Estudos de Psicologia, 14(1), Janeiro-Abril/2009, 59-67

O diagnstico psiquitrico e a produo de vida em servios de sade mental 1

Ana Kalliny de Sousa Severo Magda Dimenstein
Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Resumo
A Reforma Psiquitrica objetiva desconstruir a relao de tutela e objetificao sustentada pelo saber/prticas psiquitricas para com a loucura. Um dos pilares dessa relao o diagnstico psiquitrico que produz efeitos importantes nas trajetrias vital e institucional dos portadores de transtornos mentais. Essa pesquisa objetivou conhecer os sentidos do diagnstico psiquitrico para usurios do Ambulatrio de Sade Mental na cidade de Natal/RN e os efeitos produzidos em suas vidas. Trabalhamos com observaes e um roteiro semi-estruturado de entrevista. Identificamos variaes na concepo do diagnstico, alteraes nas suas vidas em funo do mesmo tais como a perda do trabalho, a dependncia familiar, mudanas nas relaes sociais, as quais so sustentadas pelo saberes mdico e jurdico. Entendemos que as relaes tutelares com a famlia e os servios de sade se estabelecem a partir do momento que o diagnstico atestado e a vida passa a ser norteada pela existncia do transtorno mental.
Palavras-chave: reforma psiquitrica; diagnstico; loucura

Abstract
The psychiatric diagnosis and life process in mental health services. The objective of the Psychiatric Reform is to deconstruct the tutelage relation and the objetivation produced by the psychiatric knowledge and practices regarding madness. One of the pillars of that relationship is the psychiatric diagnosis. This tool produces important life process effects, as well as institutional, amongst individuals that are diagnosed with Mental Disorders. The purpose of this work is to present a research study conducted with clients of the Mental Health Ambulatory Unit in the city of Natal, RN. The objective of the study was to identify the meanings of the psychiatric diagnoses of the clients and the effects they produce on their daily lives. Working with observations and with a semi-structured interview, we identified that the diagnosis concept varies amongst the clients and that the diagnosis alters their lives in ways such as loss of a job, family dependence and disruption of social relations, effects that are sustained by the medical and judicial knowledge. We understand that the tutelage relations with the family and the health services are established when the diagnosis is made and the life style is then oriented by the existence of the mental illness/disorder.
Keywords: psychiatric reform; diagnosis; madness

Reforma Psiquitrica objetiva modificar as relaes da sociedade com as pessoas com transtornos mentais, tentando desconstruir os estigmas de periculosidade e incapacidade historicamente construdos. Desse modo, buscamos refletir como o diagnstico psiquitrico perpassa as histrias dos usurios dos servios substitutivos, j que tradicionalmente ele demarca uma relao dupla com os indivduos diagnosticados: a de procedimentos teraputicos violentos e de objetificao dos sujeitos2. O diagnstico psiquitrico uma ferramenta cientfica com a finalidade de classificar doenas atravs de cdigos e de uma variedade de sinais, sintomas e aspectos anormais. Dalgalarrondo (2000) afirma que o diagnstico psiquitrico um tema polmico,

que provoca posicionamentos opostos. Alguns autores defendem que ele serve para rotular as pessoas, legitimando o controle de pessoas desadaptadas ou contestadoras, e outros afirmam ser o diagnstico imprescindvel na direo do tratamento e na evoluo da cincia mdica acerca dos transtornos mentais. Entretanto, apesar de tais controvrsias, necessrio, como diz Amarante (2008), formar um pensamento crtico sobre a psicopatologia, sobre como se produziram as classificaes em vigor e examinar que efeitos o diagnstico psiquitrico tem produzido na vida concreta das pessoas. Dentro do panorama da Reforma Psiquitrica, o que tem sido construdo efetivamente a partir do uso dessa ferramenta? A partir de que bases conceituais e com que finalidade ele foi construdo historicamente?
Acervo disponvel em: www.scielo.br/epsic

ISSN (verso eletrnica): 1678-4669

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Foucault (1963/1994) indicou que as classificaes nosolgicas e a prpria idia de doena mental surgiram e se modificaram de acordo com mudanas sociais, polticas e de configurao dos mecanismos de poder presentes no projeto de Modernidade, perdurando at os dias atuais. A Medicina evoluiu como uma estratgia do biopoder pretendendo o controle sobre a vida por meio da manipulao e adestramento dos corpos, retirando deles cada vez mais fora. Desse modo, a partir das mudanas ocorridas com a Revoluo Francesa em que se valorizava a razo humana como norteadora da vida, desenvolveu-se uma concepo de doena mental atrelada irracionalidade, atribuindo-lhe causas como distrbios das paixes, cujo tratamento deveria ser moral. Iniciase, atravs de Pinel, as primeiras classificaes nosogrficas, distinguindo o louco de outros indivduos que no se adequavam ao novo ordenameno da vida, fazendo dele alvo de discurso cientfico (Amarante, 1996). A partir do sculo XIX, a concepo de doena mental desenvolvida pelo saber mdico entendida em uma relao de dualidade e oposio sade, destacando-se a bipolaridade normal e patolgico (Foucault, 1963/1994). Nesse processo, a clnica mdica tornou-se cincia das doenas, dos desvios e dos distrbios. O espao hospitalar, anteriormente tido como asilo, foi sendo medicalizado e reorganizado, proporcionando a observao contnua do doente e o acompanhamento da evoluo/curso da doena, tornando exequvel a observao dos sinais e sintomas do fenmeno patolgico (Foucault, 1979; Silveira, 2003). Essas transformaes na clnica mdica responderam s necessidades de disciplinarizao social e gesto poltica sobre a vida das pessoas. A Psiquiatria nasce, assim, sintonizada com esses princpios, diagnosticando indivduos anormais e levando-os para serem estudados e tratados no confinamento (Rosa & Silva, 2007). Desse modo, Foucault (1984) explicita que a idia de doena mental se consolida associada alienao, invalidez para o trabalho, periculosidade, desajustamento social, ou seja, aos comportamentos desviantes da norma. Ainda no fim do sculo XIX, outras concepes de doena mental vm tona, passando a vigorar a corrente organicista de pensamento, havendo uma tentativa de localizao anatmica para o fenmeno da doena mental. As classificaes diagnsticas passam a girar em torno dessa localizao e a anatomopatologia ganha espao em detrimento da teoria pineliana em torno da loucura (Amarante, 1996). J no sculo XX, outras correntes tericas psiquitricas, psicolgicas e psicanalticas surgiram na tentativa de explicar os transtornos mentais. Dentre elas, a classificao nosolgicoclnica feita por Kraepelin ganha destaque, por articular as explicaes dos alienistas e dos organicistas, alm de explicitar como a sintomatologia de cada quadro diagnstico poderia evoluir, criando, desse modo, a idia de curso e de prognstico da doena. Atualmente, a 4a edio do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais e a 10a reviso da Classificao Internacional das Doenas CID-10 so os sistemas diagnsticos mais utilizados mundialmente, sendo este ltimo adotado oficialmente nos servios de sade do Brasil. Esse sistema

