A Doena como Experincia: A Construo da Doena e seu Desafio para a Prtica Mdica[1] Profa. Dra. E.

Jean Langdon UFSC Agradeo a oportunidade de participar mais uma vez num curso da Escola Paulista de Medicina com a temtica de sade indgena. Ao largo dos anos o Professor Baruzzi e sua equipe vm realizando seminrios de antropologia mdica com o objetivo de orientar profissionais trabalhando com a sade do ndio. Em parte, os cursos tm se dedicado problemtica de como "atender ou tratar o ndio" nos diversos contextos em que se encontram: nas regies isoladas aonde o impacto do contato com a sociedade envolvente vem trazendo vrias epidemias devastadoras; nas regies com uma histria de contato contnuo resultando numa degenerao geral das condies sanitrias; e finalmente nas reas urbanas onde casos srios de doena so tratados nos hospitais ou nas casas do ndio. Podemos dizer que estas preocupaes ficam dentro de questes epidemiolgicas ou de prestaes de servios, onde o papel do antroplogo seria de ajudar, mediar e traduzir o encontro de membros de culturas diferentes. Porm, nos ltimos anos tenho observado um esforo destes cursos para abrir um espao de dilogo entre antropologia e medicina. Neste esprito de dialogar, quero abordar hoje alguns conceitos mais atuais circulando entre os antroplogos trabalhando na rea de sade. Repensando a relao sade/cultura, h uma proposta de um modelo alternativo ao da biomedicina.[2] A biomedicina relativizada, vista como um modelo mdico entre vrios outros modelos, seja este dos chineses, hindu, ou ndios. O enfoque principal da biomedicina, em seu sensu strito, a biologia humana, a fisiologia ou a patofisiologia, onde a doena vista como um processo biolgico universal. As novas discusses em antropologia questionam a dicotomia cartesiana presente no modelo biomdico e concebem sade e doena como processos psicobiolgicos e scioculturais. Nesta abordagem a doena no visto como um processo puramente biolgico/corporal, mas como o resultado do contexto cultural e a experincia subjetiva de aflio. Para aprofundar esta nova discusso na antropologia, necessrio entender a cultura como dinmica e heterognea e a doena como processo e como experincia. Aps uma resenha crtica do uso do conceito de cultura e a viso de medicina primitiva entre os pioneiros da antropologia mdica, pretendo examinar a relao sade/doena dentro desta nova tica para levantar algumas implicaes que esta viso tem para a noo de sade e para a prtica clnica em populaes indgenas. Histrico da Antropologia Mdica: A relao ntima entre sade e cultura no um tema novo na Antropologia. O primeiro antroplogo de renome a analisar a medicina como categoria de pesquisa nas culturas no-europias, chamadas "primitivas" naquela poca, foi W.H.R. Rivers (1979, original 1924)[3]. Com formao em medicina, ele se preocupava com a caracterizao ou a classificao da medicina primitiva segundo categorias de pensamento, identificado na poca como pensamento mgico, religioso, ou naturalista. Estabelecidas por Frazer, Tylor, e outros, estas categorias foram comuns nos vrios debates sobre o pensamento primitivo. Rivers empregou-as para classificar as crenas

sobre etiologia das outras culturas, afirmando que Partindo da etiologia, nos encontraremos guiados naturalmente ao diagnstico e tratamento, como o caso no nosso prprio sistema de medicina[4] (Rivers 1979: 7). Assim, Rivers se preocupava em identificar as medicinas primitivas como manifestaes de modos de pensamento lgico no qual o tratamento da doena logicamente seguiria a identificao da causa (1979: 29, 51). A medicina mgica seria um sistema de crenas que atribuem as causas das doenas manipulao mgica por parte de seres humanos (feiticeiros, bruxos, etc.) e as tcnicas de tratamento tambm se caracterizam como manipulaes mgicas (feitiaria e contra-feitiaria) humanas. A medicina religiosa teria como causas das doenas as foras sobrenaturais, e o tratamento seria feito atravs de apelos ou propiciaes s entidades sobrenaturais para que interviessem. Finalmente, a medicina naturalista se carateriza pelo raciocnio emprico que explica e trata a doena como fenmeno natural, ou seja, baseado na observao emprica da operao das foras naturais. Suas tcnicas de cura, consequentemente, envolvem o tratamento da causa especfica natural com uma tcnica igualmente natural (plantas, cirurgia, etc.). Este conceito de sistema natural no to diferente da afirmao de Malinowski de que os primitivos tm um sistema de conhecimento "baseado na experincia e modelado pela razo" (Malinowski 1948: 26). Atravs dos dados coletados, na maior parte, na Melansia e Nova Guin, Rivers concluiu que a medicina primitiva basicamente mgica ou religiosa, de acordo com a viso de mundo do grupo (1979:120). Quando existem prticas naturalistas, so poucas e esto embutidas nas matrizes de crenas mgicas ou religiosas. Sua perspectiva dos sistemas mdicos relativista. A medicina nas sociedades uma instituio social interligada com os outros aspetos da cultura. Para entend-la, preciso examinar como o sistema mdico est integrado cultura mais abrangente, sua viso do mundo e ao seu mundo social. A noo da medicina como um sistema ligado cultura, e no como um fenmeno fragmentado, uma contribuio importante de Rivers e um princpio que continua sendo fundamental na antropologia da sade, como veremos adiante. Tambm, sua identificao da etiologia como uma entrada importante para entender os procedimentos diagnsticos e teraputicos tem sido um enfoque nas pesquisas e nos debates tericos posteriores.