente.
necessrio que se aprenda a us-la sem se
deixar consumir ou ser manejado por ela,
inapropriadamente. O mesmo instrumento
que pode diminuir o sofrimento humano pode
ger-lo (Hayes et al., 1999).
As propostas atuais de interveno clnica
analtico-comportamentais incluem em seus
processos propostas e estratgias que visam
demonstrar, tambm aos clientes, as funes
que a linguagem exerce no controle do
comportamento e do sofrimento humano e
ajud-los a colocar seu comportamento mais
sob controle de contingncias positivas,
discriminativamente, do que sob controle de
contingncias verbais arbitrrias e reforamento
negativo.
As Terapias Comportamentais de Terceira
Onda fortalecem a natureza contextual e
socioverbal dos problemas e a anlise funcional
dos eventos privados e teorizam sobre novas
classes comportamentais enquanto categorias
diagnsticas funcionais. Ainda, mais do que
incentivar a luta contra os encobertos, propem
que o cliente abandone a luta contra eles, (o que
chama de sintomas), os aceite e busque uma
orientao para a sua vida e os seus valores. Em
outras palavras, o cliente deve, durante o
processo, escolher entre viver respondendo de
maneira a fugir e esquivar-se de eventos
privados aversivos, tendo alvio temporrio e
aumentar a fora de tal cadeia comportamental
em longo prazo, gerando para si mesmo mais
sofrimento em ciclo inescapvel, ou agir de
forma a fortalecer a probabilidade de
ocorrncia de reforamento positivo, a
despeito da presena de encobertos aversivos.
Para isso, deve ter clareza de quais so os seus
reforadores, desde aqueles mais prximos e
concretos, at os mais distantes ou abstratos,
chamados de valores. Valores so os
reforadores estabelecidos atravs do
comportamento verbal e suas funes e
caractersticas
vo alm das que podem ser
estabelecidas por processos diretos de
condicionamento... quando o ser humano
aprende a comportar-se de forma
relacional ou simblica, dispe de um
novo meio para a formao e a alterao
de funes. O processo de formao de
valores nos permite explicar por que
encaminhamos nossas aes para algo
que pode estar somente calcado no que
mais bsico, (prazer e eliminao da dor
imediata) ou para algo mais relevante
que impregna simbolicamente cada ato
que levamos a cabo. Por exemplo, aes
realizadas por honestidade, respeito aos
outros, fidelidade, conhecimento e por
certa transcendncia (Luciano et al.,
2006, p. 179).
Tais terapias exigem dos terapeutas
clareza e coerncia sobre os princpios
filosficos conceituais e suas prticas e,
portanto, um treinamento especial, segundo
afirma Kohlenberg et al. (2009). Rapidamente,
como ilustrao, delinearemos duas propostas
teraputicas representativas destas terapias
comportamentais: a Psicoterapia Analtica
Funcional (FAP), de Kohlenberg e Tsai (1987),
e Terapia da Aceitao e Compromisso (ACT),
de Hayes et al. (1999).
A ACT tem como objetivo o manejo de
encobertos. Contudo, ao invs de afetar seu
contedo, pretende alterar a funo arbitrria
automtica, rgida ou generalizada que os
eventos privados assumem na determinao dos
comportamentos e na organizao das cadeias
comportamentais e colocar o responder do
cliente sob controle de contingncias
ambientais externas relacionadas aos seus
valores (Hayes et al., 1999). Tal processo se
daria com a quebra da rigidez comportamental
(entendida aqui, livremente pela autora, como o
responder de forma generalizada sob controle
de estimulao verbal arbitrria regras
disfuncionais, por exemplo sem observar ou
regular-se pelas consequncias finais que disso
decorrem). Tal classe de resposta, para os
autores da ACT, seria fruto da fuso cognitiva
(termo por eles cunhado aqui interpretado como
habilidade de responder de forma
funcionalmente equivalente aos eventos e seus
smbolos ou a outros estmulos arbitrrios que a
eles se relacionem, a partir de qualquer chave
ou quadro relacional, como o temporal, no caso
de Patrick e seu medo de voar, por exemplo) e
da esquiva experiencial, como j definida
anteriormente, que gera alvio encoberto e
fortalece toda a rede comportamental. Em
contrapartida, prope que o cliente desenvolva
mais aceitao (j que sentir uma
possibilidade humana e que o que se sente
depende das contingncias), tolerncia
emocional (ou seja, permanea em contato com
o sofrimento encoberto inescapvel, que
provavelmente ocorre com a exposio
estimulao aversiva condicionada, sem fugir
ou evit-la), e flexibilidade comportamental (ou
seja, maior variabilidade comportamental sob
controle das contingncias reforadoras
positivas, mais do que de encobertos
arbitrariamente mantidos, sejam eles verbais ou
no), e desta forma, fortalea seu responder
sob controle de reforadores relevantes e
positivos. Um procedimento interessante
utilizado na ACT para modelar a tolerncia e a
aceitao emocional chamado de
mindfulness ou ateno plena e se baseia nas
prticas de meditao orientais. Trata-se aqui
de colocar o cliente em contato com os
sentimentos e outros encobertos, indesejados
ou no, sem comportamentos de julgamento
ou fuga-esquiva. Implica em responder a eles
apenas como observador, quando de sua
ocorrncia. O cliente deve vivenciar, descrever
suas reaes encobertas sem avaliao e com
aceitao, impedindo que a estimulao verbal
transforme o que v e o que sente em outra
estimulao e d a ela funes inadequadas nas
cadeias comportamentais. Neste processo, ao
que parece, a proposta que se favorea ao
cliente o desenvolvimento da habilidade de
quebrar relaes resposta-resposta, como por
exemplo, entre a resposta de emocionar-se
raivosamente e, em decorrncia,
automaticamente, responder com julgamento
dessa emoo e de si mesmo como bom ou
ruim e, ainda, dar a estas respostas a funo de
estmulos discriminativos para respostas de
fuga e esquiva desses encobertos, ignorando
contingncias ambientais externas relevantes.
Deve perceber que as respostas e o seu
encadeamento, assim como o comportamento
de atribuir funes causais a esses eventos,
foram aprendidos e se mantm de forma
arbitrria, inclusive sob controle de regras e
conceitos verbais inadequados, que alm do
mais, podem estar afetando tambm a sua
sensibilidade s contingncias.
Alm de fazer parte da ACT, a prtica da
ateno plena tem sido considerada tambm um
processo teraputico em si mesmo (Pareja,
2006). Estas e outras estratgias mais
experienciais, a ACT tambm se utiliza de
maneira intensa de metforas como estratgias
para demonstrar e afetar a arbitrariedade da
construo da linguagem e a funo que ela e o
396 Conte, F. C. S.
comportamento verbal podem exercer na
determinao das redes comportamentais.
Quando um cliente como Patrick, por
exemplo, diz terapeuta que no vive mais em
luta com seus encobertos e que os tolera,
enquanto tenta viver os fatos presentes,
responder as contingncias atuais, agindo na
direo de seus objetivos (como voar ou ter
sucesso em seu trabalho), escolhendo sofrer
com seus enfrentamentos, demonstra que est
conseguindo modificar a funo que seus
encobertos exercem em suas cadeias
comportamentais e minimizar o seu efeito
negativo em sua vida. Evidentemente, as
exposies, com mximo de ateno plena,
agora para a estimulao relevante e no para
os encobertos disfuncionais, a no mais
ocorrncia de reforamento das esquivas
experienciais, os encobertos tendem a se
extinguir, as respostas do cliente tm mais
chance de serem controladas pelas
contingncias ambientais positivas, imediatas
ou atrasadas, aumentando a fora daquelas que
esto em direo aos valores pelos quais a
vida vale a pena ser vivida.
Em resumo, mais do que lidar com um
sofrimento especfico, a ACT pretende dar ao
cliente um instrumental que o ajude a lidar, de
forma mais eficaz e continuamente, com o
sofrimento que fortemente determinado e
mantido por contingncias verbais e
reforamento negativo. O repertrio novo a ser
aprendido deve favorecer o estabelecimento de
uma vida onde reforamento positivo seja mais
frequente.
J a FAP, decorre de estudos de
Kohlenberg e Tsai nos anos de 1980 e 1990
sobre os processos comportamentais que
ocorrem nas interaes terapeuta-cliente, numa
perspectiva behaviorista radical. Interessa aos
autores, principalmente, aquelas interaes em
que existem vnculos intensos e que se mostram
potencialmente mais curativas, ou seja, esto
relacionadas aos melhores resultados. Na FAP,
o principal instrumento de mudana a anlise
funcional da relao teraputica. O seu objetivo
afetar problemas ou o sofrimento humano que
de natureza interpessoal. Considera-se que a
relao terapeuta-cliente um contexto no qual
os comportamentos relevantes do cliente
podem se apresentar e onde o terapeuta pode
agir propiciando mudanas, em tempo real e
atravs de contingncias de reforamento
funcionalmente similares s que ocorrem no
contexto e no ambiente que o cliente vive de
fato (Kohlenberg et al., 2005).
A ocorrncia de equivalncia funcional
entre a situao teraputica e da vida cotidiana
favoreceriam tanto a apresentao de respostas
de classes funcionais relacionadas aos
problemas do cliente, como tambm seriam
uma oportunidade para produo de mudanas
comportamentais que poderiam ser
generalizadas para fora da clnica. Nesse
processo, importante que sejam definidas as
classes de comportamentos clinicamente
relevantes tanto do repertrio do cliente, como
do terapeuta. Os comportamentos do cliente
so categorizados como CRBs-1, membros de
uma classe funcional relacionada a ocorrncia
de problemas; os CRBs-2, que so os
relacionados melhora e geralmente
incompatveis com os primeiros, e os CRBs-3,
que so comportamentos da anlise do prprio
comportamento (Kohlenberg & Tsai, 1987), e
os comportamentos do terapeuta so rotulados
como Ts-1, comportamentos que tenderiam a
fortalecer os comportamentos-problema do
cliente e os Ts-2, comportamentos do terapeuta
que poderiam favorecer a ocorrncia das
melhoras pretendidas (Kanter et al., 2009).
Assim, os comportamentos do terapeuta em
sesso, podem vir a ter funo discriminativa,
eliciadora ou reforadora para os
comportamentos do cliente, tanto
problemticos, como de melhora, e nessa
combinao de comportamentos do cliente e do
terapeuta que aparece a oportunidade de
mudana.
Especialmente interessante na FAP a
discusso que seus autores realizaram sobre os
processos cognitivos, mostrando passo a passo
como, dependendo dos processos de
aprendizagem que ocorreram na histria
individual, as cognies podem ter diferentes
funes e fora de controle nas relaes
resposta-resposta e como o conhecimento sobre
tais aspectos e o sobre o padro
comportamental do cliente pode influenciar o
terapeuta na escolha de procedimentos
teraputicos mais promissores para cada caso
(Kohlenberg, Tsai, Bolling, Parker, & Kanter,
1999; Kohlenberg et al., 2005). Na interao
com o terapeuta, o cliente pode fortalecer seu
repertrio de discriminar os estmulos que esto
controlando o seu responder, sejam eles abertos
ou encobertos e aumentar a ocorrncia e a sua
sensibilidade aos que lhe so mais relevantes.
Alm dessas questes, os autores tambm
descreveram como se d a formao do Self,
como j dito anteriormente, e apresentaram
propostas de como enfocar, na relao
terapeuta-cliente, os problemas a ele
relacionados. Enfim, a evoluo dos
conhecimentos sobre os processos
comportamentais, principalmente verbais, vem
sendo incorporada analise clnica
comportamental e dando aos terapeutas mais
recursos para lidar com o sofrimento dos seus
clientes e ajud-los a construir uma vida mais
valorosa. Estes recursos somam-se s tcnicas,
procedimentos e estratgias comportamentais
que os precederam, complementando-os com
compatibilidade. No apenas se agregam a eles,
mas afetam e transformam qualitativamente os
processos comportamentais psicoterpicos.

O que se descreveu aqui no uma reviso
de estudos e nem sequer mencionam-se todas
as propostas teraputicas da Terceira Onda.
Mesmo que isso tivesse sido feito, o que se tem
hoje representa apenas o comeo das
extrapolaes e aplicaes possveis do que tem
sido produzido conceitual e filosoficamente,
para a prtica clnica. O que se conhece hoje
promete um espectro extenso de possibilidades!
E, como responder pergunta inicial? Que
as pessoas sofrem e so felizes e tm, para isso,
muitos recursos verbais. Podem ter, ao mesmo
tempo, medo e coragem; podem sentir-se
amarradas enquanto andam, rapidamente, em
direo a seus valores. O que aparentemente
paradoxal ou contraditrio nada mais do que a
riqueza das possibilidades humanas, cuja
compreenso ajuda terapeutas a aumentarem a
flexibilidade e amplitude comportamental de
cada cliente e, consequentemente, a produzir
mais bem estar individual e social.

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Publicado em Janeiro de 2011


Fibromialgia e Estresse: explorando relaes

Maria de Jesus Dutra dos Reis
Universidade Federal de So Carlos SP Brasil

Laura Zamot Rabelo
Universidade Federal de So Carlos SP Brasil

Resumo
O presente estudo teve como objetivo descrever possveis correlaes entre estresse, transtornos
fsicos e/ou mentais e diferentes formas de vitimizao em pacientes com fibromialgia (FM). Foram
examinados 16 pronturios de pacientes que recebiam tratamento por fisioterapeuta e psiclogo. Os
pronturios incluam os resultados de avaliaes em Psicologia e Fisioterapia, indicadores de sade
geral, de nvel socioeconmico e registros, em udio e vdeo, de sesses em psicoterapia.
Adicionalmente, foram analisados os escores em inventrios de estresse, ansiedade e depresso,
obtidos no incio do tratamento. As sesses de psicoterapia foram examinadas e os relatos de eventos
vitimizadores ao longo da vida foram organizados em cinco categorias: negligncia e abuso
emocional, abuso fsico, assdio e abuso sexual. As pacientes eram 16 mulheres, com idade variando
entre 22 e 73 anos. Todas apresentaram indicadores de estresse. Correlaes significativas foram
estabelecidas entre tender points, estresse e ansiedade. No relato dos pacientes, Negligncia e abuso
emocional foram as categorias predominantes, tanto na infncia, quanto na vida adulta. Categorias de
vitimizao na infncia foram positivamente relacionadas ansiedade, depresso e tender points.
Vitimizao na infncia e trabalho infantil foram correlacionados a um maior nmero de doenas na
vida adulta, enquanto abuso fsico foi positivamente associado a doenas musculoesquelticas. Uma
proposta tenta integrar as diversas correlaes observadas de uma perspectiva analtico-
comportamental.
Palavras-chave: Fibromialgia, Estresse, Ansiedade, Depresso, Vitimizao.

Fibromyalgia and Stress: Exploring relations

Abstract
The present study aimed to investigate possible correlations between stress, mental and physical
disorders, and different forms of victimization in fibromyalgia patients (FM). The medical records of
16 patients who received treatment from both a physiotherapist and a psychologist were examined.
The medical records included the results from psychological and physiotherapeutic assessments,
general health information, economic indicators, as well as both transcripts and copies of videotaped
and audiotaped therapy sessions. Additionally, the patients records included stress, anxiety and
depressions scores obtained at the beginning of treatment that were taken into consideration. The
therapy sessions were analyzed and lifelong victimization events were classified in the following five
categories: emotional neglect and abuse, physical abuse, sexual harassment and abuse. The patients
were women between 22 and 73 years of age. All of them presented stress indicators. The analysis
revealed significant correlations between tender points, stress, and anxiety. Emotional neglect and
abuse during childhood and adulthood were the predominant categories in patients reports.
Victimization categories in childhood were positively related to anxiety, depression and tender points.
Early victimization and child labor were correlated with different medical conditions in adult life,
while physical abuse was associated with pathologies of the muscular-skeletal system. A tentative
proposal to integrate the observed correlations from the perspective of Behavior Analysis is presented.
Keywords: Fibromyalgia, Stress, Anxiety, Depression, Victimization.
_____________________________________

Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Maria de Jesus Dutra dos Reis - Universidade Federal de So Carlos
(Psicologia), Via Washington Luis, Km 235, Cx Postal 676, Monjolinho, So Carlos, SP. CEP.: 13565-905. E-
mail: [email protected].
400 Reis, M. J. D., & Rabelo, L. Z.

A Fibromialgia (FM) tem sido definida
como uma sndrome dolorosa crnica,
caracterizada por dor musculoesqueltica
difusa, ocorrendo ao longo do esqueleto axial.
Nos critrios clnicos de diagnstico,
estabelecidos pelo American College of
Rheumatology (ACR) em 1990, no exame por
apalpao devem ser identificados pelo menos
11 pontos dolorosos dos 18 tender points
estabelecidos. Distrbios do sono, fadiga,
depresso e ansiedade so alguns dos sintomas
frequentemente associados sndrome
(Cavalcante et al., 2006; Goldenberg, 2005;
Wolfe et al., 1990).
Estudos de prevalncia da FM, em
populao adulta, tm mostrado uma variao
entre 0,66% e 3,2%, com maior incidncia no
sexo feminino (aproximadamente 6:1), na faixa
etria entre 35 e 60 anos. A prevalncia pode
aumentar para 24,7% quando o estudo restringe
a populao a filhos e familiares de mulheres
com FM (Cavalcante et al., 2006). Em estudo
com populao brasileira, a FM foi a segunda
mais frequente patologia reumatolgica em
atendimento ambulatorial, com prevalncia de
2,5% (Senna et al., 2004).
A FM somente foi reconhecida como
doena em 1990 e, at os dias de hoje, inexiste
consenso com relao sua etiologia e
manuteno. Embora os sintomas possam
persistir ao longo dos anos, no existem
anormalidades bioqumicas, imunolgicas ou
anatmicas que se mantenham constantes ao
longo do tempo, permitindo um diagnstico
mais preciso. Contudo, a comorbidade
recorrentemente documentada entre esta
patologia e transtornos psicolgicos tem levado
alguns autores a postular que uma explicao
plausvel para esta sndrome possivelmente
dever ser construda considerando as
interconexes entre processos biolgicos,
psicossociais e psicopatolgicos da dor
(Thieme, Turk, & Flor, 2004; Van
Houndenhove & Luyten, 2005).
A comorbidade entre FM e Depresso
Maior pode variar de 22% a 90%, levando
autores a hipotetizar que FM poderia ser uma
desordem subjacente a processos relativos
depresso (Ahles, Yunus, & Mais, 1987;
Meyer-Lindenberg & Gallhofer, 1998; Pae et
al., 2009). Da mesma forma, estudos
identificam uma relao entre transtornos de
ansiedade e FM. Arnold et al. (2006) relatam
que pacientes com FM, comparados com
portadores de outros quadros em reumatologia,
apresentam seis vezes mais possibilidade de
comorbidade com diferentes transtornos de
ansiedade (ex.: Estresse Ps-Traumtico,
Sndrome do Pnico, entre outros). Em estudo
com populao brasileira, foram avaliadas 74
mulheres casadas com idade entre 21 e 65 anos;
47 alcanaram os critrios da ACR e 27 no
apresentavam dor crnica (grupo controle).
Utilizando Testes de Hamilton para avaliao
da Depresso e da Ansiedade, observou-se que
80% das pacientes com FM obtiveram escore
de depresso contra 12% do grupo controle;
63,3% apresentaram ansiedade, contra 16% do
controle. Estas diferenas entre os grupos
foram estatisticamente significativas (Martinez,
Ferraz, Fontana, & Atra, 1995).
Investigaes tm examinado ainda a
relao das dores crnicas e um processo
psicobiolgico relativamente importante: o
estresse (Cleare, 2004; Van Houndenhove &
Egle, 2004). Sempre que um organismo
identifica alteraes no ambiente,
potencialmente positivas ou danosas, que
exigiriam mudanas significativas no
responder, entra em curso um conjunto de
alteraes adaptativas com componentes
hormonais, fsicos, comportamentais e
cognitivos. De uma perspectiva biolgica,
define-se resposta de estresse como um
processo filogeneticamente selecionado
envolvendo a ativao de dois eixos
neurobiolgicos distintos e interrelacionados:
(1) o Eixo Hipotalmico-Pituitrio-Adrenal
(HPA) e (2) o Eixo Simptico Adrenomedular
(SAM). O Eixo HPA tem seu funcionamento
acionado por um evento estressor, levando o
hipotlamo a liberar o hormnio corticotropina
(CRH); este agir sobre a glndula pituitria,
liberando adrenocorticotropina (ACTH) na
corrente sangunea. Ao mesmo tempo, o ACTH
ir estimular o funcionamento das glndulas
adrenais, liberando trs hormnios que
aumentam a prontido do organismo para
responder ao perigo: epinefrina (conhecida
como adrenalina), noraepinefrina e
glicocorticoides. O Eixo SAM, componente do
Sistema Nervoso Autnomo, estimulado pela
descarga de CRH e dos hormnios liberados
pelo Eixo HPA, controla respostas autnomas
que regulam a presso sangunea, o batimento
cardaco e a digesto; tambm responsvel
por orquestrar dimenses do funcionamento do
sistema lmbico, amgdala e hipocampo,
responsveis por regular respostas emocionais e
de luta/fuga, processamento da memria e

Fibromialgia e Estresse 401

motivao. A liberao continuada de
glicocorticoides, particularmente cortisol,
inibir a produo de CRH pelo hipotlamo,
fechando o ciclo da resposta de estresse
(Almeida, 2003; Gunnar & Quevedo, 2007).
O funcionamento destes dois sistemas
converge para um conjunto de mudanas que
maximiza as chances de sobrevivncia,
protegendo o indivduo em um ambiente hostil.
Mudanas na presso sangunea e sistema
respiratrio aumentam a eficincia de respostas
musculares de defesa; o sangue se afasta das
extremidades, concentrando-se nas coxas e
bceps, evitando sangramento excessivo no
caso de ferimento. Processos perceptivos e
atencionais colocam o indivduo em
permanente vigilncia, devotando sua ateno
localizao e identificao de fontes de danos.
O aumento de corticoides facilita a
cicatrizao, amplia o efeito anti-inflamatrio e
inibe o funcionamento do sistema imunolgico,
diminuindo o risco imediato de infeces.
cidos estomacais agilizam o processo
digestivo, permitindo o aproveitamento de
fontes de energia (glicose e gorduras).
Comportamentos reflexos e operantes,
previamente selecionados, tero sua
probabilidade de ocorrncia aumentada. Esta
cascata de eventos, denominada fase de alerta,
deve ser inibida to logo as condies do
ambiente se mostrem favorveis.
Em condies continuamente estressoras,
o organismo progride na direo de ativao
mxima do sistema, alcanando um patamar em
curva assinttica de funcionamento;
denominou-se persistncia neste contexto de
funcionamento de fase de resistncia. Nesta
fase observa-se o aumento de sintomas, tais
como: insnia; alteraes de funes
psicolgicas como percepo, memria e
concentrao; irritabilidade; fadiga; hipertenso
arterial; diabetes; doenas no sistema digestrio
(ex. gastrite, lceras, entre outras); perda de
eficincia do sistema imunolgico, favorecendo
o aumento de infeces (ex., rinites, sinusites,
gripes, pneumonias, etc); entre outros. Autores
propem que, quando do aparecimento de
doenas crnicas e sistmicas, uma nova fase
deveria ser considerada, denominada de quase-
exausto (Lipp, 2003).
Em ltima instncia, a permanncia em
ambiente estressor, com persistncia da fase de
resistncia (ou de quase-exausto) por ativao
ininterrupta da resposta de estresse, pode
conduzir o sistema a um colapso, levando o
organismo fase de exausto. Nesta ltima
fase, o indivduo apresentar disfunes
mltiplas que, eventualmente, podero levar a
bito (Lipp, 1984; Lipp, 2003; Moreno Jr.,
Melo, & Rocha, 2003; Selye, 1965; Wyler,
Masuda, & Holmes, 1968).
Estudos tm apontado que uma populao
significativa de pacientes com dores crnicas,
em particular FM, parecem apresentar
alteraes no funcionamento do Eixo HPA
(Okifuji & Turk, 2002). Foram relatados
hipersensibilidade, resposta excessiva a
estressores fsicos e/ou psicolgicos, disfunes
relativas ao cortisol, entre outros (Crofford et
al., 1994; Crofford et al., 2004; Okifuji & Turk,
2002). Alm disto, investigaes parecem
indicar que estratgias teraputicas voltadas
para um melhor funcionamento do Eixo HPA
tm demonstrado um razovel grau de eficcia
no tratamento da patologia (Bonifazi et al.,
2006; Holtorf, 2008).
Pesquisas tm estabelecido uma relao
significativa entre exposio a situaes
estressoras sociais na fase inicial do
desenvolvimento e disfunes dos eixos do
estresse, similares quelas observadas nos
pacientes com FM. Revises bibliogrficas,
sumarizando resultados de pesquisa com
diferentes modelos animais (ex. roedores e
primatas no humanos) e com humanos,
parecem indicar que a privao social,
particularmente do cuidado materno, pode
produzir mudanas anatmicas e funcionais no
sistema do estresse, comprometendo a
eficincia e eficcia do seu funcionamento
(Sanchez, Ladd, & Plotsky, 2001; Gunnar &
Quevedo, 2007; Uchida et al., 2009).
De fato, resultados parecem corroborar a
teoria de que alguns padres estressores de
relaes familiares, particularmente negligncia
e abusos na infncia, podem contribuir para a
predisposio, etiologia e manuteno das
dores crnicas em geral e, em particular, da FM
(Davis, Luecken, & Zautra, 2005; Murray Jr.,
Murray, & Daniels, 2007; Otis, Keane, &
Kerns, 2003; Raphael, Spatz, & Lange, 2001).
Foi observado que mulheres com FM relatam
mais abusos fsicos e sexuais, ao longo da vida,
do que aquelas em tratamento por outras
doenas reumatolgicas (Boisset-Pioro,
Esdaile, & Fitzcharles, 1995; Ciccone, Elliott,
Chandler, Nayak, & Raphael, 2005). Vivncias
traumticas, relaes coercitivas, conflitos e
sobrecarga familiar tambm foram descritos em


relatos de casos clnicos com populao
brasileira (Queiroz, 2009).
Van Houndenhove et al. (2001)
investigaram o papel de eventos estressores por
vitimizao e sua relao com a dor crnica.
Participaram 242 mulheres, distribudas em trs
diferentes grupos. No Grupo 1 estavam
arroladas 41 mulheres com FM e 54 com
Sndrome de Fadiga Crnica (SFC); no Grupo
2 participaram 52 mulheres com outras
patologias reumatolgicas sem cronicidade e,
no Grupo 3, 95 sem problemas de sade. Os
tipos de vitimizao analisadas foram
negligncia emocional, abuso emocional,
abuso fsico, assdio sexual (sem contato
fsico) e abuso sexual. Um questionrio era
apresentado aos participantes solicitando: a
descrio de ocorrncia de eventos sociais
adversos, uma estimativa de como teriam
afetado sua vida e o tipo de relao com o
vitimizador. Foram considerados eventos da
infncia aqueles que ocorreram quando o
indivduo tinha menos de 14 anos; eventos que
ocorreram depois desta idade foram arrolados
como sendo da vida adulta. A prevalncia geral
de vitimizao foi maior para o grupo de
pacientes com dor crnica; este grupo
descreveu mais negligncia emocional, abuso
emocional e abuso fsico quando comparado
com os demais grupos. Alm disto, pacientes
com dores crnicas foram vitimizados mais
frequentemente por familiares prximos ou
parceiros.
Recentemente pesquisadores (Smith et al.,
2010) investigaram a relao entre eventos
traumticos, estresse e indicadores de sade
fsica e mental. Os autores compararam o
desempenho de 41 mulheres com FM (Grupo
FM) e 44 mulheres saudveis (Grupo
Controle). Foram avaliados eventos
traumticos, estresse percebido, indicadores de
sade mental e de sade fsica. Os eventos
traumticos foram divididos nas categorias (1)
abusos na infncia (idade inferior a 16 anos),
(2) abusos na fase adulta e (3) outros eventos
traumticos (ex. cirurgias, acidentes de carros,
etc.). Os resultados mostraram que eventos
sociais traumticos na infncia foram
significativamente relacionados a maior
comprometimento da sade fsica e mental, no
grupo com FM.
O presente trabalho teve como objetivo
descrever relaes entre estresse, vitimizao
ao longo da vida e indicadores de sade fsica e
mental, por meio do exame de pronturios e
instrumentos de avaliao de pacientes com
diagnstico de FM, em tratamento com
profissionais de Fisioterapia e Psicologia.

Mtodo
Amostragem
Inicialmente foram examinados todos os
pronturios de pacientes, com diagnstico
fechado de FM, que tivessem recebido (ou
estivessem recebendo) durante os quatro anos
de funcionamento da unidade de sade,
atendimento psicolgico, individual e/ou em
grupo, sob superviso ou atendimento direto de
um dos autores; foram arrolados neste primeiro
exame vinte (20) pronturios. Desta amostra,
foram selecionados os pronturios que
atendessem aos seguintes critrios: (1)
contivessem a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
autorizando o uso de dados para pesquisa; (2)
registrassem a participao do paciente em pelo
menos oito sesses de psicoterapia, e (3)
contivessem um instrumento de avaliao de
FM, implementado por Fisioterapeuta da
unidade. Dezesseis (16) dos pronturios
atenderam a todos estes requisitos; estes
pronturios apresentavam o histrico de
avaliao e atendimento de dezesseis mulheres
adultas, com idade variando entre 22 a 73 anos.

Local/Materiais/Instrumentos
Todos os pacientes estiveram (ou estavam)
sob atendimento em uma unidade sade-escola,
ligada a instituio de ensino, localizada no
interior da Regio Sudeste. Esta unidade de
atendimento de sade encontra-se ligada ao
Sistema nico de Sade (SUS), funcionando
como uma Unidade de Mdia Complexidade.
Os pronturios institucionais so unificados,
constando dos mesmos a avaliao,
procedimentos e evoluo realizada por todos
os profissionais envolvidos no tratamento.
Uma Avaliao Inicial Geral da
Instituio, rotineiramente implementada no
incio do atendimento para todos os servios de
interveno da unidade, levanta os seguintes
aspectos: 1) identificao; 2) sinais vitais e
antropomtricos; 4) genograma; 3) histrico de
sade e clnico; 5) avaliao de aspectos
relativos ao sono, nutrio, sexualidade e
dependncias qumicas; 6) indicadores de
transtornos psicopatolgicos; 7) indicadores
socioeconmicos, incluindo: escolaridade,


dados ocupacionais, condies de moradia,
saneamento bsico e informaes para o
clculo do Critrio Econmico Brasil do IBEP.
O histrico de sade e clnico contm trs
questes, entre outras, que envolvem o registro
de diferentes informaes: (1) resultados de
exames laboratoriais realizados nos dois anos
anteriores ao incio do atendimento na Unidade
(ex. exames de sangue, urina, radiografias, etc);
(2) registro da medicao e posologia
consumida pelo paciente no incio do
atendimento, por prescrio ou automedicao,
atravs do exame de receiturio, da bula
medicamentosa e do relato verbal; (3) Uma
lista fechada de 26 patologias e um espao para
o registro de outras no listadas. Nesta parte do
questionrio era solicitado que o paciente
declarasse se estaria fazendo, ou se j teria
feito, tratamento (medicamentoso ou cirrgico)
para cada uma das patologias; solicitava-se,
ainda, se esta haveria sido diagnosticada e
tratada em outros membros da famlia (filhos,
parceiros e Pais). Esta lista de patologias a
serem investigadas foi gerada, no momento da
elaborao do Instrumento, pela compilao de
indicaes feitas por diferentes profissionais de
sade da unidade (ex. Psiquiatra, Neurologista,
Fisioterapeutas, Enfermeiros, Psiclogos,
Terapeutas Ocupacionais, Farmacuticos, entre
outros).
No atendimento em Psicologia, todas as
sesses foram gravadas em mdia de udio e,
eventualmente, algumas foram registradas por
filmadora digital (seis sesses); as quatro
primeiras sesses realizadas por estagirios,
alm disto, apresentavam registro adicional na
forma de transcries. Durante as sesses
iniciais, em quaisquer condies de
atendimento, trs inventrios psicodiagnsticos
eram aplicados: o Inventrio de Sintomas de
Stress para Adultos de LIPP (ISSL), o
Inventrio Beck de Depresso (BDI) e o
Inventrio Beck de Ansiedade (BAI).
O Inventrio de Sintomas de Stress solicita
a autoidentificao da ocorrncia de sintomas
(1) no dia anterior avaliao, (2) na semana
anterior e (3) no ltimo ms. Quatro fases de
estresse, segundo o modelo proposto por Lipp
(2003), so identificveis, da mais leve de
maior cuidado: Alerta, Resistncia, Quase-
exausto e Exausto.
O Inventrio de Depresso (BDI)
composto por 21 grupos de afirmativas que
devem ser identificadas pelo paciente como
autodescritivas de aspectos do seu
comportamento, sentimentos ou emoes, na
ltima semana. Seu cmputo leva
identificao de quatro nveis de depresso:
Mnimo, Leve, Moderado e Grave. O
Inventrio de Ansiedade (BAI) apresenta uma
lista de 21 sintomas, a serem autoavaliados, que
teriam ocorrido na ltima semana. Os
resultados podem indicar quatro nveis de
ansiedade: Mnima, Leve, Moderada e Grave.
Nestes inventrios so usualmente considerados
de maior cuidado em sade os nveis Moderado
e Grave.
O Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, apresentado no incio das
intervenes, composto de duas partes. A
primeira parte descreve as condies gerais de
atendimento e normas da unidade, devendo
obrigatoriamente ser assinado pelo paciente,
comprovando cincia das mesmas. A segunda
parte do TCLE autoriza o uso de dados do
pronturio, registro e instrumentos
psicodiagnsticos para pesquisa, desde que
mantido o sigilo; o paciente livre para assinar
ou no esta parte do documento, sem
comprometimento no seu atendimento.

Procedimento
A pesquisa consistiu numa anlise
documental, realizada em duas diferentes fases:
1) uma anlise quantitativa de instrumentos de
avaliao e 2) uma anlise qualitativa de relatos
sobre eventos vitimizadores ao longo da vida.
A anlise quantitativa de instrumentos de
avaliao teve dois objetivos gerais: 1)
identificar caractersticas dos pacientes e 2)
identificar variveis relativas sade em geral,
e de sade mental e estresse, em particular.
Trs conjuntos de instrumentos foram
examinados: a) a avaliao inicial geral da
instituio, b) a primeira avaliao de
diagnstico de FM por fisioterapeuta da
unidade e c) escores nos inventrios
psicodiagnsticos aplicados. Do exame da
avaliao inicial geral foram selecionados
elementos referentes sade, retirados
especialmente das questes que avaliavam o
histrico de sade e clnico (particularmente
identificando patologias diagnosticadas e
tratadas em momento anterior entrada na
Unidade), avaliao do sono e indicador
econmico do IBEP; do instrumento de
avaliao da FM registrou-se o nmero de
tender points.


Para a anlise qualitativa de informaes
foram examinados integralmente os registros
em udio ou vdeo referentes a, no mnimo, oito
(8) sesses de psicoterapia; quando era o caso,
escrutaram-se adicionalmente as transcries de
sesses realizadas pelos estagirios.
Inspecionou-se, ainda, o genograma da
avaliao geral da instituio para
identificao de bitos e divrcios na rede
familiar. Os registros audiovisuais foram
analisados buscando identificar e registrar a
ocorrncia de relatos verbais referentes a
eventos que pudessem ser includos nas
categorias propostas por Van Houndenhove et
al. (2001). Aos moldes do que foi feito por
Smith et al. (2010), os eventos vitimizadores
que tiveram lugar antes dos 16 anos foram
identificados como relativos infncia; queles
que ocorreram aos 16 anos ou mais foram
computados como sendo da fase adulta.
Os eventos vitimizadores estressores
foram organizados em cinco categorias: 1)
Negligncia emocional: Relatos que indicassem
ausncia de redes sociais de cuidado e apoio
por familiares ou pares, descrio de
sentimentos de abandono ou solido. No estudo
de Van Houndenhove et al. (2001) foi, tambm,
tratado nesta categoria a descrio de exercer,
na infncia, sem superviso de adulto (Pais ou
cuidadores), atividades de cuidado da casa, de
adultos doentes, idosos e/ ou de irmos; 2)
Abuso emocional: inclua relatos que
envolvessem ser constantemente diminudo,
perseguido, humilhado, intimidado ou vitimado
por castigos verbais. 3) Abuso fsico: relatos de
maus tratos fsicos, como ser espancado e/ ou
torturado. 4) Assdio sexual: relatos de
investidas sexuais desagradveis, sem contato
fsico (ex., falas eroticamente abusivas,
comentrios e convites inapropriados, vtimas
de exibicionismo, etc). 5) Abuso sexual: relatos
de atos sexuais indesejveis envolvendo
contato fsico, com ou sem intercurso sexual
(ex. toques invasivos, estupro, etc.). Como nos
estudos parcialmente replicados procurou-se
identificar o grau de proximidade
familiar/afetiva com o agente vitimizador.
O Quadro 1 apresenta exemplos de relatos
que caracterizam as diferentes categorias e
algumas queixas de estressores sociais na fase
adulta. Um observador ingnuo examinou o
registro de caso e uma lista de eventos da vida
de seis participantes (37,5% da amostra),
distribuindo os mesmos entre as cinco
categorias, em ambas as fases de
desenvolvimento. O ndice de acordo entre
codificadores, para avaliao da fidedignidade
variou de 94,3% a 100%.

Resultados
Os resultados foram organizados
utilizando-se para anlise estatstica o
Programa SPSS 11.5; as correlaes entre as
variveis foram computadas por teste no
paramtrico de Spearman, two-tailed, com
significncia de p<0,05.
A Tabela 1 apresenta caractersticas gerais
das participantes. Foram computados idade,
estado civil, escolaridade, classe econmica,
tender points detectados e histrico de
patologias diagnosticadas antes do
atendimento na unidade; para cada uma destas
variveis analisadas, podemos ver a
distribuio no TOTAL da amostra e nos
diversos nveis de Estresse. A rea sombreada
reala, para cada varivel, onde se concentram
a distribuio de valores iguais ou maiores de
60% da amostra, no TOTAL dos pronturios e
nos nveis de cuidado do estresse (Resistncia,
Quase-exausto e Exausto). Por exemplo, a
varivel idade foi computada considerando
quatro diferentes intervalos. Observa-se que a
maior distribuio no TOTAL da amostra
(43,7%) estava concentrada no intervalo de 51
a 60 anos; a segunda maior (25%) entre 41 e 50
anos. Estas duas distribuies somadas
correspondem a 68,7% do total da amostragem
(12 diferentes pronturios). Examinando, ainda,
a varivel idade, considerando os nveis de
cuidado do estresse, observamos que o maior
valor de distribuio seria 18,7 %, nos nveis de
estresse de resistncia e quase exausto, depois
vemos 12,5% em quase exausto e 6,2%
distribudo em diferentes nveis de estresse.
Valores iguais de distribuio foram
sombreados obedecendo ao critrio de ordem
decrescente nos nveis de cuidado do estresse,
at que a somatria de todos os valores
sombreados fosse igual ou superior a 60%.
Estes critrios para sombreamento foram
utilizados para todas as variveis.
Adicionalmente, foram computadas as
correlaes entre as diferentes variveis: idade,
estado civil, classe social, tender points,
patologias diagnosticadas, patologias do
sistema musculoesqueltico e estresse.
Todas as participantes apresentaram
indicadores de estresse; onze (69%)
distribudas entre as fases de resistncia e quase


Quadro 1: Exemplos de relatos selecionados nas diferentes categorias, ao longo da vida. Na
parte inferior, vemos os eventos estressores mais frequentemente relatados, nas relaes sociais
da vida adulta.

Exemplos
Infncia (Idade <16 anos) Adulto (Idade =ou >16 anos)
C
A
T
E
G
O
R
I
A
S

V
I
T
I
M
I
Z
A
O

N
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g
l
i
g
n
c
i
a

E
m
o
c
i
o
n
a
l

(
N
e
m
)

Subia na rvore para minha me sentir
falta... ela nunca me procurava.
Cuidava dos meus cinco irmos desde os
8 anos, para mame trabalhar.
Trabalhava numa casa de famlia desde os
8 anos, mas o dinheiro ficava comminha me.
No posso contar commeu marido, nem
commeus filhos.
No posso contar coma famlia.
O que mata a solido.
Meus Pais no ligammuito para mim.
A
b
u
s
o

E
m
o
c
i
o
n
a
l

(
A
E
m
)

Minha me queimava nossas bonecas de
milho preferidas no fogo de lenha e ria
quando a gente chorava
Se o arroz estivesse grudento meu pai
levantava e jogava no lixo.
Meu pai era rgido e brigava muito, a casa
tinha que estar limpa
Marido diz: no sabia que tinha casado
comuma farmcia.
Meu pai chamava todas as filhas de
puta, piranha, etc
Minha me vivia me dizendo que eu era
muito burra, desajeitada.
A
b
u
s
o

f
s
i
c
o

(
A
b
F
i
)

Quando, comraiva, meu pai batia em
todos os filhos e na minha me.
Minha me quando tava comraiva, Deus
me livre... batia comcorda!
Meu pai era umhomembom, mas quando
bebia... era umtal de bater na me, na gente,
quebrar mveis.
Fui internada porque ele (marido) ficou
batendo minha cabea na parede.
Meu namorado ficou me chutando at a
polcia intervir.
Quando era jovemmeu marido me batia
todo final de semana, sofri muito comele.
A
s
s
d
i
o

S
e
x
u
a
l

(
A
s
S
x
)

Precisou fugir de homemque a seguia e
falava obscenidades.
Perseguidor que aparecia
inesperadamente mostrando, distancia, a
genitlia, masturbando-se.
A
b
u
s
o

s
e
x
u
a
l

(
A
b
S
x
)
Estupro por amigo do irmo (aos 14 anos)
Casou para sair de casa e no sabia como
seria a lua de mel...no queria fazer aquilo...foi
muito ruim(aos 15 anos).
Perseguida por homemdesconhecido
que algumas vezes a agarrava e passava
esperma no cabelo e rosto.
Mdico acariciou eroticamente num
exame pericial de empresa; desafiou a
cliente a denunciar, se quisesse manter o
afastamento.
E
X
E
M
P
L
O
S

D
E

E
V
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N
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E
S
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R
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S

(
V
I
D
A

A
D
U
L
T
A
)

Marido
No ajuda emcrises e problemas comfilho, famlia e/ou financeiros;
Comportamento verbal e fsico violento, compaciente, filhos e bens;
Relaes extraconjugais, separaes e voltas ao relacionamento;
Alcoolismo e adio ao jogo (comperda de bens).
Morte dos Parceiros (4 ficaramvivas; 2 casaramnovamente)
Pais
Ter sido cuidador dos Pais emdoenas terminais e crnicas;
Morte dos Pais;
Agressividade verbal e dificuldades no relacionamento;
Filhos
Falta de dilogo e afeto, no mostrando interesse pela paciente;
Brigas por no colaborar no servio da casa;
Doenas crnicas (ex. Deficincia mental, problemas de sade, etc);
Droga-adio.

exausto e duas mulheres (12%) em exausto.
A maioria das participantes (68,7%) tinha idade
variando entre 41 e 60 anos, eram casadas
(62,5%), com formao igual ou superior ao
nvel mdio (62,5%). O nvel socioeconmico
estava concentrado entre as classes C1 e E
(62%), indicando renda igual ou inferior a trs
salrios mnimos. A participante mais jovem da
amostra (22 anos) filha de outra paciente,
tambm presente nesta anlise, ambas atendidas
por diferentes profissionais, em momentos
distintos.
Embora todas as pacientes tenham sido
referenciadas para a unidade com diagnstico
fechado de FM, o exame refeito por
profissionais do setor indicam que 25% no
alcanaram o critrio mnimo dos 11 pontos.
Participantes com mais de 11 tender points
apresentam escores mais elevados de estresse
(68,7%), sendo esta relao estatisticamente
significativa (tender points X estresse, r=0,60;
p<0,02).

Tabela 1: Frequncia e Porcentagem da idade, estado civil, escolaridade, classe econmico e
patologias previamente diagnosticadas. Vemos, ainda, a distribuio das variveis considerando
o total da amostra e os nveis de cuidado do estresse (Resistncia, Quase Exausto e Exausto); a
rea sombreada reala onde se concentram valores iguais ou maiores que 60% da amostra nesta
distribuio.
Estresse (LIPP)
Alerta Resistncia Q-Exaus Exausto
Estresse (n=16) Total 3 (19%) 5 (31%) 6 (38%) 2 (12%)
Varivel Nveis N % Porcentagem%(Frequncia)
Idade
22-40 3 19,0 0,0 (0) 0,0 (0) 12,5 (2) 6,2 (1)
41-50 4 25,0 0,0 (0) 18,7 (3) 6,2 (1) 0,0 (0)
51-60 7 43,7 12,5 (2) 6,2 (1) 18,7 (3) 6,2 (1)
Acima 60 2 12,5 6,2 (1) 6,2 (1) 0,0 (0) 0,0 (0)
Estado Civil
Solteira 2 12,5 0,0 (0) 0,0 (0) 12,5 (2) 0,0 (0)
Casada 10 62,5 18,7 (3) 18,7 (3) 12,5 (2) 12,5 (2)
Divorciada 2 12,5 0,0 (0) 0,0 (0) 12,5 (2) 0,0 (0)
Viva 2 12,5 0,0 (0) 12,5 (2) 0,0 (0) 0,0 (0)
E
s
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r
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a
d
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(
*
)

Sem Esc. 1 6,2 0,0 (0) 6,2 (1) 0,0 (0) 0,0 (0)
FIn 4 25,0 12,5 (2) 6,2 (1) 6,2 (1) 0,0 (0)
FC 1 6,2 0,0 (0) 0,0 (0) 0,0 (0) 6,2 (1)
MC 4 25,0 6,2 (1) 6,2 (1) 6,2 (1) 6,2 (1)
SIn 2 12,5 0,0 (0) 6,2 (1) 6,2 (1) 0,0 (0)
SC 4 25,0 0,0 (0) 6,2 (1) 18,7 (3) 0,0 (0)
C
l
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s
s
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m
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a

A2 2 12,5 0,0 (0) 0,0 (0) 12,5 (2) 0,0 (0)
B1 1 6.2 0,0 (0) 6,2 (1) 0,0 (0) 0,0 (0)
B2 2 12,5 6,2 (1) 0,0 (0) 0,0 (0) 6,2 (1)
C1 4 25,0 0,0 (0) 12,5 (2) 12,5 (2) 0,0 (0)
C2 3 18,7 6,2 (1) 6,2 (1) 6,2 (1) 0,0 (0)
D 3 18,7 6,2 (1) 0,0 (0) 6,2 (1) 6,2 (1)
E 1 6,2 0,0 (0) 6,2 (1) 0,0 (0) 0,0 (0)
Tender
points
8-10 4 25,0 12,5 (2) 12,5 (2) 0,0 (0) 0,0 (0)
11-18 12 75,0 12,5 (2) 18,7 (3) 37,5 (6) 12,5 (2)
P
a
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c
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Dist. Sono 14 87,5 14,3 (2) 28,6 (4) 42,8 (6) 14,3 (2)
T. Humor 12 75,0 16,7 (2) 16,7 (2) 50,0 (6) 16,7 (2)
Gast/lcera 11 68,8 18,2 (2) 45,4 (5) 18,2 (2) 18,2 (2)
Musc-esquel 10 62,5 30,0 (3) 20,0 (2) 50,0 (5) 0,0 (0)
T. Ansiedade 8 50,0 12,5 (1) 25,0 (2) 50,0 (4) 12,5 (1)
Alergias 8 50,0 12,5 (1) 25,0 (2) 50,0 (4) 25,0 (2)
Hipertenso 5 37,5 20,0 (1) 20,0 (1) 60,0 (3) (0)
Colesterol 5 31,3 0,0 (0) 20,0 (1) 60,0 (3) 20,0 (1)
Enxaqueca 3 19,0 0,0 (0) 33,3 (1) 33,3 (1) 33,3 (1)
(*Legenda: Sem Esc= sem escolaridade; FIn= Fundamental incompleto; FC= Fundamental completo; MC= Mdio
Completo; SIn= Superior Incompleto; SC= Superior completo)


Na Tabela 1, vemos, ainda, que os maiores
nveis de estresse parecem estar
significativamente relacionados a um nmero
maior de patologias previamente
diagnosticadas (r=0,75, p<0,001). Distrbios
do sono foram reportados por 87,5% das
pacientes, enquanto 75% (12) tinham
diagnstico de transtorno do humor. Doenas
do sistema gastrointestinal e transtorno de
ansiedade so registrados em 68,8% e 50% da
populao, respectivamente. Chama a ateno
que trs (3) das pacientes (19%) convivam com
uma segunda dor crnica: a enxaqueca; duas
destas tm idade inferior a 40 anos,
apresentando nveis de estresse de quase
exausto e exausto. Notamos que 10 das
participantes (62,5%) apresentaram algum tipo
de patologia do sistema musculoesqueltico
(ex., artropatias, osteosporose, LER/DORT,
Sndrome do Tnel do Carpo), algumas tendo
recebido tratamento medicamentoso e/ou
cirrgico para pelo menos duas destas.
A Tabela 2 apresenta frequncia e
porcentagem da amostra nos diferentes nveis
de depresso e de ansiedade. Nela, podemos
examinar, ainda, os resultados referentes s
categorias de eventos vitimizadores, na infncia
e na fase adulta. Uma distribuio das variveis
considerando nmero de tender points e nveis
de Estresse foi disponibilizada; o sombreado,
assim como descrito na Tabela 1, reala onde
60% ou mais da amostra encontra-se distribuda
nos diferentes nveis das variveis
apresentadas, tanto para os critrios de tender
points, quanto para os nveis do estresse. Uma
anlise estatstica correlacional foi realizada
cruzando todas as variveis descritas na Tabela
1 e aquelas apresentadas aqui: depresso,
ansiedade, as cinco categorias da infncia, as
cinco categorias na fase adulta. Foi inclusa na
anlise uma varivel que representava a
somatria da ocorrncia de categorias na
infncia (vitimizao geral na infncia) e outra
que seria a somatria de categorias na vida
adulta (vitimizao geral no adulto).