diagnstico caracteriza-se como um esquema de codificao alfa-numrico, distribudo em 10 classes diagnsticas especficas e 1 no especfica. Ele foi elaborado na perspectiva de ser integral, abrangendo as mais diversas correntes tericas descritas anteriormente. Percebemos, por meio desse breve percurso histrico, a tentativa de apropriao objetiva e neutra do saber mdico sobre a loucura. Entretanto, diversos autores questionam esse tipo de apropriao. Nesse sentido, Basaglia (1974) questiona: Pode-se falar em diagnstico objetivo, fundado em alguns dados cientficos concretos? No se trata antes de um simples rtulo que sob as aparncias de um juzo tcnico especializado dissimula mais ou menos bem sua profunda significao discriminatria? (p.43). Segundo esse mesmo autor, a instituio psiquitrica destina-se a gesto da excluso de uma determinada massa social, pois os valores normativos que regem o saber cientfico sobre a loucura baseiam-se em valores de uma classe dominante. A idia de doena mental serve para delimitar um problema social sob a ideologia mdica e social, buscando mant-lo sob controle e mascarando as contradies sociais que a loucura aponta. Em outro contexto, Basaglia (2005) vai afirmar que a noo de doena mental serviu para legitimar o poder do saber psiquitrico sobre a loucura, fazendo dela alvo de violncia familiar, social e institucional. Assim, o diagnstico psiquitrico fundamenta-se nas normas circunscritas sociedade em que vivemos, apresentando-se como uma categorizao cientfica de algo que foge dessa norma. Nesse sentido, o autor acima concebe os especialistas como
os novos administradores da violncia do poder, na medida em que suavizando asperezas, dissolvendo resistncias, resolvendo conflitos engendrados pelas instituies limitam-se a permitir, mediante sua ao tcnica aparentemente reparadora e no violenta, a perpetuao da violncia global. Sua tarefa - que se chama teraputica orientadora consiste em preparar os indivduos para que aceitem suas condies de objetos de violncia, dando por aceito que, alm das diversas modalidades de adaptao que possam escolher, ser objeto de violncia a nica realidade que lhes permitida. (Basaglia, 1974, p. 37)

O diagnstico, portanto, uma ferramenta de operacionalizao dessa lgica, cuja finalidade estender os limites da excluso, descobrindo tecnicamente novas formas de desvios, tal como possvel perceber nas constantes atualizaes dos manuais de classificao de doenas. Cada vez mais vai se patologizando aquilo que escapa aos modos institudos de viver e criando-se novas categorias diagnsticas, sempre mais flexveis, mais permeveis, com poder de capturar as mais tnues diferenas com relao norma. Um exemplo disso a ampliao da variedade de sintomas e de classes diagnsticas descritas no CID-10, onde uma das diferenas marcantes de sua verso anterior, o CID-9, o aumento de categorias disponveis para a sua classificao diagnstica. O discurso da reabilitao, tomado, na maioria das vezes, como proposta principal da Reforma Psiquitrica, acaba por no traduzir efetivamente o objetivo da desinstitucionalizao defendida por Basaglia, sendo perpassado pelo ideal de normalizao da loucura atravs da clnica centrada no

