A B OR D A GE M D O D OE N T E E M E R GE N T E

2008

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Manual de Apoio Abordagem do Doente Emergente

MANUAL ELABORADO COM BASE EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL GUIDELINES FOR RESUSCITATION 2005 E ACUTE MEDICAL EMERGENCIES EDITADO POR ALS GROUP RESUSCITATION JORNAL OFICIAL DO EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL AMERICAN HEART ASSOCIATION

VERSO CRIADA PELO GRECAR GRUPO DE REANIMAO CARDIORESPIRATRIA PARA APOIO FORMAO ABORDAGEM DO DOENTE EMERGENTE

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NDICE Prefcio Capitulo 1 - Introduo Capitulo 2 Reconhecimento do Doente Emergente Capitulo 3 Abordagem Estruturada do Doente Emergente Capitulo 4 Abordagem da Via Area e Ventilao Capitulo 5 Doente com Dificuldade Respiratria Capitulo 6 Acidente Vascular Cerebral Capitulo 7 - Choque Capitulo 8 - Suporte Avanado de Vida em Prespectiva Capitulo 9 - Paragem crdio-respiratria: causas e preveno Capitulo 10 - Suporte bsico de vida para profissionais de sade Capitulo 11 Suporte Bsico de Vida em Ambiente Hospitalar Capitulo 12 Monitorizao antes, durante e aps a paragem cardiaca Capitulo 13 Desfibrilhao Elctrica Capitulo 14 Frmacos usados na reanimao Capitulo 15 Tratamento da Paragem Cardiaca Capitulo 16 Cuidados Ps Reanimao Capitulo 17 Equipa de Reanimao Capitulo 18 Aspectos ticos e Legais da Reanimao Capitulo 19 Apoio aos Familiares das Vitimas 3 4 10 16 35 60 81 94 107 110 120 140 146 165 178 188 202 212 218 229

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Prefcio Abordagem do doente emergente A formao tem como objectivo criar uma linguagem e metodologia universais para o atendimento do doente emergente adulto. O curso destina-se a tcnicos de sade, que participam na prestao de cuidados. A formao promove o trabalho em equipa e pretende formar operacionais capazes de integrarem essa equipa e de compreenderem as exigncias que implica uma atitude de liderana, em situaes de crise. A formao inclui palestras, bancas prticas (Via Area, Ventilao Mecnica, Suporte Bsico de Vida, monitorizao e reconhecimento de ritmos, desfibrilhao e tratamento da paragem cardio-respiratria) para aquisio de competncias em simulao de casos clnicos. Os conhecimentos tericos dos formandos so avaliados por um teste de escolha mltipla. As competncias prticas so, avaliadas de forma contnua ao longo da formao

O Manual Este manual pretende contribuir para o crescente ensino de reanimao, respeitando os algoritmos aprovados pelo ERC European Resuscistation Council e Acute Medical Emergencies, pelo Advanced Life Support Group e American Heart Association) e transmitir os contedos tericos necessrios ao tratamento do doente emergente adulto. Stios da Internet a consultar: www.erc.edu www.americanheart.org

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CAPTULO 1 Introduo

Uma emergncia mdica pode acontecer a qualquer indivduo, sob uma variedade de circunstncias como por exemplo: Em indivduo previamente saudvel Numa doena crnica agudizada Num ps-cirrgico Numa resposta ao trauma.

O problema agudo pode estar directa ou indirectamente relacionado com a situao, pode ser uma complicao associada a um tratamento institudo, e ou o resultado de uma aco inadequada. Pontos-chave

Aces inapropriadas custam vidas

Alm disso, com o aumento da populao idosa h um correspondente aumento no nmero e na complexidade dos problemas mdicos. O tratamento destes doentes est comprometido pela necessidade de controlar os custos, salvaguardando uma boa relao de custos/cuidados, assegurando uma gesto adequada das camas, reduzindo as horas com os tcnicos de sade. Existe uma tendncia para o aumento da afluncia e admisso de doentes em cerca de 5% ao ano nos Servios de Urgncia, aumentando significativamente a despesa com a sade pblica. As situaes agudas comuns podem ser classificadas de uma forma global, de acordo com o sistema do corpo afectado (tabela 1.1).

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Classificao da tabela 1.1 de emergncias mdicas

Tipo Cardacas Respiratrias Neurolgicas Gastrointestinais

% 29 26 21 13

Esta informao pode ser ainda mais especfica, de forma a revelar as situaes mais comuns para admisso na Urgncia: Enfarte do miocrdio AVC Insuficincia cardaca Asma agudizada DPCO Auto agresso

Apesar do facto de estas serem condies comuns, erros frequentes na gesto de cuidados e condutas imprprias resultam em morbilidade e mortalidade que podem ser prevenidas. Um estudo recente com o objectivo de examinar os cuidados prestados nos servios de urgncia, mostrou que estavam presentes uns ou mais incidentes evitveis. Os erros mais comuns esto mencionados na caixa em baixo.

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ERROS COMUNS

Falha no reconhecimento e tratamento da infeco grave Erro no diagnstico Cefaleia aguda Dispneia aguda Epilepsia M interpretao dos dados clnicos Abordagem inadequada da sintomatologia abdominal

Estes dados basearam-se num pequeno estudo, mas dos 29 pacientes que morreram, 20 teriam uma boa possibilidade de sobreviver a longo prazo se tivesse havido uma actuao apropriada. Mais ainda, dos 11 doentes que sobreviveram, 3 sofreram srias leses neurolgicas, trs foram submetidos a resseco intestinal evitvel e quatro doentes tiveram uma permanncia hospitalar prolongada e desnecessria.

Os erros diagnsticos foram encontrados em 80% dos pacientes devido a uma interpretao inadequada do quadro clnico e da avaliao inicial. Estes erros encontramse na caixa.

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ERROS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

Incorrecta avaliao dos achados clnicos Falha na identificao e tratamento do doente urgente / emergente Resultados da avaliao mal interpretados ou ignorados Falhas na avaliao radiolgica Incumprimento dos protocolos Avaliao e tratamento inadequado Alta clnica sem correcta avaliao

De um modo geral foram identificados os seguintes problemas: As urgncias no dispunham de recursos humanos experientes em nmero suficiente No foi pedida uma segunda opinio A abordagem foi executada inadequadamente antes da alta Os raios X no foram discutidos com os radiologistas Os protocolos no foram usados para circunstncias normais

Alm disso, a abordagem dos pacientes que precisavam de cuidados intensivos foi incompleta, inapropriada ou tardia para impedir o aumento da morbilidade e mortalidade. Consequentemente, h problemas em reas fundamentais da prestao de cuidados ao paciente, isto , exame clnico, requisio de estudos apropriados e sua correcta interpretao e comunicao. Entretanto, provavelmente o mais importante de tudo saber quando e a quem pedir ajuda. Uma resposta a este problema importante fornecer uma aproximao estruturada avaliao paciente que facilitar a identificao do problema e dar prioridade gesto dos cuidados.

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Tudo o que necessrio para lidar com emergncias mdicas conhecimento focalizado e competncias bsicas. Estes asseguraro uma avaliao correcta e em tempo til, melhorando o prognstico do paciente. As mortes evitveis so devidas abordagem inapropriada, indeciso ou atrasos no tratamento. Uma outra questo importante o tempo de espera para atendimento apropriado. No Reino Unido, numerosos estudos mostraram que os cuidados prestados por especialistas so melhores do que aqueles prestados por um generalista. Por exemplo, a rpida avaliao por um mdico especializado mostrou reduzir a morbilidade / mortalidade para a asma. A mortalidade das hemorragia gastrointestinal cai de 40% para aproximadamente 5% se a abordagem feita por um gastrenterologista. Evidncias de suporte adicional foram fornecidas por estudos nos Estados Unidos onde a mortalidade por enfarte agudo do miocrdio ou angina instvel era maior nos pacientes tratados por generalistas. No entanto o nmero insuficiente de tcnicos de sade especializados para atender todos os pacientes crticos leva a que alguns sejam avaliados e tratados por tcnicos generalistas. Assim, todos os tcnicos de sade necessitam saber lidar com situaes de emergncias mdicas. Esta formao ensina uma aproximao estruturada que permita uma abordagem segura, efectiva e apropriada ao doente emergente O ensino clnico tradicional dita que a historia deve sempre ser colhida antes do exame clnico. Isto permitir subsequentemente a formulao de um diagnstico e ditar as aces a seguir. Infelizmente esta aproximao nem sempre possvel; por exemplo, tentar obter a histria de um paciente que se apresente com dificuldade respiratria pode no s exacerbar a sua situao clnica mas tambm atrasar o seu tratamento. Esta formao foi desenvolvida observando como os mdicos e enfermeiros experientes gerem emergncias mdicas. Os resultados mostraram um desvio cultural interessante. A maioria de ns, enquanto nos aproximamos do paciente, faz uma rpida avaliao de todos os sinais fsicos bvios, por exemplo dispneia, e focalizamos ento nossa ateno nos sintomas at que o diagnstico esteja identificado. Somente quando os sintomas do paciente melhorarem, fazemos a colheita da histria e terminamos o exame fsico. Este processo foi refinado e formalizado para produzir uma abordagem estruturada avaliao do paciente. Isto assegurar que todos os problemas imediatos que ameaam a vida, sejam identificados rapidamente e tratados prontamente. Todos problemas

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restantes sero identificados subsequentemente como parte da aproximao clssica e holstica ao paciente, isto , colhendo a histria e examinando o paciente. Entretanto, se o estado clnico do paciente se deteriorar em qualquer fase a reavaliao esta deve ser novamente iniciada. Assim, esta aproximao estruturada considera as circunstncias que so mais provveis de matar o paciente. Se estas forem excludas os tcnicos de sade tero ento tempo para a abordagem mais tradicional.

Princpios Chave

No causar nenhum dano adicional Conhecimento focalizado e competncias bsicas so essenciais A abordagem estruturada identifica problemas e prioriza aces A avaliao rpida e precisa melhora o prognstico do paciente

SUMRIO O nmero e a complexidade de emergncias mdicas agudas esto a aumentar. Entretanto, a maioria dos erros resulta de falhas na avaliao intensiva do paciente emergente, na m interpretao ou em ignorar dados relevantes assim como numa gesto inapropriada dos cuidados. Estes textos de apoio, associado formao, pretendem fornecer conhecimentos e competncias para superar estas dificuldades e para fornecer um nvel de cuidado seguro, eficaz, e apropriado.

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CAPTULO 2

Reconhecimento do Doente Emergente

OBJETIVOS

Aps ter lido este captulo deve: Compreender o quadro clnico da falncia respiratria, cardaca e neurolgica Descrever este quadro e us-lo como base da avaliao primria.

Independente da patologia de base, o doente emergente morrer pela falncia do sistema respiratrio, circulatrio ou SNC, ou uma combinao destes. consequentemente de extrema importncia que seja reconhecida falncia potencial destes trs sistemas porque o seu rpido reconhecimento e actuao reduziro a morbilidade e mortalidade. Este captulo fornecer uma viso geral da avaliao clnica dos pacientes com a falncia respiratria, circulatria, e neurolgica.

RECONHECIMENTO DA FALNCIA RESPIRATRIA Isto pode rapidamente ser avaliado examinando a frequncia, o esforo, a simetria, e a eficcia da respirao.

Frequncia Respiratria A frequncia respiratria do adulto normal de 14 20 ciclos por o minuto. A Taquipneia (mais de 30 ciclos por minuto em repouso) indica que a ventilao aumentada surge por causa da hipxia associada a patologia da via area, do pulmo ou a circulao, ou acidose metablica. Similarmente, frequncias respiratrias de 10 ciclos por minuto so uma indicao para o suporte ventilatrio.

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Esforo da respirao Se o paciente puder contar seguido at 10 sem ter necessidade de respirar, geralmente no h nenhum problema respiratrio subjacente significativo. Outras caractersticas que sugerem o esforo respiratrio aumentado so tiragem intercostal e subcostal, uso dos msculos acessrios, e um rudo inspiratrio rouco (estridor; um sinal de obstruo larngea). Na obstruo severa, o estridor pode tambm ocorrer na expirao mas o componente inspiratrio geralmente mais pronunciado. Pelo contrrio, a obstruo parcial da via area baixa, resulta ou em respirao ofegante e/ou em uma fase expiratria aumentada.

Simetria da respirao A expanso assimtrica da caixa torcica sugere alteraes no lado com movimento reduzido.

Eficcia da respirao A expanso da caixa torcica indicar o volume do ar que est a ser inspirado e expirado. Achados similares sero obtidos na auscultao.

Pontos-chave

Uma caixa torcica silenciosa um sinal extremamente preocupante

A oximetria de pulso pode ser usada para medir a saturao arterial do oxignio (SaO2). Estes instrumentos so pouco precisos quando o SaO2 est abaixo de 70%, se houver m perfuso perifrica, e na presena de carboxi-hemoglobina.

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Efeitos da falncia respiratria em outros rgos

Frequncia Cardaca A hipxia produz taquicardia; contudo, a ansiedade e a febre contribuiro tambm para o aparecimento deste sinal, fazendo-o no especfico. A hipoxemia severa ou prolongada eventualmente conduzir a bradicardia sinal de morte iminente.

Cor da pele A hipxia, atravs da libertao de catecolaminas, produz vasoconstrio e

consequentemente palidez. Cianose da pele um sinal de hipxia severa. A cianose central na patologia respiratria aguda indicativa de paragem respiratria iminente. No paciente anmico, a cianose pode ser difcil de detectar apesar da hipxia profunda.

Estado de Conscincia O paciente hipoxmico aparecer agitado e eventualmente tornar-se- sonolento. Caractersticas similares ocorrero tambm com hipercpnia e o paciente exibir tambm a vasodilatao e flapping (asterixis). Se a hipxia no for tratada a funo cerebral ser afectada permanentemente.

RECONHECIMENTO DA FALNCIA CIRCULATRIA

Frequncia de cardaca Est aumentada no paciente em choque devido libertao de catecolaminas, secundrio a um volume circulatrio diminudo. H muitas razes porque um adulto normal pode experimentar taquicardia (frequncia de pulso> 100). Outros sinais devem ser pesquisados para confirmar a suspeita clnica de problema circulatrio.

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Eficcia da circulao

Pulso Embora a presso sangunea seja mantida at que choque seja muito severo (perda pelo menos de um tero do volume) uma avaliao rpida da perfuso pode ser feita examinando pulsos perifricos e centrais. O pulso radial desaparecer se a presso de sangue sistlica estiver abaixo de 80 mmHg. Assim a combinao de pulsos perifricos ausentes e de pulsos centrais fracos um sinal sinistro que indica choque grave e hipotenso profunda.

Perfuso O preenchimento capilar aps presso no leito ungueal por cinco segundos deve ocorrer normalmente em menos de dois segundos. Um tempo de preenchimento superior indica m perfuso perifrica. Contudo, este sinal invlido se o paciente estiver hipotermico.

Presso sangunea O Hipotenso na falncia circulatria um indicador de mortalidade aumentada. Assegure-se sempre que usa o tamanho apropriado do cuff para avaliao da presso arterial. Efeitos da falncia circulatria em outros rgos

Sistema Respiratrio Uma frequncia respiratria rpida com um volume tidal aumentado, mas nenhum sinal de esforo respiratrio aumentado, causada essencialmente por acidose metablica associada com a falncia circulatria.

Pele Pele marmoreada, fria e plida indicam m perfuso perifrica.

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Estado de conscincia Agitao, confuso, sonolncia e inconscincia so os estgios progressivos da disfuno associados com falncia circulatria. Este quadro atribudo a m perfuso cerebral.

Dbito urinrio Dbito urinrio inferior a 0.5 ml/kg/hora indica perfuso renal inadequada.

RECONHECIMENTO DA FALNCIA NEUROLGICA CENTRAL Tanto a falncia circulatria como respiratria tero efeitos neurolgicos centrais. A situao oposta ocorre tambm. Por exemplo, os pacientes que tm crises convulsivas tero consequncias respiratrias e circulatrias.

Estado de Conscincia

Uma avaliao rpida do nvel conscincia do paciente pode ser feita atribuindo ao paciente uma das categorias mostradas na caixa. AVDS A Alerta V Responde Voz D Responde Dor S Sem resposta

Um estmulo doloroso deve ser aplicado pela presso sobre a arcada orbital superior. Um adulto que responda somente dor ou esteja inconsciente tem um grau significativo de coma equivalente a 8 ou a menos na Escala de Coma de Glasgow.

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Postura Postura anormal tal como decorticao (braos flectidos e ps estendidos) ou descerebrao (braos estendidos, ps estendidos) um sinal preocupante de disfuno cerebral. Um estmulo doloroso pode ser necessrio para despistar estes sinais.

Pupilas Muitas drogas e leses cerebrais tm efeitos no tamanho e na reactividade pupilar. Os sinais pupilares mais importantes a pesquisar so tamanho, reactividade e simetria. Estes indicadores podem representar srios danos cerebrais.

Efeitos sobre o sistema respiratrio da falncia neurolgica H diversos padres respiratrios reconhecidos e associados com o aumento da presso intracraniana. Contudo, so frequentemente variveis entre hiperventilao apneias espordicas. A presena de qualquer padro respiratrio anormal num paciente em coma sugere disfuno do tronco cerebral.

Efeitos sobre o sistema circulatrio da falncia neurolgica A hipertenso com bradicardia sinusal indica compresso medular causado pelo herniao das amgdalas cerebrais atravs do foramen magnum. Este um sinal tardio grave.

SUMRIO No paciente emergente o exame rpido detectar potencial falncia respiratria, circulatria, e neurolgica. Os sinais clnicos so: Respirao - frequncia, esforo, e eficcia respiratria Circulao - frequncia cardaca e eficcia circulatria Neurolgico - nvel conscincia, postura e pupilas. Estas caractersticas do forma estrutura da avaliao primria.

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CAPTULO 3

Uma Abordagem Estruturada do Doente Emergente

OBJECTIVOS Depois de ler este captulo dever ser capaz de abordar: A correcta sequncia das prioridades a ser seguidas ao avaliar um doente

numa situao de emergncia Saber efectuar a avaliao primria e secundria Definir os componentes chaves da histria de um paciente urgente Saber aplicar as tcnicas usadas na reanimao, na investigao, e no

cuidado definitivo de uma emergncia mdica.

INTRODUO A abordagem de um paciente numa emergncia mdica requer uma avaliao rpida com tratamento apropriado. Isto pode ser conseguido usando uma abordagem estruturada.

Abordagem estruturada

Avaliao primria e reanimao Tratamento secundrio Reavaliao Cuidados definitivos O objectivo da avaliao primria identificar e tratar qualquer situao de risco eminente de vida. Isto difere muito da avaliao clnica tradicional, onde primeiro

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efectuada uma histria clnica seguida s depois pelo exame clnico. Esta abordagem atrasa a identificao de uma situao potencialmente mortal. A maioria dos doentes graves (aproximadamente 75%) no est numa situao de risco de vida imediata. No entanto, uma avaliao preliminar rpida mesmo assim necessria. A avaliao primria deve ser repetida se voltar a ocorrer uma nova deteriorao da situao do doente, de modo a no atrasar uma reanimao apropriada caso seja necessrio. Logo que alguma circunstncia ameaadora da vida tenha sido excluda ou tratada, pode-se prosseguir, fazendo o exame com a histria detalhada. Terminando a observao com o exame fsico completo; a esta fase designaremos como a avaliao secundria. Aps realizado todo o tratamento emergente o doente deve ser reavaliado. A estratgia para os cuidados definitivos pode ento ser definida incluindo o transporte para o local mais apropriado para prosseguir a investigao e o tratamento definitivo.

Use sempre precaues universais antes de avaliar um doente grave

AVALIAO PRIMRIA E REANIMAO

O objectivo da avaliao primria IDENTIFICAR e TRATAR imediatamente todas as situaes que ameaam a vida do doente

Os componentes chave da avaliao primria (ABCDE) so: A Via area e administrao de oxignio B Ventilao C Circulao D Disfuno neurolgica E Exposio

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A Via area e administrao de oxignio

Objectivos: Avaliar permeabilidade; se necessrio aspirar e assegurar a via area Administrar oxignio Avaliar o risco de leso da coluna cervical

Avaliao Avalie a permeabilidade da via area falando com o doente. Uma resposta apropriada ao voc est bem? indica que a via area est desobstruda, o doente consegue respirar e h uma perfuso cerebral adequada. Se no houver nenhuma resposta, permeabilizar ento a via area com a manobra de elevao do queixo e extenso da cabea (Ateno s vitimas de trauma), seguida da avaliao da ventilao da seguinte maneira (VOS):

Vendo se existem movimentos torcicos Ouvindo se existem os sons respiratrios Sentindo se h ar expirado. Uma verificao rpida de outras potenciais causas da obstruo da via area superior deve incluir a inspeco para corpos estranhos, incluindo dentaduras, bem como anomalias de tipo macroglossia.

Reanimao Se for necessrio manter a elevao e extenso da mandbula para manter a via area permevel, ento ser prefervel utilizar um adjuvante bsico da via area de forma a se manter a permeabilizao permanente. Um tubo nasofaringeo ser til no doente consciente. Pelo contrrio, um tubo orofarngeo ou de Guedel pode ser um adjuvante provisrio no doente inconsciente antes da entubao endotraqueal.

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Estando conseguido um controlo definitivo da via area, deve ser administrado oxignio suplementar aos pacientes que esto em dificuldade respiratria, em choque ou com hemorragia. Se o paciente no estiver entubado o oxignio deve ser fornecido usando uma mscara de non-rebreathing com reservatrio (mascara de Hudson). Isto permite obter uma concentrao inspirada fraccionada de oxignio (FiO2) de aproximadamente 0.85. Mesmo os doentes que tm uma doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) devem receber fluxo elevado de oxignio; este pode depois ser reduzido de acordo com os valores da gasimetria e da evoluo clnica. Problemas na coluna cervical so muito raros em doentes do foro mdico excepto naqueles com doena reumatide, espondilitis anquilosante e sndrome de Down. As caractersticas clnicas destas circunstncias so geralmente facilmente identificadas. Contudo, esteja atento ao doente idoso encontrado cado no fundo das escadas aps um AVC aparente. Se suspeitar de leso da coluna cervical pea ajuda imediata para se proceder rpida imobilizao.

A hipxia mata, e por isso deve ser tratada de imediato! A hipercpnia no mortal desde que doente esteja a receber oxignio suplementar

Monitorizao O dixido de carbono expirado (ETCO2) deve ser medido aps a entubao endotraqueal para verificar da colocao correcta do tubo.

B Respirao / Ventilao Objectivo: Detectar e tratar broncospasmo grave, edema pulmonar e um pneumotrax da tenso.

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Avaliao Um via area permevel no assegura uma ventilao adequada. A ltima requer um centro respiratrio ntegro assim como uma funo pulmonar adequada pelos movimentos coordenados da parede, do diafragma e da caixa torcica.

Inspeco da caixa torcica Cor/marcas/rash Frequncia Esforo Simetria Avalie a presena de cianose, a frequncia e esforo respiratrio, a simetria dos movimentos. Palpe a traqueia para sentir algum ressalto ou desvio. A posio da traqueia e do impulso cardaco mximo apex, poder indicar tambm da existncia de um desvio do mediastino. Faa a percusso da parede anterior da caixa torcica nas zonas superiores, mdias, e mais baixas, avaliando diferenas no timbre da percusso entre o hemitrax esquerdo e direito. Repita este procedimento na parede posterior da caixa e na axila para detectar tambm reas de hiperresonncia (ar), de macissez (lquido intersticial ou lquido pleural). Ausculte para estabelecer se os sons da respirao esto ausentes ou mascarados por sons adicionados. Uma informao adicional poder ser fornecida por um oxmetro do pulso.

Reanimao

O broncospasmo grave deve ser tratado inicialmente com nebulizao de salbutamol (2agonista) e brometo do ipratropium (antagonista muscarnico). Considerar que um pneumotrax de tenso pode comprometer quer a funo respiratria quer a cardaca, e requer a descompresso urgente com uma toracocentese por agulha seguido pela obteno de um acesso venoso antes da insero do dreno pleural. A suspeita adicional quanto causa subjacente pode ser obtida pelo exame do aparelho cardiovascular do doente.

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Monitorizao A saturao arterial do oxignio (SaO2) deve ser monitorizado continuamente.

C Circulao Objectivo: Detectar e tratar o choque H muitas causas de choque que requerem um tratamento especfico, como por exemplo, a adrenalina na anafilaxia.

Avaliao A avaliao rpida do status hemodinmico do doente necessrio monitorizando quer os ndices cardiovasculares quer o nvel de conscincia do doente. Examine um pulso central, idealmente o carotdeo para saber a frequncia, o ritmo, e as caractersticas. importante, entretanto, comparar no simultaneamente ambos os pulsos carotdeos, mas se existe uma reduo ou uma ausncia em outro pulso, que pode reflectir ou ateroma focal ou um aneurisma dissecante. Mea a presso sangunea e avalie a perfuso perifrica usando o tempo de preenchimento capilar. No se esquea de que a reduo no volume do sangue pode alterar o estado de conscincia devido reduo da perfuso cerebral.

Reanimao Um acesso intravenoso obrigatrio em todos os doentes agudos. Se houver uma suspeita de choque hipovolmico ento dois cateteres de grande calibre devem ser introduzidos. A fossa ante cubital geralmente o local de mais fcil acesso e o mais conveniente. Nessa altura, deve-se efectuar a colheita de sangue para valores hematolgicos e bioqumicos basais, incluindo o doseamento da glicose. Os gases de sangue arterial devem tambm fazer parte do exame analtico inicial.

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Pontos-chave Fluidos, antibiticos, adrenalina e inotrpicos so cruciais no tratamento de choque

O tratamento da hipovolmia, especial a hemorragia do aparelho gastrointestinal, deve ser efectuado com a reposio vigorosa de fluidos, ou seja a administrao imediata de dois litros de cristalide morno. Blus adicionais devem ser titulados de acordo com os sinais clnicos do paciente. Se aps dois litros do lquido o doente permanecer hipotenso e a hemorragia persistir, considerar sangue como uma urgncia. O tratamento especfico estar dependente da situao clnica. A abordagem cirrgica precoce est recomendada. No esquecer que um quadro idntico de palidez, frio, e diaforese tambm observado no choque cardiognico. A presena de edema pulmonar um factor importante para o diagnstico diferencial entre as duas situaes. Neste caso inotrpicos, tais como o Dobutamina poder ser necessrio. Ao contrrio, o doente febril, hipotenso, quente, vasodilatado em prova de contrrio um sptico. Procure activamente um rash purpurico da septicemia meningoccica. Esta situao requer o tratamento imediato com penicilina benzatinica intravenosa 2.4 g e ceftriaxona 1 g, bem como as subsequentes investigaes que devem incluir culturas do sangue e a protena C-reactiva como um marcador da infeco/inflamao. Pensar tambm que um doente taquipneico, desidratado, hipotenso pode ter uma cetoacidose diabtica, possivelmente com uma spsis subjacente. O tratamento deve incluir unidades intravenosas de insulina a cada 6/horas e antibiticos alm do oxignio e da fluidoterapia. Todo o distrbio do ritmo que provoque uma instabilidade hemodinmica necessita de ser identificado e de ser tratado de acordo com as normas do Resuscitation European Council e ou do American Heart Association. Ocasionalmente, o choque pode ter mais do que uma causa. Se no houver nenhuma evidncia de falncia ventricular ou de uma disritmias, todos os doentes devem fazer fluidoterapia. O tratamento subsequente depender acima de tudo dos resultados da resposta clnica e das anlises do sangue.

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Monitorizao A monitorizao contnua do pulso, da presso arterial e do ECG fornecer uma informao valiosa de base para avaliar a resposta do doente ao tratamento. Verifique sempre a temperatura central do doente. A situao clnica ir justificar a colocao ou no de cateter urinrio.

D - Avaliao neurolgica

Objectivo: Efectuar uma avaliao neurolgica rpida e comear a tratar imediatamente todas as situaes neurolgicas que ponham em risco de vida tais como prolongada hipoglicemia, uma overdose opiide, e ou uma infeco.

Avaliao A avaliao rpida do sistema nervoso compreende o registo do tamanho e da reaco pupilar luz assim como a avaliao do nvel conscincia usando o sistema de AVPU ou a pontuao do Score Coma de Glasgow (GCS) (tabela 3.1). Os sinais de infeco meningea devem ser tambm avaliados. O GCS tem o benefcio adicional de poder identificar uma perda de fora unilateral.