Tabela 2: Frequncia e Porcentagem nos diversos nveis de Depresso, Ansiedade e Categorias
de vitimizao, na infncia e vida adulta. As variveis foram distribudas considerando a
Frequencia total, os Tender Points e os nveis do Inventrio de Estresse; a rea sombreada
reala onde se concentram valores iguais ou maiores que 60% da amostra nesta distribuio.
Medidas/
Categorias
Nveis Freq. %
Porcentagem%(frequncia)
Tender Points Estresse
8-10 11-18 Alerta Resistncia Q-Exaus Exausto
Depresso
Mnima 3 18,7 12,5 (2) 6,2 (1) 6,2 (1) 12,5 (2) (0) (0)
Leve 4 25,0 6,2 (1) 18,7 (3) 6,2 (1) 12,5 (2) 6,2 (1) (0)
Moderada 6 37,5 6,2 (1) 31,2 (5) 6,2 (1) 6,2 (1) 25,0 (4) (0)
Grave 3 18,7 (0) 18,7 (3) (0) (0) 6,2 (1) 12,5 (2)
Ansiedade
Mnima 1 6,2 (0) 6,2 (1) 6,2 (1) (0) (0) (0)
Leve 3 18,7 12,5 (2) 6,2 (1) 6,2 (1) 12,5 (2) (0) (0)
Moderada 5 31,2 12,5 (2) 18,7 (3) 6,2 (1) 12,5 (2) 12,5 (2) (0)
Grave 7 43,7 (0) 43,7 (7) (0) 6,2 (1) 25,0 (4) 12,5 (2)
Infncia (*)
NEm 12 75,0 16,7 (2) 83,3 (10) 25,0 (3) 8,3 (1) 50,0 (6) 16,7 (2)
AEm 15 93,7 20,0 (3) 80,0 (12) 20,0 (3) 28,6 (4) 42,8 (6) 14,3 (2)
AbFi 7 43,7 28,6 (2) 71,4 (5) 28,6 (2) 16,7 (1) 50,0 (3) 16,7 (1)
AsSx 0 0,0 (0) (0) (0) (0) (0) (0)
AbSx 2 12,5 (0) 100,0 (2) (0) 50,0 (1) (0) 50,0 (1)
Trabalho
Infantil
No Trab 6 37,5 50,0 (3) 50,0 (3) 16,7 (1) 66,7 (4) 16,7 (1) (0)
Trabalha 10 62,5 20,0 (2) 80,0 (8) 20,0 (2) 10,0 (1) 50,0 (5) 20,0 (2)
Tipo de
Trabalho
Cuidados Lar 3 30,0 66,7 (2) 33,1 (1) 66,7 (2) 33,3 (1) (0) (0)
Remunerado 7 70,0 (0) 100,0 (7) 14,3 (1) 14,3 (1) 57,1 (4) 14,3 (1)
Adulta
(*)
NEm 15 93,7 26,7 (4) 73,3 (11) 20,0 (3) 33,3 (5) 40,0 (6) 6,7 (1)
AEm 15 93,7 26,7 (4) 73,3 (11) 20,0 (3) 26,7 (4) 40,0 (6) 13,3 (2)
AbFi 7 43,7 14,3 (1) 85,7 (6) 14,3 (1) 14,3 (1) 57,1 (4) 14,3 (1)
AsSx 3 18,7 (0) 100,0 (3) (0) (0) 66.7 (2) 33,3 (1)
AbSx 3 18,7 (0) 100,0 (4) (0) 33,3 (1) 33,3 (1) 33,3 (1)
Legenda: (*) Nem=Negligncia Emocional; AEm= Abuso emocional; AbFi=Abuso fsico; AsSx= Assdio sexual;
AbSx=Abuso Sexual)


Um nmero visvel de participantes
apresentou escores de cuidado (moderado e
grave) em depresso (56,2%) e de ansiedade
(74,9%). Aparentemente, os maiores escores
nestas variveis encontram-se distribudos entre
pacientes com 11 pontos ou mais. Contudo,
Tender Points mostrou uma correlao
significativa com ansiedade (r=0,49; p<0,05),
mas no com depresso (r=0,31, p<0,24).
Ambas mostraram, contudo, uma relao
positiva com os indicadores de estresse
(estresse x depresso, r=0,63, p<0,01; estresse
x ansiedade, r=0,74, p<0,001). Correlaes
foram observadas tambm entre ansiedade e
depresso (r=0,53, p<0,04), ansiedade e
patologias diagnosticadas (r=0,55, p<0,03) e
depresso e patologias diagnosticadas (r=0,54,
p<0,04).
Na parte inferior da Tabela 2, podemos
examinar a porcentagem de ocorrncia das
categorias de vitimizao na infncia e na vida
adulta. Todas as variveis foram distribudas
considerando tender points e nveis de estresse.
Ao sistematizar os resultados referentes
Categoria de Negligncia Emocional, foram
implementadas duas anlises distintas. Na
primeira delas foram computados e
apresentados todos os relatos que
correspondiam definio da categoria como
no estudo originalmente replicado. Entretanto,
uma anlise dos relatos sobre o exerccio de
atividades no cuidado da casa e de menores,
no supervisionado por Pais ou cuidadores,
levou os autores a organizarem alguns dados
numa nova categoria denominada trabalho
infantil. Nesta categoria, foram includos os
relatos dos pacientes que descreviam duas
instncias: (1) assumir os cuidados DO LAR e
dos irmos, durante cinco a seis dias da
semana, sem superviso direta de adulto
responsvel, realizando tarefas domsticas em
geral (ex. limpeza da casa, cozinhar, cuidar de
irmos, lavar e passar roupa, carregar gua de
rios para abastecimento da casa, entre outros)
e (2) assumir, total ou parcialmente, as
responsabilidade de Pais ou cuidadores na
proviso de dinheiro e bens, trabalhando para
terceiros e sendo a REMUNERAO deste
trabalho incorporada na manuteno geral da
famlia. Os resultados da categoria trabalho
infantil foram disponibilizados tambm na
Tabela 2, sendo includa, ainda, como uma das
variveis nas anlises estatsticas de correlao.
Todas as participantes apresentaram
ocorrncia em pelo menos uma das categorias
da infncia e uma da vida adulta, mostrando
situaes adversas ao longo da vida.
Examinando as categorias na fase da infncia
(menos de 16 anos), 12 (75%) das participantes
descrevem Negligncia Emocional, enquanto
15 (93,7%) relatam algum tipo de abuso
emocional. Em todos os casos nos quais foram
descritos Abuso Fsico (43,7%), observou-se
ocorrncia de Negligncia e Abuso Emocional.
Negligncia emocional apresentou uma
significativa relao com depresso (r=0,53,
p<0,03) e patologias diagnosticadas (r=0,54,
p<0,04), enquanto Abuso fsico foi
correlacionado depresso (r=67, p<0,004).
Nenhuma categoria desta fase apresentou
correlao significativa com estresse.
Considerando o somatrio total de categorias
na infncia (Vitimizao geral na infncia),
encontramos uma correlao significativa com
ansiedade (r=0,74, p<0,001), depresso
(r=0,63, p<0,01), tender points (r=53, p<0,03) e
patologias diagnosticadas (r=0,75, p<0,001).
Vemos, ainda na Tabela 2, que dez das
pacientes (62,5%) relatam Trabalho infantil.
Trs (18,7%) assumiram os cuidados do lar,
com idade entre 6 e 8 anos, para que os Pais ou
cuidadores pudessem trabalhar; estas pacientes
assumiram esta funo por um perodo mnimo
de quatro anos, sendo as filhas mais velhas do
gnero feminino, cuidando cada uma de um
conjunto de irmos com trs, quatro e oito
crianas, com idades e gneros diversos. Sete
das pacientes iniciaram trabalho remunerado
por terceiros com idade entre 7 e 9 anos,
desenvolvendo tarefas como colheita do
campo, domstica em casa de famlia,
produo de artesanatos ou salgados para
revenda (junto com um dos progenitores), entre
outros. Uma correlao positiva foi observada
entre trabalho na infncia e patologias
diagnosticadas (r=0,52, p<0,05).
Na vida adulta, tambm predominam as
categorias de Negligncia (93,7%) e de Abuso
emocional (93,7%); em todos os casos onde se
observou relatos de Abuso fsico (43,7%),
foram registradas ocorrncias de Negligncia e
de Abuso emocional. Correlaes significativas
foram observadas entre depresso e as
categorias de Abuso fsico (r=0,53, p<0,03) e
Abuso sexual (r=0,56, p<0,02) em adultos;
Abuso fsico, nesta fase, tambm foi
positivamente relacionado a ocorrncias de
patologias musculoesquelticas (r=0,53,
p<0,03). O somatrio geral de categorias na
fase adulta (vitimizao geral no adulto) foi


positivamente relacionado de vitimizao
geral na infncia (r=0,61, p<0,01). As
categorias da fase adulta, computadas
individualmente ou em conjunto, no
mostraram correlao com estresse. Na infncia
os Pais foram descritos como os principais
responsveis por negligncia, abuso emocional
e/ou abuso fsico. Na fase adulta, o marido ou
parceiro passa a ser apontado como o principal
vitimizador.

Discusso
Como uma patologia recentemente
identificada, o estudo sistemtico da FM coloca
para os profissionais de sade e pesquisadores
desafios constantes. Medidas do fenmeno so
operacionalmente inexistentes, exceto pelo
exame clnico de apalpao; a investigao
sobre etiologia, manuteno e fatores de
resilincia ainda so incipientes.
Estudos correlacionais, contudo, tm
procurado identificar variveis crticas
potencialmente importantes para investigaes
experimentais futuras e para a construo do
corpo terico. Nesta direo, resultados
promissores e consistentes parecem ser aqueles
descrevendo uma relao estreita entre estresse
e FM (Davis et al., 2005; Okifuji & Turk, 2002;
Raphael et al., 2001; Van Houndenhove &
Egle, 2004). O presente trabalho tentou
organizar informaes nesta direo terica.
Uma contribuio importante deste estudo
est relacionada prpria origem dos dados.
Demonstra que, mesmo quando estamos
trabalhando numa condio de atendimento
pblico e gratuito do Sistema nico de Sade
(SUS), cuidados na sistematizao e registro de
caso podem possibilitar a quantificao e
anlise posterior na forma de relato de
pesquisa. Para tanto, garantir algumas
condies mnimas parece ser crucial, tais
como: providenciar um Termo Geral de
Consentimento padro, autorizando o uso de
dados para pesquisa; incorporar uma entrevista
estruturada, padronizada na aplicao e comum
a todos os usurios, incluindo indicadores
econmicos e sociais relevantes; registrar de
forma sistemtica e organizada as rotinas de
avaliao e atendimento, entre outros. Dadas
estas condies, os autores entrando em contato
com a literatura que explorava as relaes entre
estresse e FM, mesmo sem projeto prvio de
pesquisa, conseguiram organizar informaes
quantitativas e qualitativas, pelo exame de
pronturios e registros de sesses.
A amostra apresenta caractersticas
comumente encontradas em estudos
envolvendo indivduos com diagnstico de FM.
Um nmero representativo de pacientes
preenchem todos os critrios exigidos para
diagnstico da patologia (Goldenberg, 2005;
Wolfe, et al., 1990). Todas as pacientes
apresentavam indicadores de estresse,
observando-se que, quanto maior o nmero de
tender points, significativamente maiores
pareciam ser os escores de estresse. Vimos,
ainda, que patologias usualmente
correlacionadas ao estresse foram identificadas
na populao: por exemplo, doenas
gastrointestinais, hipertenso, distrbios do
sono, entre outros (Lipp, 1984; Moreno Jr. et
al., 2003). Usualmente, isto pode indicar que
um nvel significativo de estresse esteve
presente no dia a dia, por um perodo
representativo de tempo.
Como previamente descrito na literatura
(Martinez et al.,1995), indicadores de depresso
(Ahles et al., 1987; Meyer-Lindenberg &
Gallhofer, 1998; Pae et al., 2009) e de
ansiedade (Arnold et al., 2006; Thieme et al.,
2004) ocorreram com alta prevalncia,
considerando-se pelo menos duas medidas: os
escores obtidos nos Inventrios (BAI e BDI) e
o diagnstico prvio de transtornos de
depresso e ansiedade.
Como na populao com FM dos estudos
replicados (Smith et al., 2010; Van
Houndenhove et al., 2001), as pacientes relatam
vitimizao ao longo da vida, com exposio a
eventos sociais estressores e coercitivos,
similares queles encontrados no estudo de
Queiroz (2009). Vitimizao geral na infncia
mostrou-se positivamente correlacionada a
maiores indicadores de depresso, ansiedade,
tender points, patologias previamente
diagnosticadas e Vitimizao geral no adulto.
Possivelmente, como observado por diferentes
autores, para alguns indivduos, a vitimizao
na infncia pode iniciar uma cascata de eventos
que exacerbaria a sensibilidade ao estresse a
longo prazo e teriam efeitos persistentes e
negativos sobre a sade fsica e mental. (Davis
et al, 2005; Murray Jr. et al., 2007; Otis et al.,
2003; Raphael et al., 2001; Smith et al., 2010).
A anlise em separado das patologias
musculoesquelticas mostrou uma correlao
positiva com o abuso fsico no adulto;
entretanto, todas as pacientes que relatavam
abuso fsico, tambm descrevem exemplos de


negligncia e de abuso emocional. Estes
resultados do suporte a estudos que postulam,
na etiologia da FM, a interao entre eventos
vitimizadores ao longo da vida, suscetibilidade
ao estresse e vulnerabilidade biolgica,
referindo-se particularmente ao sistema
modulador da dor (Cleare, 2004; Davis et al.,
2005; Smith et al., 2010). Contudo, os
resultados podem indicar uma segunda
vulnerabilidade a ser examinada mais
cuidadosamente: a do sistema
musculoesqueltico. Como exemplos que
fortalecem as hipteses nesta direo, podemos
observar que, mesmo em uma amostra to
pequena, 19% das participantes tiveram o
diagnstico e recebem tratamento de outra dor
crnica: a enxaqueca; alm disto, 62,5%
apresentaram (ou apresentam) pelo menos duas
ou trs outras patologias do sistema
musculoesqueltico.
O trabalho infantil tambm foi
positivamente correlacionado com patologias
diagnosticadas, no sendo, contudo, uma
categoria examinada nos estudos replicados;
provavelmente por no ser uma prtica
significativa das culturas onde foram
implementados. Pesquisas futuras podero
enderear mais diretamente os efeitos do
estresse produzido pelo trabalho infantil e seu
impacto sobre a sade em geral, em particular,
nas alteraes dos sistemas de modulao da
dor e do musculoesqueltico.
Alguns autores tm enfatizado o papel do
assdio e abuso sexual na FM (Boisset-Pioro et
al., 1995; Ciccone et al., 2005); contudo, na
presente populao, ficou difcil analisar o
papel isolado destas categorias. Uma das
pacientes relatou abuso sexual exclusivamente
na infncia, duas na fase adulta e uma na
infncia e na fase adulta. A paciente vitimizada
em ambas fases apresentou exausto em
estresse.
Embora a populao com FM deste estudo
apresente resultados similares daqueles
participantes com FM descritos nos trabalhos
parcialmente replicados (Smith, et al., 2010;
Van Houndenhove et al., 2001), a presente
investigao carece de dados com portadores de
outras patologias reumatolgicas ou, ainda,
indivduos sem histrico de dor,
impossibilitando uma comparao
representativa entre os estudos. Contudo,
importante enfatizar que os estudos originais
utilizaram para coleta de dados questionrios
estruturados, aplicados atravs de entrevistas
com um nico contato, por telefone ou
presencial. No presente trabalho, entretanto,
questes similares dos instrumentos foram
examinadas, considerando informaes obtidas
em um tempo mnimo de dois meses de
psicoterapia. Desta forma, especula-se que os
pacientes podem ter voluntariado informaes
que no teriam sido endereadas numa nica
entrevista de coleta.
Vale salientar tambm que estresse,
ansiedade e depresso apresentaram correlaes
estatisticamente significativas. Contudo,
somente estresse e ansiedade apresentaram
correlaes significativas com o nmero de
tender points. Embora no possamos
sistematicamente atribuir uma relao de
causalidade entre as diversas variveis
examinadas, um modelo explicativo hipottico
pode ser sugerido, considerando o arcabouo
conceitual da Anlise do Comportamento, para
auxiliar na organizao de futuras
investigaes.
Podemos pressupor, de forma geral, que
comportamentos descritos como pertencentes
s categorias de negligncia e abuso (fsico ou
emocional), dizem respeito a contingncias
selecionadas e mantidas por controle aversivo.
Consideremos, por exemplo, que abuso em
geral parece estar relacionado a consequncias
aversivas apresentadas por agncias sociais,
contingentes ou contguas diferentes classes
de respostas. Quando um organismo fica
exposto a estmulos aversivos, contingentes ou
no contingentes, um nmero representativo de
estmulos neutros do ambiente parecem
adquirir valor aversivo, sendo esta a base do
paradigma da ansiedade (Estes & Skinner,
1941). Neste processo seria construda uma
rede ampla de estmulos potencialmente
ansiognicos (considerando processos de
controle de estmulos, como discriminao,
generalizao ou formao de classes) e estes
estmulos acionariam, como biologicamente
esperado, o gatilho da resposta de estresse
(Dougher, Augustson, Marrham, Greenway, &
Wulfert, 1994; Hayes & Wilson, 1998).
Ainda supostamente, quando um indivduo
cresce num contexto familiar ou social
negligente, comportamentos relevantes,
particularmente para o convvio nas relaes
sociais, podem no ser reforados na frequncia
e topografia apropriadas; alm disto, pode
carecer de modelos de comportamentos sociais
positivos e reforadores. Concomitantemente,
nas condies abusivas, estmulos aversivos


podem punir respostas operantes,
particularmente, estratgias de enfrentamento e
habilidades sociais apropriadas, alm de
favorecer o aumento de respostas mantidas sob
reforo negativo. As pacientes poderiam
apresentar, entre outros fatores, dficits no
repertrio social que dificultariam ou
impossibilitariam relaes sociais na
maturidade. A ausncia de repertrio
apropriado e variado, somado presena de
condies aversivas, podem levar a um
repertrio usualmente relacionado depresso
(Dougher & Hackbert, 1994).
Especulativamente, ainda, podemos
imaginar que progenitores potencialmente
negligentes e/ou punitivos podem no prover
um ambiente de estimulao, na fase inicial de
vida, que favoreceria o desenvolvimento
estrutural e fisiolgico adequado do sistema de
estresse (particularmente, o eixo HPA),
podendo contribuir para alteraes no
funcionamento do mesmo (Gunnar & Quevedo,
2007); estas condies, somadas a eventuais
vulnerabilidades biolgicas (por exemplo, do
sistema modulador da dor e /ou do sistema
musculoesqueltico), poderiam favorecer o
desenvolvimento da dor crnica e, em
particular, da FM (Okifuji & Turk, 2002; Van
Houndenhove & Egle, 2004). A negligncia
tambm poderia exercer um papel negativo em
processos importantes para o desenvolvimento,
tais como o Apego; para alguns autores,
inclusive, este seria um dos aspectos essenciais
para entendermos porque sistemas neurolgicos
complexos entrelaariam, no processo
evolutivo, dores fsicas e dores emocionais
(Eisenberger & Lieberman, 2004).
Desta forma, uma histria de
contingncias aversivas estabelecida pelas
redes sociais, poderia explicar, em parte, por
exemplo, as correlaes significativas entre
FM, ansiedade e estresse; a relao entre
negligncia e depresso, entre outras. Esta
construo interligando contingncias
filogenticas, ontogenticas e culturais, poderia
eventualmente iniciar uma interlocuo entre os
estudos que descrevem a FM como uma
sndrome relacionada depresso (Ahles, et al.,
1987; Meyer-Lindenberg & Gallhofer, 1998),
ansiedade (Arnold et al., 2006) ou ao estresse
(Van Houdenhove & Egle, 2004). A
interrelao entre FM e estresse seria um
produto construdo pela somatria de condies
sociais vitimizadoras (contingncias mantidas
por reforo negativo, punio e/ou extino por
agncia social) e ambiente biolgico
vulnervel.
Este cenrio hipottico poderia levar,
minimamente, a duas direes de investigao.
A primeira delas envolveria uma sistematizao
utilizando modelo animal. Desenvolver
modelos animais experimentais sobre o
fenmeno tem como dificuldade essencial
encontrar um correlato da medida do exame por
apalpao. Contudo, se estudos posteriores
corroborarem as interrelaes entre FM e
patologias musculoesquelticas, modelos
animais desenvolvidos para a anlise da relao
da negligencia no incio do desenvolvimento e
do estresse (Gunnar & Quevedo, 2007; Sanchez
et al., 2001; Uchida et al., 2009) podem ser
ampliados, incluindo medidas do impacto em
outras estruturas anatmicas do sistema
muscular e esqueltico, passveis de exames
mais diretos e precisos. Esta medida traria
informaes importantes sobre o papel do
estresse neste sistema como um todo, e de
forma indireta, na FM. Alm disto, filhotes
experimentalmente expostos, ou no, a
situaes de negligncia e privao do cuidado
materno poderiam ser submetidos, na vida
adulta, a condies experimentais usualmente
identificadas como modelos animais para a
investigao da depresso e da ansiedade (ex.
desamparo aprendido, labirinto em T elevado,
entre outros), examinando as possveis relaes
entre os fenmenos.
Uma segunda direo levaria a
investigaes relativas a tcnicas de
interveno em psicoterapia do paciente com
diagnstico de FM. Estes estudos poderiam
examinar, para esta populao, a efetividade do
uso de tcnicas do controle, tratamento e
inoculao do estresse, incluindo a avaliao e
treino em estratgias de enfrentamento
(Queiroz, 2009). No mesmo contexto, o exame
de Habilidades Sociais e o eventual treino
deveriam ser examinados com um conjunto de
procedimentos potencialmente eficientes para o
tratamento da patologia.
Contudo, voltamos a enfatizar que esta foi
uma investigao exploratria, considerando a
descrio de uma amostra relativamente
pequena da populao. Estudos posteriores
tentaro avanar numa possvel proposta de
modelo explicativo da FM relativa ao estresse,
dimensionando suas especificidades na nossa
realidade.


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Sndrome da fadiga crnica: a perspectiva analtico-
comportamental de um caso clnico

Regina Christina Wielenska
Hospital Universitrio USP SP Brasil

Roberto Alves Banaco
PUC-SP e Ncleo Paradigma de Anlise do Comportamento SP Brasil

Resumo
A literatura acerca do tratamento da sndrome da fadiga crnica (SFC) recomenda a psicoeducao de
pacientes e suas famlias como poderoso recurso para combater a discriminao de portadores e a
piora dos sintomas como dor e fadiga. Terapias nas abordagens cognitiva e comportamental visam
promover a atividade fsica regular de moderada intensidade, identificar e intervir sobre estressores
psicolgicos e aceitao da SFC como uma condio mdica que propicia oportunidades para uma
vida significativa e satisfatria. Ser relatado e discutido o breve tratamento analtico-comportamental
de uma mulher de trinta anos acometida por SFC. A discusso enfatizar o efeito diferencial de dois
contextos de vida da paciente sobre a ocorrncia de comportamentos respondentes e operantes
relacionados dor, recolhimento social e incapacitao ocupacional ou ativao comportamental,
interao social e bem-estar.
Palavras-chave: Sndrome da fadiga crnica, Terapia cognitivo-comportamental, Terapia
analtico-comportamental, Psicoeducao.

Chronic fatigue syndrome: A behavior analytical perspective of a
clinical report

Abstract
The literature about treatment of chronic fatigue syndrome (CFS) recommends psychoeducation of
patients and their families as a powerful resource against discrimination of probands and worsening of
symptoms as pain and fatigue. Cognitive and behavior therapies should be offered in order to help
promoting regular physical activity of moderate intensity, identify and intervene upon psychological
stressors and acceptance of CFS as a medical condition that allows opportunities for a significant and
satisfactory life. It will be reported and discussed a brief behavior-analytic treatment of a 30-year-old
woman living with CFS for five years. The discussion will emphasize the differential effect exerted
upon respondent and operant behaviors related to pain, social withdrawal and occupational
impairment or related to behavioral activation, social interaction and well-being.
Keywords: Chronic fatigue syndrome, Cognitive-behavior therapy, Behavior-analytic therapy,
Psychoeducation.

Sndrome uma palavra de origem grega e
pode ser entendida como um conjunto de
sintomas e sinais, cuja ocorrncia simultnea
indica ou caracteriza uma doena, transtorno
mental ou outra condio de funcionamento
anormal do organismo. A sndrome da Fadiga
Crnica (SFC), h cerca de duas dcadas, vem
atraindo a ateno de mdicos e psiclogos.
Fukuda et al. (1994) definem a SFC como a
presena de fadiga intensa, pelo perodo de pelo
menos seis meses, com prejuzo no
funcionamento escolar, ocupacional, social e
pessoal, sem causa mdica conhecida, e que
apresente, simultaneamente, ao menos quatro
dentre os sintomas abaixo citados:
Prejuzo na memria de curto prazo e
na concentrao, a ponto de afetar aspectos do
funcionamento global
_____________________________________
Endereo para correspondncia: Regina Christina Wielenska E-mail: [email protected]. Roberto Alves
Banaco E-mail: [email protected].
416 Wielenska, R. C., & Banaco, R. A.
Dor de garganta
Sensibilidade aumentada nos
linfonodos cervicais ou na axila
Dor muscular
Dor em vrias articulaes, sem
inchao ou vermelhido
Um novo tipo, padro ou intensidade
de cefaleia
Sono no reparador
Mal-estar intenso e prolongado aps
exerccio fsico.
Para o paciente, a ausncia de testes
clnicos que, de modo inequvoco,
diagnostiquem a sndrome (os exames
disponveis visam excluir outros diagnsticos)
acarreta problemas de relacionamento pelo fato
de ser desacreditado por aqueles com quem
convive. J ason e Richman (2008) descreveram
o estigma social que cerca os indivduos
diagnosticados com SFC. Para esses autores, a
adoo de critrios diagnsticos estritos e
claros, alm da nomeao da SFC como
encefalomielite ou encefalopatia milgica
seriam medidas que provavelmente ajudariam a
reduzir o preconceito e evitariam diagnsticos
falso-positivos. Buscar poderosos marcadores
biolgicos (favorecedores de diagnsticos mais
precisos), alterar o nome da sndrome e
redefinir seus critrios diagnsticos (de
incluso e excluso) seriam, segundo os
pesquisadores, medidas que reduziriam as
distores e comportamentos discriminatrios
que prevalecem at hoje. Alm da
farmacoterapia, a terapia comportamental tem
sido recomendada para tratamento da SFC e de
outras dores crnicas.
Vandenberghe (2005) identificou quatro
modalidades de terapia comportamental para
tratamento de dores crnicas: a Terapia
Comportamental Clssica, a Terapia Cognitiva
Comportamental, a Anlise Aplicada do
Comportamento e a Anlise Clnica do
Comportamento. Segundo o autor, a Terapia
Comportamental Clssica prope estratgias de
enfrentamento/exposio, e entende a dor
crnica como:
uma reao do organismo quando
atingido. Tem tudo a ver com a maneira
com que o organismo d forma sua
relao com seu ambiente. No tratamento
precisa-se lidar com a dor crnica como
um ambiente que o paciente criou para si
mesmo, numa tentativa de sarar, mas que
acabou fechando num conjunto de
crculos viciosos em que a dor mantida.
(Vandenberghe, 2005, p. 49).
Na Terapia Cognitiva Comportamental, a
segunda abordagem citada por Vandenberghe
(2005), "atravs de exerccios, o paciente pode
aprender a identificar emoes negativas
relacionadas dor e com os eventos
estressantes e reconhecer seus pensamentos
disfuncionais e vieses cognitivos que ocorrem
nessas situaes. Desse modo, o cliente sentir-
se-ia melhor ao desafiar seus pensamentos e
modificar o que sente. Por sua vez, a terceira
abordagem, a Anlise Aplicada do
Comportamento, prope que o controle
operante do comportamento de dor seria
exercido pelas consequncias que seguem a
emisso de uma resposta (sejam consequncias
naturalmente reforadoras ou sociais; por
exemplo, tomar medicao, franzir o rosto,
falar sobre a dor, etc.). O tratamento consistiria:
na modificao de contingncias
relevantes com o objetivo de aumentar a
frequncia de comportamentos
alternativos adaptativos. Novas
contingncias so construdas. O
comportamento de dor no mais
reforado e comportamentos adaptativos
o so (Vandenbergh, 2005, p. 50-51).
A quarta abordagem comportamental seria
a Anlise Clnica do Comportamento, outro
modelo operante. Nela, o terapeuta atua, no
consultrio, sobre os comportamentos emitidos
na relao que se estabelece entre ele e o
paciente, com nfase nos comportamentos
encobertos e no controle verbal. Busca-se
transformar de modo extenso os contextos
verbais que mantm o comportamento-
problema. Vandenberghe (2005) resume assim
essa quarta modalidade de interveno
comportamental para tratamento da dor
crnica:
A contribuio da Anlise Clnica do
Comportamento para a clnica da dor
crnica est na valorizao da
subjetividade numa luz operante: no
como algo que acontece com o
indivduo, mas algo que ele faz.
Sentimentos so efeitos colaterais de
contingncias e no podem ser
combatidos. A dor no algo que tem
que ser controlada para poder viver, mas
um motivo para mudar algumas opes
fundamentais na vida, de superar certas
Sndrome da fadiga crnica 417
limitaes e de enfrentar de maneira
criativa os desafios da interao com o
seu universo. (Vandenberghe, 2005, p.
53)
As quatro abordagens destacadas por
Vandenberghe (2005) representam um conjunto
singular de pressupostos, cujas propostas de
tratamento caracterizam pontos diferentes do
contnuo entre o tratamento focado em metas
de eliminao/controle da dor por meio da
mudana de estados privados como o sentir e
pensar, e o tratamento que enfatiza a exposio
s contingncias (aversivas ou no) e
aprendizagem de novos repertrios,
constituindo o plo da aceitao/enfrentamento.
No presente trabalho, pretende-se enfatizar uma
anlise operante influenciada pelos princpios
norteadores das anlises clnica e aplicada do
comportamento. Assim, como se ver mais
adiante, ser discutido o efeito de diferentes
contextos sociais sobre o comportamento de
dor de uma paciente com SFC.
A literatura nem sempre estabelece
distines conceituais claras entre modalidades
de terapias, e geralmente faz-se meno apenas
ao que convencionou denominar como terapia
comportamental-cognitiva (TCC). O Center for
Disease Control (CDC, 2006) recomenda a
TCC como um dos componentes da teraputica
da SFC. Segundo a instituio, o propsito da
terapia comportamental-cognitiva seria o de
ensinar aos pacientes estratgias para
gerenciamento de suas atividades, estressores e
sintomas. O objetivo maior seria a promover
uma vida com qualidade, ainda que permeada
por alguns sintomas. Segundo o CDC (2006), a
terapia comportamental-cognitiva parece
reduzir os sintomas e melhorar o
funcionamento geral do indivduo, embora as
pesquisas avaliadas pela instituiao apontem
efeito limitado sobre dor e fadiga. A terapia
auxiliaria uma reao mais positiva SFC,
permitindo lidar melhor com as eventuais
limitaes e descobrir as solues possveis
para cada caso. Pelo fato de a exposio a
estressores exacerbar sintomas, o CDC (2006)
sugere o ensino de tcnicas de manejo do
estresse. Como intervenes mais frequentes,
so mencionados o relaxamento respiratrio e
muscular, treino de autofalas (com funo
instrucional e de reasseguramento) e o treino de
resoluo de problemas. Nessa proposta, a
terapia deveria focar tambm (se preciso com
auxlio de um fisioterapeuta ou outro
profissional especializado em reabilitao) no
fortalecimento do comportamento de exercitar-
se regularmente, porm sem que essa prtica
extenuasse o indivduo e esgotasse sua
capacidade de funcionamento nos dias
subsequentes.
Como exerccio de transposio da
proposta do CDC, de cunho cognitivo-
comportamental, para a abordagem analtico-
comportamental, talvez possamos afirmar que a
tarefa de pacientes e profissionais seria a de
identificar relaes funcionais entre tipo,
durao e intensidade da atividade fsica e suas
consequncias de curto, mdio e longo prazo.
Assim, tornar-se-ia possvel especificar o
padro mais benfico de atividade fsica, com a
menor probabilidade de efeitos adversos. Como
j se afirmou, o aumento excessivo na atividade
fsica pode agravar os sintomas da SFC e a
inatividade, por sua vez, seria ainda mais
nociva, por gerar um precrio condicionamento
fsico. Qualquer indivduo em m forma fsica,
ao se exercitar, entra em contato com
consequncias como dor, fraqueza e fadiga,
fenmenos que podem ser confundidos com os
sintomas da SFC. O desafio encontrar um
ponto de equilbrio e colocar o indivduo sob
controle dos reforadores advindos da prtica
regular de atividade moderada. Deve-se, ao
longo do processo, evidenciar ao portador os
benefcios que efetivamente resultarem da
ativao fsica, por exemplo, ganhos em fora e
condicionamento cardiovascular, integrao
social, sensao de bem-estar e autonomia. Para
analisar as variveis de controle do
comportamento de esquiva dos pacientes, deve-
se considerar que a retomada da atividade fsica
intensa aps longo perodo de inatividade
geralmente resulta em um intenso mal-estar.
Esta consequncia terminaria por punir a
resposta de exercitar-se (ou seja, ocorreria
significativa reduo de sua probabilidade
futura) e fortaleceria esquivas. Ou seja,
aumentaria a probabilidade de comportamentos
de se isolar casa, sem praticar atividade fsica
(sob controle dos sintomas da SFC e dos
estmulos pr-aversivos a eles relacionados).
Alguns portadores, com base nessa instvel e
aversiva histria de vida, descrevem sua
condio do seguinte modo: o jeito ficar
quieto, qualquer esforo ainda pior. A
inatividade, enquanto esquiva, resulta num
estado precrio de condicionamento fsico, com
incapacitao fsica, ocupacional e social e
dores crescentes. Esse quadro configura um
conjunto de estmulos pr-aversivos,
interpretados pelo paciente como sinais do risco
aumentado de agravamento do quadro clnico,
o que termina por justificar a inatividade como
medida preventiva. A psicoeducao, a
exposio gradual atividade fsica branda e o
reforamento social seriam provavelmente
estratgias do terapeuta para promover a
dessensibilizao aos estados corporais
alterados, inerentes retomada da prtica do
exerccio fsico (provavelmente haver
acelerao do ritmo cardaco, sudorese, fadiga e
alguma dor ps-exerccio).
Bazelmans (2004) delineou uma anlise
anloga a essa, mas fundamentando seu
trabalho na perspectiva cognitivo-
comportamental. Ao contrrio da presente
anlise funcional, para Bazelmans,
primeiramente seria necessrio levar o cliente a
modificar a cognio de que exercitar-se
perigoso e deva ser evitado, enquanto que na
perspectiva analtico-comportamental o foco
incide na ativao comportamental e no contato
com reforadores antes inacessveis. Segundo a
autora, a terapia da SFC requer dos
profissionais o reconhecimento de que esta
uma condio biologicamente determinada
(como sugerem as evidncias atuais), e tambm
o estabelecimento de uma relao teraputica
fundamentada na validao total da experincia
subjetiva do portador. Prins (2003)
anteriormente afirmara um ponto de vista
bastante similar acerca do mesmo aspecto: para
o tratamento psicolgico ser bem sucedido,
necessrio que todas as queixas do cliente
relacionadas SFC ou a outros aspectos de sua
vida sejam consideradas informaes relevantes
para se delinear e por em prtica um plano de
tratamento individualizado.
A dor e a incapacitao que decorrem da
SFC so encontradas em quadros
sintomatologicamente anlogos como, por
exemplo, a fibromialgia. A investigao de
indivduos afetados por dor crnica, mesmo
que no contexto de condies clnicas distintas
da SFC, pode trazer alguma compreenso sobre
o tratamento dos pacientes. Nesta direo, so
sugestivos os dados obtidos por LaChapelle,
Lavoie e Boudreau (2008), que investigaram o
relato de 45 mulheres diagnosticadas com
artrite ou fibromialgia. Como tratamento, foi
oferecida s pacientes uma modalidade de
interveno psicolgica analtico-
comportamental em grupo, baseada no modelo
da Terapia de Aceitao e Compromisso com a
Mudana (ACT), proposta por Hayes e
colaboradores (a esse respeito, recomenda-se a
leitura de Hayes et al.,1999; Dahl, Wilson,
Luciano, & Hayes, 2005). O estudo identificou
fatores favorecedores e impeditivos tanto da
aceitao da dor e do sofrimento, como do
engajamento em uma vida satisfatria. A
maioria das participantes dos 11 grupos de
ACT rejeitou a adoo do termo aceitao,
embora concordassem que, para elas, a melhor
soluo foi reconhecerem que a dor que
sentiam no era normal, que exigia diagnstico
e tratamento especializado. Para elas, foi
tambm relevante assumirem a impossibilidade
de cura e definirem um novo estado de
normalidade para conduo de seu cotidiano.
Segundo o relato das participantes, essa
modalidade de aceitao foi facilitada por meio
do apoio social, psicoeducao (com
participao de familiares e pessoas prximas
significativas), e promoo do autocuidado.
Identificou-se como fator impeditivo da
aceitao a insistncia em preservao da
identidade nos moldes anteriores ao advento da
dor crnica, alm do impacto que o sofrimento
fsico imps sobre os relacionamentos e o fato
de algumas pessoas no validarem a vivncia
subjetiva da dor, sugerindo haver simulao de
sintomas (no intuito de produzirem vantagens
que talvez no fossem obtidas por outras vias).
Ainda no que se refere ao tratamento de
indivduos com manifestaes de dor crnica
anlogas da SFC, Vandenberghe e Ferro
(2005) relataram uma modalidade de terapia de
grupo baseada na FAP (Psicoterapia Analtica
Funcional) para atendimento de pacientes com
disfuno da articulao temporomandibular
(ATM) e dor intensa. Identificou-se a pobreza
de repertrios para lidar com situaes de dor e
pouca compreenso de eventos internos, alm
dos prejuzos derivados dos padres de esquiva
e fuga passiva frente a contextos aversivos. Nas
palavras dos autores (Vandenberghe & Ferro,
2005), as relaes interpessoais eram
dominadas por frequentes relatos de dor e por
atitudes que levaram necessariamente prpria
derrota, mas eram justificadas pela dor (p.
143). Atravs da terapia, os participantes
aprenderam a identificar e a relatar eventos
privados diferentes da dor, detectar situaes
interpessoais que antecediam intensificao da
dor, criar estratgias para manejo dos eventos
interpessoais e com acontecimentos privados
relevantes.
Convm salientar que, na literatura sobre
interveno psicolgica para distintas formas
de dor crnica, h notveis semelhanas entre
os problemas apresentados pelos pacientes
(presena de conflitos interpessoais, dficits de
repertrios para enfrentamento de contextos
aversivos e resoluo de problemas) e os
objetivos das intervenes (modelar repertrios
incompatveis com esquiva e fuga). Por
exemplo, para a dor orofacial crnica, segundo
Vandenbergh, Cruz e Ferro (2003), o
tratamento psicolgico visaria:
prevenir tentativas de controlar a dor,
que afastam o cliente do que realmente
importante na vida dele. A escolha dos
temas interpessoais de cada participante
buscaria romper com padres de
interao mais amplos que mantm o
cliente preso na sua luta contra a dor. Ao
invs de ensinar o paciente a controlar a
sua dor com mais eficcia, o contexto
comportamental da dor transformado.
(p. 39)
A semelhana persiste no caso da
fibromialgia. Por exemplo, Martins e
Vandenbergh (2007) descrevem o atendimento
de 18 pacientes cujas principais queixas
relacionavam-se a conflitos familiares e
interpessoais, problemas ocupacionais, de
sade na famlia, insatisfao com os
profissionais da rea da sade, alm de crenas
e dvidas em relao doena. Como resultado
da interveno, obtiveram menor frequncia do
comportamento de dor, modificao de crenas
e medos relacionados doena, equipe mdica
e vida, e os indivduos aprenderam novas
estratgias para resoluo de problemas.

Anlise de um episdio de dor e
suas consequncias: ferramentas
para o terapeuta
Pelo que se viu at agora, a dor pode ser
vista como um evento complexo, um tipo de
interao entre organismo e ambiente: sinaliza
a ao de um estmulo sobre algum rgo
dotado de receptores sensveis a algum
estmulo aversivo. Dependendo da intensidade
desse estmulo, respostas de afastamento da
fonte estimuladora seriam reflexamente
eliciadas, com a subsequente diminuio da
estimulao aversiva. Desse ponto de vista, dor
pode ser considerada como uma manifestao
reflexa. A ao do estmulo doloroso pode ser
mecnica, qumica, eltrica ou trmica. Frente a
todo o tipo de estimulao danosa para a
sobrevivncia, nossa espcie foi preparada para
agir, eliminando-a, e nesse sentido, emitimos os
comportamentos de dor. Como dissemos, h
reflexos que tm a funo, ento, de eliminar
ou atenuar o estmulo nocivo que provoca e
dor.
Aprendemos, ainda, por meio da histria
individual de contato com estmulos aversivos,
a emitir operantes, um segundo tipo de
respostas, igualmente capazes de atenuar, adiar
ou remover a dor e/ou os estmulos pr-
aversivos condicionados. So respostas
mantidas pelas consequncias que produzem.
Quando afetado pela dor, o indivduo
acaba tambm sinalizando para sua
comunidade este aspecto da sua experincia
privada. Esta caracterstica permitiu que a partir
da expresso de dor (contraes faciais,
direcionamento de mos para o local da dor,
movimentos bruscos de tentativas de
afastamento da fonte de estimulao dolorosa,
gemidos, etc.) o organismo pudesse ser acudido
quando entra em contato com estmulos
danosos.
Por esta razo, parte do aprendizado social
se ocupa em identificar os estmulos pr-
aversivos condicionados e as respostas que eles
provocam, para que se tenha maior controle
sobre o aparecimento e a atenuao ou
eliminao da dor. Primeiramente, por
observaes pblicas de eventos que produzem
dores e nossas reaes reflexas a eles, a
comunidade verbal ensina o indivduo a
verbalizar sobre o fenmeno doloroso:
responder perante os estmulos, identificar sua
intensidade e mesmo a evitar que novos
eventos possam causar a dor. Ocorre um
aprendizado do que e do que provoca a dor, e
ainda, de como evitar, ou diminuir e at mesmo
manter seus nveis. Este aprendizado social nos
ensina a ficarmos sob controle desses
estmulos. Mais do que isso, a comunidade
verbal ensina a verbalizar que se est sentindo
dor. Isso especialmente importante para que a
pessoa seja acudida mesmo quando os
estmulos dolorosos no so evidentes aos que
a cercam, o caso daqueles estmulos gerados
internamente, quando se passa por algum
processo infeccioso, inflamatrio ou mesmo
alteraes como clicas intestinais, menstruais
ou renais, por exemplo.
Em consequncia desses dois fenmenos,
o indivduo aprende, ento, a sinalizar para os
outros que sente dor, em geral por meio do
comportamento verbal. Mdicos buscam pistas
sobre a localizao da dor no corpo. Eles
perguntam, recorrendo a metforas, acerca do
tipo de dor ( cortante, pulsante, fina, aguda, ou
o que?), e ainda pedem informao sobre sua
intensidade e durao. Desta feita, adquire-se a
conscincia da dor, interpretada como uma
descrio verbal detalhada sobre vrias
dimenses do fenmeno. Esta descrio
detalhada ajudar aos profissionais a
identificarem o que no possvel identificar
sem o relato verbal.
Por fim, o falar sobre a dor passa a ser um
novo tipo de comportamento verbal adquirido,
que pode ter (e em geral tem) um efeito
dramtico sobre nossa comunidade verbal: por
conta de demonstraes de sensao de dor
obtemos cuidados, ateno, agrados, somos
isentos de tarefas que propiciariam mais dores
e, em casos extremos, obtemos inclusive a
absolvio por atos que possam ser justificados
pela dor (ele foi rude porque estava com muita
dor). Outra caracterstica importante, ento,
que falar sobre dor passa a ter uma funo que
no a de apenas sinalizar para a comunidade
verbal sobre estmulos nocivos que colocam
nossa sade e sobrevivncia em risco. Falar
sobre a dor passa a ser um importante meio de
obteno de ateno ou de atenuao de
situaes aversivas, mesmo se a dor no estiver
na origem do relato.
Resumindo, quando um psiclogo se
depara com o fenmeno dor, ele tem que, no
mnimo, abarcar os aspectos elencados at este
momento. A dor pode ser uma relao reflexa,
pode ter que ser observada e descrita de
maneira precisa para que os profissionais da
sade possam dar assistncia ao cliente, e/ou
ser uma solicitao de ateno ou de liberao
de tarefas e condies aversivas.
Observaes regulares do comportamento
do cliente na sesso, associadas anlise de
seus relatos, ajudam o profissional da
psicologia a identificar as possveis razes
pelas quais a dor aparece no caso atendido.
necessrio dispor de informaes
complementares sobre o que o cliente faz
quando sente dor, quais so as condies em
que a dor fica mais intensa ou constante, ou
mesmo as consequncias que o cliente obtm
ao queixar-se da dor. Tais dados fornecem
pistas importantes para que sejam reveladas as
contingncias ambientais parcialmente
determinantes do fenmeno e sejam planejadas
e implantadas novas formas de conduo do
comportamento do cliente.
Com essa anlise pretende-se resumir os
princpios que nortearam a conduo do caso
clnico que ser apresentado a seguir. Sero
discutidas as seis sesses da terapia de uma
cliente com SFC, a qual buscou ajuda por estar
em dvida quanto a viajar de frias ou
permanecer em casa. Adicionalmente, sero
discutidas as razes da interrupo precoce do
tratamento, o que impediu a interveno clnica
sobre reas de funcionamento da cliente que, na
perspectiva da terapeuta, seriam to ou mais
clinicamente relevantes que a queixa inicial. A
hiptese de que problemas preexistentes de
relacionamento familiar e social favoreceriam a
manuteno dos comportamentos de dor da
cliente relacionados SFC. Como se ver a
seguir, no convvio com a famlia, a emisso de
operantes de fuga e esquiva da dor fsica e
emocional tornava incompatvel emitir outras
respostas, mantidas por reforadores como
divertimento, validao e apoio social.
Consequncias positivamente reforadoras, no
disponveis no convvio com a famlia, seriam
provveis eliciadoras de humor eutmico, o que
afastaria a cliente de sua condio de intenso
sofrimento.

Relato de caso
Para preservar o sigilo teraputico, alguns
dados foram omitidos ou ligeiramente
modificados, incluindo o nome da cliente.
Maria, 30 anos, sexo feminino, solteira e sem
filhos, portadora de SFC h cinco anos, foi
encaminhada pelo psiquiatra primeira autora,
para dar incio terapia analtico-
comportamental. No histrico de Maria
constavam algumas internaes hospitalares e
outros perodos de permanncia ao leito, em
casa, todos resultantes de complicaes clnicas
prprias da SFC. Estava tambm em terapia de
orientao psicanaltica h alguns anos e
escolheu manter em paralelo as duas
intervenes psicolgicas, deciso respeitada
pelos profissionais envolvidos. Segundo ela, os
principais prejuzos decorrentes da SFC se
referiam reduo do rendimento cognitivo, o
que afetava seus estudos e trabalho, e
dificuldade para manter relacionamentos
sociais, por sentir-se fisicamente debilitada,
sem condio de passear, fazer visitas,
frequentar locais como bares, festas, etc..
Formada em administrao e ps-graduada em
economia, queria prestar concurso para
ingresso na carreira pblica, afirmava que
sempre sustentou esse ideal. Considerava que
assim poderia contribuir para a sociedade de
uma maneira que lhe trouxesse mais satisfao.
No entanto, estava h algum tempo com
dificuldades de memria e concentrao, o que
prejudicava seus estudos e o desempenho nos
concursos de ingresso carreira pblica.
Trancou matrcula no curso preparatrio. Nas
sesses, descrevia com amargor seu limitado
desempenho intelectual presente, e o
comparava com a facilidade com que, no
passado, se concentrava nos estudos e
memorizava o contedo das disciplinas. Havia,
ento, desistido de inscrever em novos
concursos. Morava sozinha e mantinha-se com
auxlio financeiro da famlia, acrescido por
economias do tempo em que trabalhava
regularmente e com recursos advindos de seus
esparsos trabalhos recentes como consultora
autnoma.
Quanto vida social, vinha se isolando
progressivamente mais do convvio com
amigos. Frequentemente cancelava na ltima
hora os compromissos que assumira com
antecedncia. A cliente referia que s vezes se
sentia indisposta na hora de sair para o
programa combinado, temia que no transcorrer
da atividade viesse a passar mal, o que
dificultaria tanto seu retorno imediato ao lar,
quanto o recebimento de ajuda. No queria
chamar demais a ateno dos outros para sua
sade comprometida e para a necessidade de
repouso. Relatava que os amigos a
discriminavam, no entendiam seus motivos, e
que as pessoas progressivamente deixaram de
convid-la para passeios e eventos. Perguntada
a respeito, disse que seus amigos se mostravam
cticos acerca da incapacitao por SFC e se
mostravam pouco empticos a seus relatos de
sofrimento fsico. Passou, ento, a no assumir
compromissos sociais e as recusas habituais
acabaram por ampliar o isolamento. Respostas
de fuga (ir embora mais cedo, parar o estudo no
meio da leitura) tornaram-se esquivas (no
marca compromissos, tranca matrcula no
preparatrio), resultando em maior isolamento
e rejeio.
O relacionamento com os pais e irmo
(mais novo do que ela) sempre foi tenso e
pouco afetivo, problema grave e anterior ao
advento da SFC. Sua nica irm era casada,
com filhos, e se relacionava com todos de
modo distante, embora sem conflitos aparentes.
O padro de comunicao familiar era
fortemente pautado em crticas,
desqualificaes e cobranas, em especial da
parte do pai, e dirigidas cliente. Quaisquer
expresses de individualidade e discordncia
com a opinio paterna geralmente eram punidas
verbalmente, com gritos e palavras
desqualificadoras. Sentia-se no validada em
seus atos e opinies. Em sua famlia, havia
distino no modo como homens e mulheres
eram ouvidos e respeitados. O irmo era
valorizado por todos e assegurava para si mais
direitos do que ela. A me era passiva,
submissa e subserviente ao marido, mostrava-se
frgil e pouco inclinada a proteger a filha das
desqualificaes e exploses paternas.
A famlia tinha passaporte da comunidade
europeia e anualmente Maria tinha por hbito
passar por volta de um ms e meio na Europa,
quando alugava um flat numa estao de esqui
prxima cidade onde moravam alguns
parentes. Nesse perodo, dedicava-se prtica
de esportes de inverno (sob orientao de um
instrutor, com o qual mantinha relao de
recproca estima), mantinha relaes sazonais
de amizade com os moradores e esportistas
(frequentadores regulares do local). Este era um
contexto no qual se sentia integrada e aceita
pelo grupo, um quadro totalmente distinto do
que vivia com a famlia e os amigos. Quando
chegou para terapia, j em novembro, queria
ajuda para decidir se iria para a Europa naquele
ano. Temia no conseguir sequer sair do quarto
em funo da fadiga e dores. Estava
desesperanada, sentia-se sem condio de
praticar qualquer esporte, no via sentido na
viagem, no queria ser rejeitada ou
discriminada tambm por aquele grupo de
pessoas.
Havia reservado um bilhete areo para
voar dali a poucas semanas. Precisava decidir
se emitia o bilhete, mesmo sem ter ainda
certeza se iria viajar. O fato da reserva vencer
em breve restringiu a possibilidade de coleta de
dados e intervenes mais extensas. Cliente e
terapeuta valeram-se, ento, do princpio de que
compensava comprar o bilhete areo para
assegurar a oportunidade de viajar, mesmo sob
risco de ser cobrada taxa adicional para
mudana de voo. Discutindo esse dilema, ficou
evidente para cliente e terapeuta que desistir da
viagem e perder algum dinheiro seria menos
aversivo do que perder a chance de estar na
Europa por falta de assento no voo. Esta
deciso sinalizou para a terapeuta, que
provavelmente a cliente, embora temerosa,
estaria ainda inclinada a viajar, precisando
provavelmente de algum incentivo e
orientaes, de forma a evitar que os excessos
esportivos produzissem dor intensa e a
afastassem dos esportes e do convvio com a
turma de amigos na estao de esportes de
inverno.
Nessas sesses iniciais, procedeu-se a uma
anlise de prs e contras da viagem. Para cada
problema que a cliente ou terapeuta
imaginassem que poderia ocorrer durante a
estada na estao de esqui, terapeuta e cliente
passaram a identificar possveis solues. Em
paralelo, a terapeuta buscava identificar
possveis benefcios da viagem, como o
afastamento temporrio de um contexto de
isolamento social e conflitos frequentes e o
contato com um contexto que, no passado, se
mostrou fortemente reforador para respostas
de ativao fsica e interao social. O objetivo
da terapeuta era aumentar a chance da cliente
experimentar a viagem como a oportunidade de
ser aceita pelos seus pares e de praticar
regularmente um nvel leve ou moderado de
atividade fsica, mesmo se precisasse lidar com
alguns sintomas. Planejou-se como manter um
nvel seguro de atividade fsica, sem excessos,
atrelado ao convvio dirio com os
frequentadores regulares do local (encontros
nos restaurantes e bares locais), com os quais
parecia ter mais afinidade e nenhuma histria
de punio. Com esse grupo de pessoas, a SFC
seria, ento, uma parte real de sua condio
presente, mas no a caracterstica definidora de
sua identidade.
Embora o relato da cliente ateste ter sido
alcanado sucesso no delineamento do plano de
ao para a estada na Europa, a cliente rejeitou
qualquer tentativa da terapeuta de abordar os
problemas de comunicao com a famlia e os
amigos no Brasil. No foi possvel bloquear as
esquivas emitidas na sesso e ajud-la a entrar
em contato com as emoes eliciadas por esse
assunto, em funo da aproximao da data de
partida.
A cliente acabou viajando, e, seis meses
depois, marcou consulta de retorno. Nesta
ocasio relatou o sucesso da experincia de
vida na Europa. Praticou esporte, teve sintomas
que foram contornados com algum descanso e
medicao, esteve regularmente com os amigos
locais e se divertiu. Avaliou sua experincia
como muito positiva e relatou surpresa com os
resultados. Ao retornar, no entanto, sentia-se
mal novamente. Aqui, ativao fsica no
resultava em bem-estar, prazer, aceitao e
validao interpessoal. Por outro lado, ficar sob
controle dos sintomas abriu espao para maior
isolamento e fuga da dor fsica e psquica e
justificava o comportamento de isolamento
social e desistncia do estudo e de concursos
em funo dos prejuzos de memria e
concentrao (prestar a prova e ser reprovada
talvez lhe fosse mais aversivo do que no
tentar). Uma hiptese que a terapeuta elaborou,
sem chance de discutir sistematicamente esta
linha de raciocnio com a cliente, era que no
contexto familiar os sintomas da SFC
tornavam-se mais intensos e incapacitantes, o
que provavelmente ocorreu sob controle de
seus efeitos adicionais da intensa e frequente
aversividade gerada pelo contato com famlia e
amigos. J unto a eles, seu desempenho era
apreciado ou desprezado conforme
demonstrasse competncia para ser aprovada
em concursos, obedecesse aos pais e
concordasse com eles, participasse ativamente
de todos os eventos com os amigos, etc.. Na
Europa, em contexto de frias, as cobranas
eram pequenas, para ser aceita e bem tratada
bastava estar presente na hora e lugar certos (no
pub ou na pista, por exemplo), se desempenhar
dentro dos limites que lhe parecessem
razoveis, e ser cordial e aberta com as pessoas.
Em suma, foram identificadas duas condies
distintas de estimulao operando sobre Maria
e elas produziram resultados em direes
opostas. No contexto famlia, eram
negativamente reforados comportamentos
verbais e no verbais mantenedores dos
sintomas da SFC, enquanto que no contexto
estao de esqui havia o fortalecimento de
aes favorveis ao viver saudavelmente, sob o
ponto de vista biolgico e sociocultural. Na
estao de esqui havia reforamento social
generalizado para respostas de baixo custo,
relacionadas ao esporte e convvio social, sem
competio e crticas. Na famlia, praticamente
no se valorizava qualquer atributo ou
habilidade da cliente, as relaes eram
coercitivas. Com os amigos e colegas, no
havia reconhecimento das possveis limitaes
decorrentes da dor, fadiga e outros sintomas.
Estudar para concurso exige concentrao e a
concorrncia enorme; a recompensa esperada,
a contratao no servio pblico, reservada a
poucos. Os colegas de faculdade seguiram
carreiras corporativas ou atuavam como
autnomos, a maioria encontrou o sucesso,
ainda inacessvel a Maria. Esse foi o contexto
cotidiano gerador de esquivas do sofrimento
emocional eliciado pelos problemas
interpessoais, fortalecendo comportamentos
relacionados SFC.
A terapeuta demonstrou claramente sua
alegria com o relato dos resultados alcanados
por Maria durante a viagem e se preocupou em
saber como estava sua condio presente. Ao
saber da recidiva dos sintomas fsicos e
comportamentais, explicou cliente que seria
importante identificar os provveis estressores,
e procurar desenvolver um plano de ao para
cada um deles. A ideia seria construir com a
cliente uma anlise dos efeitos distintos dos
dois contextos sobre seus comportamentos
pblicos e privados. Talvez, sob o prisma da
cliente, a extenso, complexidade ou suposta
inviabilidade dessa tarefa tenha se mostrado
intoleravelmente aversiva. A cliente emitiu a
resposta mais prevalente em seu repertrio,
afastando-se da terapia, a despeito da expresso
de genuna apreciao da terapeuta frente aos
resultados alcanados na Europa e da
sinalizao de novas perspectivas. Sugere-se
que fracionar para a cliente a apresentao das
etapas subsequentes da terapia tivesse sido uma
estratgia clnica mais adequada, face sua
aversividade potencialmente menor.
Adicionalmente, seria interessante avaliar se a
sugesto de novas metas para a terapia
(trabalhar as dificuldades de relacionamento
com famlia, os problemas de rendimento
acadmico, etc.), sugeridas pela terapeuta
cliente, no teria sido um estmulo aversivo
pertencente mesma classe de estmulos que
poderamos nomear como tudo que as pessoas
esperam que eu seja capaz de fazer, a despeito
da minha vontade ou condio. Neste caso,
uma ao teraputica menos incisiva e no
diretiva teria maior chance de manter a cliente
em tratamento.
Estas hipteses acerca das variveis de
controle do comportamento da cliente por
diferentes contextos sugerem caminhos para
investigaes futuras acerca dos determinantes
de problemas interpessoais em pacientes de
SFC e das possibilidades de intervenes
comportamentais para tratamento das esquivas
e outros problemas decorrentes da sndrome. A
meta final ser sempre a busca de maior
qualidade de vida, a despeito da eventual
vigncia de sintomas da SFC.
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Pain and behavior after 25 years