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diagnstico e da produo de modos de vida que buscam recompensar uma suposta falta existente no louco diante do homem ideal de sade perfeita (Coelho & Fonseca, 2007). A partir do discurso do biopoder, o controle sobre a vida se d atravs da criao de desejos de formas idealizadas de identidade subjetiva de ser saudvel, exigindo uma autoconscincia em torno da sade. Criam-se modelos ideais de sujeito, com novos valores com base em regras de higiene e regimes de ocupao de tempo (Ortega, 2004, p. 15). Esses modelos de identidade ideais acabam por ser percebidos como modos verdicos de formas de ser, de exercer a vida para se ter sade, substituindo uma pluralidade de formas de existir (Hardt, 2000). O biopoder age como um discurso de verdade que busca homogeneizar as diferenas. Desse modo, formas prticas de vida so estruturadas a partir do discurso do auto-cuidado, do gerenciamento de si para se ter uma boa sade. As diferenas so colocadas em termos de bioidentidades sociais, construdas a partir de uma doena determinada (Ortega, 2004, p. 16). Nessas bioidentidades, o sujeito percebe-se portador de dficits atravs dos diagnsticos mdicos. Trata-se, na verdade, de um processo de normatizao social que diz respeito ao modo como vivemos e nos organizamos cotidianamente. Pelbart (2002) explica que, na sociedade atual, consumimos mais do que bens materiais, contedos culturais, mais do que produtos concretos, formas de vida (p. 252). Consumimos, tambm, formas de ser, de amar, de transformar, de criar, modos de sentir, de agir, de pensar, etc, por meio de uma circulao constante de bens e informaes, de capitais e de pessoas. A condio de excluso nessa sociedade demarcada pelo consumo ou no dessas formas de vida padronizadas. A relao da sociedade com a loucura, bem como do louco consigo mesmo, so atravessadas pelos modos de excluso vigentes na contemporaneidade. Dessa forma, faz-se necessrio questionar o uso de um aparato tcnico que se pretende neutro e verdico, mas que possui suas razes fincadas em um sistema social, econmico e poltico extremamente excludente, produtor de saberes, dentre os quais o psiquitrico, que operam para a salvaguarda de seus interesses e da regulao da vida. Assim, a quem ele serve? Quais processos de subjetivao o sistema clnico baseado no diagnstico e to presente nos servios substitutivos engendram? A vivncia da experincia da crise e as representaes em torno da doena sero determinantes na busca do sujeito por um determinado modo de tratamento. Estudos nesse campo enfatizam a necessidade de se compreender a realidade cultural e singular do usurio para ampliar a oferta de recursos teraputicos para dos recursos medicamentosos (Bezerra Jnior, 2001; Fonseca, 2008). A partir da proposta de desinstitucionalizao, das mudanas materializadas para corresponder a essa proposta e dos movimentos constitutivos dos processos de produo de vida, objetivamos, aqui, mapear modos de existncia que so criados a partir das histrias de vida marcadas pelo diagnstico de transtorno mental. Em outras palavras, realizamos um estudo atravs do qual buscamos: (1) conhecer o que os usurios de servios substitutivos pensam do diagnstico de transtorno mental; (2) mapear as implicaes que o diagnstico psiquitrico

teve em suas vidas; (3) conhecer como o diagnstico repercute nas prticas cotidianas desses usurios.

Mtodo
Esse estudo predominantemente qualitativo e, por meio deste, a elaborao do desenho metodolgico processou-se de acordo com a interao do pesquisador com o campo. Na pesquisa, as trocas efetivadas com o campo permitiram a reconstruo do referencial terico e dos procedimentos metodolgicos, compreendendo-se, desse modo, que a investigao implica a emergncia do novo nas idias do investigador, processo em que o marco terico e a realidade se integram e se contradizem de formas diversas no curso da produo terica (Gonzlez Rey, 1998, p. 42). A pesquisa foi desenvolvida no Ambulatrio de Sade Mental da rede substitutiva ao hospital psiquitrico da cidade de Natal/RN ao longo do ano de 2007. Na ocasio, pudemos ter contato com os usurios em diversas atividades, podendo observar e ser co-participantes desses momentos, condio que permitiu perceber os conflitos, avanos, retrocessos e estagnaes no cotidiano de cada usurio. No processo de investigao, estabelecemos uma relao interativa com o campo e com a populao participante, dimenso essencial na construo de conhecimento.

Participantes
Quatro usurios do referido servio foram escolhidos para a realizao desta investigao, a partir dos seguintes critrios: ser participante de duas ou mais atividades desenvolvidas no servio, dentre elas o grupo teraputico; existncia de histrico de internaes psiquitricas anteriores; usurios fora de crise psiquitrica; disponibilidade em participar das entrevistas. A justificativa para tal escolhe parte da perspectiva de que se atribui importncia singularidade no processo de investigao de mbito qualitativo (Gonzlez Rey, 1998).

Instrumentos
Foram utilizados dados disponveis nos pronturios do servio sobre esses usurios que continham informaes acerca de suas histrias clnicas. Tambm foram realizadas entrevistas a partir de um roteiro semi-estruturado constitudo de pontos pr-formulados, cuja ordem das questes pde variar no decorrer do processo, em funo das colocaes feitas pelos entrevistados. As questes relacionaram-se ao momento da primeira crise, compreenso em torno do diagnstico psiquitrico, s repercusses da primeira crise e do diagnstico para suas vidas, entre outras. A entrevista foi utilizada com a perspectiva de estimular a expresso e a construo de reflexes pelo entrevistado, permitindo ir alm das possibilidades definidas a priori e buscando a emergncia de temas e fatos novos (Gonzlez Rey, 1999).

Procedimentos
Foi solicitada autorizao para o exame dos pronturios equipe do Ambulatrio de Sade Mental. Com essa permisso, selecionaram-se os participantes de acordo com os critrios

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citados anteriormente. Esses usurios foram contactados para a realizao da pesquisa, sendo feitos esclarecimentos e pedidos de autorizao para a participao. As entrevistas foram realizadas com dois usurios em seus domiclios contando com a participao dos familiares e com outros dois nos espaos do servio. As entrevistas foram gravadas, ouvidas e, posteriormente, analisadas com base em categorias construdas no processo de interpretao dos dados.

Resultados e anlise
Perfil
Dos quatro participantes, trs so do sexo masculino e um do sexo feminino, cuja faixa etria est entre 40 e 60 anos. O nvel de escolaridade dos usurios varivel, desde primeiro grau incompleto at segundo grau tcnico. A maioria natural da cidade de Natal. Quanto histria clnica, os dados presentes nos pronturios demonstram que os diagnsticos so G 40, doena convulsiva e, em sua maioria, F 20.0, esquizofrenia (Organizao Mundial da Sade, 1993). Foram internados, em mdia, cinco vezes ao longo da vida. A histria clnica relacionada aos diagnsticos psiquitricos iniciou-se, para a quase todos, em torno dos 20 anos de idade.