[5] Ao mesmo tempo, Rivers no escapou das influncias de seu tempo no que se refere viso evolucionista do pensamento primitivo. [6] Afirmava que os modos de pensamento da medicina primitiva eram opostos ao pensamento que fundamenta a medicina moderna (1979:120). Assim, ele conceituou a medicina primitiva como sendo qualitativamente distinta da medicina cientfica. Sua viso da medicina primitiva representa uma viso esttica ou folclorista, ignorando a dinmica reconhecida hoje como essencial ao conceito simblico da cultura, um modelo de praxes (Dolgin, et. al., 1977). Para Rivers, se h mudana nas prticas mdicas pela incorporao de elementos empricos e racionais, ela o resultado da difuso; porm, acreditou que quando estes elementos so introduzidos numa cultura primitiva, freqentemente so degenerados numa interpretao mgica ou religiosa. Outro pioneiro na antropologia da sade, Clements (1932), realizou um estudo comparativo sobre os conceitos da doena na medicina primitiva atravs das crenas etiolgicas. Sua preocupao maior foi mapear a distribuio destas crenas entre os povos primitivos no mundo. Reduziu-as a cinco categorias de causas: feitiaria, quebra de tabu, intruso de um objeto no corpo, intruso do esprito, e perda da alma. Sua preocupao era mapear estes traos para uma reconstruo histrica, e sua anlise alvo das crticas do mtodo difusionista. Os traos so tratados como unidades

independentes que passam de uma sociedade para outra, sem considerao pelo seu significado ou sua integrao na cultura como um todo. Assim sua pesquisa resultou num estudo puramente descritivo da distribuio destes traos. Clements ignora o princpio importante de Rivers, de que estes elementos esto ligados ao resto da cultura e da sociedade onde so encontrados. Tambm a lgica interna de seus conceitos etiolgicos mostra uma confuso conceptual entre causa e mecanismo (Leiban 1977). Os cinco conceitos identificados por ele no s representam crenas sobre causalidade, mas tambm so crenas sobre os mecanismos da doena; ou seja, representam tambm o "como" e no s o "porqu" da doena. Assim, os seus conceitos no so mutuamente exclusivos. Por exemplo, como comum entre os povos amaznicos, para explicar uma doena causada por um xam (feitiaria segundo Clements), eles dizem que o xam enviou um objeto que entrou no corpo da vtima e que est chupando o seu sangue (intruso de objeto, segundo Clements). O feiticeiro a causa, e o objeto explica como ele atingiu a vtima. A perda da alma tambm pode ser um mecanismo de feitiaria. O feiticeiro assusta a vtima, fazendo a sua alma escapar. A intruso do esprito pode ser resultado da quebra de tabu, e assim por adiante. Talvez estas categorias tenham ajudado o antroplogo para comparar noes de doenas, mas seu status epistemolgico, como conceitos que podem ajudar a entender outros sistemas mdicos e seus significados, questionvel. A idia de que a medicina indgena representa um modo de pensamento qualitativamente diferente da biomedicina, que fundamentou o trabalho de Rivers e que tambm est implcita no trabalho de Clements, est mais uma vez presente nas obras de outro pioneiro na antropologia da sade, Erwin Ackerknecht. Considerado o fundador da antropologia mdica nos Estados Unidos, Ackerknecht, como Rivers, tambm se formou em medicina. Alemo de nascimento, ele se radicou nos Estados Unidos no comeo da Segunda Guerra Mundial, onde foi influenciado pelo conceito de "configurao cultural" de Ruth Benedict e outros alunos de Boas. Fez vrias contribuies a este campo incipiente da antropologia da sade, juntando dados etnogrficos sobre cirurgia primitiva, xamanismo e psicopatologia, conhecimento anatmico, diagnsticos e tratamentos, anlise da relao entre o sistema mdico com a cultura em sociedades especficas, etc. A maioria destes trabalhos foi publicado na dcada de 1940, e vrios foram agrupados e reeditados numa coletnea em 1971, prova de sua importncia e da marca que deixou no campo. [7] Ele, como Rivers, argumentava sobre a importncia de se entender a medicina como uma instituio inseparvel do resto da cultura e sociedade. Reconhecia que a doena e seu tratamento so processos puramente biolgicos s no sentido abstrato e que a percepo do estado de doente, o diagnstico da doena e o tratamento da doena dependem dos fatores sociais (1947a). Tambm como Rivers, assumiu que o tratamento segue a lgica das crenas.[8] Apesar de suas pesquisas (Ackerknecht 1942, 1946, 1947b) identificarem uma grande variedade de tratamentos empricos entre os chamados primitivos (cirurgia, uso de plantas, autpsias, prticas de higiene), Ackerknecht to pouco se livrou da idia de que a medicina primitiva qualitativamente diferente da medicina cientfica. Ele afirmava que a medicina primitiva primariamente mgico-religiosa enquanto a medicina cientfica ocupa-se com a realidade emprica. Ele discordou de Malinowski e declarou que o empiricismo no faz parte da percepo ou ao do primitivo (Ackerknecht 1946). Para ele, a medicina primitiva lgica mas no emprica: o tratamento segue as idias que se tem sobre as causas. Para justificar todos os dados levantados por ele sobre os tratamentos "racionais" e empricos em medicina primitiva que sugerem a existncia de um conhecimento emprico e uma prtica baseada na