Sistema de AVDS AVDS A Alerta V Responde Voz D Responde Dor S Sem resposta

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Tabela: Score Coma de Glasgow

Resposta
Abertura dos olhos Espontnea fala A estmulos dolorosos Nula Resposta motora Obedece os comandos Localiza a dor Foge da dor Flexo anormal Extenso anormal Nula Resposta verbal Orientada Confusa Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Nula

Score
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Na presena de qualquer disfuno neurolgica, uma avaliao da glicose srica necessria. Se o resultado no estiver imediatamente disponvel ento a avaliao deve ser efectuada com um glucometro ou na gasimetria se disponvel. Reanimao No paciente inconsciente vital a desobstruo e o isolamento da via area com o fornecimento de oxignio suplementar at ser possvel uma informao clnica mais detalhada bem como os resultados das investigaes. Convulses e ou movimentos Tnico clnicos resolvem-se geralmente espontaneamente e nenhuma aco necessria excepto para assegurar de que o doente tenha um via area permevel, que est com o oxignio suplementar, e que seus sinais vitais esto monitorizados. tambm importante colocar o paciente na posio lateral de segurana para impedir a aspirao e afastar de todos os objectos adjacentes que possam ser traumatizantes. Se a crise for prolongada o tratamento de eleio so as benzodiazepinas intravenosas, como por exemplo 2 mg de diazemuls (at um mximo de 20 mg). Se duas doses no controlarem a crise convulsiva, ento inicie fenitona intravenosa com 15 mg/quilo durante 30 minutos sob monitorizao de ECG. Este frmaco no altera o nvel de conscincia e facilitar a avaliao neurolgica subsequente (ao contrrio das benzodiazepinas). Se esta

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combinao no controlar ainda, procure ajuda para sedar, curarizar e ventilar o doente. O Coma associado quer hipoglicemia (comum) ou hiperglicemia (raro) deve ser tratado previamente (isto A, B, C). Entretanto, com hipoglicemia a administrao de dextrose intravenosa (10%) e/ou de glucagon intravenoso (1 mg) deve ser imediata. Pelo contrrio, a insulina intravenosa deve ser ajustada segundo o tipo de coma hiperglicmico. O doente inconsciente que apresenta sinais de excesso de opiide deve ser tratado com antagonista (Naloxona). O paciente inconsciente ou confuso necessitar de uma TAC cerebral. Entretanto, isto no deve atrasar o tratamento antibitico e/ou antiviral para os casos suspeitos de meningite/encefalite.

Monitorizao Score Coma de Glasgow, resposta pupilar, e nveis de glicose srica.

E Exposio

Objectivo: Obter uma exposio adequada do paciente Avaliar Rash Purpurico que no desaparece com a presso? - Eritrodermia?

Reanimao Antibiticos intravenosos Monitorizao Temperatura impossvel executar um exame detalhado a menos que o doente esteja completamente despido. No entanto, devem ser tomadas medidas para impedir a hipotermia,

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especialmente em pacientes idosos. Cubra adequadamente os doentes entre as observaes e assegure que todos os lquidos intravenosos so aquecidos.

MONITORIZAO A eficcia da reanimao medida por uma melhoria no status clnico do paciente como descrita anteriormente. por isso importante que as observaes repetidas sejam registadas frequentemente e gravadas. Os parmetros apresentados no quadro devem ser considerados como o nvel mnimo da monitorizao para a avaliao primria. Monitorizao mnima do paciente .Pulso oximetria Frequncia Respiratria Presso arterial, monitorizada idealmente automaticamente Monitorizao contnua de ECG Raio X pulmonar Gases do sangue arterial Avaliao da temperatura central Presso venosa central quando apropriado Dbito urinrio Contagem do Score Coma de Glasgow e resposta pupilar quando apropriado importante durante a avaliao primria reavaliar regularmente o doente, em especial depois de se ter iniciado o tratamento. Isso assegurar se o doente est a responder apropriadamente e no est a deteriorar a sua situao.

Ponto-chave A avaliao mais importante a reavaliao Se o doente se deteriorar comece de novo a avaliao primria pelo ABCDE

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SUMRIO

O objectivo da avaliao primria identificar e tratar imediatamente as situaes

que ameaam a vida do doente. Na maioria dos doentes isso pode ser feito rapidamente cabeceira. No passe para a avaliao secundria at que os sinais vitais do paciente

estejam estabilizados.

AVALIAO SECUNDRIA O objectivo da avaliao secundria identificar e tratar todas as circunstncias no detectadas na avaliao primria e procurar as evidencias que permitam um diagnstico provisrio e estabelecer prioridades de acordo com a situao do doente. A avaliao secundria comea no momento em que as funes vitais esto estabilizadas e as situaes que possam comprometer de imediato a vida do doente esto tratadas.

Histria Quase todos os diagnsticos so feitos depois que uma boa histria ter sido colhida ao doente. Ocasionalmente, por mltiplas razes isto no pode ser possvel. Consequentemente os factos devem ser obtidos atravs dos familiares, de eventuais relatrio que acompanhem o doente, do mdico/enfermeiro de famlia, de amigos, da polcia e ou do servio da ambulncia. Uma histria bem estruturada fundamental, e uma mnemnica pode ser til para no esquecermos os dados principais dessa anamnese. Uma histria bem estruturada(PHRASED) P Problema H Histria do problema R Relevncia mdica dos problemas

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A Alergias S Sistemas E Dado Essenciais familiares e sociais D Drogas (frmacos)

A histria dos problemas (queixas) de capital importncia. Uma observao detalhada dos vrios sistemas e aparelhos, ser a garantia que nada de importante foi excludo durante o exame. Para alm disso tem a particular vantagem de nos permitir depois focalizar no sistema ou rgo mais relevante.

Observao Objectivos: Descobrir outras anomalias que muitas das vezes so a chave para o esclarecimento do diagnstico Reavaliao detalhada de anomalias identificadas na avaliao primria Procurar evidncias para o diagnstico considerado na avaliao primria O exame deve ser dirigido pela histria e pelos dados preliminares da avaliao primria. uma abordagem metdica, estruturada que compreende uma observao geral e a deteco de alteraes especficas. Geral Uma observao geral do doente da ponta da cabea aos ps pode dar indcios de uma patologia subjacente. Exame Clnico Geral Postura Pigmentao Palidez Teste padro da respirao Pronunciao Pulsaes

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Caractersticas especficas

As mos, inspeccionem as mos para excluir os estigmas da endocardite infecciosa, da doena de fgado crnica, da tirotoxicosis, da reteno de dixido de carbono, da poliartropatia, e doena multisistmica. Palpe o pulso radial para definir a frequncia, o ritmo, o volume e a simetria, comparando com o pulso radial contra lateral e o pulso femoral. A face examinando a existncia de assimetria facial, cianose e a presena de pigmentao, bem como estigmas de hiperlipidmia e de caractersticas cutneas doena sistmica. Inspeccione a boca, a lngua, a faringe para a presena de lceras bem como de bolhas, vesculas, ou do eritema que pode sugerir a ingesto de compostos txicos. A pigmentao da mucosa oral deve ser investigada para excluir uma doena de Addisson. O pescoo avaliando o comprimento, a mobilidade e as caractersticas do pulso jugular interno. Depois palpe ambas as artrias cartidas internas para comparar e determinar a amplitude do pulso. Verifique a posio da traqueia e a presena linfoadenopatias. O trax avaliando a forma da caixa e o padro respiratrio. Inspeccione a frequncia, esforo e simetria da respirao, e a presena de cicatrizes cirrgicas. Palpe o pre-crdio para determinar o local e o carcter do impulso apical, a presena de um frmito ventricular esquerdo e/ou direito, e a presena de crepitaes. Aguarde at escutar o primeiro, o segundo, e todos os sons de corao adicionais. Percute a caixa torcica anterior e bilateralmente nas zonas superiores, mdias, e mais baixas comparando os dois hemitrax, esquerdo e direito. Ausculte estas reas para determinar a presena, o tipo, e a qualidade de sons respiratrios assim como alguns sons adicionados. O abdmen examinando sistematicamente de acordo com as nove divises anatmicas. As caractersticas especficas que devem ser procuradas incluem a hepatoesplenomegalia, peritonite, massas abdominais, ascites assim como pontos renais dolorosos. O exame dos genitlia e do recto necessrio mas no sempre no doente agudo. Locomotor, inspeccionando todas as articulaes e procurando a presena de dor, de deformidade, de movimento restrito, de espessamento sinovial e de inflamao. A histria do paciente, entretanto, indicar as articulaes afectadas. Embora as poliartropatias

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inflamatrias possam ter apresentao aguda, as monoartropatias agudas so potencialmente mais graves. Neurolgico O exame neurolgico detalhado raramente necessrio na fase aguda da doena. Um exame selectivo do sistema nervoso pode ser efectuado seguindo a seguinte metodologia: 1. Avalie o estado de conscincia usando a escala do Coma de Glasgow. 2. Utilize a Avaliao Mental Breve (ESMM) (veja a caixa abaixo). Exame abreviado do Estado Mental 1 Idade 2 Tempo (relao com a hora mais prxima) 3 A morada 4 Conhecimento do ano civil 5 Nome da instituio 6 Identificao de 2 pessoas presentes (mdico, enfermeira, etc.) 7 Data de nascimento (dia e ms suficiente) 8 Recordar uma data mundialmente importante. 9 Nome do Presidente actual 10 Contagem para trs comeando em 20

Cada resposta correcta contabiliza um ponto. Indivduos saudveis somam de 810 pontos
Fonte: Qureshi KN, Hodkinson HM. A avaliao de um teste mental de dez-perguntas no idoso internado. Age and Ageing 1974; 3:152-7.

3. Examine os movimentos ocular externos para excluir diplopia, nistagmus ou fadigabilidade. Avalie a resposta pupilar luz e acomodao (PERLA, isto pupilas reagem igualmente luz e acomodao). Examine o fundo ocular. A ausncia dos movimentos eyes-dolls (reflexo oculoceflico) aponta para um problema mesenceflico. Avalie o reflexo corneano, os msculos da mastigao e da mmica facial seguidos pelo movimento do palato, o reflexo de morder, e a protuso da lngua.

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4. Teste aspecto dos quatro membros, a fora muscular e os reflexos incluindo a resposta e a coordenao do Plantar (Babinski). 5. Teste o Sensorio, embora subjectivo, til na avaliao do doente agudo quando se suspeita de uma leso da medula. 6. Um exame mais profundo do CNS ser orientado pela histria do doente e pelos achados do exame, especialmente da avaliao neurolgico sumria. Pele a pele e a mucosa oral devem ser completamente inspeccionadas. As leses podem estar localizados pele e s membranas mucosas, e serem a manifestao de uma doena sistmica.

REAVALIAO A situao do paciente deve ser monitorizada para detectar todas as mudanas e para avaliar o efeito do tratamento. Se houver alguma evidncia da deteriorao reavalie regressando ao A da avaliao primria. Muitos pacientes que se apresentam com um problema mdico aparente podem requerer uma interveno cirrgica. , por isso da maior importncia para no atrasar uma cirurgia urgente, obter uma opinio cirrgica sempre que necessrio, como por exemplo quando estamos perante um doente com uma hemorragia gastrointestinal.

Pontos-chave Nunca se esquea de examinar as costas e dorso do doente durante a avalia primria ou secundria

REGISTOS Documente sempre os dados das avaliaes primrios e secundria. Este registo, junto com as subsequentes notas, deve ser datado e assinado. Os registos devem tambm conter um plano de cuidados, uma lista dos exames subsidirios ou complementares de diagnstico pedidas, e os seus resultados, assim como os detalhes de todos os cuidados efectuados.

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Isto fornecer no somente um aide-mmoire mas permitir tambm que a situao do doente possa ser monitorizada e fornecida aos colegas que posteriormente venham a seguir e a observar o doente.

CUIDADOS DEFINITIVOS

Plano de Tratamento Se necessrio enumerar mais investigaes para a prossecuo do tratamento. Este deve ser um plano dinmico que muda de acordo com a condio clnica.

Investigaes Estes sero ditados pelos achados da avaliao inicial e dos pareceres dos vrios colegas envolvidos. Alguns exames no so desprovidos de riscos; portanto os exames s devem somente ser feitos se influenciarem directamente no cuidado do doente.

Transporte Alguns dos doentes podero vir a ser transferidos dentro ou fora do hospital. Independente da distncia de transferncia, o nmero apropriado e a qualificao dos elementos da equipe so fundamentais para um transporte seguro.

UMA PALAVRA (OU DUAS) DE AVISO A abordagem estruturada um mtodo seguro de avaliar todo o doente agudo. Deve ser considerada como o mtodo standard que impedir qualquer dano adicional e que alerta para todos os problemas mdicos. Entretanto, porque a maioria dos doentes no tm um risco potencial de vida de imediato, uma avaliao primria rpida fundamental. Muitos doentes tambm no necessitam de altas concentraes de oxignio, de dois acessos intravenosos ou de fluidoterapia agressiva. A avaliao clnica associada a um

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aprimorado senso clnico ser fundamentais para definir os verdadeiros problemas e as correctas actuaes. Se tiver dvidas, no hesite e regresse ao A do ABCDE.

RESUMO

O doente agudo deve ser avaliado rapidamente e adequadamente. Assim, voc deve desenvolver um mtodo estruturado para a avaliao e cuidados. Nos doentes mais crticos a avaliao primria tem de ser rpida e reanimao raramente necessria. O diagnstico baseado numa histria phrased obtida do paciente. Entretanto se isto no for possvel ento uma informao mais adicional deve ser procurada nos registos clnicos, dos familiares ou dos colegas dos servios de emergncia. A avaliao e o tratamento so divididos em duas fases chaves da avaliao:

Avaliao e Reanimao primria

Para identificar tratar problemas que ameaam a vida do doente. Avaliao de: A Via area B Ventilao C Circulao D Alteraes neurolgica E Exposio

Reanimao por:

1. Permeabilizao e isolamento seguro da via area com oxigenao 2. Ventilao

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3. Acessos e tratamento do choque - fluidoterapia, antibiticos, inotrpicos, tratamento de disritmias 4. Excluir e corrigir a hipoglicemia; frmacos anti-epilpticos, antdotos especficos 5. Monitorizar a frequncia respiratria, o pulso, a presso sangunea, a saturao do oxignio, o dbito urinrio, a resposta pupilar, o AVPU, e a gasimetria do sangue arterial

Avaliao secundria e tratamento de emergncia

Para obter uma evidncia consistente para o diagnstico preliminar; para identificar e tratar circunstncias novas. Exame fsico detalhado incluindo: 1. Observao geral 2. Mos e pulso radial 3. Face 4. Pescoo pulso venoso jugular, pulso carotdeo, traqueia 5. Trax precordio e ambos os pulmes 6. Abdmen e genitais 7. Sistema locomotor 8. Sistema nervoso 9. Pele.

Cuidado Definitivo

1. Plano de Tratamento 2. Investigaes 3. Transporte

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CAPTULO 4

ABORDAGEM DA VIA AEREA E VENTILAO

INTRODUO

Os doentes que requerem reanimao tm frequentemente obstruo da via area, geralmente como resultado da depresso do estado de conscincia, mas, ocasionalmente como causa primria da paragem cardiorespiratria. A avaliao imediata, com controlo da via area e o incio precoce de ventilao artificial, essencial, no apenas para prevenir leses hipxicas cerebrais e de outros rgos vitais, mas tambm porque sem uma reoxigenao adequada pode ser impossvel pr em funcionamento um miocrdio "parado". A abordagem da via area portanto, a primeira prioridade.

CAUSAS DE OBSTRUO DA VIA AREA

A obstruo da via area pode ser parcial ou completa. Pode ocorrer a qualquer nvel desde o nariz e boca at traqueia. No doente inconsciente, o local mais comum de obstruo da via area, ao nvel da faringe. A obstruo surge pela queda da lngua para trs, resultante da perda do tnus normal dos msculos que ligam a lngua ao maxilar inferior e base da lngua, como consequncia da perda de conscincia. A obstruo tambm pode ser causada pelo vmito ou pelo sangue, resultante de regurgitao do contedo gstrico ou trauma e ainda por corpos estranhos. A obstruo ao nvel da laringe pode ocorrer por edema de estruturas da via area superior, na sequncia de queimaduras, inflamao ou anafilaxia. O espasmo larngeo pode ainda resultar de uma resposta inadequada estimulao da via area superior, ou devido inalao de um corpo estranho. A obstruo da via area abaixo da laringe menos comum mas pode surgir devido a secrees brnquicas excessivas, edema da mucosa, bronco pasmo, edema pulmonar,
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aspirao do contedo gstrico, hemorragia pulmonar, pneumotrax secundrio a trauma torcico ou barotrauma.
PARAGEM CARDIACA COMA TRAUMA

QUEDA DA LINGUA

ANAFILAXIA CORPO ESTRANHO IRRITANTES

EDEMA DA LINGUA OBSTRUO DA OROFARINGE ESPAMO LARINGEO

CORPO ESTRANHO

OBSTRUO DA LARINGE, DA TRAQUEIA OU BRNQUIOS

TRAUMA

LESO DA LARINGE

INFECO ANAFILAXIA

EDEMA DA LARINGE

ASMA ANAFILAXIA CORPO ESTRANHO IRRITANTES

BRONCOSPASMO

IRRITANTES ANAFILAXIA INFECO QUASE AFOGAMENTO CHOQUE NEUROGNICO

EDEMA PULMONAR

CAUSAS DE OBSTRUO DA VIA AEREA

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RECONHECIMENTO DA OBSTRUO DA VIA AREA

A forma mais adequada de reconhecer a obstruo da via area proceder ao V.O.S. (Ver, Ouvir e Sentir): Ver movimentos torcicos e abdominais, Ouvir rudos respiratrios; Sentir o fluxo de ar saindo pela boca e nariz.

Na obstruo parcial, a entrada de ar est diminuda e geralmente ruidosa. O estridor inspiratrio sugere obstruo ao nvel ou acima da laringe, enquanto que a existncia de pieira e sibilos expiratrios sugere obstruo das vias areas inferiores que colapsam durante a expirao. Outros sons caractersticos que tambm podero ser ouvidos so: O gorgolejo: que sugere a presena de lquido ou material estranho semi-slido na via area principal; O ressonar: que surge quando a faringe est parcialmente ocluda pela lngua e pelo palato mole; O estridor: som associado ao espasmo larngeo que pode causar grande desconforto ao doente. A obstruo completa da via area num doente ainda a fazer esforo respiratrio resulta num movimento respiratrio paradoxal. A observao revela que quando o doente tenta inspirar as paredes torcicas levantam mas o abdmen empurrado para dentro. O padro normal da respirao um movimento sncrono para cima e para fora do abdmen (que empurrado para baixo pelo diafragma) com o levantamento da parede torcica. Durante a obstruo da via area, outros msculos acessrios da respirao so chamados a participar, como os do pescoo e os msculos dos ombros, tentando auxiliar o movimento da caixa torcica. E necessrio proceder ao exame completo do pescoo, do trax e abdmen para diferenciar movimentos paradoxais que podem mimetizar uma respirao normal. O exame deve incluir a audio, confirmando a ausncia de rudos respiratrios, de modo a diagnosticar correctamente uma obstruo completa da via area.

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Quando tentamos ouvir o fluxo de ar, devemos lembrar-nos que a respirao normal calma e o som suave, que na obstruo completa h silncio total e que qualquer rudo respiratrio indica obstruo parcial da via area. Se a obstruo da via area no for resolvida em poucos minutos, de forma a permitir ventilao adequada, podem ocorrer leses do sistema nervoso e outros rgos vitais, por hipxia, levando a paragem cardaca a curto prazo a qual pode ser irreversvel.

PERMEABILIZAO DA VIA AREA USANDO TECNICAS BSICAS

Uma vez reconhecido qualquer grau de obstruo, devem ser tomadas de imediato, medidas para permeabilizar a via area. Existem trs manobras que podem ser usadas para permeabilizar a via area obstruda por queda da lngua num doente inconsciente: Extenso da cabea, Elevao do queixo Sub-Iuxao da mandbula

As duas primeiras tcnicas (Figura 4.1) foram abordadas no captulo de suporte bsico. A gravidade s por si no explica a obstruo da via area num doente inconsciente, j que a obstruo pode ocorrer quando um doente est na posio supina, em pronao ou em posio lateral. A actividade anormal de vrios msculos da lngua, faringe, pescoo e laringe, pode resultar numa incapacidade de manter a permeabilidade da via area quando a cabea est numa posio neutra ou flectida. O uso de um tubo orofarngeo (descrita mais adiante) pode ser de alguma utilidade, mas pode no ser por si s o suficiente para prevenir a obstruo.

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Figura 4.1 Extenso da cabea e elevao do queixo

A sub-Iuxao da mandbula uma manobra alternativa que leva o maxilar inferior para a frente, aliviando a obstruo causada pela lngua. Pode tambm ser usada quando h uma obstruo nasal e a boca precisa de ser aberta para conseguir uma via area. A sub-Iuxao da mandbula a tcnica de escolha nos doentes em que h uma suspeita de leso da coluna cervical.

Como efectuar a sub-Iuxao da mandbula: Identificar o ngulo da mandbula com o dedo indicador; Com os outros dedos colocados atrs do ngulo da mandbula aplicar uma presso mantida para cima e para diante de modo a levantar o maxilar inferior (figura 4.2(a)); Usando os polegares abrir ligeiramente a boca atravs da deslocao do queixo para baixo. (Figura 4.2(b)).

Estes mtodos simples tm sucesso na maioria dos casos em que a obstruo da via area resulta de um relaxamento dos tecidos moles. Depois de cada manobra deve-se avaliar o sucesso usando o VOS Em caso de insucesso necessrio procurar outras causas de obstruo da via area.

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Figura 4.2 Sub-Iuxao da mandbula

Abordagem da via area em doentes com suspeita de leso da coluna cervical Nestes doentes a extenso da cabea e elevao do queixo podem resultar em leso da medula cervical. O mtodo recomendado para permeabilizar a via area a Sub-Iuxao da mandbula em combinao com alinhamento e estabilizao manual da cabea e do pescoo. necessrio que um assistente mantenha a cabea numa posio neutra. essencial, no entanto, permeabilizar a via area, j que a morte por obstruo da via area mais comum do que a leso cervical resultante da manipulao da via area.

ADJUVANTES PARA TCNICAS BSICAS DA VIA AREA

Acessrios simples so muitas vezes teis e, por vezes essenciais, para manter permeabilidade da via area, particularmente quando a reanimao prolongada. A posio da cabea e do pescoo deve ser mantida com o objectivo de conseguir o alinhamento da via area. Os tubos orofarngeos e nasofarngeos evitam o deslocamento da lngua para trs, num doente inconsciente, mas a extenso da cabea ou a subluxao da mandbula podem tambm ser necessrios.

Tubos orofarngeos Tubos orofarngeos ou de "Guedel", so tubos de plstico curvos e achatados, reforados na extremidade oral, para permitir que se adaptem perfeitamente entre a lngua e o palato duro.

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Os tamanhos mais comuns so o 2, 3 e 4 respectivamente para adultos pequenos, mdios e grandes. O tamanho do tubo adequado aquele cujo comprimento correspondente distancia entre a comissura labial e o ngulo da mandbula (ou o lbulo da orelha) do doente. Durante a insero do tubo orofarngeo a lngua pode ser empurrada para trs, agravando a obstruo em vez de a aliviar. Pode ocorrer vmito ou laringospasmo se o reflexo glossofarngeo e larngeo estiver presentes. A insero de um tubo orofarngeo deve ser reservada apenas para doentes comatosos. Como inserir o tubo orofarngeo Abrir a boca do doente; Assegurar que no h qualquer material estranho presente que possa ser empurrado para a laringe; Introduzir o tubo na cavidade oral em posio invertida - com a cavidade para cima (Figura 4.3(a)); Rodar o tubo 180 graus medida que ele passa o palato duro para a orofaringe (Figura 4.3(b)). Esta tcnica de rotao minimiza a possibilidade de empurrar a lngua para trs. O doente deve, no entanto, estar suficientemente inconsciente para no ter o reflexo de vmito ou lutar contra o tubo. Se o doente tosse ou reage, o tubo orofarngeo deve ser imediatamente retirado. A colocao correcta verifica-se pela melhoria da permeabilidade da via area e pela adaptao da seco achatada reforada entre os dentes do doente. Aps a insero deve-se verificar a permeabilidade da via area e ventilao usando mais uma vez o VOS, enquanto se mantm a extenso da cabea e elevao do mento ou a sub-Iuxao da mandbula.

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Figura 4.3 Insero do tubo orofarngeo

Tubos nasofarngeos So feitos de plstico malevel com uma extremidade em biseI. So, muitas vezes, melhor tolerados do que os tubos orofarngeos em doentes que no esto profundamente inconscientes e podem ser muito teis em doentes com mandbulas fechadas, com "trismus" ou com leses maxilofaciais. No entanto, no devem ser utilizados em doentes com suspeita de fractura da base do crnio. Os tubos tm tamanhos em milmetros de acordo com o seu dimetro interno e com o comprimento. O comprimento aumenta com o dimetro. Os tamanhos utilizados nos adultos vo de 6 a 8 milmetros, aproximadamente o mesmo dimetro do 5 dedo do doente. A insero pode causar danos na mucosa nasal resultando em hemorragia. Se o tubo demasiado longo pode estimular o reflexo larngeo ou glossofarngeo e provocar laringospasmo ou vmito. Como inserir o tubo nasofaringeo (Figura 4.4) Verificar a permeabilidade da narina direita; Lubrificar o tubo usando Liderava em gelou similar; Inserir a extremidade biselada verticalmente ao longo do pavimento do nariz com um ligeiro movimento de toro; Se existir dificuldade na progresso remover o tubo e tentar a narina esquerda.

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Figura 4.4 Insero do tubo nasofaringeo

Quando completamente inserido, a ponta deve ficar na faringe atrs da lngua e a extremidade anterior deve ficar ao nvel da narina. Pode ser fixado com adesivo, alguns modelos tm um alfinete de segurana ou um batente de borracha que evitam que o tubo possa progredir distalmente. Uma vez colocado, verificar a permeabilidade da via area e se a ventilao adequada, mais uma vez, pela tcnica de ver, ouvir e sentir. Manter a permeabilidade da via area com extenso da cabea e elevao mento ou com sub-Iuxao da mandbula.

Se aps a utilizao de tcnicas bsicas, com ou sem adjuvantes de via area, o doente recupera a ventilao espontnea, deve ser colocado na posio lateral de segurana, como descrito no captulo de SBV. Se estiver disponvel, deve-se administrar oxignio. Uma mscara de "Venturi" fornecer uma percentagem de 24 a 60 % dependendo da mascara escolhida. Uma mscara de oxignio standard poder fornecer at 50 %, desde que o fluxo de oxignio seja suficientemente alto. A menos que esteja contra indicado por uma doena respiratria preexistente a maior concentrao de oxignio disponvel deve ser administrada. A melhor forma de o conseguir utilizando uma mscara com saco reservatrio que pode fornecer uma concentrao de oxignio inspirado at 85%, com um fluxo de 10 a 15 litros por minuto.
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VENTILAO

Em qualquer doente com respirao espontnea inadequada ou ausente, devemos comear a ventilao artificial assim que seja praticvel e o local seja seguro. A ventilao com ar respirado eficaz mas a concentrao de oxignio fornecida apenas de 16 %. Assim que for possvel deve ser substituda por ventilao com ar enriquecido com oxignio. A ventilao boca-a-boca tem o benefcio de no requerer qualquer equipamento. Alguns reanimadores, no entanto, tm relutncia em se colocarem em ntimo contacto com uma vtima desconhecida para eles, e a tcnica particularmente desagradvel se esto presentes vmito ou sangue. Qualquer pessoa pode ter de encarar a possibilidade de reanimar um membro da sua famlia, sendo neste caso, mais provvel a ventilao bocaa-boca. Existem auxiliares simples que podem ser usados para evitar o contacto directo de pessoa a pessoa e alguns desses dispositivos reduzem o risco de infeco cruzada entre o doente e o reanimador. O mais largamente usado a mscara de bolso, tambm conhecida por "Pocket mask". Este dispositivo semelhante a uma mscara anestsica, permitindo a ventilao bocamscara. Tem uma vlvula unidireccional de modo que o ar expirado do doente no volta para o reanimador, isolando portanto as duas vias areas. As mscaras so transparentes de modo que o vmito ou sangue possam ser observados, e algumas tm uma conexo para oxignio suplementar de forma a enriquecer o ar expirado em oxignio. A principal dificuldade associada ao uso destas mscaras conseguir manter uma selagem perfeita entre a mscara e a face da vtima. Se os volumes correntes forem demasiado altos, podem ser criadas altas presses na via area. Evitar volumes correntes altos reduz, tambm a hiptese de insuflao gstrica e o consequente risco de regurgitao e aspirao pulmonar. A possibilidade de insuflao gstrica est aumentada se houver um mau alinhamento da cabea e do pescoo e a via area no estiver permevel, se houver um esfncter esofgico incompetente (o que acontece em todos os doentes em PCR) ou se houver

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uma presso da via area proximal muito elevada, criada pelo reanimador. Este ltimo factor considerado como sendo o mais importante. Recomenda-se que os volumes correntes sejam apenas de 400 a 600 mililitros por ciclo respiratrio, o que corresponde a um movimento normal do trax. Estudos recentes mostraram que este volume corrente adequado para remover o dixido de carbono e manter a oxigenao, durante a paragem cardaca, j que o dixido carbono produzido est muito reduzido.

