Cerebelo

Paula Pires Interna Neurologia

Cerebelo
O cerebelo o responsvel pelo controle e regulao normal da contrao muscular, ou seja, pela coordenao do movimento. Para que exera a sua funo correctamente indispensvel que receba informaes proprioceptivas perfeitas, tenha informaes do esquema corporal e estejam intactas as suas relaes com o sistema extrapiramidal. Assim, o movimento ser suave, eficiente e no excessivo. Para que um movimento tome forma, as contraes dos agonistas, antagonistas, sinergistas e msculos de fixao devem ser adequadamente coordenadas. Assim, para iniciar um movimento: os agonistas contraem-se, os antagonistas relaxam ou modificam o seu tnus, os sinergistas reforam e os musculos de fixao impedem deslocamentos e mantm a postura apropriada do membro. Para terminar o movimento, os antagonistas contraem-se e os agonistas relaxam. O cerebelo funciona como um maestro que dirige uma orquestra, regulando com preciso a aco de cada um. O cerebelo situa-se na parte posterior da fossa posterior, atrs do tronco cerebral ligado ao mesmo por trs pedunculos cerebelares (superiores, mdios e inferiores). Forma o tecto do IV ventriculo e separado do lobo occipital pelo tentrio do cerebelo. As amigdalas (tonsilas) cerebelosas so pequenas massas arredondadas de tecido na parte mais inferior de cada hemisfrio cerebelar, logo acima do foramen magno. (Fig 1)

Fig 1 Corte sagital na linha mdia do tronco cerebral e do cerebelo

Macroscopicamente podemos dividi-lo em trs partes: Hemisfrios cerebelares: duas massas laterais maiores Vermis: uma pequena parte mediana no pareada que liga os hemisfrios Lobo Floculo-nodular: uma pequena estrutura da linha mdia que se situa na parte anterior da superficie inferior

Anatomicamente, o cerebelo dividido em trs lobos (cada um deles tem uma parte do vermis e uma parte hemisfrica) (fig 2). Anterior: situado anteriormente cesura primria Posterior: entre a cesura primaria e a cesura postero-lateral Floculo-nodular: posteriormente cesura postero-lateral

Fig 2 Divises morfologicas e funcionais

Do ponto de vista filogenetico, de anatomia comparada e mesmo fisiolgico, considera-se a diviso segundo Larsell (fig. 3): Arqueocerebelo. S existe nos seres inferiores. No homem representado pelo lbulo floculo-nodular e pelos ncleos do tecto. sobretudo um cerebelo vestibular, tem funes do tipo labirntico (equilbrio postural e corporal; equilbrio espacial) Paleocerebelo ou lobo anterior da diviso clssica. No vermis superior distingue-se a lngula, centralis e culmen. No vermis inferior a vula e pyramis. Tambm relacionado com os ncleos do tecto, regula o tnus e o equilibrio postural dos musculos axiais do corpo Neocerebelo ou lobo posterior da diviso clssica. Compreende as formaes medianas do vermis (monticulus ou tuber, declive e gomo terminal) e as formaoes laterais ( simplex, lbulo paramediano e os lbulos ansiformes). Tambm relacionado com os nucleos dentados, coordena os movimentos voluntrios homolaterais, desenvolvendo-se paralelamente via cortico-espinhal.

Fig 3 Divises do cerebelo, baseada na embriognese, segundo Larssell

Em termos de conexes aferentes primrias (fig 4), consideramos o cerebelo dividido em: Vestibulocerebelo: estimulos dos nucleos vestibulares para o lobo Floculo-nodular Espinhocerebelo: estmulos dos tractos espinhocerebelares para o verme anterior Pontocerebelo: estimulos dos nucleos pontinos para os hemisfrios

Fig 4 Principais conexes aferentes e eferentes do cerebelo

O cerebelo constitudo por uma parte central de substncia branca, coberta por uma fina camada de substncia cinzenta, o cortex cerebelar. No interior da substncia branca esto 4 pares de ncleos cerebelares (substncia cinzenta) (fig 5). A saber: a. Nucleo dentado b. Globosus c. Emboliformis (o nucleo globosus e emboliformis no seu conjunto so designados por nucleo interposto) d. Nucleo fastigial ou do tecto