Howard Rachlin
State University of New York

Although I have not followed pain
research since the article was published, my
general approach to the study of pain, based on
teleological behaviorism, would be the same
now as it was then. What is that approach as I
now see it? First, I would distinguish between
everyday use of the word, pain and scientific
use of that word. In everyday life, the notion
that pain is private serves a useful purpose it
mobilizes others to aid the person in pain, to
deal with an emergency without first enquiring
about cause or consequence. If I say I am in
pain, I am indeed in pain and you must help
me. However, for scientific purposes, including
treatment development, I consider pain to be
overt behavior. For example, I believe that,
over the long run, the degree of a persons pain
may be better judged by a close observer than
by the person himself. A man goes to a
physician and, without deliberately lying,
claims that his pain is mild. His wife may
contradict him. What are you talking about? It
kept you up all night last night, she may say.
Who is right in such a case? The teleological
behaviorist says, she is more likely to be right.
1

Following Skinners classic dichotomy,
like all overt behavior, pain has respondent and
operant components. That is, pain may be
correlated with antecedent or consequent
events. Where pain is correlated with
antecedent events, where an external stimulus
or a bodily cause (such as a burst appendix) can
be found, the pain is defined as respondent.
You would treat that pain by removing its
stimulus or medically treating its cause. You
might administer pain-relieving drugs. But,
where a normal cause of pain is removed and
pain persists over long periods, and the pain is
found to be correlated with some antecedent
event such as social attention, relief from work,
or access to pain medications, then that pain
may be said to have operant components. J ust
as the respondent components of pain are

1
Except, a teleological behaviorist would say that
her language is (quite naturally) imprecise. Being up
all night is not the cause of pain but a part of the
pain itself.
appropriately treated by manipulating its
correlated antecedents, so operant pain should
be treated by manipulating its correlated
consequences. But, as I said above, I have not
been following pain research since the
publication of Pain And Behavior. And, I feel,
that inattention on my part needs some
explanation and excuse. Let me therefore
discuss how I came to write the article in the
first place.
In the mid-eighties there were people
associated with the Stony Brook Psychology
Department who were interested in the study of
pain and pain behavior, but I was not one of
them. At that time I was trying to develop a
consistent behavioral theory of mind which I
later called, Teleological Behaviorism. I had
found, in the past, that writing an article in
Behavioral And Brain Sciences (BBS) was a
good way to test a theoretical conception; the
commentary published with the article would
draw criticism from a wide variety of
viewpoints. It was also fun to have the last
word in the authors response to the comments.
So I prepared and submitted an article titled:
Molar Behaviorism And Mental Terms. In
the article I argued that all mental events,
including sensations, perceptions, cognitions,
hopes, fears, emotions, and even imaginations,
were best understood as interactions of the
whole organism with the environment that is,
overt behavior.
The philosophical move that I introduced
in the article was to take the common idea of
the depth of a mental event and translate it
into an abstract interaction between a whole
person and the world. The deeper a thought
was in the ordinary conception, the more
abstract (more extended, more molar) the
interaction between the person and the world in
the teleological-behavioral conception. I had
been reading the philosopher, J .R. Kantor, and
found his ideas congenial to my way of
thinking (I eventually dedicated the article,
Pain And Behavior, to his memory.)
The manuscript of Molar Behaviorism
And Mental Terms was sent off to reviewers
426 Rachlin, H.
and eventually rejected by BBS (but with
encouragement to revise). The rejection letter
said that I did not deal with the most
fundamental objection to a behavioral view of
the mind the fact that pain was obviously
an internal event. You might yell and scream,
the reviews said, but that was just pain
behavior. Pain itself was self-evidently internal.
The reviewers were perfectly correct as regards
my failure to adequately discuss pain. I had not
dealt with pain as such. I had assumed that pain
was a sensation like any other and that, like
other sensations, was basically a discrimination
extended over time. The difference between
two people, one deaf and one normal, both of
whom are sitting still in a room in which a
Mozart quartet is playing on the phonograph, is
that, for the normal person, there exists a non-
zero correlation between behavior and sounds
while for the deaf person no such correlation
exists. This was essentially the standard
behavioral view of sensation except, I argued,
the context of a given act of discrimination (the
correlation over time between behavior and
stimulus) and not just a specific act was
essential for sensation. I had assumed that pains
could be behaviorally defined in the same way
as other sensations. I intended to revise Molar
Behaviorism And Mental Terms by adding a
section on pain. In order to do so, I began
reading the literature on the physiology and
psychology of pain.
I soon discovered that, in a way, pain was
more complicated than other sensations.
Whereas other sensations (colors, sounds) serve
mostly as signals for biologically important
events, pain stimuli are both signals (of bodily
damage) and biologically important events at
the same time. Moreover, the aversiveness of
pain is highly malleable and could vary from no
response in the presence of highly intense pain
stimuli to strong, even violent, response in the
absence of any pain stimulus at all. As I kept
reading and writing, the pain section began to
grow and to dominate the rest of the
manuscript. It eventually became evident that I
would have to postpone Molar Behavior And
Mental Terms and develop a behavioral theory
of pain.
Philip Teitelbaum (1977) had published an
article in Staddon and Honigs Handbook of
Operant Behavior in which he argued that
instrumental (operant) responding evolves over
an organisms lifetime from a few basic
reflexes. His prime example was eating
behavior in mammals. At birth, when the brain
is undeveloped, eating is reflexive (sucking
when stimulated by contact with a mothers
breast). As the brain develops, eating becomes
less rigid and more malleable. When the brain
is injured, behavior often regresses to its initial
state and, as the brain recovers the more
complex operant behavior recovers with it. It
seemed to me (and still seems) that pain was
another example of this progression from a
primitive reflex (a newborn infants cry when
slapped on the bottom) to a full-fledged
instrumental response controlled by its
consequences. But, unlike eating, as the brain
develops, the reflex remains alongside the more
complex instrumental response. But, I
maintained, whether reflex or operant response,
the pain itself was in the behavior (over time)
and not inside the behaving organism. Inside
the organism were pain mechanisms, and study
of pain mechanisms was interesting and
important, I claimed but, in order to understand
the mechanisms underlying pain, you first have
to understand pain itself as overt operant and
respondent (reflexive) behavior over time.
I then put aside my original article (later
weaving it into a book: Behavior And Mind:
The Roots of Modern Psychology, Harvard
University Press, 1994) and submitted the pain
article to BBS. The reviews were positive,
although skeptical, and the article was
published along with commentary by
psychologists, philosophers, physiologists, and
my response to the comments. Several
commentators saw value in my approach or
found it interesting but none of them wholly
agreed with me. Many disagreed, some quite
violently. This is a very common response to
behavioristic ideas, as any behaviorist will
understand.
In the years since the publication of Pain
And Behavior, even as applied behavioral
analysis has flourished, behaviorism as a
philosophical approach to the mind has
languished. Psychology in American
universities has become more and more neuro-
cognitive. The invention and development of
MRI technology has accelerated this process. In
the area of pain management, behavioral
techniques, so promising in the mid-eighties,
have come into disfavor. Instead, vast resources
have been expended on pain medications. A
quick search on Google turns up the following
consequence of this development (from
Prevention Alert, v. 6, no. 4, March 7
th
, 2003):
Pain and behavior after 25 years 427

Over the past decade-and-a-half, the number
of teen and young adult (ages 12 to 25) new
abusers of prescription painkillers such as
oxycodone (Oxycontin) or hydrocodone
(Vicodin) has grown fivefold (from 400,000 in
the mid-eighties to 2 million in 2000). I do not
imagine that in the years since 2003 this
increase has decelerated.
Looking at this development, a behaviorist
might ask: What are these drugs actually
doing? A natural extension of Teitelbaums
theory would say that they create temporary
lesions in areas of the higher brain, reversing
evolved operant pain responding but leaving
pain reflexes alone. People taking these drugs
often say that they still feel the pain but it
doesnt bother them. There is nothing wrong
with this except that the effect habituates
creating a negative addiction. Although I have
not followed pain research since the publication
of Pain And Behavior, I have followed
addiction research. I know that the best current
treatment of addiction is behavioral treatment.
Not cognitive-behavioral, not neuro-behavioral,
not spiritual-behavioral but behavioral
treatment as such. So we are led back once
again to a behavioral approach to pain.

Referncias
Center for Substance Abuse Prevention,
Substance Abuse and Mental Health
Services Asministration. (2003). Prevention
Alert, 6(4).
Rachlin, H. (1994). Behavior and Mind: The
Roots of Modern Psychology.
Massachusetts: Harvard University Press.
Teitelbaum, P. (1977). Levels of integration of
the operant. In W. K. Honig , J . E. R.
Staddon (Eds.), Handbook of operant
behavior (pp. 7-27). Prentice Hall,
Englewood Cliffs, N.J .

Aceito em Outubro de 2010
Publicado em Janeiro de 2011


Dor e comportamento

Howard Rachlin
State University of New York

Resumo
Parece que existem dois tipos de dor: a dor sensorial fundamental, cuja intensidade funo direta
da intensidade de vrios estmulos produtores de dor; e a dor psicolgica, cuja intensidade
altamente modificvel por fatores como hipnose, placebos e o contexto sociocultural no qual o
estmulo ocorre. As teorias da dor fisiolgica, cognitiva e comportamental tm vises especficas
sobre a natureza dos dois tipos de dor. De acordo com as teorias fisiolgica e cognitiva, a dor
psicolgica e a dor sensorial so processos internos, sendo que a primeira influencia a ltima da
mesma maneira como os processos centrais influenciam os processos perifricos. De acordo com a
teoria comportamental, a dor sensorial um reflexo (um respondente), enquanto que a dor
psicolgica um ato instrumental (um operante). A teoria comportamental postula que nenhum tipo
de dor um processo interno ambas as dores so comportamentos explcitos. Embora ambas as
teorias fisiolgica e cognitiva concordem com o senso comum de que a dor interna, elas
divergem das percepes do senso comum em outros aspectos. Essas teorias no so melhores do que
a teoria comportamental, quanto explicao da experincia subjetiva de dor. Elas no tm gerado
tratamentos para a dor que sejam superiores queles gerados pela teoria comportamental. No existe
fundamento para a frequente crtica dos filsofos antibehavioristas e de outros psiclogos de que o
behaviorismo, porque no pode explicar a dor, menos capaz de explicar os fenmenos internos do
que a fisiologia ou a cognio.
Palavras-chave: Psicologia comportamental, Psicologia cognitiva, Eventos mentais, Psicologia
operante, Dor, Psicologia fisiolgica, Psicofsica.

O objetivo deste trabalho descrever trs
abordagens tericas para o estudo da dor
fisiolgica, cognitiva e comportamental e
avaliar cada abordagem terica em termos de
sua adequao observao experimental,
efetividade do tratamento clnico desenvolvido
(a partir da experimentao), e sua posio na
discusso filosfica atual sobre a dor.

A Modificabilidade da dor
Um aspecto da dor que todas as teorias
precisam explicar a sua modificabilidade
pelos fatores psicolgicos. Isto se tornou
claro pelas observaes clssicas de Beecher
(1956) sobre as respostas de soldados diante
dos seus ferimentos durante a 2 Guerra
Mundial em Anzio. Os soldados no estavam
sob dor severa, e a maioria deles no pedia os
narcticos que estavam disponveis. Beecher
comparou esse comportamento dos soldados
com o de pacientes civis hospitalizados que
tinham ferimentos semelhantes. Os pacientes
sentiam dores severas e a maior parte deles
solicitava narcticos.
O grau em que um estmulo pode produzir
dor pode ser aumentado ou diminuido por uma
ampla extenso por fatores como placebos
(McGlashen, Evans & Orne, 1969), hipnose
(Hilgard & Hilgard, 1975), acupuntura
(Melzack 1973a), e fatores socioculturais
(Tursky & Sternbach, 1967). Frequentemente,
esses fatores so to fortes que podem
sobrepor-se completamente presena ou
ausncia de um estmulo normalmente
doloroso: Pode-se dizer com certeza que os
fatores psicolgicos frequentemente causam a
dor e muitas vezes aumentam a sua severidade.
Eles podem tambm diminuir ou eliminar a dor
mesmo na presena de um extenso trauma
(Mersky, 1968). No tratamento de dores
severas, o sucesso da hipnose tem sido to bom
ou melhor do que o sucesso da cirurgia
(Melzack, 1973b) e isso parece ser ainda
mais evidente quanto ao efeito duradouro do
que ao efeito temporrio!

Artigo originalmente publicado em The Behavioral and Brain Sciences (1985), 8,43-83. Traduo de Antonio
Bento Alves Moraes, Renata Andrea Salvitti de S Rocha e Gustavo Sattolo Rolim (Faculdade de Odontologia
Embora seja claro que a dor altamente
modificvel por vrios fatores psicolgicos,
de Piracicaba UNICAMP).
Endereo para correspondncia: [email protected].
430 Rachlin, H.

ela no normalmente eliminada por esses
fatores. Os soldados de Beecher, por exemplo,
no relataram que sua dor tinha desaparecido.
A maior parte dos soldados sentia dor, e atletas
feridos relatam frequentemente que jogam
apesar da dor, no sem ela. Nessas situaes, as
pessoas comumente dizem que a dor existe,
mas no as pertuba. Por exemplo, Hilgard e
Hilgard (1975) descrevem um observador
escondido dentro de sujeitos hipnotizados para
analgesia. Um sujeito dizia que
enquanto o seu eu hipnotizado no tinha
sentido dor, uma parte escondida sentia
dor de intensidade sensorial
aproximadamente igual quela produzida
pela gua fria quando no estava
hipnotizado (seu brao tinha sido
anteriormente colocado em gua gelada).
Contudo, essa dor encoberta perturbava-
o muito menos nesse nvel escondido
dentro da analgesia do que a dor
explcita quando ele estava em seu
estado normal acordado.
Portanto, parece que existem pelo menos
dois componentes da dor: a dor sensorial, que
uma resposta a um dado estmulo e que
aliviada pela remoo desse estmulo, e a dor
psicolgica, que pode ser modificada por
eventos contextuais externos como uma guerra
ou um esporte intenso. Certos procedimentos,
como a hipnose, parecem ser capazes de alterar
a dor psicolgica (a aversividade), mas a dor
subjacente (a sensao) no afetada. No se
sabe com clareza, at o presente momento, se
as drogas narcticas (morfina, por exemplo)
afetam um ou outro componente ou ambos.
Alguns relatos sobre o efeito de
narcticos, biofeedback, acupuntura e outros
tratamentos sobre a dor seguem esse padro a
dor existe, intensa, mas no aversiva. As
estrias de Lawrence da Arabia, G.Gordon
Liddy, monges budistas e outras pessoas que se
treinam para suportar a dor, parecem enfatizar a
separao da dor como uma sensao (que
permanece) da dor como uma coisa terrvel e
aversiva, (que de alguma maneira dissipada).
Turk, Meichenbaum e Genest (1983) citam
uma descrio de Freud sobre o cncer que
tinha no queixo como uma pequena ilha de dor
que flutua em um mar de indiferena.
A palavra psicolgica est entre aspas
porque usada frequentemente em oposio
fisiolgica ou comportamental, embora no
se pretenda neste texto esse tipo de oposio.
Cada uma das trs teorias da dor que sero
abordadas neste texto fisiolgica, cognitiva e
comportamental tm, em sua forma moderna,
uma explicao para os dois componentes da
dor e cada uma explica tais componentes da dor
inteiramente dentro de seus prprios termos.
Uma teoria fisiolgica da dor contm uma
explicao fisiolgica tanto da dor
psicolgica, como da dor sensorial; a teoria
cognitiva tem uma explicao cognitiva dos
dois componentes da dor e da mesma maneira a
teoria comportamental.
Uma outra razo para se colocar a palavra
psicolgica entre aspas negar sua oposio
a real. A dor psicolgica (aversiva) no
menos real e pode ser mais importante no
tratamento da dor do que a dor sensorial.
pela sua aversividade e no pela sua qualidade
sensorial que a dor causa deficincias e
incapacidades, O desenvolvimento de um
tratamento, por meio do qual milhes de
sofredores de dor crnica possam ver sua dor
como uma ilha em um mar de indiferena seria
um grande passo do tratamento da dor, um
passo que ser muito difcil de dar enquanto a
dor psicolgica for vista como uma falsa dor.

A Psicofsica da dor
A separao entre dor aversiva e sensorial
refletida pelas palavras que as pessoas
utilizam para descrev-las. A tcnica de
avaliao da dor mais comumente usada o
questionrio da dor McGill desenvolvido por
Melzack e colaboradores (descrito em Melzack,
1983). Um questionrio semelhante que usa
tcnicas de medida um pouco mais sofisticadas
(escalas de razo ao invs de escalas de
intervalo) foi desenvolvido por Tursky, Jamner
e Friedman (1982). Eles demonstraram que
aps a identificao da qualidade da dor com
palavras como picar (stinging), triturar,
ferir com um tiro (shooting) e latejar
permanecem ainda dois conjuntos separados de
palavras por meio das quais as pessoas
descrevem o grau de sua dor. Um conjunto
relaciona-se a intensidade da dor como uma
sensao. Neste conjunto, existem 14 palavras
que variam de simplesmente percebida at
suave, desconfortvel, forte e severa
at torturante no limite superior da escala.
Tursky et al. descobriram que as pessoas so
capazes de designar comprimentos de linha e
nmeros a essas palavras que so consistentes
de pessoa para pessoa e de tempos em tempos.

Dor e comportamento 431
Alm da designao de nmeros, comprimentos
de linha e a designao das prprias palavras
so consistentes de pessoa para pessoa e de
tempos em tempos, quando os indivduos so
submetidos a diferentes intensidades de
choques eltricos. Dessa maneira, formou-se
uma escala de intensidade da dor que varia
desde um escore de 8 unidades para a dor
simplesmente notvel at 227 unidades para
uma dor torturante.
Uma segunda escala de dor foi
denominada de escala de reao por Tursky et
al. As palavras nessa escala variam desde
suportvel at desconfortvel, de
angustiante, horrvel e intolervel at
agonizante no limite superior da escala. Da
mesma maneira utilizada para a escala de
intensidade atribuem-se nmeros s palavras da
escala de reao. Os nmeros da escala de
intensidade variam de 23 unidades para a dor
suportvel a 153 unidades para a dor
agonizante. (Em todas as escalas de razo, as
unidades das escalas de intensidade e reao
so arbitrrias. A razo dos nmeros usada
para o teste de consistncia, ao invs dos seus
seus valores absolutos). As medidas obtidas
pela escala de intensidade parecem ser
constantes para a populao de lngua inglesa,
entretanto, as medidas obtidas pela escala de
reao variam. Por exemplo, Blanchard,
Andrasik, Arena e Teders (s.n.) encontraram
que os sofredores de enxaqueca no diferiram
dos no sofredores quanto aos nmeros que
atribuiram s palavras da escala de intensidade.
Por outro lado, houve diferena nos nmeros
atribudos s palavras da escala de reao,
designando-se nmeros proporcionalmente
mais altos que o normal para as palavras dos
pontos mais altos da escala. De maneira
semelhante, Elmore (1979) encontrou que o
biofeedback, um tratamento para a dor, alterou
as medidas de reao dos pacientes (reduzindo
proporcionalmente os nmeros designados para
as palavras dos nveis mais altos), enquanto as
medidas de intensidade dos mesmos pacientes
permaneceram constantes. Tursky et al. (1982)
encontraram os mesmos resultados com uma
combinao de tratamentos comportamentais e
cognitivos de pacientes sofredores de dor
crnica. Eles tambm encontraram que a
morfina alterou as medidas de reao enquanto
que as medidas de intensidade permaneceram
constantes, por outro lado, a aspirina alterou
ambas as medidas de reao e intensidade. As
escalas de reao e de intensidade so
independentes e parecem corresponder aos dois
componentes da dor previamente discutidos. A
escala de intensidade parece medir o
componente sensorial da dor, enquanto a escala
de reao mede o componente mais
modificvel, aversivo, ou seja o componenete
psicolgico da dor. Entretanto, no se pode
ter certeza se essa conveniente diviso de
palavras poder ser mantida luz dos dados da
futura pesquisa psicofsica.
Supondo que essa diviso de palavras em
escalas de intensidade e reao elaborada por
Tursky et al. (1982) seja vlida, o objetivo do
tratamento clnico seria variar o componente
reativo da dor naquelas condies nas quais o
componente intensidade difcil ou impossvel
de variar. Se o componente intensidade for
considerado como uma medida do prprio
estmulo produtor de dor (a ilha de dor),
ento o tratamento dever alterar o componente
reativo (o mar de indiferena). As trs
diferentes teorias da dor que veremos a seguir
fisiolgica, cognitiva e comportamental
apresentam uma perspectiva diferente sobre a
natureza do componente reativo.

A teoria e o tratamento fisiolgico
A dor no parece ser uma simples
sensao. Aristteles classificou a dor, no
entre os cinco sentidos primrios, mas
classificou-a como uma paixo da alma que
decorre da sensao. De acordo com
Aristteles, se um padro de sensao estiver
em desarmonia com a psyche do indivduo,
ocorrer a dor e, como consequncia, o desejo
de se evitar a origem da dor. Dessa maneira,
Aristteles enfatizou o componente
psicolgico aversivo da dor. A descoberta, no
princpio deste sculo, de vrios tipos de
receptores sensoriais na pele levou os
estudiosos a considerarem a dor como uma
simples sensao. A dor ento foi identificada
como uma sensao que resulta de estimulao
das terminaes nervosas livres (Dallenbach,
1939).
Melzack e Wall (1970) apontam um
problema nesse ponto de vista:
Denominar um receptor de um receptor
de dor... uma suposio psicolgica:
isto implica numa ligao direta do
receptor ao centro cerebral onde a dor
sentida, de maneira que aquela
estimulao do receptor deve sempre

432 Rachlin, H.

eliciar dor e somente a sensao de dor.
Os fatos da especializao fisiolgica
fornecem fora a teoria da especificidade
[a dor uma sensao especfica] a sua
suposio psicolgica representa a
fragilidade dessa teoria.
Melzack e Wall (1965) propuseram uma
alternativa que denominaram de teoria do
porto, segundo a qual a dor uma percepo
mais do que ser uma sensao. Isto , existe
uma sensao identificvel de dor, mas ela
raramente puramente sentida. Esta sensao
modificada pelos input de vrias outras origens.
A Teoria do Porto, assim como outras teorias
fisiolgicas de dor atuais, consiste
essencialmente de um mecanismo hipottico
por meio do qual a modificao ocorre. Ela
afirma que as fibras cutneas grandes e
pequenas interagem em um estgio inicial no
sistema nervoso, ao nvel das clulas-porto
da medula espinhal, as quais, por sua vez,
regulam a transmisso da dor para ambos os
sistemas sensoriais e motivacionais. De acordo
com essa teoria, essas mesmas clulas-porto
so influenciadas por processos centrais. No
h necessidade de se descrever os detalhes
fisiolgicos da teoria do controle pelo porto
aqui, porque o consenso atual parece indicar
que, em seus detalhes fisiolgicos, ela
provavelmente incorreta (Kelly, 1981). Apesar
disso, a teoria no perde sua importncia,
porque ela revolucionou a nfase histrica da
pesquisa sobre a dor como sendo simplesmente
uma experincia sensorial aferente. Kelly
(1981) acrescenta ainda:
A dor tambm quebra o fluxo
comportamental, exige ateno imediata,
e atua como um reforador negativo
primrio em diversas situaes. A dor
suprime comportamentos quando
contingente aos mesmos e mantm um
grande repertrio de respostas de fuga e
esquiva. Enfatizar somente as
caractersticas sensoriais da dor no
estudo de suas bases neurais e ignorar
suas propriedades afetivas e
motivacionais peculiares significa
confrontar-se com somente uma parte do
problema.
A teoria de Melzack e Wall, atravs de sua
postulao de uma interao de neurnios
pequenos e grandes em um nvel relativamente
perifrico, implica que a dor pode ser inibida a
esse nvel atravs do toque. A estimulao das
fibras de grande dimetro (pelo toque) pode, de
acordo com essa teoria, fechar o porto. Essa
caracterstica da teoria do controle do porto
tem dado algum suporte fisiolgico para a
acupuntura como uma tcnica clnica e tem
tambm produzido alguns tratamentos nos
quais a estimulao eltrica cutnea de locais
prximos do ponto da dor tem sido bem
sucedida para a inibio da dor. Entretanto, o
sucesso da acupuntura em locais distantes do
ponto de dor e o da estimulao eltrica em
pelo menos uma ocasio em que o paciente
esqueceu de desligar (hook up) sua bateria
(Kelly, 1981) indicam que a inibio da dor
pela estimulao cutnea pode tambm ocorrer
em um nvel mais central. Ainda no se sabe,
contudo, como os processo centrais atuam.
A teoria fisiolgica mais recente
centraliza-se sobre a ao dos opiceos. Os
receptores opiceos foram descobertos sobre os
neurnios distribudos por todo crebro,
inclusive no mesoencfalo. A estimulao
qumica desses locais com morfina produz
analgesia. A pesquisa tem tambm descoberto
que certas substncias que possuem
propriedades farmacolgicas semelhantes s
propriedades das morfinas so produzidas no
sistema nervoso e que tais substncias
produzem a analgesia, e outros efeitos, quando
liberadas. Algumas dessas substncias
naturalmente produzidas, chamadas endorfinas,
so muito mais potentes do que a prpria
morfina. Este dado tem produzido a esperana
de que a administrao de endorfinas a
sofredores de dor aliviar a dor sem produzir os
problemas associados morfina. Infelizmente
[de acordo com Kelly] a administrao crnica
de endorfina produz progressivamente efeitos
analgsicos mais fracos (tolerncia) e tambm
origina sinais de desaparecimentos dos efeitos
da morfina (dependncia).
1

O status da cirurgia no alvio da dor pode
ser resumido pelos comentrios de Weisenberg
(1975):

1
Os placebos podem exercer seu efeito atravs das
endorfinas liberadas pelo sistema nervoso central
(Levine, Gordon & Fields, 1979). Portanto,
ironicamente, o efeito placebo pode ser imitado
pelas drogas. Entretanto, existe alguma evidncia
(Siegel, Hinson & Krank, 1981) de que, da mesma
maneira que acontece com as drogas, as pessoas
podem desenvolver tolerncia e dependncia dos
placebos.

Independentemente da tcnica usada, a
porcentagem de fracassos
significativa... A cirurgia precisa
envolver uma grande rea para produzir
um alvio duradouro da dor. Todavia,
quanto maior a rea cortada, maior ser a
tendncia de que outras funes sejam
perdidas como por exemplo o controle
urinrio e a fora necessria para
caminhar, tende a ser perdida... A
lobotomia frontal ou leucotomia elimina
com os sentimentos aversivos associados
a dor. Isto , o paciente sente a dor mas
ela no o incomoda. [Mas!] O maior
problema com esse tipo de cirurgia a
mudana da personalidade o paciente
pode se tornar um vegetativo emocional.
Em resumo, a teoria fisiolgica e os
tratamentos nela baseados precisam relacionar-
se s fortes influncias psicolgicas ou,
falando em termos fisiolgicos, a forte
influncia dos mecanismos neurais centrais
sobre a dor. A dor psicolgica pode ocorrer
sem absolutamente nenhum estmulo aparente.
A promessa da fisiologia a de que, quando os
fatores (do ambiente) que normalmente
controlam a dor psicolgica forem
descobertos, pode ser possvel desviar-se desses
fatores e produzir analgesia diretamente,
seletivamente, no adictamente e sem efeitos
colaterais.

A Teoria e o tratamento cognitivo
Antes de discutir as teorias cognitivas e os
tratamentos da dor dela, necessrio, dado o
estado atual do conhecimento da psicologia
cognitiva, definir o que a teoria cognitiva.
Consideraremos como teoria cognitiva qualquer
teoria que no se comprometa com aspectos
fisiolgicos e que postule a existncia de
elementos funcionais dentro do organismo
atuando como mediadores entre o ambiente e o
comportamento. Por esta definio, o modelo
conceitual de dor de Melzack e Wall (1970)
uma teoria cognitiva. O fato de que alguns dos
seus elementos sejam atualmente redutveis a
mecanismos fisiolgicos e que todos os
elementos desse modelo sejam potencialmente
redutveis a mecanismos fisiolgicos no uma
caracterstica rara das teorias cognitivas
2
. Uma

2
Mas as unidades funcionais de uma teoria
cognitiva no precisam necessariamente ser
redutveis a fisiologia. Fodor, Garrett, & Bever
outra teoria cognitiva da dor muito mais
complicada foi proposta (talvez no
seriamente) pelo filsofo Daniel Dennet
(1978)
3
.
De acordo com o modelo de Dennet, o
porto de Melzack e Wall somente um
elemento interno que interage com outros
elementos como o raciocnio, a crena, o
desejo, a formao reticular, a anlise
perceptual e muitos outros. Infelizmente, com
excesso da pesquisa fisiolgica e do tratamento
baseados nos aspectos fisiolgicos da teoria de
Melzack e Wall, essas teorias cognitivas de dor
no foram testadas por experimentos e nenhum
tratamento foi planejado baseado nelas.
Tanto a pesquisa, como o tratamento,
entretanto, tm sido baseados em modelos
cognitivos mais simples e no formulados. Um
modelo simples supe que a dor psicolgica
possa ser mediada por imagens mentais de tal
maneira que algumas imagens atenuaro a dor
enquanto outras imagens a aumentaro (Turk et
al., 1983). Dessa maneira, os sujeitos so
solicitados a praticar a criao de imagens, por
exemplo, imaginar que a rea afetada do corpo
esta se tornando insensvel com a Novocana ou
ento ver-se como um personagem da televiso,
como o Homem de Seis Milhes de Dlares ou a
Mulher Binica, cujos membros mecnicos so
insensveis dor. De acordo com essa teoria,

(1974) argumentaram que, mesmo em princpio, as
unidades cognitivas no precisam ser assim
redutveis.
3
Dennet (1978) mostrava que um determinado
mentalista nunca aceitara a ideia de que uma
mquina possa estar com a dor. Ele faz do
computador uma mquina muito complicada para
lidar com as objees mentalistas. Portanto, o
mentalista nunca est satisfeito e Dennet especula
que o mentalista nunca estar satisfeito. Do ponto de
vista behaviorista, Dennet est modificando o seu
computador na direo errada. O que o behaviorista
quer que a funo da dor em humanos seja
preservada na mquina - que o comportamento da
mquina seja um sinal de dano real em relao ao
qual o observador precisa fazer alguma coisa. Um
behaviorista (e talvez muitas outras pessoas) ver
em um vago cuja roda apresenta um chiado, um
exemplo de uma mquina com dor de uma forma
muito mais rpida que o computador de Dennet
(com toda sua complicada maquinaria interna). O
computador, entretanto, pode simular a dor, mas no
ser julgado como sentindo dor (de acordo com o
behaviorista) a menos que ele obrigue
(eventualmente reforando-as) a ocorrncia de
algum tipo de resposta social como faz a dor.

434 Rachlin, H.

as imagens podem atuar diretamente sobre a
dor, como na tcnica da mulher Binica, ou
indiretamente por um mecanismo de ateno,
quando se diz ao paciente para imaginar um dia
agradvel na praia ou numa festa. Em qualquer
um dos casos, a terapia da dor baseada em
imagens no tem sido bem sucedida como um
tratamento em si. Turk et al. (1983), aps uma
anlise cuidadosa dos estudos de laboratrio,
concluram:
Os dados... no estabelecem
convincentemente a eficcia de qualquer
estratgia cognitiva de enfrentamento em
relao s estratgias que os sujeitos
trazem para o experimento e tambm no
existe evidncia suficiente para suportar
o uso de qualquer estratgia comparada
com qual quer outra.
De acordo com Turk et al., os resultados
dos estudos clnicos com imagens mentais tm
sido mais positivos do que os resultados de
estudos de laboratrio. O problema dos estudos
clnicos que, nos tratamentos clnicos
baseados em teorias fisiolgicas e
comportamentais, tais abordagens so
frequentemente utilizadas em conjunto com as
tcnicas cognitivas, de maneira que, quando a
dor reduzida, no fica claro qual foi o
tratamento ou a combinao de tratamentos que
foram eficientes.
Mesmo quando se demonstra que o
tratamento baseado em imagens no eficiente,
a imagem e a dor ainda assim interagem.
possvel que certas imagens reduzam a dor, mas
que a tcnica de treino de imaginao no
funcione. Um mtodo frequentemente usado
ensinar primeiro aos sujeitos tcnicas de
relaxamento e ento sugerir as imagens para o
sujeito j relaxado. Ainda nesse caso, no
existe evidncia de que o tratamento por
imagens seja eficiente alm de uma possvel
reduo da dor resultante do relaxamento em si.
Algumas evidncias de que as cognies
(imagens ou no) desempenham um papel
sobre a tolerncia a dor vem dos estudos
relatados por Turk et al. (1983), nos quais
sujeitos do sexo feminino mergulharam seus
braos em gua gelada:
Os sujeitos foram naturalmente agrupados
em dois grupos distintos de acordo com o seu
tempo de tolerncia. Em cada amostra... a
distribuio tendeu a ser bimodal, com
tolerncia ou menores do que 100 segundos ou
aproximadamente 300 segundos (o teto
empregado pelos experimentadores)... Aqueles
sujeitos do grupo de alta tolerncia pareciam
sentir que podiam utilizar estratgias [de
imaginao] para afetar tanto a dor como o seu
poder de perseverar apesar da dor, enquanto
que aqueles sujeitos do grupo de baixa
tolerncia usavam as estratgias com uma
menor convico de sua utilidade e com um
menor sentido (senso) de sua prpria habilidade
para influenciar a situao em que se
encontravam a no ser a habilidade de retirar as
suas mos da gua.
Um outro tratamento cognitivo, de uso
comum, para a dor chamado de reestruturao
cognitiva. A reestruturao cognitiva focaliza-
se sobre as crenas do indivduo, no a suas
imagens. Acredita-se que as crenas atuam
como mediadores entre o estmulo doloroso e a
resposta. Turk et al. identificam um grande
nmero de sujeitos no tolerantes a dor como
catastrofizadores. Citando os resultados de
um estudo no qual pacientes odontolgicos
descrevem seus sentimentos, eles dizem:
A catastrofizao assumiu vrias formas,
incluindo autoafirmaes negativas sobre
a sua competncia, pensamentos
evocadores de ansiedade e imagens
extremamente aversivas. Para ilustrar,
um paciente afirmava, Como eu odeio
isso. Eu odeio tomar injees. Eu penso,
Oh, no. Agora tudo outra vez. Eu
odeio com fervor. Quando vejo a aquela
agulha aproximar-se... Acho que
perderei o controle. Eu no posso
suportar isso.
Por outro lado, um dos sujeitos tolerantes
a dor do experimento da gua gelada descreveu
seus pensamentos da seguinte maneira:
Eu sentei aqui e pensei: Isto no est
acontecendo comigo. Eu estou em algum
outro lugar. No o meu brao, mas
somente um brao dentro da gua. Eu
posso suportar enquanto isso continuar
... Quando eu estava a ponto de desistir,
eu pensava: No, isto no est me
matando porque no o meu brao, mas
somente um brao dentro dgua
Este relato, como os relatos de sujeitos
hipnotizados, descreve uma dissociao entre a
pessoa e a dor. Tais sujeitos, pode-se supor,
descreveriam sua dor com palavras altas da
escala de intensidade mas baixas da escala de
reao. Por exemplo, uma dor severa (132) mas

tolervel (23).
A essncia da teoria cognitiva que as
imagens e as crenas podem ser mudadas
diretamente. No existem atualmente, mtodos
cognitivos explcitos para incutir imagens ou
crenas, exceto dizer aos sujeitos o que
imaginar e no que acreditar. Entretanto, no
existem evidncias de que dizer s pessoas no
que acreditar mudar as suas crenas.
necessrio, portanto, que os tericos
cognitivistas desenvolvam mtodos segundo os
quais as unidades cognitivas possam ser
manipuladas. Em outras palavras, uma maior
ateno precisa ser dada aos input e output dos
mecanismos cognitivos antes que as unidades
cognitivas mediadoras possam ser
significativas. Existe atualmente um grande
espao (vcuo) entre a teoria cognitiva da dor e
a terapia cognitiva da dor.
O estado atual da teoria cognitiva em
relao dor o de que as imagens e crenas
atuam como mediadoras entre o estmulo
doloroso e a aversividade da dor. O fato de
que a tolerncia dor paream caminhar junto
com certas crenas e imagens representa
alguma evidncia para tal mediao. Mas no
existe nenhuma possibilidade para afirmar se
crenas e imagens realmente mediam entre o
ambiente e a tolerncia dor, ou se na verdade
elas so o resultado, ao invs da causa, da
tolerncia dor, ou ainda se elas decorrem de
algum outro conjunto de eventos que tambm,
independentemente, causam a tolerncia dor.
O que esses outros eventos podem ser
sugerido pela teoria comportamental da dor, a
qual vamos abordar a seguir
4
.

4
Ainslie (1987) apresenta uma teoria cognitiva da
dor ainda no testada, mas que interessante
mencionar. Ainslie afirma que a ateno uma
resposta operante interna que positivamente
reforada (tambm internamente) pelo estmulo
produtor de dor. De acordo com Ainslie, tais
estmulos fornecem um breve reforamento,
suficientemente forte para reforar a ateno mas
no o suficiente (e tambm no suficientemente
duradouro) para reforar uma resposta motora. Este
reforamento, Ainslie explica, seguido por um
perodo relativamente refratrio longo durante o
qual nenhum reforamento possvel. O reforador
positivo breve mais o perodo refratrio como um
todo valem menos do que a ausncia de ambos.
Assim, um indivduo que tem uma bolha dolorida
como um viciado constantemente tentado a prestar
ateno bolha pelo breve reforamento, mas
faltam tambm constantemente outras formas de
A teoria e o tratamento
comportamental
O modelo comportamental atual de dor
surgiu da prtica clnica da mesma maneira que
os modelos cognitivos baseados em crenas e
imagens. Wilbert E. Fordyce (1976)
desenvolveu um tratamento comportamental
para a dor crnica que, de acordo com a anlise
de Tursky et al. (1982), pelo menos to bem
sucedido do que qualquer outro tratamento e
mais bem sucedido do que a maioria dos outros
tratamentos. Em um esforo para explicar e
racionalizar o tratamento que ele desenvolveu,
Fordyce (1978) apresenta o que essencialmente
inicia a teoria comportamental da dor. Essa
teoria identifica a dor sensorial com o
comportamento respondente e a dor
psicolgica com o comportamento operante.
Essa teoria traz amplas implicaes para a
psicologia e para entender essas implicaes
necessrio:
1. distinguir as teorias comportamentais
em geral das teorias cognitivas e fisiolgicas;
2. entender a diferena entre
comportamento respondente e comportamento
operante;
3. entender a relao entre operantes e
respondentes.

Vamos responder a essas 3 questes
enquanto dizem respeito ao comportamento em
geral e prpria dor. A diferena essencial
entre as teorias comportamentais modernas e as
teorias cognitivas ou fisiolgicas que, de
acordo com as teorias comportamentais,
quaisquer que sejam as aes de um organismo

reforamento, normalmente disponveis. A dor, para
Ainslie, exatamente essa falta.
A teoria de Ainslie cognitiva e no
comportamental, no sentido de que os processos que
governam a dor so internos. A implicao
comportamental da teoria de Ainslie a de que a
aversividade do estmulo doloroso est em um
contnuo com a aversividade do estmulo apetitivo.
Em um ponto terminal desse contnuo ciclo da dor,
o reforador breve (muito breve para se tomar
conscincia) mais o perodo refratrio mais longo,
dura somente uma frao de segundo. Em seguida
surge a coceira, com um ciclo mais longo para os
perodos de reforamento e refratrio. Ento
aparecem os vcios. Finalmente, na outra ponta
terminal do contnuo, esto certas decises morais
que Ainslie chama de sell-outs, cujos perodos
refratrios e de reforamento duram meses ou anos.

436 Rachlin, H.

so aes do organismo como um todo. Por
exemplo, a resposta de presso a barra de um
rato considerada como uma ao do rato
inteiro, no de sua pata ou do seu sistema
nervoso ou de algum outro mecanismo interno
funcionalmente definido. Se no for assim, a
teoria comportamental se torna indistinguvel
da teoria fisiolgica ou cognitiva.
possvel, naturalmente, redefinir o
organismo como um todo como alguma coisa
diferente do que os rgos circundados pela
pele. Pode-se considerar um brao mecnico
como parte da pessoa, ou um dente doente ou
um cncer como um estmulo ao invs de partes
do indivduo. A questo de saber se tais leis
comportamentais, como tem sido descobertas,
dizem respeito (ou aplicam-se) a uma ou outra
redefinio um problema emprico: o
behaviorismo, no obstante, distingue-se das
teorias cognitivas e fisiolgicas pelo limite que
estabelece em teoria e prtica ao
comportamento explcito do organismo como
um todo
5
.
Alguns crticos recentes do behaviorismo
(por exemplo, Savin, 1980) tm afirmado que a
limitao ao comportamento explcito do
organismo como um todo impede a teoria
comportamental de explicar aqueles processos
que mais interessam psicologia, ou seja, a
vida mental das pessoas. Nos argumentos
filosficos contra o behaviorismo, a dor tem
sido frequentemente usada como um exemplo
de termo mental, no acessvel anlise

5
Na histria do behaviorismo, quando as
explicaes comportamentais comearam a
encontrar problemas, elas tenderam a se esconder
dentro do organismo que se comporta. Dessa
maneira, Watson (1913), que comeou com os
estmulos que afetavam o organismo inteiro e
respostas do organismo como um todo, acabou
(Watson, 1924/1970, seguindo Pavlov) postulando a
existncia de reflexos que ocorriam totalmente no
interior do organismo. Hull (1943), que iniciou com
um conjunto de axiomas considerando estmulos em
direo a, e respostas do organismo inteiro, acabou
postulando, em resposta s crticas persistentes e
efetivas de Tolman (1948), respostas alvo
antecipatrias e fracionadas que ocorriam dentro
do organismo (Hull, 1952). Skinner, que comeou
introduzindo o operante como uma das se de
atividades explcitas definidas pela sua funo, fala
mais recentemente de estmulos, respostas e
reforadores encobertos (veja em Zuriff, 1979 uma
discusso das causas internas do trabalho de
Skinner).
comportamental. Portanto, a fora explcita da
teoria de Fordyce e sua utilidade clnica so
aspectos importantes para a psicologia.
Em sua discusso sobre o estmulo e a
resposta como conceitos genricos, Skinner
(1935) definiu um reflexo em termos
comportamentais, opondo-se aos termos
fisiolgicos, como uma certa relao entre um
conjunto de eventos ambientais e um conjunto
de eventos comportamentais. Por exemplo, a
intensidade ou a frequncia do estmulo
relaciona-se atravs de algumas funes
intensidade ou frequncia da resposta. Cada
conjunto de eventos ambientais e
comportamentais, relacionados dessa maneira,
foi considerado um reflexo nico,
independentemente das ligaes anatmicas.
Uma resposta que era parte de um reflexo
poderia ser controlada pela manipulao do seu
estmulo. O condicionamento clssico de
Pavlov (1927) poderia, com maior ou menor
dificuldade, descrever a alterao desses
reflexos. Entretanto, diferentemente de Pavlov,
Skinner (1938), acreditava que nem todos os
comportamentos eram reflexos dessa maneira.
Ele fazia uma distino entre esse tipo de
reflexo, que ele chamou de respondente de um
outro tipo de reflexo, que ele chamou operante.
Exatamente como se pode dizer que um dado
respondente definido em termos dos eventos
ambientais que o precedem, um dado operante
definido em termos dos eventos ambientais
que o seguem. Da mesma forma que a
definio de respondente, a definio de
operante era genrica, no anatmica, e era
comportamental no sentido de que um operante
era considerado como um comportamento do
organismo como um todo. De acordo com
Skinner, os eventos ambientais que definem os
respondentes ocorrem antes do comportamento,
enquanto que os eventos ambientais que
definem os operantes ocorrem aps o
comportamento. Portanto, para Skinner (1938),
a contiguidade temporal era um elemento no
somente importante no condicionamento
respondente e operante mas tambm um
elemento crucial da definio dos respondentes
e dos prprios operantes. A teoria
comportamental atual (Baum, 1973; Catania,
1971; Gibbon, Berryman & Thompson, 1974;
Herrnstein, 1970; Maier, Seligman & Solomon,
1969; Rachlin, 1976; 1978; Rescorla, 1967;
Staddon, 1973, 1980) difere da teoria de
Skinner em relao ao papel que a contiguidade
temporal desempenha. Mesmo considerando a

contiguidade temporal como sendo
inquestionavelmente importante no
condicionamento operante e respondente, ela
no hoje geralmente considerada como uma
parte necessria da definio de uma resposta.
O behaviorismo ps-Skinneriano define um
respondente ou um operante em termos de uma
correlao temporal ao invs de contiguidade
temporal entre ambiente e comportamento.
Nesse sentido, a teoria comportamental atual
mais molar do que a teoria Skinneriana. (Para
uma teoria comportamental molar, os processos
fundamentais podem ocorrer somente em um
intervalo temporal significante).
Eventos correlacionados podem estar
separados no tempo. Em um extremo, os
eventos da primeira infncia de um indivduo
podem correlacionar-se com ou formar parte de
um mesmo padro comportamental dos eventos
da vida adulta do indivduo. Embora existam,
sem dvida, mecanismos no sistema nervoso
que ligam os eventos passados e presentes
mecanismos que podem ser descritos em
termos cognitivos ou fisiolgicos o
behaviorismo moderno (molar) est interessado
somente nas correlaes. Essas correlaes
constituem o cerne das leis comportamentais. O
que o behaviorismo moderno espera que por
meio da ampliao cada vez maior da busca de
relaes correlacionais entre eventos
ambientais e o comportamento aberto cada
vez mais afastadas no passado (ao invs de
cada vez majs profundas dentro da pessoa) ele
possa explicar a vida mental das pessoas. Por
exemplo, a diferena entre uma pessoa que tem
autocontrole e outra pessoa que no tem
autocontrole, vista pela teoria comportamental
em termos da extenso temporal das variveis
ambientais que controlam o comportamento e
no em termos de operaes de mecanismos
internos fisiolgicos ou cognitivos. A diferena
entre uma pessoa gorda que aceita um
sanduche oferecido entre as refeies e outra
pessoa gorda que tentada da mesma maneira,
mas que recusa o sanduche, entendida pela
teoria comportamental como uma diferena
entre uma pessoa cujo comportamento era
controlado, nessa situao, por uma
recompensa imediata e uma pessoa cujo
comportamento era controlado por
recompensas mais distantes no tempo tambm
nessa mesma situao
6
.

6
No existe inconsistncia no fato do behaviorismo
molar identificar os estados mentais com eventos no
Fordyce (1978) considera que a dor
operante desenvolve-se a partir de uma dor
respondente. No princpio, a dor est
correlacionada a algum estmulo antecedente
(por exemplo, um ferimento). Enquanto essa
correlao est em efeito, a dor um
comportamento respondente. Mas depois
Fordyce afirma: se o problema de dor crnica,
e a pessoa que a tem, ocorrem em um ambiente
que oferece reforamento contingente dor,
ento pode se desenvolver um problema de dor
operante. No caso, Fordyce est discutindo
como um caso particular de dor crnica pode se
originar de um caso particular de dor aguda.
Mas essa teoria de evoluo da dor pode se
estender dor em geral. O choro de uma
criana pode ser no incio inteiramente
dependente de um estmulo especfico. Para
uma criana, a teoria da especificidade da dor
pode ser inteiramente correta. Mas o choro de
uma criana quase sempre tem consequncias
imediatas, como o cuidado dos pais e a ateno,
e existe uma evidncia considervel (Etzel &
Gewirtz, 1967) de que essas consequncias
afetam a frequncia e a natureza do choro das
crianas. De acordo com Teitelbaum (1977), a
ao dos nveis cerebrais superiores envolvidos
no desenvolvimento (e recuperao quando
ocorre dano cerebral) acompanha o
desenvolvimento do comportamento operante a
partir do comportamento respondente inicial.
Mesmo a resposta operante mais prototpica o
bicar o disco de um pombo tem componentes
respondentes, no sentido de que a natureza do
bicar o disco depende parcialmente de seus
antecedentes e parcialmente de suas
consequncias. E isso verdadeiro tanto em
relao topografia de uma resposta quanto ao
padro da resposta de bicar ao longo do tempo
(Schwartz & Gamzu, 1977).
De acordo com Fordyce, os exemplos de
dor em adultos tm normalmente componentes
operantes e respondentes. Mas a dor crnica,

passado e no presente ao invs de no futuro e o fato
dos operantes serem definidos em termos de eventos
que se seguem. O behaviorismo molar uma teoria
de um observador do comportamento, enquanto que
os operantes so atividades do organismo
observado. O observador pode observar uma srie
de atos, talvez distantes no passado, e conseqncias
desses atos menos distantes no passado. O
comportamento operante atual visto como uma
funo do comportamento que ocorreu no passado e
suas conseqncias mais recentes.