As prticas cotidianas e a ecloso da crise

Todos os usurios relataram alguma relao da crise psiquitrica com as suas experincias cotidianas, destacando ora atividades que desencadearam as crises psiquitricas, ora atividades que foram impossibilitadas aps as crises. Atividades exercidas que provocaram a crise. Os usurios relataram associaes da primeira crise ao modo como vivenciaram pssimas condies de trabalho por longas horas ininterruptas de fome, insnia e forte presso emocional. Percebemos, atravs desses casos, a permanncia de um sistema de excluso nascido a partir do sculo XVIII, segundo o qual aqueles que no se adequavam ao regime industrial e modernidade foram colocados nos asilos, e as codificaes cientficas trataram de traduzir isso em anormalidade, comportando e mascarando as relaes de explorao e dominao presentes na sociedade capitalista (Basaglia, 2005). Esse processo equivale ainda ao que Basaglia (2005) aponta como sendo uma racionalizao de um problema mediante sua delimitao dentro de uma ideologia mdica e social que o mantenha sob controle reduzindo a ameaa social que ele comporta. As formas normatizadas de trabalho, a explorao excessiva dos corpos, a explorao do homem pelo homem, so mascaradas atravs desse processo de racionalizao. O controle das atividades, dos movimentos, da contagem do tempo so tomados como formas normais aos quais os corpos naturalmente devem se adaptar.
No queria chegar depois no trabalho, queria chegar antes e no depois. S que me compliquei todo. Pra num chegar atrasado perdi minha vida inteira (...) Porque no deu tempo, no cheguei a assumir o trabalho nesse dia, ca no meio da rua, deu agonia e uma dor no corpo. Sentia a perna dormente. (JM)

Transformaes na vida aps as primeiras crises psiquitricas. Todos os usurios relataram mudanas no exerccio de suas atividades depois da crise psiquitrica. Essas alteraes consistiram na sada do mercado de trabalho e impossibilidade de retorno. Apesar das condies de trabalho estarem associadas s primeiras crises, o alvo das intervenes torna-se o prprio indivduo. A disciplinarizao dos espaos ocorre na medida em que o indivduo que no se adapta s normas prescritas acaba sendo colocado margem do processo produtivo. O diagnstico justifica esse tipo de prtica, na medida em que restringe a termos sintomatolgicos os problemas gerados a partir dessas condies de trabalho. Os corpos que resistem s normas do processo produtivo vigente so retirados do trabalho, classificados como incapazes, doentes e necessitados de correo/cura. Desse modo, devemos (re)pensar, constantemente, qual a funo dos servios substitutivos diante de uma lgica social que sustenta relaes de excluso para com a loucura e para com o sofrimento em prol de um ordenamento social naturalizado. Alm disso, alteraes na vida da famlia tambm se apresentam. Os recursos financeiros antes disponibilizados pelo indivduo agora no existem, devido ao afastamento do mercado de trabalho. O envolvimento afetivo dos familiares, a responsabilizao da famlia nuclear pelo cuidado, o distanciamento e a no aceitao de outros membros da famlia sobrecarregam os cuidadores diante das situaes de crise (Rosa, 2003). As expectativas de vida so desfeitas e as prticas cotidianas movimentam-se em funo da crise psiquitrica que perpetuada pela bioidentidade de ser uma pessoa doente e de ter que executar prticas em funo de ter sade. Uma usuria, ao relembrar sua histria de vida depois das crises psiquitricas explica:
A famlia estranhou porque teve que pagar remdios muito caros. Todos se afastaram de mim, depois que eu fiquei doente todos se afastaram. Hoje em dia no tenho mais amigo, s tenho minhas primas, minhas irms, mas amigo mesmo eu no tenho nenhum (...) Eu senti uma pessoa sem valor, sei l... Uma pessoa que s toma remdio... A pra ter amizade fica difcil, as amigas se afastaram (...) Hoje em dia o pai do meu filho vai l em casa, deixa as coisas do menino, e ele mesmo disse que no me queria porque eu tomava remdio. Ele me rejeitou por conta disso (...) Disse que no queria uma mulher doente. (S)

A sada do trabalho, o isolamento social, o consumo incessante de psicotrpicos, a dedicao do tempo e das atividades dirias aos servios substitutivos consistem em prticas de auto-cuidado que devem ser assumidas pela pessoa com transtorno mental e que, muitas vezes, inviabilizam outros tipos de produo de vida, por serem prticas inquestionveis justificadas pela racionalidade mdico-psiquitrica. O biopoder exerce regimes de verdade sobre o corpo e sobre a vida. Alm disso, Bezerra Jnior (2001) analisa a clientela de Ambulatrios de Sade Mental e reafirma o quanto a noo de doena mental se distingue de acordo com a classe econmica. Na classe trabalhadora, a noo de sade est atrelada possibilidade de trabalhar, o que alarga as fronteiras do que seja sade e retarda a procura por servios de sade se comparado

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realidade da classe mdia que a compreende a sade como bem-estar.