Fig. 5- Corte horizontal atravs do cerebelo que evidencia a distribuio da substncia cinzenta e dos nucleos na subtancia branca

Um conceito alternativo anatmico baseado nas projeces eferentes (Fig 4) a partir do cortex do cerebelo para os ncleos do cerebelo divide o cerebelo em trs areas longitudinais: Medial (vermis): nucleo fastigial Intermediaria (para vermiana): nucleo globosus e emboliforme (nucleo interposto) Lateral (hemisfrio lateral): ncleo dentado

Dos nucleos cerebelares profundos, fibras eferentes do nucleo fastigial so projectadas para nucleos vestibulares e formao reticular via pednculo cerebelar inferior e so responsveis pelo equilibrio e movimentos oculares. Dos ncleos globoso e emboliforme (nucleo interposto) fibras eferentes partem para o tlamo e ncleo rubro atraves do pednculo cerebelar superior e esto responsveis pela execuo dos movimentos e marcha. Do ncleo dentado para o tlamo contralateral, area motora primria, cortex frontal/ prefrontal, ncleo rubro contralateral e medula espinhal atravs do pedunculo cerebelar superior e esto responsaveis pela planificao motora e coordenao dos membros.

Os pedunculos cerebelosos unem o cerebelo ao tronco cerebral. De uma forma sucinta podemos afirmar que os pednculos cerebelosos mdios e inferiores comportam a maioria das fibras aferentes e que os pednculos cerebelosos superiores e inferiores comportam a maioria das fibras eferentes. Pormenorizando: Pedunculo cerebeloso inferior (une o cerebelo medula oblongata): Fibras aferentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Feixe espinhocerebelar dorsal Feixe cuneocerebelar Feixe olivocerebelar Feixe vestibulocerebelar Feixe reticulocerebelar Feixe arcuatocerebelar Feixe trigeminocerebelar

Fibras eferentes: 1. Feixe fastigiobulbar 2. Vias cerebeloreticulares

Pedunculo cerebeloso mdio (une o cerebelo ponte) 1. Feixe corticopontocerebeloso Pedunculo cerebeloso superior (une o cerebelo ao mesencefalo) Fibras aferentes: 1. 2. 3. 4. Feixe espinhocerebelar anterior Feixe tectocerebelar Feixe trigeminocerebelar Feixe cerulocerebelar

Fibras eferentes: 1. Feixe dentadorubro 2. Feixe dentadotalamico 3. Feixe uncinado de Russel

Microscopicamente, o cortex composto de trs camadas: Camada externa, nuclear ou molecular Camada de clulas de Purkinje Camada interna ou granular

O cortex cerebelar organizado somatotopicamente com dois homunculos invertidos

Neurotransmissores no cerebelo: GABA, glutamato, norepinefrina, serotonina, histamina e acetilcolina. Irrigao arterial do cerebelo (fig 6): Artria cerebelar posterior inferior (PICA), Artria cerebelar anterior inferior (AICA), Artria cerebelar superior.

A ocluso de um destes vasos leva a diferentes dfices neurologicos e sindromes

Fig 6- Trajecto das artrias cerebelosas. SCA= artria cerebelar superior; AICA= artria cerebelar anterior inferior; PICA= artria ceebelar posterior inferior

Manifestaes clnicas de disfuno cerebelar As manifestaes da patologia do cerebelo envolvem alteraes do controlo motor, tonus e coordenao de movimentos. De seguida descrever-se- alguns dos sinais caracteristicos da afeco do cerebelo. Ataxia (apendicular/axial) Do grego taxi (ordem), a (negao): sem ordem.O sinal cerebeloso por excelncia. Referese alterao da execuo harmoniosa dos movimentos voluntrios causando incoordenao ou alterao do equilibrio. O termo ataxia aplicvel aos membros (apendicular), ao tronco (axial) e marcha. A forma de apresentao pode ser aguda, episdica ou recorrente. etiologia vasta: algumas causas esto referidas nas tabelas 1, 2 e 3.