observao da realidade, Ackerknecht explica que estas prticas so resultados de hbitos realizados inconscientemente. Para ele, a prtica "racional" um processo consciente constitudo de observao e teste, aspectos fundamentais para a cincia e biomedicina. O racional, a lgica baseada em premissas empricas,no faz parte da medicina primitiva. Quando existem tratamentos que parecem racionais entre os primitivos, so na realidade prticas derivadas do hbito. Esses tratamentos so empregados mais freqentemente nas doenas menores ou mais leves (ou seja, de pouca conseqncia) ou so emprstimos da medicina do civilizado. Ackerknecht alerta que o antroplogo freqentemente julga uma prtica racional sem reconhecer que o primitivo justifica essa prtica no por razes empricas, e sim mgica. Por exemplo, a ao de enterrar o excremento pode ser vista como uma prtica racional, quando na realidade o primitivo o esconde por medo de que seja utilizado por outra pessoa num rito mgico de feitiaria. Assim, ele descarta como sendo racionais os dados extensivos sobre tratamentos naturais entre os povos africanos compilados pelo antroplogo-mdico Harley (1941). Ackerknecht reconhece a diversidade cultural e ressalva que no h uma medicina primitiva, mas existem vrias, cada uma ligada sua cultura particular. Apesar desta afirmao, seus trabalhos tratam de um "primitivo" que lembra o primitivo das discusses da antropologia evolucionista. Este "primitivo" faz coisas por hbito e est cego frente realidade emprica. Suas crenas no lhe permitem questionar ou observar objetivamente. Ele lgico, mas no racional. A presena de tratamentos e prticas realmente eficazes ocorrem por razes erradas ou por hbito. Ackerknecht sugere que a origem de tais prticas, quando no so importadas dos civilizados, provm de uma poca anterior na histria do ser humano quando ele era guiado pelo instinto. Uma crtica freqentemente feita estes trs fundadores do estudo de etnomedicina sua distino entre medicina primitiva e medicina cientfica. Para eles, o primitivo no um observador/ator consciente frente s suas experincias, e sua medicina diferencia fundamentalmente da dita "medicina cientfica". Caracterizam-na como um sistema mgico-religioso incapaz de incorporar prticas racionais baseadas em observao emprica. Ignoram as prticas empricas ou cientficas que fazem parte dos cuidados de sade em todas as sociedades. Eles tampouco relativizam a medicina da nossa sociedade, e a representam como o nico sistema universal e verdadeiro, capaz de oferecer o nico tratamento realmente eficaz. Vista assim, a medicina primitiva ser destinada a desaparecer frente a eficcia da medicina cientfica. Pesquisas antropolgicas que tratam da lgica e prticas de cura entre povos indgenas tm demonstrado que os ndios no so cegos frente a realidade e que eles fazem avaliaes sobre os tratamentos baseadas em observaes empricas (Langdon 1992; Laughlin 1977). Tambm os profissionais de sade envolvidos com ndios bem conhecem que os ndios em contato avaliam e reconhecem a eficcia da biomedicina em certos casos de doena e que aceitam os recursos oferecidos pelos postos de sade ou equipes de sade. Vrios fatores determinam sua aceitao. Sem tempo para elaborar estes fatores, que so tratados em outras publicaes (Langdon 1992), cabe aqui citar alguns, como: fatores culturais especficos, a severidade da doena, as relaes entre o pessoal de sade e o grupo, experincias anteriores com os tratamentos, acessibilidade, etc. Esta receptividade s curas da biomedicina talvez se manifesta mais claramente na questo de remdios. Os farmacos no so somente aceitados em vrias instncias, mas tambm eles se tornam o smbolo do poder da biomedicina at tal ponto que os ndios os demandam e criticam severamente o mdico, enfermeiro, ou assistente de sade que no os distribui em situaes nas quais o profissional no os julga necessrios, numa

tentativa de prestar um atendimento mais holista e/ou de incorporar a fitoterapia do prprio grupo.[9] Apesar do ndio aceitar e reconhecer o poder de nossas medicinas, isto no implica que ele deixe suas prticas de cura. Na viso evolucionista, manifestada por estes pioneiros nos estudos de etnomedicina, a manuteno de suas tradies frente o contato se explica com a idia de que eles no tm a capacidade de pensar com a nossa lgica. Atualmente, algumas pessoas expressam este mesmo preconceito, quando afirmam que o ndio forma duas categorias de doenas: doena dos ndios, onde eles procuram os especialistas nativos, e doena do branco, que precisa do remdio do branco. O uso destas categorias, freqentemente criado pelos observadores brancos e no pelos ndios, obscurece a lgica de ao presente na procura de tratamento. Em vez de esclarecer a verdadeira relao entre categoria de doena e tratamento, reafirma o velho preconceito que o pensamento do ndio incapaz de mudar sua viso do mundo e simplesmente resolve sua experincia de contato mantendo sua cultura separada da cultura do branco. Tal pensamento remete um conceito de cultura como um sistema estanque, sem