A concepo do diagnstico psiquitrico

As indicaes das crises acima citadas, associadas s atividades de trabalho excessivo so reduzidas aos sintomas psicopatolgicos atravs do diagnstico de transtorno mental. Identificamos uma concepo mecanicista de doena enraizada no paradigma cartesiano atravs da busca uma causa orgnica para os problemas mentais apresentados. Exames de alta complexidade foram executados e os prprios usurios compreendem o transtorno mental associado a um distrbio orgnico, sendo tal concepo atravessada pelo modo como se compreende as doenas de modo geral. A noo de causalidade psquica nas classes populares que procuram o tratamento ambulatorial pressupe algo da ordem do cientfico, do somtico, em detrimento do exame psquico introspectivo comum nas classes mdias altas (Bezerra Jnior, 2001). Os cdigos culturais e lingusticos so diferenciados acentuando ainda mais a dificuldade de compreenso acerca do diagnstico. Desse modo, o medicamento o principal recurso teraputico buscado por essa populao, por compreend-lo como algo que agir sobre o corpo doente e que possibilitar o retorno das atividades anteriormente exercidas como o cuidado dos filhos e do exerccio do trabalho. A demanda por tratamento deve ser compreendida pelos terapeutas como algo expresso atravs de cdigos culturais diferenciados, alargando as possibilidades de interveno para alm do recurso medicamentoso e dos exames laboratoriais. Entretanto, o que percebemos o predomnio da impreciso do diagnstico psiquitrico j que no se encontra uma correspondncia orgnica e nem uma explicao causal para os transtornos mentais (Rotelli, de Leonardis, & Mauri, 2001). Sobre isso, um usurio conta que fez um eletro e no acusou nada, afirmando ter deficincia mental (JV). A inexistncia da objetividade do diagnstico dado o faz recorrer categoria da deficincia, ou seja, a uma falta encontrada em si mesmo. Muitos questionamentos surgem a partir do distanciamento do diagnstico psiquitrico da realidade cotidiana, onde os sintomas associados materialidade da vida cotidiana, como as condies precrias e excessivas de trabalho, transformase em um diagnstico impreciso, distante da realidade dos entrevistados, e a doena parece ser um corpo estranho que se apropriou desses sujeitos: Dr. A. falou que era esquizofrenia tipo mista, ele no falou o que que era. O que uma pessoa esquizofrnica? uma pessoa que perde a memria? Ento no sei o que que (JV). Basaglia (2005) explica que no momento da observao mdica o louco objetificado, pois, anteriormente, seus comportamentos so uma presena contraditria na realidade (p. 146) e as pessoas ao seu redor ainda esperam uma mudana e cobram isso dele. Aps o diagnstico, h uma autorizao para a regresso, em que existe a reafirmao de que algo se apropriou de seu corpo e que o deixou doente, tornando-o objeto de intervenes. Essa concepo de doena adotada pela Medicina se inspira no paradigma mecanicista cartesiano, no qual o organismo

concebido como uma mquina, dividida em peas-rgos, e funcionando de modo mecnico. A vertente organicista da Psiquiatria busca encontrar um rgo que esteja gerando malestar para intervir nesse defeito (Pessotti, 1996). Mesmo entre usurios de servios substitutivos, o diagnstico persiste como um definidor de uma normalidade/ anormalidade, orientao/desorientao, sendo a loucura tida como alterao quantitativa em relao normalidade, de acordo com as exigncias normatizadas para o convvio social, bem como daquilo que se veicula como sendo ideal de homem saudvel. O usurio, a seguir, expressa uma compreenso hierarquizada de modos de ser e de agir, definindo caractersticas comportamentais quantitativas, que seriam determinantes para o diagnstico psiquitrico: E essa quantidade de tempo que fao tratamento, isso esquizofrenia? Ela disse: no A., diferente, voc um paciente orientado, ela falou (...) voc mais orientado, no chega a esse ponto no (A). Faz-se necessrio que os usurios passem a compreender a doena ou os sintomas como um problema, como uma experincia que exige crtica e reflexo, vivenciado-a como resultante de uma srie de determinaes que podem ser acessveis a seu conhecimento (Bezerra Jnior, 2001).

Benefcios de tecnologias mdicas diferenciadas

As entrevistas apontam para a importncia da relao com o mdico e de alguns procedimentos como o dilogo com o paciente e com a famlia, o vnculo duradouro, a disponibilidade em examinar as outras reas da vida na execuo e elaborao dos procedimentos teraputicos. Os usurios explicitam nas narraes de suas histrias nomes de profissionais, sejam de psiquiatras ou de outras especialidades, e os modos de atendimento que priorizavam a ateno aos problemas familiares e ao trabalho diante das primeiras crises e internaes psiquitricas marcantes, afirmando a potncia de superao do sofrimento quando as outras reas da vida, para alm do diagnstico sintomatolgico, so examinadas. Sobre isso, Rotelli, de Leonardis e Mauri (2001) enfatizam que o cuidado em sade mental deve buscar efetivar mudanas no modo como o usurio vive, buscando intervir no cotidiano e, consequentemente, transformando as situaes concretas associadas s vivncias de sofrimento. Nesse tipo de interveno, o mdico assume a responsabilidade de ajudar a vida do usurio, auxiliando-o a vivenciar o adoecimento como um momento de reconstruo e de mudana.