Causas de Ataxia Aguda Idioptica Metabolica (Hipoglicmia, Hiponatremia, Hiperamonimia, Deficiencia de Biotinidase, Encefalopatia de Wernicke) Infecciosa (Meningite bacteriana, meningite virica, encefalite) Txica Traumtica Hidrocefalo Leses cerebelosas (neoplasias, leses vasculares) Neuroblastoma Poliradiculoneuropatia (Sindrome de Guillain-Barr, Miller Fisher) Labirintite Tumores do tronco cerebral Esclerose mltipla
Tabela 1

Causas de ataxia recorrente/episdica Canalopatias (Ataxia episdica tipo 1, Ataxia episdica tipo 2, Coreatetose paroxstica com ataxia episdica, Ataxia vestibulocerebelar peridica) Migraine hemiplgica familiar Migraine da artria basilar Vertigem paroxistica benigna da infncia Epilepsia (status ps ictal) Toxinas Metablica (hipoglicmia, hiperamonimia, Distrbios de Ac. Orgnicos, Doena de Hartnup, Acidmias por hiperpiruvato, deficiencia de decarboxilato piruvato, Doena de Refsum, Porfiria, Sindrome de Leigh, Acidose lctica congnita Ataxia paroxistica dominante
Tabela 2

Causas de Ataxia Crnica Defeito fixo: Paralisia cerebral, Malformaes (ex: Dandy-walker, Chiari, agenesia cerebelar, hipoplasia do vermis cerebelar, agenesia familiar do vermis cerebeloso, hipoplasia pontocerebelosa, sindrome de jouberts, malformaes corticais cerebelosas, macrocerebelo, etc), deficiencia de -glutamil-sistene sintetase, etc Autossomico dominante: SCA1-25 Autossomico recessivo: Ataxia de Friedreich, ataxia com deficencia de vit E, Doena de Wilson, doena de Refsum, ataxia telangiectsica, causas metabolicas, etc Ataxia espinhocerebelosa ligada ao X Doenas adquiridas: Hipotiroidismo, Txicos, Esclerose Mltipla, Neoplasias, degenerao cereblosa paraneoplsica, ataxia cerebelosa auto-imune, doena de Creutzfeldt-Jakob, etc
SCA= Ataxia espinhocerebelosa Tabela 3

O termo ataxia inclui outras anormalidades do controlo do movimento voluntrio, tal como: Assinergia ou dissenergia: na execuo de um movimento voluntrio, este decomposto em vrias partes e executado de forma entrecortada, errtica e sem harmonia Dismetria (hiper ou hipometria): falha no clculo da distncia a percorrer na trajectria do movimento. Hipermetria refere-se ao ultrapassar o alvo enquanto que hipometria refere-se ao no atingir o alvo. Testado com a manobra dedo-nariz ou calcanhar-joelho-face anterior da perna. Discronometria: atraso no arranque e na paragem do movimento. Disdiadococinsia ou adiadococinsia de Babinski: falha na execuo de movimentos alternados (ou minuciosos) quando executados de forma rpida. No indivduo normal, o relaxamento dos msculos que passaro a ser antagonistas rpido e o mesmo se passa com a contraco dos que eram antagonistas e se tornam agonistas. A adiodococinsia a perda desta faculdade e representa o desajustamento temporo-espacial da entrada em jogo dos diferentes motoneurnios, fsicos e tnicos. Braditeleocinsia: fenmeno descrito por Gordon-Holmes, est na dependncia de assinergia e consiste na dissociao em movimentos elementares de qualquer acto ou movimento complexo, e at ter executado cada um daqueles completamente, o doente no passa ao seguinte. importante distinguir a ataxia sensitiva da cerebelosa Na ataxia sensitiva a falta de estimulao proprioceptiva dos membros leva incoordenao. Fibras sensitivas, gnglios da raiz dorsal, razes dorsais, colunas posteriores, vias proprioceptivas ao nivel do tronco cerebral ou lobo parietal so os lugares de afeco. O doente ao fechar os olhos piora da ataxia. Marcha escarvante, ROT (reflexos osteotendinosos) diminuidos. O Romberg positivo (sinal de Romberg ou BrauchRomberg testado com o paciente de p, de olhos abertos, pede-se para fechar os olhos e quando a estimulao visual eliminada, o doente depende da estimulao proprioceptiva para manter o equilibrio, quando esta est alterada, como ocorre na tabes dorsalis, esclerose combinada sub-aguda da medula, neuropatia perifrica etilica, diabtica...o desequilibrio maior e o donete pode cair). Nunca acompanhada de nistagmus, disartria e tremor. Na ataxia cerebelosa o fechar os olhos no agrava a ataxia. A ataxia cerebelosa pode-se caracterizar da seguinte forma: 1. Ataxia esttica: perturbao da coordenao motora que altera a esttica e o equilibrio e est na dependncia de uma leso mediana do cerebelo. O doente em ortostatismo apresenta-se instvel e quando marcha f-lo de forma semelhante a um brio, alargando a base de sustentao. Em decubito dorsal realiza todos os movimentos com os membros. Simultaneamente pode aparecer: nistagmo, disartria e tremor da cabea e do tronco sobretudo evidente quando se pem em aco os mecanismos posturais (sentar-se, levantar-se do leito ou da cadeira). 2. Ataxia cintica: Consiste na incoordenao dos movimentos intencionais soretudo evidente nos membros superiores, particularmente nas mos. Pressupe uma leso homolateral hemisfrica ou dos pednculos cerebelosos mdio e/ou superior.