Ventilao Mscara - Boca (Figura 4.5) Colocar o doente em decbito dorsal, com a cabea em extenso e elevao da mandbula; Aplicar a mscara face do doente usando os polegares e indicadores de ambas as mos; Levantar a mandbula com os dedos restantes, exercendo presso atrs dos ngulos da mandbula; Ao mesmo tempo que se faz a elevao da mandbula pressionar a mscara contra a face, para conseguir uma selagem perfeita; Soprar atravs da vlvula inspiratria e observar a expanso torcica; Interromper a insuflao e observar o trax descer;

Figura 4.5 Ventilao mscara-boca

Qualquer fuga entre a face e a mscara pode ser reduzida ou abolida ajustando a presso de contacto, alterando a posio dos dedos e/ou aumentando a sub-Iuxao da mandbula.

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Se estiver disponvel administrar oxignio, ele deve colocado atravs da conexo apropriada a um dbito de 10 L/min.

Insuflador Manual O insuflador manual pode ser conectado, quer a uma mscara, quer ao tubo endotraqueal, e permite administrao de oxignio suplementar. Durante a compresso do balo, o ar insuflado para os pulmes. O relaxamento do balo permite que, o ar expirado saia atravs da vlvula unidireccional e o insuflador encha por uma vlvula na extremidade oposta. Podem ser obtidas percentagens de oxignio de 45 % quando usado um dbito de 5 a 6 l/min. Alguns modelos tm um reservatrio balo acoplado que permite obter percentagens de 85 %, usando 10 l/min. A sua utilizao eficaz requer treino continuado dado que necessrio efectuar em simultneo vrios movimentos: extenso da cabea, elevao da mandbula, presso da mscara sobre a face, e insuflao do balo. A m tcnica pode causar hipoventilao ou distenso gstrica e regurgitao. Executar simultaneamente presso na cricide diminui o risco, mas requer a existncia de mais um operador treinado e disponvel. A ventilao com insuflador manual e mscara sempre que possvel deve ser executada por dois elementos, sendo que um adapta a mscara e mantm o posicionamento da cabea e o outro insufla o balo (Figura 4.6).

Figura 4.6 Tcnica de ventilao mscara-insuflador manual com duas pessoas

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TCNICAS DE ABORDAGEM AVANADA DA VIA AREA

A entubao endotraqueal o melhor mtodo para ventilar eficazmente, mantendo uma via area permevel e segura. No entanto, requer muita experincia e treino para a sua execuo. Vrias tcnicas alternativas tm sido tentadas, sendo consideradas vlidas em alternativa ventilao com insuflador e mscara e entubao endotraqueal - Mscara Larngea e o "Combitube"

Mscara Larngea num tubo de grande calibre que tem numa das extremidades um "cuff' em forma de elipse, adaptvel abertura larngea. A ventilao com mscara larngea foi introduzida na prtica anestsica nos anos 80 tendo-se revelado um dispositivo fivel e seguro que pode ser facilmente introduzido, com uma alta taxa de sucesso, aps um curto perodo de treino. Este dispositivo, permite uma ventilao mais eficiente e mais fcil do que a conseguida com o insuflador manual e mscara. Embora, no garantido uma proteco total da via area, a aspirao pulmonar associada com o uso da mascara larngea rara, desde que no se gerem presses de insuflao elevadas. Devem-se evitar presses superiores a 20 cmH2O. A insero da mscara larngea no requer extenso acentuada da cabea, podendo ser o dispositivo de escolha na presena de leso cervical. Pelo reduzido treino que exige a mascara larngea mostrou-se fivel, para ser usada na reanimao por mdicos, enfermeiros e paramdicos. Tal como a entubao endotraqueal requer que o doente esteja profundamente inconsciente. A mascara larngea pode ser usada at 40 vezes, aps esterilizao, existindo modelos de utilizao nica que podem ser especialmente adequados para uso pr-hospitalar. Podem ser administrados frmacos na traqueia atravs da mascara larngea, se necessrio. Como colocar a mascara larngea Escolher a mscara larngea de tamanho adequado e desinsuflar totalmente o cuff (o tamanho 4 ou o 5 so apropriados para a maioria dos adultos);

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Lubrificar com gel a face externa da zona do cuff (na parte que no est em contacto com a laringe);

Colocar o doente em decbito dorsal com a cabea e pescoo alinhados (idealmente o pescoo deve estar ligeiramente flectido e a cabea ligeiramente em extenso);

Se o doente no pode ser abordado por trs da cabea a mascara larngea pode ser introduzida pela frente, segurando o tubo como uma caneta introduzir a mscara larngea na boca, com a abertura distal orientada para os ps do doente;

Avanar a mscara larngea deslizando-a ao longo do palato duro at parede posterior da faringe (figura 4.7(a));

Pressionar a mscara para trs e para baixo at sentir resistncia - isso corresponde localizao da mscara na hipofarnge (Figura 4.7(b));

Insuflar o cuff com o volume de ar adequado (mscara n3:20 ml, mscara n4:30 ml, mscara n5:40 ml), se a insero foi correcta o tubo ser levantado ligeiramente (1 a 2cm) para fora da boca;

Confirmar a permeabilidade da via area e ventilao auscultando e observando expanso torcica. Se existir grande fuga sugestivo de mau posicionamento da mscara larngea;

Se aps 30 segundos no tiver sido conseguido o correcto posicionamento, retirar mscara larngea e proceder oxigenao com ventilao com mscara insuflador;

Aps colocao bem sucedida fixar com nastro ou adesivo.

Figura 4.7 Tcnica de insero da mscara larngea

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Inconvenientes da mscara larngea Os doentes que no esto profundamente inconscientes podem reagir mscara larngea tossindo e desenvolvendo espasmo larngeo. Se no for usada uma tcnica rigorosa pode no ser conseguida uma boa permeabilizao da via area com a mscara larngea, pelo que, se tal acontecer, a mscara deve ser retirada e recolocada. Nos casos em que a presso nas vias area esto elevadas (broncospasmo, DPOC) pode ocorrer hipoventilao por fuga excessiva de ar, apesar da insuflao do cuff, existindo neste caso, risco de insuflao gstrica. Pode acontecer, embora seja raro, o deslocamento da epiglote para baixo, agravando a obstruo da via area por ocluso da entrada da laringe. Retirar e efectuar nova tentativa de colocao. A colocao de mscara larngea requer prtica, a qual deve ser conseguida ambiente controlado e supervisionado, como o bloco operatrio.

Combitube um tubo de duplo "lmen", introduzido s cegas e que permite a ventilao quer o tubo seja introduzido na traqueia, quer seja introduzido no esfago. A extremidade traqueal tem abertura distal, enquanto o tubo esofgico, no tem abertura na ponta, mas tem vrios orifcios laterais entre os dois "cuffs", um pequeno distal e um grande proximal, desenhado para ser insuflado na hipofarnge. Ao ser introduzido de modo cego habitual que o tubo entre no esfago, o doente ventilado atravs do tubo esofgico pelos orifcios laterais entre os dois cuffs, que ficam ao nvel da laringe ou acima desta. No entra ar para o estmago porque, a extremidade distal encerrada e o cuff proximal em relao a esta extremidade. O cuff da hipofarnge previne a fuga de ar pela boca. Se, por outro lado, o tubo entra na traqueia a ventilao conseguida atravs do canal traqueal que tem uma extremidade distal aberta. Por ser um tubo de duplo lmen, cada lmen necessariamente estreito e a resistncia ventilao elevada.

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Como colocar o Combitube Colocar o doente em decbito dorsal; Efectuar extenso da cabea e elevao do queixo; Lubrificar bem o Combitube; Introduzi-lo s cegas at que a marca existente na parte proximal do tubo esteja ao nvel dos dentes; Insuflar o cuff grande (proximal) com 85-100 mililitros de ar. Pode-se observar algum movimento do tubo, para cima e para fora; Insuflar o cuff distal com 15 a 20 mililitros de ar; Ventilar pelo tubo esofgico, observar a expanso torcica e auscultar (Figura 4.8(a)); Se no houver ventilao, insuflar pelo tubo traqueal e verificar novamente (Figura 4.8(b)); Se a ventilao no for conseguida por qualquer das entradas o tubo deve ser removido e outras formas alternativas de ventilao devem ser utilizadas.

Figura 4.8 (a) Combitube no esfago . (b) Combitube na traqueia

Inconvenientes do Combitube O dispositivo caro e de uso nico.

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necessria uma abertura adequada da boca. Os "cuffs" podem ser danificados durante a insero por contacto com os dentes.

Pode causar leses dos tecidos moles, foram referidos casos de enfisema subcutneo e rotura do esfago.

Apenas existem tamanhos de adulto.

Entubao endotraqueal Continua a ser considerada como a tcnica de referncia para manuteno da permeabilidade da via area e ventilao, mas uma tcnica que exige treino e experincia para ser utilizada. considerada superior s outras tcnicas porque: Permite isolar a via area por insuflao do cuff, reduzindo o risco de aspirao; Permite a aspirao endotraqueal se necessrio; Permite ventilar eficazmente, sem fugas, mesmo quando a presso nas vias areas elevada; Permite a administrao de frmacos quando no se consegue obter um acesso venoso. Em alguns casos a laringoscopia e a tentativa de entubao podem ser impossveis ou mesmo pr em risco a vida do doente, como nos casos de epiglotites agudas, patologia com leses intracranianas (por causar aumento da presso intracraniana) ou ainda em doentes com leso da coluna cervical. Nestas circunstncias pode ser necessrio requerer ajuda de um perito no manuseamento da via area, para administrao de frmacos anestsicos ou utilizao de laringoscopia de fibra ptica. importante salientar que a entubao endotraqueal requer aptides e treino que so mais demorados de obter do que qualquer outra tcnica avanada de controlo da via area, pelo que, no deve ser usada por inexperientes, cujas tentativas repetidas podem comprometer a oxigenao. Equipamento Um conjunto de equipamento em bom funcionamento necessrio para conseguir entubao com sucesso.

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Laringoscpio, geralmente com lmina curva, tipo Macintosh. Existem vrios tamanhos, para a maioria dos doentes o nmero 3 ser o adequado;

A lmpada e as pilhas devero ser observadas regularmente, para assegurar o correcto funcionamento. Devem existir suplentes disponveis imediatamente;

Tubos endotraqueais, com cuff, de diferentes tamanhos devem estar disponveis e com os respectivos conectores standard. Os mais usuais para um homem adulto so os tubos 8 a 9, e para uma mulher os de 7 a 8 milmetros de dimetro interno. Na prtica um conjunto de tubos 3, 5, 7 e 8 milmetros devem ser suficientes para as necessidades imediatas de todos os doentes;

Seringa para a insuflao do cuff; Aspirador de secrees com cnula rgida.

Outros acessrios Gel para lubrificao; Pina de Maguill; Condutores ou introdutores semi-rgidos, que podem ser teis numa entubao difcil; Adesivo para fixao; Estetoscpio para confirmar a posio do tubo; Sondas de aspirao flexveis; Sensores de "end tidal CO2"

Tcnica de entubao endotraqueal Pr-oxigenaco: a entubao no deve demorar mais de 30 segundos e deve ser precedida por ventilao, com a concentrao mxima de oxignio disponvel (idealmente pelo menos 85 % e no mnimo durante 15 segundos);

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Posicionamento: o pescoo deve estar ligeiramente flectido, colocando uma pequena almofada debaixo da regio occipital, e a cabea deve estar em extenso. Se existir leso da coluna cervical, a cabea e o pescoo devem ser mantidos em posio neutra, com estabilizao manual por um ajudante;

Abrir a boca usando a mo direita, enquanto se segura no laringoscpio com a esquerda. Inspeccionar a boca e remover corpos estranhos, nomeadamente dentes partidos ou prteses dentrias e aspirar secrees se necessrio (Figura 4.9)

Identificao dos trs pontos de referencia: o fossa amigdalina - colocar o laringoscpio no lado direito da lngua at atingir a terminao do palato mole. Identificar a parede lateral da faringe e a fossa amigdalina (Figura 4.10). No inserir o laringoscpio em todo o seu comprimento e procurar a o vula - mover a lmina para a esquerda, puxando a lngua para a linha mdia e visualizar a vula o epiglote - avanar cuidadosamente o laringoscpio ao longo da lngua, at visualizar a epiglote

Figura 4.9 Colocao de laringoscpio

Figura 4.10 Laringoscopia

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Colocar a extremidade distal do laringoscpio na valcula (espao entre a epiglote e a base da lngua) (Figura 4.11) e fazer um movimento para a frente e para cima, no sentido do cabo do laringoscpio. Este movimento arrasta a epiglote para a frente e permite visualizar as cordas vocais;

Visualizao da laringe - tem o aspecto de um tringulo de vrtice anterior, visualizando-se as duas cordas vocais lateralmente, com um aspecto branco nacarado (Figura 4.12). Pode ser necessria a colaborao de um ajudante para pressionar a cartilagem tiride para melhor exposio das cordas;

Figura 4.11 Colocao do laringoscpio na valcula

Figura 4.12 Visualizao da laringe

Aspirar se necessrio; Introduo do tubo - introduzir o tubo apenas aps visualizao das cordas vocais (Figura 4.13). Deve ser introduzido pelo lado direito da boca mantendo a visualizao directa das cordas vocais, at que a parte proximal do cuff ultrapasse as cordas. A distncia habitual at arcada dentria de 21 cm nas mulheres e de 23 nos homens;

Conectar o insuflador manual e insuflar o cuff de modo a no existirem fugas; Confirmar o correcto posicionamento do tubo auscultando em ambos os campos pulmonares. Deve-se auscultar nos vrtices, nas bases e em ambas as linhas axilares mdias para verificar de os sons so simtricos. Se verificar que a ventilao est selectiva para a direita, significa que o tubo foi demasiado introduzido e deve ser retirado alguns centmetros (aps desinsuflar o cuff). Aps o reposicionamento do tubo, deve-se voltar a confirmar a sua posio. Auscultar o

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epigastro para detectar fugas de ar para o estmago. Confirmar a local. conectando a um sensor de "End tidal CO2". Fixar o tubo com nastro ou adesivo. Pode ser til a colocao de um tubo de Guedel para evitar mordedura do tubo caso o doente fique mais reactivo. Ventilao - manter elevadas concentraes de oxignio.

Figura 4.13 Introduo do tubo endotraqueal

Ateno: Nunca efectuar tentativas de entubao que ultrapassem os 30 segundos sem reoxigenar o doente. Se existem dvidas sobre a correcta localizao do tubo o mesmo deve ser retirado, o doente reoxigenado e feita nova tentativa de entubao. Confirmao da localizao do tubo Existe uma percentagem de entubaes que so feitas para o esfago, cerca de 17%. fcil confirmar que o tubo se encontra na rvore traqueo-brnquica com um sensor de CO2. A existncia de CO2 no ar expirado aps 6 ventilaes confirma que o mesmo se encontra na rvore traqueo-brnquica. A sua correcta localizao acima da carina confirmada pela auscultao pulmonar. Nos doentes em PCR a produo de CO2 muito reduzida, pelo que a ausncia de CO2no sensor no esclarece a localizao do tubo, mas. a sua presena confirma a localizao endobrnquica. Nos doentes com circulao espontnea a ausncia de CO2confirma a localizao do tubo no esfago.

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Problemas durante a entubao endotraqueal Variaes anatmicas retrognatismo, pescoo curto, dentes incisivos

proeminentes, arcada do palato elevada, reduzida abertura da boca, rigidez do pescoo ou "trismus" podem dificultar ou impossibilitar a entubao. Se no for possvel visualizar as cordas vocais no deve ser tentada a entubao. Deve ser assegurada a ventilao por tcnicas bsicas enquanto se recorre a ajuda diferenciada. Um mandril de borracha dura mas malevel (bougie), pode ser mais facilmente introduzido na traqueia e posteriormente o tubo endotraqueal introduzido pelo mandril. Pode tambm ser utilizado um condutor rgido por dentro do tubo para lhe dar uma curvatura adequada. Peas dentrias soltas ou prteses - uma boa tcnica de entubao deve permitir identificar estas situaes e ultrapassar o problema. Regurgitao do contedo gstrico e aspirao - para evitar a entrada de contedo gstrico na rvore brnquica fundamental ter sempre disponvel o equipamento de aspirao. A presso na cricide (descrita adiante pode ser til). Traumatismos faciais e queimaduras da face - pode ser impossvel conseguir a ventilao, quer com tcnicas bsicas quer por entubao endotraqueal. A cricotiroidotomia pode ser a nica medida possvel. Entubao esofgica fundamental que seja reconhecida, o que, se forem seguidas as regras da entubao, no deixar de acontecer. Em caso de dvida retirar o tubo, oxigenar o doente e tentar novamente. Leso da coluna cervical habitualmente uma entubao difcil e requer que a cabea e o pescoo sejam mantidos numa posio neutra com imobilizao manual por um outro operador, na suspeita de leso da coluna cervical.

Presso na cricide (Figura 4.14) Tem como objectivo evitar a regurgitao gstrica e a consequente aspirao. Requer um ajudante treinado e pode ser utilizada durante a ventilao com insuflador manual e mscara.

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A cartilagem cricide localiza-se imediatamente abaixo da cartilagem tiride. A presso no sentido antero-posterior empurra o esfago contra a coluna vertebral. A presso sobre a cricide deve ser mantida at confirmao do correcto posicionamento do tubo e insuflao do cuff. No deve ser utilizada nos casos de vmito activo pois pode causar roturas esofgicas. No caso de suspeita de leso cervical necessrio apoiar a coluna cervical com outra mo para garantir que o pescoo se mantm em posio neutra. Se for incorrectamente executada, por exemplo, fazendo presso excessiva, pode dificultar ainda mais a entubao.

Figura 4.14 Presso na cricide

Outros adjuvantes da entubao Lminas alternativas embora o tamanho 3 seja habitualmente adequado para a maioria dos doentes necessrio dispor de lminas mais longas para algumas situaes. Poder tambm ser necessrio dispor de lminas rectas. Introdutores j foram descritos anteriormente

Aspirao Para a aspirao da via area superior devem ser usadas cnulas rgidas "tipo Yankauer", que permitem remover lquidos (sangue, saliva, vmito etc.). Sempre que possvel deve ser feito sob visualizao directa.

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A aspirao endotraqueal feita com sondas maleveis, devendo ser feita apenas por breves perodos e precedida por pr oxigenao com oxignio a 100 %, pois pode causar hipxia.

Cricotiroidotomia por agulha (Figura 4.15) Ocasionalmente, pode ser completamente impossvel ventilar um doente em apneia. Nestes casos necessrio criar uma via area cirrgica abaixo da obstruo. A traqueostomia de emergncia no um procedimento indicado dado que requer material, treino e tempo. A insero de uma agulha de grande calibre um gesto rpido, que requer apenas equipamento simples e relativamente pouco arriscada. No entanto, apenas uma medida temporria. Como proceder Colocar o doente em decbito dorsal com ligeira extenso da cabea; Identificar a membrana cricide (entre a cartilagem tiride e a cartilagem cricide); Puncionar na vertical e na linha mdia com um cateter de calibre 14G ou maior, ligado a uma seringa e efectuando ligeira aspirao. Assim que, for aspirado ar o cateter est na traqueia; Mover a agulha no sentido caudal at fazer um ngulo de 45 com o plano do pescoo, avanar o cateter retirando o mandril; Conectar o cateter a uma fonte de oxignio com alto dbito, 12-15 L/min, usando uma conexo em "Y" ou um sistema alternativo (ex. torneira de 3 vias, abertura de orifcio no tubo de oxignio); Tapando a abertura do "Y" durante um segundo (ou at observar expanso torcica) e libertar durante 4 segundos. Se no for dado tempo para a expirao existe risco de aumento excessivo da presso intra-torcica e barotrauma; Se obtm expanso torcica e expirao adequadas pode fixar a cnula.

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Figura 4.15 Cricotiroidotomia

Este no verdadeiramente um procedimento de ventilao mas permite manter uma oxigenao adequada. J a eliminao de CO2pode no ser possvel, o que limita o uso da tcnica a 45 minutos. Existe risco de posicionamento inadequado do cateter, hemorragia, enfisema e perfurao esofgica. A cricotiroidotomia cirrgica deve ser programada de imediato para assegurar a ventilao adequada. RESUMO Na reanimao essencial dominar correctamente as tcnicas de permeabilizao da via area e ventilao. Podem ser executadas manobras simples e que esto ao alcance de todos. Os profissionais de sade devem saber utilizar adjuvantes de via area e enriquecer o ar com oxignio dado que aumentam a eficcia da reanimao. A entubao endotraqueal o melhor mtodo para proteger a via area e ventilar com eficcia, mas exige prtica. Mtodos alternativos como a Mscara Larngea ou o Combitube so considerados vlidos. A cricotiroidotomia por agulha pode ser necessria como medida life saving.

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Capitulo 5

Doente com Dificuldade Respiratria

Asma A Asma um processo inflamatrio crnico cujas consequncias resultam no estreitamento reversvel das vias areas. Afecta aproximadamente 5% da populao e pode ocorrer pela a primeira vez em qualquer idade e com um predominncia pelo sexo masculino na infncia, e pelas mulheres em idades mais avanadas. A Asma nas crianas est associada geralmente a atopia, enquanto que nos adultos est mais associada a no atopia. Ambos, entretanto, tm um componente hereditrio. Embora haja muitos potenciais desencadeantes, a asma caracterizada pela pieira devido ao estreitamento difuso das vias areas perifricas. Pode haver um aumento associado no volume e na viscosidade das secrees brnquicas. Ocasionalmente uma tosse nocturnal ser um sintoma proeminente e os pacientes podem descrever uma presso na caixa torcica ou um sensao mais de bloqueio do que chiadeira. Alm disso, a exposio aos estmulos externos, como o ar frio, o fumo do cigarro e mesmo vapores da pintura, podem induzir um ataque agudo asmtico. Isto no indica uma resposta alrgica mas demonstra que as vias areas so hiperactivas e produzem uma resposta exagerada aos irritantes inespecificos.

Patofisiologia Os ataques agudos de broncospasmo podem ser precipitados por IgE que promovem a desgranulao dos mastcitos. Por outro lado, quando expostos aos factores ambientais, por exemplo alergnios e poluentes, a via area dos asmticos fica susceptvel ao processo inflamatrio crnico, caracterizado pela infiltrao eosinofilica e de linfcitos T. Estas clulas so responsveis para libertao dos mediadores inflamatrios que disparam uma variedade das respostas e que culminam nas vias areas estreitando e aumentando a resistncia ao fluxo de ar. Como a resistncia inversamente proporcional quarta potncia do raio (lei de Poiseulle), um aumento pequeno na espessura das vias areas provocar um efeito marcado na resistncia e consequentemente uma

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significativa reduo do fluxo de ar. A mudana no raio da via area geralmente devido contraco da musculatura brnquica, mas no asmtico esta est ainda mais exacerbada pelo edema da mucosa, pela produo aumentada do muco e pelos danos nas clulas epiteliais. Alm disso, a resposta inflamatria crnica reduz a elasticidade normal das vias areas, exacerbando o estreitamento ainda mais.

Alteraes induzidas pelos mediadores inflamatrios na Asma: Quebram a integridade funcional e estrutural do epitelium Estimulam a secreo do muco a formao do edema e contraco da musculatura lisa Promovem a deposio do colagnio sob a membrana basal

O fluxo de ar alterado e diminudo manifesta-se clinicamente como pieira, reduzido volume expiratrio forado reduzido no primeiro segundo (FEV1), reduzida frequncia de fluxo expiratria (PEFR), com uma capacidade residual funcional aumentada (FRC) devido reteno do ar, sem nenhuma alterao na capacidade total pulmonar (TLC). Assim, por causa do aumento das resistncias da via area o trabalho de respirar est aumentado e o paciente sente dispneia.

Durante um ataque asmtico agudo, algumas das vias areas ficam obstrudas por rolhes do muco, o que resulta na hipxia devido as alteraes da ventilao perfuso (V/Q). Este aumento adicional do trabalho respiratrio leva hiperventilao na tentativa de corrigir a hipxia.

Ponto-chave A falncia em conseguir manter o esforo respiratrio aumentado numa exacerbao grave de asma, ser traduzida por um trax silencioso, pela hipxia e por um PaCO2 elevado

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Tratamento

Nota As mortes evitveis por asma aguda, ainda ocorrem devido a atraso no tratamento

O tratamento apresentado segue as guidelines da Sociedade Torcica Inglesa. Asma Grave com ameaa de vida

A avaliao caracterizada por: Via area normalmente permevel mas que pode estar comprometida pela exausto Ventilao cianosado, exausto e uma caixa torcica silenciosa Circulao taquicardia superior a 130 batimentos por minuto, bradicardia, Hipotenso. Alm disso o fluxo expiratrio mximo inferior a 33% do normal ou o melhor do doente.

Ponto-chave Uma caixa silenciosa um sinal ameaador porque significa que o ar j insuficiente (dentro e fora da caixa) para produzir pieira O tratamento imediato importante lembrar que a dispneia aguda num asmtico geralmente devido ao broncospasmo. Entretanto, por causa do ar retido h um aumento na presso final expiratria. Isto aumenta o risco de desencadear um pneumotrax que leve mais tarde ao distress do aparelho respiratrio. Esteja sempre alerta a esta possibilidade nos asmticos que no respondem ao tratamento ou que ficam dispneicos agudamente. A reavaliao regular e um raio X de urgncia so necessrios. Lquidos intravenosos devem ser administrados porque uma grande maioria dos doentes tem associada desidratao. Uma hidratao adequada ajuda tambm a tornar a

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expectorao mais fluida. Alm disso a hipocalemia pode surgir em consequncia ou da prpria asma ou da teraputica com agonistas B2. Assim, a monitorizao cuidadosa e uma apropriada teraputica so fundamentais. A resposta clnica do paciente ao tratamento (como descrito antes) deve ser monitorizada continuamente com a avaliao regular dos gases no sangue arterial. Se o paciente ou se tornar exausto, ou se retiver o CO2 ou se a oxigenao adequada no for possvel, ento dever ser equacionada a ventilao com presso positiva. A consulta com um intensivista ser ento vital.

Indicaes para cuidados intensivos

Hipoxemia (PaO2 <8 KPa apesar de FiO2> 0.6) Hipercpnia (PaCO2> 6 kPa) Exausto Alterao do estado de conscincia (confuso, obnubilao, inconsciente) Paragem Respiratria

PNEUMOTRAX

Um pneumotrax resulta na entrada de gs para o espao potencial que existe entre a pleura visceral e parietal. Isto pode surgir espontaneamente devido ruptura de uma bolha ou de um cisto na superfcie do pulmo ou aps um trauma penetrante. A doena de pulmo subjacente funciona como um factor predisponente importante no desenvolvimento de um pneumotrax. Entretanto, h um nmero de procedimentos invasivos tais como o cateterismo da veia subclvia que tambm pode ser responsvel.