possibilidade de transformao. Voltaremos este conceito de cultura como fixa mais adiante. Ackerknecht, Rivers, e Clements foram homens do seu tempo e da antropologia da sua poca, quando os conceitos, teorias e debates centravam-se mais na problemtica do pensamento de um "outro" caracterizado como primitivo, do que na construo de um campo terico para antropologia da sade. Neste sentido, a crtica feita aqui deve ser temperada e equilibrada. Rivers e Ackerknecht foram particularmente importantes ao estabelecer o estudo da etnomedicina como objeto da pesquisa antropolgica, como as demais instituies. Eles tambm reconheceram que para entender o sistema de medicina de uma cultura, tem que examin-lo dentro do seu contexto sociocultural. As crenas e as prticas de sade e doena formam parte de um sistema lgico-conceptual, e no so s fragmentos frouxamente ligados entre si ou aos outros aspectos da cultura e sociedade. Mas sem olhar o processo da doena, isto , examinar o itinerrio teraputico seguido em casos especficos de doenas, as velhas preocupaes com os opostos binrios, tais como natural/sobrenatural, magia/cincia, e medicina primitiva/medicina moderna, obscurecem um entendimento da dinmica cultural e da lgica de cura entre os povos indgenas[10]. Da Etnomedicina Antropologia de Sade: Na dcada de 70, vrios antroplogos comearam a propor vises alternativas biomedicina sobre o conceito da doena (Fabrega 1974; Good 1977, 1994; Hahn e Kleinman 1983; Kleinman 1980; Young 1976, 1982). Juntando o campo da etnomedicina com as preocupaes da antropologia simblica, a semitica, a psicologia, e consideraes sobre a questo da eficcia da cura, estes estudiosos se preocuparam com a construo de paradigmas onde o biolgico estivesse articulado com o cultural (Bibeau 1981: 303). Segundo eles, a doena no um evento primariamente biolgico, mas concebida em primeiro lugar como um processo experienciado cujo significado elaborado atravs de episdios culturais e sociais, e em segundo lugar como um evento biolgico. A doena no um estado esttico, mas um processo que requer interpretao e ao no meio sociocultural, o que implica numa negociao de significados na busca da cura (Staiano 1981). Os assuntos pesquisados por esta abordagem no diferenciam muito dos que tradicionalmente faziam parte dos estudos de etnomedicina: as crenas, as prticas

teraputicas, os especialistas de cura, as instituies sociais, os papis sociais dos especialistas e pacientes, as relaes interpessoais, e o contexto econmico e poltico. O que diferencia esta perspectiva com a da etnomedicina tradicional a relativizao da biomedicina e uma preocupao com a dinmica da doena e o processo teraputico. A nova abordagem tem resultado em mudanas importantes de nfase e enfoque. Destas, h trs pontos de mudana que quero explorar: (1) o conceito da cultura como dinmica e heterognea, (2) a perspectiva da doena como um processo sociocultural, e (3) o conceito de doena como experincia. A Dinmica Cultural: As novas discusses sobre a relao sade/doena trabalham com um conceito de cultura fundamentalmente diferente daquele presente nos trabalhos de Ackerknecht, Rivers e Clements.[11] Segundo eles, a cultura existe apriori da ao. Consiste em normas, prticas, e valores vistos como anteriormente estabelecidos e fixos que determinam os pensamentos e as atividades dos membros de uma cultura. Assim, a cultura vista como um sistema fixo e homogneo, no qual todos os membros compartilham as mesmas idias e agem igualmente. A partir do desenvolvimento da antropologia simblica, o conceito de cultura passa por uma reconceitualizao significativa. Cultura definida como um sistema de smbolos que fornece um modelo de e um modelo para a realidade (Geertz 1978). Este sistema simblico pblico e centrado no ator, que o usa para interpretar seu mundo e para agir, de forma que tambm o reproduz. As interaes sociais so baseadas numa realidade simblica que constituda de, e por sua vez, constitui os significados, instituies e relaes legitimados pela sociedade. A cultura expressa na interao social, onde os atores comunicam e negociam os significados. Aplicado ao domnio da medicina, o sistema de sade tambm um sistema cultural, um sistema de significados ancorado em arranjos particulares de instituies e padres de interaes interpessoais. aquele que integra os componentes relacionados sade e fornece ao indivduo as pistas para a interpretao de sua doena e as aes possveis. Sem descartar a idia que cultura compartilhada pelos membros de um grupo, sua anlise passa para um enfoque na praxis, a relao entre a procura do significado dos eventos e a ao. Esta abordagem enfatiza os aspectos dinmicos e emergentes. A cultura emerge da interao dos atores que esto agindo juntos para entender os eventos e procurar solues. O significado dos eventos, seja doena ou outros problemas, emerge das aes concretas tomadas pelos participantes. Esta viso reconhece que inovao e criatividade tambm fazem parte da produo cultural. Cultura no mais um unidade estanque de valores, crenas, normas, etc., mas uma expresso humana frente a realidade. uma construo simblica do mundo sempre em transformao. um sistema simblico fludo e aberto. Tambm central neste conceito da cultura o enfoque no indivduo como um ser consciente que percebe e age. A doena vista dentro desta perspectiva. vista como uma construo sociocultural. Atravs do processo de socializao, a criana internaliza as noes simblicas sendo expressadas atravs das interaes do grupo no qual ela participa. Interpretando as mensagens contidas nas atividades culturais, ela tambm age segundo suas percepes individuais, influenciadas em parte pelos significados culturais circulando no grupo mas tambm por sua prpria subjetividade e experincia particular. Reconhecer subjetividade implica, ainda nos grupos mais isolados e distantes de outras culturas, que nem todos os indivduos de uma cultura so iguais no seu pensamento ou