 Disartria Revela dismetria, descontinuidade de movimento e adiadococinsia. A disartria cerebelosa tem sido descrita como escndida e explosiva sobre um fundo de monotonia e lentido. O cerebeloso masca as palavras antes de as cuspir. Tremor O tremor cintico: tremor que aparece no incio de um movimento, aumenta durante o trajecto e intensifica-se na vizinhana do alvo (tremor intencional). Aumenta com a rapidez do gesto, com o grau de dificuldade e com a emoo. O tremor esttico, embora menos importante que o tremor intencional tambm pode ser observado. um tremor rpido e de pequena amplitude quando o individuo se apresenta de p. Decorre de leso das vias eferentes cerebelares ou das suas conexes com o ncleo rubro e talmico Hipotonia A disfuno cerebelosa caracteriza-se por diminuio da vazo tnica dos ncleos cerebelares, provocando perda de facilitao cerebelar ao cortx motor. Os msculos tornam-se flcidos. Os reflexos extensores apresentam-se normais ou diminudos. Os reflexos so, por vezes, pendulares: bater no tendo patelar, com o doente sentado e o p suspenso, leva a um conjunto de movimentos do p e da perna para diante e para trs at ao membro ficar totalmente em repouso. Os reflexos pendulares so causados pela hipotonia e pela resposta anormal do arco reflexo. Andr-Thomas utilizou o termo passividade para designar a possibilidade de impor atitudes s articulaes sem que o indivduo as corrija ou oferea a menor resistncia. Explora-se ao nivel dos membros. No teste de sacudidela do ombro, uma leso cerebelar causa aumento no limite e na durao da oscilao do brao envolvido, embora os movimentos possam ser arritmicos e irregulares. Alteraes dos movimentos oculares Nistagmus e outros distrbios da motilidade ocular podem decorrer na sequncia de leses cerebelosas. O nistagmus indica com frequncia envolvimentos das vias vestibulocerebelosas. Podemos encontrar um nistagmus partico do olhar. O doente incapaz de manter um olhar excntrico e exibe sacadas repetidas no olhar conjugado lateral. Numa leso de um hemisfrio, os olhos em repouso podem desviar-se de 10-30 para o lado no afectado. Quando o paciente tenta olhar para um determinado ponto, os olhos fazem sacadas em direco ao ponto de fixao com lentos movimentos de retorno ao ponto de repouso. Os movimentos acentuam-se e tornam-se mais amplos quando o doente olha para o lado doente. O nistagmus de Bruns decorre, por exemplo, na presena de um tumor do ngulo cerebelopontino. O nistagmus grosseiro no olhar conjugado para o lado da leso e fino e rpido para o lado oposto. Outros distrbios encontrados: desvio obliquo, dismetria ocular, flutter ocular e opsoclonia.