Procedimentos teraputicos
Internaes. Aspectos negativos so relatados quando se fala em internao psiquitrica: queixas quanto ao longo tempo de internao, do distanciamento dos familiares, da violncia sofrida nesse perodo, e da produo de comportamentos associados doena mental. A ocorrncia de internaes psiquitricas foi justificada, inicialmente, a partir da necessidade do isolamento como recurso teraputico, sob cuja perspectiva a famlia era tomada como prejudicial sade dos indivduos. Ao mesmo tempo, afirmavase que esse isolamento era necessrio para proteger a sociedade do sujeito desviante. A clnica psiquitrica fundada a partir de

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Pinel justifica as internaes como mtodo de tratamento e de cura para a alienao mental, pois, a partir da que se restituir a liberdade para o sujeito que est fora de sua prpria razo.
Pinel inscreve-se nessa mesma ordem, ao propor a liberdade dos loucos que, embora liberados das correntes, devem ser submetidos a um tratamento asilar, sob um regime completo de isolamento. Este, no entanto, no significa a perda de liberdade, pois, muito pelo contrrio, o tratamento que pode restituir ao homem a liberdade subtrada pela alienao (Amarante, 1996, p. 41)

hierarquizada onde s o mdico sabe aquilo que importante para a sade tornando o usurio objeto passivo de intervenes e desapropriado de saber sobre sua prpria vida. A escolha desse tipo de procedimento teraputico resultado de uma concepo de demanda psiquitrica resultante de distrbios somticos ou psicolgicos (Bezerra Jnior, 2001).

Medicamentos
O relato de uso de psicotrpicos aparece constantemente no discurso dos entrevistados, relacionando-se principalmente manuteno da normalidade, evitar o aparecimento de alguns sintomas e o destaque nftico da necessidade de se tomar a medicao. O uso da medicao emergiu como prtica constante e eficaz para os transtornos mentais principalmente a partir da Segunda Guerra Mundial, perodo em que as Reformas Psiquitricas permitiram a sada da loucura dos hospitais psiquitricos. O largo uso dos neurolpticos, com a capacidade de reduzir os sintomas psicticos, permitiram Psiquiatria manter o seu mandato social sobre a loucura, agindo como embaixatriz social das normas dominantes na sociedade (Silva Filho, 2001, p. 96). Pelo uso dos medicamentos, vemos a atualizao da objetificao do louco, e dos ideais de normalidade que regem a sociedade: Hoje eu levo uma vida normal, tomando a medicao (...) Faz 32 anos que eu tomo a medicao. Eu no posso viver sem essa medicao (A). Para o usurio, a medicao constitui a prpria condio para se viver, permitindo a condio de normalidade no meio social: Eu me conscientizei e at hoje tomo a medicao. Eu sou louco pra tomar medicao, porque seu sei que tenho necessidade da medicao (A). A autoconscincia indica um auto-cuidado, uma auto-vigilncia, para manuteno da normalidade. Em uma sociedade atravessada e constituda pelo biopoder, o auto-cuidado regido pelos ditames fornecidos pelo modelo biomdico, por meio do qual, partindo de uma identificao biolgica se estabelecem formas de vida ideais correspondentes a isso (Menezes, 2002). O uso de psicotrpicos constitui uma prtica necessria na vida desse usurio, de acordo com a bioidentidade de ser portador de transtorno mental.
A partir deste ideal de sade, propagado pela indstria mdica, qualquer sinal de dor visto como ultrajante e, portanto, como devendo ser aniquilado; qualquer diferena em relao ao ideal vista como um desvio, um distanciamento maior e, insuportvel, da perfeio colimada, devendo ser corrigida (Martins, 2005).

As justificativas de isolamento postas pelo discurso psiquitrico so invalidadas a partir dos relatos, pois demonstram o sofrimento presente a partir desse isolamento. Ao mesmo tempo em que o indivduo isolado objetivando-se a cura, percebemos que os prprios procedimentos teraputicos utilizados nas internaes psiquitricas permanecem a reproduzir a violncia, gerando mal-estar e mais doenas:
No primeiro internamento, me deram choque, e eu tomava muito remdio (...) sentia muita dor de cabea, tontura, muito calor no corpo (...) Horrvel, muito sofrimento, batem na pessoa, a pessoa no pode nem dormir, eu lembro que minha chinela, quase todo dia minha me levava um par de chinelos, quando eu me acordava j no estava mais, eles carregavam que eu nem sentia (...) eu era amarrada porque eu no ficava quieta, no queria tomar injeo. (S)

Outro usurio explica: Eu peguei esses internamentos todinhos (...) agresso, tive que agredir por ter sido agredido dentro do hospital, roubos dentro do hospital (JM). Apesar de o discurso psiquitrico ter sustentado que o asilo era um espao de cura, a produo da doena mental articula-se no interior desses espaos. A associao de comportamentos patolgicos atribudos loucura foi produzida no confinamento em hospitais psiquitricos, e dentre esses podemos destacar a violncia (Amarante, 1996). Essa crtica um dos pilares principais da Reforma Psiquitrica em relao aos hospitais psiquitricos. A fora fsica foi utilizada pela Psiquiatria em tais estabelecimentos com a finalidade de corrigir comportamentos, adestrar o corpo, inscrevendo nele uma auto-anulao (Foucault, 1963/1994). Entretanto, apesar desses aparelhos produzidos a partir do sc. XIX terem por finalidade a cura, eles produzem sensao de mal-estar, inscrevem no corpo uma anulao, um adestramento. O uso de instrumentos teraputicos que o usurio desconhecia, o lugar de sujeio por ser considerado um incapaz de falar de si e de deter meios que auxiliassem no tratamento, a desconfiana/crtica acerca do saber mdico utilizado, foram fatos marcantes em uma das experincias relatadas. Podemos afirmar que o estado de internao de mxima objetificao do sujeito prevalecendo a tica da tutela praticada pela Psiquiatria com o objetivo de controle dos comportamentos tidos como desviantes, baseando-se em uma relao de saber-poder de um especialista sobre o usurio (Costa, 1996). A permanncia de uma relao teraputica fundamentada nos princpios biomdicos que valorizam o saber do profissional em detrimento das experincias do usurio, fortalece uma relao

Alm disso, a medicalizao constitui uma estratgia da biopoltica, fazendo-se uma ferramenta de assujeitamento, pois o sofrimento no se torna objeto de reflexo e de produo de novas formas de ser e de transformao social (Igncio & Nardi, 2007). Os usurios buscam a medicao como recurso teraputico essencial nas suas vidas por acreditar que ela restabelecer a normalidade anteriormente perdida. Entretanto, o mdico precisa utilizar esse tipo de demanda pela medicao como um momento de acesso a outro cdigo cultural em relao ao adoecimento que diferente do seu, da sua formao, buscando viabilizar outras estratgias de cuidado (Bezerra Jnior, 2001).