na sua ao. uma viso que permite heterogeneidade, no s porque as culturas sempre esto em contato com outras que tm outros conhecimentos, mas tambm porque os indivduos dentro de uma cultura, por serem atores conscientes e individuais, tm percepes heterogneas devido a sua subjetividade e experincia que nunca igual dos outros. Como vamos ver, esta viso da cultura que ressalta a relao entre percepo/ao, a heterogeneidade, e a subjetividade, tem vrias implicaes na nova viso sobre sade-doena. A Doena como Processo O enfoque tradicional na etnomedicina era a identificao das categorias das doenas segundo o grupo estudado, reconhecendo-se que o que definido como doena, como estas so classificadas, e quais sintomas so identificados como sinais das doenas, variam de cultura para cultura e no necessariamente correspondem com as categorias da biomedicina (Frake 1961; Langdon e MacLennan 1979). Uma pesquisa clssica sobre este assunto o estudo de Frake no qual ele utiliza as tcnicas e anlise de etnocincia para produzir uma classificao detalhada das doenas de pele entre os Subanun, nativos das ilhas Filipinas. Ele demostra como os Subanun organizam as categorias das doenas de acordo com uma classificao hierrquica segundo os sintomas que reconhecem. O trabalho de Frake importante no sentido em que demonstra que as classificaes e diagnsticos das doenas entre povos considerados primitivos so sofisticados, complexos, e baseados na observao de uma realidade emprica. Tambm tem servido como um modelo de pesquisa e anlise na etnomedicina. Porm, para a viso simblica, o significado da doena em outras culturas no se limita aos sistemas diferentes de nomeao e classificao de doena (Good 1977; Good 1994). Doena como processo no um momento nico nem uma categoria fixa, mas uma seqncia de eventos que tem dois objetivos pelos atores: (1) de entender o sofrimento no sentido de organizar a experincia vivida, e (2) se possvel, aliviar o sofrimento. A interpretao do significado da doena emerge atravs do seu processo. Assim, para entender a percepo e o significado necessrio acompanhar todo o episdio da doena: o seu itinerrio teraputico e os discursos dos atores envolvidos em cada passo da seqncia de eventos. O significado emerge deste processo entre percepo e ao. Um episdio apresenta um drama social que se expressa e se resolve atravs de estratgias pragmticas de deciso e ao. Em termos gerais, os seguintes passos caraterizam a doena como processo: (a) o reconhecimento dos sintomas do distrbio como doena, (b) o diagnstico e a escolha de tratamento, e (c) a avaliao do tratamento. (a) Reconhecimento dos sintomas: Os eventos iniciam com o reconhecimento do estado de doena baseado nos sinais que indicam que o todo no vai bem. Quais sinais so reconhecidos como indicadores de doena depende da cultura. No so universais, como pensado no modelo biomdico. Cada cultura reconhece sinais diferentes que indicam a presena de doena, o prognstico, e possveis causas, e estes sinais, em vrias culturas, no so restringidos ao corpo ou sintomas corporais. A situao ambiental, seja do grupo ou da natureza, faz parte tambm de possveis fontes de sinais a serem considerados na tentativa de identificar a doena. (b) Diagnstico e escolha de tratamento: Uma vez que um estado de sofrimento reconhecido como doena, o processo diagnstico se institui para que as pessoas envolvidas possam decidir o que fazer. Este momento inicial normalmente acontece

dentro do contexto familiar, onde os membros da famlia negociam entre eles para chegar num diagnstico que indicaria qual tratamento deve ser escolhido. Se no chegam num diagnstico claro, pelo menos eles procuram um acordo, atravs da leitura dos sinais da doena, de qual tratamento deve ser escolhido. No caso de tratar-se de uma doena leve e conhecida, a cura pode ser um ch ou uma visita ao posto de sade. No caso de uma doena sria, com sintomas no-usuais, ou interpretada como resultante de um conflito nas relaes sociais ou espirituais (por exemplo, quebra de tabu), talvez o xam ou outro especialista em acertar relaes sociais seria escolhido primeiro. No possvel predizer a escolha, pois esta vai ser determinada pela leitura dos sinais da doena negociada pelos participantes. (c) Avaliao: Uma vez um tratamento feito, as pessoas envolvidas avaliam os seus resultados. Em casos simples, a doena some depois do tratamento e todos esto satisfeitos, mas freqentemente a doena continua. Assim, preciso re-diagnosticar a doena, baseado na identificao de novos sinais ou na reinterpretao dos sinais. Com o novo diagnstico, um outro tratamento selecionado, realizado, e