Patologia do cerebelo A doena cerebelar pode afectar todo o cerebelo ou parte do mesmo. De uma forma simplista podemos definir duas sindromes cerebelosas: uma da linha mdia ou do verme e uma sindrome lateral ou hemisfrica. Na sindrome do vrmis ou da linha mdia: os sintomas principais so anormalidades da postura e da marcha, com anormalidades variando de ligeiro alargamento da base ao caminhar incapicadade total de caminhar (causas frequentes: degenerao cerebelar etilica e meduloblastoma) Na sindrome hemisfrica ou lateral: O envolvimento dos hemisfrios cerebrais produz ataxia apendicular, perturbao da coordenao das extremidades ipsilaterais, mais do brao que da perna (causas comuns: astrocitoma cerebelar, esclerose multipla, acidente vascular cerebral) Algumas condies afectam difusamente o cerebelo, causando alteraes da linha mdia e de ambos os hemisferios. Os doentes podem ter nistagmus, ataxia da marcha e do tronco e incoordenao apendicular (causas: sindromes de ataxia espinhocerebelosa hereditria, drogas, toxinas e degenerao paraneoplsica).

Exame da coordenao e da funo cerebelar Os sinais objectivos classificam-se, por motivos didcticos em trs grandes grupos: Provas que se relacionam com perturbaes do tnus 1. Passividade do membro superior com a rotao alternada e sucessiva (direita/esquerda) do tronco ou dos ombros

Com o indivduo de p, agarram-se os ombros ou o tronco acima da cintura, imprimindo, alternadamente, movimentos de rotao para a esquerda e para a direita. No doente, observa-se que o membro superior do lado lesado apresenta oscilaes muito maiores que o lado so

2. Diadococinsia passiva Empurra-se o antebrao, mantendo o brao acima do cotovelo, ou ento a mo, firmando-se o antebrao acima do pulso Ou Executam-se movimentos passivos sucessivos e alternantes de pronao e supinao No doente observa-se que os movimentos so maiores do lado lesado.

3. Prova dos braos erguidos Pede-se ao indivduo que coloque os braos na vertical, deixando cair as mos livremente. No doente, a mo ipsilateral do lado afectado cai, pesadamente para uma posio de maior flexo do que no lado so.

4. Prova das oscilaes pendulares Provoca-se, passivamente, movimentos semelhantes s respostas pendulares dos reflexos miotticos (ver fig. da direita). Ao testar o m.inferior, o lado afectado, produz um conjunto de movimentos do p e da perna para diante e para trs (oscilaes pendulares) at ao membro ficar totalmente em repouso. 5. Prova dos pesos O indivduo de olhos fechados coloca os braos junto ao tronco e antebraos em ngulo recto com aqueles. O examinador coloca-se rapidamente pesos iguais (1kg, p.e.) em ambas as mos. No doente, o antebrao do lado afectado, cai, voltando lenta e tardiamente posio inicial. No lado so, o antebrao quase no muda de posio.

6. Prova da resistncia de Stewart-Holme

Pede-se ao indivduo que faa a flexo do antebrao e o examinador exerce movimento oponente. Subitamente, o examinador solta o

No indviduo normal, a flexo do antebrao s continua por escassos cm, logo retoma a posio inicial

No doente, o antebrao continua o movimento de flexo, indo bater com fora no ombro do prprio doente

7. Fenmeno de Schilder ou de imitao cerebelosa Pede-se ao doente que com os olhos fechados, imite com o lado doente a posio de perna flectida sobre a coxa do lado so. O doente continua a flectir cada vez mais o lado doente, embora julgue que a posio inicial idntica.