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Pneumotrax iatrognico Tentativas de acesso da veia jugular interna/subclvia Biopsia/drenagem pleural Biopsia pulmonar percutnea/biopsia heptica Biopsia transbrnquica Ventilao com presses positivas (IPPV)

Patofisiologia

O movimento expansivo da caixa e a retraco elstica do pulmo produzem uma presso negativa no espao entre a pleura visceral e a pleura parietal. Esta presso, em relao atmosfrica, torna-se mais negativa durante a inspirao. Depois de uma ruptura da pleura visceral, o ar move-se preferencialmente dos alvolos para o espao pleural at se adquirir um equilbrio de presses ento o pulmo colapsa, resultando num simples pneumotrax. Se, entretanto, a ruptura na pleura actuar como uma vlvula de sentido nico, ir entrar ar na pleura durante a inspirao que no desaparece na expirao. Ento a presso no espao intrapleural vai subir acima da presso atmosfrica. A hipoxemia resultante actua como um estmulo respiratrio que ocasiona movimentos inspiratrios mais profundos, que por sua vez aumentam ainda mais o ar retido intrapleural. Isto produz um pneumotrax da tenso. Se no for tratado vai surgir o deslocamento do mediastino, causando toro dos grandes vasos, diminuindo o retorno venoso, e comprimindo o pulmo oposto. Este processo exacerba a hipoxemia e causa eventualmente uma actividade elctrica sem pulso (Dissociao Electromecnica).

Ponto-chave O pneumotrax da tenso um diagnstico clnico. A toracocentese por agulha o tratamento imediato

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Pneumotrax Primrio Esta circunstncia relativamente rara (afectando aproximadamente 9/100 000 doentes com uma incidncia no sexo masculino em relao ao feminino de aproximadamente 4:1). Ocorre em pulmes previamente saudveis e atribuda ruptura de uma bolha ou de um cisto que frequentemente surge na zona do apex. Aproximadamente 20% dos pacientes tero pneumotrax recorrentes nos lados ipsilateral e contra lateral.

Pneumotrax Secundrio Esta circunstncia est associada a uma doena preexistente no pulmo e a procedimentos .

Condies Preexistentes no pulmo que se associam a Pneumotrax Enfisema Doena pulmonar obstrutiva crnica Agudizaes de asma Infeces: empiema pneumonia estafiloccica tuberculose Malignidade Fibrose Cstica

Avaliao Pneumotrax simples Os sintomas e os sinais podem estar ausentes mas geralmente o doente apresentar-se- com dispneia e dor de tipo pleuritica localizada no lado afectado. A dispneia pode estar relacionada com a dor, o tamanho do pneumotrax e uma doena de pulmo subjacente.

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Ponto-chave Num doente com doena de pulmo preexistente, mesmo um pneumotrax pode produzir uma insuficincia respiratria aguda

Os sinais clnicos so difceis de detectar quando o pneumotrax pequeno ou quando h um enfisema coexistente. Frequentemente h uma expanso reduzida da caixa no lado afectado (geralmente devido dor) e uma hipersonoridade na percusso tpica. A hiperresonncia muito difcil de detectar mesmo ao comparar com o lado no-afectado. O sinal mais consistente ser uma reduo/ ausncia dos sons respiratrios no lado do pneumotrax.

Pneumotrax de tenso Apresenta-se como distress respiratrio agudo. Inicialmente pode haver um aumento da frequncia respiratria e do esforo com reduo dos movimentos, uma hiperresonncia percusso e ausncia dos rudos respiratrios no lado afectado. O desvio da traqueia, a distenso venosa jugular e a cianose so tardias, frequentemente manifestaes terminais.

Tratamento

Pneumotrax simples A resoluo espontnea ocorrer em doente assintomtico com colapso parcial do pulmo (e nenhuma deteriorao em 24 horas) em aproximadamente 1.25% do volume do hemitrax por dia. O alvio da dor fundamental com utilizao de analgsicos antiinflamatorios no-esteroides. No se esquea de tranquilizar o paciente! A drenagem uma tcnica simples com uma morbilidade insignificante. Se bem sucedido produz a resoluo rpida da dispneia e desconforto torcico.

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Pneumotrax de tenso A toracocentese imediata um imperativo. Isto aliviar a tenso e os problemas agudos, mas a insero formal do dreno no trax s dever ser efectuada aps ter garantido um acesso intravenoso. Esta uma precauo porque ocasionalmente o pneumotrax pode ser acompanhado e complicado de hemotrax, possivelmente devido lacerao de uma leso vascular pleural ou de um tumor necrtico adjacente.

Investigao A confirmao radiolgica de um pneumotrax simples importante e guiar a terapia apropriada. Pelo contrrio, o pneumotrax de tenso um diagnstico clnico e o raio X s ser necessrio depois da insero do dreno pleural.

Problemas potenciais O pulmo no expande depois de colocado o dreno pleural considerar a hiptese de aspirao com baixa presso Pneumotrax recorrentes Considere a hiptese de contactar com cirurgio torcico para pleurodesis qumica ou cirrgica. O aconselhamento cirrgico deve tambm ser procurado se houver pneumotrax bilateral.

PNEUMONIA

A Pneumonia o termo usado para descrever a inflamao dos tecidos relacionados com as trocas gasosas no pulmo. A pneumonia tradicionalmente descrita de acordo com o aspecto radiolgico, por exemplo pneumonia lobar, lobular ou broncopneumonia. Infelizmente esta abordagem no ajuda no diagnstico nem no tratamento. Pelo contrrio, as circunstncias da doena e os achados clnicos, fornecem indcios teis para ajudar investigao e ao tratamento.

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Classificao da Pneumonia o Adquirida na Comunidade o Adquirida no Hospital o De aspirao e por anaerbios o Recorrente o Associada a Imunosupresso o De viagem

Princpios do tratamento Check List

Diagnstico Historia Exame Clnico Investigaes: o Raio X do trax: Antero posterior o Gases do sangue arterial o Hemoculturas: Sangue venoso o Anlises hematolgicas e bioqumica o Serologia para Mycoplasma, Legionella, Chlamydia o Expectorao: Culturas o Urina: Antigeneo Legionella

Tratamento Oxignio a menos que o paciente no esteja dispneico ou os gases no sangue estejam normais Antibiticos

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Fluidoterapia, oral ou intravenosa de acordo com o quadro clnico Analgesia se necessrio Considere a colaborao precoce do microbiologista

Pneumonia adquirida na Comunidade Esta a causa aguda mais comum de admisso hospitalar e ocorre frequentemente nos meses de inverno. A pneumonia adquirida na comunidade pode afectar indivduos previamente saudveis ou doentes com doena pulmonar subjacente. A idade do paciente provvel que possa influenciar o patogeneo envolvido.

Modos de transmisso da Infeco Atravs das bactrias que habitualmente colonizam o aparelho respiratrio Gotculas de saliva de indivduos infectados Animais, como no caso da Chlamydia psittaci Gotas da gua na Legionella pneumophilia

Os organismos que ocasionam com mais frequncia a pneumonia adquirida na comunidade so mostrados a seguir.

Organismos que causam o pneumonia adquirida comunidade: Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Vrus Influenza Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci / Febre Q Legionella

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O Streptococcus pneumoniae (pneumonia pneumoccica) a bactria envolvida com mais frequncia, enquanto que o vrus influenza a infeco virica mais comum. importante notar que as infeces virais causadas pela influenza, pelo parainfluenza e pelo vrus sincicial respiratrio esto associadas geralmente com superinfeco bacteriana.

Avaliaes As caractersticas clnicas so muito variveis.

Sintomas Respiratrios Dor pleuritica Sudorese Hemoptises Artralgia Cefaleias Tosse Prodromal: Febre Expectorao Mialgias Dispneia Anorexia

Na observao da maioria dos doentes, este surgem febris com taquipneia e/ou taquicardia. A temperatura pode exceder 39.5C e os calafrios no so raros nos mais jovens. Pelo contrrio, os doentes idosos podem permanecer apirticos. A infeco por Herpes simples labial est presente em um tero dos doentes com pneumonia pneumoccica. Os movimentos do trax esto diminudos no lado afectado, especialmente se se associar a dor pleuritica. Os sarridos inspiratrios so o achado mais comum e o broncospasmo raro. Um atrito pleural pode ser audvel mesmo quando a dor pleuritica est ausente. Algumas raras vezes o exame clnico inteiramente normal; no entanto o raio X do trax obrigatrio.

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importante considerar que os sintomas no-respiratorios podem predominar; por exemplo, um doente com uma pneumonia inferior do lbulo pode apresentar-se com dor e peritonismo abdominal. Ter tambm presente que a Legionella pneumophila est associada tambm com cefaleias graves, disfuno cerebelar, e ou amnsia. Vmitos e diarreia podem ocorrer como um manifestao directa da doena ou relacionada com a antibioterapia. Infelizmente a mortalidade pela pneumonia grave permanece elevada. As caractersticas clnicas associadas com a pneumonia grave esto descritas na caixa, e a sua presena indicam mau prognostico. A colaborao precoce com intensivista necessria se dois ou mais estiverem presentes.

Tratamento No todos os doentes necessitam de internamento hospitalar. Todos os doentes devem ficar acamados; trate a febre e a dor pleuritica com anti-inflamatorios no-esteroides. A correco da hipoxemia e dos balanos hdricos muito importante. A fisioterapia respiratria raramente necessrio na fase aguda.

Tratamento especfico Quando a apresentao da doena aguda o microrganismo responsvel pela pneumonia no est identificado. Ento a escolha do antibitico feita de acordo com o nmero limitado dos organismos que causam mais frequncia a pneumonia adquirida na comunidade. A maioria de hospitais adopta polticas de antibioterapia especficas.

Pneumonia Grave. Pode afectar mesmo indivduos previamente saudveis. Porque a mortalidade elevada, a antibioterapia endovenosa deve ser iniciada imediatamente. Considerando os potenciais organismos que podem ser responsveis, uma combinao de ceftriaxona 2g com claritromicina 1g dirio a recomendao mais habitual. A durao do tratamento endovenoso baseada na resposta clnica do doente. Pneumonia ligeira. Nos indivduos saudveis o organismo habitual o Streptococus pneumoniae ou ocasionalmente o Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydia, a Legionella ou a Coxiella burnetii. A associao de amoxicilina e de eritromicina barata e eficaz. A

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Eritromicina em monoterapia est indicada nos doentes que so alrgicos penicilina ou se suspeito um agente atpico, como por exemplo o Mycoplasma, Chlamydia, e a Legionella. Se o doente no responder a esta combinao, ento a ciprofloxacina deve ser considerada.

Pneumonia adquirida no hospital Define-se como a pneumonia que surge 48 horas ou mais aps a admisso no hospital, independentemente do motivo da admisso.

Patofisiologia A colonizao bacteriana da nasofaringe altera-se significativamente nos doentes internados em hospital, particularmente aqueles que recebem antibiticos de largo espectro e esto gravemente doentes. Estas bactrias podem ser originrias do prprio ambiente hospitalar e ou do aparelho gastrointestinal do doente. Tais patognicos so aspirados com maior frequncia pelos doentes graves, acamados e com alteraes do estado de conscincia. Isto pode ser ainda agravado e facilitado pela incapacidade de mobilizar as secrees brnquicas aps uma anestesia geral ou porque o reflexo da tosse est comprometido aps uma cirurgia torcica ou abdominal. O risco de pneumonia ps-operatria est associado tambm ao aumento da idade, hbitos tabgicos, obesidade, a doena crnica subjacente, e a anestesia prolongada. Os Patognicos podem tambm ser adquiridos atravs de equipamento contaminado tais como nebulizadores, ventiladores, equipamento de aspirao ou mesmo dos profissionais de sade. O bacilos gram negativos so os mais implicados e em casos mais raros os gram positivos, especialmente o Staphylococcus aureus, desde que o doente no esteja imunocomprometido. Tratamento especfico Porque h um largo leque de potenciais organismos responsveis pela pneumonia adquirida no hospital o tratamento inicial da pneumonia incluir o ceftriaxona ou uma combinao, por exemplo ciprofloxacina mais um aminoglicosideo (gentamicina). Uma combinao alternativa recomendada para infeces anaerbica, isto ceftriaxona e

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metronidazol. Se for suspeita uma infeco por pseudomonas ento um derivado da penicilina tal como a ticacilina deve ser usado. Recomenda-se a consulta do microbiologista clnico. A teraputica antibitica dever posteriormente ser adaptadas de acordo com os resultados das investigaes. Idealmente, o tratamento deve ser pr-activo para impedir tais infeces, seja atravs de cuidados restritos de higiene, pelo controle apropriado da infeco e conselhos properatrios ao doente.

Aspirao e pneumonia por anaerbios Est geralmente associada com alteraes da conscincia e/ou disfagia. A infeco provocada geralmente pela Pseudomona aeruginosa ou pelo Enterobacter em ambiente hospitalar. O tratamento compreende geralmente o ceftriaxona intravenoso 1 g dirio e o metronidazol 400 mg oral.

Pneumonia Recorrente Se um paciente sofrer trs ou mais episdios de pneumonia, deve ser considerado o seguinte: Bronquectasia localizadas Obstruo brnquica, por exemplo corpo estranho, carcinoma ou compresso externa Uma anomalia respiratria generalizada se a pneumonia surgir em locais diferentes DPCO com ou sem bronquectasias Aspirao de contedo esfago-gstrico em doentes com, por exemplo doena do neurnio motor, esclerose disseminada, acalasia, epilepsia, alcoolismo, e uso de droga/frmacos Considerar a pneumonia crnica (pneumonia da bronquiolitis obliterans)

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Pneumonia associada a Imunosupresso A Pneumonia de incio agudo e de progresso rpida sugere uma origem bacteriana. Consequentemente o tratamento inicial deve incluir uma combinao de ceftriaxona e de Gentamicina para assegurar a cobertura adequada do Streptococcus pneumoniae, Hemophillus Influenzae, Staphylococcus aureus e outros gram negativos. Se o doente no responder a esta associao deve ser ento procurado parecer de especialista.

Pneumonia de Viagem Com o aumento das deslocaes de populaes, uma variedade de infeces respiratrias inesperadas pode ser observada. Este assunto demasiado extensivo ser coberto aqui, mas no se esquea: Faa exame com uma histria do percurso da viagem Considere infeces bacterianas, virais e fungicas Participao precoce de infecciologia e microbiologia.

EMBOLISMO PULMONAR O embolismo Pulmonar uma condio importante porque potencialmente fatal, prevenvel e s vezes tratvel. A maioria dos mbolos pulmonares originam-se nas veias profundas dos ps e da plvis. Ocasionalmente, porm o lado direito do corao pode ser a fonte dos mbolos, por exemplo na fibrilhao auricular, enfarte ventricular direito ou num ventrculo direito dilatado. Os principais factores de risco do embolismo pulmonar so mostrados na caixa. Patofisiologia

Uma normal funo dos pulmes filtrar pequenos cogulos de sangue. Este processo ocorre sem nenhum sintoma. Contudo mbolos que venham a obstruir ramos maiores da artria pulmonar provocam uma subida na presso da artria pulmonar e a respirao torna-se rpida. Pensa-se que a subida na presso arterial pulmonar seja devida, em

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parte, vasoconstrio reflexa mediada pelo simptico e tambm pelo estmulo da hipoxia. Factores de risco para o embolismo pulmonar e a possibilidade de encontrar-se com este factor Cirurgia recente diria Imobilidade por mais de quatro dias Idade> 40 anos Trombose/embolismo venoso Doena Maligna Spsis Obesidade Varizes Gravidez/contraceptivo oral Sndrome Nefrtico Cetoacidose Diabtica Resistncia protena C activada Deficincia de antitrombina III Deficincia da protena C e S Hemoglobinria nocturna paroxistica Doena de Behet dirio dirio dirio diria dirio dirio dirias dirio semanal semanal anualmente anualmente somente nos exames somente nos exames somente nos exames

A Taquipneia uma resposta reflexa activao dos receptores do vago responsvel pelo estiramento e os receptors J intersticiais dentro dos alvolos e capilares. Alm disso, a libertao de substncias vasoactivas sugere que a 5-hydroxytryptamine, o tromboxano libertados das plaquetas activadas podem amplificar a vasoconstrio e a neurotransmisso.

Nota O efeito na hemodinmica estar relacionado com o tamanho dos mbolos. Por uma questo descritiva a embolia pulmonar ser classificada como embolia macia, moderada, e minor.

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Embolismo pulmonar macia

Isto ocorre geralmente aps uma obstruo aguda de pelo menos 50% da circulao pulmonar. Um mbolo no tronco pulmonar principal ou na bifurcao da artria pulmonar pode produzir o colapso circulatrio, isto paragem em dissociao electromecnica e morte. No entanto, um retrato clnico idntico pode surgir com menores graus de obstruo desde que haja uma disfuno cardio-respiratria previa. O aumento agudo na resistncia vascular pulmonar e ento do ventrculo direito leva a uma subida repentina na presso telediastlica e posteriormente uma dilatao do ventrculo direito. Isto pode ser traduzido na clnica como uma regurgitao tricspide e uma elevao da presso venosa jugular. O ventrculo direito dilatado e a subida na presso arterial pulmonar causam uma marcada queda na presso arterial sistmica pelos seguintes mecanismos. Uma queda no volume de carga ventricular esquerda. A dilatao do ventrculo direito e o aumento da presso na artria pulmonar indicam que o trabalho ventricular direito est comprometido. Isto resulta no atraso do esvaziamento do ventrculo direito, e daqui a uma queda no volume de carga ventricular esquerdo. Alteraes da mobilidade do septum interventricular. O ventrculo direito dilatado e associada subida da presso levam ao deslocamento do septo interventricular para dentro da cavidade ventricular esquerda (o efeito de Bernheim) que reduz o volume ventricular esquerdo. Estes processos culminam numa queda no volume de carga sistmica que em alguma extenso mediado pelo simptico quando ocorre um aumento na resistncia vascular sistmica (perifrica). Assim, o doente com uma embolia pulmonar macio pode apresentar-se com as caractersticas de choque.

Embolia Pulmonar Moderada

Enquanto que a patofisiologia idntica ao descrito acima para a embolia macia, o efeito na resistncia arterial pulmonar e na funo ventricular direita mnima. A dificuldade respiratria subjacente e os mecanismos subjacente j foram descritos. O

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enfarte do parnquima pulmonar e da pleura induz a inflamao, culminando ambos os processos na hemoptise e na dor pleuritica.

Embolia Pulmonar Minor

Esta passa frequentemente despercebida mas os ataques repetidos podem resultar na dispneia progressiva, na hiperventilao, e na sncope possivelmente induzida pelo esforo. Se este problema permanecer por diagnosticar a hipertenso pulmonar conduz hipertrofia cardaca e subsequente insuficincia do ventrculo direito.

Diagnstico diferencial

O colapso circulatrio agudo uma caracterstica cardinal do embolismo pulmonar macio. Entretanto, circunstncias especficas que merecem ser descritas no contexto da dispneia aguda, hipotenso, dor torcica, e inconscincia ser a insuficincia ventricular aguda, enfarte do miocrdio, e tamponamento cardaco. Todas as caractersticas principais esto relacionadas com a reduo do dbito cardaco, hipovolmia relativa e hipoxemia. O diagnstico diferencial, no doente agudo, pode ser difcil mas h diversas caractersticas chaves que podem ajudar.

Em todos os doentes em choque, oxignio de alto fluxo (FiO2 = 0.85) obrigatrio.

Investigaes As alteraes do ECG ocorrero em aproximadamente 75% de todos os doentes aps uma embolia pulmonar macia. Entretanto, estas so mudanas inespecficas e a inverso da onda T nas derivaes pr-cordiais so frequentes. Alm disso, distrbios do ritmo, como habitualmente, uma taquicardia sinusal ou uma fibrilhao auricular podem ocorrer junto com manifestaes de aumento agudo da presso do corao direito, variando desde o clssico padro de SI, QIII, TIII, at ao bloqueio de ramo direito e aos
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critrios de hipertrofia ventricular direita. Os complexos de baixa amplitude so sugestivos de tamponamento cardaco.

Ponto-chave Um ECG normal no exclui uma embolia pulmonar aguda ou um enfarte miocrdio

O raio X torcico geralmente pouco til no diagnstico da embolia pulmonar aguda. Ocasionalmente a artria pulmonar afectada pode ser proeminente ou pode haver uma perda do volume de pulmo ou raramente um defeito em forma de cunha. No entanto a radiografia poder ser til no diagnstico quer do edema pulmonar e do tamponamento cardaco. Gs do sangue arterial. A hipoxemia e a hipercpnia so comuns aps embolia pulmonar macia ou moderada. Pelo contrrio, uma alcalose respiratria/alcalose secundria hiperventilao compatvel com pequenos mbolos recorrentes. D-dimeros plasmticos. So produtos provenientes da degradao da fibrina quase sempre detectados no tromboembolismo. Consequentemente, sua ausncia exclui uma embolia pulmonar recente. Anomalias da ventilao/perfuso. Trata-se do exame mais especfico e til para excluir a embolia pulmonar. Entretanto, no raro o relatrio mencionar compatvel com, mas no diagnstico de TEP. Sob estas circunstncias, o mdico deve tratar o doente de acordo com os achados clnicos. Ecocardiografia. Mostrar anomalias ventriculares direitas em 40% dos pacientes. Angiografia Pulmonar. Ser o gold-standard. Angio TAC e RMN no esto ainda rotineiramente disponveis.

Tratamento especfico para o embolismo pulmonar agudo Independentemente dos resultados das investigaes, se a suspeita clnica de uma embolia pulmonar persistir elevada ento o doente deve ser tratado apropriadamente. Se perante uma dissociao electromecnica a ressuscitao da embolia pulmonar macia deve seguir as guidelines do ALS.
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No doente hipoxmico e hipotenso, a abordagem imediata deve ter em ateno a reverso rpida destes dois problemas, mantendo um dbito cardaco adequado. A deciso principal mais mdica que cirrgica. Tal depender se: Se o doente tem algum contra-indicao Tromblise Disponibilidade cirrgica local.

Contra-indicaes Tromblise Ressuscitao cardiopulmonar prolongada Cirurgia major recente Hemorragia gastrointestinal TCE ou neurocirurgia recente AVC prvio Teraputica previa com estreptoquinase (h mais de uma semana ou menos de um ano)

A maioria dos doentes com um diagnstico definitivo ou suspeita de embolia pulmonar so tratados com heparina intravenosa ou heparina de baixo peso molecular subcutaneamente. Se for utilizada a fraccionada, verifique o tempo parcial de tromboplastina activada (APTT) seis horas aps ter comeado ou ter mudado a dose.

Ponto-chave Seja cauteloso em etiquetar indivduos como hiperventiladores histricos a menos que exclua patologia subjacente, nomeadamente TEP

SUMRIO A Dispneia uma emergncia mdica comum.

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A abordagem estruturada garante que as situaes potencias de risco de vida sejam identificadas e tratadas. As causas de dispneia mais graves so: Obstruo da via area Asma agudo grave Crise aguda de DPOC Edema pulmonar agudo Pneumotrax da tenso Insuficincia ventricular esquerda aguda por: hipovolmia embolia pulmonar tamponamento cardaco.

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CAPTULO 6

Acidente Vascular Cerebral Objectivos:

Saber identificar o doente com AVC Conhecer a realidade e as normas para a criao de Unidades de AVC Qual a vantagem de uma Unidade de AVC e a cadeia de sobrevivncia do AVC Tratamento segundo prioridades

Introduo

Os Acidentes Vasculares Cerebrais so uma causa comum de morbilidade e mortalidade na Europa, sendo a primeira causa de morte em Portugal e a principal causa de incapacidade nas pessoas idosas. Embora no se verifique alterao significativa na incidncia dos AVC, a sua prevalncia, na populao, crescente devido ao aumento da sobrevivncia e do crescimento da populao idosa. Como esta patologia aparece, sobretudo, nas idades mais avanadas e as tendncias demogrficas caminham no sentido do envelhecimento da populao, possvel que a quantidade e a qualidade de cuidados de sade sejam mais necessrios. Como tal, absorve uma considervel proporo dos oramentos dos sistemas de sade nacionais, consequentemente dos cuidados de sade, o que justifica uma preocupao crescente dos responsveis.

A Mortalidade

A mortalidade geral em Portugal, em 1999, foi de 108 268 bitos (sexos reunidos). Desses bitos, 21 617 foram por AVC. Em Portugal, as taxas de mortalidade (padronizadas pela idade) por AVC tm vindo a decrescer. Na dcada de 80, registou-se
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uma reduo de 24,0%, e na de 90, uma reduo de 25,1% sem variaes significativas entre sexos, mas com grandes assimetrias regionais. Uma parte importante da mortalidade ocorre logo no hospital durante o internamento. Alguns apontam para uma mortalidade hospitalar que pode variar entre os 17 e os 30% nos internados por AVC. Numa reviso dos internamentos em medicina interna do hospital de Faro foi encontrada uma mortalidade hospitalar por AVC de 26,3%. Estudo semelhante realizado no Hospital do Funchal com 1373 doentes internados entre 1986 -1993 mostra que a mortalidade hospitalar foi de 17,9%. Num estudo realizado em 349 doentes admitidos no Hospital de Vila Real por AVC a mortalidade foi de 11,4% e noutro semelhante realizado no hospital de Leiria em 431 doentes a mortalidade hospitalar foi de 19,01%. Keating no seu estudo levado a efeito no Hospital de Amarante conclui que a doena afecta, igualmente, ambos os sexos, embora as mulheres mais tardiamente que os homens. Conclui, ainda, que a mortalidade por AVC mais elevada nas mulheres (19%) que nos homens (15%). Num estudo levado a efeito pela Direco-Geral da Sade em colaborao com os Hospitais pblicos do Continente, com todos os doentes internados com o diagnstico de AVC 1 912, durante o ms de Maro de 1996 (foi obtida informao sobre 1568 doentes), verificou-se que, durante o internamento, faleceram 158 doentes (10,1%), at aos 30 dias ps AVC, faleceram 202 (12,9%), e at aos 90 dias ps AVC, faleceram 347 (22,1%).

Incidncia e prevalncia

Alguns autores defendem que a incidncia do AVC , habitualmente, de 1 a 2 por 1000 habitantes por ano, considerando que o maior factor de risco o aumento da idade. Consideram, ainda, que 85% dos doentes tem mais de 65 anos, que acima dos 85 anos a incidncia de 20 % por ano e que raro aparecer um AVC antes dos 55 anos. No conhecida, em rigor, qual a incidncia dos AVC na populao portuguesa, j que a utilizao dos Cuidados de Sade por estes pacientes muito diversa.

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De acordo com os dados do Projecto "Mdicos Sentinela", as taxas anuais de incidncia de AVC (tendo por base, apenas, o nmero de casos notificados) foram mais elevadas no sexo masculino (219,9 por 1000 hab.) que no feminino (177,1 por 1000 hab.), em todos os grupos etrios. No grupo etrio dos de 75 e mais anos os valores foram semelhantes. Neste grupo, a proporo dos idosos de 80 anos e mais superior no sexo feminino. Verifica-se, ainda, que as taxas de incidncia aumentam com a idade em ambos os sexos e que so raros os casos em idades inferiores a 45 anos. Em estudo realizado por Gonalves e Cardoso em amostra aleatria da populao de Coimbra foi encontrada uma prevalncia de 8%.

Incapacidade As sequelas so frequentes e o seu impacto familiar, social e econmico muito grande. No estudo levado a efeito pela Direco-Geral da Sade em 1996, verificou-se que 13,8% dos doentes j tinham uma incapacidade muito grave antes do AVC, 59,3% estavam independentes e 15,0% tinham uma incapacidade ligeira. Trs meses aps o AVC constatou-se que 24,0% tinham ficado gravemente incapacitados, 30,8% ficaram independentes e 18,2% ficaram com incapacidade ligeira. Para Ramires (20) "80% dos doentes que sofreram um AVC atingem o melhor nvel funcional s seis semanas, 90% atingem-no s 12,5 semanas (3 meses). No de esperar grande melhoria funcional ou neurolgica aps os 3 meses, pois s 5% dos doentes faro algum progresso a partir desta altura. Quando completam o programa de reabilitao, 20% vo ficar com incapacidade grave, 8% com incapacidade moderada, 26% com ligeira incapacidade e 46% ficam independentes. Uma percentagem prxima dos 50% retomar uma profisso ou manter as actividades habituais". Estes resultados, aparentemente mais favorveis que os do estudo da DGS podero resultar da base populacional do estudo ser mais selectiva nos doentes que so seguidos no hospital. Os resultados do inqurito nacional de sade realizado em 1995 a 49 718 indivduos, dos quais 9 551 com mais de 65 anos, mostraram que dos 240 com mais de dez anos sempre acamados, 85 estavam-no por trombose cerebral; dos 116 sempre sentados numa cadeira, 27 estavam nessa situao pela trombose, e dos 688 limitados sua casa para se movimentar, 105 deviam-no a trombose cerebral.