avaliado. Estas etapas se repetem at que a doena seja considerada como terminado. Casos graves ou prolongados envolvem vrios eventos de diagnstico, tratamento e subsequentes avaliaes. Freqentemente a doena se torna uma crise que ameaa a vida e desafia o significado da existncia. Muitas pessoas e grupos so mobilizados no processo teraputico, e os significados da doena no contexto mais abrangente (relaes sociais, ambientais, e espirituais) so explorados. Atravs dos episdios da doena envolvendo diagnsticos, tratamentos, e avaliaes sucessivas, as pessoas procuram os sinais extracorporais, tais como nas relaes sociais ou nos movimentos cosmolgicos, para compreender a experincia de sofrimento. O processo teraputico no caracterizado por um simples consenso; melhor entendido como uma seqncia de decises e negociaes entre vrias pessoas e grupos com interpretaes divergentes ao respeito da identificao da doena e da escolha da terapia adequada. H duas fontes principais de divergncias: uma se encontra na prpria natureza dos sinais da doena, e a outra nas diferentes interpretaes das pessoas. Em primeiro lugar, os sinais da doena no so por natureza claros. Eles so ambguos, causando interpretaes divergentes entre pessoas, mesmo que as pessoas compartilhem o mesmo conhecimento e classificao diagnstica. Frake notou isto entre os Subanun. Duas pessoas concordando com os sintomas que indicam uma certa doena, freqentemente na prtica identificaram o mesmo caso diferentemente. Isto pode ser porque interpretaram os sintomas diferentemente ou reconheceram sintomas diferentes. Isto acontece na biomedicina tambm. No h sempre um consenso entre os mdicos examinando o mesmo paciente. Na teoria, as classificaes das doenas segundo seus sintomas pode ser bem organizado em categorias discriminadas sem aparncia de ambigidade, mas na prtica, um sinal de doena no necessariamente claro e fcil de interpretar devido sua prpria ambigidade. Diferentes diagnsticos de uma mesma doena aumentam consideravelmente quando os participantes no processo representam diferentes conhecimentos, experincias e interesse no caso em pauta. Entre os membros de um grupo, nem todos possuem o mesmo conhecimento, devido vrios fatores: idade, sexo, papel social (i.e. pessoa comum, especialista em cura, paj) e tambm redes sociais e alianas com outros. Numa situao de pluralidade de grupos tnicos e sistemas mdicos, como no caso da sade do ndio, esta situao se complica ainda mais. Por isto, cada passo do episdio caraterizado por vises diferentes dos participantes e suas negociaes para

chegar a uma interpretao que indicaria o tratamento necessrio, cada um exercendo seus diferentes conhecimentos, experincias e poderes. A Doena como Experincia: Finalmente, quero explorar o conceito da doena como experincia. Segundo esta viso, a doena mais bem entendida como um processo subjetivo construdo atravs de contextos socioculturais e vivenciado pelos atores. A doena no mais um conjunto de sintomas fsicos universais observados numa realidade empricos, mas um processo subjetivo no qual a experincia corporal mediada pela cultura. O exemplo mais simples disto a questo da dor. Sabemos que membros de culturas diferentes experimentam e expressam suas dores diferentemente (Wolff e Langley 1977). Numa mesma cultura, parece que a dor experimentada numa maneira diferenciada entre os sexos. Entre os descendentes dos aorianos na Ilha de Santa Catarina, os homens negam sentir dores e sintomas de sade na mesma freqncia que as mulheres (Elsen 1984). Dor no parto um outro exemplo. Enquanto mulheres de algumas culturas enfrentam o parto com grande medo da dor, e expressam a experincia de parto como uma terrvel dor, outras, de outros lugares ou classes, passam pela experincia com pouca referncia dor. Eu sempre lembro as mulheres siona e o pouco drama que fazem sobre o parto natural. Na primeira vez, a nova me vai roa para dar a luz acompanhada pela me ou outra mulher com experincia. Em gravidez subsequentes, ela simplesmente vai sozinha para dar a luz e volta para a casa. No meu caso, parte da gerao a favor do parto natural[12], lembro como as mulheres mais velhas falavam que o parto to dolorido que algum bloqueador da dor sempre preciso, mas as minhas colegas e irms, que participaram no movimento de parto natural, falavam que o parto deu um certo tipo de incomodao, no exatamente dor, at os minutos finais, e que esta dor facilmente esquecida. Quero enfatizar que no estou dizendo simplesmente que a dor se manifesta diferentemente, dependendo da cultura, um fato que parece ser bem estabelecido. A relao corpo/cultura vai bem alm da questo de sofrimento fsico. O corpo serve para o ser humano como uma matriz simblica que organiza tanto sua experincia corporal como o mundo social, natural, e cosmolgico. O que o corpo sente no separado do significado da sensao, isto , a experincia corporal s pode ser entendida como uma realidade subjetiva onde o corpo, a percepo dele, e os significados se unem numa experincia nica que vai alm dos limites do corpo em si. Isto parece ser particularmente relevante no caso dos ndios da regio amaznica (Seeger, et. al. 1987), entre os quais o corpo no separado dos movimentos maiores do universo. Para dar um exemplo, os