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Estratgias mdicas e jurdicas produzindo excluso da loucura

O afastamento definitivo das atividades anteriores se d a partir de ordens mdicas e jurdicas, legitimando prticas de excluso e de violncia contra a loucura. A crise um momento de sofrimento acentuado pelo modo como a sociedade lida com a loucura. Dois usurios destacam as conseqncias negativas das prticas mdicas, legitimadas pelo diagnstico, e as prticas jurdicas, pela via dos mandatos judiciais designando a periculosidade do portador de transtorno mental. Um dos usurios (JV) trabalhava na Polcia Militar e, aps sua primeira crise psiquitrica, foi avisado de que no tinha condio de portar arma (sic). Mesmo assim, foi enviado a uma misso com porte de arma, e, no retorno dessa misso, no nibus de madrugada, lhe roubaram a arma. Vai a julgamento e a percia mdica diz que ele no tinha condio de responder pelos seus atos (inimputabilidade) no momento do acontecido. Entretanto, o promotor de justia pediu uma internao em um hospital de custdia no perodo de um ano, justificando que ele era perigoso para a sociedade. Teve de ficar no meio de marginais, estupradores, degoladores, no hospital de custdia (...) Tudo comeou por a (Familiar de JV). A condenao judicial e a internao em um manicmio judicirio geraram muito sofrimento para ele e sua famlia. A loucura foi, tradicionalmente, estigmatizada como (des) razo e periculosidade, de modo que sua relao com a sociedade continua, ainda hoje, atravessada por essa noo, sendo justificada e produzida pelos mecanismos jurdicos. Modificaes jurdicas em relao loucura foram constitudas a partir da Lei Paulo Delgado, aprovada em 2001, que traz, entre outros pontos, o respeito e a garantia da cidadania dos portadores de transtornos mentais. Entretanto, as questes relacionadas interdio do paciente representam, em muitos casos, uma limitao na vida dos usurios. O Ministrio da Sade aponta para a necessidade de superao do estatuto de tutela (mecanismo de proteo legal que se baseia na noo de incapacidade civil e irresponsabilidade penal do portador de transtorno mental) que deve ser feito, principalmente, a partir das aes dos servios substitutivos, para reverter o fenmeno da excluso social relacionado loucura durante sculos (Conselho Nacional de Sade, 2002). A partir das entrevistas realizadas, percebemos que o diagnstico psiquitrico utilizado como um mecanismo que sustenta, ainda, essa limitao do usurio na sociedade. A relao estabelecida entre loucura e violncia, apesar de tentar fornecer o estatuto de inimputvel (irresponsvel) como mecanismo de proteo, em muitas vezes no funciona, permanecendo ainda o estigma da violncia como divisor entre o indivduo e o social. Outro usurio fez um concurso seletivo e, diante da aprovao nas provas escritas, no exame de sanidade mental, reprovado. O nome dele foi marcado por ele mesmo no Dirio Oficial, atestando a aprovao. Uma doutora explicou, que problema de armas de fogo, de passar a noite sem dormir, no podia (A). A condio de ser portador de transtorno mental limita o usurio acima no exerccio da funo de vigilante. Percebemos que nos dois casos as questes se entrecruzam. No primeiro, o usurio JV afirma que teve sua sade mental prejudicada pelas

condies de trabalho, de permanecer em vigilncia por vrias horas de sono, com fome, e, no segundo caso, A impossibilitado de exercer essas atividades pela justificativa de diagnstico de transtorno mental. Questionamos aqui se o problema no estaria no modo como essas atividades so exercidas, em vez de o problema estar nos sujeitos que as executam. O diagnstico psiquitrico, fornecido pelas cincias mdicas e psicolgicas, e o estatuto jurdico de periculosidade dado loucura sustentam essa lgica de culpabilizao desses sujeitos, excluindo-os dessas atividades.

Consideraes finais
Com base nas experincias analisadas, percebemos a vigncia de uma concepo mecanicista de doena mental, enraizada no paradigma cartesiano, o qual busca uma localizao no corpo para a doena. A disciplinarizao da vida torna-se evidente na medida em que o indivduo que no se adapta s normas prescritas nos diversos estabelecimentos acaba por ser substitudo e ser colocado margem do processo produtivo. Sobre isso, Basaglia (2005) afirma que as codificaes cientficas, desde o sc. XVIII, trataram de traduzir comportamentos diferentes dos exigidos pelo processo produtivo em anormalidade, comportando e mascarando as relaes de explorao e dominao presentes na sociedade capitalista.
Nossa sociedade atual prefere definir-se como doente a reconhecer nas prprias contradies o produto do sistema no qual se baseia. Em certo sentido, a doena desresponsabiliza tanto a sociedade quanto o indivduo; o terreno das competncias torna-se confuso, sobretudo se a doena conserva em si uma parte obscura da culpa, e a culpa, um indcio de doena. (Basaglia, 2005, p. 148)