438 Rachlin, H.

para a qual as causas fisiolgicas esto
aparentemente ausentes, uma dor operante que
perdeu seu ancoradouro, isto , perdeu seus
componentes respondentes. O tratamento da
dor crnica na clnica de Fordyce consiste em
descobrir, em primeiro lugar, quais so os
reforadores imediatos ou atrasados
contingentes dor. Em segundo lugar,
removem-se os reforadores ou quebra-se sua
dependncia da dor e finalmente reforam-se os
comportamentos adequados (Well-behaviors)
incompatveis com a dor.
muito importante enfatizar o raciocnio
(racional) comportamental do tratamento de
Fordyce: uma pessoa exibe um comportamento
relacionado dor (pain behavior) e no
conseguimos encontrar qualquer estmulo
(externo ou interno) que causa a dor (Podemos
ento designar essa dor de dor psicolgica). A
nossa suposio intuitiva usual nesta situao
a de que existe realmente um estmulo interno
a dor propriamente dita. As definies
cognitivas e fisiolgicas da dor psicolgica
representam teorias sobre a que tipo de evento
interno a dor em si mesma corresponde. A
suposio de Fordyce, sugerida pela teoria
comportamental que a dor psicolgica um
comportamento operante e portanto deve ter
existido no passado eventos contingentes a esse
comportamento que o reforaram. De acordo
com a prtica behaviorista moderna, esses
eventos ambientais no precisam ter sido
contguos ao comportamento relacionado dor
(pain behavior), mas podem ter ocorrido
algumas vezes em ocasies distantes no tempo
de um dado exemplo do comportamento de tal
maneira que foram correlacionados a esse
comportamento. Quando se altera a perspectiva
e comea-se a atentar para o que ocorre fora do
organismo, ao invs de olhar para o que ocorre
dentro do organismo em busca das causas da
dor psicolgica, verifica-se que elas no so
difceis de encontrar. A primeira e a mais bvia
consequncia da dor o acesso medicao
para o alvio da dor, particularmente, os
narcticos. Ento, Fordyce elimina a
dependncia da medicao em relao ao
comportamento colocando a medicao em um
rgido esquema de tempo e em seguida
gradualmente reduz seu poder. Uma outra
consequncia da dor usualmente a reduo da
atividade fsica e ento um programa de
exerccios institudo. Alm disso, ocorre o
reforamento da famlia e dos amigos sobre a
forma de ateno e preocupao.
Frequentemente, a ateno e a preocupao
tornam-se hbitos, de tal forma que
demonstraes de dor cada vez maiores so
necessrias para mant-los acontecendo.
Desenvolve-se um crculo vicioso dentro da
famlia que o tratamento de Fordyce pretende
quebrar. Fordyce procura identificar tambm se
a dependncia do sofredor de dor dos outros
membros da famlia reforadora para esses
indivduos isto , eles de alguma maneira
preferem que o indivduo da famlia que sente
dor permanea com dor e no se retabelea. A
dor tambm uma forma (ainda que extrema)
de evitar contato social e obrigaes sociais. A
dor pode ser tambm uma forma de se evitar
vrios tipos de tentao, como a tentao
sexual. O tratamento de Fordyce (cujos
detalhes esto apresentados em Fordyce, 1976)
algumas vezes elimina gradualmente os
reforadores e a medicao narctica, mas de
uma forma mais intensa procura ajudar o
paciente a obter reforadores por mtodos
diferentes do comportamento relacionado dor
(pain behavior) enquanto simultaneamente
mantm uma contingncia de reforamento
crescente sobre os comportamentos adequados
(well behaviors). Essas recompensas
provavelmente diferem de um paciente para o
outro. Portanto, necessrio um certo tipo de
anlise comportamental para ajustar o
tratamento s necessidades dos pacientes. A
anlise comportamental, essencialmente, a
busca das consequncias da dor. Para todos os
pacientes ocorre antes um tratamento dos
antecedentes da dor, mas a dor ainda
permanece em vigor. Em outras palavras,
Fordyce no comea a tratar a dor operante
antes que a dor respondente j tenha sido
tratada.
O tratamento procura tambm tornar a
relao entre a dor e as suas consequncias
mais intensa, porque os eventos que se
correlacionam com o comportamento de dor
(pain behavior) esto muitas vezes muito
distantes em termos de tempo. Eles podem estar
mantendo o comportamento sem que as pessoas
percebam que isto est ocorrendo. Uma pessoa
usualmente tem conscincia do comportamento
de dor de um indivduo, mas no pode perceber
sua frequncia ou intensidade, como percebido
(e reforado) pelos outros. Ento, o tratamento
de Fordyce enfatiza a realizao de registros,
tanto do comportamento de dor em si como das
recompensas contingentes a ele.
Como Turk et al. (1983) indicam, esse

procedimento parece funcionar. Mas ainda
assim pode-se questionar, sobre o que esse
tratamento produz, mesmo quando bem
sucedido. Pode-se dizer que um paciente com
dor crnica, inicialmente incapacitado, e que,
depois do tratamento, trabalha regularmente e
mantm uma vida social normal, faz tudo isso
apesar da dor. possvel tambm considerar o
prprio grau de atividade normal como a
melhor medida possvel do componente
aversivo da dor e este componente aversivo, o
componente psicolgico, que o tratamento de
Fordyce pretende atingir. Seria muito instrutivo
submeter os pacientes de Fordyce a um
procedimento de aplicao de uma escala
psicofsica, para medir os aspectos sensoriais
e psicolgicos da dor antes e depois do
tratamento. Infelizmente, isso ainda no foi
realizado.
Em resumo, a observao clnica dos dois
componentes da dor, sensorial e
psicolgico, parece ser apreendida pelas
escalas psicofisicas da dor escala de
intensidade e escala de reao. Qualquer teoria
da dor (fisiolgica, cognitiva, ou
comportamental) precisa de alguma maneira
explicar essa dicotomia. As teorias fisiolgicas
e cognitivas consideram ambos os componentes
da dor como operaes de mecanismos
internos, nos quais a dor sensorial um
processo perifrico de nvel relativamente mais
baixo e a dor psicolgica vista como um
processo central de nvel relativamente mais
alto. As diferentes teorias fisiolgicas e
cognitivas supem diferentes nveis de
interao interna entre os dois nveis da dor. A
teoria comportamental considera tanto a dor
sensorial, como a dor psicolgica como
comportamentos explcitos, sendo a dor
sensorial o comportamento respondente e a
dor psicolgica o comportamento operante.
Para o fisiologista e para o cognitivista (assim
como para o mentalista), o choro de um beb
uma mensagem, uma representao, uma
indicao, ou um sintoma de dor. Para o
behaviorista, o choro (mais os chutes, a
expresso facial, e outras atividades explcitas)
a prpria dor.

O que est atrs do comportamento
de dor?
Fordyce, sabiamente ignora a questo do
substrato do comportamento de dor, porque seu
principal interesse est no tratamento e no na
discusso filosfica; mas vale a pena considerar
a questo aqui, porque exatamente sobre ela
que os filsofos tm postulado que o
behaviorismo invlido. A questo foi
colocada de modo muito inadequado (e
pessoal) por Searle (1980):
No existem dores subjacentes ao
comportamento de dor de Rachlin? No
meu caso devo confessar que
frequentemente existem dores
subjacentes ao meu comportamento de
dor, e portanto concluo que tal
abordagem do behaviorismo de Rachlin
no em geral verdadeira.
At Wittgenstein (1958) parece rejeitar a
equao de dor e comportamento: Mas voc
certamente admitira que h uma diferena entre
comportamentos de dor acompanhados por dor
e comportamento de dor sem a ocorrncia de
qualquer dor? Que diferena maior poderia
haver? (p. 102). Eu temo que alguns filsofos
poderiam sentir-se tentados a refutar um
behaviorista da maneira como Johnson
supostamente refutou Berkeley mas chutando
o behaviorista ao invs de chutar a pedra.
Uma interpretao deste argumento
antibehaviorista faria dele um argumento
antifisiolgico e tambm anticognitivo. De
acordo com essa interpretao, as dores so
fundamentalmente eventos mentais, puramente
subjetivos, sentimentos crus pessoais que no
podem ser reduzidos a ou explicados por
qualquer outra coisa. Vamos chamar isto de
argumento mentalista puro. Notem que uma
teoria cognitiva ou fisiolgica da dor tem
tantos (ou to poucos) problemas com o
argumento mentalista puro quanto uma teoria
behaviorista. Searle (1980) acredita que todos
os eventos mentais so identificveis com
eventos fisiolgicos do crebro. Para ele, a dor
apenas um evento fisiolgico. Um mentalista
puro poderia dizer a Searle. No existem dores
subjacentes aos eventos neurais no crtex de
Searle?. No meu caso, eu devo confessar que
muitas vezes existem infelizmente dores
subjacentes aos meus prprios eventos neurais
e, portanto, concluir que a abordagem
fisiolgica reducionista de Searle no em
geral verdadeira. De maneira semelhante,
(como o prprio Dennet antecipa), um
mentalista puro poderia dizer, No existem
dores por trs das operaes dos mecanismos
do seu computador?
No existe, naturalmente, uma forma de

440 Rachlin, H.

responder um argumento que afirma sua
verdade como um axioma fundamental exceto
para mostrar que um outro axioma poderia
conduzir a crenas mais teis. Assim, a melhor
resposta para um mentalista puro o
desenvolvimento continuado das teorias
fisiolgica, cognitiva e comportamental da dor.
Ento, o mentalista puro no pode ser
simplesmente ignorado, pois o mentalismo
puro, ao menos no que diz respeito dor,
parte do senso comum dos nossos tempos. Seria
difcil, ao que parece, para qualquer teoria
psicolgica, tentar alterar uma crena comum
sem mostrar porque esta crena fundamental
to comum. Assim, tarefa do terico em
psicologia, de qualquer pressuposto terico,
no apenas promover uma alternativa mais til
para o mentalismo puro, mas tambm explicar
por que a viso puramente mentalista da dor se
tornou uma crena fundamental. Deixamos para
tericos fisiologistas e cognitivistas para fazer
isso em termos consistentes com teorias
fisiolgicas e cognitivistas e somente nos
ateremos aqui a explicar brevemente, em
termos comportamentais, por que a teoria do
mentalismo puro to convincente.
Para a teoria comportamental, suficiente
mostrar que uma crena til (para explicar
porque ela geralmente mantida) e para
mostrar porque outra teoria, se adotada, seria
ainda mais til (para explicar por que a teoria
geralmente mantida deveria ser deixada de
lado). Neste sentido, ento, a viso do puro
mentalista sobre dor ser uma viso til?
A dor funciona na sociedade de maneira
semelhante aos alarmes de incndio. Ela requer
ateno instantnea. Em um jogo de baseball,
um jogador que cai agarra-se a si mesmo e
interrompe o jogo. Assim como bombeiro deve
responder mesmo quando existe um certo
nmero de alarmes falsos, as pessoas
continuam a responder com expresses de dor
apesar de poder no ter sido descoberto algum
dano tecidual. Nossas expresses assumem
formas padronizadas dentro da nossa sociedade
de modo a assegurar aquela resposta.
Comportamento de dor, e o que mais quer que
isto possa ser, um tipo especial de
comunicao como um alarme de incndio
que requer uma resposta social primeiro e
apenas permite questes a serem perguntadas
depois. Se uma pessoa reclama estar com dor,
essa pessoa normalmente considerada correta,
mesmo que o dano tecidual nunca seja
encontrado. Porque a dor como comunicao
funciona melhor e mais rapidamente quando
ns no questionamos a dor de cada um, a
sociedade d a cada um de ns o direito de
anunciar estar com dor apesar de qualquer
evidncia do contrrio. Assim, a dor
geralmente reconhecida como sendo um
fundamentalmente evento mental, puramente
subjetiva, uma sensao crua pessoal que no
pode ser reduzida a ou explicada por nada alm
dela mesma.
7

Do ponto de vista do behaviorista,
entretanto, ns no inferimos a privacidade da
dor de outra pessoa pelo fato de que nossa
prpria dor seja privada; aprendemos
simultaneamente sobre a privacidade da nossa
dor e da dor do outro. Dizer que a dor privada
seria, deste ponto de vista, apenas dizer que

7
Um bom exemplo do uso social da privacidade
essencial da dor a seguinte passagem de um
romance recente de Hilma Wolitzer (1983):
Uma vez Kenny quebrou sua perna em dois lugares,
esquiando. Poucas semanas depois, ele e Joy
receberam trs outros casais para o jantar. Um dos
homens disse, admiravelmente, que a perna de
Kenny deve ter dodo muito, e Joy riu de maneira
jocosa. As outras mulheres concordaram com ela,
sem que uma palavra fosse dita entre elas. Kenny
estava admirado e ultrajado. Ele disse que a dor
tivera sido excruciante, e uma das mulheres
realmente riu alto. Ela cruzou os braos e disse,
no foi nada como o parto, homem, voc pode
apostar nisso. Kenny disse que ele no saberia, mas
que o osso literalmente furou a pele. Ele era amarelo
esbranquiado, como um grande dente e
irrompimento. Um profissional de esqui da
temporada desmaiou quando o viu. Ha! A mulher
disse. Ha ha, as outras mulheres acrescentaram, at
Joy, que chorou na ambulncia, disse querida,
querida, querida at que eles a colocaram em
cirurgia O mais suave dos homens disse ns
temos mais ataques cardacos, mais cncer de
pulmo, mais injrias por esportes, eu digo, estas
so estatticas. Minha bolsa estourou com Steven
horas antes de eu comear a dilatar. Joy disse. Foi
um parto seco. Rasgou uma parte spera de po e a
mastigou. Voc j recebeu um tiro? Kenny
perguntou a ningum em particular. Rapazes no
Vietn j receberam, nas vsceras, na cabea. Foi
um argumento fraco, ainda que aparentemente
convincente, j que ningum na mesa, inclusive
Kenny, recebeu um tiro no Vietn. Joy levantou o
prato pesado de carne com uma mo e saiu da
sala.Houve um grande silncio durante o qual o
vinho foi terminado e crostas do po foram
divididas em montes pequenos das migalhas. Ento
um dos homens disse Hemorridas!.

cada pessoa na nossa sociedade tem o direito de
pedir ateno e ajuda sem ser questionada sobre
isso. til para a sociedade dar a seus
membros este direito, assim como til
responder a alarmes de incndio ou sair do
caminho de qualquer veculo com uma sirene e
uma luz vermelha. Assim como a maioria de
ns obedecemos a leis mesmo quando ningum
pode nos pegar desobedecendo-as, ento,
sentimos dor mesmo quando no h ningum
em volta. Para um behaviorista molar, a dor
extrema no uma sensao imediata (sentida
profundamente), mas um padro de
comportamento de longa durao, amplamente
desempenhado.
Quanto mais convincente queremos ser (e
o objetivo social da dor que seja
convincente), menos conscientes (menos
verbais, menos deliberados) devemos estar
sobre o que fazemos, e devemos expandir o
comportamento de dor no tempo. Para ser o
mais convincente possvel, temos que
introduzir o padro de dor em todo o nosso
comportamento observvel, pblico e privado.
Assim, a viso de dor do mentalista puro
til. Ela confere um tipo de privilgio sobre
estes organismos (humano e outros) que, pela
sua expresso de dor, automaticamente convoca
nossa ajuda ou, ao menos, nossa simpatia. O
problema com esta viso, entretanto, que o
privilgio pode ser um abuso. Crianas abusam
dele frequentemente. A histria do menino que
gritava lobo em suas diversas formas uma
tentativa de instilar o abuso. Mas a tentao de
abusar dos privilgios est sempre com todos
ns. O que h de errado com isso? Muitos de
ns sentimos dor em grande parte do tempo. De
acordo com Koenig (1973), o nmero mdio de
aspirinas somente (sem contra outra medicao
para dor) engolidas a cada ano por cada
Americano (homem, mulher e criana) de
255. Existem atualmente 900 clnicas de dor
nos Estados Unidos, e o nmero est
rapidamente crescendo (Turk et al., 1983). Um
ponto de vista da dor diferente da viso do
senso comum do puro mentalista pode nos
ajudar a discriminar melhor dor sensorial da
dor psicolgica e a fazer esta discriminao
de nossa dor, assim como da dor de outros. Se o
melhor ponto de vista para este objetivo o
fisiolgico, o cognitivo ou o comportamental
permanece uma questo a ser estudada.
Voltamos agora para uma forte objeo ao
ponto de vista comportamental um que se
levanta no do senso comum mentalista
somente, mas do senso comum do mentalismo
em combinao com as vises fisiolgicas e
cognitivas. A objeo diz que a dor, qualquer
que seja, fundamentalmente interna. O ponto
de vista comportamental est sozinho contra os
outros sobre onde v a dor. Para as outras
teorias, a dor ocorre dentro do organismo, e o
comportamento de dor somente a expresso
daquela dor interna. Para uma teoria
estritamente comportamental, a dor ocorre
como um comportamento observvel, no ponto
de interao entre o organismo e o ambiente.
importante enfatizar novamente que uma
teoria comportamental no pode internalizar
seus termos e permanecer uma teoria
comportamental. No desejo de expandir suas
teorias para explicar termos mentais, os trs
grandes behavioristas Watson, Hull, e Skinner
postularam a operao interna de entidades
funcionais definidas originalmente como aes
do organismo como um todo. Mas funes
internas, inclusive operantes internos, so
conceitos fisiolgicos ou cognitivos, no
comportamentais. A questo que perguntamos
aqui se uma teoria puramente
comportamental da dor faz sentido.
Uma maneira na qual o behaviorismo pode
ser estendido para termos mentais e ainda se
manter comportamental considerar
comportamentos observveis que ocorreram no
passado de um organismo como parte de um
nico padro de comportamento se estendendo
para o presente. Mesmo teorias de
comportamento molecular fazem isto, em
miniatura, quando eles consideram eventos
temporariamente estendidos como taxas de
resposta ou intervalos entre respostas como
variveis comportamentais fundamentais. A
teoria comportamental molar moderna estende
este procedimento para intervalos mais amplos,
abrangendo eventos que esto distantes no
passado.
Nas teorias fisiolgica e cognitiva, em
contraste, os eventos que definem a dor
ocorrem dentro do organismo. Embora estes
eventos sejam ordinariamente causa do
comportamento, por meio de mecanismos
motores, a fora atribuda aos eventos internos
pelas teorias fisiolgica e cognitiva tornam
possvel supor que o comportamento seja
secundrio. De acordo com estas teorias, uma
instncia individual da dor nunca ser revelada
no comportamento. Se a dor interna realmente
existe neste sentido, o behaviorismo no pode
explic-la. no terreno desta restrio que o

442 Rachlin, H.

behaviorismo tem sido mais fortemente atacado
primeiro com respeito sua falha em explicar
dor interna, e, por extenso, com respeito sua
falha em explicar outros processos mentais.
vlido, consequentemente, discutir este
tipo de ataque e tentar proporcionar uma
resposta comportamental para isso. Se essa
tentativa for bem sucedida, o caminho estar
limpo para o adicional desenvolvimento de uma
teoria comportamental completa da dor.
A essncia do argumento
anticomportamental que possvel conceber a
ideia de uma pessoa com dor que no exibe
comportamento de dor. O argumento foi feito
mais vividamente por Putnam (1980), que nos
pede para imaginar uma comunidade de
superespartanos que so treinados desde o
nascimento para inibir todo comportamento de
dor exceto aquele que verbal e, ainda quando
forem dizer que esto com dor, dizer com uma
voz calma. Usando nossa terminologia prvia,
superespartanos, em virtude do treinamento na
infncia, aprenderam a moldar suas respostas a
estmulos dolorosos dentro de um padro (as
palavras eu tenho uma dor em meu dedo
falada com voz calma) que til para funes
como dizer a um mdico onde di, mas no til
para funes como parar um jogo de baseball
(agarrar e cair), avisar outras pessoas de perigo
(gritar alto), ou evitar dano tecidual (puxar a
mo de algum rapidamente do fogo). No
mundo dos superespartanos, a dor
psicolgica no seria um problema (como
no nosso mundo), mas eles pagariam um preo
em mo queimadas pela falta dela.
Superespartanos calmamente dizem que
esto com dor, mas no exibem nenhum outro
comportamento de dor. Ns certamente
podemos imaginar tais pessoas e imaginamos
como elas devem ter sido treinadas. Mas essa
primeira ideia necessariamente requer uma
segunda concepo bem diferente de que
superespartanos tm dor exatamente quando
eles dizem que tem? O argumento de Putnam
contra o behaviorismo depende da segunda
concepo. Mas existem muitas evidncias
(revisada por Nisbett & Wilson, 1977) de que o
que as pessoas dizem sobre seu estado interno
no corresponde ao que as melhores teorias
cognitivas disponveis (teorias que explicam o
comportamento em um contexto mais amplo)
afirmam que seu estado interno realmente .
(As teorias comportamentais insistem mais
forosamente nesta distintino. Fordyce
(1983) considerou necessrio, na avaliao da
dor, distinguir pontualmente o que as pessoas
dizem sobre sua dor e o que elas fazem.). Como
algum poderia interpretar o que
superespartanos dizem? Considere o exemplo a
seguir.
Vamos supor que um guerreiro
superespartano foi atingido no ombro por uma
lana. No momento, ele no emitiu som, nem
agiu de modo a expressar dor. No dia seguinte,
visitando o mdico superespartano, ele diz, com
uma voz calma, eu tenho uma dor excruciante
no ombro, e a tenho desde ontem quando fui
atingido por uma lana. O mdico deve ento
procurar por dano tecidual. Suponha que um
ferimento encontrado. Estaria ento o mdico
impelido a imaginar que o guerreiro estava
carregando dentro dele no somente a ferida,
mas algo denominado dor e que o
depoimento presente do guerreiro era
produzido no pela ferida, mas pela dor? No
parece ser logicamente necessrio para o
mdico imaginar isto; nem, e este o ponto
importante, seria intil considerar o ferimento
como uma imagem. O mdico (e o psiclogo
superespartano) poderia apenas imaginar que o
relato do guerreiro uma resposta ao seu
ferimento. Afinal, a ferida, no a dor, que
necessita ser tratada. Mas, vamos supor que
nenhuma ferida seja encontrada. O mdico
pode ento punir o soldado por relatar dor no
confirmada por dano tecidual, sugerir
mudanas no treinamento infantil de
superespartanos para evitar tais respostas no
futuro, ou apenas dar de ombros e liberar seu
paciente. Como o mdico um Superespartano,
ele no mostraria nenhuma simpatia ao
guerreiro ou daria a ele o dia de folga. O que,
para ns, seria cruel, para um superespartano
seria um comportamento normal, cruel ou no,
com seus compatriotas. Por outro lado,
teramos que imaginar um tipo de treinamento
na infncia que levou os Superespartanos a
inibirem comportamentos de dor ainda que o
comportamento de relatar a dor tivesse sido
reforado na sociedade superespartana. Se a
sociedade Superespartana impe a suspenso
das leis normais do aprendizado humano, assim
como comportamento normal de dor, isso se
torna difcil de conceber. Dentro das limitaes
do treinamento na infncia, assim como o
conhecemos, no h nada sobre o
comportamento de superespartanos que obrigue
o abandono do ponto de vista comportamental.
Sentindo isso, talvez, Putnam imagina a
evoluo de super-espartanos a super-super-

espartanos. Os supersuperespartanos nunca ao
menos dizem que esto com dor, e no
necessitam de nenhum treinamento na infncia.
Eles agem desta forma desde o nascimento.
Existem inmeros problemas em conceber
supersuperespartanos. Primeiramente, no
existe uma maneira (dada a evoluo
Darwininana) para supersuperespartanos se
evolurem. Enquanto possvel conceber
(porm improvvel) que o comportamento de
dor seria to mal adaptativo que pessoas
exibissem o menor trao deste comportamento
(vamos cham-los de bebs chores) teriam
uma morte precoce, no haveria uma maneira
concebvel de distinguir os
supersuperespartanos que inibem todo
comportamento de dor de outras pessoas que
so completamente insensveis dor (vamos
cham-las de entorpecidas). Por hiptese,
nem a natureza, nem os professores do jardim
de infncia superespartano poderiam eliminar
matando seletivamente os entorpecidos e ainda
permitir que crianas supersuperespartanas
sobrevivam. Mas vamos deixar de lado esse
enigma e tentar nosso mximo para imaginar
supersuperespartanos. (Se eles no puderam
evoluir, talvez pudessem ser construdos.)
Suponha que um gnio supersuperespartano
descubra o substrato neurolgico da dor que os
supersuperespartanos sempre inibem. (Putnam
diz que supersuperespartanos ainda possuem
dor fisiolgica interna.) Para ser especfico,
digamos que a teoria cognitiva de Dennet seja
essencialmente correta e reduzvel fisiologia,
mas que as conexes do mecanismo da dor para
o aparato motor atrofiaram em
supersuperespartanos. Suponha que o gnio
percebe que a grande vantagem, em termos da
evitao de dano tecidual, estaria relacionada
comunicao com outros quando o mecanismo
da dor (que deste ponto de vista poderia ser
unicamente um indicador interno de dano
tecidual mais ou menos acurado) estivesse
ativo. O gnio ento inventa uma luz vermelha
que estaria sobre a cabea das pessoas, a
intensidade da luz revelaria a sada (output)
deste mecanismo interno. Vamos dizer que
todos os supersuperespartanos foram providos
desta luz vermelha desde o nascimento. Agora,
um jogo de baseball supersuperespartano
poderia parar se a luz vermelha de um jogador
se acendesse; supersuperespartanos poderiam
ser simpticos e dar muita ateno a outro
supersuperespartano que tivesse sua luz
vermelha brilhando frequentemente;
supersuperespartanos teriam dias de folga do
trabalho quando suas luzes vermelhas
estivessem acesas; em casos severos, eles
receberiam narcticos e outras drogas que os
fizessem sentir bem; e assim por diante. Quanto
tempo demoraria, voc supe, at que
supersuperespartanos tivessem que estabelecer
clnicas para lidar com excesso de luz vermelha
brilhando? Coloque a funo pblica, evidente
(overt function) de volta na dor e o mundo
supersuperespartano seria o nosso mundo, com
esta diferena: que o comportamento que
chamamos de dor, seria chamado de brilho da
luz vermelha de algum. Talvez,
eventualmente, os supersuperespartanos
aprenderiam o brilho da luz vermelha em certas
ocasies, apesar do mecanismo interno estar
ativo. Eles poderiam ento vir a falar de uma
luz vermelha brilhando neles apesar de no
haver nenhuma brilhando fora dele. Mas isto
seria apenas uma iluso. Poderiam emergir, em
Supersuperesparta, duas maneiras de estudar o
acendimento da luz vermelha: (a) os fatores
externos o estmulo, recompensas e punies
que a controlam e (b) o mecanismo
fisiolgico-cognitivo interno descoberto pelo
gnio supersuperespartano acrescido do outro
mecanismo (adquirido por superespartanos
desde a morte do gnio) que o resultado do
primeiro mecanismo foi inibido ou aumentado
de modo a controlar a luz vermelha. (Estes
correspondem ao nosso estudo externo do
comportamento de dor e estudo interno dos
mecanismos da dor). Uma terceira disciplina,
iniciada por superespartanos mentalistas, o
estudo do acendimento interno da luz vermelha
baseado em relatos introspectivos, seria sem
sentido. Relatos introspectivos do acendimento
da luz vermelha poderiam servir como dado
para estudos comportamentais
supersuperespartanos (os quais poderiam tentar
descobrir os reforadores de tais relatos) ou
para estudos supersuperespartanos fisiolgico-
cognitivos (os quais poderiam tentar descobrir
o mecanismo interno pelo qual tais relatos
foram gerados), mas o contedo dos relatos
introspectivos, seu testemunho no que diz
respeito existncia e natureza da luz
vermelha interna, no uma evidncia tanto
para a existncia, quanto para a natureza de
uma luz vermelha interna, que, como j
dissemos, seria uma iluso no somente de
acordo com a teoria comportamental, mas
tambm de acordo com as teorias fisiolgicas e
cognitivas do brilho da luz vermelha.

444 Rachlin, H.

Voltando ao nosso mundo, uma pessoa
que diz, eu posso sentir dor sem me
comportar no deve ser ouvida com mais (e
nem menos) crdito do que a pessoa que diz a
lua maior quando est no horizonte do que
quando est alta no cu. Somente o mentalista
aceitaria a ltima introspeco como uma
sentena correta, e somente ele poderia aceitar,
como correto o primeiro relato.

O que dor?
Os supersuperespartanos no provam que
o behaviorismo errado ou ilgico. Mas a
analogia foi um caminho vlido, pois elucida o
que em parte uma disputa semntica. O
fisiologista e o cognitivista querem falar da dor
real (identificada com mecanismos internos de
dor), de um lado, e o comportamento de dor, de
outro. O behaviorista quer falar de mecanismos
internos de dor, de um lado, e da dor real
(identificada pelo comportamento), de outro.
Se, por exemplo, um animal fosse descoberto
em que o comportamento de dor fosse
exatamente anlogo ao nosso, mas que o
mecanismo de dor interno fosse inteiramente
diferente (assim como um dado resultado de
computador pode ser acionado imediatamente
por diferentes programas), o cognitivista
fisiolgico diria que a dor do animal era
diferente da nossa, mas seu comportamento de
dor era o mesmo, enquanto o behaviorista diria
que sua dor era como a nossa mas seu
mecanismo de dor era diferente.
A analogia superespartana de Putnam
extende os agurmentos de Geach (1957) e
Chisholm (1957) contra o behaviorismo de
Ryle (1949). De acordo com Geach e
Chisholm, Ryle alega que um estado mental
equivalente a uma disposio para se comportar
de determinadas maneiras; ou seja, quando
atribumos um estado mental a uma pessoa,
estamos dizendo algo sobre como aquela
pessoa se comportaria sob certas
circunstncias. Geach e Chisholm
argumentaram que, quando atribumos estados
mentais (especialmente percepes) a pessoas,
estamos nos referindo a algo que est
ocorrendo naquele momento, no o que
aconteceria no futuro. J que ter uma
percepo corresponde a comportamento
explcito no observado imediatamente,
devemos estar nos referindo, de acordo com
Geach e Chisholm, a algo acontecendo onde
no podemos observar imediatamente ou seja,
dentro do organismo. Consequentemente, eles
argumentam, o behaviorismo falso. O
behaviorismo que venho defendendo aqui,
contrariamente interpretao que Geach,
Chisholm e Putnam fazem de Ryle (embora
no, talvez, contrria a Ryle) identifica estados
mentais com comportamento explcito no
passado e no presente, no no futuro (embora o
comportamento no futuro possa provar que
estamos errados sobre uma identificao
particular de um estado mental, como eventos
podem nos provocar que estamos errados sobre
qualquer identificao particular). Pode-se
dizer que um rato na caixa de Skinner est
respondendo com uma certa taxa neste
momento apesar de o rato no estar
pressionando a barra num dado momento
particular. A avaliao da taxa de respostas do
rato feita com base nas presses barra
realizadas no passado (apesar de que futuras
presses barra possam provar que estamos
errados). O behaviorismo molar estende este
modo de anlise a eventos mentais, tais como
dor. (Lacey & Rachlin, 1978) fizeram um
apontamento similar sobre eventos mentais em
geral.) Este tipo de behaviorismo nunca foi, at
onde conheo, reconhecido e nem refutado por
filsofos antibehavioristas ou psiclogos.
Compreender que um um rato responde
com uma taxa agora (apesar de no estar
pressionando a barra exatamente neste
momento) seria diferente da compreenso de
que uma pessoa pode estar com dor agora
(apesar de no estar exibindo comportamento
de dor exatamente neste momento)? Geach,
Chisholm, Putnam e outros filsofos
antibehavioristas poderiam alegar que o
significado exato da dor requeira uma distino
entre os dois casos. Se tal distino vlida, vai
depender de se a dor definida como um
mecanismo interno ou como um
comportamento explcito. Se a dor definida
como um mecanismo interno, ento pessoas
com dor agora, mas no exibindo
comportamento de dor exatamente neste
momento, sero consideradas como inibidoras
do resultado (output) daquele mecanismo,
enquanto um rato no pressionando a barra em
um certo instante no habitualmente
considerado como inibidor das respostas de
presso barra. Mas se a dor definida como
um comportamento explcito, uma pessoa
poderia estar com dor, ainda que no esteja
exibindo comportamento de dor no momento,
exatamente como o rato est respondendo com

uma dada taxa, ainda que no esteja
pressionando a barra naquele momento.
O rato possui mecanismos internos que
mediam o estmulo doloroso e as presses
barra, assim como uma pessoa possui
mecanismos internos que mediam o estmulo
doloroso e o comportamento de dor. Mas as
presses barra so usualmente definidas em
termos comportamentais (como operantes)
preferivelmente do que em termos (pobremente
entendidos) de mecanismos internos. A
concepo de que um rato esteja pressionando a
barra a uma dada taxa em um dado momento
(ainda que, no mesmo momento, no esteja
pressionando a barra) levou a uma busca de
correlaes desta presso barra do rato com o
ambiente preferivelmente do que com o interior
(mecanismo) do rato. Este raciocnio mostrou-
se conveniente quelas pessoas que, como ns,
esto interessadas em controlar e (nos parece)
entender as presses barra realizadas pelos
ratos.
Assim como a definio behaviorista do
pressionar a barra (apesar da existncia de
mecanismos mediadores internos) levou ao
controle do pressionar a barra, ento uma
definio behaviorista da dor (apesar da
existncia de mecanismos mediadores internos)
pode levar ao controle da dor.
por meio de trabalho emprico, como
aquele de Fordyce, e no a formulao dos
supersuperespartanos de Putnam, que a
definio behaviorista da dor deve permanecer
ou cair. Se voc previamente define dor em
termos de mecanismos internos fisiolgicos ou
cognitivos, ento supersuperespartanos so
concebveis. E voc deve acreditar que o
behaviorismo est errado (ao menos como
aplicado dor). Se voc definiu previamente a
dor em termos de comportamento evidente,
ento supersuperespartanos sero concebveis
para voc, e voc precisa no acreditar que o
behaviorismo errado. Se voc no fez nenhum
compromisso prvio com uma definio
behaviorista ou fisiolgico-cognitiva da dor,
ento os supersuperespartanos de Putnam so
irrelevantes.
O que ganho ou perdido por um
compromisso em uma direo ou em outra?
Um ponto aparentemente em favor da definio
fisiolgico-cognitiva sua correspondncia,
como considerao internalidade
(internality) da dor, com a viso mentalista
descansando sobre a introspeco e intuio
lingustica. Mas esta uma faca de dois
gumes, porque, quando usada (como
frequentemente ) contra a definio
behaviorista da dor, requer argumentos
baseados na introspeco e na intuio os
mesmos argumentos rejeitados por fisiologistas
e cognitivistas vis--vis os mentalistas. Parece
inconsistente argumentar, por um lado, que a
dor seja um evento interno, porque nossas
introspeces nos dizem que sim e, por outro
lado, de que a dor o produto de um
mecanismo como o de um computador ou uma
srie de descargas neurais, mesmo que (e
intuies lingusticas nessa questo) nos
digam que a dor seja um sentimento cru.
O melhor argumento para a definio
fisiolgico-cognitiva da dor seria um
tratamento fisiolgico-cognitivo da dor
realmente eficaz. O melhor argumento para
uma definio behaviorista da dor seria um
tratamento behaviorista da dor realmente
eficaz. Neste assunto, infelizmente, ainda no
sabemos avaliar.

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Traduo enviada em Junho de 2010
Traduo aceita em Outubro de 2010
Traduo publicada em Janeiro de 2011


Cncer de mama: consequncias da mastectomia na
produtividade

Universidade Federal de Uberlndia MG Brasil

Resumo
Este estudo verificou, atravs da Escala Diagnstica Adaptativa Operacionalizada EDAO e sua
redefinio EDAO/R, a adequao dos setores da Produtividade Pr e Pr/R e do Orgnico Or,
identificou os Fatores e Micro-Fatores positivos e negativos dos referidos setores e comparou os
resultados intra e intergrupos. Foram selecionadas 30 participantes, que constituram trs grupos
conforme o tempo da mastectomia por cncer de mama: trs meses, grupo 1 (G1, N = 10), um ano,
grupo 2 (G2, N = 11) e dois anos, grupo 3 (G3, N = 9). Os resultados mostraram diferenas
significantes na Produtividade Pr e Pr/R, sendo G3 maior que G1; correlaes positivas entre valores
da Produtividade e do Orgnico em G1; Fatores da Produtividade, sendo Fator Positivo maior que
Fator negativo em G1, G2 e G3; Fatores Orgnicos, sendo Fator negativo maior que Fator positivo em
G1, e Micro-Fatores Orgnicos, sendo Micro-Fatores positivo maior que Micro-Fatores negativo em
G2.
Palavras-chave: Cncer de mama, Mastectomizadas, EDAO, Trabalho, Produtividade.

Breast cancer: Commitment to work mastectomys consequences

Abstract
This research evaluated by the Operationalized Adaptive Diagnostic Scale - EDAO, the adaptive
sectors of the Productivity - Pr and Organic Or, identified the Factors F and Micro-factors MF,
either positive or negative referred sectors and compared the results intra and intergroup. They were
distributed in three groups (N=30) at the time of postsurgery after mastectomy with breast cancer:
three months, group 1 (G1, N = 10), one year, group 2 (G2, N = 11) and two years, group 3 (G3, N =
9). The results indicated differences statistically significant at the Productivity Pr and Pr/R, being G3
more than G1; positive correlation between the scores the Pr and the Or in G1 and Pr Factors, being
Factors positive more than Factors negative in G1, G2 and G3; organic Factors, being Factors negative
more than Or Factors positive in G1, and organic Micro-factors, being Micro-factors positive more
than Micro-factors negative in G2.
Keywords: Breast cancer, Mastectomy, EDAO, Productivity, Work.

_____________________________________
Endereo para correspondncia: Rita de Cssia Gandini Instituto de Psicologia da Universidade Federal de
Uberlndia. Av. Par, 1720. Bloco 2C. Campus Umuarama, Uberlndia, M.G., Brasil. CEP.: 38.405-320. E-
mail: [email protected].
Este trabalho foi apresentado na XXXVIII Reunio Anual de Psicologia da Sociedade Brasileira de Psicologia
na Sesso Coordenada Consideraes sobre os sentidos e as dificuldades relacionadas ao adoecimento por
cncer de mama: implicaes e possibilidades para o cuidado das mulheres e seus familiares (Gandini, 2008).
Elaborado a partir da pesquisa desenvolvida no Dep. Materno Inf. e Sade Pblica da EERP USP.
Agradecimentos a Prof Dr Ana Maria de Almeida, que disponibilizou o banco de dados do REMA para
identificao das participantes e realizao da pesquisa Cncer de mama: diagnstico adaptativo de mulheres
em um servio de reabilitao. Universidade Federal de Uberlndia e ao Instituto de Psicologia, pela
liberao para o ps-doutoramento. Prof Maria Ignez de Assis Moura pela estatstica; Maria das Graas
Silva, pela reviso; s Prof Ms Olga Incio Moura, Dr Maria do Carmo Fernandes Martins, Dr Jussara C.V.V.

Vieira da Silva e a psicloga Raphaela A. S. Micheletti pelas contribuies. Maria Antonieta Spinosa pelo
apoio.
450 Gandini, R. C.
O cncer de mama um problema de
sade pblica em grande parte do mundo e, no
Brasil, foi identificado como o segundo tipo
mais incidente (INCA, 2007a, 2007b).
Os agentes patognicos do cncer tm
merecido ateno especial sob os pontos de
vista interno e/ou externo ao indivduo. Nas
diversas fases do desenvolvimento da doena,
desde a ausncia de manifestaes clnicas at
o seu diagnstico, incluindo o perodo de
tratamento, muitas so as repercusses na sade
mental da pessoa afetada e pouco se sabe sobre
a relao da pessoa doente com o trabalho, o
desempenho das funes laborais.
As questes referentes a isto, tais como as
expectativas das pacientes frente
possibilidade de retorno ao trabalho e as
dificuldades apresentadas por muitas delas,
quando retomam suas atividades aps a
mastectomia, so uma constante no trabalho
desenvolvido com essa populao, no Programa
de Psico-Oncologia da Mastologia, vinculado
ao Instituto de Psicologia e Hospital de Clnicas
da Universidade Federal de Uberlndia -UFU.
Relativamente raro antes dos 35 anos de
idade, nos ltimos anos o cncer de mama tem
sido diagnosticado em mulheres cada vez mais
jovens, em idade produtiva, acima dessa faixa
etria as taxas de incidncia crescem de forma
rpida e progressiva (INCA, 2007b). uma
tendncia que tem se confirmado, nesta idade a
mulher est em plena atividade e ascenso
profissional.
As pesquisas na rea da psicologia social e
organizacional mostram a importncia do
trabalho e suas relaes com os conceitos do
self, da autoestima, de papis, na satisfao e
bem-estar pessoal, entre outros. Esses estudos
tm fundamentado a crescente ateno
reabilitao de indivduos diante da inabilidade
ou aposentadoria e, contraditoriamente, tm
sido desconsiderados no cuidado de pacientes
com doenas crnicas, tais como o cncer
(Peteet, 2000).
Contriburam para a definio dos
objetivos deste estudo a reflexo sobre os
resultados referentes ao impacto do cncer e
tratamentos nas atividades laborais formais e
informais e a consistncia interna da Escala
Diagnstica Adaptativa Operacionalizada
EDAO (Simon, 1989), demonstradas
estatisticamente por Gandini (1995).
Objetivos
Verificar, atravs da EDAO e EDAO/R, a
adequao dos setores da Produtividade Pr e
Pr/R e do Orgnico Or, e respectivas
variaes em mulheres com cncer de mama
mastectomizadas h aproximadamente trs
meses, um ano e dois anos, participantes de
atividades no REMA (grupo de Reabilitao de
Mastectomizadas).
Identificar os fatores F e micro-fatores
MF, tanto positivos como negativos, dos
setores Pr e Or, nos trs momentos de
avaliaes das mesmas.

Mtodo
Utilizou-se a entrevista clnica preventiva,
semi-estruturada baseada na EDAO:
um instrumento que possibilita, atravs
de dados obtidos em entrevistas
psicolgicas, determinar a eficcia
adaptativa de uma dada pessoa a partir
da anlise das solues que ela utiliza
para responder s necessidades dos
quatro setores adaptativos que compem
a sua totalidade: setor A-R (afetivo-
relacional), setor Pr (produtividade)
setor Or (orgnico), setor S-C (scio-
cultural). (Simon & Yamamoto, 2008, p.
147).
Foram realizadas duas ou trs entrevistas
com cada uma das 30 participantes. Estas (N =
30) frequentavam as atividades oferecidas pelo
REMA da EERP (Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto) USP e aceitaram participar
deste estudo, constituindo assim trs grupos G1
= 10, G2 = 11 e G3 = 9.
A partir dos dados coletados nas
entrevistas, foi feita uma avaliao da presena
dos fatores (F) e micro-fatores (MF) internos e
externos, positivos e negativos segundo
Gandini (1995).
Em seguida, procedeu-se anlise dos
setores segundo sua adequao (Simon, 1989,
2008), acrescida da proposta de Pellegrino-
Rosa (1986), que transformou os smbolos
propostos por Simon (1989) em escala ordinal,
propiciando a anlise estatstica.
Com isso, fez-se a transformao da
classificao do setor da Pr pela redefinio da
EDAO (Simon, 1997). Para discriminar o
mtodo e os novos valores utilizados para a
EDAO redefinida, acrescentar-se- uma barra

Mastectomia e produtividade 451
acompanhada da letra erre maiscula, a ver:
EDAO/R, A-R/R e Pr/R.
Diante dos resultados, foi feito o feedback
e, quando necessrio, foram discutidos com a
prpria participante os encaminhamentos
necessrios.

Resultados e Discusso
Muitos autores relataram a escassez de
dados, ou seja, o desconhecimento sobre os
efeitos do cncer de mama no retorno ao
trabalho de mulheres com esse diagnstico (por
exemplo: Kennedy, Haslam, Munir e Price,
2007; Maunsell et al., 2004; Satariano e
DeLorenze, 1996).
Nos relatos das pacientes, possvel
identificar que as consequncias da
mastectomia por cncer de mama e seus
tratamentos, pr e/ou ps-cirurgia, tm
repercusses no desempenho do trabalho, quer
formal ou informal. Essas consequncias
podem ser observadas em dois nveis: o
primeiro, relativo prpria pessoa, como:
cansao, fadiga, dores, limitaes em relao
ao brao homolateral cirurgia, prejuzo das
habilidades motoras, dentre outras dificuldades;
o segundo, relativo ao desempenho no trabalho,
alm das faltas para consultas, exames e
tratamentos.
A mudana de status ou perda da
identidade ocupacional tem sido apontada
como uma das fontes do desequilbrio de uma
pessoa, pois o declnio da qualidade, ou at a
impossibilidade de realizao do mesmo, as
provveis disfunes e aposentadoria por
invalidez, podem impedir o retorno da pessoa
ao nvel de adaptao anterior adversidade.
Mudanas no universo laboral, diante da
adversidade, so necessrias quer pela
emergncia de novas possibilidades ou formas
de trabalho para a pessoa afetada, quer na
qualificao dos profissionais aptos tanto para
preparar pacientes quanto capacitar
empregadores, no que tange a reintegrao
desse trabalhador ao seu posto.
Os resultados estatsticos do teste de
Kruskal-Wallis (Siegel,1975) mostraram que as
participantes dos trs grupos apresentaram
caractersticas semelhantes quanto idade,
idade na poca da mastectomia e o grau de
escolaridade.
Pde-se verificar pelo teste de Mann-
Whitney (Siegel,1975) que a adequao do
setor da Produtividade avaliada pela EDAO e
pela EDAO/R do grupo com dois anos da
mastectomia foi estatisticamente significante
em relao ao de trs meses (probabilidade =
0,017; p< 0,05). Das trs participantes do G3
que deixaram o emprego, uma continuava em
licena mdica, uma foi aposentada e uma
desistiu voluntariamente de retornar ao
trabalho. A alegao era de que no se sentiam
bem fisicamente, devido s limitaes advindas
da mastectomia. Esses dados se assemelham
aos encontrados por Gandini (1995) em relao
s pacientes com um ano da mastectomia, que
se mantinham fora da rotina do trabalho por
consequncias negativas dos tratamentos para o
cncer de mama. Pode-se supor que, para
algumas pacientes, limitaes decorrentes desse
tipo de cirurgia tendem a perseverar ao longo
do tempo.
Ainda em relao s participantes do G3,
pde-se verificar que outras trs voltaram ao
trabalho naturalmente, pois se sentiam
fisicamente em condies de desenvolver as
atividades laborais, embora duas tenham
relatado diminuio na produtividade, por
limitantes fsicos.
Esses achados confirmam os encontrados
por Kennedy et al. (2007) em relao sade
fsica de poucos participantes que, quando no
se sentiam bem fisicamente, no retornavam ao
trabalho, ao passo que aqueles que se sentiam
bem retornavam ao trabalho naturalmente e
apenas um tero revelou que, inicialmente,
havia sido difcil enfrentar o retorno e se
concentrar em suas atividades.
Dentre as participantes que trabalhavam,
pode-se dizer que, aos trs meses da
mastectomia, praticamente 60% delas se
encontravam afastadas do trabalho. Essa
porcentagem poderia ser maior, se duas das
participantes j no estivessem aposentadas
antes do diagnstico.
Outro estudo (Satariano & DeLorenze,
1996) realizado no mesmo perodo, isto , com
trs meses aps o diagnstico de cncer de
mama, encontrou entre as mulheres que
trabalhavam 89% em licena mdica, uma
porcentagem pouco superior deste estudo.
Com relao s trabalhadoras que
formaram o grupo com dois anos de cirurgia,
um tero no havia retornado ao trabalho. Essa
porcentagem em relao ao G3 aproxima-se da
encontrada por Spelten et al. (2003) no dcimo
oitavo ms, 64% de retorno ao trabalho de
pacientes com diferentes tipos de cncer.
452 Gandini, R. C.
Neste estudo, outro aspecto que confirma
os achados de Kennedy et al. (2007) quanto
ao importante suporte que pacientes receberam
dos chefes ou empregadores e colegas,
enquanto afastadas do trabalho, e como essa
ajuda facilitou o retorno ao mesmo. Pode-se
citar, por exemplo, o relato de Cleuza (G1),
enfermeira com trs meses e meio de cirurgia,
vivendo longe da famlia em funo do
trabalho, que dizia ter-se sentido
emocionalmente melhor, tendo retornado ao
trabalho ainda durante a QT (quimioterapia),
iniciada antes da cirurgia, dado o apoio das
colegas e de seu chefe, as quais se mostraram
bastante compreensivas, chegando a dispens-
la nos dias em que os efeitos da QT eram mais
severos. Dessa forma, apesar de trabalhar
menos horas do que o estabelecido no seu
contrato inicial, sentia-se acolhida e produtiva.
Marlene G1, enquanto estava em licena
mdica, teve suporte da chefia e de algumas
colegas. Tempos depois de sua participao
neste estudo, perto de completar um ano da
cirurgia, em contato com a pesquisadora,
relatou que, por alguns meses, alimentou uma
expectativa altamente angustiante quanto ao
retorno ao trabalho: se desempenharia a mesma
funo ou se seria realocada? Em que
atividades? Demonstrando intenso sofrimento
com relao a sua capacidade, uma vez que
apresentava fadiga e limites nos movimentos do
brao homolateral cirurgia. Marlene relatou
que, ao conversar com a sua chefia, soube que
mudaria de setor, porm, como tinha
experincia anterior em trabalho de escritrio,
acreditava que conseguiria desempenhar
satisfatoriamente sua nova funo, o que
naquele momento a deixara mais tranquila.
Quando retornou ao trabalho, sentiu
acolhimento de sua chefia, que lhe atribuiu
funes de confiana, s quais correspondia
satisfatoriamente. Ao longo do tempo, passou a
cobrir as faltosas, alm das frias de outras
funcionrias, alterando sua rotina
constantemente. Diante dessas constantes
alteraes, Marlene foi se sentindo
discriminada e se angustiava muito com esse
rodzio de atividades, a ponto de ser
comunicada por outras funcionrias sobre o que
deveria fazer. Foi ento que procurou a chefia,
sob forte emoo e muito choro, fazendo uma
avaliao de suas atividades e lhe propondo
uma definio, demisso ou funo constante.
A discriminao sentida por Marlene no
trabalho coincide com o relato de Maunsell et
al. (2004), que encontraram pequena evidncia
de que as mulheres diagnosticadas com cncer
de mama experienciavam discriminao no
trabalho e de Peteet (2000), ao relatar que essa
experincia pode se tornar foco de fortes
sentimentos sobre a equidade.
Na comparao intragrupo dos setores da
Produtividade e Orgnico pelo Coeficiente de
Correlao por Postos de Spearman (Siegel,
1975), a diferena estatisticamente significante
foi encontrada no grupo com trs meses de
mastectomia (probabilidade = 0,035; p<0,05).
As correlaes foram positivas, isto , quanto
pior o Orgnico, pior a Produtividade e vice-
versa. Quanto mais acentuados os efeitos do
cncer e tratamentos, maiores so as
dificuldades em administrar o trabalho e mais
faltas ao mesmo. E, quanto menores as
consequncias dos tratamentos, aumenta a
adequao da Produtividade.
O estudo de Kennedy et al. (2007), com 29
participantes, dos quais 24 com cncer de
mama, apontou vrias razes que influenciaram
suas decises sobre o trabalho durante ou aps
os tratamentos para o cncer. Na interpretao
dos dados relatados, os autores deixaram claro
que os fatores seguem plos opostos, quando
presentes, necessrios e suficientes facilitam o
processo de retorno ao trabalho e, quando
ausentes ou insuficientes, dificultam o retorno
das pessoas ao trabalho, a saber: a situao
financeira, quando precria, a primeira razo
para o retorno ao trabalho; a sensao de bem-
estar fsico e a natural deciso de retorno ao
trabalho versus aposentadoria para aqueles que
no se sentiam bem fisicamente. A
responsabilidade, os sentimentos de lealdade ou
fidelidade, as habilidades e performance para o
trabalho foram fatores proeminentes. Para
aqueles que j enfrentavam muito estresse,
vivenciavam maior dificuldade aps o retorno.
Expectativas prprias, dos patres ou a de
colegas tambm influenciavam no retorno ao
trabalho. Alguns viam o trabalho como uma
distrao de suas doenas ou tratamentos,
recuperando o senso de normalidade.
Pode-se citar a sugesto de Schnur et al.
(2007) quanto s variveis: traos de ansiedade,
distress e fadiga aguda pr-cirrgicos, e prvia
experincia de fadiga com o mesmo
procedimento cirrgico, podem ser
manipulados por intervenes clnicas para
beneficiar pacientes em relao expectativa
de dor e fadiga ps-cirrgica. Supe-se que as
intervenes possam ir alm, contribuindo para
as pacientes quando do retorno ao trabalho.
Em relao aos resultados do teste de
Wilcoxon (Siegel,1975) quando da comparao
intragrupo entre fatores (F) e micro-fatores
(MF) dos setores Produtividade (Pr) e Orgnico
(Or) (Tabela 4), as diferenas estatisticamente
significantes entre os valores Pr F+ > Pr F- nos
trs grupos (probabilidades G1=0,007, G2 e
G3=0,017; p<0,05) mostraram-se diferentes
daqueles encontrados por Gandini (1995). Foi
verificada, por meio dos relatos das pacientes
que formaram aquele estudo, a presena
estatisticamente significante de Pr F+, na
situao de pr-tratamento para o cncer de
mama; assim como dos resultados descritos por
Kennedy et al. (2007), quando se referiram a
habilidades, capacidade e performance para o
trabalho de alguns participantes, como eram
previamente e por Maunsell et al. (2004), cujos
resultados mostraram que no houve
deteriorao nas condies de trabalho entre as
mulheres que continuavam trabalhando, em
ambos os grupos, com e sem cncer de mama.
Neste estudo, a maioria das participantes
precisou adaptar suas atividades de trabalho,
uma vez que suas habilidades e seu
desempenho, quando comparados por elas
mesmas ao perodo anterior ao cncer de
mama, estavam prejudicados, com exceo de
Cacilda e Brbara, ambas professoras do ensino
fundamental, no perodo final de suas licenas
mdicas. Ao retornarem ao trabalho,
assumiriam novas funes, com ascenso
hierrquica em funo compatvel capacidade
delas, Cacilda, como diretora de uma escola e
Brbara, como coordenadora de sua rea de
atuao. Linda conseguiu aumento significativo
na remunerao por seu negcio. Esses dados
diferem dos encontrados por Van Der Vonden
et al. (1992), ao referirem um pequeno
decrscimo em promoes e perspectivas
financeiras de pessoas com o diagnstico de
cncer, muito provavelmente por se tratar de
uma situao especial, como funcionrias do
estado tm certa estabilidade e plano de carreira
garantidos.
Pode-se citar outro fator negativo presente
para um tero das participantes deste estudo, a
queda da remunerao, quer pela licena
mdica ou aposentadoria por invalidez, quer
pela desistncia ou perda do emprego, dado
este que confirma os achados por Gandini
(1995). A privao econmica de mulheres
com cncer de mama, devido s licenas no
trabalho, tambm foi apontada por Bradley,
Bednarek e Neumark (2002).
A presso financeira foi apontada por
Kennedy et al. (2007) como a primeira razo
para o retorno ao trabalho (N=13), sobretudo
para aqueles sem escolha, uma vez que o
direito s licenas tinha expirado. Em
contraposio, outros cinco sujeitos relataram
que se sentiram afortunados, por usufrurem
condio econmica melhor.
Cr-se que este dado possa ilustrar a
interface desses setores Pr e Or, em funo do
comprometimento do segundo em decorrncia
dos efeitos do cncer e tratamentos, como por
exemplo, cansao, linfedema e movimentos
limitados do brao homolateral cirurgia, com
fadiga, independente do tipo de cirurgia a que
tinham se submetido, sendo mais evidente no
G1 (N = 8), cujos nmeros de Or F- foram mais
elevados e estatisticamente significantes em
relao aos Or F+ (probabilidade pelo teste de
Wilcoxon G1=0,008; p<0,05). Alguns destes
fatores negativos tambm foram descritos aps
um ano da mastectomia no estudo de Gandini
(1995), provavelmente porque naquela amostra
foi predominante a mastectomia radical, que,
por sua extenso, pode acarretar sequelas
orgnicas, refletindo diretamente na diminuio
da qualidade de vida das pacientes, em
confronto com aquelas pacientes que se
submeteram s cirurgias conservadoras e/ou
menos mutilantes.
Souza et al. (2007) verificaram que a
maioria das mulheres mastectomizadas
demonstrou dificuldade de relacionar o
linfedema com fatores predisponentes. As
autoras sugeriram prticas educativas na
preveno e controle do linfedema de brao.
Poder-se-ia inferir que, se as mesmas fossem
utilizadas em maior escala, o linfedema seria
um dos efeitos do tratamento que poderia
deixar de interferir negativamente nas pacientes
quando estas voltassem ao trabalho.
Alm dos fatores negativos relatados, mais
da metade das participantes do G1 foi
submetida mastectomia modificada, sete
apresentaram perda da potencia sexual e uma
apresentou variaes abruptas do peso,
perdendo 10 kg.
Nos achados de King, Kenny, Shiell, Hall
e Boyages (2000), para mulheres
mastectomizadas por cncer de mama, com trs
meses aps a cirurgia, alguns sintomas
diferiram para o grupo de pacientes submetidas
cirurgia conservadora em relao cirurgia
454 Gandini, R. C.
radical. O benefcio da cirurgia conservadora,
em relao imagem corporal, foi muito maior
para as casadas, estatisticamente significante,
em comparao quelas submetidas cirurgia
radical. Aos trs meses da cirurgia, a fadiga e
os sintomas do brao, tais como: inchao,
adormecimento, sensao de peso, aumento de
sensibilidade e limite de movimentos estavam
mais presentes nas mulheres submetidas
mastectomia radical do que naquelas
submetidas cirurgia conservadora, sendo que,
aos doze meses, o segundo sintoma persistia.
As mais velhas relataram menos dor e menos
sintomas do brao que as mais jovens, estas, no
entanto, apresentaram mais medo da
recorrncia da doena do que aquelas. Dados
estes confirmados por esta pesquisa.
Os resultados sobre a fadiga, os sintomas
do brao e dor relatados por King et al. (2000)
diferem deste estudo, pois esses sintomas foram
apresentados pela maioria das pacientes do
Grupo 1, independentemente dos tipos de
cirurgia e idade.
No estudo de Kennedy et al. (2007), o
cansao e a fadiga foram frequentemente
encontrados na diminuio do ritmo e na
dificuldade em administrar o trabalho, por parte
de muitos participantes; efeitos estes relatados
durante muitos meses, at mesmo anos aps o
trmino do tratamento. Esses sintomas tambm
foram descritos pela maioria das participantes
deste estudo.
Com relao aos fatores positivos do setor
Or G1, quatro participantes foram submetidas
cirurgia conservadora das mamas,
conseguindo a recuperao sbita do rgo,
apenas uma apresentava movimentos
harmoniosos dos braos, sem fadiga e todas que
compuseram este grupo estavam suportando
todos os tipos de tratamentos propostos,
embora os efeitos da nusea e vmito (F-), em
consequncia da QT pr ou ps-cirurgia,
fossem relatados por todas as participantes.
Esses efeitos confirmam os achados de King et
al.(2000) com a referida populao e mesmo
tempo da cirurgia.
As limitaes orgnicas causadas pela
doena levaram trs participantes a deixarem o
trabalho, o que significa dez porcento do total
da amostra. Esse dado assemelha-se aos
resultados de Bradley et al. (2002), relatando
que a probabilidade de mulheres com cncer de
mama trabalharem dez por cento menor que
as mulheres sem doena. Porm, difere dos
apresentados por Maunsell et al. (2004), no
qual as condies de trabalho nos dois grupos
(com e sem cncer de mama) eram semelhantes
no incio do follow up e, aps trs anos, seis por
cento a mais de mulheres com a doena
estavam desempregadas, porm os autores no
informaram a poca do desemprego, em relao
cirurgia.
Outra realidade bem diferente nos foi
apresentada por Van Der Vonden et al. (1992)
com relao a sobreviventes de cncer. Apenas
44% daqueles que trabalhavam na poca do
diagnstico retornaram ao trabalho, sendo 24%
em regime de tempo parcial. Cr-se que estes
dados representem condies bastante adversas,
em relao ao diagnstico e evoluo da
doena, pois 17 anos atrs a tecnologia para
diagnsticos e tratamentos era mais precria
comparada ao avano dos ltimos anos, alm
dos diagnsticos, naquela poca, serem feitos
tardiamente, quando a doena estava avanada,
comprometendo ainda mais a eficcia
adaptativa dos pacientes.
Marlene, Adriana, Marilza, Vnia e Cleuza
G1, Cacilda e Ceclia G2 e Lara G3
continuavam em licena mdica, Salete G3
foi aposentada, todas por limitaes causadas
pela doena. Nesse contexto, pode-se observar
o fator positivo constitudo pela licena mdica
e aposentadoria, a proteo financeira das
pacientes. Porm, qual seria realmente o
significado para elas de permanecerem em
licena ou se aposentarem, em funo do
cncer de mama? Como fica a sade mental
dessas mulheres, ao longo dos anos? O que os
profissionais especializados tm feito por essa
populao, em relao preveno terciria?
Poderia ter outra opo, como uma reorientao
profissional? E as empresas, tm recebido
treinamento para lidarem com pessoas com
diagnstico de cncer? A relevncia dos dados
obtidos nas pesquisas no deveria orientar via
de regra o estabelecimento e a consolidao de
polticas de sade pblica para este grupo to
expressivo?
Ainda com relao ao setor Orgnico, os
micro-fatores positivos foram estatisticamente
significantes em relao aos micro-fatores
negativos em G2 (probabilidade pelo teste de
Wilcoxon G2=0,049; p<0,05), isto , para as
pacientes com um ano de cirurgia. A maioria
deste grupo cuidava da sua prpria sade, tinha
condies ambientais adequadas, alm de
desenvolver atividades fsicas no REMA;
apesar de sentir cansao e fadiga, aprendeu se
respeitar mais, parando de tempos em tempos
para descansar, ao longo do dia. Tambm
relatou menos dor.
Embora neste trabalho tanto os objetivos,
quanto a poca de avaliao sejam diferentes
dos de Spelten et al. (2003), dificultando a
comparao, segundo aqueles autores, os nveis
de fadiga nos pacientes com cncer, aos seis
meses, foram preditores do retorno ao trabalho
aos 18 meses, independentemente do
diagnstico e tratamento. Eles ainda sugerem
que administrar melhor os sintomas relatados
do cncer necessrio para facilitar o retorno
desses pacientes ao trabalho.
Apesar da legislao brasileira proteger os
trabalhadores, nossa realidade tambm mostra
outros aspectos, tais como: a velada
discriminao no trabalho por parte de colegas
e/ou chefia, a presso interna e externa em
relao a seu desempenho, como antes do
diagnstico, a falta de compreenso dos pares;
perda de emprego, dificuldades para obter um
novo trabalho, o assalariado sem registro. So
situaes que podem trazer ou agravar
dificuldades na vida pessoal e familiar de quem
adoece, diminuindo a renda ou, at mesmo,
levando a uma situao crtica, sem qualquer
entrada de capital, quando quem adoece a
responsvel pela renda familiar; dependncia
econmica do parceiro e/ou familiares e/ou da
comunidade, dentre outros. Isto tudo, sem falar
de quando h necessidade de um cuidador que
precisa deixar o emprego para se dedicar ao
doente, em casos avanados da doena,
agravando ainda mais a situao econmica da
famlia (Santana, 2003).
As limitaes decorrentes do cncer de
mama e dos tratamentos, nos setores da
Produtividade e Orgnico, das participantes
deste estudo, sugerem novas pesquisas para se
compreender melhor as diferentes realidades
dessa populao, cada vez mais jovem.
Direcionando com mais eficcia os trabalhos de
assistncia, contribuindo para a reabilitao das
pacientes e preveno de disfunes no
trabalho e, no menos importante, permitindo
aos profissionais intervenes mais apropriadas
nesses casos.