ndios Siona representam o corpo como sendo sujeito as foras de energia que circulam pelo universo - nos cus, na selva, na gua (Langdon 1995). Estas energias se manifestam atravs dos processos de crescimento e declino, como a lua que tem suas fases crescente e minguante e a natureza que tem suas fases de nascimento, crescimento, velhice, e morte, como pode ser observados nos animais, plantas e humanas. Os Siona percebem o corpo como uma manifestao deste ciclo, e a idia deles que de estar vivo, ou wah, como eles expressam, associado com a idia do corpo do nen gordo, em crescimento e o corpo do adulto como corpo forte e maduro. A velhice representa o oposto, as foras em diminuio, que resulta no emagrecimento que os velhos experimentam. Doena, para os Siona, faz parte deste ciclicidade do universo. A doena no corpo humana conceituada como sendo o momento quando a fora da vida esta em

declnio, e se no curado, a doena leve morte. O sintoma mais importante de doena a perda de peso, e quando uma pessoa est doente, ele diz literamente estou morrendo. Morrer um processo para eles, no um momento, e doena, como velhice, so processos de morrer. Alm da questo do corpo ser magro ou forte, como indicadores de ciclos do universo, os Siona tambm procuram outros sintomas que podem indicar as causas da doena. Em doenas onde os diagnsticos e subsequentes tratamentos no resultam numa cura, as preocupaes com a causa no corporal, sejam estas problemas sociais ou desequilbrio com os seres invisveis, se torna alvo das preocupaes. Os sinais desta causa se tornam centrais na procura de entender o significado da doena e decidir o que deve ser feito, e estes sinais se encontram for a do corpo fsico. Ultimamente h uma tendncia no s na antropologia mais tambm nas cincias mdicas de reconhecer que a diviso cartesiana entre o corpo e a mente no um modelo satisfatrio para entender os processos psicofisiolgicos de sade e doena. As representaes simblicas no s expressam o mundo, mas atravs da experincia vivida, eles tambm so incorporados ou internalizados at tal ponto que influenciam os processos corporais. J existem casos famosos como a morte por vodu entre os aborgenes australianos (Cannon 1942). Neste caso, um nativo aparentemente saudvel morreu, sob os olhos de seu amigo e mdico, em poucos dias, porque o paj do seu grupo apontou o osso ele. Este ato, apontar o osso, representa um julgamento feito vitima por ter violado alguma regra moral, e significa que ele vai morrer. J surgiram vrias hipteses sobre a causa da morte por sugesto (Lex 1977). Mas qualquer explicao no pode excluir que o poder da sugesto - uma condenao pelo paj, figura poderosa - d incio a uma cadeia de reaes fsicas levando morte. Como o Rene Dubois diz no seu livro A Miragem de Sade, s o ser humano tem medo das sombras. Ultimamente h vrias hipteses circulando sobre a evoluo da doena AIDS em pessoas soropositivos. Enquanto que uma vez foi pensado que quem tem o vrus morre logo, esta relao to direta entre o vrus e a morte est sendo questionada. J sabemos que existem muitas pessoas asimptomticas que vivem com o vrus anos e anos. A expectativa de vida entre os soropositivos vem sendo prolongada ao largo dos anos. No est claro o porqu, mas os antroplogos e outros psiclogos e socilogos esto sugerindo que a explicao no se baseia em processos puramente biolgicos, e que tambm os processos simblicos - culturais, sociais e individuais - que compe o significado da experincia do portador so fatores na evoluo do vrus para doena e morte. Posso citar a questo de estigma, a rejeio social, e a perda dos laos afetivos como possveis processos socioculturais que interagem na experincia da doena de AIDS. Pode parecer que estou longe do tema de sade indgena, mas como resumo quero levantar algumas implicaes do conceito de doena como processo e experincia para a biomedicina, sobretudo para o processo clnico. Entendendo o significado da doena como um fator entre os processos psicobiolgicos que estimula a experincia de adoecer ou sarar, deve estimular algumas reflexes sobre estes processos. Questiona-se se as doenas so unidades fixas de processos biolgicos que evoluam igual em todos os indivduos e em todas as culturas. Uma melhor viso para entender as doenas seria considera-las como resultantes de vrios fatores interagindo que no se limitam a biologia como a entendemos tradicionalmente. Como exemplo, cito o caso das primeiras epidemias de sarampo entre os Yanomami nos anos 60 (Neel