Provas que se relacionam com perturbaes da coordenao esttica (postura e equilibrio geral docorpo) 1. Esttica na posio de p De p, o doente afasta os membros inferiores para alargar a base de sustentao e coloca os braos como um funmbulo para equilibrar a posio Astasia cerebelosa ou impossibilidade de manter-se, em repouso, na posio de p. Com os olhos abertos ou fechados, atento ou distrado em relao ao seu equilbrio, o indivduo oscila em redor de um eixo vertical imaginrio (propulso, lateropulso ou retropulso), mas raramente de maneira sistemtica (sempre para o mesmo lado) ao contrrio do indivduo com leso labirintica. Se o desequilibrio no muito intenso, pode observar-se durante as repetidas oscilaes, sobretudo nos ps, estiramento sucessivo dos diversos tendes (tibial anterior, extensor comum dos dedos, peroneais laterais, curto peronial, tendo de Aquiles, etc) dana de tendes. O fechar os olhos no aumenta o desequilibrio, no h sinal de Romberg (s aparece na ataxia sensitiva)

2. Prova da assinergia esttica de Babinsky Pede-se ao indivduo que incline o corpo para traz, que flita as pernas, de modo a manter na base de sustentao a projeco do centro de gravidade (jogo sinrgico dos musculos interessados).

O doente permanece com as pernas rgidas. A falta desse jogo sinrgico dos msculos em causa no permite a flexo e o doente cai

3. Tremor esttico O indivduo coloca os braos em extenso na atitude de juramento. Ou Coloca os membros inferiores na posio da prova de Barr No doente, observa-se um tremor esttico (quando o doente est de p, tambm se pode verificar na cabea, pescoo e tronco)

4. Desvio esttico dos membros Na mesma posio dos braos da prova anterior, pode observar-se num ou nos dois, um desvio lento, em qualquer direco e at pode ser diferente nos dois braos. Este desvio traduz uma repartio desigual do tnus de msculos com aces opostas.

5. Catalepsia Cerebelosa Indivduo em decbito dorsal, com as coxas em flexo sobre a bacia, as pernas em extenso sobre as coxas e os ps algo afastados um do outro. Doente cerebeloso pode manter, durante muito mais tempo que o normal, uma posio incmoda, sem oscilaes, cansao ou tremor.

Provas que se relacionam com perturbaes da coordenao cintica 1. Dismetria a) Prova do dedo ao nariz Membro superior em abduo completa, pede-se para levar o indicador ponta do nariz ou ao lbulo da orelha. Primeiro com os olhos abertos, depois com eles fechados. O indicador do doente erra o alvo e por vezes bate com violncia nesse local. A tentativa de correco tambm falha o alvo Esta prova tambm permite avaliar a presena/ausncia de: Assinergia: o movimento entrecortado de ressaltos, de forma no harmoniosa Tremor intencional: evidenciado momentos antes do dedo tocar o alvo e pela falta de firmeza com que o dedo permanece sobre o alvo

b) Prova do dedo (doente) ao dedo (mdico) Semelhante anterior, neste caso, o alvo o dedo do examinador. Pode complicar-se a prova: Fazendo deslocar o dedo do examinador, rapidamente para outras posies, devendo o doente segui-lo e tocar-lhe Ou Doente dever tocar alternadamente no seu nariz e no dedo do examinador.

c) Prova do calcanhar ao joelho O indivduo em decbito dorsal levanta um dos membros inferiores em extenso, de seguida flete, toca com o calcanhar no joelho oposto e percorre com o calcanhar, de modo suave, toda a crista da tibia, at ao p.

No doente, o calcanhar ultrapassa o joelho

Tal como a prova dedo-nariz, esta prova tambm permite avaliar: Assinergia: Durante a prova e sobretudo durante o deslizamento sobre a tbia Tremor intencional: oscilao rotatria do calcanhar ao aproximar-se do joelho, acabando por tocar o joelho ou outro ponto de forma violenta e incontrolada Nota: na ataxia sensitiva o doente levanta o calcanhar muito alto e ergue a cabea para examinar a posio relativa dos dois membros e para corrigir os seus erros. Com os olhos fechados praticamente incapaz de executar o teste: no encontra o joelho, ou s depois de tocar a coxa que deslizando consegue atingir o joelho.