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Enviado em Maio de 2009
Texto reformulado em Agosto de 2010
Aceite em Novembro de 2010

Sobre a autora:
Rita de Cssia Gandini Dr em Psicologia Clnica pelo IP-USP-SP com Ps-Doutorado em Psico-Oncologia
na Universit Degli Studi Di Ferrara Itlia, Professora da Graduao e Ps-Graduao em Psicologia do
Instituto de Psicologia, Coordenadora do Programa de Psico-Oncologia na Mastologia da Universidade Federal
de Uberlndia.

A experincia da Vinculao e o Acolhimento Familiar:
reflexes, mitos e desafios

Paulo Delgado
Escola Superior de Educao do Instituto Politcnico do Porto - Portugal

Resumo
A teoria do attachment permite compreender o desenvolvimento humano, as interaes e
interdependncias que o caracterizam e o reestruturam, bem como identificar os fatores que
condicionam ou facilitam a construo de uma base de segurana, que permite que a criana se sinta
confiante para explorar o que a rodeia e interagir com estranhos. No caso especfico do Acolhimento
Familiar, esta perspectiva possibilita a compreenso das transies que ocorrem na vida da criana
acolhida, a separao dos pais e o desenraizamento do seu contexto, a que se sucede a colocao num
mundo novo e desconhecido, numa casa e num contexto de vida alternativo, e orienta a interveno na
prtica, de modo a prevenir os riscos e a promover a integrao e o desenvolvimento adequado da
criana. Este artigo rev o trabalho de alguns autores que se tm debruado sobre a vinculao e o
Acolhimento Familiar e questiona alguns mitos que se tm criado volta daquela relao.
Palavras Chave: Famlia, Vinculao, Maus tratos, Acolhimento Familiar.

Attachment experience and Foster Care: Reflections, Myths and
challenges

Abstract
Attachment theory analyses the interactions and interdependences in human development, and
highlight the necessary conditions to build a secure base, from which a child feels confident to
explore the world around and responding to the overtures of strangers. This perspective is particularly
well suited to study the transitions occurring in the lives of children in foster care: separation from
parents and the challenges of an unknown environment, living in a new home in an alternative life
context. This approach is also valuable in orienting intervention in practice, preventing risks and
promoting childrens integration and development. This article analyses some pieces of research about
attachment and Foster Care and questions some myths created towards those relationships.
Keywords: Family, Attachment, Child Abuse, Foster care.

1 Natureza e mbito do Acolhimento
Familiar
Estudar o Acolhimento Familiar de
Crianas requer, como primeiro passo, a
abordagem do conceito de famlia, confrontar
definies, articular perspectivas culturais,
sociais, econmicas e jurdicas sobre a partilha
familiar, espao por excelncia do
desenvolvimento da pessoa, da sua socializao
e da sua insero num certo modo de agir, face
a si e perante os outros. Requer, deste modo, a
compreenso da socializao como o processo
atravs do qual os indivduos apreendem,
elaboram e assumem normas e valores da
sociedade em que vivem, mediante a interaco
com o seu meio mais prximo e, em especial, a
sua famlia de origem, e se tornam, desse
modo, membros da referida sociedade (Pinto,
1997, p. 45).
O conceito de famlia amplamente
discutido (veja-se, por exemplo, Minuchin &
Fishman, 1997; Rodrigo & Palacios, 1998a;
Segalen, 1996; Burguire, Klapisch-Zuber,
Segalen, & Zonabend, 1986; Rios, 1998) e em
_____________________________________
Endereo para correspondncia: Paulo Delgado - R. Dr. Roberto Frias, n. 602, 4200-465, Porto, Portugal. E-
mail: [email protected] ou [email protected].
O artigo apresentado insere-se num projecto de investigao que tem o apoio do Ministrio da Cincia,
Tecnologia e Ensino Superior portugus, no mbito de uma Bolsa de Ps-Doutoramento, atribuda pela FCT -
Fundao para a Cincia e a Tecnologia (com a referncia SFRH/BPD/20443/2004).
458 Delgado, P.
Portugal, nomeadamente, Alarco (2000);
Relvas (1996); Wall (2005); e Gameiro (1998).
Segundo Bronfenbrenner (2005), constitui a
estrutura mais capaz de alimentar e sustentar o
funcionamento efetivo do ser humano, ao longo
de toda a sua vida (e no apenas durante a
infncia ou juventude) nos vrios domnios da
atividade humana: intelectual, social,
emocional e psicolgico. A famlia no ser
encarada neste documento restritivamente, de
um ponto de vista legalista, que faz depender os
laos familiares do casamento, do parentesco,
da afinidade e da adoo; pelo contrrio,
entendida como o grupo de pessoas que se
organiza com base na confiana e na
intimidade, no suporte mtuo ou
interdependncia e na partilha de um destino
comum, consoante os critrios intangveis
referidos por Rodrigo e Palacios (1998b). De
acordo com Bronfenbrenner (2005), a famlia
pode definir-se como o grupo de pessoas que
possui e implementa um compromisso
irracional para com o bem-estar de cada um dos
outros (p. 249).
A famlia de uma criana constituda
pelo(s) adulto(s), independentemente de serem
os seus pais biolgicos, os seus avs, vizinhos
ou outras pessoas e eventualmente por outras
crianas que a ajudam a crescer, que dela
cuidam, a protegem e se preocupam com o seu
futuro. Conclui-se, deste modo, que o
Acolhimento Familiar pode constituir uma
famlia, mesmo que seja o trabalho de um ou
dos dois acolhedores, desde que oferea um
compromisso de longa durao, do ponto de
vista jurdico ou de fato, e se cumpram certas
funes bsicas (Rodrigo & Palacios, 1998b).
Entre estas, destaque para a necessidade de
assegurar a sobrevivncia e o crescimento
saudvel das crianas, o seu desenvolvimento
psicolgico, proporcionando o clima de afeto e
a estimulao necessria para a adaptao ao
contexto que as rodeia, para a gesto das
incertezas da vida (Zeldin, 1994) e para a
abertura a outros contextos educativos.
Depende em grande parte do sistema
familiar de cada criana o desenvolvimento do
seu potencial fsico, socioemocional e
intelectual, enquanto instncia primeira da
socializao, que proporciona afeto,
compreenso, valores, crenas, modos de
pensar, de sentir, de agir, uma identidade e um
patrimnio comum que partilhado no interior
de um pequeno grupo de pessoas, na sua
intimidade e de um modo contnuo. Dela
resultam tambm, como sucede com todas as
relaes de reciprocidade e dependncia
afetiva, problemas, conflitos, rivalidades,
ressentimentos, dvidas e segredos, que geram
discusses, sofrimento e impem limitaes,
especialmente quando o sistema familiar
reprime ou nega estas emoes negativas
(Gimeno, 2001). De uma forma ou de outra,
so interaes que marcam de forma indelvel
o ser humano (Gameiro, 2004) e que
condicionam os lugares da memria familiar
(Muxel, 1996), essa escrita interior, composta
por palavras, episdios, imagens, sons, odores,
impresses, etc., que constitui a verdadeira
subjetividade de cada um.
Se a famlia, a mais antiga de todas as
instituies humanas (Linton, s.n.), esta
estrutura flexvel composta por um conjunto de
subsistemas e pelas relaes que se estabelecem
entre si e no seu seio (Relvas, 1996; Alarco,
2000), este meio plurifacetado e contraditrio, e
em permanente reconfigurao, fator protetor
principal na preveno do risco e da
inadaptao social, simultaneamente o espao
onde no cotidiano as crianas correm o maior
perigo de serem maltratadas (Almeida, Andr
& Almeida, 1999). Em situao de crise,
quando o mau trato se consuma, e a criana v
comprometida a satisfao das suas
necessidades fsicas e psicolgicas bsicas de
um modo particularmente grave (Rodrigo &
Palacios, 1998b), pode estar comprometida, de
um modo temporrio ou definitivo, a
permanncia junto da sua famlia, ou, de um
modo mais frequente, junto dos seus pais. O
mau trato inibidor do desenvolvimento, ao
enfraquecer ou reduzir a concretizao do
potencial que caracteriza a criana (Daniel,
Wassell & Gilligan, 1999) e surge nas famlias
mais insuspeitas (Almeida et al., 1999). No
ponto de vista de Garbarino e Eckenrode
(1999), o mau trato define-se por uma
combinao de quatro pontos, a inteno, os
efeitos, a avaliao e os critrios, consistindo
em todo o acto de omisso ou aco por parte
de um progenitor ou tutor que, por uma
combinao de valores da comunidade e de
apreciaes de peritos profissionais, se
considera inapropriado e lesivo (p. 22).
A retirada da criana do seio familiar o
ltimo recurso, pois todas as alternativas devem
ser cuidadosamente ponderadas; no o fim do
percurso protetor, atendendo segurana
afetiva da criana e aos custos emocionais
envolvidos (Coelho & Neto, 2007; Ruegger &

A experincia da Vinculao e o Acolhimento Familiar 459

Rayfield, 1999). O Acolhimento Familiar um
servio especializado que proporciona um
contexto familiar alternativo, quando o perigo
torna a retirada inevitvel. Proporciona
criana a possibilidade de continuar a viver
com uma famlia, no seu lar, um lar novo e
inteiramente desconhecido, na companhia de
outros adultos e crianas que nunca vira at
ento, com os seus costumes, as suas regras, os
seus valores, os seus afetos, um modo de ser
muito provavelmente distinto do padro a que
estava habituado. Noutros casos, passar a
viver com os seus avs ou outros parentes, nas
suas casas, com pessoas e espaos que podero
ser mais ou menos conhecidos. Em paralelo,
dever decorrer um trabalho junto da famlia
biolgica tendo em vista a reunificao
familiar, sempre que as dificuldades forem
reversveis (Orte, 1999), uma vez que as boas
prticas parentais no so um dado da natureza,
nem dependem apenas dos sentimentos
exigem a aquisio de competncias
especficas (Almeida et al., 1999, p. 143).
Concluso inquestionvel, se entendermos
como Garbarino e Barry (1999) que a
parentalidade um contrato social, no um
acto individual (p. 113).
Durante essa estadia, continuar muito
provavelmente a ver os seus pais ou familiares
com quem vivia, e ter de gerir a dualidade das
relaes, dos espaos, do sentir e do pensar,
poder ter que se adaptar a uma escola nova, a
novos amigos, a novas atividades, tendo sempre
como pano de fundo um futuro incerto e
desconhecido. Ser obrigada ainda a manter
contato com a equipe responsvel pelo
acompanhamento da medida, a responder a
perguntas, a visitar tribunais ou outros espaos
institucionais, a falar com magistrados, a
pronunciar-se, na medida da sua maturidade,
sobre o seu destino. Mudanas que se acentuam
e agravam com a durao imprevisvel da
estadia, com a incerteza do regresso a casa ou
da direo para outro destino, com a
ambivalncia com que encara os seus
acolhedores, que foram recrutados e
selecionados e que recebem um montante em
dinheiro para desempenharem a sua funo.
Entre as vrias definies de Acolhimento
Familiar, apresenta-se a de Colton e Williams
(1997), porque se baseia numa perspectiva
comparada da medida, alicerada no estudo do
acolhimento em 21 pases, dos cinco
continentes do mundo. O Acolhimento Familiar
o cuidado prestado na casa dos acolhedores,
numa base temporria ou permanente, atravs
da mediao de uma autoridade reconhecida,
por acolhedores especficos, que podem ou no
ser parentes da criana acolhida (definida de
modo diferente em diferentes pases), que pode
ou no residir oficialmente com eles (p. 292).
Novos rostos, novos trajetos, novos
espaos, novos desafios, para uma criana que
sofreu a dor do mau trato e o abandono da
retirada, a pior forma de terror, segundo Cairns
(2002), e que tem de lutar com a resilincia de
que disponha para cicatrizar, compreender,
aceitar e acreditar outra vez. A memria no
funciona no vazio, est inscrita em relatos, em
locais e objetos (Segalen, 1996), que remetem
para o passado da criana, que deve ser
respeitado e preservado, promovido nos seus
aspectos mais positivos e partilhado no seu lado
mais sombrio, como um patrimnio singular
irrecusvel (Foxon & Fuller, 2007). Porque o
passado uma casa (Segalen, 1996, p. 233) e
na casa da infncia residem os primeiros
atributos da identidade (Muxel, 1996). A
mesma observao se aplica, sem dvida, ao
perodo ps-acolhimento, e necessidade de
preservar as relaes, as memrias e os espaos
do Acolhimento Familiar.
Se a identidade da criana inclui a sua
histria pessoal, as relaes que estabeleceu, a
etnia, a religio, a cultura e a nacionalidade,
bem como a rotina do seu dia a dia, quanto
maior for a frequncia da mudana do local de
acolhimento, maior ser a necessidade de se
acomodar a diferentes verses de si mesma
(Romaine, Turley & Tuckey, 2007, p. 56), e o
risco de perder a coerncia e a continuidade do
seu modo de ser. Esta tendncia pode agravar-
se quando a criana procura ser a pessoa que,
na sua opinio, facilitar o encaixe no novo
contexto, acabando por perder de vista a
pessoa por detrs da fachada (Romaine,
Turley, & Tuckey, 2007, p. 56), ou falso self,
na expresso de Winnicott (1989).

2 Acolhimento Familiar e vinculao
O Acolhimento Familiar um contexto
familiar alternativo que representa um enorme
desafio para o principal ator, a criana, e para
os seus outros protagonistas. Uma prova difcil
porque estabelece rupturas, distncias,
isolamentos, a mudana e o confronto com o
desconhecido. Por outro lado, permite o contato
com outros estilos de vida familiar, enriquece a
perspectiva sobre as expectativas e o valor que

460 Delgado, P.
se lhe atribui, bem como sobre os seus padres
de funcionamento (Gimeno, 2001), tece novas
relaes com grande poder emocional e afetivo
(Triseliotis, Sellick & Short, 1995). tambm
uma oportunidade de construir a partir de novos
alicerces, de recuperar, de criar novas
cumplicidades, de conhecer, de se distanciar do
passado para o melhor compreender, de refazer
o presente, de sonhar com o futuro, de mudar e
aprender com o desconhecido, porque a famlia
existe para produzir o inesperado (Zeldin,
1994, p. 358).
A ligao emocional e duradoura entre
dois indivduos, de grande proximidade,
analisada pela teoria do Attachment (Bowlby,
1969; Ainsworth, Blehar, Walters, & Walls,
1978), que caracteriza geralmente a relao que
se estabelece entre uma criana pequena e a sua
me ou cuidador principal, no obstante
caracterizar tambm a relao que se estabelece
entre outras pessoas. O relacionamento to
chegado assenta na satisfao das necessidades
bsicas da criana e na confiana que este
(re)encontro vai produzindo (base de
segurana) e que permite que a criana se sinta
confiante para explorar o que a rodeia e
interagir com estranhos, possibilitando o seu
desenvolvimento cognitivo, moral e ao nvel da
linguagem. Como observa Lpez (1998), o
sujeito quer as figuras de apego porque com
elas se sente seguro: incondicionalmente aceite,
protegido e com os recursos emocionais e
sociais necessrios para o seu bem-estar (p.
118). Paradoxalmente, a segurana que o
vnculo transmite permite que a criana se
afaste da sua base segura para explorar o
ambiente desconhecido (Bowlby, 1969, 1988).
Este padro de comportamento resulta de
uma interao positiva com a me ou cuidador,
um tipo de ligao ou apego que Ainsworth et
al. (1978) apelidaram de segura, e que se
distingue das ligaes inseguras, que se
subdividem em trs tipos, a vinculao evitante,
a vinculao ambivalente/resistente, a que se
somou mais tarde o padro da vinculao
desorganizada/desorientada (Bateson, 2001).
Estes trs padres so potencialmente
geradores no futuro de incompetncia social
nas relaes interpessoais, dificuldade no
estabelecimento de vnculos apropriados e um
sentimento de baixa autoestima. Este padro de
comportamento provoca uma reao adversa
nas outras pessoas, gerando um crculo vicioso,
em que os menos preparados para lidar com as
dificuldades nas relaes acabam por ser
aqueles que tm maior probabilidade de as
encontrar (Howe, 1995). Apesar de menos
recompensadoras, as ligaes ocorrem e
continuam a ser nestes trs ltimos casos
primordiais para a criana e assentes em laos
profundos, o que explica a relutncia que pode
manifestar na separao dos seus pais, no
momento da retirada, mesmo daqueles que as
rejeitam ou maltratam de forma grave.
Simultaneamente, revela a necessidade de se
respeitarem esses sentimentos,
contraditoriamente associados dor e perda, e
de se resgatarem os aspectos positivos que
possam ter existido nesses relacionamentos.
Uma interpretao mais restrita da teoria
defende que o attachment s acontece uma vez
na vida da criana, no decurso do seu primeiro
ano de vida, e com a sua me, pondo de lado a
possibilidade da ligao ser construda mais
tarde, ao longo da infncia, e com mais do que
uma pessoa. Esta formulao recebeu as
crticas do movimento feminista, ao longo dos
anos e 1970 e 1980. Outra perspectiva (Thomas
& Pierson, 1995) defende que, no obstante o
funcionamento emocional saudvel ao longo da
vida estar relacionado com a qualidade da
ligao inicial, o attachment um processo
contnuo que passa por diferentes fases, e se
houver uma ruptura, mesmo que ocorra muito
cedo na relao entre a me e a criana, isso
no significa que o attachment no ir ocorrer
(p. 33). Sellick, Thoburn e Philpot (2004)
alertam para que no basta cessar o mau trato e
proporcionar cuidados parentais adequados
para que a perda inicial seja reversvel, ou seja,
corre-se o risco de que os sintomas de distrbio
se prolonguem pela idade adulta. As
experincias adversas iniciais podem ser bem
mais difceis de superar do que alterar o
comportamento abusivo dos pais e podem
influenciar o desenvolvimento da criana. Mas
todos devem ter uma oportunidade de mudar
(Cairns, 2002) e a mudana pode ocorrer, se as
condies necessrias forem asseguradas
(Triseliotis, 1998). Com efeito, as crianas que
nunca experimentaram nenhuma forma de
attachment so as que mais prejuzos sofreram
no desenvolvimento (Howe, 1995).
Para Schofield (2003), mesmo as
colocaes familiares tardias de crianas que
passaram por vrias experincias de
acolhimento podem conduzir a uma famlia
para a vida e ser um recurso para entrar na vida
adulta (p. 241). Em muitos casos, apesar de
toda a sua importncia, o acolhimento no


suficiente, por si s, para garantir resolver os
problemas e garantir uma recuperao total,
sendo necessria a interveno de servios
educativos ou teraputicos adicionais (Amors,
Palacios, Fuentes, Len & Mesas, 2003).
Lpez (1998) caracteriza as diferentes
etapas de desenvolvimento do apego numa
criana, distinguindo os primeiros 6 meses, a
segunda metade do primeiro ano de vida, o
perodo que decorre at aos 4-6 anos, a etapa
at ao incio da puberdade e adolescncia e esta
ltima fase. Cada criana forma uma
constelao de relaes nica, em termos de
nmero e de qualidade, que podem incluir os
irmos, os amigos ou outros adultos, para alm
daqueles que constituem as figuras primrias de
attachment (Howe, 1995). Quando a
reintegrao na famlia biolgica se revela
invivel, o Acolhimento Familiar prolongado
pode assegurar os benefcios de fazer parte, de
um modo seguro e contnuo, de uma nova
famlia (Schofield, Beek, Sargent & Thoburn,
2000; Schofield, 2003; Beek & Schofield,
2004). O mais importante para as crianas so
as pessoas que as ajudam e fazem crescer, e no
necessariamente aquelas que as fizeram nascer
(Triseliotis, 1998).
Na opinio de Kelly e Gilligan (2000),
uma das principais vantagens do Acolhimento
Familiar consiste na possibilidade que
proporciona criana acolhida de desenvolver
novos vnculos com os seus acolhedores
mantendo a vinculao e a identificao com a
famlia de origem.
Daqui decorre a importncia de, na
interveno social, se proporcionar criana
um ambiente que garanta a experincia de pelo
menos uma relao de attachment positiva
(Cairns, 2002), com um adulto carinhoso e
responsvel, que possa desempenhar um papel
especial e que pode nomeadamente ser um
irmo ou irm, outro membro da sua famlia,
um professor, um tcnico de uma equipe de
servio social, ou um acolhedor, no mbito do
Acolhimento Familiar. Na verdade, cortar
laos, sem dar alternativas vinculativas,
significa estar a traar um destino vazio de
afecto, que trar custos a curto e a longo prazo
(Coelho & Neto, 2007, p. 20). A este ponto de
vista, que denuncia os excessos na separao
das crianas das suas famlias, contrape-se
outro discurso, que alerta para o otimismo
profissional infundado sobre as hipteses de
reabilitao (Triseliotis, 1998). Decises
difceis, que exigem do educador/assistente
social competncias de anlise, de diagnstico
e de execuo, que se devem articular com as
caractersticas singulares de cada caso concreto,
de modo a salvaguardar que as expectativas de
evoluo dos pais se faam custa da carncia
dos filhos (Diniz, 1993) ou que o imperativo da
proteo da criana hipoteque a convivncia
familiar, a necessitar eventualmente de outras
medidas de apoio.

3 Mitos e realidades sobre a relao
entre o Acolhimento familiar e a
vinculao
As crianas necessitam que os adultos lhes
proporcionem segurana material (comida,
abrigo e segurana) e educao, garantindo, na
sua ao educativa, a continuidade, a
estimulao e a reciprocidade, que podem ser
providenciadas por um grupo de pessoas
familiares e no esto necessariamente
confinados a um indivduo ou casal (Triseliotis,
1998, p. 35). Dos pais ou dos seus substitutos,
deles se esperam muitos anos de
disponibilidade material e afetiva, pois aquilo
que cada um de ns como pessoa depende do
que foram os adultos que povoaram a nossa
infncia (Diniz, 1993, p. 22).
A criana pode constituir um leque de
attachments significativos com diferentes
pessoas e at a relao com memrias,
smbolos, animais, histrias, imagens, lugares,
linguagens e acontecimentos podem contribuir
para que a criana sinta que tem uma base
segura (Daniel et al., 1999, p. 293); veja-se
tambm Howe (1995) ou Garbarino e
Eckenrode (1999). O processo de memorizao
familiar apropria-se de objetos e de referncias
da decorao cotidiana, porta aberta para a
recordao das redes familiares e sociais, pois
atravs deles exprimem-se a personalidade, a
identidade social, as peripcias da vida familiar
e profissional (Segalen, 1996, p. 234), em
suma, todo um patrimnio identificvel, ou, na
expresso de Muxel (1996), a figurao de uma
geografia interior.
No fundo, o desafio aprender que
positivo e seguro confiar e estar prximo
(Daniel et al., 1999, p. 290). O que no pode
ser reparado, pode sempre receber ajuda, afirma
Cairns (2002), pois em nenhum momento das
nossas vidas estamos imunes ao dano ou
ajuda (p. 56), assim o determina a
vulnerabilidade da condio humana. As
palavras de Bowlby (1988) recordam-nos que,

462 Delgado, P.

apesar da capacidade para a mudana ao longo
do desenvolvimento diminuir com a idade, as
mudanas continuam atravs do ciclo de vida o
que significa que as mudanas para melhor ou
para pior so sempre possveis (p. 136). Ao
assistente ou educador social cabe, no processo
de Acolhimento Familiar, estabelecer a ponte
entre a famlia biolgica e o novo contexto de
vida, gerir a transio com a sensibilidade e o
cuidado necessrios, procurar uma soluo,
manter-se presente na vida da criana, mas no
oferecer de modo permanente a base de que a
criana necessita. Constituir-se como a soluo
pode impedir o seu aparecimento, para alm de
outras consideraes que do ponto de vista
tico seriam apropriadas, mas que por razes de
economia ficaro por fazer. Por outro lado,
deve ter presente que o sucesso total e o
falhano total ocorrem em poucos casos, pois
para o resto, faz-se genericamente um retrato
de benefcios e perdas, sabendo que ainda h
muitas lacunas no conhecimento das respostas a
algumas das mais importantes questes
(Triseliotis et al., 1995, p. 15).
Os membros da famlia acolhedora devem
revelar capacidade afetiva e equilbrio
emocional. A teoria do attachment pode
conferir o quadro terico para se proceder
seleo e ao acompanhamento dos acolhedores,
identificando-se nestes processos o seu estilo de
attachment, o padro de relacionamento que
mantm com os outros que ser seguro,
quando a pessoa em causa tem uma expectativa
positiva de apoio e de cuidado dos que lhe
esto prximos, e inseguro, quando as
expectativas preveem o abandono, a ofensa ou
a traio (Bifulco, Jacobs, Bunn, Thomas &
Irving, 2008). Pode e deve ser ainda tpico a
abordar na formao inicial dos candidatos que
pretendem acolher, sem prejuzo de ser mais
tarde discutida nas aes de formao contnua
dirigidas a acolhedores, tcnicos das Equipes
de Acolhimento e outros protagonistas do
Acolhimento Familiar.
Schofield e Beek (2008) identificam
algumas ideias sobre o attachment e as relaes
familiares que influenciam a planificao da
interveno no mbito do Acolhimento
Familiar prolongado, apesar de no
encontrarem o melhor fundamento na teoria ou
na investigao. Barber e Delfabbro (2004)
denunciam, por sua vez, alguns dos
preconceitos acerca das visitas parentais. So
algumas destas ideias, ou mitos, que este
conjunto de autores denunciam e contestam,
que motivam, nomeadamente, a escolha entre a
Adopo e o Acolhimento familiar, ou entre o
Acolhimento em Instituio e o Acolhimento
Familiar, ou a recusa de que o Acolhimento
familiar possa ser permanente.
A simplificao origina representaes
falsas, que so aceitas genericamente pelos
membros de um grupo ou comunidade, e que
urge identificar, debater e clarificar. Aos mitos
indicados na Tabela 1, podemos acrescentar
muitos outros, decorrentes de outras dimenses
ou vertentes da medida, como os que passamos
a identificar.
O Acolhimento familiar necessita de
princpios de atuao devidamente alicerados
na investigao cientfica, que incida sobre a
prtica e que tenha em linha de conta as
diferentes variveis situacionais e individuais.
Agir segundo a fora e a direo dos ventos
soprados pelos pr-juzos e das ideias feitas no
produz os resultados desejados face
diversidade e complexidade que caracteriza o
modelo interativo do Acolhimento Familiar.
Por outras palavras, os mitos simplificam o
modo de ver as coisas e podem ter desastrosas
consequncias quando so aplicados de modo
acrtico ao mundo real (Barber & Delfabbro,
2004, p. 206).

Reflexes finais
O Acolhimento Familiar situa-se num
espao de interseco entre o domnio privado
e o domnio pblico. Domnio privado, porque
a famlia coloca-se na rea da individualidade e
da intimidade, e define-se pelos sentimentos
subjetivos do amor, da confiana, do cime, da
posse, entre outros. Domnio pblico, porque
no dispensa o acompanhamento e a avaliao
da competncia de uma equipe tcnica
especializada, porque implica um suporte
financeiro, porque obriga a celebrao de
contratos e participao em reunies ou atos
administrativos e judiciais. Constitui, deste
modo, uma contradio, porque pretende ser
um espao de vida familiar normal, que
contribua para o desenvolvimento da criana,
mas integra-se ao mesmo tempo num sistema
que faz solicitaes que reduzem a qualidade
da vida familiar, e, por consequncia, a
capacidade de proporcionar o desenvolvimento
desejado (Twigg & Swan, 2007).


Tabela1: Mitos que afetam as decises sobre o Acolhimento familiar e as outras medidas de
colocao
Mitos Realidades Implicaes para a prtica
Em cada momento, a criana s
pode ter uma relao de
attachment.
As crianas formam mltiplos
attachments, concorrentemente e
consecutivamente, com familiares
ou outras pessoas significativas, que
hierarquizam em funo da
importncia ou de diferentes
necessidades.
O papel dos assistentes sociais o
de ajudar a criana a gerir a sua
rede de relaes, procurando
garantir que, ao longo do tempo, a
criana construa pelo menos uma
relao de attachment que
proporcione uma base segura.
Uma criana que tenha uma relao
forte de attachment com os seus
pais no capaz de formar uma
relao de attachment com os seus
acolhedores numa nova famlia.
Uma relao forte de attachment
no , por si s, positiva, uma vez
que as crianas maltratadas tambm
as formam, quando concentram a
sua mente para obter a ateno dos
pais, evitar a violncia ou proteger
os pais indefesos.
Identificar os problemas e planificar
uma colocao que permita
criana desenvolver um
relacionamento benfico para o seu
desenvolvimento com os
acolhedores, independentemente do
relacionamento com os seus pais e
das dificuldades que estes possam
continuar a ter.
Uma criana com um forte sentido
de identidade, lealdade e de
pertena sua famlia biolgica no
capaz de ser membro de uma
nova famlia permanente.
possvel pertencer-se a vrias
famlias, como sucede com as
crianas afetadas por divrcios ou
que vivem em famlias
reconstitudas; possvel criar um
sentido de pertena famlia dos
acolhedores; a integrao total na
famlia de acolhimento no exclui a
pertena famlia de origem.
Definir no plano da colocao o que
a famlia de acolhimento, a famlia
biolgica e os profissionais
envolvidos podem fazer para
promover na criana a capacidade
de gerir a sua dupla pertena
familiar ao longo do tempo.
As crianas mais velhas e os
adolescentes no precisam, no so
capazes ou no querem formar
novas relaes de attachment nas
famlias de acolhimento.
As crianas mais velhas e os
adolescentes formam novas
relaes de attachment nas famlias
de acolhimento que satisfazem as
suas necessidades de uma base
segura, durante a adolescncia e na
transio para a idade adulta; o
attachment relevante ao longo de
toda a vida e a famlia o contexto
privilegiado para o construir.
A obteno de uma base segura
deve ser includa como um objetivo
no plano de acolhimento de crianas
mais velhas, de modo a transmitir a
mensagem que estes jovens
precisam do maior apoio nas
relaes familiares para transitarem
para a idade adulta.
Uma vez tendo criado um
attachment seguro numa colocao,
a criana estar menos aflita por ter
de mudar e poder transferir o
attachment seguro para a nova
colocao.
O attachment seguro no pode ser
transferido para os novos
acolhedores, tem que ser construdo
por estes atravs das competncias
e da qualidade do seu desempenho;
todavia, se a criana se sentiu
segura no acolhimento anterior,
estar melhor preparada para gerir a
mudana.
A mudana tem de ser aceitvel e
fundamentada, porque implica um
custo emocional; Preparar a criana
e gerir o processo de modo
adequado, potencia o sucesso da
transio.
As visitas parentais so muito
importantes para a reunificao e
promovem o bem-estar da criana.
A reunificao depende de fatores
externos e no da frequncia ou
assiduidade nas visitas; as visitas
parentais podem afetar a
estabilidade emocional da criana e
constiturem, em si mesmas, um
espao de risco.
Os contatos e as visitas parentais
devem ser cuidadosamente
planificadas, acompanhadas e
avaliadas. Se forem prejudiciais para
o desenvolvimento e bem-estar da
criana devem ser suspensas ou
eliminadas.
Adaptado de Schofield e Beek (2008) e de Barber e Delfabbro (2004)

464 Delgado, P.

Tabela 2: Outros mitos que afetam as decises sobre o Acolhimento familiar e as outras medidas
de colocao
Mitos Realidades Implicaes para a prtica
As famlias de acolhimento no
devem ser remuneradas pelo seu
desempenho porque o dinheiro
desvirtua a finalidade da sua
atuao.
As famlias de acolhimento no
devem suportar as despesas com a
manuteno da criana acolhida
nem serem prejudicadas no domnio
fiscal ou da segurana social por
acolherem; Os acolhedores
desempenham uma atividade
complexa e exigente, a todas as
horas e durante todos os dias do
ano, que deve ser recompensada,
se for essa a sua vontade,
semelhana do que sucede com
outras atividades ou profisses do
mbito social.
A remunerao justa pelo trabalho
desenvolvido aumenta o leque de
famlias dispostas a acolher,
responsabiliza-as pelo seu
desempenho e diminui o risco de
circular e predominar a ideia de
que basta boa vontade e altrusmo
para acolher. O aperfeioamento
dos mecanismos de recrutamento,
seleo e formao permite afastar
do sistema aqueles que se movam
por interesses exclusivamente
pecunirios e lesivos do interesse
superior da criana
A colocao em Acolhimento
Familiar assenta na previsibilidade
do regresso da criana ou do jovem
famlia biolgica
So inmeros os casos em que a
criana acolhida no pode ser
adotada atendendo aos laos que a
unem sua famlia biolgica,
necessidade de preservar a sua
identidade, sua idade e sua
vontade de manter o contato com os
seus pais e familiares. So tambm
inmeros os casos em que a famlia
biolgica no pode viver com eles,
ou porque os abandonou, ou porque
no se conseguem capacitar para o
exerccio da funo parental.
Reconhecer o Acolhimento Familiar
prolongado como contexto de
permanncia. Reconhecer que a
finalidade do Acolhimento Familiar
no forosamente garantir o
regresso da criana sua famlia
biolgica, porque esse regresso
com frequncia impossvel, e a essa
ideia no se podem nem devem
subordinar todos os esforos de
acompanhamento e avaliao.
Os acolhedores no devem, em
qualquer circunstncia, adotar a
criana acolhida.
Quando a estadia se prolonga por
vrios anos, a criana estabeleceu
ao longo desse perodo vnculos
fortes com os acolhedores, e o
regresso famlia biolgica est
definitivamente comprometido, os
acolhedores devem ter prioridade na
adoo.
Ponderar a previso legal de uma
sada do Acolhimento Familiar para
a Adoo, reunidas circunstncias
especiais que devero ser
confirmadas por um trabalho
minucioso de acompanhamento por
parte das Equipes Sociais
responsveis.
Aps a cessao do acolhimento,
devem cessar todos os contatos
entre acolhedores e criana
acolhida, para no se prejudicar a
integrao desta no seu novo
espao de vida.
Um dos fatores que mais contribui
para o sucesso da mudana para a
autonomia o jovem poder contar
com o apoio pessoal e material dos
seus antigos acolhedores, que se
mantm assim presentes na sua
vida, constituindo referncias no seu
mapa de identidade, pela
importncia que tiveram e tm, e
pela continuidade e permanncia.
A relao pode prolongar-se,
dependendo de cada caso e, por
princpio, dever prolongar-se, se for
essa a vontade do acolhido e
acolhedores, no respeito pelos laos
afetivos e pela cumplicidade
emocional que fazem parte da
histria e, logo, da identidade
pessoal dos envolvidos. A utilizao
do capital emocional acumulado
ao longo da relao no deve ser
desperdiada.
Elaborao prpria.

As leis, os procedimentos e as prticas que
o sistema de proteo impe destinam-se a
evitar que uma excessiva privatizao legitime
uma famlia-fortaleza, que se feche
comunidade exterior (Almeida et al., 1999),
escondendo riscos ou perigos que o
acolhimento tambm pode conter. Quanto
maior a privacidade, maior o risco de

isolamento, e quanto maior o isolamento, maior
o risco da ocorrncia de maus tratos
(Garbarino & Barry, 1999).
Apesar dessa invaso contnua, o espao
de acolhimento no pretende ser apenas uma
casa ou espao fsico, isto , o local em que
as suas necessidades bsicas so atendidas e a
criana se encontra supervisionada. Espera-se
que seja o lar das crianas acolhidas, no
pequeno grupo domstico em que est
integrada, um espao de prticas nicas e um
invlucro protetor (Segalen, 1996), um espao
de compreenso, de mistrio, de cuidados,
coletivo e individual (Zeldin, 1994). Este
constitui alis um dos principais traos que
distingue o Acolhimento Familiar do
Acolhimento Residencial, porque o instinto ou
a imitao no so suficientes para a criao de
um lar (Zeldin, 1994, p. 387).
A teoria do attachment, como observamos,
assenta na interao da criana com o seu
ambiente, com o seu cuidador principal, com a
sua famlia ou com outras pessoas, e nas
consequncias que dela resultam para o seu
desenvolvimento (Howe, Brandon, Hinings &
Schofield 1999). Porque a nica pessoa que
est disposta a fazer todas as coisas que a
criana necessita para se desenvolver
provavelmente algum que tem um attachment
irracional com ela. claro que existe um
termo menos pejorativo para attachment
irracional, e o mais comum amor
(Bronfenbrenner, 2005, p. 34). O
desenvolvimento humano depende da interao
que cada indivduo estabelece com o ambiente
em que est inserido, da qualidade das relaes
que nele constri (e destri). O Acolhimento
Familiar pode constituir-se como um espao
privilegiado para o desenvolvimento das
crianas e jovens excludos, maltratados e
votados ao abandono pelas suas famlias e pelas
comunidades em que vivem.

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Enviado em Abril de 2009
Texto reformulado em Maro de 2010

Sobre o autor:
Paulo Delgado - Licenciado em Direito e Doutor em Cincias da Educao pela Universidade de Santiago de
Compostela (Espanha), investigador externo, vinculado ao Instituto da Criana da Universidade do Minho
(Portugal). rea cientfica principal: Infncia e juventude; famlia, legislao social. autor dos livros
Acolhimento Familiar. Conceitos, prticas e (in)definies (2007) e Crianas e Acolhedores. Histrias de vida
em Famlias (2008), ambos publicados pela Profedies, no Porto, e respeitantes matria desenvolvida no
artigo. Professor Adjunto na Escola Superior de Educao do Instituto Politcnico do Porto e colaborador
externo da equipe SEPA-interea da Universidade de Santiago de Compostela; vogal da Direo da Sociedade
Iberoamericana de Pedagogia Social (SIPS), eleito para o perodo 2005-2008 e reeleito para o perodo 2009-
2011.

Credulidade e Efeito Barnum ou Forer

Guenia Bunchaft
Universidade Federal do Rio de Janeiro Brasil

Helmuth Krger
Universidade Catlica de Petrpolis RJ Brasil

Resumo
O Efeito Barnum ou Forer objeto de estudo terico e pesquisa emprica na psicologia. Trata-se de
uma manifestao particular de credulidade. Consiste na aceitao pelas pessoas de descries de
personalidade fictcias como exatas e verdadeiras. O Efeito Barnum est relacionado ao problema da
distino entre cincia e pseudocincia, bem como aos processos de validao cientfica de
instrumentos de avaliao de personalidade. Por esta razo, vrios autores empreenderam diferentes
pesquisas, cujas variveis independentes eram descries de personalidade baseadas em afirmativas
vagas, genricas e ambguas, a exemplo de horscopos. Foi experimentalmente constatado que tais
descries, a despeito de sua impreciso, encontraram aceitao junto a muitos participantes de
pesquisas que foram conduzidas com este objetivo. Os resultados dessas pesquisas suscitam tanto
problemas tericos, como o caso da distino entre cincia e pseudocincia, quanto questes de
natureza prtica, aplicveis experincia de profissionais da sade de modo geral, notadamente na de
psiclogos e psiquiatras. A implementao de processos educativos e psicossociais visando
preveno e ao controle da credulidade esto relacionados ao desenvolvimento do pensamento crtico.
Palavras-chave: Credulidade, Efeito Barnum, Validao pessoal.

Credulity and Barnum or Forer Effect

Abstract
The Barnum or Forer Effect is an object of theoretical study and empirical research in Psychology. It
is a particular manifestation of credulity. It consists on the acceptance of fictitious descriptions of
personality traits by people that accept them as exact and truthful. The Barnum Effect is related to the
problem of distinguishing between science and pseudoscience as well as to the scientific process of
validating personality evaluative instruments. Therefore, several authors have conducted researches,
where the independent variables are vague, generic and ambiguous assertions such as those of
horoscopes. It has been empirically verified that such descriptions, despite their lack of precision were
accepted by most participants in such experiments. The results of these research initiatives rouse
theoretical problems, such as those related to the distinction between science and pseudoscience as
well as questions of practical nature, applicable in the experience of professionals dealing with health
problems, more specifically psychiatrists and psychologists. The implementation of educational and
psychosocial procedures aiming at credulity prevention and control is related to the development of
critical thinking.
Keywords: Credulity, Barnum Effect, Personal validation.

_____________________________________
Endereo para correspondncia: Guenia Bunchaft R. Baro de Itambi 7, Apto. 111. Botafogo, Rio de Janeiro
RJ. CEP.: 22231-000. Fone: (21) 2551-4179. E-mail: [email protected].
Helmuth Krger R. Baro do Amazonas 124. Centro, Petrpolis, RJ. CEP.: 25685-070. Fone: (24) 2244-4117.
E-mail: [email protected].
Este artigo baseado na tese de doutorado defendida pela autora em 2006, orientada pelo Prof. Dr. Helmuth

Krger, e apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia Social da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro.
470 Bunchaft, G., & Krger, H.

A despeito de sua importncia social, o
tema da credulidade no tem sido muito
investigado na psicologia. Credulidade a
aceitao de afirmativas sobre fatos e
experincias humanas, sem exigncia crtica.
Ela se manifesta na experincia cotidiana,
religiosa, poltica, familiar, social e cultural.
A credulidade produz prejuzos para
pessoas, grupos e coletividades humanas em
todos os campos, situaes e oportunidades nas
quais ela se manifesta. A incapacidade de
proceder anlise crtica de contedos
comunicados em relaes interpessoais ou
transmitidos atravs dos diversos meios e
canais de comunicao social deixa as pessoas
refns de processos de controle social. Da a
importncia poltica e social do tema.
Na psicologia, o melhor exemplo atual
disponvel acerca de estudos e pesquisas sobre
a credulidade o Efeito Barnum ou Forer, que
pode ser experimentalmente investigado.
Historicamente, os primeiros levantamentos
empricos sobre a credulidade foram realizados
por Hadley Cantril, que investigou os efeitos
psicossociais do programa de rdio elaborado e
transmitido por Orson Welles em 1938, sob o
ttulo War of the Worlds. Cerca de um milho
de norteamericanos foram influenciados por
aquele programa que, mediante recursos de
sonoplastia, supostamente irradiava a invaso
de seres extraterrestres.
O Efeito Barnum ou Forer, tambm
conhecido como efeito da validao subjetiva
ou da validao pessoal, consiste na aceitao
de descries de personalidade vagas e gerais
como exatas e verdadeiras. Foi designado
Efeito Barnum pelo psiclogo Paul Meehl
(1971), referindo-se ao ilusionista norte-
americano Phineas Taylor Barnum, conhecido
por sua reputao de mestre do ilusionismo ou
manipulao psicolgica coletiva, numa aluso
reao de credulidade das pessoas.
Conforme Barnum e Cook (2005), Phineas
Taylor Barnum (1810-1891) um dos nomes
mais celebrados na histria dos espetculos
circenses, reconhecido por episdios jocosos e
frases de efeito. Por exemplo, o uso do termo
jumbo referindo-se a um elefante apresentado
em seu circo como o maior do mundo.
Tambm a expresso irmos siameses, para
designar irmos que nascem fisicamente
ligados, ter-se-ia originado dos gmeos Chang
e Eng, provenientes do antigo Sio, fisicamente
ligados pelo abdmen, que se apresentavam em
seu circo.
Curiosamente, a frase nasce um idiota a
cada momento, a ele atribuda, foi na verdade
da lavra de um seu concorrente, segundo
bigrafos mais informados. Talvez tenha sido
esta a razo da escolha de Meehl (1971) para
caracterizar a particular manifestao de
credulidade humana por ele investigada.
Forer (1949), tambm psiclogo,
demonstrou, em artigo publicado no Journal of
Abnormal and Social Psychology, que as
pessoas tendem a aceitar como precisas
descries pessoais de personalidade, ainda que
estas sejam formuladas de uma forma vaga,
genrica e ambgua, sendo direcionadas
maioria da populao. Assim, muitas pessoas
tendem a aceitar descries de carter vago e
geral de personalidade como unicamente
aplicveis a si prprias sem perceber que as
mesmas descries poderiam servir a
praticamente qualquer outra pessoa.
Para corroborar sua hiptese, Forer (1949)
aplicou uma suposta avaliao de personalidade
a 32 estudantes, baseada numa descrio feita
numa coluna de astrologia, que em sua primeira
linha j demonstrava sua ambiguidade: Tem
necessidade de ser amado e admirado pelos
outros, contudo demonstra tendncia crtica a si
mesmo (p. 119). Todos eles receberam a
mesma descrio e nenhum deles percebeu este
fato durante a pesquisa: Do ponto de vista do
experimentador, era essencial que nenhum
estudante visse o perfil de personalidade
recebido por outro estudante, porque todas as
avaliaes eram idnticas. (Forer, 1949, p.
120).
Ao final do teste, os estudantes deveriam
atribuir uma nota avaliao de sua
personalidade, indicativa do grau de
confiabilidade por eles individualmente
concedida referida avaliao. Como nenhum
deles atribuiu um grau baixo falsa avaliao,
Forer (1949) concluiu que, para os estudantes, a
avaliao de sua personalidade pareceu ser
bastante exata. Com isso, o pesquisador atingiu
seu objetivo original, qual seja, investigar
alguns dos erros metodolgicos que podem
afetar as estimativas quanto validade das
interpretaes de personalidade e dos
instrumentos de medio.
O estudo de Forer (1949) esclarece, ao
menos em parte, por que tantas pessoas pensam
que as pseudocincias funcionam. De fato, o
Efeito Barnum ou Forer est relacionado
definio de cincia e distino entre cincia
e pseudocincia, assim como aos processos de

Credulidade e Efeito Barnum ou Forer 471
validao cientfica de um instrumento de
avaliao de personalidade, questes que ainda
constituem objeto de estudo terico e pesquisa
emprica, tanto na filosofia da cincia, quanto
na psicologia, nesta, particularmente na
psicometria.
Pignotti (2009) destaca como
pseudocincia o conjunto de crenas e de
atitudes que so aplicadas atravs de tcnicas
sem base em conhecimento cientfico. Popper
(1981), Bunge (1973, 1998) e Pignotti (2009)
relatam alguns critrios para distinguir cincia
de pseudocincia uma disciplina que se faz
passar por cincia sem s-lo. Para eles, um
campo de conhecimento s pode ser
considerado cientfico se atender aos seguintes
requisitos: refutabilidade; testagem emprica
em condies controladas; e possibilidade de
crtica.