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Repercusses nos servios De acordo com os registos efectuados nos hospitais pblicos atravs do sistema de classificao dos Grupos de Diagnsticos Homogneos (GDH), sabemos que o nmero de internamentos por AVC tem vindo a aumentar (no ano de 1998 o nmero de episdios de internamentos foi de 23 725 e em 1999 foi de 24 873), ao mesmo tempo que a demora mdia por este motivo se vem a reduzir; o ltimo valor conhecido refere-se a 1998 e de 11 dias. Em alguns hospitais centrais os AVC representam mais de 4% de todos os internamentos.

A previsvel dimenso do problema Se extrapolarmos para o nvel nacional a informao parcelar que temos hoje disponvel, poderemos encontrar, previsivelmente, o seguinte cenrio: em mdia, h entre 20 000 e 25 000 internamentos por AVC por ano, com uma demora mdia distribuindo-se num intervalo de variao entre 11 e 15 dias. Em mdia morrero durante o internamento 2 250 doentes e at aos trs meses aps o AVC cerca de 4 950 doentes.

Se a situao em termos de capacidade funcional for semelhante encontrada nos estudos j realizados, previsivelmente teremos aos trs meses aps o AVC, em cada ano: 5 400 indivduos com uma incapacidade muito grave (0-4 na escala de Barthel); 2 745 com incapacidade grave; 3 330 com incapacidade moderada; 4095 com incapacidade ligeira e 6930 independentes.

Respostas dos Servios

Quando o AVC ligeiro, no dando origem a nenhuma incapacidade, o doente tem vindo, muitas vezes a ser tratado pelo seu mdico assistente. H, no entanto, casos mais graves com sequelas incapacitantes. Em qualquer caso deve recorrer ao hospital o mais

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rapidamente possvel (dentro das 3 horas subsequentes aos primeiros sintomas ou sinais). O doente que teve um AVC provavelmente vai participar num programa de reabilitao durante um a dois meses. O programa consiste em terapia fsica, terapia ocupacional e, se necessrio, terapia da fala. O progresso da reabilitao varia de pessoa para pessoa. Para algumas a recuperao fica completa em algumas semanas a seguir ao AVC. Algumas queixas e dificuldades desaparecem ou melhoram muito com o tempo e a reabilitao, especialmente nos 3 primeiros meses a seguir ao AVC. Quem teve um AVC tem maior risco de vir a ter outro pelo que deve fazer, para sempre, tratamento preventivo. Os doentes, mesmo os que no foram muito afectados ou ficaram sem incapacidade devem fazer a preveno de um novo AVC, tendo em ateno os factores de risco e tomando os medicamentos prescritos pelo mdico. Tratamento convencional

Os doentes com AVC internados so hoje encaminhados para os Servios de Medicina ou Neurologia, sendo o enfoque dos cuidados sobretudo orientado para a fase aguda. Os cuidados orientados para a reabilitao no tm sido to valorizados quanto seria desejvel.

Unidades de AVC

A realidade tem demonstrado que os doentes com AVC, dispersos por vrias enfermarias, no usufruem das sinergias que podem resultar de uma interveno multiprofissional. Perante a proporo de pessoas incapacitadas aps o AVC h necessidade de equacionar as novas abordagens ao problema que passam por melhores cuidados durante o internamento, melhor acompanhamento em ambulatrio e por imprescindvel

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articulao com outras instituies pblicas ou privadas que do contributo importante para assegurar/manter uma vida de qualidade. Vrios estudos tm demonstrado que novas formas organizativas dos servios contribuem para mais ganhos de sade tais como menor mortalidade e incapacidade. As Unidades de AVC tm sido apontadas como uma das formas que mais tm contribudo para esses ganhos.

As Unidades de AVC

Finalidade A finalidade das UAVC reduzir o internamento em Hospitais de agudos, a incapacidade funcional e as complicaes ps AVC e o nmero de doentes que necessitam de cuidados de enfermagem em casa ou nas Unidades de doentes crnicos, assim como facilitar o retorno de uma grande proporo de doentes ao seu ambiente familiar e, tanto quanto possvel, ao seu local de trabalho.

Objectivos So objectivos das UAVC: Iniciar precocemente o tratamento e a neuro reabilitao; Prevenir o agravamento do AVC; Identificar factores de risco; Implementar medidas preventivas do AVC recorrente; Prevenir complicaes; Tratar situaes co-mrbidas; Desenvolver um plano de alta e de follow-up adequados.

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Definio A expresso "unidade de AVC" designa um sistema de organizao de cuidados prestados aos doentes com AVC numa rea geograficamente bem definida. A expresso "equipa de AVC" usada quando h uma equipa mvel no hospital referenciada aos AVC em diferentes unidades do hospital. Devem considerar-se, prioritariamente, como Hospitais-alvo para estas Unidades os hospitais que tenham, pelo menos, por ano, entre 300 e 400 AVC. Todo o doente que entra no hospital com diagnstico de AVC, sempre que, logisticamente possvel, deve ser encaminhado para esta Unidade. Os hospitais com grande volume de AVC devem ter critrios explcitos de admisso na Unidade. Simultaneamente devem ser assegurados servios de Medicina Fsica e de Reabilitao nestes hospitais ou realizados protocolos com entidades privadas para apoio aps a alta (para no se perder todo o investimento feito a nvel hospitalar). Princpios gerais

Os grupos multidisciplinares que tratam estes doentes nas UAVC desenvolvem, coordenadamente, polticas e procedimentos para formular e executar um plano de cuidados e reabilitao integrada baseado nas necessidades e problemas individuais dos doentes, no conceito do AVC enquanto emergncia mdica e na forte colaborao entre as diversas especialidades e profissionais. Estas unidades devem ter um programa de educao, de formao contnua, de investigao e de Desenvolvimento Contnuo da Qualidade (DCQ).

Estrutura recomendada Esta Unidade deve ficar situada no CRI de Medicina/Doenas Neurolgicas/Doenas Vasculares ou no Departamento/Servio de Medicina, ou de Doenas Neurolgicas ou ainda como unidade autnoma. Os doentes so concentrados num determinado espao geogrfico, dentro do hospital,

com pessoal (mdico, de enfermagem e outro) especialmente preparado para tratar estes

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doentes; Uma Unidade que trata 300 a 400 doentes por ano deve ter 4 a 6 camas de cuidados "iniciais" (intermdios/diferenciados) onde os doentes so tratados na fase aguda e cerca de 8 a 12 camas para onde os doentes transitam depois da fase aguda. Nota: Devem ser tidas em conta as especificidades de cada Hospital ou Regio

Recursos Humanos

Deve ter tcnicos, tais como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, terapeutas da fala, tcnico de cardiopneumografia e secretria de unidade; Estima-se que para tratar 300 a 400 doentes/ano sejam necessrios dois internistas, dois neurologistas, um fisiatra a tempo parcial, fisioterapeutas e enfermeiros, de preferncia com a especializao de enfermagem de reabilitao.

recomendvel a consultoria de cardiologia que, habitualmente, j existe no hospital.

Estas Unidades devem ter um coordenador que deve ser, em princpio, um internista ou um neurologista com a categoria de Chefe de Servio ou Assistente Graduado. Em alternativa, em hospitais mais pequenos que no disponham de Neurologia e/ou Fisiatria, deve haver um consultor de neurologia, um de fisiatria e um de cardiologia.

Equipamento

Para alm do material de qualquer unidade de internamento, a UAVC deve ter um ecgrafo que permita realizar Eco-Doppler cardaco e transcraneano, assim como dos vasos do pescoo. O hospital que implementar esta Unidade deve ter acesso a TAC e a laboratrio 24 horas por dia e ter, ainda, os meios necessrios preveno do tromboembolismo e lceras de presso.

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Operacionalizao das unidades Devem considerar-se, prioritariamente, como Hospitais-alvo para estas unidades os hospitais que tenham, pelo menos, por ano, entre 300 e 400 AVC; Todo o doente que entra no hospital, com diagnstico de AVC, sempre que, logisticamente possvel, deve ser encaminhado para esta Unidade; Os hospitais com grande volume de AVC, podendo ter mais que uma unidade, devem ter critrios explcitos de admisso na Unidade, enquanto no for possvel encaminhar todos os doentes; Simultaneamente devem ser assegurados servios de MFR nestes hospitais ou realizados protocolos com entidades privadas para apoio aps a alta (para no se perder todo o investimento feito a nvel hospitalar).

Formao Deve ser assegurada formao multidisciplinar aos grupos profissionais que venham a trabalhar nestas Unidades.

Avaliao Para se poder avaliar o sucesso desta iniciativa h necessidade de adoptar alguns mecanismos de Desenvolvimento Contnuo da Qualidade. Assim, estas novas Unidades devem adoptar o modelo de centros de custo e comprometer-se a realizar uma avaliao com alguns indicadores de Qualidade, a apresentar, anualmente, ARS, com cpia para a Direco-Geral de Sade.

Qualidade dos Cuidados Boas Prticas nos AVC

Cuidados gerais nos AVC isqumicos

entrada no hospital: falar com o doente com voz calma; avaliao do estado de conscincia (entubao nasogastrica, se alteraes de conscincia; cateterismo vesical, pesado o risco de infeco urinria/lceras de presso); evitar algaliao. Os doentes com AVC s devem ser algaliados se houver uma clara indicao mdica; fazer TAC -

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CE;

em

caso

de

necessidade,

colocar

soros

(no

devem

ser

colocados

no membro plgico). Na enfermaria (prevenir complicaes): Ambiente de internamento o internamento deve ser feito, preferencialmente, em locais sossegados, se possvel em UAVC.

1. Dia: Postura correcta no leito (no deitar sobre o ombro plgico); reavaliar o estado de conscincia e decidir sobre a necessidade da continuao da entubao nasogastrica; nos acamados fazer logo no primeiro dia medidas teraputicas de preveno de trombose venosa dos membros inferiores; Dar especial ateno ao rastreio da disfagia pela pesquisa do reflexo da deglutio (com o doente sentado) e tomar as medidas necessrias para evitar complicaes respiratrias.

2. Dia e seguintes: Avaliao pelo mdico fisiatra entre as 48 e as 72 horas e pr em execuo o programa de reabilitao definido; obter avaliao funcional com o ndice de Barthel e tambm uma avaliao cognitiva na primeira semana de internamento (Mini-Mental State); Iniciar mobilizao suave com tcnicas anti-espsticas, tendo em conta o ombro do lado plgico preveno da sub-luxao do ombro e do ombro doloroso. Iniciar treino funcional; Iniciar levante para a cadeira de braos o mais cedo possvel (habitualmente at s 72 horas) logo que clinicamente estvel (estatisticamente os hemorrgicos estabilizam mais tarde que os isqumicos); Iniciar o treino do equilbrio sentado; reavaliao da necessidade de algaliao e treino vesical, se algaliado; Iniciar mobilizao activa e deambulao, pelo menos, trs vezes por dia; sesso formal de ensino famlia (se houver) antes da alta (individual ou de grupo);

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h) Estimulao cognitiva e sensorial, atravs das tcnicas de terapia ocupacional e terapia da fala trs vezes por dia conversa sobre aspectos correntes, jogos de palavras, etc. (ter em conta a velocidade de resposta do doente).

Na alta:

Avaliao da capacidade funcional com a escala de Barthel e das alteraes cognitivas (MMS) pela equipa assistente (medicina, neurologia); Consulta de fisiatria com prescrio teraputica at nova consulta no ambulatrio (os encargos com os primeiros vinte tratamentos devem ser da responsabilidade do hospital); informao escrita ao Centro de Sade pela equipa assistente (Fax, ofcio, etc.) ou informao pelo telefone; preenchimento do "Guia do doente com AVC".

No ambulatrio:

At aos 3 meses aps o AVC, cabe ao mdico fisiatra decidir da necessidade de reabilitao; deve haver nova avaliao do fisiatra aos 3 meses - Barthel e IADL. Os doentes que no colaboram, que tm uma funo cognitiva pobre e Barthel _<5, excludas as causas tratveis, j no beneficiam tratamentos de reabilitao. Os restantes doentes, se no recuperaram, podem continuar, ainda, a beneficiar de tratamentos de reabilitao at aos 6 meses; c) a partir dos seis meses, a continuao da teraputica de reabilitao s ser assegurada pelos servios pblicos aps a apreciao dos Fisiatras Consultores das ARS.

Cuidados gerais nos AVC hemorrgicos

entrada no hospital: Falar com o doente com voz calma; avaliao do estado de conscincia (entubao nasogastrica, se alteraes de conscincia; cateterismo vesical, pesado o risco de infeco urinria/lceras de presso); evitar algaliao. Os doentes com AVC s devem
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ser algaliados se houver uma clara indicao mdica; fazer TAC CE; em caso de necessidade, colocar soros (no devem ser colocados no membro plgico).

Na enfermaria (prevenir complicaes):

Ambiente de internamento o internamento deve ser feito, preferencialmente, em locais sossegados, se possvel em UAVC.

1. Dia: Postura correcta no leito (no deitar sobre o ombro plgico); reavaliar o estado de conscincia e decidir sobre a necessidade da continuao da entubao nasogastrica; nos acamados fazer logo no primeiro dia medidas teraputicas de preveno de trombose venosa dos membros inferiores; dar especial ateno ao rastreio da disfagia pela pesquisa do reflexo da deglutio (com o doente sentado) e tomar as medidas necessrias para evitar complicaes respiratrias. 2. Dia e seguintes: Avaliao pelo mdico fisiatra entre as 48 e as 72 horas e pr em execuo o programa de reabilitao definido; obter avaliao funcional com o ndice de Barthel e tambm uma avaliao cognitiva na primeira semana de internamento (Mini--Mental State); iniciar mobilizao suave com tcnicas anti-espsticas, tendo em conta o ombro do lado plgico - preveno da sub-luxao do ombro e do ombro doloroso. Iniciar treino funcional; iniciar levante para a cadeira de braos o mais cedo possvel (habitualmente at s 72 horas) logo que clinicamente estvel (estatisticamente os hemorrgicos estabilizam mais tarde que os isqumicos); Iniciar o treino do equilbrio sentado; reavaliao da necessidade de algaliao e treino vesical, se algaliado; iniciar mobilizao activa e deambulao, pelo menos, trs vezes por dia; sesso formal de ensino famlia (se houver) antes da alta (individual ou de grupo); h) estimulao cognitiva e sensorial, atravs das tcnicas de terapia ocupacional e terapia da fala trs vezes por dia conversa sobre aspectos correntes, jogos de palavras, etc. ter em conta a velocidade de resposta do doente).

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Na alta:

Avaliao da capacidade funcional com a escala de Barthel e das alteraes cognitivas (MMS) pela equipa assistente (medicina, neurologia); consulta de fisiatria com prescrio teraputica at nova consulta no ambulatrio (os encargos com os primeiros vinte tratamentos devem ser da responsabilidade do hospital); informao escrita ao Centro de Sade pela equipa assistente (Fax, ofcio, etc.) ou informao pelo telefone; preenchimento do "Guia do doente com AVC".

No ambulatrio At aos 3 meses aps o AVC cabe ao mdico fisiatra decidir da necessidade de reabilitao; deve haver nova avaliao do fisiatra aos 3 meses Barthel e I Nota: A Direco-Geral da Sade compromete-se a, no incio de cada ano, divulgar os resultados nacionais relativos ao ano anterior ADL. Os doentes que no colaboram, que tm uma funo cognitiva pobre e Barthel _<5, excludas as causas tratveis, j no beneficiam de tratamentos de reabilitao. Os restantes doentes, se no recuperaram podem continuar, ainda, a beneficiar de tratamentos de reabilitao at aos 6 meses; c) a partir dos seis meses, a continuao da teraputica de reabilitao s ser assegurada pelos servios pblicos aps a apreciao dos Fisiatras Consultores das ARS.

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CAPTULO 7

CHOQUE

ESTRUTURA DA CLULA E METABOLISMO O corpo possui trilies de clulas, que com as suas membranas semipermeveis regulam o meio intra e extra celular. O protoplasma das clulas composto maioritariamente por gua. O lquido extra-celular contm mais sdio, cloretos e bicarbonato que o meio intracelular que por um processo de transporte activo e passivo, entram na clula para participarem no metabolismo e produo de energia.

SISTEMA CARDIOVASCULAR Uma circulao eficaz depende de ser unidireccional, de o rendimento dos ventrculos ser idntico, e de o sangue circular num gradiente de presso do sistema arterial (altapresso) para venoso (baixa-presso). O termo Microcirculao refere-se aos capilares, veias, arterolas, metarterolas e anastomoses arteriovenosas; na microcirculao ocorrem trocas de gases e nutrientes, e controla-se a resistncia perifrica total (TPR), que reflecte a taxa de fluxo de sangue nos vasos (influenciada pelo hematcrito e viscosidade do sangue) e as diferenas de presso dentro dos vasos. Os capilares possuem esfncteres que sob estimulao simptica, influenciam a vasoconstrio e a vasodilatao. Possumos cerca de 5 litros de sangue, dos quais 3 so de plasma e 2 so de G.R., a maioria do volume sanguneo encontra-se no sistema venoso. A tenso sistlica reflecte o dbito cardaco (fora e velocidade), enquanto que a diastlica reflecte a TPR. A Presso Arterial Mdia (MAP) reflecte o grau de hipoperfuso tecidular. Para calcular a MAP usa-se a frmula: 1/3 (TAS - TAD) + TAD.

CONTROLE NERVOSO DO SISTEMA CIRCULATRIO

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O Sistema Nervoso Autnomo (SNA) responsvel pelo controle nervoso do msculo liso, cardaco e glndulas, bem como das funes viscerais. dividido em Simptico (SNS) e Parassimptico (SNP), que diferem na localizao das clulas nervosas, efeitos e mediadores qumicos. O SNS importante na sndrome de choque, pois muitos dos sinais que o doente apresenta resultam da sua estimulao. As suas fibras tm origem em segmentos da espinal-medula de Dl at L2. predominantemente um sistema motor, que pelas fibras pos-ganglinicas chegam ao corao (aumentam a fora de contraco e ritmo), pulmes, brnquios (dilatao), estmago, intestino, rins (aumenta a secreo de renina), vasos (vasoconstrio), pupilas (midrase) e glndulas (aumenta a secreo). Estas fibras so adrenrgicas (o mediador qumico libertado a norepinefrina, uma catecolamida, neurotransmissora e poderoso vasoconstritor). Especiais receptores sensitivos da presso sangunea so enervados por fibras do SNA. No Sinus Carotdeo e nas paredes do arco artico onde existem mais destes receptores, chamados de Baroreceptores. Uma TA sistlica inferior a 6OmmHg deixa de estimular os baroreceptores, causando a inibio de impulsos ao centro vasomotor do crebro, originando aumento da actividade vasomotora, com vasoconstrio e subida da presso sangunea.

OBJECTIVOS Definir os quatro tipos de choque. Descrever as mudanas anatomo-fisiologicas que esto na base dos sinais e sintomas do choque. Descrever a avaliao de enfermagem no doente em choque. Com base na informao disponvel, identificar diagnsticos e resultados esperados nos doentes com choque. Planear intervenes adequadas para o doente em choque. Avaliar a eficcia das intervenes.

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INTRODUO

CLASSIFICAO E ETIOLOGIA

um sndrome resultante da inadequada perfuso tecidular, levando a uma diminuio no aporte de 02 e nutrientes necessrios ao metabolismo celular; esta insuficincia de aporte de 02 e nutrientes s necessidades normais do metabolismo celular, leva a que o organismo responda activando mecanismos compensatrios intrnsecos para melhorar a perfuso, principalmente em zonas de grande exigncia (crebro, corao e pulmes). Quando os mecanismos compensatrios falham em restabelecer a perfuso adequada, uma cascata de anormalidades celulares podem levar a uma total disfuno orgnica e, eventualmente, morte.

CHOQUE HIPOVOLEMICO

O choque mais comum que afecta doentes de trauma causado pela hipovolmia. Hipovolmia consiste na diminuio do volume de sangue em circulao, pode resultar de perdas significativas de sangue por causa de hemorragias. Tambm pode ser causado por grandes perdas de plasma e protenas por quebra de integridade da membrana semipermevel das clulas, como nas queimaduras, onde estes componentes passam do espao intravascular para o intersticial. Choque devido a hemorragia classificado em quatro classes baseado na percentagem de volume de sangue perdido. A tabela que se segue lista as respostas fisiolgicas dos quatro graus de volume de sangue perdido.

TABELA - Respostas fisiolgicas hemorragia (baseado num homem de 70Kg)

Classe I perdas at 15% (750 ml), com P<100, TA normal, ligeiramente ansioso, FR entre 14-20 ciclos/min e um dbito urinrio> 30 ml/h.

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Classe II perdas entre 15-30% (750-1500ml), com P>100, TA normal, moderadamente ansioso, FR entre 20-30 ciclos/min e dbito urinrio entre 20-30 ml/h. Classe III perdas entre 30-40% (1500-2000 ml), com P>120. TA diminuda, ansioso e confuso, Taquipneico (30-40 ciclos/min.) e baixo dbito urinrio (5-15 ml/h). Classe IV perdas superiores a 40 % (+ de 2000ml), P>140, TA diminuda, confuso e letrgico, FR>35 ciclos/min. e dbito urinrio mnimo.

CHOQUE CARDIOGNICO

Choque cardiognico uma sndrome resultante da perfuso ineficaz por contractilidade inadequada do msculo cardaco. Causado por EAM, leso cardaca fechada, insuficincia mitral, disritmias e falncia cardaca. Raramente surge por Trauma e o EAM a causa mais comum.

CHOQUE OBSTRUTIVO

Choque obstrutivo resulta de um volume inadequado de sangue em circulao, por obstruo/compresso nas grandes veias, aorta, artrias pulmonares ou o prprio corao. O Tamponamento Cardaco pode comprimir de tal forma o corao durante a distole, que as aurculas ficam incapazes de se contrarem e de se preencherem adequadamente, levando a uma diminuio do dbito ventricular. O Pneumotrax de tenso pode levar a um debito de volume inadequado por desvio da Veia Cava Inferior e obstruo do retomo venoso aurcula direita. Urna embolia gasosa pode levar obstruo da artria pulmonar e subsequente obstruo do fluxo ventricular direito durante a sstole. O Hemotrax de tenso outra situao, em tudo semelhante do pneumotrax de tenso. Ou seja, as causas que levam a este tipo de choque incluem: Compresso cardaca com obstruo do preenchimento auricular (Tamponamento cardaco). Deslocamento mediastnico com obstruo do preenchimento auricular (Pneumotrax de tenso).

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Urna combinao destas duas causas (Hemotrax de tenso).

CHOQUE DISTRIBUTIVO

Choque distributivo uma sndrome resultante de uma m distribuio do volume ou do fluxo sanguneo. Causado por m distribuio do volume, temos o choque neurolgico e o anafltico. Choque Neurognico ocorre por m distribuio do volume, por leso da espinal-medula cervical ou dorsal alta. As funes Simpticas Autnomas perdem-se, resultando em: Perda do Tnus vasomotor regulado pelo SNS, que resulta em vasodilatao perifrica e m distribuio do sangue nos vasos perifricos (principalmente veias), levando hipotenso. Perda do controle cutneo das glndulas sudorparas levando incapacidade de transpirar, perda de controlo da regulao trmica, e pele quente e seca. Aumento do controle Parassimptico na frequncia cardaca, causando bradicardia. O choque medular um termo usado para descrever a ausncia de reflexos e tnus, que regressam aps a resoluo do choque Outro tipo de choque distributivo o Sptico, onde h m distribuio do sangue devido alteraes na microcirculao e dilatao venosa.

LESES ASSOCIADAS COMUNS Feridas no trax, abdmen e/ou certos ossos podem levar a perdas variveis de sangue. Leses no fgado, bao, grandes vasos torcicos, fmur e mltiplos ossos longos, bem como a plvis, podem levar a grave hipovolmia. Eventualmente, uma combinao de vrias feridas menores podem levar ao choque. FISIOPATOLOGIA COMO A BASE DOS SINAIS E SINTOMAS O choque uma sndrome que envolve todas as clulas e o seu equilbrio qumico e metablico. As consequncias da m perfuso tecidular variam de rgo para rgo. As respostas dos mecanismos compensatrios tambm variam mediante o rgo atingido.
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Se no for tratado, o choque pode evoluir para estados irreversveis, medida que esses mecanismos falham em restabelecer a perfuso e o sistema do rgo perde a homeostasia.

RESPOSTA VASCULAR Numa hemorragia, o volume sanguneo diminui, levando vasoconstrio perifrica por estimulao simptica, causada pela inibio dos baroreceptores (devido menor presso sobre os mesmos) D-se a libertao de catecolaminas das glndulas adrenais e a constrio das arterolas (vasoconstrio para melhorar o retomo venoso aurcula direita) como tentativa para aumentar a resistncia perifrica total, a Pr-carga e a Pscarga cardaca (Output), e consequentemente a presso sangunea. A vasoconstrio tenta melhorar o retorno venoso aurcula direita. Os Corpos Carotdeos nas bifurcaes das artrias carotdeas, e os Corpos Articos tm quimioreceptores sensveis aos nveis arteriais baixos em O2 e altos de CO2. Se a presso arterial baixar, o fluxo atravs da artria com estes quimioreceptores diminudo, e a baixa de O2 e subida de CO2 estimulam os receptores; como consequncia, o centro vasomotor estimulado e a resposta destes quimioreceptores a vasoconstrio. A presso tem de ser inferior a 80 mmHg para os activar e a resposta surge segundos aps a alterao da presso. A resposta vascular pode ser detectada pela subida da TA diastlica. RESPOSTA CEREBRAL Numa situao de choque, o principal objectivo do corpo manter a perfuso cerebral, cardaca e pulmonar; assim, a perfuso para estes rgos beneficiada em detrimento doutros, como o fgado, os intestinos, a pele e os rins. A estimulao simptica (vasoconstrio) tem pouco efeito nos vasos cerebrais e coronrios, mas o crebro e o corao podem autorregular o fluxo segundo as necessidades dos seus tecidos. Desta forma, crebro e corao so preferencialmente irrigados durante os estgios iniciais e intermdio do choque. Se a presso arterial for inferior a 50 mmHg e se iniciar isquemia cerebral, o acumular de CO2 no centro vasomotor do crebro estimula a resposta do sistema nervoso central isquemia. Esta resposta consiste numa ainda maior estimulao do sistema nervoso simptico. Alteraes do nvel de conscincia podem iniciar isquemia cerebral.

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RESPOSTA RENAL A isquemia renal activa a libertao para o plasma em circulao de Renina, uma enzima armazenada nas clulas justaglomerular das arterolas renais. A Renina faz a Angiotensina, uma protena normal do plasma, libertar a Angiotensina I; a ACE (Enzima de converso da angiotensina, situada nos pulmes) converte-a na Angiotensina II. Os efeitos da Angiotensina II so: Vasoconstrio das arterolas e algumas veias. Estimulao do SNS. Reteno de gua pelos rins. Estimula a libertao da Aldosterona (hormona que retm o sdio) do Crtex Supra-Renal. O sistema Renina-Angiotensina to poderoso, que demora cerca de 10 a 60 minutos a ser completamente activado. Um sinal de hipoperfuso renal pode ser a diminuio do dbito urinrio.

RESPOSTA DA GLNDULA SUPRA-RENAL Quando estimulada pelo SNS, libertam-se catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) da medula supra-renal. A Epinefrina estimula os receptores cardacos com aumento da fora de contraco (inotropia positiva) e aumenta o ritmo cardaco (cronotropia positiva) de forma a melhorar o output cardaco (dbito) e consequentemente a presso e perfuso tecidular. Tambm causa vasoconstrio. A Norepinefrina leva vasoconstrio para aumentar a resistncia perifrica total, e como tal, aumentar a presso e perfuso sangunea. Os sinais de choque pela libertao das catecolaminas so a taquicardia, aumento da ansiedade, e uma subida da TA diastlica.

RESPOSTA HEPTICA O fgado pode acumular o excesso de glicose sob a forma de glicognio. medida que o choque se instala, a epinefrina activa a glicogenlise para transformar o glicognio em glicose. Em resposta ao choque, os vasos hepticos sofrem constrio para dirigir o

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sangue a outras reas vitais: mas se a isquemia heptica for muito profunda, a funo heptica fica comprometida.