et. alli. 1970). Os mdicos presente no grupo nesta poca observaram que talvez a alta mortalidade dos ndios no foi devida somente s reaes biolgicas violentas nesta populao exposta pela primeira vez doena, mas tambm devido a quebra total da organizao social onde o prprio tecido da sociedade como grupo parou, no tendo pessoas saudveis para desempenhar as tarefas do cotidiano e necessrias para sobrevivncia. Os fatores interagindo na doena de recluso entre os adolescentes do Xingu, como explorado por Verani (1990, 1991; Verani e Morgado 1991), tambm remete aos fatores que vo alm da biologia. A doena como processo biolgico no acontece em isoladamente nas sociedades indgenas. Contato no traz s doenas novas, mas mudanas nas relaes com o ambiente e tambm mudanas nas relaes com os outros nas quais circulam mudanas socioculturais rpidas (Werner 1985), dominao, seja esta fsica, psicolgica, ou econmica. Talvez seja importante comearmos a repensar a questo da sade do ndio como um resultado de vrios fatores que originam dentro do grupo local, sua cultura e suas relaes sociais, ou que so resultados das foras externas do grupo mas que acabam sendo vivenciados e experienciados pelo prprio grupo. Se assumimos esta viso, enfrentamos um desafio de criar um modelo mais abrangente que tradicionalmente empregado quando tentamos melhorar a sade dos ndios. BIBLIOGRAFIA ACKERKNECHT, Edwin, 1942. Problems of Primitive Medicine. Bulletin of the History of Medicine 11:503-521. ACKERKNECHT, Edwin, 1946. Natural Diseases and Rational Treatment in Primitive Medicine. Bulletin of the History of Medicine 19:467-497. ACKERKNECHT, Edwin, 1947a. The Role of Medical History in Medical Education. Bulletin of the History of Medicine XXI:1-17. ACKERKNECHT, Edwin, 1947b. Primitive Surgery. American Anthropologist 49:2545. ACKERKNECHT, Edwin, 1971. Medicine and Ethnology. Selected Essays, Baltimore, John Hopkins Press. ACKERKNECHT, Edwin 1985. Medicina e Antropologia. Espaa, Akal Editor. AUG, M. 1986. L'anthropologie de la maldie. L'Homme, No spcial Anthropologie, Etat des Lieux. Paris, Navarin/Livre de Pouche, pp. 77-88. AUG, M. e C. Herzliche, orgs., 1984. Le sens du mal. Anthropologie, histoire, sociologie de la maladie. Paris, ditions des Archives contemporaines. BIBEAU, Gilles 1981. The Circular Semantic Network in Ngbandi Disease Nosology. Social Science and Medicine 13B: 295-307. BUCHILLET, Dominique 1991. "A Antropologia da Doena e os Sistemas Oficiais de Sade" In Medicinas Tradicionais e Medicina Ocidental na Amaznia. (Dominique Buchillet, org.), Belm, MPEG/CEJUP/UEP. pp. 21-44. CANNON, Walter 1942. Voodoo Death. American Anthropologist 44:169-181.

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[1] [2]

Palestra oferecida na Conferencia 30 Anos Xingu, Escola Paulista de Medicina, So Paulo, 23/08/95. Seguindo Hahn e Kleinman (1983: 306) adotamos o termo "biomedicina" em vez de "medicina cientfica" para designar a nossa tradio mdica, querendo evitar a implicao que outros modelos mdicos no so ou no possam ser cientficos. [3] O livro de Rivers, Magic, Medicine and Religion, composto de uma srie de palestras que ele apresentou para o Royal College of Physicians de Londres entre 1915 e 1916. As palestras foram publicadas em forma de livro aps sua morte em 1922. [4] "By starting from etiology we shall find ourselves led on as naturally to diagnosis and treatment, as is the case in our own system of medicine." [5] Veja-se por exemplo Evans-Pritchard (1937), Foster (1976), Janzen e Prins (1981), Langdon (1988), Buchillet (1991), Young (1982) , Aug e Herzliche (1984) e Zemplni (1985). [6] Veja-se Langdon 1992, para uma crtica maior dos problemas das categorias de magia e religio na histria da antropologia. Aug (1986) tambm aponta os aspectos preconceituosos destas preocupaes com a lgica do pensamento. [7] Esta foi subsequentemente publicada em espanhol em 1985. [8] Veja-se, por exemplo, seu estudo "Cultura y medicina entre los Cheyennes, los Dobu e los Tonga" em Ackerknecht (1985). [9] A prtica de auto-medicao, to comum entre todos os setores da sociedade brasileira, tambm comum entre os ndios que tm acesso aos farmacos. No caso do P.I. Ibirama, em Santa Catarina, alguns lideranas indgenas em frustrao com a falta de remdios oferecidos pelo posto de sade, montaram seu prprio estoque para distribuio entre o grupo. [10] interessante que estes primeiros antroplogos da sade no tenham pesquisado questes ligadas aos interesses da biomedicina, tais como a epidemiologia ou a sade pblica. Apesar de serem mdicos, no lhes interessava traar um perfil da sade dos grupos ou examinar especificamente como as prticas culturais e sociais interagem com questes biolgicas para determinar a situao de sade do grupo. Trabalhos desta natureza, enfocando a questo do estado de sade e tentando medir o impacto das prticas culturais e sociais sobre a sade segundo a tica da biomedicina surgiram com o desenvolvimento da antropologia aplicada, depois da Segunda Guerra Mundial [11] No o objetivo aqui dar uma histria completa do desenvolvimento da antropologia da sade nos Estados Unidos. A viso da superioridade da biomedicina como fonte de tcnicas universalmente verdadeiras aparece em vrias obras, inclusive no primeiro texto em antropologia mdica a aparecer nos Estados Unidos, o de Foster e Anderson (1978). Talvez a rea mais relativista na sua viso da biomedicina e a que tem procurado aprender dos curandeiros nativos seja a antropologia psicolgica ou a psicologia transcultural, como foi chamada nos anos 60, onde as tcnicas teraputicas de outras culturas eram vistas como possivelmente eficazes e no to diferenciadas de nossas tcnicas (Kiev 1974; Frank 1973; LaBarre 1947). [12] Trinta anos atrs o conceito parto natural tinha outra conotao. Implicava um parto sem nenhuma interveno para aliviar a dor. Hoje, no Brasil, com as taxas altas de cesarianas, parto natural entendido como um parto vaginal, sem cirurgia. interessante ver como o conceito de o que natural para o corpo muda de uma poca para outra.