Refutabilidade
A refutabilidade atributo de teorias.
Teorias refutveis permitem a formulao de
previses, mas, tambm, possibilitam a
delimitao de seu campo de abrangncia
factual, mediante mtodos cientficos. Neste
sentido, uma teoria que no seja suscetvel de
refutao no considerada cientfica.
Quando, qualquer que seja o resultado do
teste, a teoria capaz de explic-lo (...) esta
teoria no satisfaz o critrio de refutabilidade.
(Popper, 1981, p. 83). importante destacar
que o critrio de refutabilidade sugerido por
Popper (1981) consiste apenas na busca de uma
linha divisria entre o discurso cientfico e
outros tipos de conhecimento. Popper (1981)
no sugere que se procure simplesmente
invalidar a hiptese original, mas que se insista
na busca da formulao mais clara e precisa
possvel da teoria ou hiptese, a fim de facilitar
o tratamento experimental que venha a ser
utilizado com o objetivo de tentar corrobor-la
ou, se for o caso, refut-la. As condies
prvias, que devem ser atendidas, so a clareza
e a preciso, como o reconheceu Sir John
Carew Eccles, que assim procedeu em sua
investigao, atendendo sugesto que Karl
Popper pessoalmente lhe dera, levando-o ao
abandono da hiptese eltrica da transmisso
sinptica em favor da aceitao da hiptese
rival, que a da qumica (Kandel, 2009).
Popper (1981) afirma, por exemplo, que
previses astrolgicas so irrefutveis por
serem vagas. O mesmo tipo de anlise se aplica
s outras pseudocincias ou suposto
conhecimento, como a cartomancia, em que so
feitas afirmaes e previses em geral, sobre o
passado, presente e futuro, alm de avaliaes
de personalidade. Como se trata de uma srie
de formulaes vagas, gerais, ambguas e
frequentemente favorveis s pessoas, ou seja,
propcias atuao do Efeito Barnum, essas
afirmaes de pseudocincias so consideradas
pelas pessoas como exatas.
Eis um exemplo: O senhor se defrontou
com um momento muito difcil em sua vida, por
isso est vindo me consultar. O que se diz
aqui? O que se diz, na verdade, aplicvel a
qualquer pessoa. Improvvel seria
encontrarmos algum adulto (ou mesmo
criana) que jamais tenha se defrontado com
um momento difcil em sua vida. Note-se que
nem sequer declarado se a pessoa est diante
do momento difcil quer dizer, se os
problemas esto se iniciando ou se j os
enfrentou, no passado; voc se defrontou no
deixa claro quando isso ocorreu, se h dez
minutos, dez horas, dez dias ou dez anos. Trata-
se de uma afirmao genrica.

Testagem emprica em condies
controladas
Este requisito refere que hipteses
formuladas devem ser testadas
experimentalmente por meio de testes
rigorosos, em que as variveis sejam
controladas e sejam empregados grupos de
controle. Estes cuidados foram tomados por
Forer (1949), que retirou de um livro popular
de astrologia uma avaliao, cujas afirmaes
eram genricas, mas que, no obstante, foram
consideradas exatas pela maioria dos
participantes do experimento.
No mesmo campo, Gauquelin (1985)
realizou pesquisa, enviando gratuitamente a
cerca de 50 pessoas o horscopo, que
encomendou a um astrlogo, de um clebre
criminoso francs que, durante a II Guerra
Mundial, assaltou e assassinou dezenas de
pessoas. Nem o astrlogo e nem as pessoas que
receberam a avaliao sabiam de quem se
tratava, e a maioria das pessoas considerou que
o horscopo conseguia captar e descrever bem
seus problemas pessoais.
Na mesma pesquisa, Gauquelin (1985)
menciona que um astrlogo responsvel pela
coluna de horscopo de um jornal atendeu a
centenas de solicitaes que foram dirigidas
sua seo, remetendo o mesmo horscopo
genrico a todas as pessoas. Para seu espanto,
recebeu mais de 200 cartas de agradecimento,
que elogiavam a exatido e a profundidade
informativa dos horscopos recebidos.

Possibilidade de crtica e discusso
de um sistema de conhecimentos
Trata-se da consistncia interna de um
sistema de proposies e da coerncia deste
sistema com os fatos, alm de sua
compatibilidade com pressupostos filosficos,
especialmente os de ordem ontolgica e
epistemolgica, que fundamentam toda e
qualquer investigao cientfica.
Pseudocincias no atendem a essas exigncias.
No que diz respeito consistncia interna,
a astrologia, por exemplo, prope que existe
uma inter-relao entre as caractersticas de
personalidade, propenso a certas doenas,
tendncia para certos eventos ocorrerem em
pocas determinadas e as posies de astros no
momento do nascimento. H que se considerar,
alm dessas observaes crticas, a existncia
de horscopos diversos e contraditrios. o
caso do horscopo chins, que difere do
ocidental em suas previses e descries de
personalidade, referentes s mesmas datas de
nascimento. Ento, como proceder na escolha
do horscopo? Qual seria o critrio a adotar?
Quanto relao com outros sistemas de
conhecimento, a astrologia no acompanhou a
evoluo da Fsica, nem da Astronomia. Como
afirma Gauquelin, se a astrologia fosse uma
cincia digna deste nome, ela teria evoludo ao
longo dos sculos, como a Fsica desde
Aristteles, a Medicina desde Hipcrates, a
Astronomia desde Ptolomeu. Mas ela no o
fez. (Gauquelin, 1985 citado por
Gewandsznajder, 1989, p. 182).

Variveis influentes no Efeito
Barnum
As investigaes incidiram sobre variveis
diversas que, possivelmente, influenciam o
Efeito Barnum. A literatura reportada por
Cattell (1965), Del Prette e Del Prette (1999) e
Gauquelin (1985), estabelece trs grupos de
variveis, que se encontram na Figura 1 abaixo.
Quanto ao sujeito ou participante, alm
das caractersticas de personalidade e de
possveis diferenas ligadas ao sexo, foi levada
em considerao tambm a varivel constituda
pelo seu grau de sofisticao psicolgica, ou
seja, o seu nvel de conhecimento ou de
informao quanto aos instrumentos de
avaliao de personalidade.
A varivel interpessoal mais estudada foi o
prestgio ou status do aplicador/interpretador
do instrumento, sendo secundariamente
avaliada a varivel denominada setting, que se
refere ao contexto aplicador/local de
apresentao das falsas avaliaes.

a) Variveis do Sujeito
(i) Caractersticas de Personalidade;
(ii) sexo;
(iii) grau de sofisticao psicolgica.
b) Variveis Interpessoais
(i) Prestgio do Aplicador/Interpretador;
(ii) setting (ou contexto).
c) Variveis Situacionais
(i) Especificidade da Interpretao;
(ii) grau de favorabilidade desfavorabilidade das afirmativas;
(iii) generalidade das frases;
(iv) tipo de procedimento utilizado na avaliao.
Figura 1: Variveis que possivelmente influem no Efeito Barnum


No que diz respeito s variveis
situacionais ou de situao diagnstica, foram
estudadas as caractersticas especficas da
interpretao, isto , se a falsa avaliao
apresentada como sendo resultante de um teste
ou instrumento de exame qualquer aplicado ao
participante, quer dizer, sendo especificamente
feita para ele, ou se apresentada como sendo
uma avaliao de carter geral, que se aplica
maioria das pessoas (quando se pede que o
participante determine em que medida se aplica
a ele tambm); o grau de
favorabilidade/desfavorabilidade das
afirmativas que compem a interpretao e a
generalidade das frases, enquanto associada
sua taxa de base, bem como o tipo de
instrumento/procedimento (suposta avaliao
por teste psicolgico, por programa de
computador etc.).

Variveis do Sujeito
A maior parte das evidncias a respeito da
influncia das caractersticas de personalidade
da pessoa em sua aceitao de interpretao de
personalidade fictcia foi inconsistente.
Furham (1989) verificou que a aceitao
de feedbacks positivos em detrimento de
negativos estaria associada extroverso e a
um locus de controle interno. Ou seja, como
reporta Shermer (2002), existe um vis que
retrata um pensamento seletivo, que ocorre
quando a pessoa tende a aceitar informaes
favorveis s suas crenas e aos seus desejos
pessoais, tendendo a rejeitar ou desvalorizar
informaes que no estejam de acordo com os
mesmos. Para Francis Bacon (citado por
Deleuze, 2007) trata-se de um erro peculiar e
frequente da compreenso humana, ser movido
e animado mais por informaes que nos sejam
favorveis do que por declaraes que apontem
para alguma falha ou deficincia. H, portanto,
uma tendncia da pessoa aceitar afirmaes
questionveis, at falsas, caso estas lhe sejam
positivas, propiciando condies para uma
validao subjetiva de pouco valor cientfico.
Por outro lado, a probabilidade de aceitar
feedbacks negativos aumenta no mesmo sentido
do resultado obtido pela pessoa em uma medida
de neuroticismo (segundo a Escala de
Eysenck), ou seja, quanto mais neurtica for a
pessoa, mais tendncia ter de aceitar feedbacks
negativos.
Este ponto de grande importncia, pois,
de imediato nos faz entender que h real perigo
em se permitir que pessoas no especializadas e
sem os devidos conhecimentos e treinamento
emitam juzos pretensamente cientficos ou
apresentem explicaes supostamente tcnicas
a pacientes neurticos. Pode-se igualmente
admitir que seja perigosa a veiculao pela
mdia de pseudotestes e avaliaes
supostamente psicolgicas, muito embora tal
procedimento possa parecer incuo ao
observador menos informado.
O que ocorre que tais testes e avaliaes
carecem, via de regra, de qualquer
embasamento cientfico e so publicados ou
difundidos sem ressalva alguma quanto ao fato
de no terem qualquer validade cientfica.
Admitindo-se que pessoas fragilizadas e com
graves transtornos afetivos e cognitivos iro,
como observou Furham (1989), aceitar com
facilidade tudo de negativo contido em tais
feedbacks, pode-se bem compreender que no
seja exagero afirmar que esto em jogo muitos
riscos pessoais tanto psicolgicos, quanto
fsicos, tendo-se em conta fenmenos de
somatizao, autoagresso e mesmo o possvel
encorajamento, ainda que involuntrio, a
intenes de suicdio.
Acresce que mesmo aquelas previses
aparentemente sem um carter negativo podem,
se tomadas a srio pelo leitor ou ouvinte, ter
consequncias desastrosas. Vamos supor que
algum psicologicamente fragilizado leia e
tome como vlido e autorreferente o seguinte
texto: provvel que surjam desafios ou
rivais, gente querendo ocupar o seu lugar ou
prejudicar a sua imagem (Alvarenga, 2009).
Essa pessoa, emocionalmente perturbada,
poder, eventualmente, explodir com um
novo colega de trabalho, identificado como o
anunciado rival que estar tentando ocupar o
seu lugar e, assim, acabar perdendo,
realmente, o emprego, numa profecia
autocumprida que, de certo, s ir fortalecer a
sua crena em horscopos.
O sexo, no caso do Efeito Barnum ou
Forer, foi um fenmeno investigado por
diversos pesquisadores (Forer, 1949; Halperin,
Snider, Shenkel e Houstin,1976; Schroeder e
Lesik, 1976; Snyder, Shenkel e Lowery, 1977).
Segundo eles, ambos os sexos seriam
igualmente suscetveis ao Efeito Barnum.
Para Piper-Terry e Downey (1998), a falta
de diferenas significativas quanto ao sexo,
indicado por investigaes anteriores, causa
alguma surpresa, uma vez que outras pesquisas
evidenciaram diferenas em certas

caractersticas de personalidade vinculadas ao
sexo em dados referentes sugestionabilidade.
Em seu estudo, estes autores concluem que as
mulheres aceitam mais as avaliaes fictcias
do que os homens oferecendo para seus
achados, porm, outra explicao que no a
maior credulidade feminina: o desejo de ajudar
o aplicador do teste seria o desencadeador da
maior aceitao de falsas avaliaes por parte
das mulheres em comparao com os homens.
Downey (1999) e Layne (1998) iniciaram,
recentemente, uma controvrsia em relao ao
tema.
Layne (1998), acolhendo e examinando os
dados apresentados por Piper-Terry e Downey
(1998), diverge destes dois autores quanto
interpretao por eles oferecida para a maior
aceitao feminina das falsas avaliaes. Para
Layne (1998), a explicao referente ao desejo
de ajudar insuficiente por dois motivos.
Primeiro, porque haveria outras maneiras
de ajudar que poderiam levar ao resultado
oposto (baixa aceitao/rejeio da falsa
avaliao da personalidade). A mulher poderia
pensar que, dizendo a verdade (ou seja, que a
avaliao no corresponde muito sua
personalidade), estaria ajudando mais. E,
segundo, devido premissa da igualdade entre
homens e mulheres, na perspectiva da
racionalidade. Neste sentido, a diferena entre
homens e mulheres na aceitao de uma
devoluo fictcia de um teste se situaria em
diferenas quanto aos estilos de interao social
de ambos os sexos, fato do qual tanto homens
como mulheres so sabedores, caracterizando
sua racionalidade.
Downey (1999) rejeitou a interpretao de
Layne (1998), destacando que os dados at
agora existentes sugerem que uma diferena em
termos de ser prestativo representa uma
explicao mais econmica e mais lgica para
as diferenas entre homens e mulheres no
Efeito Barnum. Entre outros pontos, comenta
que no h evidncias especficas de que as
mulheres acreditam mais do que os homens que
o aplicador do teste seria capaz de lhes fornecer
descries de personalidade mais exatas.
Essa explicao seria uma extrapolao
forada. A maior empatia que as mulheres
atribuem a si mesmas, referida por Layne
(1998), seria mais coerente com um desejo de
ajudar do que com a racionalidade. Finalizando,
cita diversas pesquisas indicando diferenas
entre homens e mulheres quanto a ser
prestativo ou desejo de ajudar.
A ltima varivel testada neste grupo foi
referente satisfao psicolgica dos
participantes, medida atravs do nvel de
conhecimento que estes possuam acerca dos
instrumentos de avaliao de personalidade.
Bachrach e Pattishall (1960) compararam
estudantes universitrios e psiquiatras na
aceitao de avaliaes de personalidade
fictcias, presumindo que estes diferem em
faixa etria e nvel de conhecimento cientfico.
Os dados obtidos por esses autores no
respaldaram a suposio de que a menor
abrangncia de conhecimento cientfico e
relativa ingenuidade cientfica dos estudantes
universitrios (mais jovens que os psiquiatras)
torn-los-ia mais vulnerveis ao Efeito Barnum.
mesma concluso chegou Pulido-Rull
(2000), para quem as avaliaes so aceitas
entusiasticamente, no importa qual seja o
grau de sofisticao cognitiva da pessoa.
possvel que, em uma situao clnica
real, em que o paciente se sinta inseguro e com
a autoestima rebaixada, ele esteja mais
propenso a aceitar avaliaes de personalidade
genricas, conforme apontado por Furham
(1989); esse vis pode acentuar-se pelo fato de
que psiclogos e psiquiatras tendem, por seu
lado, a formular laudos genricos e imprecisos
(Blank, 1958; Davenport, 1952; Prince &
Guastello, 1990).
De modo geral, esses achados ressaltam a
responsabilidade social do psiclogo, que deve
tomar cuidado com as devolues que d na
situao clnica, uma vez que pode haver uma
grande credulidade por parte do paciente,
acentuada em razo da crena de que o
psiclogo seja um profissional competente,
apto realizao de psicodiagnsticos.

Variveis Interpessoais
Diversos investigadores (Rosen, 1975;
Snyder, 1974; Snyder e Larson, 1972; Ulrich,
Stachnik e Stainton, 1963) demonstraram que
as pessoas aceitam como exatos resultados
fictcios, independentemente de quem os aplica
ou de quem os interpreta, incluindo-se a
psiclogos com variados nveis de experincia
e pseudocientistas (astrlogos, tarlogos,
paranormais e seus correlatos).
Contudo, Halperin et al. (1976) no
concordam com a demasiada generalizao na
aceitao dos resultados fictcios, pois
ressaltam que, quando as informaes auferidas
so negativas, tende a ocorrer uma averiguao
para saber qual foi a forma ou quem foi o
sujeito que as ofereceu. Os autores
manipularam com sucesso esta hiptese e
verificaram que, no caso de interpretaes
negativas, isto , desfavorveis para a pessoa, o
clnico com status alto ou mdio conseguia
maior aceitao dos feedbacks que fornecia do
que o clnico cujo status era percebido como
baixo. As implicaes deste dado para a
situao clnica so bastante srias. No
contexto em que o status do clnico percebido
como alto, a aceitao de feedbacks negativos
pode resultar do fator prestgio, vinculado ao
Efeito Barnum, e no validade da
interpretao fornecida ao cliente.
Convm notar que o simples fato de estar
em terapia com algum j implica a suposio
de que esse algum competente, j implica
atribuir prestgio ao terapeuta. Supe-se que
ningum queira ao menos conscientemente
se tratar com algum que considere
incompetente.
Com relao ao setting ou contexto
(aplicador e local de apresentao das falsas
avaliaes), de acordo com Snyder e Larson
(1972), criadores do termo, uma varivel que:
consistia de duas condies naturalmente
ocorrentes: um psiclogo clnico em seu
consultrio no Centro de Psicologia da
universidade, e um estudante de ps-
graduao, no laboratrio do
Departamento de Psicologia. Esses dois
contextos foram escolhidos a fim de
maximizar a diferena referente ao
prestgio do psiclogo e do estudante.
(p. 385).
Os autores afirmam ser uma varivel que
diz respeito, sobretudo, pessoa e ao lugar
associados com o recebimento da interpretao
genrica de personalidade. (Snyder & Larson,
1972, p. 385). Nas suas investigaes, esses
pesquisadores no encontraram evidncias de
diferenas significativas atribuveis varivel
setting, na aceitao das avaliaes falsas.
Uma restrio de ordem metodolgica aos
resultados obtidos nas pesquisas acima
mencionadas a falta de garantia de que a
percepo dos participantes quanto ao prestgio
do aplicador/interpretador do instrumento tenha
ocorrido na direo suposta pelo pesquisador.
Por exemplo, os participantes poderiam no
atribuir maior prestgio a um psiclogo pelo
fato de ser ele mais experiente do que outro.
Variveis Situacionais
No que diz respeito especificidade da
interpretao, diversos pesquisadores (Snyder
& Larson, 1972; Snyder, 1974; Snyder,
Shenkel e Lowery, 1977) observaram que a
declarao apresentada ao participante de que o
laudo tinha sido feito especialmente para ele
aumentava o nvel de aceitao desse laudo.
Por exemplo, as afirmaes contidas num mapa
astral feito especialmente para a pessoa
tenderiam a ser mais aceitas do que as
afirmaes genricas relativas ao seu signo,
lidas em um jornal.
Quanto ao grau de
favorabilidade/desfavorabilidade, de modo
geral, os pesquisadores evidenciaram que as
interpretaes compostas de afirmativas
favorveis so mais aceitas do que aquelas em
que predominam as afirmativas desfavorveis.
Mosher (1965) referiu esse fato com a
expresso Efeito Poliana, decorrente da
necessidade da pessoa em proteger sua
autoestima. Trata-se de uma aluso obra da
escritora Eleanor H. Porter, cuja personagem
Poliana buscava sempre motivos para se sentir
feliz e contente.
Foi constatado que avaliaes favorveis
so mais aceitas, independentemente do status
do avaliador, enquanto os feedbacks
desfavorveis so mais bem aceitos quando
fornecidos por avaliadores de status mdio ou
alto. Essas evidncias nos levam a enfatizar a
necessidade de que os psicoterapeutas atentem
para a possibilidade de seus pacientes
aceitarem, como verdadeiros, feedbacks
negativos, usuais na situao clnica, quando
estes resultem de fonte ou tcnica obscura,
como as que caracterizam o Efeito Barnum.
(Collins, Dmitruk & Ranney, 1977; Sundberg,
1955; Thorne, 1961; Weisberg, 1970).
Sobre o grau de generalidade das frases na
situao abordada h pouco, os enunciados que
compem a interpretao de personalidade
costumam falhar pela sua falta de preciso. Esta
caracterstica acentua de tal modo a aceitao
do feedback que as interpretaes fictcias
podem ser percebidas como to ou mais exatas
que as interpretaes autnticas, derivadas de
dados reais de testes vlidos (Merrens &
Richards, 1973; ODell, 1972; Sundberg,
1955). Em outras palavras, as pessoas tendem a
aceitar como mais exatas as interpretaes com
base em instrumentos fictcios e que no foram
feitas especialmente para eles, do que as que
foram elaboradas para eles com base em
instrumentos autnticos.
ODell (1972) explicou esses resultados
pelas altas taxas de base das afirmativas
contidas nas interpretaes genricas. Por taxa
de base entenda-se a frequncia com que
determinada varivel ou caracterstica costuma
ocorrer na populao de indivduos estudados;
a taxa de base se refere sempre ao grupo. Alta
taxa de base de determinados atributos e
comportamentos inviabiliza um procedimento
de validao cientfico, recaindo na falcia da
validao pessoal, que o que ocorre quando a
pessoa e o prprio examinador simplesmente
acham que o teste que funciona, ou seja, se deu
resultados que parecem corretos, seja vlido.
Infelizmente, boa parte das pessoas,
inclusive psiclogos, ignora o conceito
cientfico de validade. Validade se define como
sendo a medida que um instrumento avalia
aquilo que se prope a avaliar (Bunchaft &
Cavas, 2002, p. 69). H uma srie de maneiras
de se determinar isso, com base em
indispensveis clculos estatsticos. Entre esses
clculos temos, em especial: anlise fatorial,
grupos contrastantes e correlao com outros
instrumentos. Sem o conhecimento dos
resultados da aplicao de tais clculos aos
dados, no possvel fazer afirmativas acerca
da validade de algum instrumento de medida.
Examinemos alguns exemplos: se dizemos
a uma pessoa que ela ocasionalmente tem
problemas com a sua sexualidade, tem
dificuldade em se relacionar emocionalmente
com os demais e em sua infncia a relao
com a figura materna foi prejudicada, ela
aceitar tais declaraes, embora elas pouco
acrescentem ao conhecimento que temos dessa
pessoa. Esta alta taxa de base de determinados
atributos e comportamentos inviabiliza um
procedimento de validao cientfico, recaindo
na falcia da validao pessoal, que sucede
quando o testando e o prprio examinador
simplesmente acham que o teste que
funciona, ou seja, que forneceu resultados
que parecem corretos, seja vlido.
De modo geral, no que diz respeito ao tipo
de procedimento utilizado na avaliao, as
fontes de dados dos quais presumivelmente
derivam as descries de personalidade
instrumentos psicolgicos (testes objetivos e
projetivos, entrevistas) e no psicolgicos
(astrologia, cartomancia, grafologia etc.)
apresentaram o mesmo grau de aceitao por
parte dos participantes.
Uma possvel explicao para esse achado
seria a incidncia de dois componentes: crena
e limitada educao formal das pessoas. H
sempre um aspecto de crena, por parte da
pessoa que se submete ao questionrio da
revista, do jornal ou de fonte televisiva ou
radiofnica. O mesmo ocorre em relao ao
horscopo ou ao mapa astral: a pessoa acredita
que, com aquele instrumento, poder chegar a
conhecer algo sobre si prpria ou sobre seu
futuro. Note-se que a crena de que seja
possvel prever o futuro da pessoa est
subjacente.
Ao mesmo tempo, outro aspecto relevante
a poderia ser a falta de compreenso do que
seja a forma cientfica de pensar e agir, que
leva as pessoas a equiparar, desconsiderando as
significativas diferenas entre uns e outros,
instrumentos de mensurao psicolgica
baseados em estudos criteriosos de validao e
tcnicas de avaliao destitudas de qualquer
fundamento cientfico.

Observaes conclusivas
A reviso de literatura realizada neste
artigo destacou fatores que potencializam o
Efeito Barnum, podendo ser assim resumidos:
A natureza geral do feedback,
vinculada a uma alta taxa de base das
afirmativas;
A apresentao do feedback como
tendo sido elaborado especialmente para a
pessoa;
O grau de favorabilidade das
afirmativas que integram o feedback; e
O status elevado do avaliador, no caso
de interpretaes desfavorveis.
O Efeito Barnum parece explicar, pelo
menos em parte, a razo de tantas pessoas
confiarem nos resultados de quaisquer supostos
testes e outros procedimentos para a avaliao
da personalidade, alegando que esses
instrumentos funcionam. Esta linha de
raciocnio envolve o que Meehl (1971)
denominou falcia da validao pessoal ou
subjetiva, que nada tem a ver com o processo
de validao cientfica de um instrumento de
avaliao da personalidade. Assim sendo, as
avaliaes de personalidade formuladas de
forma vaga, geral, ambgua e favorvel so
propcias ocorrncia do Efeito Barnum, sendo
consideradas ingenuamente pela pessoa como
exatas.
Isso explicaria por que, em relao aos
horscopos, por exemplo, tanto os astrlogos,
como os seus leitores concordam em que os
feedbacks fornecidos so exatos, refletindo
traos e tendncias da personalidade de uma
pessoa com probabilidade de acerto superior ao
acaso. Neste caso, so oportunas as palavras
irnicas de Gewandsznajder (1989), para quem
a astrologia funciona na prtica, como atestam
as pessoas que se valem dela (p. 198).
Mas, a falta de apoio emprico, a
irrefutabilidade e a ausncia de discusso
crtica evidenciam que se trata de uma
pseudocincia. E por que parece funcionar na
prtica? Como sistema de crenas dogmtico,
as frases que compem o horscopo ou o mapa
astral so vagas, genricas, ambguas e muitas
vezes favorveis, podendo, assim, ser aplicadas
maioria das pessoas. Fica a ntida a
influncia do Efeito Barnum, que tambm pode
ocorrer na consulta a parapsiclogos, mdiuns,
graflogos e outros pseudocientistas, em
decorrncia da validao pessoal.
Em suma, importante que psiclogos,
psiquiatras e estudantes dessas duas reas se
familiarizem com a possibilidade de ocorrncia
da falcia da validao pessoal no mbito de
sua prtica profissional, distinguindo entre
validao pessoal e validao cientfica.
Conscientizar esses profissionais quanto
influncia do Efeito Barnum importante,
principalmente se levarmos em conta que, no
contexto clnico, o prestgio do profissional da
rea humana alto, o que leva o paciente a
acatar sem restries os feedbacks que lhe so
fornecidos. Vamos repetir, ainda uma vez, que
um teste ou outro tipo de instrumento de
avaliao psicolgica que funciona, na
opinio da pessoa, no , necessariamente,
vlido. S aceitvel a validao cientfica por
meio dos devidos procedimentos tcnicos e
estatsticos.
Endossamos, portanto, a opinio de Meehl
(1971) de que preciso divulgar a existncia de
fenmenos como o Efeito Barnum, que refora
a validao pessoal que, na verdade,
invlida, ao mesmo tempo, vale acrescentar,
que compromete o esforo aplicado no sentido
do autoconhecimento e do planejamento do
processo de interveno profissional.
No plano geral, que o da sociedade, a
considerar os efeitos prejudiciais da
credulidade, at mesmo para as prprias
pessoas, seria conveniente cogitar a preveno
e o controle dessa disposio psicolgica, desde
logo nas primeiras etapas da educao formal,
acompanhando o desenvolvimento cognitivo
das crianas. O resultado esperado seria o
desenvolvimento do pensamento crtico.

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Texto reformulado em Setembro de 2010

Nota dos autores:
Guenia Bunchaft - Doutora em Psicologia, Professora aposentada do Instituto de Psicologia da UFRJ. Helmuth
Krger - Doutor em Psicologia, Professor na Universidade Catlica de Petrpolis.


Influncia social na soluo de problemas: uma reviso a
partir da psicologia comparada


Resumo
Resoluo de tarefas e aprendizagem social so temas recorrentes na psicologia e so tratados por
diferentes perspectivas tericas. Neste artigo, o assunto revisto a partir da perspectiva etolgica,
salientando a abordagem da Percepo/Ao. So discutidos aspectos relacionados influncia social
na aprendizagem, citando as contribuies da Teoria da Mente, da Etologia e da descoberta dos
neurnios-espelho para o estudo da aprendizagem social. Ser tambm apresentado um exemplo da
aplicao da perspectiva da Percepo/Ao no estudo da ontogenia de um comportamento motor em
pesquisa comparada. Conclumos que a combinao das recentes descobertas nas diferentes reas do
conhecimento apresentadas deve trazer profundas contribuies para a compreenso da influncia
social na resoluo de problemas.
Palavras-chave: Aprendizagem, Influncia social, Percepo e ao, Resoluo de problemas,
Psicologia comparada.

Social influence in problem solving: A review from comparative
psychology

Abstract
Problem solving and social learning are recurrent themes in Psychology, and are treated under
different theoretical perspectives. In this paper, this issue is reviewed emphasizing Perception/Action
perspective. We discuss aspects related to social influence on learning, showing the contributions
from Theory of the Mind, Ethology, and from the discovery of mirror neurons to the study of social
learning. We also present an example of the application of Perception/Action perspective on the study
of the ontogeny of a motor behavior in comparative research. We conclude that the combination of
recent discoveries in the different areas of knowledge presented here might bring strong contributions
to the understanding of social influence in problem solving.
Keywords: Learning, Social influence, Perception/Action, Problem solving, Comparative
psychology.

Resoluo de tarefas e aprendizagem
social so temas recorrentes na psicologia e so
tratados por diferentes perspectivas tericas.
Neste artigo, o assunto revisto com nfase na
perspectiva da Percepo/Ao (Lockman,
2000). Inicialmente, sero discutidos processos
relacionados influncia social na
aprendizagem, como a imitao e outras formas
de aprendizagem socialmente enviesada. Em
seguida, introduziremos a perspectiva da
Percepo/Ao, discutindo como o apoio
social interfere na aprendizagem de resoluo
de tarefas. Sero citadas as contribuies da
teoria da mente, da etologia e da descoberta dos
neurnios espelho para o estudo da
aprendizagem social. Por fim, daremos um
exemplo da aplicao da perspectiva da
percepo e ao no estudo da ontogenia de um
comportamento motor em pesquisa comparada.
Desde a primeira metade do sculo XX, as
pesquisas sobre a imitao vm tendo papel de
destaque na psicologia do desenvolvimento e
_____________________________________
Endereo para correspondncia: Briseida Dogo Resende Av. Digenes Ribeiro de Lima, 2000, Bloco 11, Apto
11, So Paulo, SP. CEP.: 05458-001. Fone: (11) 3021-6510, FAX: 3021-9854. E-mail: [email protected].
Apoio Financeiro: FAPESP/ processo 2007/57618-5.
Agradecimentos: Dra. Dorothy Fragaszy, por ter me introduzido perspectiva da Percepo e Ao; s Dras.
Vera Silvia Raad Bussab, Patrcia Izar e.Emma Otta, por terem lido, comentado e dado sugestes para a
melhoria de verses anteriores deste trabalho.
482 Resende, B. D.
grande o volume de trabalhos sobre o assunto,
incluindo estudos sobre a aquisio da
linguagem (Alott, 2003), sobre o papel da
imitao nas interaes iniciais (Meltzoff &
Moore, 1977; Abravanel & De Yong, 1997;
Ryalls, Gul & Ryalls, 2000), sobre resoluo de
problemas (Whiten, Custance, Gomez,
Teixidor & Bard, 1996; Custance, Whiten &
Fredman, 1999; Carpenter, Call & Tomasello,
2005), e sobre o autismo (Stone, Ousley &
Littleford, 1997; Ingersoll & Schreibman,
2006), alm de revises tericas sobre o
assunto (Tomasello, Kruger & Ratner, 1993;
Moura & Ribas, 2002; Want & Harris, 2002;
Sevlever & Gillis, 2010).
Piaget (1980) considerou que o
desenvolvimento da imitao est vinculado ao
aparecimento da capacidade simblica e
limitado pela capacidade de representao. Este
pressuposto foi questionado por Meltzoff e
Moore (1977), que demonstraram que os bebs
recm-nascidos j copiam expresses faciais
dos adultos, numa indicao de que formas
bsicas de imitao prescindem da
representao. Para tais autores, a imitao
seria uma resposta social com implicaes para
o desenvolvimento, especialmente da
comunicao e da linguagem (Meltzoff &
Moore, 1983, 1997). Apoiando-se sobretudo
em concluses de pesquisas sobre imitao
neonatal, Meltzoff e Gopnik (1993) propem
que, desde o nascimento, os bebs entendem
que outras pessoas so como eu. Para
Tomasello (2003), essa compreenso precoce
que os bebs exibem de fato o resultado de
uma adaptao biolgica exclusivamente
humana e um elemento chave para a
possibilidade de vir a entender os outros como
agentes intencionais, uma capacidade que
emergiria por volta dos nove meses de idade,
quando os bebs comeam a realizar diversos
comportamentos de ateno conjunta (ou
seja, sintonizam a ateno de acordo com a
pessoa que est interagindo com eles). O autor
considera tal capacidade o passo fundamental
na ontognese da cognio social humana, por
possibilitar s crianas comear sua jornada
pela linha cultural de desenvolvimento que ir
durar a vida toda. Suas bases estariam nas
habilidades cognitivas compartilhadas com os
demais primatas, como a compreenso de
categorias relacionais, especialmente no que se
refere a situaes sociais (Humphrey, 1988).
No entanto, ainda segundo Tomasello (2003),
os outros primatas, ao contrrio dos humanos,
no seriam capazes de realizar a imitao com
percepo de intencionalidade, ou seja, de
reproduzir o comportamento ou estratgia
comportamental do demonstrador, com vistas
ao mesmo objetivo. Esta nossa capacidade nos
traz a possibilidade de desenvolver tradies
culturais complexas pelo fato de haver acmulo
de modificaes ao longo do tempo.
O conceito de imitao tem sido debatido
e refinado na literatura referente
aprendizagem social de animais, especialmente
a partir da constatao da existncia de
tradies, ou seja, comportamentos
transmitidos por meio de aprendizagem dentro
de um contexto social em espcies de primatas
no humanos (Nishida, 1988; Whiten & Ham,
1992; Heyes, 1993, 1996; Byrne, 1995;
Caldwell & Whiten, 2002; Matsuzawa, 2003;
de Waal & Ferrari, 2010). Ao discorrer sobre
este tema, Fragaszy e Perry (2003) afirmam que
no h possibilidade de separao entre
aprendizagem social e associal: os
indivduos esto continuamente procurando
significado tanto no seu engajamento com o
ambiente, quanto nas atividades que percebem
os outros realizando e alteram seus prprios
comportamentos de acordo com suas
experincias. No havendo sido demonstrado
que a aprendizagem social e associal ocorrem
por meio de mecanismos diferentes, a distino
que se faz entre estas categorias baseada
meramente nos elementos contextuais. Por isso,
Fragaszy e Visalberghi (2004) defendem que
um termo mais acurado para a caracterizao
destes processos seria aprendizagem
socialmente enviesada, que se refere
influncia do fator social mesmo na ausncia
do sujeito que deixou vestgios
comportamentais: as alteraes do meio contm
informaes que podem ter papel crucial na
aprendizagem, promovendo a propagao de
tradies.
A contribuio do contexto social para o
desenvolvimento de habilidades e tomadas de
decises pode variar em funo das relaes
sociais dos participantes (Coussi-Korbel &
Fragaszy, 1995) e a tolerncia social pode ser
de fundamental importncia para a difuso de
tradies (van Schaik, Deaner, & Merrill,
1999). Indivduos mais tolerados podem
interagir com um maior nmero de parceiros e,
portanto, podem ser considerados mais
populares (Resende, Izar, & Otonni, 2004).
Alm disso, devido natureza de certas
interaes sociais, pode haver facilitao da

Influncia Social 483
aprendizagem das caractersticas de objetos,
superfcies e tarefas, e parte da aquisio da
manipulao de objetos pode ser mediada
socialmente. Por exemplo, Brand, Baldwin e
Aschburn (2002) realizaram experimento em
que mes eram instrudas a demonstrar
determinadas caractersticas dos mesmos
objetos a seus bebs e a adultos,
separadamente. Os autores verificaram que, ao
interagir com os bebs, as mes modificavam
seus movimentos de forma a realar o
movimento executado, atraindo a ateno da
criana para a ao, o que pode favorecer a
aquisio de tarefas. Vicente (2007),
investigando a interao entre mes e bebs de
cinco meses, concluiu que os comportamentos
motores manuais ocorreram principalmente na
presena da estimulao materna, sendo uma
co-construo da dade. Lockman e McHale
(1989) demonstraram que mes ou outros
cuidadores, ao interagir com seus bebs em
uma situao experimental em que deveriam
brincar, evidenciaram determinadas
caractersticas dos objetos oferecidos e, desta
forma, realaram as habilidades motoras
apropriadas para obter informaes ambientais
de uma forma seletiva e eficiente. Alm disso,
as mes direcionavam as aes dos bebs no
sentido de moldar seus movimentos s aes
exploratrias apropriadas e eles atuavam sobre
os objetos de acordo com as demonstraes
observadas.
O trabalho de Lockman foi planejado e
analisado de acordo com uma linha terica
conhecida como Percepo e Ao (Lockman
& Thelen, 1993), que tem suas origens na
abordagem ecolgica da aprendizagem
perceptual e do desenvolvimento (Gibson,
1967; Gibson & Pick, 2000), segundo a qual o
ambiente em que o indivduo age e vive
essencial para entender como se d seu
desenvolvimento. Esta abordagem tambm tem
suas origens em estudos sobre o
desenvolvimento motor que afirmam que os
movimentos, alm de serem produtos do
sistema nervoso central agindo sobre os
msculos, so tambm produto das
propriedades energticas e biomecnicas do
corpo, do ambiente e das exigncias especficas
de cada tarefa (Lockman & Thelen, 1993).
Thelen, Lockman e suas equipes utilizaram esta
linha terica em pesquisas referentes ao
desenvolvimento da coordenao dos membros,
da manipulao de objetos, do alcance das
mos (Lockman & Thelen, 1993; Thelen,
Corbetta, Kamm, Schneider & Zernicke, 1993;
Thelen & Smith, 1994; Thelen & Corbetta,
2002; Lockman, 2000, 2006; Smith & Thelen,
2003). O experimento de Lockman e McHale
(1989) faz parte deste conjunto, mas tem como
diferencial o fato de introduzir a demonstrao
social do uso de objetos para bebs, um assunto
que permanece pouco trabalhado. J untamente
com este estudo, os trabalhos de Brand et al.
(2002) e de Vicente (2007) apontam para a no
separao entre ambiente fsico e social e para a
importncia das dicas ambientais para
aprendizagem motora. Este tipo de ajuda, ou
alavanca para o aprendizado, comumente
chamado de scaffolding em ingls. Ns
traduziremos como suporte. Informaes do
ambiente, no diretamente sociais, tambm
servem de suporte para o aprendizado.
Nos seres humanos, via de regra, h
suporte social direto, dado especialmente pelos
pais e pessoas mais velhas, ou mais
experientes. Este fato est diretamente
vinculado ao conceito de Zona de
Desenvolvimento Proximal, definida pelo russo
Vygotsky (1998) como a distncia entre nvel
de desenvolvimento real, determinado pela
capacidade de resolver um problema sem ajuda,
e o nvel de desenvolvimento potencial,
determinado atravs de resoluo de um
problema sob a orientao de um adulto ou em
colaborao com outro companheiro. O estudo
de suporte social em humanos extenso
(Palincsar, 1998; Stone, 1998; Granott, Fisher
& Parzialle, 2002; Gauvain, 2005; Turner &
Berkowitz, 2005; van Geert & Steenbeek,
2006). No entanto, tais estudos esto
concentrados na observao de crianas mais
velhas, que dominam a fala e j participam de
atividades simblicas e conseguem atribuir
intenes ou estados mentais aos outros. So
raros os trabalhos sobre a influncia social na
aprendizagem do mundo fsico pelos bebs
(como o de Lockman e McHale, 1989 e Brand
et al., 2002).
A imitao realizada por aqueles que
conseguem atribuir intenes a outros est
diretamente relacionada ao suporte social. Tal
capacidade (de atribuir estados mentais aos
outros) chamada de Teoria da Mente
(Premack & Woodruff, 1978). Oriundo de
pesquisas primatolgicas, este conceito de
considervel valor heurstico trouxe
importantes avanos para os estudos sobre a
cognio humana, sendo a deficincia desta
capacidade uma caracterstica encontrada em
484 Resende, B. D.
sndromes autsticas (Meltzoff & Gopnik,
1993). A compreenso do outro como sujeito
intencional torna possvel o uso da imitao
como um mecanismo para aprender como os
objetos funcionam, e torna possvel a existncia
do ensino, uma forma de suporte social que
caracteriza a transmisso social de informaes
em humanos (Tomasello, 2003, 2009; Meltzoff
& Gopnnik, 1993).
Em primatas no humanos, apesar do
grande volume de dados acumulados pelas
pesquisas de longa durao, h apenas dois
relatos anedticos sobre ensino em chimpanzs
de vida livre (Boesch, 1991). Alm disso, no
h consenso a respeito da existncia de Teoria
da Mente nestes animais (Tomasello, Call &
Hare, 2003; Povinelli & Vonk, 2004; Andrews,
2005; Pearce, 2008). De qualquer forma, os
pesquisadores concordam que o ensino e a
imitao a partir de atribuio de intenes ao
outro no so os principais meios de
transmisso de comportamentos utilizados
pelos nossos parentes mais prximos (Boesch
& Tomasello, 1998). O ambiente social pode
favorecer tal transmisso, mesmo na ausncia
de Teoria da Mente, linguagem ou uso de
smbolos (Perry et al., 2003, Rose et al., 2003,
Visalberghi & Adessi, 2003; Resende, 2004;
Ottoni, Resende & Izar, 2005). Visalberghi &
Adessi (2003), por exemplo, verificaram que
macacos-prego podem superar a neofobia e
aumentar a sua ingesto de alimento ao
observarem um coespecfico se alimentando,
sem necessariamente ingerir exatamente o
mesmo item. Ou seja, podem aprender com
os outros, e no a partir dos outros.
Em consonncia com a ideia de que a
Teoria da Mente no condio necessria para
haver transmisso social de informaes,
recentes descobertas desafiam a viso
tradicional segundo a qual o entendimento das
intenes por trs do comportamento dos outros
pode ser conseguido apenas atravs da
representao mental dos estados dos outros
(Gallese, Rochat, & Sinigaglia,, 2009). Essa
viso tradicional, segundo Gallese et al. (2009)
leva defesa da existncia de uma profunda
descontinuidade tanto filogentica, quanto
ontogentica, o que eles discordam. A equipe
de Gallese vem trabalhando com um grupo de
neurnios do crtex cerebral que dispara
durante a execuo e a observao de
comportamentos motores dirigidos a um
objetivo, os chamados neurnios-espelho. A
ativao desses neurnios pode produzir em um
indivduo o reconhecimento da ao de outro
indivduo. A resposta dos neurnios reflete
tambm a compreenso do objetivo do
movimento. A descoberta dos neurnios-
espelho se deu a partir de pesquisas com
macacos. Em testes preliminares, um neurnio
na rea pr-motora F5, associada a aes da
boca e da mo, ficava bastante ativo quando o
macaco pegava uma uva-passa e respondia
intensamente quando o pesquisador pegava a
uva-passa e o macaco observava (Gallese,
Fadiga, Fogassi, & Rizzolatti, 1996). As
pesquisas foram sendo refinadas e
experimentos com humanos foram realizados.
Por exemplo, Iacoboni et al. (2005), exibiram,
para voluntrios, clipes de vdeo mostrando
duas aes similares de pegada de xcara sem
contexto, dois contextos sem ao (duas
fotografias: mesa de ch antes da refeio e
mesa de ch aps a refeio) e duas
combinaes de contexto e aes que
sinalizavam inteno da ao (xcara cheia
sendo pega com a mesa arrumada para o ch,
indicando que estava sendo pega para que o ch
fosse consumido; e xcara vazia sendo pega
com a mesa desarrumada, indicando que o ch
havia sido consumido e que a xcara estava
sendo retirada para lavagem). A ativao dos
neurnios-espelho em reas do crtex pr-
motor foi maior em resposta a cenas de ao
com claras intenes. Para Gallese et al. (2009),
o conjunto das pesquisas com neurnios-
espelho aponta para o fato de que capacidades
antes tidas como cognitivamente complexas e
dependentes da leitura da mente dos outros
podem ser mais parcimoniosamente explicadas:
os autores acreditam que a capacidade de
entender deve estar inicialmente centrada no
que chamaram de cognio motora, que seria
o que sustenta a capacidade das pessoas agirem.
A cpia da resposta de um demonstrador
quando no resulta em nenhuma recompensa
tangvel frequentemente chamada de
mmica na literatura primatolgica (Pearce,
2008) e a descoberta dos neurnios-espelho
ilumina os aspectos neuronais deste processo.
Por outro lado, caso imitao seja definida
como cpia da resposta de um demonstrador
quando isso leva a uma recompensa (p. 303), o
papel dos neurnios-espelho ainda
controvertido. Porm, certo que a percepo e
a execuo da ao compartilham uma mesma
representao neuronal comum (Kanakogi &
Itakura, 2010). Conforme de Waal e Ferrari
(2010), a capacidade de imitar em primatas se

tornou controversa desde que a definio
clssica de imitao (realizar um ato aps v-lo
sendo realizado) foi substituda por uma
definio de cima para baixo, que requer que
o sujeito entenda a estrutura intencional da ao
de outro (como sua meta ou o modo que ser
usado para atingi-la). Esses autores
argumentam que a maioria dos trabalhos que
falharam ao demonstrar a imitao em smios
usou demonstradores humanos. Isso
importante se considerarmos os estudos de
imitao em neurocincias, que enfatizam
menos a percepo de intencionalidade e mais a
convergncia neural da percepo e ao como
um resultado de mapeamento corporal entre os
indivduos. Ou seja, a imitao emerge
provavelmente da mmica de movimentos
motores observados por meio de representaes
neurais compartilhadas. Para de Waal e Ferrari
(2010), a abordagem mais frutfera para o
estudo da imitao seria retornar definio
clssica e incluir todas as formas de imitao
em uma nica linha. A distino de cada forma
se daria de acordo com a sua funo na vida
dos animais, o estmulo que determina sua
ocorrncia e com os processos cognitivos
subjacentes como parte de uma categoria ainda
ampla de aprendizagem social.
Segundo Kanakogi e Itakura (2010), a
habilidade de entender as aes dos outros
fundamental e til em diversos contextos
sociais. Pesquisas com neurnios-espelho
permitem dar uma pronta explicao de como
um indivduo reconhece e copia as aes de
outro (Pearce, 2008) e, portanto, devem
aparecer em pesquisas que objetivam estudar a
aprendizagem por imitao ou por outras
formas de aprendizagem mediadas pelo meio
social. As questes referentes ao papel do
ambiente social na aquisio do uso de
ferramentas ocupam lugar de central
importncia na primatologia (Call &
Tomasello, 1995; Inoue-Nakamura &
Matsuzawa, 1997; Hirata & Celli, 2003; van
Schaik, Deaner & Merril, 1999; de Waal &
Ferrari, 2010).
Ottoni et al. (2005) estudaram, no Parque
Ecolgico do Tiet, macacos-prego que usam
espontaneamente pedras para quebrar cocos.
Foi verificado que aprendizes potenciais que
estavam prximos a eventos de quebra e foram
tolerados pelos alvos de observao tiveram a
oportunidade de comer cocos dos stios e
manipular os objetos que l estavam. Ou seja,
dicas dadas por membros do grupo ou deixadas
por eles no ambiente podem alavancar o
processo de aprendizagem do uso de
ferramentas, na medida em que h um incentivo
explorao de pedras e cocos.
Como ocorre a aprendizagem? H
diferentes linhas tericas que abordam este
assunto. Por exemplo, pode-se adotar a
perspectiva piagetiana para estudar a cognio
envolvida na aquisio das propriedades fsicas
do mundo: a interao com o meio
considerada to importante quanto aspectos
ligados maturao cognitiva, que dariam
subsdios biolgicos para a aprendizagem
(Piaget, 1980). Experimentos envolvendo
manipulao de objetos sob esta tica foram
conduzidos com primatas do novo e do velho
mundo (J ohnson-Pynn, Fragaszy, Hirsh,
Brakke & Greenfield, 1999). Segundo alguns
autores, chimpanzs e bonobos atingiriam o
estgio pr-operacional de desenvolvimento
sensrio-motor, que envolve representao
mental das tarefas e entendimento de causa-e-
efeito (Tomasello & Call, 1997). No entanto,
apesar do refinamento dos experimentos
realizados em laboratrio, os fenmenos
observados podem ser sempre explicados por
associao. O associacionismo est vinculado a
uma outra perspectiva referente ao estudo da
aprendizagem, a teoria comportamentalista,
segundo a qual somente os comportamentos
passveis de mensurao devem ser estudados e
inferncias sobre estados mentais devem ser
evitadas, pois no h como checar sua
ocorrncia (Domjan, 1998). Estudos feitos
principalmente em laboratrio explicam a
aquisio de comportamentos complexos com
base em processos de associao. Uma terceira
perspectiva, relacionada aprendizagem
perceptual (Gibson & Pick, 2000), conhecida
como Percepo/Ao, e considera que o
aprendizado de atividades manipulativas
complexas (como o uso de ferramentas) uma
consequncia das prticas efetuadas
anteriormente pelo indivduo (Lockman, 2000,
2006). Difere da teoria piagetiana clssica
porque no se enfatiza a maturao cognitiva e
a representao mental. recente o uso desta
perspectiva nas pesquisas com macacos: h
pesquisas comparativas entre primatas humanos
e no humanos em situao de liberdade e de
laboratrio (Foucart et al., 2006; Resende,
Fragaszy & Ottoni, 2008).
Esta abordagem vem sendo utilizada no
estudo da ontognese do comportamento de
quebra de cocos em macacos-prego (Resende et
486 Resende, B. D.
al. 2008). Poucas so as espcies no humanas
que utilizam espontaneamente ferramentas de
forma no estereotipada e o macaco-prego
uma delas. O estudo da aquisio deste
comportamento nestes animais pode ajudar na
compreenso dos aspectos cognitivos e motores
relacionados ao uso de ferramentas. Resende et
al. (2008), estudando a emergncia do
comportamento de quebra de cocos em
macacos-prego de um grupo vivendo em semi-
liberdade, verificaram que a maioria dos
infantes logo bateram cocos e outros objetos
contra superfcies com seis meses de idade, que
aes percussivas per se no so suficientes
para produzir sequncias comportamentais
usadas na quebra de cocos, e que posicionar o
coco na bigorna e deix-lo l foi o ltimo
elemento necessrio para haver o aparecimento
da quebra em macacos-prego. Resende e
Fragaszy (2008) verificaram que a manipulao
de um objeto precede a manipulao de dois
objetos, que o golpeamento simples de um coco
contra uma superfcie precede a manipulao
combinatria de um coco e duas pedras
(martelo e bigorna), que os macacos realizaram
aes irrelevantes para a quebra de coco (como
tocar, rolar, puxar ou empurrar, virar pedras ou
cocos, ou jogar coisas no sito de quebra de
cocos) antes de realizar aes relevantes (como
golpear uma pedra contra outra). Tambm foi
visto que, inicialmente, os macacos realizam os
elementos da sequncia de aes necessria
para haver quebra de cocos em ordens
variveis, e depois comeam a exibir a ordem
correta e que os macacos apresentam
golpeamento adequado aps exibir
golpeamento inadequado. O sucesso na quebra
de cocos aumenta com a idade, e o
golpeamento inadequado diminui. Resende e
Fragaszy (2008) concluram que aes bsicas
precedem aes combinatrias e sequncias
incorretas para a quebra de coco podem ser
frequentes antes que o animal exiba
consistentemente as sequncias necessrias
para haver sucesso na quebra de cocos. Assim,
a perspectiva da Percepo/Ao uma
abordagem promissora, por ser uma ferramenta
que permite avanar nos estudos referentes aos
processos de aprendizagem envolvidos na
resoluo de problemas, sem negar a
representao mental das tarefas, mas sem
tornar necessrio provar sua existncia para
explicar e prever fenmenos. O estudo
comparativo da resoluo de problemas e da
aprendizagem socialmente enviesada traz
ferramentas importantes para compreender
aspectos evolutivos e ontogenticos ligados s
habilidades compartilhadas por humanos e
demais primatas. Tambm torna possvel a
identificao de caractersticas derivadas nicas
de humanos, como a capacidade de desenvolver
a ateno conjunta (Tomasello, 2009), um
diferencial que teria propiciado salto das
tradies exibidas pelos primatas no humanos
para o surgimento e manuteno de culturas
extremamente complexas e sofisticadas. Alm
disso, traz subsdios para discutir se processos
cognitivamente simples de aprendizagem
socialmente enviesada seriam suficientes para
explicar a existncia de tradies, conforme
proposto por Fragaszy e Visalberghi (2001). A
importao de conceitos tericos,
procedimentos e ferramentas desenvolvidos no
meio primatolgico para ressaltar nuances
comportamentais das crianas j foi realizada
anteriormente, trazendo importantes
contribuies para o estudo da cognio
humana.
Em suma, considerando a literatura
comparada, h um crescente interesse no estudo
dos processos ligados transmisso social de
informaes que ocorre na ausncia de Teoria
da Mente, linguagem e smbolos. Por outro
lado, na psicologia do desenvolvimento
infantil, h um crescente volume de pesquisas
sobre desenvolvimento motor com base na
perspectiva da Percepo/Ao. Tambm
grande o interesse por pesquisas sobre imitao
em humanos. H ainda poucos estudos
referentes ao papel dos aspectos sociais na
aprendizagem sobre o uso de combinao de
objetos para a resoluo de problemas, e a
combinao de diferentes perspectivas tericas,
como a Percepo /Ao e a Etologia, aliada s
novas descobertas da neurocincia, como os
neurnios-espelho, devem trazer profundas
contribuies para a compreenso da influncia
social na resoluo de problemas.