RESPOSTA PULMONAR Pode existir taquipneia por 2 motivos: Para manter o equilbrio cido-base. Para manter um elevado aporte de O2. Para as clulas produzirem energia, tem de haver O2 para os processos de oxidao, que usam os ies e de hidrognio do metabolismo da glicose para gerar energia. Quando o O2 escasseia, esta fase de oxidao est comprometida. Como a degradao da molcula de glicose em cido pirvico um processo anaerbio, este processo continua, levando ao acumular de cido pirvico, convertido em cido lctico. Daqui resulta Acidose metablica do metabolismo anaerbio, que estimula os pulmes a aumentar a frequncia respiratria, para tentar corrigir a acidose e tentar maximizar o fornecimento de O2 aos alvolos.

CHOQUE IRREVERSVEL O choque no tratado, ou numa fase irreversvel, ir comprometer a maioria dos sistemas corporais. Por exemplo, uma hipovolmia prolongada ir causar uma queda tensional, uma vez que h retorno venoso insuficiente, um preenchimento cardaco inadequado e uma diminuio da perfuso coronria; como estas artrias so irrigadas na distole e a presso diastlica cai, elas sero menos irrigadas com consequente diminuio da contractilidade do miocrdio. As membranas dos lisossomas, nas clulas, quebram-se e libertam enzimas digestivas que causam danos intracelulares. Outros qumicos no corpo, como a Histamina, a Serotonina e as Prostaglandinas tambm so activadas. Os derivados do metabolismo proteico Ureia, cido rico e Creatinina no so excretados pelos rins, mas sim reabsorvidos na circulao. Como os mecanismos compensatrios continuam a falhar, desenvolvem-se trombos na microcirculao, a passagem do sangue fica obstruda, e principalmente, as clulas dos tecidos ficam isqumicas. O estado de choque toma-se irreversvel, podendo surgir acidose, falha vasomotora, paragem cardaca e falncia heptica, entre outros.

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CUIDADOS NO CHOQUE HIPOVOLMICO Avaliao - O doente que chega em estado de choque profundo por trauma, exige avaliao e interveno em simultneo. Histria - Tem locais de hemorragia evidentes? Qual a estimativa da perda de sangue? Avaliao fsica 1. Inspeco Determinar o nvel de conscincia - este pode deteriorar progressivamente; na hipoperfuso cerebral pode surgir ansiedade, confuso e prostrao. Com 30-40% de perda de volume de sangue, o doente pode no responder a estmulos verbais/dolorosos. Perdas superiores a 40% levam geralmente inconscincia, Os sinais precoces de hipoperfuso cerebral so difceis de interpretar se se suspeitar da presena de lcool ou drogas. Qualquer alterao do estado de conscincia deve ser considerada como resultado de isquemia at prova em contrrio. Verificar a eficcia e ritmo respiratrio. Identificar locais bvios de hemorragia externa. Avaliar a colorao da pele pode existir palidez ou cianose, especialmente volta da boca; as mucosas podem estar plidas. Observar as veias jugulares externas e veias perifricas, que podem estar dilatadas ou deprimidas Inspeccionar o trax, abdmen e extremidades por sinais bvios de hemorragia, fractura ou grandes leses tecidulares. 2. Auscultao Avaliar a TA devido vasoconstrio e a um dbito (output) cardaco baixo, pode ser difcil de a obter; pode-se pedir ajuda a um Doppler Ultra-snico. Calcular a Presso do Pulso (diferena entre a TA sistlica e a diastlica) medida que a resistncia perifrica sobe nas fases iniciais de choque (normal ou diminuio da TA sistlica e aumento da diastlica), a TA diastlica tambm sobe; logo, a presso de pulso estreita-se medida que o dbito cardaco cai e h vasoconstrio. O estreitamento do Pulse Pressure um mau sinal.

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Auscultar os sons respiratrios hemorragias na cavidade torcica podem levar diminuio ou abafamento dos sons respiratrios. Auscultar os sons cardacos podem parecer distantes ou abafados se houver sangue a nvel pericrdico. Auscultar sons intestinais a sua ausncia pode indicar hemorragia intra-abdominal; mas mesmo que os sons estejam presentes, no se pode excluir a hiptese de hemorragia. Doentes em choque profundo geralmente apresentam sons intestinais ausentes ou hipoactivos. 3. Percusso do peito e do abdmen; a no ressonncia pode indicar presena de sangue. A identificao de fontes de hemorragia interna essencial. 4. Palpao Palpar o pulso carotdeo numa fase precoce a taquicardia pode indicar um forte efeito de cronotropia positivo (frequncia) das catecolaminas em circulao. Um efeito de Inotropia positivo (fora de contraco) pode ser evidenciado por um pulstil pulso carotdeo. Palpar pulsos perifricos um pulso fraco ou filiforme pode ser causado por uma diminuio do volume bombeado como resultado da hipovolmia. Palpar a temperatura e grau de diaforese da pele. Procedimentos diagnsticos 1) Estudos Radiolgicos Radiografia ao trax despiste de hemo/pneumotrax e tamanho do Mediatismo (um mediastino alargado pode indicar leso artica ou outros vasos mediastnicos). Radiografia plvica (bacia) despiste de fracturas, que podem levar a perdas significativas de sangue por ruptura dos vasos plvicos. Radiografia ao fmur, se houver suspeita de fractura. 2) Estudos Laboratoriais Amostra para tipagem obter os nveis de Hgb, Htc, electrlitos, creatinina, ureia e lactatos. Urina com sedimento. Gasimetria PH, PaO2. PaCO2. Baixos nveis de Ph (o normal entre 7.35-7.45) revelam uma pioria do dbito celular de oxignio medida que a acidose metablica se instala devido ao metabolismo anaerbio e produo de cido

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lctico. Um PaCO2 elevado (o normal entre 35-45 mmHg) indica acidose respiratria e insuficiente ventilao alveolar. Uma baixa de PaO2 indica hipxia.

ANLISE, DIAGNSTICOS, INTERVENES E RESULTADOS ESPERADOS Aps a avaliao inicial, o diagnstico pode ser definido como um problema actual ou risco potencial de o vir a desenvolver; o diagnstico ser estabelecido com base nos sinais e sintomas do doente.

PLANEAMENTO E IMPLEMENTAO Administrar O2 por mscara de alta concentrao, com quantidade de O2 suficiente para manter o reservatrio insuflado (pelo menos 12 Lt/m). O oxignio essencial para o doente em choque: pela mscara unidireccional, podemos fornecer at 100% de O2. Controlar qualquer hemorragia externa abundante prevenir assim a progresso do choque. Qualquer grande hemorragia externa deve ser controlada por presso directa. Preparar para a cirurgia caso a hemorragia interna o indique promover o transporte imediato aps os cuidados de estabilizao terem sido prestados. Iniciar reposio endovenosa de fluidos antes de administrar sangue ou solues colides, deve-se iniciar uma soluo isotnica e electroltica equilibrada, e uma soluo cristalide via 2 catteres 14/16 gauge. O Lactato de Ringer uma soluo quase-fisiolgica semelhante ao fludo extra-celular, O S.F. normal (0.9%) a segunda escolha no doente com hipovolmia. O blus inicial de Lactato de Ringer deve ser de 1-2 litros, em perfuso rpida. O uso de catteres de grande dbito, curtos, com prolongamentos de soro curtos ou uma infusora rpida, contribuem para tal. importante avaliar a resposta do doente ao blus atravs da avaliao da TA e ritmo cardaco, no mesmo tempo que se auscultam os sons respiratrios. No choque neurognico deve-se monitorizar o volume intravenoso: uma vez que o doente est normovolmico, deve-se evitar a sobrecarga de fluidos. A hipotenso pode estar relacionada com a hipovolmia de outras leses ou com o choque neurognico. Avalie a frequncia do pulso, temperatura corporal e manifestaes neurolgicas para distinguir qual dos 2 tipos de choque .

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Iniciar reposio sangunea - quando no respondem de forma adequada ao blus de cristaloides. O ideal sangue do mesmo grupo (Type-specific) e compatibilizado com reaco cruzada (Crossmatched); caso no seja possvel, usar o O-Negativo (dador universal) uma vez que no tem aglutinognios (antignios) que reajam com aglutinas (anticorpos) e como Rh negativo, no tem antignio tipo D. Se no existir sangue ONegativo, usa-se por vezes em elementos masculinos o O-positivo, uma vez que o risco de conterem anticorpos D remoto (85% dos brancos e 95% dos negros so Rh+); se se der este sangue a uma mulher pr-menopausa cujo grupo seja desconhecido, deve terse em conta a administrao posterior de Imunoglobulina Rho (D).

Em grandes transfuses de sangue, vigiar a trombocitopenia: a administrao de Plasma fresco congelado (FFP), crioprecipitado (Factor VIII) e/ou plaquetas deve ser considerada quando os estudos de coagulao so desconhecidos. O sangue deve ser administrado atravs de sistema com filtro (impedir passagem de cogulos clots) macroporoso (140l7Om) e nunca microporoso. Perfunde por um acesso com soluo normal salina. Devese administrar fluidos quentes (at 39) para prevenir a hipotermia. Se a vtima de trauma era saudvel e recebe fluidos de ressuscitao, uma Hgb de 7g/dl e um Htc de 20-21% devem ser tolerveis. Seguir os protocolos de cuidados em doentes que recusam transfuses de derivados de sangue. Num doente com Hemotrax, considerar a hiptese de auto transfuso. Continuar ou considerar a aplicao de PASG (pneumatic antishock garment) a presso nos tecidos volta dos vasos que esto debaixo deste vesturio causa um gradiente de presso dentro dos vasos que os faz diminuir de tamanho; aumenta-se assim o afterload (presso contra a que o corao faz ao bombear e que determinada principalmente pela TA), e logo o afluxo ao crebro, corao e pulmes. H controvrsia sobre se no se dever primeiro controlar e repor as perdas, uma vez que esta presso pode aumentar a hemorragia e a des-saturao de 02. PASG indicado em hemorragias intra-abdominais e fracturas da bacia e das extremidades inferiores. A aplicao deste aparelho no deve atrasar o tempo de transporte ou a reposio de fluidos. contra-indicado em choque cardiognico com edema pulmonar e/ou ruptura do diafragma, em mulheres grvidas ou evisceraes/objectos empalados no abdmen (insuflar apenas as extremidades), ou se existir urna hemorragia fora dos limites do PASG. medida que a TA for estabilizando, o PASG pode ir sendo gradualmente

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desinsuflado; comea-se pelo abdmen, e uma vez totalmente desinsuflado, passa-se a uma perna de cada vez. Posicionar o doente com as pernas elevadas. A posio de Trendlenburg modificada pode ter vantagens quando no se suspeita de TVM ou TCE, o doente fica em decbito dorsal com as pernas elevadas e o abdmen na sua posio normal, favorecendo o retomo venoso aurcula direita; medida que a TA for estabilizando, pode-se ir baixando gradualmente as pernas mantendo a monitorizao da TA. Colocar um tubo gstrico, uma vez que a distenso abdominal pode levar ao vmito e/ou aspirao; a distenso pode estimular o nervo vago levando a uma bradicardia. Ao se colocar o tubo, estamos a fazer a evacuao do contedo do estmago, a aliviar a sua distenso, e a prevenir a estimulao vagal. Aps inserir o tubo, testar o contedo aspirado pela presena de sangue. Algaliar para vigilncia do dbito urinrio e necessrio para qualquer doente em choque que se prepara para uma cirurgia. Algaliao pela uretra contra-indicada quando se suspeita de leso desta. Colocar os elctrodos e monitorizar a funo cardaca (ritmo e frequncia). Mudanas de ECG ou taquicardias sinusais podem passar despercebidas at demasiado tarde no choque hipovolmico; no entanto, um doente com compromisso da circulao arterial coronria pode apresentar alteraes de ST devido a isquemia. Colocar um oxmetro de pulso para monitorizar a SaO2; este pode ser ineficaz se existir vasoconstrio perifrica. Vasoconstritores perifricos so contra-indicados nos doentes hipovolmicos, mas devem ser considerados nos choques neurognico sem leses que causem hipovolmia.

REAVALIAO CONTNUA Vigiar dbito urinrio como resposta aos fluidos administrados e estado da funo renal; a capacidade dos rins formarem urina reflecte o estado geral da sua perfuso. Colaborar com outros elementos da equipa medida que os estudos diagnsticos e a avaliao fsica identificam a causa e local da hemorragia. Monitorizar a temperatura para despiste de hipotermia, pois esta pode levar a um menor aproveitamento de O2 da Hgb por parte dos tecidos, a uma menor fora de contraco cardaca e consequente diminuio do seu dbito, e a coagulopatias por ruptura da funo celular enzimtica, perturbaes plaquetrias e aumento da fibrinlise. A combinao de Hipotermia, coagulopatia e acidose metablica predispe o doente a graves consequncias.

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CAPTULO 8

SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PRESPECTIVA

INTRODUO: O PROBLEMA

Na Europa, as doenas cardiovasculares, contribuem para 60 % de todas as mortes em indivduos com menos de 75 anos.

Cerca de um tero das vtimas de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) morrem antes de chegar ao hospital, a maioria na primeira hora aps o incio dos sintomas. O ritmo mais frequentemente encontrado numa primeira avaliao a Fibrilhao Ventricular (FV) ou a Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp). O nico tratamento eficaz nestas situaes a desfibrilhao elctrica, cuja eficcia decresce em cerca de 10%, por cada minuto que passa. Nos doentes hospitalizados por EAM, a incidncia de FV / TV cerca de 5%. A paragem cardio-respiratria (PCR) em contexto hospitalar, na maioria das vezes, ocorre por ritmos no desfibrilhveis - assistolia ou actividade elctrica sem pulso (AESP), tambm designada como dissociao electromecnica (DEM).

CADEIA DE SOBREVIVNCIA

A fora da cadeia de sobrevivncia depende da resistncia de todos os elos, sobretudo do elo mais fraco. Assim, todos os elos devem ser igualmente fortes/resistentes. Este conceito resume todos os procedimentos indispensveis para o sucesso de uma reanimao. Estes procedimentos esto indicados tanto para as vtimas de Paragem Respiratria, Paragem Cardio-respiratria (PCR) e vtimas de doena crtica.

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Figura 8.1 Cadeia de Sobrevivncia

1.

Reconhecimento precoce da situao de emergncia (vtima de doena crtica, dor

torcica ou PCR) e pedido de ajuda 2. 3. 4. Iniciar precocemente Reanimao Cardio-Pulmonar (RCP) Desfibrilhao precoce Suporte Avanado de Vida (SAV) precoce e cuidados ps reanimao eficazes.

O acesso desfibrilhao por elementos no mdicos, nomeadamente enfermeiros, bombeiros e outros profissionais de sade devidamente treinados e integrados em organizaes qualificadas, tem permitido a desfibrilhao cada vez mais precoce.

1. Reconhecimento precoce da situao de emergncia e pedido de ajuda O primeiro elo revela a importncia crescente no reconhecimento atempado das situaes que podem desencadear um PCR e activar os servios de emergncia na esperana que o tratamento precoce possa impedir a paragem. essencial o acesso imediato aos Servios de Emergncia, em caso de PCR em contexto extra-hospitalar. Na maioria dos pases europeus, estes servios so activados por um nmero telefnico nico. O Conselho Europeu de Ressuscitao (ERC -European Resuscitation Council) recomenda a utilizao do nmero 112 para todos os pases da Europa. Nos casos de PCR em meio intra-hospitalar, deve existir um sistema interno de comunicao que active a Equipa de Emergncia Mdica (EEM). fundamental que todos os profissionais de sade tenham treino e recursos para desfibrilhar precocemente, mesmo antes da chegada da equipa de reanimao.

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2. Iniciar precocemente Reanimao Cardio-Pulmonar (RCP): O incio imediato de RCP pode triplicar a sobrevivncia das vtimas de PCR, por FV. As manobras de ventilao e de compresso torcica externa tm como objectivo manter o sangue a ser oxigenado e em circulao, para a preservao da viabilidade do corao e do crebro. O Suporte Bsico de Vida (SBV) tem como funo ganhar tempo at chegada do desfibrilhador e da equipa de SAV. Em situaes de PCR testemunhada, o incio imediato de SBV, aumenta a probabilidade de recuperao e de sobrevivncia. Contudo, s num pequeno nmero de pases da Europa, o SBV praticado por leigos que testemunham a PCR. Na PCR em contexto intra-hospitalar, o SBV deve ser iniciado de imediato mas nunca deve atrasar o acesso desfibrilhao.

3. Desfibrilhao Precoce Manobras de reanimao cardio-respiratria mais a desfibrilhao nos primeiros 3 a 5 minutos aps PCR produz taxas de sobrevivncia de 49 - 75%, nos ritmos de paragem desfibrilhveis. Por cada minuto que passa sem desfibrilhao a probabilidade de sobrevivncia reduzida em 10 -15%. Em muitos locais isto, implica implementar programas de Desfibrilhao Automtica Externa (DAE). Em meio intra-hospitalar, o objectivo que um nmero cada vez maior de profissionais de sade tenha formao e capacidade para desfibrilhar de imediato, respeitando os algoritmos de reanimao.

4. Suporte Avanado de Vida (SAV) e Cuidados Ps Reanimao Eficazes Em muitas situaes, apesar da desfibrilhao recuperar os sinais de circulao espontnea, esta no suficiente, sendo necessrio manobras de suporte adicionais que optimizem a funo cardio-respiratria, aumentando a taxa de sobrevivncia a longo prazo e melhorando a qualidade de vida das vtimas de PCR.

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CAPTULO 9 PARAGEM CARDIORESPIRATRIA: CAUSAS E PREVENO

A PCR pode acontecer no contexto de problemas primrios da via area, respiratrios ou ainda, estar associada a patologia cardiovascular. A maior parte das patologias que implicam risco de vida, levam a compromisso respiratrio e ou cardiovascular e associam-se a risco de PCR. Por outro lado, os sistemas respiratrios e cardiovasculares esto estreitamente ligados. Por exemplo, a hipoxia pode condicionar alteraes da funo cardaca, da mesma forma que as doenas cardacas provocam um aumento do trabalho respiratrio e do consumo de oxignio. Da que a falncia cardaca possa ser consequncia de insuficincia respiratria e vice-versa. A. OBSTRUO DA VIA AREA

A obstruo da via rea pode ser completa ou parcial. No caso de ser completa conduz rapidamente a PCR. As obstrues parciais precedem frequentemente as obstrues completas e podem, por si s, condicionar leses cerebrais e pulmonares, como resultado da exausto e da apneia secundria ou, inclusivamente, conduzir PCR. So causas frequentes de obstruo da via area: Sangue Epiglotite

Aspirao de contedo gstrico

Edema da laringe

Corpos estranhos (dentes, alimen etc.) Broncospasmo

Espasmo larngeo

Traumatismos da face e/ou pesco

Secrees brnquicas

Depresso do estado de conscinc

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A depresso do estado de conscincia, por si s, pode comprometer a proteco da via area. Exemplos desta situao so: Vtimas de TCE com valor da escala de coma de Glasgow <8. Outras leses estruturais intracranianas. Depresso do estado de conscincia secundria a hipercpnia, alteraes metablicas, ingesto de lcool ou opiides... Deve ter-se em ateno que a estimulao da via area pode conduzir a espasmo larngeo, sobretudo em doentes com alterao do estado de conscincia que mantm intactos os reflexos protectores da via area. Exemplos claros desta situao so a tentativa forada de colocao de um tubo orofarngeo ou a aspirao intempestiva de secrees da via area em doentes estuporosos.

B.

FALNCIA RESPIRATRIA

A falncia respiratria pode ser classificada como aguda ou crnica, contnua ou intermitente, sendo suficientemente grave, nalguns casos, para provocar apneia e PCR subsequente. Nos doentes com reserva respiratria diminuda, pequenas alteraes podem ser o suficiente para precipitar complicaes graves, incluindo situaes de PCR. Estas resultam, habitualmente, de um conjunto de factores; por exemplo, um doente com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e insuficincia respiratria crnica a quem surge uma infeco respiratria aguda, uma situao associada a fraqueza muscular ou um sndrome restritivo resultante, por exemplo, de uma fractura de costela com dor subsequente. Em qualquer uma destas situaes pode verificar-se uma descompensao com falncia respiratria iminente.

Centro respiratrio Uma afeco grave do SNC pode significar uma depresso ou uma abolio dos movimentos respiratrios. As causas so semelhantes s descritas para a obstruo da via area de causa central.

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Esforo ventilatrio Os msculos mais importantes para a ventilao so o diafragma e os msculos intercostais. Estes ltimos so enervados ao nvel de cada dermtomo intercostal e podem ficar afectados na sequncia de leso medular. Por outro lado, o diafragma pode ser afectado por leses medulares entre a 3 e a 5 vrtebras cervicais, suficientemente graves para serem incompatveis com ventilao autnoma. Existem ainda mltiplas patologias neuromusculares (miastenia gravis, sndrome de Guillan- Barr, esclerose mltipla, etc...) que podem associar-se a alteraes da ventilao, com grau varivel de gravidade. As doenas sistmicas graves e a desnutrio crnica podem implicar fraqueza muscular e limitaes ventilatrias subsequentes. Outras situaes como a cifoescoliose, fracturas de costelas ou do esterno, podem limitar a amplitude dos movimentos respiratrios e condicionar a eliminao de secrees pulmonares pela tosse, afectando a ventilao.

Doenas pulmonares A ventilao pode ser afectada pela presena de um pneumotrax ou por um derrame pleural. Um pneumotrax hipertensivos, se no for rapidamente drenado, pode levar a restrio respiratria e compromisso hemodinmico graves. Para alm disto, o parnquima pulmonar pode ser sede de um conjunto de doenas que comprometem, em menor ou maior grau, a ventilao. Pneumonias, aspirao, DPOC agudizada, asma, embolia pulmonar, contuso pulmonar, ARDS e edema pulmonar so exemplos comuns deste mecanismo fisiopatolgico.

C.

PATOLOGIA CARDACA

Existem situaes de PCR cuja etiologia no possvel determinar. As afeces cardacas podem ser primrias ou secundrias e a PCR pode ser sbita ou precedida de um estado de baixo dbito, com maior ou menor durao.

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Causas primrias de paragem cardaca: Isquemia do miocrdio EAM Cardiopatia hipertensiva Valvulopatias Frmacos (ex. antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos, digitlicos) Acidose Desequilbrios electrolticos Hipotermia Electrocusso A PCR pode resultar tambm de insuficincia cardaca, tamponamento cardaco, ruptura cardaca, miocardite ou miocardiopatia hipertrfica. Sndrome Coronrio Agudo (SCA) - A ocluso de uma artria coronria com EAM subsequente pode ocorrer sem sintomatologia prvia. Cerca de 50 % dos doentes morrem na primeira hora aps o incio das queixas, na sua maior parte, por ocorrncia de FV, antecedida ou no de TV. O risco mximo de FV ocorre logo aps o incio da sintomatologia, diminuindo nas horas seguintes.

Causas secundrias: So situaes em que o corao afectado secundariamente por um problema extracardaco, que pode surgir de forma aguda ou crnica. o que acontece nos casos de PCR secundria a asfixia por obstruo da via area, apneia, pneumotrax hipertensivo ou hemorragia aguda. Noutras situaes, o corao afectado secundariamente no contexto da evoluo de doenas cronicamente hipoxemiantes, anemia, hipovolmia e spsis grave.

IDENTIFICAO DE DOENTES EM RISCO E PREVENO DA PCR

A mortalidade ps - PCR elevada, pelo que os doentes em risco devem ser identificados para que se tomem as medidas de preveno em tempo oportuno e exista

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uma maior probabilidade de salvar vidas. A identificao tem por base o exame individual, com exame clnico complementado por exames auxiliares. No caso dos doentes hospitalizados, a PCR no imprevista nem sbita e, em cerca de 80 % dos casos, verifica-se uma deteriorao progressiva prvia. As manifestaes clnicas mais frequentes so os sinais de dificuldade respiratria, a elevao da frequncia cardaca e a diminuio do dbito cardaco. Igualmente frequentes so manifestaes de hipotenso, prostrao, letargia, estado confusional ou deteriorao do estado de conscincia. Nas horas que precedem a PCR so comuns alteraes metablicas, particularmente acidose. Do ponto de vista respiratrio, os sinais e sintomas mais frequentes so a dispneia, o aumento da frequncia respiratria e a diminuio da SatO2. A existncia de pele fria, marmoreada e cianosada, com decrscimo da amplitude do pulso e oligria, sugerem diminuio do dbito cardaco. Alteraes da conscincia tm, neste contexto, significado idntico. Equipa mdica de emergncia A possibilidade de se obter apoio especializado para os doentes em risco de PCR, seja de cuidados intensivos, unidades intermdias ou coronrias, com correco precoce das alteraes detectadas, melhora o prognstico. Ao nvel mundial, de forma crescente, foi introduzido no funcionamento dos hospitais o conceito de Equipa Mdica de Emergncia (EME) ou Equipa para Doentes em Risco (EDR), de forma a melhorar o prognstico e prevenir a PCR. Nestas equipas esto includos mdicos e enfermeiros com experincia em cuidados intensivos.

Os critrios de activao da EME do Liverpool Hospital, em Sidney, encontram-se na Tabela em baixo.

A sua actividade inclui a possibilidade de internamento precoce em UCI e a correco de disritmias malignas, podendo contribuir tambm para a deciso de considerar o doente como no candidato a reanimao (estabelecer a Deciso de No Reanimar -DNR).

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PARMETROS Via area Respirao

ALTERAES Em dificuldade Todas as paragens respiratrias FR < 5 ciclos/min FR> 36 ciclos/min

Circulao

Todas as PCR FC < 40 bat/min FC > 140 bat/min PA sistlica < 90 mmHg

Neurolgico

Alterao sbita da conscincia c diminuio do GCS > 2 pontos Convulses repetidas/prolongadas

Outros

Qualquer doente que, sem preenc estes critrios, apresente situa preocupante Tabela - Critrios de activao da EME

A.

OBSTRUO DA VIA AREA

Verificar a permeabilidade da via area constitui uma medida indispensvel na avaliao dos doentes em risco de obstruo. No caso de "engasgamento" se o doente estiver consciente, pode queixar-se de dificuldade respiratria ou apresentar um "fcies" de angstia marcada, levando muitas vezes as mos ao pescoo em sinal de desespero. Na obstruo parcial existe um rudo inspiratrio mas, se a obstruo total, h silncio respiratrio. Se ainda houver esforo respiratrio, o doente apresenta sinais de grande angstia e pode j estar em exausto. H recurso aos msculos acessrios (adejo nasal e tiragem intercostal e supraclavicular) e o padro dos movimentos abdominais descrito como "em barco", com expanso do abdmen e retraco torcica, pois o esforo inspiratrio com a via area obstruda provoca movimentos opostos aos da respirao normal.

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Recomendao: Nestes casos, a prioridade a permeabilizao da via area, incluindo as manobras descritas no SBV ou mais avanadas, como a entubao endotraqueal. Recomendao: A preveno da obstruo da via area centra-se, essencialmente, na identificao e resoluo do problema que a provoca. Por exemplo: O sangue e secrees devem ser removidas precocemente e o doente colocado em PLS, salvo se houver contra-indicao; Os doentes com alteraes do estado de conscincia tm risco de obstruo da via area, o que significa ser necessrio assumir medidas preventivas, nomeadamente: Aspirao de secrees; Posicionamento (alinhamento da cabea e pescoo, no caso de estarem desalinhados); Hiperextenso da cabea; Colocao de um tubo orofarngeo ou nasofaringeo; Entubao endotraqueal ou traqueostomia. B. VENTILAO INADEQUADA

Diagnstico Os doentes conscientes, com dificuldade respiratria, apresentam habitualmente queixas e a avaliao clnica permite identificar a etiologia: A hipxia manifesta-se, muitas vezes, por irritabilidade e confuso; A hipercpnia pode provocar letargia e depresso do estado de conscincia; A cianose pode ser evidente; A elevao da FR (> 30 ciclos/min) indica, geralmente, problemas respiratrios. A oximetria de pulso um mtodo simples e til de complementar a avaliao destes doentes, no dispensando, contudo, a avaliao por gasimetria arterial que, no s fornece informaes mais fidedignas sobre a oxigenao, como sobre a PaC02 e o pH. Uma elevao progressiva da PaC02 e a diminuio do valor de pH so, habitualmente, sinais tardios de problemas respiratrios.