d) Prova de preenso do copo de gua de Andr-Thomas Ao tentar agarrar o copo, o doente, primeiro plana sobre o copo e subitamente abate-se sobre ele, virando-o muitas vezes. Nesta prova tambm possivel avaliar a assinergia: a mo abre-se e os dedos afastam-se desmedidamente, o mesmo acontece ao largar o copo. e) Prova da inverso da mo de Andr-Thomas

Pede-se ao indivduo que coloque os membros superiores em extenso com a palma das mos para cima, e de seguida pede-se para inverter as mos simultaneamente e rapidamente. No lado doente, a inverso no ocorre com a mesma rapidez e desce muito mais, sobretudo o polegar.

f) Prova da marcha de gatas No lado doente, os membros superior e inferior levantam-se mais comparativamente ao lado so

g) Prova da linha horizontal de Babinski Traam-se duas linhas verticais com uma distncia de 10cm. Pede-se ao indivduo que as una por uma sucesso de linhas horizontais. No doente, as linhas ultrapassam as verticais e no so rectas (em zig-zag). Observa-se tambm que a escrita irregular, hesitante, angulosa, desigual, ora muito carregada ora demasiado leve e h uma tendencia para a macrografia

2. Assinergia a) Marcha Ao tentar a marcha, o doente exagera a flexo da coxa, o p eleva-se demasiado, leva-o para diante, mas no pode ir mais longe porque o tronco atrasase em relao aos membros. A marcha sem apoio impossivel. conhecida como a assinergia de Babinski Se ainda pode andar, a marcha lenta, titubeante e cuidadosa, assemelhando-se de um brio. A cabea e o tronco oscilam, o tronco est sempre em atraso, a base de sustentao alargada, braos afastados e o doente incapaz de caminhar em linha recta

b) Prova da flexo do tronco Indivduo em decbito dorsal, com os braos cruzados sobre o torax e examinador ordena que se levante O doente no consegue realizar o movimento e flete os membros em extenso sobre a bacia.

c) Prova da flexo da coxa Indivduo em decbito dorsal, flete o membro inferior at que o calcanhar toque a regio nadegueira O doente decompe o movimento: primeiro flete a coxa sobre a bacia, depois levanta exageradamente o calcanhar, flete a perna bruscamente e o calcanhar golpeia o leito at tocar violentamente a regio nadegueira.

d) Prova de genuflexo Indivduo segura-se s costas de uma cadeira e ajoelha no assento da mesma. O doente levanta exageradamente o joelho do lado doente e ao abaixa-lo embate violentamente no assento.

e) Braditeleocinsia Indivduo em decbito dorsal, pede-se para estender um brao verticalmente e tocar com o indicador no nariz. O individuo normal baixa e flete simultaneamente o cotovelo e toca o nariz. O doente, primeiro baixa o brao estendido at o colocar de um lado, s depois flete o cotovelo e finalmente toca o nariz

3. Discronometria (Andr-Thomas) Nas leses unilaterais pe-se em evidncia o atraso do arranque do lado doente pela execuo simultnea do mesmo gesto pelos dois lados

4. Adiadococinsia ou disdiadococinsia Prova das marionetes: realizar movimentos sucessivos de supinao e pronao.

Prova de marcar o compasso: imitar um tambor (arritmocinsia)

Prova do bater palmas: bater na palma de uma das mos alternadamente com a palma e o dorso da outra mo 5. Tremor cintico Evidenciado durante a execuo de qualquer movimento aparece no incio, aumenta durante o trajecto e intensifica-se na vizinhana do alvo.

As perturbaes do Tnus, da Coordenao esttica e da Coordenao cintica associam-se em trs actos fundamentais: marcha, discurso e escrita

Bibliografia Sebenta de Neurologia da FMUC Dejong's the Neurologic Examination, William Wesley Campbell, Russell N. Dejong, Localization in Clinical Neurology Paul W. Brazis, Joseph C. Masdeu, Jos Biller American Academy of Neurology, Educational Program Syllabus, Movement Disorders