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Texto reformulado em Agosto de 2010


Algumas consideraes sobre o pequeno Albert

Paola Bisaccioni

Marcus Bentes de Carvalho Neto
Universidade Federal do Par Brasil

Resumo
O artigo de Watson e Rayner (1920), conhecido como o caso do Pequeno Albert, considerado um
clssico na histria da psicologia. Em tese, seria uma das primeiras e mais vigorosas demonstraes
de como o medo poderia ser aprendido atravs de condicionamento pavloviano. Dele, teriam sido
derivadas algumas tcnicas de contracondicionamento utilizadas at hoje de modo eficaz no
enfrentamento de fobias. Contudo, possvel identificar um descompasso entre o modo como tal
pesquisa apresentada na literatura (uma referncia de rigor experimental e criatividade
interpretativa) e o prprio artigo examinado no original (rico em problemas metodolgicos e
inconsistncias tericas). O objetivo do presente ensaio apresentar e avaliar criticamente o referido
artigo clssico, identificando suas virtudes e limitaes. So discutidos alguns problemas de
procedimento e de interpretao como: o uso de punio positiva, alm do programado pareamento
entre estmulos, e a ausncia de dados consistentes, atestando a aquisio de medo generalizado. As
falhas metodolgicas tambm se confirmaram nas tentativas malsucedidas de replicar o experimento
nas dcadas de 1920 e 1930. Discutem-se a possvel origem dos problemas, os equvocos potenciados
e cristalizados pela literatura secundria e as contribuies reais do estudo.
Palavras-chave: Watson, Pequeno Albert, Condicionamento, Medo, Behaviorismo.

Some considerations about little Albert

Abstract
Watson and Rayners 1920 experiment known as Little Albert is considered a classic in the history
of psychology. It is frequently cited as the first and strongest demonstration of how fear can be
learned by Pavlovian conditioning. Some counter-conditioning techniques derived from this
experiment are used until now in phobias treatment. However, it is possible to identify differences in
way this research is presented in literature (a reference of experimental rigour and creative
interpretation) and the original article (with many methodological problems and theoretical
inconsistencies). The objective of this paper is to present and to make a critical analysis of the cited
article, identifying its qualities and limitations. Some problems of procedure and interpretation are
discussed, for example: use of positive punishment, in addition to the programmed stimuli pairing,
and the lack of consistent data about the acquisition of generalized fear. Methodological fails are also
confirmed in unsuccessful replications of the experiment made during 1920s and 1930s. Moreover,
this paper discusses the possible origin of the problems, the mistakes solidify by secondary literature
and the real contributions of this study.
Keywords: Watson, Little Albert, Conditioning, Fear, Behaviorism.

Parte I: o contexto da proposta
behaviorista de Watson e do
experimento pequeno Albert
A psicologia norte-americana no incio do
sculo XX foi marcada por uma crescente
insatisfao com o mtodo introspectivo de
Wundt e Titchener, incapaz de identificar as
regularidades buscadas por qualquer cincia e
de resolver seus impasses tericos por meios
objetivos que dispensassem o uso da autoridade
(Marx & Hillix, 1973; Schultz & Schultz,
_____________________________________
Endereo para correspondncia: Marcus Bentes de Carvalho Neto - Rua Municipalidade, 1508, Ap. 1004,
Umarizal, Belm, PA. CEP.: 66.050-350. Fone: (91) 3201-8471 (UFPA). E-mail:
[email protected].
492 Bisaccioni, P., & Carvalho Neto. M. B.
2007). Surge, nesse contexto, uma forte busca
por alternativas que colocassem a psicologia no
mesmo patamar das cincias naturais, em
relao natureza do objeto e aos meios de
produzir e validar o conhecimento. Alm disso,
a sustentao de uma cincia psicolgica pura,
sem qualquer compromisso com a rea
aplicada, era cada vez mais difcil de sustentar
no perodo de guerra, especialmente nos
Estados Unidos (Schultz & Schultz, 2007). A
psicologia animal e o funcionalismo j
possuam alguns desses elementos e
forneceram as principais bases para a
formulao do behaviorismo inicial de Watson
(Goodwin, 2005; Marx & Hillix, 1973; Schultz
& Schultz, 2007).
Durante vrios anos, Watson realizou
trabalhos envolvendo a aprendizagem animal,
como, por exemplo, sua tese de doutorado, em
que estudou a relao entre o desenvolvimento
cortical e a capacidade de aprendizagem de
ratos, e trabalhos posteriores sobre o papel da
cinestesia para a aprendizagem da sada de
labirintos, tambm com ratos. Segundo
Goodwin (2005), o interesse de Watson pelo
comportamento animal passou a moldar suas
convices acerca da psicologia em geral (p.
346).
Em 1913, Watson fez algumas palestras
sobre sua proposta para a psicologia, que foram
chamadas de manifesto behaviorista
(Watson, 1913). Nesse manifesto, ele rejeitava
as abordagens estruturalista e funcionalista e
afirmava que a psicologia deveria abandonar o
mtodo introspeccionista e deixar de estudar
somente a conscincia. Em sua nova proposta,
inseria a psicologia entre as cincias naturais,
tendo como objeto de estudo o comportamento.
Adotava inteiramente o modelo evolucionista e
estabelecia metas claras para uma psicologia
cientfica. Alm disso, argumentava que o
behaviorismo possibilitaria aplicaes prticas
importantes que melhorariam a qualidade de
vida das pessoas.
Nesse sentido, o behaviorismo tornou-se
uma proposta atraente na poca, porque
propunha uma alternativa introspeco e
estava comprometida com a resoluo de
problemas, atendendo crescente demanda da
sociedade por conhecimento prtico.
Depois dos trabalhos com animais no
humanos, Watson teve a oportunidade de
estudar bebs na universidade onde trabalhava
(J ohns Hopkins University) e com isso tentar
demonstrar a aplicabilidade do behaviorismo e
garantir sua posio de lder na aplicao de
princpios psicolgicos para melhoria da
sociedade (Goodwin, 2005, p. 354). Somado a
isso, passava por dificuldade para obter
financiamento para as pesquisas bsicas com
animais, assim como outros pesquisadores da
rea.
Na busca por uma unidade bsica no
estudo do comportamento e por mecanismos
explicativos universais, Watson comeou a se
dedicar ao estudo dos reflexos em geral (com
especial ateno aos aprendidos) e das reaes
emocionais bsicas (incondicionadas) e
complexas (condicionadas) dos bebs em
particular.
Em um trabalho com a colaborao de J . J .
Morgan (Watson & Morgan, 1917), tentou
identificar as reaes emocionais humanas mais
bsicas e os estmulos que as produziam. Como
resultado, identificaram o medo, a raiva e o
amor como as emoes primrias e verificaram
que apenas alguns estmulos provocavam essas
trs reaes incondicionadas. Entretanto,
Watson observava que as pessoas adultas
apresentavam reaes emocionais complexas a
uma faixa muito mais ampla de estmulos e
pressups que isso se daria pelo processo de
condicionamento pavloviano, mas no havia
nenhuma evidncia experimental disso (J ones,
1974). O clssico experimento conhecido como
Pequeno Albert foi proposto por Watson e
Rayner, em 1920, com o objetivo de testar se as
reaes emocionais poderiam ser adquiridas
pela experincia, em especial o medo
1
,
dentro de um paradigma de condicionamento
pavloviano.

1
Watson e Rayner (1920) no definem explcita e
precisamente o medo. Falam genericamente de
um conjunto de estmulos e respostas emocionais,
apontadas parcialmente no prprio estudo
(condies de estimulao e respostas observadas).
O artigo comea com a meno a alguns achados
empricos sobre quais seriam as emoes bsicas em
bebs humanos (medo, dio e amor) e cita o j
mencionado trabalho de Watson e Morgan (1917).
Nesse trabalho, como em outros de Watson
(Watson, 1924/1970, por exemplo), h uma lista de
estmulos e respostas emocionais, mas no uma
nica e genrica definio de medo. De fato, o
mesmo ocorre para as outras duas emoes bsicas
listadas. Para uma anlise especfica desse ponto,
ver Gil e Martinez (1992) e Gehm e Carvalho Neto
(2010).

Consideraes sobre pequeno Albert 493

Parte II: descrio do experimento
O experimento (Watson & Rayner, 1920)
foi proposto para responder a quatro questes
principais: 1) verificar se a resposta de medo
poderia ser condicionada apresentando um
animal e logo em seguida um som forte; 2)
testar a transferncia dessa resposta emocional
a outros animais e objetos; 3) verificar o efeito
do tempo sobre a intensidade da resposta; 4)
desenvolver procedimentos para remover a
resposta que foi condicionada.
Um beb saudvel de 11 meses, chamado
de Albert B., participou desse estudo. Albert foi
escolhido devido a sua estabilidade emocional,
j que antes do experimento ele no
demonstrava nenhuma reao de medo diante
de uma srie de animais e objetos, como, por
exemplo, rato branco, coelho, cachorro,
algodo, mscara com e sem cabelo e jornais
em chamas. Nos testes inicias, o beb s
mostrava medo diante de rudos intensos e
repentinos. Dessa forma, para que o medo fosse
condicionado, os experimentadores
apresentavam a Albert um rato branco
(estmulo que inicialmente era neutro, porque
no eliciava nenhuma reao desse tipo) e,
assim que o beb tocava o animal, era
produzido um som alto (de um martelo batendo
em uma barra), atrs de sua cabea
(supostamente um estmulo aversivo
incondicional). Inicialmente foram feitos dois
pareamentos entre o rato e o som. Depois do
primeiro pareamento, o beb saltou
violentamente, tombou para frente, escondeu o
rosto, mas no chorou. Na segunda
apresentao dos estmulos, Albert saltou,
tombou novamente para frente e comeou a
choramingar.
Aps uma pausa de uma semana, para no
perturbar muito seriamente o beb, Albert foi
exposto a uma sequncia de oito apresentaes.
Na primeira, o rato foi apresentado
repentinamente sem o som. No incio a criana
no apresentou nenhuma tendncia de se
aproximar do animal; quando o rato foi
colocado mais prximo dele, o beb apresentou
alguns movimentos de aproximao do rato.
Segundo relato dos experimentadores, a no
aproximao inicial de Albert indica que as
duas primeiras apresentaes dos estmulos na
semana anterior tiveram algum efeito. Logo em
seguida, um conjunto familiar de blocos de
madeira foi apresentado ao participante para
testar a generalizao da resposta de medo.
Albert imediatamente pegou os objetos,
manipulando-os, no apresentando respostas de
medo.
Nas trs apresentaes seguintes, o rato foi
seguido pelo som intenso. Como consequncia,
Albert caiu para o lado direito, desviou a
cabea, mas no chorou. Na quinta
apresentao, o rato foi apresentado sem o som.
O beb franziu o rosto, desviou o corpo para a
direita e choramingou. Na sequncia, mais dois
pareamentos rato/som foram realizados. Na
ltima apresentao, Albert sobressaltou
violentamente e comeou a chorar. Por fim, o
animal foi apresentado mais uma vez sozinho.
O beb comeou a chorar imediatamente,
desviou e tombou para o lado esquerdo e
comeou a engatinhar rapidamente. De acordo
com Watson e Rayner (1920), aps sete
pareamentos rato/som, o beb apresentava uma
reao emocional completa.
Depois de cinco dias, foram realizados
testes preliminares com trs apresentaes dos
blocos de madeira alternadas com duas
apresentaes do rato sem o som. Diante dos
blocos de madeira, Albert se aproximava
prontamente, brincava com eles e sorria. Diante
do rato, na primeira vez o beb imediatamente
comeou a choramingar, afastou sua mo e
virou a cabea. Na segunda vez, inclinou para o
lado esquerdo afastando-se do rato e saiu
engatinhando. Conforme os autores, esses
testes indicaram que a resposta condicionada ao
rato continuava plenamente estabelecida
mesmo depois de cinco dias sem testes (Watson
& Rayner, 1920).
A partir desse momento, os
experimentadores passaram a investigar a
transferncia da reao a outros animais e
objetos. Na primeira sequncia de
apresentaes, nenhum estmulo foi seguido
pelo som intenso. Albert foi primeiramente
exposto a um coelho. Diante desse novo
animal, Albert teve reaes negativas
pronunciadas: inclinou-se para se afastar do
animal e chorou. Quando o animal foi colocado
mais perto, o beb escondeu seu rosto e
comeou a engatinhar, chorando. Segundo os
autores, esse foi o teste mais convincente de
que a funo aversiva havia sido transferida
para outros objetos (nesse contexto, o medo).
Na sequncia, o sujeito foi exposto aos
blocos de madeira, diante dos quais teve a
reao habitual. Os objetos foram ento
jogados (da altura cabea do beb) no cho com
fora. Em seguida, um cachorro foi

apresentado. Diante desse outro animal, o beb
no teve uma reao to pronunciada como ao
coelho. medida que o co se aproximava, a
criana se afastou e tentou engatinhar. Quando
o animal foi colocado mais perto da cabea de
Albert, ele caiu para o lado oposto, desviou sua
cabea, comeou a chorar e tentou engatinhar.
Os blocos de madeira foram apresentados
novamente e a criana comeou a brincar com
eles prontamente.
A prxima apresentao foi de um casaco
de pele de foca. Albert afastou-se
imediatamente para o lado esquerdo, comeou
a chorar e tentou engatinhar. Em seguida, foi
colocado um pacote com l de algodo no p da
criana e ela de imediato o chutou, sem toc-lo
com as mos. Quando sua mo foi colocada
sobre o pacote, ele imediatamente a retirou,
mas no teve a mesma reao intensa que
demonstrou diante dos animais ou do casaco.
Um pouco depois, o beb comeou a brincar
com o pacote, sem entrar em contato com o
algodo. Na ltima apresentao dessa
sequncia, Watson colocou sua cabea perto da
criana e, segundo o relato original, a resposta
de Albert foi completamente negativa. Quando
os dois observadores fizeram a mesma coisa, a
criana brincou com os cabelos. No final,
Watson apresentou uma mscara de papai Noel
e a criana teve novamente uma resposta
negativa.
Cinco dias depois, os experimentadores
iniciaram uma nova sequncia de
apresentaes. Inicialmente introduziram os
blocos de madeira e a reao da criana foi a
usual. Na segunda, o rato foi apresentado
sozinho e a resposta de Albert foi bem menos
intensa do que a da semana anterior (afastou o
corpo, mas no chorou). Em seguida, a
apresentao do rato foi acompanhada pelo som
intenso e a criana apresentou uma forte
resposta emocional. Depois do pareamento, o
rato foi apresentado sozinho duas vezes. Na
primeira vez, a resposta do beb foi bem
intensa, mas ele no chorou. Na segunda vez,
ele caiu para um lado e tentou engatinhar, mas
tambm no chorou; enquanto se inclinava,
tambm balbuciava. Na sequncia, o coelho foi
apresentado sozinho e a reao no foi mais to
violenta, mas o beb inclinou-se e
choramingou. Por fim, os blocos de madeira
foram novamente introduzidos e a reao da
criana foi a mesma que sempre teve diante
deles.
Todos os testes eram feitos em cima de
uma mesa coberta por um colcho em uma sala
pequena e iluminada durante as sesses. Para
testar se as reaes se mantinham em uma
situao diferente, alguns testes foram
conduzidos no mesmo dia em uma sala grande
e bem iluminada. Antes desses testes, os
experimentadores apresentaram pela primeira
vez o coelho e o cachorro seguidos pelo som.
Primeiramente, o coelho foi apresentado
sozinho e colocado no joelho de Albert, que
tentou manipul-lo. Enquanto ele fazia isso, o
som forte foi apresentado e a criana teve uma
reao intensa. Em seguida, o coelho foi
apresentado sozinho duas vezes. Na ltima vez,
o beb comeou a choramingar, mas tambm
tinha uma tendncia a manipul-lo. Depois do
coelho, o cachorro foi apresentado sozinho e o
beb comeou a choramingar, mantendo as
mos longe do animal. Na segunda vez em que
o co foi apresentado, ele foi seguido pelo som
assim que Albert encostou-se nele. O beb
comeou a chorar, caiu e iniciou a engatinhar.
Por fim, os blocos de madeira foram
apresentados e a criana comeou a brincar
imediatamente.
Iniciando a sequncia de apresentaes na
sala maior e mais iluminada, primeiro o rato foi
colocado sozinho e nenhuma reao de medo
repentina aconteceu. Entretanto, as mos da
criana ficaram longe do animal. Na sequncia,
o coelho foi apresentado sozinho e houve uma
reao de medo descrita como bem leve.
Depois do coelho, o cachorro foi apresentado
sem o som. Albert desviou-se dele e chorou.
Em seguida, o rato foi apresentado sozinho e a
reao do sujeito foi bem fraca. O rato foi
reapresentado seguido do som (assim que o
animal apareceu) e o beb pulou violentamente,
mas no chorou. Depois do pareamento, o rato
foi apresentado novamente sozinho e, de incio,
no houve nenhuma reao emocional. Quando
os experimentadores aproximaram o rato, o
beb afastou o corpo para trs e choramingou.
O teste prosseguiu na seguinte ordem:
apresentao dos blocos de madeira, do rato
sozinho, dos blocos de madeira novamente, do
coelho e depois do cachorro sozinhos. Diante
dos blocos de madeira, o beb comeou a
brincar. Diante do rato, Albert afastou
rapidamente o corpo e choramingou. A reao
diante do coelho foi bem mais intensa. Assim
que o cachorro foi apresentado, a criana no
demonstrou nenhuma reao intensa, mas
depois o cachorro comeou a latir perto do


rosto de Albert, que imediatamente caiu e
comeou a gemer. Sobre os resultados das
manipulaes que tentavam responder ao
segundo objetivo do estudo, Watson e Rayner
(1920) apontam que parece ter havido
transferncia da resposta emocional
condicionada.
Devido sada do beb do hospital, os
experimentadores s puderam testar a
permanncia da resposta condicionada por um
ms. Durante esse perodo, nenhuma
manipulao emocional (pareamento) foi
realizada. Depois desse perodo, Albert foi
exposto a seguinte sequncia de estmulos:
mscara de papai Noel, casaco de pele duas
vezes, blocos de madeira, rato, blocos de
madeira novamente, coelho e cachorro. Diante
da mscara, o beb se afastou, balbuciou e
quando foi forado a toc-la, comeou a chorar.
Na apresentao do casaco, Albert afastou as
mos e comeou a choramingar; algumas vezes
emitia movimentos de aproximao. Quando
bateu acidentalmente a mo no casaco,
comeou a chorar. Diante dos blocos de
madeira, comeou a brincar imediatamente.
Quando foi exposto ao rato, permitiu que o
animal andasse prximo a ele sem se afastar.
Assim que o rato tocou sua mo, ele a retirou,
inclinou-se para trs, mas no chorou. Diante
do coelho, Albert no mostrou nenhuma
evitao no incio, mas depois comeou a
balanar a cabea e olhar para o
experimentador. Quando o animal foi colocado
mais perto, o beb tocou sua orelha. Quando o
coelho foi colocado em seu colo, a criana se
assustou e afastou suas mos. Em seguida,
encostou-se no animal novamente, mas afastou-
se em seguida. Assim que o experimentador
colocou a mo esquerda de Albert sobre o
animal, ele imediatamente a retirou e colocou
seu polegar na boca. O rato foi ento colocado
novamente em seu colo e ele comeou a chorar,
cobrindo o rosto com as mos. Os resultados
aqui descritos sugerem que as respostas
emocionais diretamente condicionadas ou
transferidas persistiram ao longo do tempo,
apesar de uma certa perda em sua intensidade.
O ltimo objetivo, que era desenvolver
procedimentos para remover a resposta
emocional condicionada (medo), no pde ser
testado devido sada de Albert do hospital
onde era realizado o estudo. Os autores
apontaram que essas reaes emocionais
persistiriam no ambiente natural de Albert, a
no ser que ele fosse exposto acidentalmente a
algum procedimento para remov-la.

Parte III: anlises crticas
Apesar de ser considerado um clssico na
histria da psicologia, o experimento tambm
apresenta algumas inconsistncias e falhas
metodolgicas raramente mencionadas nos
manuais e livros de histria. Com relao ao
mtodo, a primeira questo que se coloca que
o processo que produziu a resposta
condicionada no claro, pois apesar de ser
citado como um exemplo clssico de
condicionamento respondente em humanos (por
exemplo, Fester, Culbertson & Boren, 1979;
Flaherty, 1985), o procedimento utilizado
tambm envolveu punio positiva (Church,
1980; Prez-lvarez, 1996; Catania, 1999),
pois o estmulo aversivo (rudo alto) foi
algumas vezes apresentado contingente
resposta de Albert de tocar nos animais, e
reforamento negativo, j que o afastar-se dos
objetos e o chorar levava a retirada dos
estmulos aversivos.
Quanto aos testes de generalizao, as
reaes iniciais do beb eram muito fracas e
por isso foram feitos emparelhamentos
adicionais entre os animais e o som. Entretanto,
esses pareamentos j produziam diretamente o
condicionamento e, portanto, o teste de
respostas generalizadas no teria muito sentido
(Goodwin, 2005). Ou seja, a partir do momento
em que vrios estmulos foram pareados no
treino, um teste posterior com o mesmo
estmulo no poderia ser atribudo
generalizao, mas simplesmente ao treino.
H dvidas ainda em relao ao
procedimento ter realmente produzido um beb
com medo acentuado de animais. Nas
filmagens que foram feitas do experimento,
mesmo depois dos testes, a criana no
demonstrava medo quando exposta aos
animais. Harris (1979) aponta que os resultados
do experimento revelam pouca evidncia de
que Albert tenha desenvolvido uma fobia a
ratos ou mesmo que os animais evoquem seu
medo consistentemente (p. 155). Harris (1979)
ainda ressalta que, provavelmente devido
alternncia entre tentativas de aquisio e
extino, as respostas de Albert parecem no
ter a fora das respostas que so associadas
fobia.
Mesmo que se considere que a criana
desenvolveu um medo, o que o provocou no

est completamente claro e, conforme aponta
Goodwin (2005), h tambm a possibilidade
que o beb tenha ficado com medo de Watson e
no dos animais.
De acordo com Samelson (1980), a
inconsistncia mais crtica refere-se
observao acidental relatada pelos autores no
final do experimento, aspecto que tem sido
ignorado em quase todos os relatos
subsequentes. A observao apontava que
Albert frequentemente colocava o polegar na
boca quando chorava e que isso parecia atenuar
o efeito aversivo da estimulao apresentada.
Diante dessa possvel resposta de esquiva no
autorizada, os experimentadores precisavam
remover constantemente o polegar da boca de
Albert para que a resposta condicionada fosse
obtida, introduzindo assim mais um evento
aversivo no programado e controlado no
estudo.
De acordo com Cornwell Hobbs e Prytula
(1980), apesar de no ter dados precisos sobre
essa observao acidental, a descrio dos
experimentadores revela que o beb algumas
vezes no apresentou as respostas emocionais
esperadas e muitas das respostas apresentadas
foram estimuladas pela remoo do polegar de
sua boca e no pelo estmulo condicionado.
As falhas metodolgicas do experimento
tambm se confirmaram nas tentativas
malsucedidas de replicar o experimento nas
dcadas de 1920 e 1930, indicando que o
processo no era to simples como sugere o
relato original (Prez-lvarez, 1996; Samelson,
1980).
Com relao s questes ticas envolvidas,
uma das crticas aponta que a relevncia
cientfica do estudo no seria suficiente para
justificar a produo da resposta de medo em
um beb. Alm disso, esse experimento
tambm foi criticado porque os
experimentadores sabiam que Albert ficaria no
hospital por apenas um ms e optaram por
investigar a persistncia do medo em vez de
tentar sua reverso.
Em defesa de Watson, h os seguintes
aspectos: na poca do experimento, no era
necessrio seguir nenhum protocolo de tica
com participantes e Watson estabeleceu um
protocolo de cuidado s crianas que
participaram dos seus estudos, incluindo a
assinatura de um termo de consentimento pelos
pais dos bebs. A filmagem, que era um recurso
tecnolgico raro naquele tempo, garantiu que
todos tivessem acesso aos procedimentos que
foram usados e aos dados obtidos.
De maneira geral, Cornwell et al. (1980)
ressaltam que no apenas as interpretaes do
experimento variaram ao longo dos anos, mas
tambm os prprios dados relatados. Harris
(1979), em uma anlise crtica, aponta que
muitos dos relatos sobre o experimento do
Pequeno Albert apresentam distores e
imprecises em vrios graus, que vo desde
detalhes do experimento (como a idade e o
nome de Albert e o animal que foi inicialmente
condicionado) at representaes equivocadas
sobre a gama de respostas de medo ps-
condicionadas de Albert e sobre seu destino
aps o experimento. Segundo o autor, esses
equvocos se devem excessiva confiana em
fontes secundrias e tambm a uma tentativa de
melhorar a imagem de Watson e de seu
experimento.
Harris (1979) aponta tambm como razo
para os frequentes equvocos encontrados nos
relatos desse estudo as prprias descries
posteriores de Watson, que alteram e omitem
informaes importantes do estudo original e,
por isso, causam grande confuso quando
usados como fonte de consulta. Harris (1979)
conclui que o estudo de Albert por si s no
uma prova muito convincente da adequao da
viso geral de Watson sobre personalidade de
emoo e que devido s suas falhas
metodolgicas, seus resultados devem ser
colocados na categoria interessante, mas no
interpretveis (p. 158).
Samelson (1980) cita que o prprio
Watson, em uma nota de rodap em um artigo
que escreveu com Rayner em 1921, descreveu
seu trabalho como incompleto, uma
exposio preliminar de possibilidade em que
concluses definitivas no so possveis (p.
621). No entanto, Samelson aponta que ele
mesmo parece ter se esquecido disso. O autor
concluiu que um olhar cuidadoso e ctico
considerar esse estudo como um interessante
piloto.
J ones (1924a, 1924b) e J ones e J ones
(1928) deram prosseguimento ao trabalho
original de Watson, contando inclusive com seu
apoio e superviso informais, e tiveram sucesso
em eliminar respostas de medo, mas para isso
tiveram que utilizar um amplo arsenal de
procedimentos, inclusive no respondentes,
indicando que a complexidade do fenmeno
no era redutvel ao condicionamento clssico


(para uma sntese das contribuies de J ones,
ver Wier, 2005).
Apesar das inconsistncias metodolgicas
e interpretativas indicadas, o estudo original
contribui de maneira decisiva para o avano da
psicologia. Ao apresentar com riqueza de
detalhes, inclusive com o registro em filme, os
resultados negativos e os procedimentos
discutveis, foi possvel evidenciar as falhas e
acionar assim o mecanismo de correo de
erros que seria o principal diferencial das
cincias naturais (Sagan, 1996). Permitir um
exame crtico e objetivo das pesquisas
psicolgicas e escapar de uma discusso
recorrente e estril baseada na mera autoridade,
colocou o behaviorismo em um patamar
diferente da psicologia introspeccionista.
Portanto, os limites do estudo do Pequeno
Albert s so possveis de serem identificados
porque o modo de descrever uma pesquisa
cientfica havia mudado. A contribuio
substancial de Watson e Rayner (1920) foi
indireta e muito mais ampla e relevante: o
conhecimento psicolgico era enfim passvel de
refutao. A promessa behaviorista de
objetividade havia sido cumprida.

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de Aguirre, Trad.). ABPMC Contexto, 30,
1-7.

Texto reformulado em Dezembro de 2010
Aceite em Dezembro de 2010

Avaliao da parentalidade no quadro da proteo
infncia

Dora Pereira
Associao Cho dos Meninos vora Portugal

Madalena Alarco
Universidade de Coimbra Portugal

Resumo
A avaliao da parentalidade constitui uma tarefa crucial no quadro da proteo infncia. Dela
dependero, em grande parte, as decises legais e as intervenes psicossociais subsequentes. Em
Portugal, ainda no dispomos de parmetros orientadores, permanecendo ao critrio de cada servio
ou de cada tcnico a escolha dos mais adequados. A partir da anlise de 11 modelos de avaliao da
parentalidade, verificamos que consensual abordar trs reas chave criana, pais, contexto e que
tende a generalizar-se a incluso de parmetros respeitantes s capacidades parentais, bem como a
ponderao da implicao emocional do tcnico no processo de avaliao. Estes referenciais e o
conceito de parentalidade minimamente adequada so apontados como vetores de investigao
futura no contexto nacional.
Palavras-chave: Competncias parentais, Capacidade parental, Parentalidade minimamente
adequada, Avaliao, Proteo infncia.

Parenting assessment in child protection

Abstract
Parenting assessment is a main task in child protection field. Legal decisions and psychosocial
interventions will depend on it. In Portugal we still dont have guiding lines; each service and each
worker chooses the ones they think more adequate. From 11 parenting assessment models analysis,
we conclude that there are 3 major areas assessed- child, parents, context and that it tend to be
generalized the inclusion of guiding lines related to parental capacities as considering workers
emotional involvement in assessment process. These reference points and minimaly adequate
parenting are pointed out as future research lines in our country.
Keywords: Parenting skills, Parenting capacity, Minimally adequate parenting, Assessment, Child
protection.

A interveno social em situaes de
maus-tratos infantis decorre de uma cultura de
proteo infncia que tem vindo a ser
progressivamente integrada nos textos legais
dos diferentes pases. A criana passou a ser
vista como sujeito de direitos, mobilizando o
desenvolvimento de sistemas sociais que tm
como objetivo assegurar a boa qualidade do seu
desenvolvimento. No obstante a
heterogeneidade de tais sistemas, fato que
temos vindo a assistir a uma crescente
preocupao no sentido de melhorar a
qualidade dos servios disponibilizados s
crianas e s famlias, um pouco por todo o
mundo.
No nosso pas, tm ocorrido mudanas no
mesmo sentido, desde a publicao em 27 de
Maio de 1911 (Decreto-Lei, 1911), da Lei de
Proteo Infncia: ratificao da Conveno
dos Direitos da Criana (21 de Setembro de
1990), aprovao da Lei de Proteo de
Crianas e Jovens em Perigo (Lei n. 147/99,
1999), regulamentao das diferentes medidas
de promoo e proteo nela includas e
respectivas mudanas organizacionais
decorrentes destes textos legais. Mais
especificamente, temos assistido a uma
mudana gradual de um sistema de proteo
_____________________________________
Endereo para correspondncia: Dora Pereira - Horta das Figueiras, Rua General Humberto Delgado, 19, vora.
CEP.: 7005-500. Fax: 00351-266-089376. E-mail: [email protected].
500 Pereira, D., & Alarco, M.
que assentava quase exclusivamente na
institucionalizao prolongada das crianas
para um sistema que contm uma cada vez
maior diversidade de respostas que procuram
atender s especificidades das diferentes
problemticas associadas infncia em risco.
A avaliao da parentalidade
1
um dos
vetores dessa progressiva especializao das
intervenes desenvolvidas no mbito da
proteo infncia. Assim, se h 15 anos atrs
o acolhimento institucional de crianas, no
nosso pas, decorria frequentemente de um
pedido efetuado diretamente pelos pais
instituio, atualmente a entrada de uma
criana num centro de acolhimento sempre
efetuada no mbito da aplicao de uma
medida de promoo e proteo que pontua a
situao atual daquela criana/jovem como
sendo de perigo (situao em que os
prestadores de cuidados se consideram e/ou so
considerados incapazes de a/o proteger de
ameaas graves qualidade do seu
desenvolvimento). Neste enquadramento, a
forma como avaliada a capacidade dos
prestadores de cuidados para exercer,
atualmente e no futuro, o seu papel parental
assume especial relevncia: em tal avaliao
que assenta a fundamentao do projeto de vida
a definir para cada criana/jovem, por parte dos
diferentes servios envolvidos, o que ter
necessariamente implicaes importantes no
seu ajustamento psquico e social posterior
(Budd, Poindexter, Flix & Naik-Polan, 2001;
Hurley, Chiodo, Leschied & Whitehead, 2003;
White, 2005). Como refere Woodcock (2003):
praticamente axiomtico que a avaliao da
parentalidade um componente principal da
prtica de proteo infncia (p. 87).
A necessidade de efetuar este tipo de
avaliaes decorre assim da preocupao social
com a qualidade do desenvolvimento da
criana. Donald e Jureidini (2004) referem
mesmo que no a categoria de mau-trato, nem
a severidade fsica do mesmo que predizem o
bem-estar futuro e a segurana da criana, mas

1
Segundo Cruz (2005), a parentalidade define-se
como um () conjunto de aes encetadas pelas
figuras parentais (pais ou substitutos) junto dos seus
filhos no sentido de promover o seu
desenvolvimento da forma mais plena possvel,
utilizando para tal os recursos de que dispe dentro
da famlia e, fora dela, na comunidade (p. 13).
partindo desta definio que o termo parentalidade
ser usado ao longo deste artigo.
que a varivel crtica diz respeito ao nvel de
perturbao da parentalidade. Da a importncia
de se efetuarem avaliaes da capacidade
parental que possam ajuizar sobre tal varivel.
Como refere Budd (2005), citando a
Associao de Psicologia Americana
(American Psychological Association
Committee on Professional Practice and
Standards, 1998),
no seu melhor, as avaliaes da
parentalidade podem fornecer uma
perspectiva objectiva e informada que
aumente a clareza das decises
relacionadas com o bem-estar da criana.
No seu pior, podem fornecer informao
enviesada e/ou irrelevante que viole os
direitos do avaliado e prejudique o
processo de tomada de deciso (p. 430).
A avaliao da parentalidade torna-se uma
tarefa difcil dado o contexto de grande
ativao emocional em que habitualmente
ocorre, a falta de guies de avaliao que
permitam ajuizar adequadamente acerca da
competncia parental mnima, a ausncia de
critrios claros acerca do que constitui uma
parentalidade suficientemente boa e a
gravidade das decises judiciais associadas
(Budd, 2008; Hurley et al., 2003; Schmidt,
Cuttress, Lang, Lewandowski & Rawana,
2007). Ao poder estar em causa a continuidade
da relao pais-filhos, de suma importncia,
para todos os atores do sistema de promoo e
proteo (crianas, famlias, tcnicos,
sociedade em geral), que se minimize a
margem de erro de tais avaliaes. A
possibilidade de acontecerem futuras situaes
de perigo na sequncia de avaliaes menos
bem realizadas foi sublinhada por Berard e
Smith (2008) ao citarem diversos estudos (e.g.,
Block, 1981; Fein, Maluccio, Hamilton &
Ward, 1983; Lahti, 1978; apud Berard &
Smith, 2008) que constataram a existncia de
taxas mais elevadas de acolhimento no
planejado aps a reunificao do que aps a
adoo. Ainda que no disponhamos de dados
estatsticos referentes ao sistema de proteo
portugus, podemos confirmar esta tendncia a
partir da experincia de 13 anos de interveno
da Associao Cho dos Meninos
2
: maior o

2
A Associao Cho dos Meninos uma
Instituio Particular de Solidariedade Social,
sediada em vora (Alentejo, Portugal), que existe
desde 1993. Desenvolve trabalho especializado na
Parentalidade e proteco infancia 501
nmero de crianas novamente acolhidas aps a
reunificao junto dos seus prprios pais do
que aps adoo, numa proporo de
aproximadamente 6:2. Este fato claramente
ilustrativo da importncia de se conduzirem
avaliaes do comportamento parental que
possam prevenir futuras recidivas/novas
situaes de perigo para as crianas e jovens:
para alm das consequncias desenvolvimentais
bvias, poderemos perspectivar que a ineficcia
do sistema de proteo na preveno de
recidivas contribuir para a cristalizao dos
ciclos de disfuncionalidade, desacreditando,
paradoxalmente, a viabilidade dos processos de
mudana familiares. Ou seja, a
suspeio/descrdito do sistema de proteo
face mudana das famlias ser reforada pela
ineficcia das prprias estratgias de
interveno, instalando-se um ciclo de
disfuncionalidade alargado em que a soluo se
torna parte do problema. Assim, a forma como
se avalia o comportamento parental, inscrita
num paradigma terico-prtico, que se destina
a promover o bem-estar infantil, atravs dos
bons tratos s crianas (), pode ser
considerada um antdoto para os maus-tratos
familiares, mas tambm para a violncia
institucional e social (Barudy & Dantagnan,
2010, p. 273), se a mesma, efetivamente,
contribuir no s para a sua proteo, mas para
a promoo do seu desenvolvimento.
Infelizmente, no encontramos no sistema de
promoo e proteo portugus, critrios claros
e comummente aceites de avaliao da
parentalidade. Os servios com competncia
em matria de infncia e juventude respondem
questo Ser que este pai capaz de
responder s necessidades desta criana?
(Pezzot-Pearce & Pearce, 2004) com base nos
seus percursos formativos e organizacionais
especficos e nos percursos individuais de cada
tcnico envolvido, no existindo um quadro de
referncia comum cientificamente
fundamentado. Esta situao traduz-se, muitas
vezes, numa aparente dissonncia entre

rea dos maus-tratos infantis, ao nvel da preveno
primria, secundria e terciria. Mais
especificamente, ao nvel da interveno direta,
trabalha com crianas e jovens, respectivas famlias
e agressores. Os servios desenvolvem-se em trs
valncias: dois Centros de Acolhimento Temporrio
(um para crianas dos 0 aos 12 anos e outro para
adolescentes dos 12 aos 18 anos) e um Centro de
Apoio Familiar e Aconselhamento Parental.
referenciais legais e cientficos em matria de
proteo infncia, sendo determinante que se
clarifique a que parmetros de avaliao e
formas de interveno corresponde ento o
superior interesse da criana.
neste enquadramento que, com base na
literatura internacional, nos propomos a
caracterizar os modelos atuais de avaliao da
parentalidade, explicitar as diferenas
conceituais entre os mesmos, as suas limitaes
e potencialidades e identificar linhas de
investigao futuras no contexto do sistema de
promoo e proteo portugus.

1. Avaliao da parentalidade:
conceitos de referncia
Ao rever a literatura, percebemos que,
subjacentes a esta avaliao, esto diferentes
interrogaes, preocupaes e referenciais.
Com efeito, avaliam-se competncias parentais
ou capacidade parental? Toma-se como
referncia a parentalidade ideal ou a
parentalidade mnima? A qualidade do
desenvolvimento da criana ou as normas
sociais e culturais?
Reder, Duncan e Lucey (2003a) definem
as avaliaes da parentalidade como um
processo planeado (p. 3), capaz de identificar
as preocupaes acerca do bem-estar de uma
criana, de transmitir informaes acerca do
seu funcionamento e do dos pais e de formar
uma opinio acerca da forma como as
necessidades da criana esto a ser satisfeitas.
Steinhauer (1991), Donald e Jureidini (2004),
Harnett (2007) e Choate (2009) acrescentam a
previso da capacidade parental no futuro,
apontando parmetros que incidem
especificamente na avaliao da capacidade de
mudana dos pais. Estamos ento perante um
processo que implica uma dimenso sincrnica
e uma dimenso diacrnica a que Steinhauer,
Leitenberger, Manglicas, Pauker, Smith &
Gonalves (1993) fazem corresponder os
conceitos de competncia parental e capacidade
parental. Mais especificamente, as
competncias parentais so entendidas como a
soma das atitudes e das condutas favorveis ao
desenvolvimento normal de uma criana. A sua
avaliao assenta no exame dos
comportamentos atuais do prestador de
cuidados em relao criana, o que ele faz,
, no momento da avaliao (De Rancourt,
Paquette, Paquette & Rainville, 2006, p. 18).
As capacidades parentais dizem respeito quilo
que o progenitor seria capaz de fazer (De
Rancourt et al., 2006, p. 18), o que nos remete
para a forma como os prestadores de cuidados
utilizam os recursos de que dispem para
exercer a parentalidade ou, mais
especificamente, como referem Donald e
Jureidini (2004, para as qualidades
psicolgicas que trazem para essas tarefas (p.
12).
O cruzamento destas duas dimenses de
anlise (competncias e capacidades parentais)
far-se- luz das abordagens tericas
desenvolvimentais, sistmicas e ecolgicas,
pouco explicitamente operacionalizadas na
designao abrangente de parentalidade
minimamente adequada. Esta designao
referida por vrios autores como o critrio a
respeitar nos pareceres decorrentes de tais
avaliaes (Azar, Lauretti & Loding, 1998;
Budd, 2001, 2005, 2008; Budd et al., 2001;
Budd, Felix,Sweet, Saul & Carleton, 2006;
Choate, 2009), embora reconheam a
inexistncia de parmetros que o objetivem
(Azar et al., 1998). O Centre for Parenting and
Research New South Wales Department of
Community Services (2006) define
parentalidade minimamente adequada como
a quantidade mnima de cuidado necessria de
modo a no causar dano criana (p. 1), o
qual se contrape ao da parentalidade tima
que se constitui frequentemente como o
referencial ideal e presente em muitas
avaliaes, nomeadamente as que assentam em
modelos desenvolvimentais do comportamento
parental (Azar et al., 1998). Contudo, ainda que
no exista um critrio universalmente aceite do
que constitui a parentalidade minimamente
adequada, existe alguma consistncia no que
apontado como adequado/inadequado
(OConnor, 2002) e existem expectativas
associadas a tal conceito, tais como as
identificadas por Woodcock, no estudo
qualitativo que realizou em 2003: (1)
expectativa de prevenir o dano, que
corresponderia capacidade dos pais de evitar
que as crianas sofram algum tipo de
dano/mau-trato; (2) expectativa dos pais
conhecerem e serem capazes de satisfazer
apropriadamente os nveis desenvolvimentais
dos seus filhos; (3) expectativa dos pais
assegurarem, de forma sistemtica e
consistente, o cuidado fsico dos filhos; (4)
expectativa dos pais serem emocionalmente
sensitivos e estarem emocionalmente
disponveis. Torna-se claro, atravs do estudo
de Woodcock, que o processo de avaliao do
comportamento parental est intimamente
ligado aos conceitos de parentalidade mantidos
pelos prprios tcnicos, tal como Azar et al.
(1998) haviam afirmado. Ser assim
determinante que aquelas expectativas possam
corresponder a prognsticos devidamente
fundamentados, ainda que se reconhea a
subjetividade de tal processo (Barudy &
Dantagnan, 2005). Pregno (2002) vai mais
longe ao afirmar que se a melhor explicao
do sistema familiar o prprio sistema familiar,
a melhor explicao da observao e da anlise
do sistema familiar o profissional e a
instituio na qual ele trabalha (p. 159).
Podemos ento afirmar que na definio do que
constitui parentalidade minimamente adequada
estaro implicados os tcnicos, as respectivas
instituies de pertena e as normas/valores
culturais de referncia, para alm das
definies prprias de cada famlia e de cada
prestador de cuidados. Constata-se assim a
transversalidade ecolgica de tal definio e
evidencia-se a dificuldade e importncia de a
operacionalizar de forma aceitvel por todos os
elementos dos diferentes nveis ecolgicos.
Para Donald e Jureidini (2004) a
parentalidade adequada requer que os pais
sejam capazes de responder aos desafios
colocados pelo temperamento e
desenvolvimento particulares do seu filho (os
quais podem ser influenciados pela experincia
abusiva) e tambm de aceitar e estar preparados
para lidar com as suas prprias caractersticas
que afetem a sua capacidade parental (p. 1).
Aos conceitos desenvolvimentais de
referncia, teremos ainda de juntar as normas
culturais, sociais e legais vigentes em cada
contexto de avaliao, tornando-se por vezes
difcil a delimitao entre o que socialmente
aceite, e pontuado como adequado (Azar et al.,
1998), e o que potenciador (ou no) de um
desenvolvimento saudvel. A este propsito,
Woodcock (2003) critica o fato de os estudos
sobre a parentalidade usarem e reproduzirem as
ideologias dominantes acerca da maternidade e
das famlias ideais, referindo que so
geralmente seguidos os valores das mes
brancas, americanas, de classe mdia. No
obstante, constituem-se como referenciais
normativos, para alm da legislao vigente em
cada pas, as diretrizes emanadas de
organismos como o Conselho da Europa, a
Organizao Mundial de Sade ou as Naes
Unidas. Atualmente, o Conselho da Europa
refere a Conveno dos Direitos da Criana, a
parentalidade positiva, a eliminao da punio
fsica, a promoo da igualdade de gnero, as
responsabilidades parentais e uma cultura de
no violncia como princpios orientadores das
polticas de apoio parentalidade [Rec. (2006)
19 do Comit de Ministros dos estados
membros acerca da politica para apoiar a
parentalidade positiva] (Council of Europe,
2006). O desempenho positivo do papel
parental a definido, como: [o]
comportamento parental focado nos interesses
da criana, que seja cuidador, capacitante, no
violento, que reconhea a criana e a oriente, o
que implica a definio de limites para
potenciar o [seu] desenvolvimento integral (p.
2).
Perante o exposto, poderemos afirmar que
a competncia parental se mede pelas
consequncias, atualmente observveis, das
prticas parentais no desenvolvimento da
criana e pela adequao das mesmas s
normas culturais e legais vigentes. Ou seja,
sero utilizados referenciais desenvolvimentais
e normativos. Por seu lado, a capacidade
parental procura prever a forma como as
necessidades da criana podero vir a ser
satisfeitas no futuro pelos seus pais/prestadores
de cuidados, de acordo com os mesmos
referenciais. Cabe ento aos tcnicos
pronunciar-se sobre se, para que tal tarefa seja
cumprida, esto presentes capacidades
parentais minimamente adequadas ou que
possam ser complementadas com os apoios
sociais formais e informais disponveis numa
determinada comunidade.
Da anlise destes conceitos de referncia
conclumos que, se a nvel macrossistmico os
valores sociais e culturais relacionados com a
infncia e o exerccio da funo parental tm
vindo cada vez mais a fazer parte da agenda
poltica, a ser globalmente definidos e
assumidos, no encontramos, nos outros nveis
ecolgicos (exossistema, mesossitema,
microssistema ou nvel ontogentico), uma
clara operacionalizao do que constitui
competncia parental, capacidade parental ou
parentalidade minimamente adequada.

2. O processo de avaliao da
parentalidade
2.1 Objetivos
Como referimos, o principal objetivo das
avaliaes da parentalidade, no contexto de
proteo infncia, elaborar um parecer
relativo adequao do comportamento
parental no presente e no futuro, que permita
fundamentar as medidas legais e as estratgias
de interveno psicossocial que se afigurem
mais adequadas para potenciar o
desenvolvimento saudvel da criana. Budd
(2008) aponta algumas questes subjacentes a
tal parecer tcnico: Como saber se um
progenitor suficientemente bom? Os
diagnsticos de sade mental ou funcionamento
cognitivo constituem uma prova da
adequao/desadequao parental? Como que
a pobreza, cultura e necessidades das crianas,
entre outros fatores, influenciam a adequao
parental? Qual o risco de repetio do mau
trato? A reunificao corresponde ao superior
interesse da criana? Choate (2009) acrescenta:
possvel que a criana viva segura
nesta casa? Em caso negativo, o que
pode ser feito para que tal ocorra? Essa
mudana realista? Por outras palavras,
os deficits so modificveis? () O que
que os registos passados mostram
acerca da capacidade de mudana dos
pais? A mudana pode ocorrer num
intervalo de tempo que respeite os
interesses da criana? Os pais aceitam
que necessrio que ocorram mudanas?
Os pais esto realisticamente dispostos a
mudar? (p. 58)
Mais especificamente, Budd (2005)
considera que as avaliaes do comportamento
parental podero: (1) descrever caractersticas e
padres do funcionamento dos pais nos papis
de adultos e cuidadores; (2) explicar possveis
razes para o comportamento anormal e
problemtico, referir o potencial de mudana;
(3) identificar condies ambientais e pessoais
que possam influenciar positiva e
negativamente o comportamento dos pais; (4)
descrever o funcionamento, necessidades e
riscos das crianas em relao s aptides e
dfices parentais; (5) fornecer orientaes para
a interveno. O Departamento de la
formation, de la jeunesse et de la culture
Service de protection de la jeunesse Canton
de Vaud Sua (Service de Protection de la
Jeunesse, 2008) aponta tambm como
finalidades das avaliaes do comportamento
parental objetivos mais centrados na prpria
funo dos tcnicos que as desenvolvem,
nomeadamente: (a) ativar a dinmica de
mudana, (b) ajudar os tcnicos a distanciarem-
se da situao para poderem apreciar e (c)
tomar decises, (d) otimizando a interveno.
Budd (2005) considera, ainda, que no
possvel, com tais avaliaes: (1) comparar a
adequao de um indivduo com padres
parentais universais; (2) tirar concluses acerca
da adequao do comportamento parental com
base em medidas indiretas; (3) prever a
capacidade parental a partir de diagnsticos de
sade mental; (4) descartar os efeitos de
influncias situacionais (ex.: limitaes de
tempo, solicitaes exigidas, stressores atuais,
questes culturais) no processo de avaliao;
(5) prever o futuro com certeza; (6) responder a
questes no efetuadas por quem solicita a
avaliao.
No ponto seguinte, detalharemos como
diferentes modelos de avaliao procuram
responder ao desafio da avaliao, abordando,
inclusivamente, a forma como ponderam a
informao recolhida, nomeadamente no que
toca relao entre competncias e capacidades
parentais.