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Tratamento Aos doentes com hipxia deve ser administrado oxignio suplementar e o tratamento dirigido causa subjacente. Por exemplo, num doente em dificuldade respiratria e com histria de traumatismo torcico recente, deve-se considerar sempre a possibilidade de pneumotrax e confirm-lo ou exclui-lo imediatamente. O diagnstico clnico de pneumotrax hipertensivo implica drenagem imediata, inicialmente atravs da introduo de um cateter venoso G14 no 2 espao intercostal ao nvel da linha mdio-clavicular e, depois, pela colocao de uma drenagem pleural, caso se confirme a presena de pneumotrax. Nos casos de pneumonia devem ser utilizados antibiticos e, de forma complementar, cinesiterapia e teraputica de suporte. Em alguns casos, pode haver necessidade de suporte ventilatrio aps entubao endotraqueal ou a utilizao de ventilao no invasiva.

C.

CAUSAS CARDACAS

Diagnstico A maior parte dos casos de morte sbita ocorre em vtimas com patologia cardaca prvia, desconhecida em alguns casos. Embora o risco seja mais elevado nos doentes com doena cardaca grave, a maioria das mortes sbitas ocorre em doentes sem doena conhecida. Nas formas assintomticas de doena cardaca incluem-se: cardiopatia hipertensiva, valvulopatias, miocardite, fibrose ou isquemia silenciosa. Um pequeno nmero de casos de PCR ocorre em doentes com corao aparentemente normal, principalmente jovens activos e saudveis. Epidemiologicamente, possvel caracterizar um conjunto de factores de risco para a doena cardiovascular. Os factores de risco independentes so: Idade Sexo masculino Histria cardiovascular familiar de doe Tabagismo Diabetes mellitus Hiperlipidmia HTA

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Hoje em dia possvel identificar marcadores genticos num nmero crescente de doenas cardacas, como a cardiomiopatia hipertrfica, miocardiopatia do ventrculo direito e sndrome do QT longo. A preveno mais eficaz resulta do controlo da doena de base. A forma mais comum de apresentao do SCA o EAM no homem e a angina na mulher. A angina manifesta-se geralmente pela sensao de aperto ou de desconforto pr cordial, com irradiao para a mandbula, pescoo e para um ou ambos os membros superiores. A prova de esforo permite caracterizar a doena coronria em doentes sintomticos. A angiografia caracteriza a doena e ajuda a planificar o tratamento. A dor associada ao EAM tem caractersticas semelhantes s da angina, mas mais prolongada no tempo, habitualmente mais de 30 minutos. As manifestaes associadas incluem nuseas e vmitos, angstia e sintomas neurovegetativos. Alguns doentes, nomeadamente os com Diabetes mellitus, podem sofrer EAM sem apresentarem sinais ou sintomas. Recomendao As prioridades no tratamento do SCA so: Analgesia, habitualmente com Morfina em blus (2 a 3 mg), repetidos at se obter controlo da dor; frequente a necessidade de associar anti-emticos; O2 em concentraes elevadas; Nitratos; Aspirina (300 mg); Tromblise, quando indicada. Nos doentes com doena coronria, o tratamento farmacolgico e a revascularizao por angioplastia, ou cirurgia de by-pass, diminuem o risco de PCR. De forma similar, o tratamento e monitorizao das doenas cardacas tem um impacto semelhante. Alguns doentes, nomeadamente os que sofreram EAM prvio, tm indicao para a investigao e estratificao de subgrupos de risco. Entre os mtodos a utilizar, est o ECG contnuo e a avaliao funcional do miocrdio. Nos subgrupos de maior risco a correco dos desvios eficaz na preveno de PCR.

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As medidas de preveno dependem de decises individualizadas, mas incluem a utilizao de -bloqueantes, inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) e vasodilatadores, antiarrtmicos ou outras intervenes, como a revascularizao e a utilizao de cardioversores/desfibrilhadores implantados, em alguns doentes. Nos casos de risco de PCR secundria, a aco prioritria corrigir o problema primrio. Isto no exclui a possibilidade de iniciar medidas de suporte cardiovascular que optimizem a oxigenao do miocrdio e de outros rgos, como a correco da hipovolmia, da anemia, da hipotermia ou do choque sptico. A correco dos desequilbrios electrolticos e cido base, o controlo da frequncia cardaca e das disritmias so medidas importantes que se enquadram na designao de optimizao hemodinmica. Para melhor caracterizar estes casos , muitas vezes, necessrio recorrer a meios diferenciados como a ecocardiografia e o cateterismo da artria pulmonar. Com a utilizao destes recursos, podem ser definidos objectivos mais precisos para cada doente, de modo a optimizar o seu estado atravs da manipulao de diversas variveis hemodinmicas, como a frequncia cardaca, as presses de enchimento, o volume de ejeco e as resistncias vasculares perifricas, pela utilizao de aminas vasoactivas e outros frmacos.

RESUMO A PCR pode ser secundria a obstruo da via area, alteraes respiratrio ou disfuno cardaca. A PCR em doentes hospitalizados habitualmente secundria a outros problemas sendo, com frequncia, antecedida de sinais de alarme nas horas precedentes. Os doentes com risco de PCR, se identificados em tempo til, devem ser alvo de medidas preventivas eficazes. A eficcia da preveno poder ser optimizada pela existncia de equipas mdicas de emergncia.

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CAPTULO 10

SUPORTE BSICO DE VIDA NO ADULTO

O suporte bsico de vida (SBV) tem como objectivo a manuteno de algum grau de ventilao e de circulao de modo a manter a vtima vivel at que possa ser institudo o tratamento mdico adequado e revertida a causa de paragem. A interrupo da circulao durante 3 a 4 minutos (ou mesmo menos, no caso de uma vtima j previamente com hipoxmia) implica leses cerebrais, que podero ser irreversveis, e cuja traduo clnica pode ser varivel. Qualquer atraso no incio de SBV reduz drasticamente as hipteses de recuperao. Por definio, o SBV implica que seja praticado sem recurso a qualquer equipamento. Se isto inquestionvel quando falamos para leigos, j com os profissionais de sade (em ambiente pr-hospitalar ou numa instituio de sade) no se passa o mesmo. Os profissionais de sade no desempenho da sua profisso devem ter equipamento adequado para lidar com as vtimas de paragem cardio-respiratria. Qualquer pessoa poder, no entanto, ser confrontada com a necessidade de efectuar SBV sem recurso a equipamento, pelo que se justifica uma descrio do tema nessa vertente.

Histria da reanimao J em 1878, Bohem descreveu a "massagem cardaca externa" a qual ter sido utilizada com sucesso espordico nos 10 anos seguintes. S no final dos anos 50 surgiu a publicao de trabalhos sobre a eficcia da ventilao boca a boca (Peter Safar) e nos anos 60 a publicao do clssico trabalho de Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker sobre a massagem cardaca externa. A reanimao moderna surge em 1961, por Peter Safar, com a descrio do mtodo de conjugao das duas tcnicas. Durante a reanimao obtm-se algum fluxo antergrado de circulao pela conjugao da compresso do corao (efeito de bomba cardaca) e a elevao da presso intratorcica (efeito de bomba torcica), durante a qual o colapso que ocorre no sistema venoso impede o fluxo retrgrado.

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Mesmo em condies ptimas a compresso cardaca externa apenas consegue aproximadamente 30 % do dbito cardaco normal. At h pouco tempo, o diagnstico de paragem cardaca residia na ausncia de pulso central palpvel (carotdeo ou outro). Experincia acumulada tem vindo a demonstrar que se trata de um processo que requer habitualmente mais tempo que o previsto e que tem cerca de 50 % avaliaes incorrectas. Por esta razo, a pesquisa de pulso reservada apenas aos profissionais de sade deixando de ser ensinada a leigos.

SEQUNCIA DE ACES EM SBV

1. AVALIE AS CONDIES DE SEGURANA NO LOCAL

2. AVALIE SE A VTIMA RESPONDE: Abane suavemente os ombros e pergunte em voz alta "Est bem? Sente-se bem?" (Figura 4.1)

Figura 10.1 Avalie se a vitima responde

2a.

Se a vtima responder Deixe-a na posio em que a encontrou (desde que isso no represente perigo

acrescido);

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Avalie a situao e pea ajuda, se necessrio; Reavalie periodicamente.

Figura 10.2 Grite por ajuda

Figura 10.3 Extenso da cabea e elevao do queixo

2b.

Se a vtima no responder Pea ajuda gritando em voz alta (Figura 10.2); No abandone a vtima e prossiga com a avaliao. A menos que no seja

possvel avaliar adequadamente a vtima na posio em que ela se encontra, dever coloc-Ia em decbito dorsal; o PERMEABILIZE A VIA AREA (Figura 10.3) Verifique se existem corpos estranhos dentro da boca (comida, prteses

dentrias soltas, secrees); se existirem deve remov-Ios mas somente se os visualizar o o Nota: As prteses dentrias bem fixas no devem ser removidas. Coloque a palma de uma mo na testa da vtima e dois dedos da outra mo no

bordo do maxilar inferior; o Efectue simultaneamente a extenso da cabea e elevao do maxilar inferior.

ATENO: Nas situaes em que exista suspeita de trauma no fazer hiperextenso da cabea. Nestes casos a permeabilizao da via area deve ser feita mantendo o alinhamento do corpo, pescoo e cabea com ligeira elevao do queixo. A sub-luxao no est mais indicada por ser de difcil realizao e na maioria das vezes ser ineficaz e tambm provocar movimentos cervicais.

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3. PESQUISE SINAIS DE CIRCULAO Mantendo a permeabilizao da via area (Figura 10.4) Procure VER se existe movimentos torcicos; OUVIR se existem rudos de sada de ar junto boca e nariz da vtima; SENTIR na sua face se h sada de ar pela boca da vtima; Palpar pulso central o Dever Ver, Ouvir e Sentir (VOS) durante 10 segundos.

Deve procurar a existncia de movimentos respiratrios normais e o pulso.

Figura 10.4 Pesquise Sinais de Circulao

Movimentos respiratrios ocasionais e ineficazes designados por "gasping" ou "respirao agnica" no devem ser confundidos com respirao normal. Estes movimentos no causam uma expanso torcica normal. Em caso de dvida haja como se a vtima no ventilasse. O pulso que deve ser pesquisado pulso carotdeo. Procure palpar o pulso do mesmo lado em que se encontra, e no do lado oposto, mais fcil e no corre o risco de causar obstruo da via area ao comprimir os tecidos sobre a traqueia. Em caso de dvida haja como se a vtima no tenha sinais de circulao.

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3a.

Se a vtima respira normalmente Colocar em posio lateral de segurana PLS (Figura 10.5); Pedir ou mandar pedir ajuda; Reavaliar continuamente a respirao.

Figura 10.5 Posio Lateral de Segurana

3b. o 112; o

Se a vtima no respira normalmente mas tem sinais de circulao Activar de imediato o sistema de emergncia mdica ligando 112 Se estiver sozinho, deve, se necessrio, abandonar a vtima e ligar de imediato

Se estiver algum junto de si deve pedir a essa pessoa que v ligar 112

prosseguindo a sequncia do SBV; Efectuar 10 insuflaes; Reavaliar sinais de circulao a cada minuto.

Nota Se a causa da PCR de origem respiratria, isto acontece habitualmente nas

situaes de afogamento e nas crianas (idade < 8 anos).

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NESTAS SITUAES O REANIMADOR DEVE PROSSEGUIR O SBV DURANTE UM MINUTO E S DEPOIS, SE AINDA ESTIVER SOZINHO, ABANDONAR A VTIMA PARA IR SOLICITAR AJUDA, LIGANDO 112.

Se quando abandonou a vtima ainda existiam sinais de circulao embora no

respirasse, dever reavaliar os mesmos no seu regresso. Ventilao com ar expirado Assegure a correcta permeabilizao da via area com a extenso da cabea e

elevao do queixo (Figura 10.6); Tape o nariz da vtima, pinando-o entre os dedos polegar e o indicador da mo que

faz a extenso da cabea (Figura 10.6); Mantenha a elevao do queixo, sem fechar a boca da vtima; Inspire profundamente (*) e coloque os lbios volta da boca da vtima certificando-se

que no h fuga de ar (Figura 10.7); Insuflar durante 1 seg. para o interior da boca da vtima, observando

simultaneamente a expanso do trax; Afaste a sua boca da boca da vtima, mantendo o posicionamento da cabea da

vtima, para permitir a sada do ar, verifique a depresso torcica (Figura 10.7); Espere cerca de 4 segundos para que, o trax relaxe completamente e repita o

procedimento de insuflao de ar.

Figura 10.6 Permeabilizao da VA Figura 10.7 Insuflar para a boca da vitima enquanto verifica a expanso torcica

Figura 10.8 Retirar a sua boca da vitima e verificar a depresso do trax

(*) Nota: A quantidade de oxignio no ar atmosfrico de 21 %. O ar que expiramos contm apenas cerca de 16 % de oxignio, pelo que, sempre que possvel, deve ser

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enriquecido o seu contedo em oxignio. Durante a ventilao boca-a-boca fundamental inspirar profundamente antes de cada insuflao para melhorar a quantidade de oxignio com que vamos ventilar a vtima. Para que possa avaliar se a insuflao eficaz deve confirmar em cada insuflao se o trax se eleva como numa respirao normal. Se no conseguir ventilar (no h expanso torcica ou h resistncia excessiva insuflao): Verifique novamente se no existem corpos estranhos visveis na boca e, em caso afirmativo, tente remov-los; Confirme a correcta permeabilizao da via area reposicionando a cabea, se necessrio; Tente insuflar de novo. Se mantm ventilao ineficaz proceder como para a obstruo da VA.

3c.

Se a vtima no tem sinais de circulao Deve ser feito o pedido de ajuda (ligar 112); Iniciar de imediato compresses torcicas;

A activao precoce do sistema de emergncia mdica fundamental nas situaes em que a causa provvel de paragem de origem cardaca (habitualmente devida a fibrilhao ventricular, cujo nico tratamento a desfibrilhao) o que acontece na generalidade das vtimas adultas (+ de 60%).

Figura 10.9 Coloque a palma da mo no centro do trax da vtima

Figura 10.10 Coloque a palma da outra mo sobre a primeira mo e entrelace os dedos

Ajoelhe-se ao lado da vtima;

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Coloque a palma de uma das mos no centro do trax da vtima (Figura 10.9); Coloque a outra mo e entrelace os dedos levantando-os, de forma a no exercer qualquer presso sobre as costelas. No exera qualquer presso sobre o epigastro ou sobre o apndice xifide (Figura 10.10);

Mantenha os braos esticados, sem flectir os cotovelos, e posicione-se de forma a que os seus ombros fiquem perpendiculares ao esterno da vtima (Figura 10.11);

Pressione verticalmente sobre o esterno, causando uma depresso de 4 a 5 cm (Figura 10.12);

Alivie a presso, de forma que o trax possa descomprimir totalmente, mas sem perder o contacto da mo com o esterno;

Repita o movimento de compresso e descompresso de forma a obter uma frequncia de 100 /min (cerca de 2 compresses em 1,5 seg.);

O gesto de compresso deve ser firme, controlado e executado na vertical e os perodos de compresso e descompresso devem ter a mesma durao

Figura 10.11 Posicione-se com os ombros perpendiculares ao esterno da vtima

Figura 10.12 Fazer 30 compresses

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Sincronize as compresses com as ventilaes Ao fim de 30 compresses, permeabilize a via area e faa 2 insuflaes eficazes (Figura 10.13);

o o

Reposicione as mos no local correcto para efectuar compresses; Faa de novo 30 compresses.

Figura 10.13 Aps 30 compresses permeabilizar a VA e efectuar 2 insuflaes

As manobras de SBV, uma vez iniciadas, devem continuar sem interrupo at que: Chegue ajuda diferenciada; A vtima recupere (**); O reanimador esteja exausto.

(**) Nota S deve interromper as manobras de SBV, para reavaliao da vtima, caso a vtima faa algum movimento que sugira a presena de circulao.

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PONTOS IMPORTANTES RELATIVAMENTE AO SBV

Ventilao A insuflao de ar deve ser lenta, efectuada ao longo de cerca de 1 segundo, e no dever ser sentida grande resistncia insuflao. Se a insuflao for demasiado rpida a resistncia aumenta e maior a probabilidade de o ar insuflado ir para o estmago, causando regurgitao do contedo gstrico. O volume de ar a insuflar de 500 a 600 ml, quando no utilizada aporte suplementar de oxignio, o que dever corresponder quantidade necessria para causar uma expanso visvel do trax da vtima. Quando a via area no est protegida, um volume corrente de 1litro provoca significativamente uma maior distenso gstrica do que um volume corrente de 500ml. Evite a hiperinsuflao (muitas insuflaes ou grande quantidade de ar), porque aumenta a presso intra-torcica, provocando diminuio do retorno venoso com consequente diminuio do dbito cardaco. Reduz a probabilidade de sobrevivncia. A durao exacta da expirao (habitualmente, cerca de 4 seg.) no um valor rgido, o que fundamental, esperar que o trax relaxe completamente antes de voltar a efectuar nova ventilao.

Compresses Torcicas As compresses torcicas, mesmo quando correctamente executadas conseguem apenas gerarem aproximadamente um quarto do dbito cardaco normal. Efectuar compresses obliquamente em relao ao trax da vtima faz com que a vtima possa rolar e diminui a eficcia das compresses. Efectuar cerca de 100 compresses por minuto. Ter ateno depresso que provoca no trax, que deve ser de 4 a 5 cm. importante permitir que o trax descomprima totalmente durante a realizao de compresses para permitir o retorno de sangue ao corao antes da prxima compresso e optimizar assim o dbito cardaco que se consegue.

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O tempo de compresso e de relaxamento do trax deve ser aproximadamente o mesmo. As compresses torcicas podem causar fractura de articulaes contrapostas e consequentemente causar leses de rgos internos como: rotura do pulmo, do corao ou mesmo do fgado. Este risco minimizado, pela correcta execuo das compresses. As hipteses de uma vtima de paragem cardio-respiratria recuperar actividade cardaca espontnea apenas com SBV so praticamente nulas. O SBV serve fundamentalmente para ganhar tempo, mantendo algum grau de perfuso cerebral e coronria at chegada do SAV. Quando se interrompem as compresses, a perfuso cerebral e coronria diminuem para valores muito baixos levando algum tempo a retomar aos valores prvios. Por estes motivos no faz qualquer sentido interromper o SBV para pesquisar a existncia de sinais de circulao, excepto se a vtima fizer qualquer movimento que possa traduzir a existncia de circulao. Caso contrrio no deve interromper as manobras de SBV at chegada de SAV. A existncia de midrase foi valorizada no passado como sinal de leso cerebral irreversvel. No entanto, sabe-se hoje que a midrase pode estabelecer-se precocemente aps a cessao de circulao cerebral e influenciada por mltiplos factores pelo que no deve ser critrio para a suspenso das manobras ou de prognstico.

VARIANTES DAS TCNICAS NA REANIMAO

Reanimao com dois reanimadores Embora a realizao de compresses e ventilaes de forma sincronizada por duas pessoas seja mais eficaz, por reduzir o tempo perdido entre compresses e ventilaes, a realizao de SBV com dois reanimadores requer mais treino do que a aprendizagem da tcnica apenas com um reanimador. Por este motivo, a tcnica de SBV a dois reanimadores ensinada apenas a profissionais de sade. Neste caso um dos reanimadores efectua ventilaes e o outro, as compresses mantendo sempre uma relao compresses: ventilaes de 30:2. Devero trocar as posies de 2 em 2 minutos para evitar o cansao e exausto.

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Estando presentes dois reanimadores profissionais de sade, a prioridade continua a ser pedir ajuda diferenciada, pelo que um deles vai ligar 112, aps a confirmao da paragem respiratria, enquanto o outro reanimador inicia o SBV sozinho. O outro elemento quando regressar deve iniciar as compresses torcicas, aproveitando o tempo durante o qual esto a ser efectuadas as 2 insuflaes para localizar o ponto onde dever fazer as compresses. Deste modo reduzem-se as perdas de tempo desnecessrias. Durante a ventilao no devem ser efectuadas compresses. Logo aps se completar a 2 insuflao devem ser iniciadas as compresses no sendo necessrio esperar que a expirao se complete passivamente. Deve manter-se a permeabilizao da via area. O reanimador que est a fazer as insuflaes dever preparar-se para iniciar as mesmas logo aps a 30 compresso, com o mnimo de perda de tempo possvel. importante que quem faz as compresses conte em voz alta de forma a manter o ritmo e tambm a coordenao da equipa. til que os dois reanimadores se coloquem em lados opostos da vtima. Quando for necessrio trocar tarefas por um deles estar cansado, a troca deve ser efectuada perdendo o menos tempo possvel. Isto requer treino, para que no haja perda de tempo e sem prejuzo da correcta execuo das manobras.

Ventilao boca-nariz A ventilao boca-nariz est recomendada quando impossvel ventilar pela boca, o que pode acontecer por: Impossibilidade de abrir a boca da vtima ou de conseguir resolver uma obstruo; Existncia de leses graves da face; Dificuldade em conseguir uma boa adaptao da boca boca da vtima; Se a ventilao se inicia dentro de gua, situao em que o reanimador s tem uma mo livre dado que a outra est a suportar o peso do corpo;

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Se o reanimador uma criana e a boca no tem dimenses suficientes para se adaptar boca da vtima. Como proceder

Manter a cabea da vtima inclinada para trs; Fechar a boca da vtima com uma mo; Fazer insuflaes como descrito anteriormente soprando pelo nariz; Abrir a boca da vtima para permitir a expirao; Fechar de novo a boca e repetir o procedimento.

Reanimao s com compresses torcicas Vrios estudos mostram que muitos reanimadores tm relutncia em efectuar ventilao boca-a-boca. Nesta situao recomenda-se que sejam pelo menos efectuadas compresses torcicas. Ao efectuar apenas compresses torcicas consegue-se igualmente algum grau de ventilao. Fazer apenas compresses torcicas associa-se a melhores resultados que no fazer nada. Neste caso as compresses so efectuadas ininterruptamente a um ritmo de 100 compresses por minuto.

POSIO LATERAL DE SEGURANA

Tal como referido anteriormente, se a vtima respira mas est inconsciente, deve ser em colocada em posio lateral de segurana (PLS). A PLS permite manter a permeabilidade da via area, garantindo a no obstruo por queda da lngua e permite a livre drenagem de qualquer lquido da cavidade oral, evitando a entrada do mesmo na via respiratria, minimizando o risco de aspirao do contedo gstrico. Existem mltiplas variaes da posio lateral de segurana. Nenhuma indicada para todas as vtimas. Todas elas devem ter presentes os seguintes princpios:

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Ser uma posio o mais "lateral" possvel para que a cabea fique numa

posio em que a drenagem da cavidade oral se faa livremente; Deve ser uma posio estvel; No deve causar presso no trax que impea a respirao normal; Deve possibilitar a observao e acesso fcil via area; Deve ser possvel voltar a vtima em decbito dorsal de forma fcil e rpida; No deve causar nenhuma leso vtima.

particularmente importante no causar nenhuma leso adicional vtima com a colocao em PLS. Por este motivo no caso de existir suspeita de traumatismo da coluna cervical no est indicada a colocao da vtima em PLS. O ERC recomenda a seguinte sequncia para colocar a vtima em PLS Afastar os espectadores; Retirar culos e objectos volumosos (chaves, telefones, canetas etc.) dos

bolsos da vtima; Alargar a gravata (se apropriado) e desapertar o colarinho; Ajoelhar-se ao lado da vtima e estender-lhe as duas pernas; Permeabilizar a via area, efectuando a extenso da cabea e elevao do

maxilar inferior; Colocar o brao da vtima, mais prximo de si, dobrado ao nvel do cotovelo,

de forma a fazer um ngulo recto com o corpo da vtima ao nvel do ombro e com a palma da mo virada para cima (Figura 10.14); Dobrar o outro brao sobre o trax e encostar a face dorsal da mo face da

vtima do seu lado (Figura10.15); Com a outra mo segurar a coxa da vtima do lado oposto, imediatamente

acima do joelho e levant-Ia mantendo o p no cho, de forma a dobrar a perna da vtima ao nvel do joelho (Figura 10.16); Manter uma mo a apoiar a cabea e com a outra puxar a perna ao nvel do

joelho, rolando o corpo da vtima na sua direco;

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Ajustar a perna que fica por cima de modo a formar um ngulo recto ao nvel

da coxa e do joelho; Se necessrio ajustar a mo sob a face da vtima de forma que a cabea fique

em extenso; Verificar se a via area se mantm permevel, certificando-se que a vtima

respira sem fazer rudo; Vigiar regularmente.

Se a vtima tiver que ficar nesta posio mais de 30 minutos, a posio dever ser alterada para o lado oposto para aliviar a presso do brao inferior.

Figura 10.14 Colocar o brao da vtima, mais prximo de si, dobrado ao nvel do cotovelo, de forma a fazer um ngulo recto com o corpo da vtima ao nvel do ombro e com a palma da mo virada para cima

Figura 10.15 Dobrar o outro brao sobre o trax e encostar a face dorsal da mo face da vtima do seu lado

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Figura 10.16 Com a outra mo segurar a coxa da vtima do lado oposto, imediatamente acima do joelho e levant-Ia mantendo o p no cho de forma a, dobrar a perna da vtima ao nvel do joelho

Figura 4.17 Posio Lateral de Segurana

Para voltar a colocar a vtima de costas Ajoelhar por trs da vtima; estender a perna da vtima que est por cima,

alinhando-a com a outra; Retirar a mo da vtima que se encontra sob a face e colocar o brao desta sobre

o trax; colocar uma mo na anca da vtima e a outra a apoiar a cabea; Com um movimento seguro e firme, puxar ao nvel da coxa da vtima, rolando-a

sobre as prprias coxas, mantendo simultaneamente a outra mo a apoiar a cabea; Afastar-se progressivamente de forma a acompanhar o movimento da vtima at

esta estar em decbito dorsal; Estender o outro brao ao longo do corpo.

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ALGORITMO DO SUPORTE BSICO DE VIDA NO ADULTO

CONDIES DE SEGURANA INCONSCIENTE? GRITE POR AJUDA PERMEABILIZAR V.A. AVALIAR SINAIS DE CIRCULAO 10 SEG SEM SINAIS DE CIRCULAO RESPIRA NORMALMENTE NO RESPIRA E TEM PULSO LIGAR 112* 30 COMPRESSES 2 INSUFLAES 30 COMPRESSES

PLS AJUDA REAVALIAR

AJUDA 112 10 INSUFLAES REAVALIAR CADA

*ou o numero de emergncia nacional

At chegar ajuda At a vitima recuperar At ficar exausto

OBSTRUO DA VIA AREA POR CORPO ESTRANHO

A obstruo da via area pode ser total ou parcial. Na obstruo parcial a vtima comea por tossir, ainda consegue falar e pode emitir algum rudo ao respirar. Na obstruo total da via area a vtima no consegue falar, tossir ou respirar. Poder demonstrar grande aflio e ansiedade e agarrar o pescoo com as duas mos. No h qualquer rudo respiratrio (apesar das tentativas de respirao) dado que no h entrada nem sada de ar. necessrio actuar rapidamente, porque se a obstruo no for resolvida a vtima poder rapidamente ficar inconsciente e morrer.

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SEQUNCIA DE DESOBSTRUO DA VIA AREA

1.

SE A VTIMA EST CONSCIENTE, RESPIRA E CONSEGUE TOSSIR Encorajar a tosse e vigiar se a obstruo ou no resolvida.

2. 2a. o o

SE A VITIMA MOSTRA SINAIS DE OBSTRUO TOTAL Est consciente Cinco pancadas interescapulares (Figura 10.18) Colocar-se ao lado e ligeiramente por detrs da vtima; Suportar o corpo de vtima ao nvel do trax com uma mo, mantendo-a inclinada para a frente numa posio tal que se algum objecto for deslocado com as pancadas possa sair livremente pela boca;

o o

Aplicar at 5 pancadas interescapulares; Cada pancada dever ser efectuada com a fora adequada tendo como objectivo resolver a obstruo;

Aps cada pancada deve verificar-se se a obstruo foi ou no resolvida, aplicando at 5 pancadas no total;

Se a obstruo no for resolvida com a aplicao das pancadas interescapulares, passar aplicao de compresses abdominais - Manobra de Heimlich (Figura 10.19)

o o o

Colocar-se por trs da vtima; Colocar os braos volta da vtima ao nvel da cintura; Fechar uma das mos, em punho, e colocar a mo com o polegar encostado ao abdmen da vtima, na linha mdia um pouco acima do umbigo e bem afastada do apndice xifide (Figura 10.19);

o reanimador;

Com a outra mo agarrar o punho da mo colocada anteriormente e, puxar com um movimento rpido e vigoroso para dentro e para cima na direco do

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Cada compresso deve ser um movimento claramente separado do anterior e efectuado com a inteno de resolver a obstruo;

Repetir as compresses abdominais at 5 vezes, vigiando sempre se ocorre ou no resoluo da obstruo e o estado de conscincia da vtima.