A partir dessa culpabilizao que recai sobre a doena e que se situa no prprio indivduo, as expectativas de vida antes da crise psiquitrica so desfeitas, e as prticas de vida movimentam-se em funo da nova condio. Isso perpetuado pela bioidentidade de ser uma pessoa doente e de produzir a vida em funo da busca de uma normalidade. A pessoa com transtorno mental inicia sua carreia de institucionalizao ao infringir normas sociais, e paga em nome de um ideal de normalidade e de bem-estar (Basaglia, 2005). Essa carreira inclui no apenas a institucionalizao definida dentro dos hospitais e servios de sade, mas no meio social onde existe estigma que produz formas de vida em funo dele. o que Ortega (2004) fala sobre a constituio de grupos biopoliticamente organizados em funo da bioidentidade, que visa suprimir deficincias para seguir a mesma lgica social de ser indivduo autnomo e com liberdade. De fato, ganhamos autonomia para nos vigiarmos, a autonomia e a liberdade de nos tornarmos peritos, experts de ns mesmos, da nossa sade, do nosso corpo (p. 17). Os servios substitutivos produzem, constantemente, usurios peritos, que podem administrar a sua medicao, cuidarem de si, serem autnomos, mas necessrio questionar o modo como a sociedade se estrutura nesse ideal de bem-estar e de eliminao das diferenas. Faz-se necessrio pensar o modo como se cuida

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A.K.S.Severo & M.Dimenstein

do mal-estar dos indivduos na contemporaneidade, verificando a responsabilidade dos danos gerados a partir dos modos de vida e de produo capitalista presentes na sociedade. Brasil (1996), ao criticar a busca de resolutividade de todas as questes atravs do modelo biomdico, evidencia que no h uma efetiva produo de sade sem transformaes sociais. Atravs do diagnstico, o sofrimento do homem gerado a partir de questes relacionadas s suas condies de vida mascarado e vira um problema individual e natural, em que a nica soluo a ser dada sero os recursos teraputicos ligado aos saberes mdicos, e, no caso dos problemas mentais, dos saberes psi. A partir dessa racionalizao dos problemas, o indivduo colocado sob uma relao de tutela para com o mdico e para com o social. Costa (1996) evidencia que a prtica psiquitrica pode estar sendo regida pela tica da tutela, segundo a qual
O indivduo privado de razo e de vontade a partir de dois pontos de vista: em primeiro lugar, pela descrio fisicalista da maneira como ele se apresenta; ou seja , digo que tal e qual manifestao da conduta da pessoa tem uma causa fisiolgica que escapa razo e vontade do sujeito. Nmero dois: ele tambm privado de razo e de vontade no s pelas causas mas pelas consequncias jurdico-legais dos seus atos (...) Porque ele possui um distrbio ou apresenta uma conduta de origem biolgica subjacente seus atos so lesivos ao meio em que vive e, consequentemente, ele tido como incapaz ou irresponsvel pelo que faz. (p.29)

bioidentidades que se situam apenas no nvel de reinvindicaes da ordem social instituda (Ortega, 2004). A Reforma Psiquitrica precisa refletir sobre a clnica fundamentada no diagnstico psiquitrico que se tem constitudo nos estabelecimentos substitutivos tentando desonstruir a relao de desigualdade social da sociedade com a loucura.

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No panorama da Reforma Psiquitrica brasileira atual, objetiva-se, alm da questo da reinsero social da pessoa com transtorno mental, novos modos da sociedade lidar com a loucura. Diante das experincias apresentadas, percebemos que a relao de tutela e objetificao do louco so sustentadas, principalmente, pelo diagnstico psiquitrico, que se apresenta como determinante no modo como a sociedade est lidando com a loucura. Desse modo, faz-se necessrio tomar o diagnstico psiquitrico no mais como um divisor de guas, uma referncia identitria para o sujeito que vai determinar todas as prticas subjetivantes em torno das questes do auto-cuidado, mas tomar o diagnstico como um momento de anlise em torno da situao de vida e do contexto scio-cultural do usurio que precisa ser cuidado. inconcebvel querer abordar ou resolver as questes decorrentes do sofrimento humano sem coloc-las em todos os nveis, dentro dos seus contextos scio-culturais (Brasil, 1996, p. 23). O diagnstico psiquitrico deve ser um instrumento que sirva muito mais para nortear a prtica de cuidados que valorizem a produo de subjetividades singularizadas do que uma ferramenta para constituir uma identidade subjetiva para o sujeito, massificando-o e produzindo subjetividades assujeitadas (Miranda, 2000). Para isso, necessrio abordar a questo da relao loucura e sociedade e as prticas mdico-jurdicas que sustentam essa relao como uma questo poltica e social. Como prope Ortega (2004) a partir do pensamento de Heller: a politizao da questo social o que salvaria de tratar as mesmas questes biopoliticamente (p. 17). A politizao com o sentido de discutir, debater, decidir os diversos assuntos nos espaos pblicos, ao contrrio da reunio de grupos a partir de

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Notas 1. Trabalho realizado com o apoio financeiro do CNPq. 2. Por objetificao estamos nos referindo, conforme Basaglia (1974), deshistoricizao operada pelo modo de funcionamento prprio dos asilos sobre o louco, bem como aos efeitos institucionalizantes que acabam por influir sobre a idia que o doente faz de si mesmo, o qual, atravs desse processo, s pode comportar-se como corpo doente (p.39).

Ana Kalliny de Sousa Severo, graduada em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte, aluna do curso de mestrado do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da mesma universidade. Endereo para correspondncia: Rua Pintor Rodolfo de Amoedo, 528 (Pitimb); Natal, RN; CEP: 59.069-150. Telefone: (84) 8813-9859. E-mail: [email protected] Magda Dimenstein, doutora em Sade Mental pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, professora no Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). E-mail: [email protected]
Recebido em 20.fev.08 Revisado em 20.fev.09 Aceito em 15.abr.09