2.2 Modelos de Avaliao
2.2.1. Descrio dos modelos
Ao longo das ltimas duas dcadas, tm
surgido diferentes modelos de avaliao da
parentalidade que procuram operacionalizar
contedos e procedimentos que possam
fundamentar as respectivas concluses. A partir
da literatura revista, apresentamos, por ordem
cronolgica de publicao, onze modelos,
identificando, para cada um, os contedos
avaliados (Anexo 1). Nesta reviso,
respeitaremos as designaes e organizaes
originais dos seus autores.
Partindo de uma leitura ecolgica do
desenvolvimento humano, em geral, e dos
maus-tratos infantis, em particular, o modelo
dos Determinantes do Comportamento Parental
(Belsky, 1984; Belsky & Vondra, 1989) sugere
que a competncia parental multideterminada
e resultar da conjugao de trs ordens de
fatores: progenitor, criana e fontes contextuais
de stress e de apoio. A qualidade do
comportamento parental depender do efeito
cumulativo dos fatores de risco e proteo, num
continuum entre bons tratos e maus-tratos:
em situaes em que vrios determinantes
constituem fatores de risco, sero os recursos
pessoais dos pais aqueles que melhor
diferenciaro a qualidade do funcionamento
parental (Belsky & Vondra, 1989). Ou seja,
consideram que os recursos psicolgicos
pessoais sero os determinantes mais influentes
do comportamento parental (p. 191), quer pelo
seu efeito direto no comportamento parental
(nvel das competncias), quer pelo fato de
facilitarem a obteno de apoios contextuais
(nvel das capacidades).
Ainda que este modelo tenha sido
desenvolvido com vista conceitualizao do
comportamento parental, e no como um
modelo de avaliao da parentalidade, ressalta
da sua anlise a importncia de ter em conta
todos os determinantes para se poder
compreender e avaliar a qualidade do
comportamento dos pais. Como veremos
adiante, este modelo conceitual foi claramente
a referncia organizadora dos modelos de
avaliao que se foram desenvolvendo nos anos
subsequentes.
Em 1985, Margaret Adcock prope um
quadro de avaliao da parentalidade
suficientemente boa, no mbito do sistema de
proteo infncia, que decorrer de um
processo efetuado conjuntamente com as
famlias (Adcock, 1985). Para identificar as
mudanas necessrias para resolver o problema,
Adcock cita Stein, Gambrill e Wiltse (1978),
sugerindo que sejam respondidas as questes
referidas por estes autores: (1) O que ter de ser
diferente para que a criana possa permanecer
em casa ou para que a ela possa regressar? (2)
Como que se pode reconhecer essa diferena?
(3) Os pais tm problemas pessoais que devam
ser resolvidos antes da criana regressar a casa?
(4) Como que as coisas seriam diferentes se
tais problemas estivessem resolvidos? (5) O
que veria um observador se tais diferenas
tivessem ocorrido?
Tal como no modelo de Belsky, est
presente a ideia da influncia conjunta das
caractersticas dos pais, da criana e do
contexto, ainda que seja dada especial
relevncia aos aspectos da dinmica familiar.
Ou seja, para alm da leitura ecolgica
subjacente, integra-se aqui um claro enfoque
sistmico, ou, mais especificamente, dada
especial relevncia avaliao do
funcionamento do microssistema/famlia. Ao
longo da apresentao deste quadro de
avaliao, so feitas poucas referncias a
competncias ou capacidades parentais,
centrando-se a autora na avaliao do potencial
de mudana e na identificao das estratgias
de interveno mais adequadas. de salientar
que um dos autores que contribuiu para a
identificao dos aspectos a avaliar no
funcionamento familiar foi Arnon Bentovim,
mais tarde ligado ao desenvolvimento do
Framework for the Assessment of Children in
Need and Their Families, que abordaremos
adiante.
Em 1993, Paul Steinhauer e a equipe de
Toronto publicam o Guia de Avaliao da
Competncia Parental, que foi posteriormente
adaptado, em 2006, pelos Centres Jeunesse de
Montreal, sendo atualmente utilizado nas
avaliaes efetuadas por estes organismos. Este
sistema de avaliao inclui quatro domnios,
aos quais correspondem nove subescalas de
avaliao, conforme se apresenta no Anexo 1, e
destina-se especificamente avaliao de pais
de crianas com idades compreendidas entre os
0 e os 5 anos. semelhana do modelo de
Belsky e Vondra, esto presentes os mesmos
trs domnios de influncia (contexto, pais e
criana), sendo explicitadas variveis
relacionadas com os recursos pessoais dos pais
e acrescentadas outras que nos remetem para a
dinmica relacional entre pais e filhos.
Integram-se assim os referenciais ecolgicos,
sistemicos e desenvolvimentais. Em 2006, foi
acrescentado um novo ponto destinado
previso do potencial de mudana dos pais (j
referido por Steinhauer em 1991), no qual, a
partir de um conjunto de pontos de anlise
(desenvolvimento da criana, aparecimento dos
problemas, problema psiquitrico que afeta as
capacidades parentais, utilizao de servios no
passado e sucesso da interveno, competncia
parental atual, abertura atual e vontade dos pais
em procurar e utilizar a ajuda, aceitao da
responsabilidade pelos pais, capacidade de
conter as tenses, ajuda exterior e capacidade
de a utilizar), se fundamenta uma de duas
hipteses prognsticas: potencial de mudana
encorajador ou alto risco de cronicidade. Cada
subescala de cada domnio classificada como
fora major ou minor, preocupao major ou
minor, possibilitando a elaborao do perfil da
competncia parental.
Conceitualmente, destacamos dois
aspectos: em primeiro lugar, os autores
procuram encontrar um critrio de classificao
comum a todas as reas avaliadas, o que facilita
ao tcnico a identificao de foras e fraquezas
do funcionamento parental, bem como a
ponderao da informao recolhida. Por outro
lado, feita uma clara distino entre
competncias e capacidades parentais, sendo
estas ltimas avaliadas a partir da anlise
conjunta de diferentes indicadores recolhidos
nas vrias subescalas. So assim integradas a
dimenso sincrnica e diacrnica da avaliao.
Ao clarificar como deve ser ponderada e
integrada a informao, este modelo contribui
para a diminuio da subjetividade inerente ao
processo de avaliao.
Peter Reder e Clare Lucey so igualmente
dois autores de referncia no estudo da
parentalidade e, mais especificamente, da sua
avaliao. Em 1995 editaram o livro
Assessment of parenting, psyquiatric and
psychological contributions (Reder & Lucey,
1995a) no qual propem um modelo de
avaliao da parentalidade (Reder & Lucey,
1995b) que vm a actualizar em 2003 (Reder,
et al., 2003a), no livro Studies in the assessment
of parenting (Reder, Duncan & Lucey, 2003b).
Com a incluso (em 2003) do domnio da
Criana (e relao Criana-Pais), o impacto
do comportamento parental deixa de ser
avaliado apenas em funo das
consequncias do mesmo no desenvolvimento
da criana, mas passa tambm a s-lo em
funo do prprio comportamento das crianas
face aos pais e das percepes que estas
mantm acerca do comportamento parental. Ou
seja, a criana passa a participar ativamente na
avaliao do comportamento dos pais. Reder e
Lucey no diferenciam os conceitos de
competncia e capacidade parental, ainda que
em 2003, juntamente com Duncan, definam o
processo de avaliao da parentalidade como
apreciaes detalhadas da capacidade dos pais
de cuidar do seu filho (Reder et al., 2003a, p.
22). Contudo, no apresentam critrios de
integrao da informao recolhida, deixando
que seja cada tcnico a escolher quais
fundamentaro a probabilidade de mudana de
comportamento dos pais no futuro.
Azar et al. (1998) defendem que a
avaliao dos pais deve ser feita numa
perspectiva funcional e contextual, capaz de
relacionar as competncias e deficits dos pais
com a sua capacidade de serem pais de uma
determinada criana num contexto especfico
de vida. A sua proposta de trabalho surge como
alternativa ao que consideram ser a
insuficincia das abordagens de carter
individualista (que predominavam at ento)
para avaliar um processo relacional (a
parentalidade). Assim, privilegiam a recolha de
dados comportamentais e no a avaliao da
personalidade dos pais. Alm disso, consideram
crucial identificar exatamente que capacidades
parentais foram comprometidas no passado,
quais se mantiveram e quais continuaro a estar
comprometidas no futuro, sublinhando a
perspectiva diacrnica da avaliao. Estes
autores distinguem competncias e
capacidades, ainda que no sejam dadas
referncias acerca de como devem ser
diferenciadas tais avaliaes. Outro elemento
que distingue este modelo assenta na proposta
de utilizao de diferentes instrumentos, como
escalas de autorresposta, sistemas de
codificao das interaes ou check-lists, para
efetivar a avaliao dos vrios contedos.
Como tal, a qualidade dos pareceres
relativos capacidade parental, obtidos atravs
deste sistema de avaliao, poder ser
prejudicada pela integrao de resultados
provenientes de instrumentos concebidos com
base em diferentes abordagens tericas e sem
que muitos deles (como os prprios autores
reconhecem) tenham sido desenvolvidos com o
objetivo de serem utilizados neste tipo de
avaliaes ou testados com populaes de
risco.
O Framework for Assessment of Children
in Need and Their Families foi publicado em
2000, pelo Departamento de Sade do Reino
Unido (Department of Health, 2000), e
constitui uma importante referncia em matria
de avaliao das situaes de crianas em risco
e suas famlias. Ainda que no se centre
exclusivamente sobre a capacidade parental,
inclui este domnio como um dos eixos da
avaliao de qualquer criana/famlia, razo
pela qual consideramos pertinente referi-lo. Tal
como os outros modelos, articula muito
claramente as 3 dimenses chave
necessidades da criana, capacidades parentais
e fatores ambientais. Contudo, no inclui
nenhum parmetro relacionado com a avaliao
da capacidade de mudana dos pais, ainda que
um dos objetivos de avaliao seja obter
informao suficiente para fundamentar a
interveno subsequente com crianas e
famlias e um dos documentos de suporte ao
quadro de avaliao diga respeito avaliao
da motivao dos pais para mudar (Horwath &
Morrison, 2000). Consideramos igualmente
relevante o fato da apreciao sobre a
capacidade parental decorrer das observaes
recolhidas relativamente a cinco competncias
que remetem diretamente para a relao pais-
filhos e para a satisfao das necessidades
destes, no sendo enquadradas como
competncias parentais reas de funcionamento
parental como a gesto do stress, ou a
capacidade de reconhecer os seus
comportamentos e assumir as suas
responsabilidades. A integrao da informao
deixada ao critrio do tcnico, no sendo
explicitadas orientaes acerca de como a
mesma deve ser feita (Donald & Jureidini,
2004), nem de como se reflete em termos de
planificao da interveno ou de medidas
judiciais a propor.
Em 2001, Karen Budd prope um
conjunto de diretrizes com vista a melhorar a
qualidade dos relatrios de avaliao da
capacidade parental. O modelo desenvolve-se
em torno de trs caractersticas nucleares: a)
qualidades dos pais e caractersticas da relao
pais-filhos, b) abordagem funcional
3
e c)
parentalidade minimamente adequada. A
autora salienta que os tcnicos devem descrever
detalhadamente a forma como os pais
asseguram as suas prprias necessidades na
medida em que isso afeta o modo como
asseguram as necessidades dos filhos
4
. Em
nosso entender este tipo de anlise no avalia a
capacidade emptica dos pais para com as
necessidades dos filhos, fator que pode ser um
mediador crucial entre o reconhecimento das
necessidades da criana e a mobilizao dos
pais para a sua satisfao.
Ao contrrio de Budd (2001), Donald e
Jureidini (2004) destacam a importncia
atribuda capacidade parental e no s
competncias observveis. Consideram que a
capacidade parental no uma medida de como
as pessoas desempenham as tarefas parentais
mas refere-se s qualidades psicolgicas que
trazem para essas tarefas (Donald & Jureidini,
2004, p. 12) e ainda que a mesma
influenciada por fatores relacionados com a
criana (quo difcil ser pai desta

3
Grisso (1986, citado por Budd, 2001, p. 3) define
abordagem funcional como o que o prestador de
cuidados entende, acredita, sabe, faz e capaz de
fazer relativamente ao cuidar de uma criana.
4
Por exemplo, se o prestador de cuidados passa
muitas vezes fome, ou come ocasionalmente,
provvel que alimente a criana de forma irregular
porque no h comida em casa. Introduz assim a
possibilidade de generalizar concluses sobre o
funcionamento pessoal ao funcionamento parental,
sugerindo alguns exemplos de como tais
generalizaes podero ser fundamentadas a partir
de observaes do comportamento actual.
criana?
5
- p. 10) e com o contexto social
(qual o nvel, natureza e contexto do apoio
estrutural socioambiental no qual exercida a
parentalidade? - p.10). Partindo destas
premissas, consideram que a recolha de
informao deve ser organizada em funo da
avaliao da capacidade dos prestadores de
cuidados reconhecerem e satisfazerem
adequadamente as necessidades atuais e
previsveis da criana, no quadro de uma
resposta emptica ao nvel do dano
experienciado pela criana. A capacidade
emptica dos pais assume aqui uma
importncia no atribuda por nenhum outro
modelo de avaliao, considerando os autores
que esta a caracterstica que mais contribui
para a capacidade parental. Refira-se ainda que
este o nico modelo a considerar que as
avaliaes da capacidade parental devem ser
conduzidas aps a confirmao da ocorrncia
de maus-tratos o que, em nosso entender, pode
ajudar a pontuar as mesmas no quadro de um
processo clnico, diferenciando-as
decisivamente de um processo que comprove
a ocorrncia de maus-tratos.
Pezzot-Pearce e Pearce (2004),
considerando os trs eixos de anlise habituais
(pais, criana e contexto), centram-se na
importncia de distinguir as competncias
parentais necessrias para satisfazer as
necessidades de uma criana com um
desenvolvimento tpico das exigidas para
lidar com situaes to especficas como, por
exemplo, as crianas adotadas ou com
perturbaes de desenvolvimento. Estes autores
consideram ainda que essencial avaliar as
crianas (nomeadamente as suas necessidades)
para que o tcnico possa ponderar
adequadamente se as caractersticas dos pais
satisfaro as necessidades evidenciadas por
aquela criana em particular. As
recomendaes em termos de interveno a
desenvolver e/ou medida judicial a aplicar
devero decorrer da ponderao dos fatores de
risco e compensao identificados ao longo do
processo, ainda que no sejam clarificados
elementos de referncia para tal tarefa.
Em 2005, Jorge Barudy e Maryorie
Dantagnan propem o Guia de avaliao das
competncias parentais atravs da observao
participante, elaborado a partir do guia de Paul
Steinhauer e colaboradores. A avaliao centra-

5
Questo que traduz a determinao da
parentabilidade da criana (parentability).
se nos mesmos aspectos, ainda que a recolha de
informao seja efetuada de forma diferente.
Barudy e Dantagnan (2005) assumem que o
tcnico parte da avaliao e integram as suas
vivncias emocionais durante o processo
avaliativo como elemento de anlise para a
elaborao das concluses finais. No sentido de
diminuir a subjetividade do avaliador, so
sugeridas orientaes metodolgicas muito
precisas para a avaliao de cada tipo de
contedos e no final de cada rea avaliada
discutida a forma como as respostas s questes
devero ser interpretadas. Outra diferena situa-
se ao nvel dos contedos: Barudy e Dantagnan
reorganizaram as reas de avaliao e
integraram novas referncias, propondo, por
exemplo, que a avaliao da capacidade de
controle dos impulsos dos pais esteja
intimamente ligada avaliao da sua
capacidade emptica, varivel que no aparecia
destacada no guia de Steinhauer e que
consonante com a importncia atribuda por
Donald e Jureidini varivel empatia. No
final do guia, os autores sugerem que as
competncias dos pais sejam clasificadas num
continuum (situao muito preocupante,
preocupante, parcialmente preocupante ou no
preocupante para a criana, informaes
contraditrias e pouco conclusivas) e efetuam
sugestes acerca de quando e como
desenvolver a interveno, de acordo com tal
classificao. Consideramos que este um
ponto extremamente importante, ao qual s
encontramos correspondente nas escalas de
Steinhauer e colaboradores, sendo que os
outros modelos de avaliao deixam ao critrio
dos tcnicos a escolha do vocabulrio mais
apropriado para classificar/categorizar o
comportamento parental. Em Maio de 2010, os
autores apresentaram uma validao desta
metodologia sob a forma de Manual de
Avaliao das Competncias e da Resilincia
Parental (Barudy & Dantagnan, 2010).
Em 2008, o Canton de Vaud (Service de
Protection de la Jeunesse, 2008) props que os
tcnicos ligados ao sistema de proteo
infncia utilizassem um guia de avaliao que
aborda quer as capacidades parentais, quer a
perigosidade que a situao pode
eventualmente apresentar para a criana. Os
contedos abordam as caractersticas dos pais,
da criana e do contexto e, semelhana da
proposta de Barudy e Dantagnan, os autores
propem que seja tida em conta a avaliao da
implicao do tcnico (Anexo 1). Isto remete
para a exigncia de que o tcnico classifique a
natureza do seu prprio envolvimento
emocional na avaliao/interveno em termos
de interveno emptica e distanciada,
problemas de envolvimento ou perturbaes
de envolvimento. No documento que sintetiza
a proposta de avaliao, tais categorias so
explicitadas, estando-lhes subjacentes os
critrios propostos por Francis Alfldi (2005).

2.2.2. Sntese crtica
Da anlise dos modelos de avaliao
revistos, sobressai o fato de os mesmos no se
constiturem, geralmente, como metodologias
empiricamente validadas, mas antes como
guies de avaliao para apoiar a realizao de
juzos clnicos. Dois aspectos surgem como
tendencialmente consensuais: estas avaliaes
(1) devem articular trs aspectos essenciais, as
caractersticas dos pais, da criana e do
contexto em que se inserem e (2) devem conter
no apenas a caracterizao do comportamento
parental no momento atual, mas tambm
considerar fatores referentes ao seu
funcionamento passado e futuro (ou seja,
devem referir-se a competncias e
capacidades
6
, incluindo a capacidade de
mudana de comportamento por parte dos
pais).
Segundo Azar et al. (1998), uma
abordagem funcional e contextual avaliao
do comportamento parental implica a
especificao de trs aspectos:
1. principais domnios de competncia da
parentalidade e principais contextos onde as
mesmas so necessrias;
2. mtodos vlidos para avaliar tais
comportamentos junto de diferentes grupos de
pais;
3. nvel de competncia parental
necessrio para que uma determinada criana se
desenvolva dentro de limites minimamente
adequados.
Relativamente ao primeiro ponto, todos os
sistemas de avaliao referidos especificam
domnios de competncia parental mas nem
todos clarificam a associao entre as
necessidades da criana e tais competncias,
com exceo da aluso feita por Pezzot-Pearce
e Pearce s especificidades do comportamento

6
Ou, como refere Barudy (s.n.), uma referncia
plasticidade estrutural que permite aos pais
adaptarem-se s necessidades dos filhos nas
diferentes fases do seu desenvolvimento.
parental associadas a contextos como a adoo
ou perturbaes do desenvolvimento da
criana; alm disso, sendo comumente aceite
que contextos diferentes implicaro
competncias diferentes no encontramos
referncias concretas sobre como fazer essa
articulao.
Quanto ao segundo ponto referido,
consideramos que nem todos os sistemas
definem mtodos claros de avaliao do
comportamento parental, centrando-se muitos
deles em entrevistas no estruturadas nas quais
deixada ao tcnico a tarefa de conduzir a
avaliao de forma a abordar todos os
elementos especificados, no sendo definidos
critrios de anlise da informao recolhida que
fundamentem os respectivos juzos clnicos.
Excetuando o modelo de Pezzot-Pearce e
Pearce (2004), os sistemas de avaliao tendem
a ser generalistas e a no definir (ou a faz-lo
de forma muito limitada) mtodos (de
avaliao) especficos para grupos especficos
de pais. Como afirmam Azar et al. (1998),
sem modelos e dados sobre diversos grupos de
pais, tais desvios fundamentais podem
influenciar negativamente o processamento de
informao dos profissionais (p. 79) durante a
avaliao.
No respeitante ao terceiro ponto, no
encontramos nenhum sistema que definisse
claramente parmetros de parentalidade
minimamente adequada, pelo que no
poderemos pronunciar-nos sobre eventuais
aspectos comuns e diferenciadores.
Steinhauer et al. (1993), com a evoluo
proposta por De Rancourt et al. (2006), e
Barudy e Dantagan (2005) apresentam
abordagens focadas na capacidade parental. Ao
longo dos respectivos guias articulam, atravs
de questes-sntese, as informaes recolhidas
acerca das diferentes competncias e
caractersticas do comportamento dos pais com
a construo do parecer relativo qualidade da
parentalidade, agora e no futuro. Em nosso
entender, os outros modelos de avaliao
apresentados propem a recolha de informao
que contribui para a caracterizao e
compreenso do funcionamento familiar atual,
mas no esclarecem como a mesma deve ser
ponderada em termos da avaliao da
parentalidade. Por exemplo, ainda que
compreendamos que a resilincia da
criana/jovem possa ser um fator pertinente na
deciso quanto medida de proteo mais
adequada, Reder et al. (2003a) no explicitam
como esta varivel deve ser entendida no
contexto da parentalidade.
Da mesma forma, apenas Steinhauer et al.
(1993) e Barudy e Dantagan (2005) propem
categorizaes da qualidade da informao
recolhida nas vrias reas avaliadas,
explicitando as suas opes e facilitando a
fundamentao subsequente das estratgias de
interveno que, na situao em anlise, se
afigurem mais apropriadas para proteger a
criana e promover o seu desenvolvimento
saudvel. Em alternativa, proposto por alguns
dos modelos que a anlise da informao se
efetue em termos da ponderao entre fatores
de risco ou de proteo: contudo, consideramos
que este tipo de sntese remete para objetivos
de interveno apenas centrados na proteo da
criana, o que no ser equivalente a outros
centrados na reduo de sequelas e aumento de
competncias (promoo do seu
desenvolvimento saudvel). Como referem
Durocher e Paquette (1998), a dimenso da
proteo remete para a questo complexa da
gesto do risco (p. 17), enquanto que reduzir
as sequelas implica restabelecer as condies
fsicas e psquicas essenciais ao
desenvolvimento das crianas e famlias e ao
aumento das competncias, [exigindo] uma
estratgia de interveno que ter como
resultado o desenvolvimento da pessoa, dos
seus pais ou do seu meio, pela reduo dos
deficits e pela reduo dos excessos associados
a um problema (p. 18). No contexto de
avaliao da parentalidade, consideramos que
uma abordagem que apenas foque a dimenso
protetora descura a dimenso clnica de
alterao de comportamentos: ou seja, procura
garantir que a criana/jovem no ser
novamente maltratado, mas no contribui para
a definio de parmetros de interveno (com
os pais, a criana/jovem ou a comunidade) que
sustentem tal garantia.

2.3 Problemas observados nas avaliaes
Ao longo da reviso destes 11 modelos,
percebemos o esforo de objetivao da
avaliao, sendo que os diferentes autores
procuram fundamentar e clarificar as variveis
de anlise que se lhes afiguram mais
importantes luz dos seus referenciais tericos.
Contudo, so igualmente unnimes em
reconhecer que so diversas as dificuldades
encontradas no decurso de tais avaliaes.
Um primeiro nvel de dificuldades situa-
se, de imediato, no prprio tcnico: Azar et al.
(1998) referem que um dos principais fatores
de que depende a avaliao da competncia
parental corresponde aos modelos de
parentalidade do tcnico com os quais
inevitavelmente entra no julgamento que faz da
(dis)funcionalidade dos pais. A subjetividade
da decorrente alvo de ateno diferenciada
por parte de autores como Woodcock (2003) e
Barudy e Dantagnan (2005) e comea a
constituir-se como uma varivel a ser integrada
e categorizada, nomeadamente no que toca s
emoes dos tcnicos.
Em segundo lugar, h que referir as
limitaes metodolgicas: embora o uso de
instrumentos estandardizados diminusse fontes
de subjetividade, o fato de no existirem tais
instrumentos especificamente destinados
avaliao da parentalidade em situaes de
risco (Budd, 2005; Harnett, 2007; White,
2005), e de os mesmos poderem ser sensveis
desejabilidade social (Schmidt et al. 2007),
pode colocar em causa a validade das prprias
avaliaes. Para alm disso, seria utpico
pensar que um nico instrumento poderia
captar toda a diversidade e complexidade das
situaes das crianas e das famlias em
avaliao, sobressaindo ento as dificuldades
decorrentes da integrao da informao caso
os instrumentos no tivessem uma mesma raiz
conceitual. As entrevistas e as observaes
diretas da interao pais-filhos so os mtodos
mais utilizados, ainda que contenham grande
variabilidade na sua conduo e tratamento da
informao recolhida. Tais limitaes fazem
com que o tcnico seja novamente
perspectivado como a principal fonte de
variabilidade das avaliaes, dificultando a
neutralidade desejada. Contudo, consideramos
que este ideal de neutralidade estar mais
prximo do que seriam os objetivos de uma
avaliao forense, e no tanto dos de uma
avaliao clnica: se na primeira se procura que
a informao recolhida seja o mais possvel
independente do tcnico que a recolhe, na
segunda a prpria avaliao pode ter
implicaes teraputicas. Os sistemas de
avaliao descritos constituem,
fundamentalmente, guias para a realizao de
juzos clnicos relativamente capacidade
parental e no devero ser usados como prova
da adequao/inadequao dos pais (Budd,
2001).
Uma terceira limitao deste tipo de
avaliaes respeita s dificuldades de
conciliao entre o tempo das decises, o
tempo da avaliao/interveno e o tempo da
criana (Choate, 2009). fato que a vida da
criana continua enquanto se avalia e decide;
contudo, o tempo para que possa efetuar-se
uma avaliao no pode ser demasiado curto
nem demasiado longo. Por exemplo, Harnett
(2007) considera que a avaliao da capacidade
de mudana dever decorrer durante um
perodo de tempo entre 4 a 6 meses. Por outro
lado, o tempo das decises judiciais por vezes
to longo que se corre o risco das decises
tomadas no se basearem em fatos atuais, o que
limita decisivamente a adequao das medidas /
intervenes sugeridas.

Concluso
Atravs da reviso efetuada fica expressa a
diversidade de modelos tericos, bem como de
contedos abordados e de mtodos e
parmetros de avaliao propostos. Tais
diferenas podero espelhar diversos resultados
da investigao, diferentes sistemas de proteo
infncia, especificidades culturais,
orientaes de poltica para a infncia e
respectivos correlatos legislativos. Ser ento
pouco verosmil que venha a definir-se
consensualmente um modelo nico de
avaliao da capacidade parental. No obstante,
clara a necessidade de definirmos, no
contexto do sistema de promoo e proteo
portugus, parmetros de avaliao que
correspondam s especificidades da nossa
populao.
Para l das diferenas registadas, podemos
concluir que os modelos de avaliao da
parentalidade devero ser suficientemente
flexveis para que possam ser aplicados em
diferentes configuraes parentais, uma vez que
aquela funo pode ser desempenhada por
diferentes prestadores de cuidados e no ser
(apenas) a consequncia natural da
parentalidade biolgica. tambm clara a
necessidade de avaliar o comportamento
parental atual articulando-o no s com as
caractersticas e necessidades da criana mas
tambm com as especificidades do contexto
sociofamiliar, no sentido de melhor poder
analisar e compreender quais so as foras e as
fragilidades que os pais evidenciam no e para o
exerccio do seu papel parental. Nesta
avaliao, torna-se vital a considerao das
capacidades parentais, isto , dos aspectos da
parentalidade que os pais, respeitando o tempo
da criana, tm possibilidade de alterar se para
tal tomarem conscincia e aceitarem as
insuficincias evidenciadas e forem ajudados a
transform-las.
A fundamentao dos pareceres
decorrentes de tais avaliaes dever ter em
conta no s a trajetria desenvolvimental das
crianas e das famlias, o respectivo
enquadramento sistmico e ecolgico, mas
tambm referenciais claros do que constitui
uma parentalidade minimamente adequada,
particularmente se a mesma no garantida.
Salientem-se, no entanto, dois pontos: (1) estas
avaliaes ocorrem no contexto de uma
interveno destinada a proteger a criana de
prticas parentais que comprometam
definitivamente a boa qualidade do seu
desenvolvimento e (2) o seu principal objetivo
a fundamentao do processo de interveno
psicossocial e no a constituio de prova da
(dis)funcionalidade dos pais.
Por ltimo, importante no esquecer,
neste quadro avaliativo, os atores do prprio
processo de avaliao, tcnicos, pais e crianas,
nomeadamente no que diz respeito a aspectos
habitualmente considerados (emoes, crenas,
expectativas, competncias e capacidades) mas,
efetivamente, muito importantes na forma
como gerido todo o processo de avaliao.
Em nosso entender, a garantia de respeito pelo
superior interesse da criana exige que o
processo de avaliao tenha em conta variveis,
como as referidas, que podero afetar a
imparcialidade da prpria avaliao. Isso
requer, por parte do tcnico, um distanciamento
emocional suficiente para que possa identificar
no s as suas ressonncias, como a forma
como elas podem afetar, positiva ou
negativamente, o prprio processo avaliativo. O
processo de avaliao da capacidade parental ,
tambm, um processo comunicacional, pelo
que importante perceber como que a relao
estabelecida contribui para os resultados
obtidos, quer a mesma se inscreva num
contexto de natureza essencialmente clnica
(em que a tnica posta na ajuda que dada
criana, aos pais e, no fundo ao sistema
familiar) ou forense (em que, neste
enquadramento da proteo e promoo da
criana, a focalizao essencialmente feita na
avaliao das competncias e capacidades
parentais).
A investigao futura poder assim passar
pela validao de um modelo de avaliao da
parentalidade, no contexto portugus do
sistema de proteo infncia, que integre
eficazmente os vetores apontados.

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Texto reformulado em Dezembro de 2010
Aceite em Dezembro de 2010

ANEXO 1: Modelos de Avaliao da Parentalidade

Autores dos
modelos de
avaliao
Contedos abordados
Pais Criana Contexto Outros
Belsky / Vondra
(1984; 1989)
(Reino Unido)
Contributos dos pais
* Personalidade
* Perturbaes psicolgicas

Contributos da criana
* Prematuridade
* Temperamento
* Necessidades especiais

Fontes contextuais de stress e apoio
* Vizinhos
* Relaes prximas (ex.: amigos)
* Relao conjugal
* Rede social
Adcock
(1985)
(Reino Unido)
Nvel de funcionamento familiar e parental
* atmosfera afectiva na famlia
* comunicao
* limites entre os membros da famlia
* alianas
* estabilidade e adaptabilidade
* competncia da famlia: resoluo de conflitos, tomada de
decises, resoluo de problemas e gesto do
comportamento das crianas
* relaes com o ambiente
* desempenho de tarefas de cuidado (ex: alimentao,
higiene, etc.) e de controle

Aspectos da histria da famlia que possam ser
relevantes para a situao
reas problema/ dificuldades
desenvolvimentais da criana que so
fonte de preocupao para os tcnicos e
a famlia

Aspectos do funcionamento individual da
criana (e/ ou de outros membros da
famlia) que contribuem para o
problema:
* desenvolvimento fsico,
* cognitivo,
* vinculao s figuras de referncia

Fatores ambientais que contribuem
para o problema

Potencial de mudana
* disposio dos pais para admitir que existe um
problema
* disposio dos pais para trabalhar com vista
mudana
* capacidade de pedir ajuda e utilizar sistemas de
apoio
* disponibilidade e capacidade dos servios para
oferecer ajuda imediata aos pais e crianas

As mudanas necessrias para resolver o
problema

Steinhauer et al.
(1993)
Centres J eunesse
Montral
(2006)
(Canad)
Steinhauer et al. (1993)
Avaliao dos pais
* Domnio dos impulsos
* Aceitao da responsabilidade pelo prestador de cuidados
* Comportamentos do adulto que afectam a competncia
parental
* Relaes do prestador de cuidados com a comunidade
* Recurso a intervenes clnicas pelo prestador de
cuidados
Avaliao da criana
* Evoluo do desenvolvimento da criana
Avaliao do contexto
* (Aspectos especficos a) Imigrantes /
Famlias deslocadas/ Situao tnica
* Fatores de stress atuais
Avaliao das relaes entre a criana e os
pais
* Caractersticas predominantes da relao entre
o prestador de cuidados e a criana
* Observao da aptido parental atual

Construo do Perfil da Competncia
parental
Centres J eunesse Montreal (2006)
Os pais
* Controle dos impulsos
* Reconhecimento da responsabilidade
* Fatores pessoais que afectam as competncias parentais
* Rede social
* Histria dos servios clnicos
A criana
* Sade e desenvolvimento da criana

O contexto
* Contexto scio-familiar

A relao pais criana
* Vinculao
* Competncias Parentais

Previso do potencial de mudana

Perfil das capacidades parentais

Reder & Lucey
(1995a; 1995b;
2003a; 2003b)
(Reino Unido)
1995
Relao dos pais com o papel parental
* Os pais asseguram os cuidados fsicos bsicos?
* Os pais asseguram cuidado emocional adequado idade?
* Os pais encorajam o desenvolvimento da dinmica da
vinculao?
* Que atitude tm os pais relativamente s tarefas da
parentalidade?
* Os pais aceitam a responsabilidade pelo seu
comportamento parental?
* Os pais tm a expectativa que a criana seja responsvel
pela sua prpria proteo?
* Se existem problemas, os pais reconhecem os mesmos?

Relao dos pais com a criana
* Que sentimentos tm os pais
relativamente criana?
* Os pais empatizam com a criana?
* A criana vista como uma pessoa
distinta?
* dada primazia s necessidades da
criana relativamente aos desejos dos
pais?
I nterao dos pais com o mundo exterior
* Que redes de apoio esto disponveis?
* Qual o padro das relaes dos pais com os
tcnicos?
I nfluncias familiares
* Que conscincia e atitude tm os pais
relativamente s suas prprias experincias
enquanto filhos?
* Os pais so capazes de manter uma
relao de apoio com um companheiro?
* A criana est demasiado envolvida nas
relaes conflituosas da famlia?
* Quo sensvel a famlia aos stressores
relacionais?
* Qual o significado da criana para os
pais?
* Qual o contributo da criana para a
relao parental?
* Que atitude tem a criana relativamente
aos seus prestadores de cuidados?

Potencial de mudana
* Qual o potencial para beneficiar de ajuda
teraputica?
* Que respostas houve a tentativas prvias
de ajuda?
2003
Pais (e relao pais-criana)
* Funcionamento pessoal
* Relao com o papel parental
* Relao com a criana

Criana (e relao criana-pais)
* Evidncias de dano significativo
* Contributo para a relao pais-filhos
* Atitude em relao s figuras parentais
* Nvel de compreenso
Contexto (e relao famlia.-contexto)
* Funcionamento familiar
* Stressores sociais
* Potencial de estabilidade
* Relaes com outros
Azar, Lauretti &
Loding
(1998)
(EUA)
I nformao acerca dos pais
* Histria da famlia
* Histria da proteo criana
* Antecedentes pessoais
* Funcionamento psicolgico
* Funcionamento parental
* Funcionamento social

I nformao acerca da criana
* Histria de desenvolvimento
* Necessidades atuais
* Reao s visitas
* Impacto do abuso/negligncia
Pais Criana
* Vnculo pais-criana
* Observao durante as visitas
* Adequao
* Previso do risco

Questes sistmicas
* Evoluo da colaborao
* Consistncia das visitas
* Interaes com profissionais
Framework for
Assessment of
Children in Need
and their families
(2000)
(Reino Unido)
Capacidade parental
* Cuidados bsicos
* Garantir segurana
* Calor emocional
* Estimulao
* Orientao e limites
* Estabilidade

Necessidades desenvolvimentais da
criana
* Sade e educao
* Desenvolvimento emocional e
comportamental
* Identidade
* Relaes familiares e sociais
* Apresentao social
* Competncias de autocuidado
Fatores familiares e ambientais
* Recursos da comunidade
* Integrao social da famlia
* Rendimento
* Emprego
* Habitao
* Famlia alargada
* Histria e funcionamento familiar
516
Pereira, D., & Alarco, M.
Budd
(2001)
(EUA)
Histria das alegaes de mau-trato ou
preocupaes relativas aos prestadores de cuidados
* Verso dos fatos - verso dos fatos apresentada pelos
pais
* Viso dos pais acerca da credibilidade das alegaes e da
responsabilidade pessoal pelos fatos
* Viso dos pais de como os fatos afetaram a sua vida
Servios recebidos relacionados com as alegaes
* Servios que ajudaram e porqu
* Servios que no ajudaram e por qu
Antecedentes pessoais dos pais
* Famlia nuclear continuidade ou descontinuidade das
relaes e porqu
* Sade e desenvolvimento na infncia
* Experincias de disciplina e cuidado por parte dos prprios
pais
* Histria educativa
* Acontecimentos de vida significativos (ex.: trauma, abuso
ou negligncia, mudanas, envolvimento criminal, abuso de
substncias)
* Identidade cultural e religiosa
* Relaes ntimas e rupturas significativas

Criana e relao pais-criana
* Primeiras experincias enquanto
prestador de cuidados
* Histria da criana pr e ps-natal
* Desenvolvimento e sade da criana
* Tempo que os pais ocupam na
prestao de cuidados
* Foras e fraquezas enquanto prestador
de cuidados
* Relao atual com a criana
* Necessidades especiais, receios, ou
consideraes acerca do bem-estar da
criana
* Periodicidade atual das visitas se a
criana no est com os pais
* Viso de como a criana est atualmente
* O que o prestador de cuidados gostaria
de fazer pela criana e capacidade para o
fazer

Situao de vida atual dos pais
* Natureza, estabilidade e contexto ambiental da
residncia
* Pessoas no agregado e necessidades especiais
atuais
* Situao escolar ou profissional
* Sade fsica
* Sade mental
* Situao relacional
* Rede de apoio social

Expectativas dos prestadores de
cuidados relativamente s alegaes
atuais
* O que os pais gostariam que
acontecesse?
* O que seria melhor para a criana?
* O que a criana gostaria que
acontecesse?
* Que servios ou mudanas so
necessrios para ajudar o prestador de
cuidados e atingir os resultados desejados?
* Probabilidade de ser capaz de efetuar tais
mudanas
* Obstculos ao alcance dos resultados
* O que aconteceria se os resultados no
fossem atingidos?

Donald & J ureidini
(2004)
(Austrlia)
Capacidade Parental
* Capacidade para estabelecer relaes ntimas, saudveis:
Reconhecimento das necessidades da criana e capacidade
para as colocar antes das suas; Conscincia dos potenciais
efeitos dos stressores da relao na criana; Capacidade
para se responsabilizar pelo comportamento pessoal,
incluindo o mau trato; Capacidade para evitar atos
impulsivos, perigosos
* Aceitao da responsabilidade em assegurar um ambiente
seguro para a criana
* Conscincia dos possveis efeitos da sua experincia de ter
sido cuidado
* Disponibilizao de cuidado fsico e emocional adequado
ao estado desenvolvimental da criana

Efeitos Moduladores: a
parentabilidade da criana
* Perturbao, doena ou distrbio
emocional quer anterior a, ou como
resultado do mau-trato
* Grau em que o estado emocional da
criana foi comprometido pelo mau trato.
* Idade desenvolvimental da criana na
altura do abuso
* Qualquer significado idiossincrtico que
uma criana particular possa ter para um
prestador de cuidados
Efeitos Moduladores: Apoios parentalidade
* Conhecimento de base e experincia parental
* Apoio que os pais do um ao outro na funo
parental
* Apoio ou perturbao por parte da famlia
alargada e outras fontes externas
* Uso de lcool e outras drogas
* Dificuldades financeiras
* Efeitos positivos e negativos do envolvimento no
sistema legal
* Relaes pais - profissionais (passado e
presente), disponibilidade para aceitar ajuda
profissional, e resposta a tentativas prvias de
ajuda
Pezzot-Pearce &
Pearce
(2004)
(Canad)
Fatores dos Pais
* Caractersticas pessoais que aumentam o risco de
parentalidade desadequada

Fatores da Criana
* Desenvolvimento Tpico
* Desenvolvimento Atpico
- temperamento difcil
- perturbaes desenvolvimentais
- problemas mdicos
- problemas de aprendizagem
* Acontecimentos de vida especficos e
necessidades parentais
- Abuso e negligncia da criana
- Crianas adotadas
- Separao/divrcio
- Risco e resilincia

Fontes contextuais de apoio ou stress
* Rendimento e habitao
* Apoios sociais

Barudy &
Dantagnan
(2005, 2010)
(Espanha)
Caractersticas individuais dos pais:
* Avaliao do modelo de vinculao adulto
* Capacidades empticas e de controle dos impulsos
* Aceitao da responsabilidade pelo que acontece criana
* Caractersticas e problemas pessoais que podem afetar
positiva ou negativamente as competncias parentais.
* Impacto das caractersticas pessoais problemticas sobre
as competncias parentais.
Avaliao da qualidade das relaes
dos pais com os filhos (vinculao)
* Com crianas dos 0 aos 12 meses.
* Com crianas de 1 ano a 2 anos e meio.
* Com crianas de 2 anos e meio a7 anos.
* Com crianas com mais de 7 anos

Avaliao das caractersticas das relaes
sociais dos pais com a sua comunidade
* Avaliao da participao dos pais na sua rede
natural, incluindo a sua famlia alargada.
* Avaliao dos nveis de cooperao dos pais com
a rede institucional.
*Avaliao do impacto dos fatores de stress
provenientes do meio social na parentalidade.
* Avaliao do impacto da imigrao no exerccio
da parentalidade
Observao e avaliao das
competncias parentais atuais.

Avaliao da capacidade dos pais de
solicitar e beneficiar de organismos e
profissionais.
* Avaliao da capacidade dos pais de
beneficiar de ajuda profissional.
* Avaliao do impacto das intervenes
sobre a parentalidade.

Rfrentiel
dvaluation du
danger encouru
par lenfant et des
comptences
parentales
(Service de
Protection de la
J eunesse, 2008)
(Sua)
Pais
* Vinculao
* Disposies Parentais
* Reconhecimento da responsabilidade

Criana
* Desenvolvimento da criana
* Comportamento da criana
* Perigo fsico
* Perigo sexual
* Perigo psicolgico
* Perigo de negligncias
Contexto Familiar
* Contexto social
* Dinmica transgeracional

I nterveno
* Relao com os servios de ajuda
* Implicao do tcnico

Temas em Psicologia 519

Normas para publicao

Temas em Psicologia uma publicao da Sociedade Brasileira de Psicologia que se destina
divulgao de artigos originais relacionados Psicologia nas categorias de trabalhos abaixo
relacionadas.

I. Tipos de colaborao aceita
1. Relato de pesquisa: investigao baseada em
dados empricos, utilizando metodologia
cientfica. Limitado a um total de 30 pginas
quando da submisso.
2. Estudo histrico terico / conceitual: anlise de
temas que conduzam ao questionamento de
conceitos e/ou modelos existentes e/ou
elaborao de hipteses para futuras pesquisas,
contendo evidncia do mtodo utilizado.
Limitado a um total de 30 pginas quando da
submisso.
3. Anlise de experincia profissional: exame de
implicaes conceituais, ou descrio de
procedimentos, ou estratgias de interveno,
contendo evidncia metodolgica apropriada de
avaliao de eficcia. Limitado a um total de 30
pginas quando da submisso.
4. Reviso crtica da literatura: anlise de um
corpo abrangente de investigao, relativa a
assuntos de interesse para o desenvolvimento
da Psicologia. Limitado a um total de 30
pginas quando da submisso.
5. Nota tcnica: descrio de instrumentos e
tcnicas originais de pesquisa. Limitado a um
total de 10 pginas quando da submisso.

II. Apreciao pela comisso editorial
Aceita-se o manuscrito para anlise
pressupondo-se que: (a) o trabalho no foi
publicado e no est sendo submetido para
publicao em outro peridico; (b) todos os
autores listados como autores aprovaram seu
encaminhamento para publicao nesta revista;
(c) qualquer pessoa citada como fonte de
comunicao pessoal aprovou a citao.
Os trabalhos enviados sero apreciados
pela Comisso Editorial que recorrer a
consultores externos. Os autores sero
notificados da aceitao com solicitao de
reformulao ou no ou recusa de seus
artigos. Os manuscritos originais no sero
devolvidos.
A Comisso Editorial poder fazer
pequenas modificaes no texto. Solicitao de
mudanas substanciais em caso de aceitao
com sugesto de reformulao devero ser
feitas pelos autores no prazo mximo de um
ms da data de postagem / contato por e-mail.

III. Apresentao dos manuscritos
Temas em Psicologia adota as normas
de publicao da APA (4
a
edio, 1994), exceto
naquelas situaes especficas em que haja
conflito para se assegurar a reviso cega por
pares, regras da lngua portuguesa, normas da
ABNT, ou procedimentos internos da revista.
Manuscritos devem sempre ser redigidos em
portugus.
Os manuscritos originais podero ser
encaminhados para avaliao por via eletrnica
ou por correio.
O manuscrito deve ser encaminhado
acompanhado de carta assinada / enviada
eletronicamente pelo autor principal, na qual
esteja explicitada a inteno de submisso do
trabalho para publicao. Quando houver mais
de um autor, a verso final do trabalho deve ser
acompanhada de carta de acordo de publicao
assinada por todos os autores, conforme
modelo fornecido pela revista ao autor
principal, quando da solicitao de
reformulaes.
Digitao do manuscrito: O artigo
dever ser digitado em processador de texto
compatvel com o padro Word for Windows
6.0 ou superior, em fonte Times New Roman,
tamanho 12, no excedendo 80 caracteres por
linha e o nmero mximo de pginas
estabelecido. A pgina dever ser tamanho A4,
com no mnimo 2,5 cm de margens superior e
inferior e 3 cm de margens esquerda e direita,
com paginao desde a folha de rosto
personalizada (pgina 1). Solicita-se a no
utilizao de recursos especiais de edio
(justificao, recuos, hifenizao, negritos,
itlicos, etc.), indicando apenas a mudana de
pargrafo (no usar a tecla de tabulao). A
verso reformulada dever tambm ser
encaminhada em disquete e em 3 vias
impressas, seguindo estas mesmas instrues.
Envio eletrnico de manuscrito: o manuscrito
520 Sociedade Brasileira de Psicologia
deve ser enviado por e-mail, como um anexo de
carta dos autores solicitando sua avaliao.
Envio por correio de manuscrito: o manuscrito do
artigo dever ser encaminhado em 03 vias
impressas e uma via em disquete.
A apresentao dos trabalhos deve
seguir a seguinte ordem:
1. Folha de rosto personalizada, contendo:
1.1. Ttulo pleno em portugus, no excedendo
15 palavras.
1.2. Sugesto de ttulo abreviado para
cabealho, no excedendo 4 palavras.
1.3. Ttulo pleno em ingls, traduzido do
portugus.
1.4. Nome de cada autor e suas afiliaes
institucionais.
1.5. Indicao do endereo para
correspondncia com a Comisso Editorial,
incluindo FAX, telefone e endereo eletrnico.
1.6. Indicao do autor a quem o leitor dever
enviar correspondncia e seu endereo
completo (incluir endereo eletrnico).
1.7. Identificao do tipo e ttulo da atividade
da Reunio Anual da Sociedade Brasileira de
Psicologia, na qual o trabalho foi apresentado,
quando for o caso.
1.8. Quando necessrio, pargrafo
reconhecendo apoio financeiro, colaborao de
colegas e tcnicos e outros fatos eticamente
necessrios.
2. Folha de rosto personalizada sem identificao
2.1. Ttulo pleno em portugus.
2.2. Sugesto de ttulo abreviado.
2.3. Ttulo pleno em ingls.
3. Folha contendo Resumo em portugus
O Resumo deve ter de 100 a 200
palavras, seguido de 3 a 5 palavras-chave para
indexao do trabalho. As palavras-chave
devem ser escolhidas com preciso adequada
para fins de classificao, permitindo que o
trabalho seja recuperado com trabalhos
semelhantes. Devem ser palavras-chave que,
possivelmente, seriam evocadas por um
pesquisador efetuando levantamento
bibliogrfico.
4. Folha contendo Abstract em ingls
O Abstract deve ser compatvel com o
Resumo em portugus, obedecendo as mesmas
especificaes da verso em portugus. Key
words compatveis com as palavras-chave
devem ser apresentadas.
5. Texto propriamente dito
Esta parte do manuscrito deve comear
em uma nova folha, seguindo a numerao
iniciada na pgina de rosto, contendo uma
organizao de reconhecimento fcil, sinalizada
por ttulos (centralizados) e subttulos, quando
necessrios. Os locais sugeridos para insero
de figuras e tabelas devem ser claramente
indicados no texto.
As notas de rodap devem restringir-se
complementao de informaes que,
julgadas relevantes, que no caibam na
seqncia lgica do texto; devem ser reduzidas
a um mnimo. Notas de rodap devem ser
apresentadas no final do texto em pgina
parte.
Notas bibliogrficas devem ser
evitadas. Notas de rodap devem ser
apresentadas no final do texto em pgina
parte
Citaes de autores devem obedecer s
normas da APA. No caso de transcrio na
ntegra de um trecho, a transcrio deve ser
delimitada por aspas e a citao do autor deve
ser seguida do nmero da pgina citada.
Citaes literais com 40 palavras ou mais
devem ser apresentadas em bloco prprio,
comeando em nova linha, com recuo de 0,5cm
em cada margem, na posio de um novo
pargrafo. O mesmo tamanho de fonte do texto
(12) deve ser utilizado.
6. Figuras
Devem ser apresentadas, uma em cada
pgina de papel e/ou por arquivo de
computador, incluindo legenda, ao final do
texto. Para assegurar qualidade de reproduo,
figuras que contm desenhos devem ser
encaminhadas em qualidade para fotografia.
Como h limites para a largura de figuras na
verso publicada, o autor deve cuidar para que
as legendas mantenham qualidade de leitura,
caso seja necessria reduo.
7. Tabelas
Devem ser apresentadas, uma em cada
pgina e/ou por arquivo de computador,
incluindo ttulo, ao final do texto. O autor
dever limitar sua largura a 60 caracteres, para
tabelas simples que ocupam uma coluna
impressa, incluindo trs caracteres de espao
entre colunas, e limitar sua largura a 125
caracteres, para tabelas que ocupam duas
colunas impressas. O comprimento de tabelas
no deve exceder 55 linhas, incluindo ttulo e
Temas em Psicologia 521
rodap. Para casos anmalos, o manual da APA
deve ser consultado.
8. Anexos
Devem ser apresentados apenas quando
contiverem informao original importante, ou
destacamento indispensvel para a
compreenso do trabalho. Recomenda-se evit-
los.
9. Referncias bibliogrficas
As Referncias bibliogrficas devem
ser inseridas em uma nova pgina, ordenadas
de acordo com as regras gerais que se seguem.
- Trabalhos de autoria nica de um mesmo
autor so ordenados por data de publicao, o
mais antigo primeiro.
- Trabalhos de autoria nica precedem
trabalhos de autoria mltipla, quando o
sobrenome o mesmo.
- Trabalhos de um mesmo primeiro autor, mas
de co-autores diferentes, so ordenados por
sobrenome dos co-autores.
- Trabalhos com a mesma autoria mltipla so
ordenados por data, o mais antigo primeiro.
- Trabalhos com a mesma autoria e a mesma
data so ordenados alfabeticamente pelo ttulo,
desconsiderando a primeira palavra se esta for
um artigo ou pronome, exceto quando o ttulo
tiver indicao de ordem.
- Em caso de mais de um trabalho dos mesmos
autores e ano, este imediatamente seguido por
letra minscula.
- Quando o mesmo autor repetido, seu nome
no deve ser substitudo por travesso ou outros
sinais.
A lista de referncias deve ser
formatada tambm em espao duplo, com
pargrafo normal e recuo apenas na primeira
linha, sem deslocamento de margem e sem
espao adicional entre referncias; grifos
devem ser indicados por um trao abaixo das
palavras (a formatao dos pargrafos com
recuo e de grifos em itlico reservada para a
fase final de editorao do artigo).
Para definio de outras caractersticas
das referncias o Manual de Publicao da
APA deve ser consultado.
9.1. Tipos comuns de citao
a) Citaes de artigo de autoria mltipla
Dois autores: o sobrenome dos autores
explicitado em todas as citaes. Por exemplo:
Esses atributos so chamados fatores de risco
(Ramey e Finkelstein, 1981), mas...
Ramey e Finkelstein (1981) denominam esses
atributos como fatores de risco.
De trs a cinco autores: o sobrenome de todos os
autores indicado na primeira citao, como
acima. Da segunda citao em diante s
indicado o nome do primeiro autor, seguido de
e cols. e o ano, se for a primeira citao da
referncia em um mesmo pargrafo. Por
exemplo:
Blechman, Kotanchi e Taylor (1981)
verificaram que... [primeira citao do texto].
Blechman e cols. (1981) verificaram que...
[citao subseqente, primeira no pargrafo].
Blechman e cols. verificaram que... [omita o
ano em citaes subseqentes dentro de um
mesmo pargrafo].
Se a forma abreviada gerar aparente
identidade de dois trabalhos no quais os co-
autores diferem, explicita-se a seqncia dos
co-autores at que a ambigidade seja
eliminada. Na seo de Referncias todos os
nomes so listados.
Seis ou mais autores: desde a primeira citao
no texto, s o sobrenome do primeiro autor
mencionado, seguido de e cols., exceto nos
casos em que isto gere ambigidade, caso em
que a mesma regra indicada no item anterior se
aplica. Na seo de Referncias todos os nomes
so listados.
b) Citaes de trabalho discutido em uma fonte
secundria
Quando o trabalho original no foi lido,
o que deve ser evitado, e for referenciado via
outra fonte, apresenta-se no texto o autor
original seguido de um parntesis em que se
referencia o autor lido, antecedido da expresso
citado por. Por exemplo: Silva (citado por
Souza, 1969). Na seo de Referncias apenas a
fonte secundria listada.
c) Citaes de obras antigas reeditadas
No texto, as datas da publicao
original e da edio consultada devem ser
apresentadas nesta ordem - primeiro a
publicao original -e separadas por barra.
d) Citaes de comunicao pessoal
Deve ser evitado este tipo de citao.
Se inevitvel, deve aparecer no texto, mas no
na seo de referncias: em seguida ao nome do
autor, entre parntesis, deve ser indicada a data
da comunicao precedida da expresso
comunicao pessoal. Por exemplo: Silva
(comunicao pessoal, 20 de junho de 1996).
522 Sociedade Brasileira de Psicologia
e) Citaes de trabalho no prelo
Incluir referncias a trabalhos no prelo
apenas se for possvel dar ao leitor indicaes
sobre o ttulo da publicao e, no caso de
peridico, o volume e o nmero em que ser
publicado o material citado.
9.2. Exemplos de Tipos Comuns de Referncia
a) Relatrio tcnico
Maioto, P. L. e Silva, A. M. (1996). Medidas de
eficincia em avaliao de treinamento
(processo 94-1642). So Paulo, SP: Associao
de Pesquisadores em Psicologia.
b) Trabalho apresentado em congresso com
resumo publicado em publicao seriada regular
Silva, A. A. e Engelman, A. (1988). Teste de
eficcia de um curso para melhorar a
capacidade de julgamentos corretos de
expresses faciais de emoes [Resumo].
Cincia e Cultura, 40 (7, Suplemento), 927.
c) Trabalho apresentado em congresso com
resumo publicado em publicao especial
Todorov, J . C.; Souza, D. G. e Bori, C. M.
(1992). Escolha e deciso: A teoria da
maximizao momentnea [Resumo]. Em
Sociedade Brasileira de Psicologia (Org.),
Resumos de Comunicaes Cientficas. XXII
Reunio Anual de Psicologia. Resumos (p.385).
Ribeiro Preto: SBP.
d) Tese ou dissertao
Lampreia, C. (1992). As propostas anti-
mentalistas no desenvolvimento cognitivo:
Uma discusso de seus limites. Tese de
Doutorado, Pontifcia Universidade Catlica do
Rio de J aneiro, Rio de J aneiro.
e) Livros
Pavlov, I. P. (1927). Conditional Reflexes.
Oxford: Oxford University Press.
f) Livro traduzido, em lngua portuguesa
Salvador, C. C. (1994). Aprendizagem escolar e
construo do conhecimento. (E.O. Dimel,
Trad.) Porto Alegre: Artes Mdicas (Trabalho
original publicado em 1990).
g) Captulo de livros
Feyerabend, D. (1992). Mental events and the
brain. Em D. Rosenthal (Org.). The
Independence of Consciousness and Sensory
Quality (pp. 53-97). New York: Villanueva.
h) Artigo em peridico cientfico
Sidman, M. (1953). Two temporal parameters
of the maintenance of avoidance behavior by
the white rat. J ournal of the Experimental
Analysis of Behavior, 46, 253-261.
i) Obras antigas com reedio em data muito
posterior
Franco, F. de M. (1946). Tratado de Educao
Fsica dos Meninos. Rio de J aneiro: Agir
j) Obra no prelo
Vasconcelos, C. R. F.; Amorim, K. S.; Anjos,
A. M. e Rossetti-Ferreira, M. C. (no prelo). A
incompletude como virtude: Interao de bebs
na creche. Psicologia: Reflexo e Crtica, 16
(2).
l) Autoria institucional
Conselho Federal de Psicologia (1988). Quem
o Psiclogo Brasileiro? So Paulo/Curitiba:
EDUCOPS/ Scientia et Labor.

IV. Direitos autorais
1. Artigos publicados no peridico Temas em
Psicologia
Os direitos autorais dos artigos
publicados pertencem ao peridico Temas em
Psicologia. A reproduo total em outras
publicaes, ou para qualquer outro fim, est
condicionada autorizao por escrito do
Editor. A reproduo parcial de artigos (partes
de texto que excedam 500 palavras, Tabelas,
Figuras e outras ilustraes) devem ter
permisso por escrito dos autores.
2. Reproduo parcial de outras publicaes nos
artigos publicados no peridico Temas em
Psicologia
Os manuscritos submetidos
publicao devem obedecer os limites
especificados no item anterior, quando
contiverem partes extradas de outras
publicaes. Recomenda-se evitar a reproduo
de figuras, tabelas e ilustraes; a aceitao de
manuscrito que contiver este tipo de reproduo
depender da autorizao por escrito para
reproduo, do detentor dos direitos autorais do
trabalho original, endereada ao autor do
trabalho submetido ao peridico Temas em
Psicologia. O peridico Temas em Psicologia,
em nenhuma circunstncia, repassar direitos
de reproduo assim obtidos.

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ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 295 306

ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 327 333

ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 335 343

ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 345 355

ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 357 366

Reflexes sobre o sofrimento humano e a Anlise Clnica

ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 429 447

ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 449 456

ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 469 479

ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 481 490

Adcock, M. (1985). Assessment: A summary.

Temas em Psicologia 519

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