Repetir alternadamente 5 pancadas interescapulares e 5 compresses abdominais at desobstruo

Figura 10.18 Pancadas interescapulares Figura 10.19 Posio do reanimador Figura 4.20 Manobra de para efectuar a manobra de Heimlich Heimlich

2b.

A vtima est / fica inconsciente

A perda de conscincia pode-se acompanhar de relaxamento dos msculos da laringe, facto que pode s por si permitir a passagem de algum fluxo de ar.

No caso de uma vtima de obstruo da via area ficar inconsciente durante a

tentativa de desobstruo da via area o reanimador deve: o o o Coloc-la cuidadosamente no cho para no se magoar; Activar o sistema de emergncia mdica ligando 112; Iniciar compresses torcicas, seguindo o algoritmo de SBV.

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ALGORITMO DE TRATAMENTO DA OBSTRUO DA VIA AREA NO ADULTO

OBSTRUO TOTAL (TOSSE INEFICAZ)

OBSTRUO PARCIAL (TOSSE EFICAZ)

INCONSCIENTE

CONSCIENTE

ENCORAJAR A TOSSE AVALIAR A EFICACIA DA TOSSE

INICIAR COMPRESSES TORCICAS

5 PALMADAS INTERESCAPULARES

SBV

5 COMPRESSES ABDOMINAIS

Notas Durante a sequncia de desobstruo, de cada vez que permeabilize a via area deve verificar se foi expelido algum objecto que possa ser a causa da obstruo. No caso de uma vtima encontrada inconsciente o algoritmo de actuao mantm-se igual ao algoritmo de SBV.

RESUMO fundamental conhecer os riscos para o reanimador e adoptar medidas universais

de proteco. O suporte bsico de vida uma medida de suporte que permite manter a vtima

vivel at chegada do suporte avanado de vida. fundamental saber como e quando pedir ajuda e iniciar o mais precocemente as

manobras de SBV. A colocao de uma vtima inconsciente em PLS, permite manter a

permeabilidade da via area e minimizar o risco de aspirao do contedo gstrico. Reconhecer uma obstruo da via area e iniciar de imediato as medidas

adequadas pode evitar a paragem cardio-respiratria.

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CAPTULO 11 SBV EM AMBIENTE HOSPITALAR

Numa unidade de sade deve existir de imediato equipamento auxiliar para a reanimao, o que justifica alguma adaptao do algoritmo base do SBV, fazendo a sua integrao nos procedimentos de SAV. Estas adaptaes so igualmente vlidas para o contexto pr-hospitalar quando, o mesmo equipamento e profissionais qualificados no seu manuseamento se encontram presentes.

Em todas as paragens cardiorespiratrias em ambiente hospitalar fundamental que: A paragem cardio-respiratria seja reconhecida imediatamente; Seja pedida ajuda atravs de um nmero de telefone standard; Seja iniciada imediatamente reanimao cardio-respiratria, recorrendo a

adjuvantes da via area, e se indicado proceder desfibrilhao num espao de 3 minutos.

A exacta sequncia das aces depois da PCR no hospital depende de mltiplos factores, incluindo: 1. 2. 3. 4. 5. Local; Conhecimentos / treino dos profissionais; Numero de profissionais; Equipamento disponvel; Resposta do sistema de emergncia existente no hospital, ex. equipa de

reanimao.

1. Local Doentes que estejam monitorizados, as PCR normalmente so diagnosticados rapidamente. Doentes graves podem ter um perodo de deteriorao e a paragem pode

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no ser presenciada. Idealmente, todos os doentes que apresentem alto risco de paragem cardaca devero estar numa rea que permita a sua monitorizao para que, rapidamente sejam reanimados em caso de paragem.

2. Conhecimentos / treino dos profissionais Todos os profissionais de sade deveriam ser capazes de reconhecer a paragem cardaca, chamar por ajuda e iniciar reanimao cardio-respiratria. As equipas deveriam fazer aquilo para o qual foram treinados. Por exemplo, as equipas dos cuidados intensivos e da urgncia devero possuir aptides especficas do suporte avanado de vida, que os outros profissionais de outras reas envolvidos na reanimao no possuem. Os profissionais que actuam na reanimao podero ter diferentes nveis de aptides na abordagem da via area, respirao e circulao. O reanimador deve realizar os cuidados para os quais est mais habilitado e treinado.

3. Numero de profissionais Na presena de um nico profissional, este deve assegurar a activao do pedido de ajuda. Se outros profissionais esto presentes, devem ser desencadeadas outras aces em simultneo.

4. Equipamento disponvel Todas as reas clnicas deveriam ter acesso rpido ao equipamento e frmacos de reanimao para que imediatamente se proceda aplicao do suporte avanado de vida. Idealmente, o equipamento usado na reanimao (incluindo desfibrilhador) e os frmacos devero estar standardizados no hospital. 5. Equipa de reanimao A activao da equipa de reanimao pode ser a tradicional, em que esta equipa activada apenas quando uma paragem diagnosticada.

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Outra alternativa o hospital criar estratgias de identificao de doentes com risco de desenvolverem paragem cardaca e activar a equipa mdica de emergncia antes da paragem suceder. Em ambiente hospitalar a paragem cardaca raramente sbita e inesperada. Um plano de identificao de doentes com risco de paragem cardaca podo prevenir algumas possveis paragens, ou pode evitar reanimaes fteis nos doentes que no beneficiaram com a reanimao.

5.1 SEQUNCIA DE REANIMAO EM AMBIENTE HOSPITALAR

Quando um profissional de sade se depara com um doente aparentemente inconsciente deve: Gritar por ajuda; Avaliar o estado de conscincia; Se mais profissionais esto no local, vrias aces podem ocorrer em simultneo.

1. AVALIAR ESTADO DE CONSCINCIA 1a. O doente est consciente 1b. A. o Activar a equipa medica de emergncia (dependente do protocolo existente); Administrar oxignio; Monitorizar e colocar acesso venoso. O doente est inconsciente Gritar por ajuda; Colocar o doente em decbito dorsal; Permeabilizar via area Extenso da cabea e elevao do queixo / sub-luxao da mandbula se suspeita de leso cervical; o Verificar cavidade oral se tem corpo estranho, secrees, contedo gstrico Remover, aspirar.

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B e C. o o o o

Avaliar Sinais de Circulao 10 seg VER se existe movimentos torcicos; OUVIR se existem rudos de sada de ar junto boca e nariz do doente SENTIR na sua face se h sada de ar pela boca do doente Palpar pulso carotdeo

2.

O DOENTE APRESENTA SINAIS DE CIRCULAO Avaliar ABCDE; Activar equipa mdica de emergncia; Administrar oxignio; Monitorizao; Colocar acesso venoso.

3. 3a. 3b.

O DOENTE NO TEM SINAIS DE CIRCULAO Doente com paragem respiratria (tem pulso) Activar equipa de emergncia mdica; Efectuar 10 ventilaes; Verificar pulso a cada 10 ventilaes. Doente com paragem cardio-respiratria Activar equipa de emergncia mdica; Iniciar reanimao cardio-respiratria 30 compresses torcicas / 2 ventilaes.

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NOTA Enquanto se aguarda pela equipa de emergncia e se inicia o SBV, devem igualmente ser iniciadas outras medidas bsicas dependendo do nmero de elementos e recursos disponveis no local: o o o o Administrao de oxignio Monitorizao cardaca Acesso venoso Mobilizao de carro de emergncia e desfibrilhador para o local. Se estiver presente apenas uma pessoa a activao da equipa de emergncia continua a ser prioritria nem que isso signifique abandonar o doente; se estiverem presentes 2 ou mais pessoas podem ser asseguradas as tarefas anteriormente descritas e mantido o SBV. A abordagem da via area deve ser efectuada com o equipamento mais apropriado, de acordo com as competncias dos elementos presentes, o que poder acontecer usando uma mscara de bolso conectada a uma fonte de oxignio ou utilizando o insuflador manual igualmente conectado a uma fonte de oxignio. Enquanto a via area no se encontrar protegida, so recomendados volumes correntes de 400-600 ml, que se considera serem suficientes para assegurar uma oxigenao adequada reduzindo o risco insuflao gstrica e consequente aspirao. A relao compresses/ventilaes devem ser 30:2 enquanto a via area no estiver protegida. Aps a entubao endotraqueal e insuflao do cuff, as compresses devem ser mantidas continuamente a uma frequncia de 100 /min e a ventilao deve ter uma frequncia de 10 /min, sem sincronizao com as compresses. Logo que esteja disponvel o desfibrilhador, o doente deve ser monitorizado e o

ritmo analisado, decidindo se est ou no indicada a desfibrilhao. No caso de estar presente um ritmo desfibrilhvel, a desfibrilhao prioritria em relao a qualquer outro procedimento incluindo a ventilao e proteco da via area. Se existirem elementos suficientes, devero ser preparados os frmacos e

estabelecido um acesso venoso.

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Um dos elementos deve ser responsvel pela liderana da equipa e registos. O

processo clnico deve estar disponvel para consulta imediata para conhecimento da situao clnica. A transmisso de informao ao lder da equipa de reanimao dever ser a mais precisa e objectiva possvel. ALGORITMO DO SBV INTRA-HOSPITALAR
DOENTE EM APARENTE COLAPSO

GRITAR POR AJUDA (EX.: PORTA DA ENFERMARIA) VOLTA PARA JUNTO DO DOENTE NO Sinais de Vida SIM

Chamar a Equipa de Emergncia RCP 30:2 O2 e Adjuvante da VA

Seguir o ABCDE Reconhecer e tratar O2, Monitorizao e Acesso Venoso Chamar a Equipa de Emergncia se necessrio Colaborar com a Equipa de Emergncia

Monitorizar Desfibrilhar se necessrio SAV Com a Equipa de Emergncia

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CAPITULO 12 MONITORIZAO ANTES, DURANTE E APS A PARAGEM CARDIACA INTRODUO

At ao momento no existem critrios clinicos eficazes que possam ser utilizados pelos mdicos e que permitam avaliar a eficcia da CPR. Embora o CO2 expirado possa servir como um indicador de debito cardiaco produzido pelas compresses esternais e pode indicar o regresso de circulao espontnea. O principal objectivo da monitorizao ECG a identificao do ritmo para instituir de imediato o tratamento correcto. Nas situaes de disritmia peri-paragem, a monitorizao ECG permite a identificao da arritmia em questo, promovendo o seu tratamento precoce com o objectivo de evitar a sua evoluo para paragem cardaca. A leitura correcta do traado ECG exige experincia, mas o cumprimento sistemtico das regras bsicas de interpretao do traado facilitam a identificao, rpida e correcta do ritmo. A incapacidade de diagnosticar atempadamente ritmos desfibrilhveis, o principal obstculo desfibrilhao precoce e, consequentemente eficcia das manobras de Suporte Avanado de Vida, o que levou criao dos Desfibrilhadores Automticos ou Semi Automticos Externos (DAE). Estes aparelhos fazem a anlise automtica do ritmo e quando identificam ritmos desfibrilhveis, carregam-se automaticamente e informam o operador de que se trata de um ritmo desfibrilhvel e de quando possvel accionar o choque elctrico. Desta forma foi possvel aumentar o nmero de indivduos com capacidade para desfibrilharem. Estes desfibrilhadores devem ser utilizados por elementos que no tm formao suficiente para interpretarem ritmos electrocardiogrficos. A leitura correcta do traado ECG implica reconhecer ritmos que possam cursar com compromisso do dbito cardaco, que possam anteceder a paragem cardaca ou complicar o perodo de recuperao ps reanimao de paragem cardaca. Mais importante que identificar o ritmo exacto, saber que se trata de um registo ECG

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anormal e avaliar a sua repercusso sobre o dbito cardaco, isto , a sua traduo em termos hemodinmicos. Por exemplo, num doente com bradiarritmia essencial saber se existe compromisso hemodinmico e iniciar o tratamento adequado, sendo a identificao exacta do ritmo secundria. De forma semelhante, a mesma taquidisritmia pode ter diferentes consequncias em doentes com patologia e reserva funcional cardaca distintas. Em concluso, em situaes urgentes/emergentes, o mais importante saber avaliar a repercusso hemodinmica da arritmia, a sua classificao precisa secundria.

Avaliao da Hemodinmica

Presso de Perfuso Coronria A presso de perfuso coronria (CPP = presso de relaxamento aortico [diastolo] menos a presso de relaxamento da auricula direita) durante a CPR correlaciona-se quer com o fluxo de sangue miocardico e circulao espontnea. Uma CPP >15 mmHg predictiva de recuperao de circulo. Em estudos animais, um aumento da CPP correlaciona-se com melhor sobrevida s 24 horas, e com melhoria dos fluxos coronrios quando se utiliza adrenalina, vasopressina e angiotensina II. Em situaes de monitorizao intra-arterial durante a reanimao, os clnicos devero tentar optimizar e maximizar a presso diastolica para adquirir uma PCC optima. Assumindo-se uma presso auricular de 10 mmHg, deveremos ter uma presso aortica ideal de 30 mmHg para manter uma CPP >20 mmHg durante a reanimao. Infelizmente este tipo de monitorizao raramente possvel fora do ambiente de cuidados intensivos.

Pulsos frequente a avaliao do pulso arterial durante as compresses esternais para avaliar a eficcia das mesmas. Nenhum estudo conseguiu at data validar a utilidade destas avaliaes durante as manobras. Como no valvulas na veia cava inferior, o fluxo retrogado no sistema venoso pode produzir pulsao da veia femural. Ento a palpao

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de um pulso no triangulo femural pode confundir a existencia de pulso arterial femural. Pulsao carotidea palpada durante as manobras tambm no quer indicar eficcia de circulao coronria, miocrdica e ou cerebral.

Avaliao dos Gases Respiratrios

Gasimetria Arterial A avaliao da gasimetria durante a paragem cardiaca no um indicador fivel da gravidade da hipoxia, hipercarbia ( e portanto da eficacia ventilatria) ou acidose tecidular.

Oximetria Durante a paragem cardiaca a oximetria no funciona, porque o pulso perifrico ineficaz. A oximetria de pulso utilizada para monitorizar doentes nos departamentos de emergncia e cuidados intensivos que no esto em situao de paragem cardiaca, porque um metodo simples, fcil e em continuo de avaliar a saturao da oxihemoglobina. Uma oximetria de pulso com valores de saturao nomal, no assegura um fornecimento de oxignio adequado, porque no calcula o conteudo total de oxigenio (O2 ligado hemoglobina + O2 dissolvido) e o dbito cardiaco. A tenso tecidular de O2 no normalmente avaliada durante CPR, mas pode fornecer um mecanismo para avaliar a perfuso tecidular, porque quando restaurada a circulao espontanea. tenso parcial de O2 transtecidular cai rapidamente durante a paragem cardiaca e regressa ao valor basal

Monitorizao do CO2 expirado A monitorizao do CO2 expirado um indicador seguro e no invasivo de dbito cardiaco durante a reanimao, e pode ser um indicador precoce de recuperao de ventilao espontnea. Durante a paragem cardiaca o CO2 continua a ser produzido. O grande determinante da sua excreo a taxa de transporte da circulao perifrica para

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os pulmes. Num estado de baixo fluxo durante a CPR, a ventilao comparativamente mais alta em relao ao fluxo, e por isso a concentrao de CO2 expirado baixo. Se a ventilao razoavelmente constante, ento alteraes na concentrao do CO2 expirado, reflecte alteraes no dbito cardiaco. Numa srie de 774 doentes entubados em paragem cardiaca em reanimao e que tinham valores mximos de CO2 expirado de < 10 mmHg tiveram o pior prognstico. Em resumo, a monitorizao do CO2 expirado durante a paragem cardiaca pode ser um indicador til no invasivo de dbito cardiaco produzido durante as manobras. Em doentes que recuperam da paragem, monitorizao continua ou intermitente do CO2 expirado assegura que o TOT est bem posicionado na traqueia. Pode ainda dar indicaes da ventilao, especialmente ao correlacionar com o PaCO2 medido na gasimetria arterial.

Monitores Cardacos Existem vrios tipos de monitores cardacos, tendo em comum vrias caractersticas, todas tm um ecr para visualizao do ritmo cardaco e alguns permitem imprimir e gravar os registos ECG. H monitores que permitem a anlise automtica do ritmo, (como os DAE) e muitos determinam a frequncia cardaca e tm alarmes automticos pr-estabelecidos.

Elctrodos de Monitorizao Quando h tempo para efectuar monitorizao ECG, prefervel usar elctrodos adesivos colados ao trax do doente, em reas previamente depiladas ou limpas com lcool. Estes geralmente tm cores codificadas, o que simplifica a sua utilizao: o vermelho no ombro direito, o amarelo no ombro esquerdo e o verde na regio epigstrica ou por baixo do peitoral esquerdo, de preferncia sobre eminncias sseas para minimizar as interferncias elctricas. A regio prcordial deve ficar livre para o caso de ser necessrio fazer compresses e/ou desfibrilhao.

DI: + no ombro esquerdo e no ombro direito

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DII: - na clavcula direita e + no trax inferior esquerdo DIlI: - na clavcula esquerda e + no trax inferior esquerdo

Estas posies, permitem registos semelhantes aos das derivaes DI, DII e DIII do ECG convencional. Habitualmente selecciona-se a derivao DII, que aquela que permite visualizar melhor a onda P, com complexo QRS com amplitude suficiente para permitir a leitura da frequncia cardaca.

Monitorizao aps Paragem Cardaca Em situaes de paragem cardaca, fundamental visualizar o ritmo rapidamente. A maioria dos desfibrilhadores permite monitorizar o ritmo com as ps aplicadas sobre o trax, o que tem vrios inconvenientes, como o registo de vrias interferncias e a interrupo da monitorizao com o incio das compresses torcicas. Pelo que as ps devem ser aplicadas com presso sobre o trax e para anlise rpida e temporria do ritmo cardaco, at iniciar monitorizao mais adequada com os elctrodos. Outra alternativa, a monitorizao com almofadas de gel, que tm a desvantagem de registarem "falsas assistolias", aps vrias desfibrilhaes seguidas, por aumento da impedncia do gele. Nestes casos necessrio aplicar os elctrodos de monitorizao clssicos.

Monitorizao com DAE Os DAE e vrios desfibrilhadores multifunes utilizam elctrodos multifunes impregnados de gel, que permitem simultaneamente registar o ritmo e desfibrilhar (choque de mos livres). Os elctrodos devem colocar-se por baixo da clavcula direita e esquerda fora da rea do choque da ponta. Caso no seja possvel, devem ser colocados em posio antero-posterior (trauma grave nos locais descritos ou pace implantado direita). A maioria dos desfibrilhadores automticos e semi-automticos externos (DAE), permite a monitorizao cardaca com elctrodos aplicados nos locais onde se colocam as ps para a desfibrilhao, desempenhando em simultneo as funes de elctrodos e ps de desfibrilhao.

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Diagnstico Baseado no Registo do Monitor Cardaco A imagem do cran e os registos impressos a partir dessa imagem s permitem identificar o ritmo cardaco, no permitindo a avaliao do segmento ST ou outras interpretaes mais elaboradas. fundamental registar uma tira de ritmo, para documentao das ocorrncias durante a reanimao.

O ECG de 12 derivaes deve ser obtido assim que seja possvel, porque no pode ser feito um diagnstico preciso apenas com a imagem do monitor. S um registo de 12 derivaes permite obter toda a informao ECG possvel, para iniciar o tratamento adequado. Da mesma forma, deve ser registado de forma contnua a resposta ao tratamento, nomeadamente aos antiarrtmicos, pela possibilidade de nos dar informaes importantes sobre a natureza e origem da disritmia.

Conceitos Bsicos de Electrofisiologia A contraco do msculo cardaco resulta da despolarizao das membranas celulares. Em repouso, a clula miocrdica e o tecido de conduo esto polarizadas, apresentando uma diferena de potencial, de aproximadamente 90 mV, entre o interior e o exterior da clula. O processo de despolarizao anula este diferencial com entrada e sada de ies a que se segue a contraco muscular. Na ausncia de patologia, a despolarizao inicia-se no nodo sino-auricular, tecido de conduo dotado de despolarizao automtica localizado na aurcula direita, e propagase a toda a aurcula desencadeando a sua contraco. A onda de despolarizao atinge o nodo aurculo-ventricular, onde sofre um atraso de conduo, propagando-se posteriormente para o ventrculo, atravs do Feixe de His. Este divide-se em ramo direito (despolarizao do ventrculo direito) e em ramo esquerdo, que se subdivide em feixe anterior e posterior. Os ramos do feixe de His vose subdividindo at formarem a rede de Purkinje. O complexo QRS corresponde despolarizao ventricular e a onda T, que se segue ao complexo QRS, corresponde repolarizao ventricular.

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Como Ler uma Tira de Ritmo A interpretao correcta do ritmo, pode ser facilitada pela aplicao de princpios bsicos. Colocar as seguintes questes, para interpretao de qualquer traado: H actividade elctrica? Qual a frequncia ventricular (do QRS)? O ritmo regular ou irregular? A durao do QRS normal ou est alargada? H actividade auricular? Qual a relao da actividade auricular com a ventricular?

H Actividade Elctrica? Na ausncia de sinais elctricos, primeiro confirmar todas as conexes e aumentar o ganho do ECG, para eliminar a hiptese de se tratar de um artefacto. Se confirma a ausncia de actividade elctrica, estamos perante uma assistolia. Quando coexistem a assistolia auricular e ventricular, o traado uma linha sem defleces, mas que tem frequentemente interferncias do registo de base ou do movimento da vtima causado pelos reanimadores. O aparecimento de uma linha recta no monitor significa que este no est ligado aos elctrodos, o que obriga a verificar as conexes. fundamental reconhecer o ritmo em que persista actividade auricular (traduzida por ondas P) apesar da assistolia ventricular (ausncia de complexos QRS), por breves instantes, porque uma indicao formal para aplicao de pacemaker. Quando se reconhece que h actividade elctrica, a prxima etapa tentar identificar complexos QRS. Na fibrilhao ventricular no se identificam complexos QRS, o ritmo ventricular catico e no existe contraco muscular eficaz. No traado so visveis ondas disformes, sem regularidade ou ritmicidade. Pode ser classificada em grosseira ou fina, de acordo com a amplitude das ondas. O tratamento o mesmo, para as duas situaes. Aps concluirmos que existem complexos QRS, segue-se a seguinte pergunta:

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Qual a Frequncia Ventricular? A frequncia ventricular normal situa-se entre os 60-100 bat/min. Na bradicardia, as frequncias so inferiores a 60 bat/min e na taquicardia so superiores a 100 bat/min. O papel electrocardiogrfico convencional est calibrado em milmetros, com linhas reforadas cada 5 mm (0,5 cm). No papel padro 25 mm (2,5 cm) equivalem a 1 segundo, ou seja a 5 quadrados largos. Para determinar a frequncia ventricular, contam-se os QRS durante um certo tempo e calcula-se a frequncia por minuto. Por exemplo, se so contados 15 QRS em 50 quadrados largos (10 segundos), a frequncia de 15 x 6 = 90 bat/min. Uma forma mais rpida, contar o nmero de quadrados largos (5 mm) entre dois complexos QRS consecutivos, e dividir 300 por esse nmero, o que d a frequncia dos QRS por minuto. Outra forma de determinar a frequncia contar o nmero de quadrados pequenos (1mm) entre dois QRS consecutivos e dividir 1.500 por esse valor. Exemplo do Clculo da Frequncia Cardaca: 1. Em 6 seg. contam-se 10 complexos QRS: a frequncia cardaca de 10 x 10 = 100 bat/min; 2. Entre dois QRS consecutivos existem 5 quadrados grandes, logo a frequncia ser de 300:5 = 60 bat/min; 3. Entre dois QRS consecutivos contam-se 20 quadrados pequenos, a frequncia ser de 1500 : 20 = 75 bat/min.

O padro Rtmico ou Arrtmico? Para frequncias cardacas elevadas por vezes difcil perceber se trata de uma arritmia, por os complexos QRS se encontrarem muito prximos. Por exemplo, uma fibrilhao auricular pode ser claramente irregular se a frequncia for baixa, mas parecer regular para frequncias de 170 bat/min. Nestes casos, devem-se comparar minuciosamente os intervalos R-R de complexos adjacentes, em diferentes momentos do registo, para tentar identificar um ritmo irregular. Esta tarefa pode ser simplificada pela utilizao de uma

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rgua. Alternativamente, marca-se a posio de quatro pontos (por ex. a ponta da onda R) idnticos e adjacentes no ciclo cardaco, numa tira de papel e sobrepem-se as marcas feitas noutro local da tira de ritmo. Se o ritmo for regular as marcas coincidem com as pontas das ondas R, se o ritmo for irregular alguns complexos no iro coincidir. Em casos mais complicados, pode ser til registar uma tira de ritmo adicional durante a massagem do seio carotdeo (diminui transitoriamente a frequncia cardaca). Aps se concluir, de que se trata de um ritmo irregular, deve-se mencionar se o ritmo totalmente irregular ou se existem variaes cclicas nos intervalos R-R. Nas arritmias completas, sem onda P visvel, mas com complexos QRS de morfologia semelhante, o diagnstico provvel de fibrilhao auricular. Se o ritmo dos complexos QRS regular, deve-se pesquisar a presena de complexos ectpicos (com origem em focos anormais). Se estes complexos surgem precocemente do QRS (precoces), dizem-se prematuros e designam-se extra-sstoles. Se surgem tardiamente, aps falhar um complexo do ritmo de base, chamam-se complexos de escape. A morfologia do QRS depende do foco que o originou. A ocorrncia de complexos de escape, traduz a falncia intermitente do "pacemaker" que comanda o corao, tendo o complexo de escape origem num "pace" auxiliar. Os complexos ectpicos podem ocorrer de forma isolada, aos pares ou em salvas. Se ocorrem trs ou mais complexos em sucesso rpida, trata-se de uma taquicardia; se ocorrem em salvas e so auto limitadas, designam-se complexos paroxsticos.

A Durao do QRS Normal ou est Alargada? Em condies normais, o QRS tem uma durao inferior a 0,12 seg. (3 quadrados pequenos). Se os QRS so estreitos (< 0,12 seg.), o ritmo tem origem supraventricular, se os complexos so largos (> 0,12 seg.), podem ter origem nas aurculas ou no ventrculos. Se os complexos alargados tm origem nas aurculas, isto significa que existem distrbios na conduo aurculo-ventricular (feixes de conduo aberrante), ou seja o estmulo no conduzido directamente ao tecido de conduo ventricular. Neste caso, o QRS surge aps uma onda P. Nos bloqueios completos de ramo, os complexos QRS alargados tm origem nos ventrculos.

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H actividade auricular? Deve-se pesquisar sistematicamente a existncia de actividade auricular, em todas as tiras de ritmo, o que pode ser complicado pois as ondas T podem ser pontiagudas, bifsicas ou invertidas e podem preceder ou suceder o QRS. Esta anlise deve ser feita num ECG de 12 derivaes, para se observar as diferentes morfologias da onda P, nas vrias derivaes. Se necessrio registam-se tiras de ritmo. As ondas P podem alterar a configurao dos complexos QRS, segmento ST ou ondas P. As ondas P podem ficar ocultas pelas ondas T ou U. A derivao DII, porque coincide com o maior eixo da despolarizao auricular, a melhor derivao para analisar a onda P. Existem outras derivaes adicionais, como a V1, que permite um bom registo da actividade auricular. Esta obtm-se colocando uma p sobre segundo espao intercostal direito e outra no quarto espao intercostal direito. Outra forma de revelar a actividade auricular provocar a reduo da frequncia do QRS. Na taquicardia supraventricular, pode-se provocar bloqueio aurculo-ventricular pela realizao de manobras vagotnicas ou pela administrao endovenosa de Adenosina. Por exemplo, uma taquicardia de complexos estreitos a 150 bat/min pode corresponder a um flutter 2:1, evidenciado por estas manobras. As ondas em dente de serra, tpicas do flutter auricular, identificam-se melhor nas derivaes DII, DIII e aVF, para frequncias de 300 bat/min. Por vezes a amplitude da actividade auricular na fibrilhao auricular to baixa, que parece no existir. Da mesma forma que para os complexos QRS, assim se determina a frequncia e a regularidade da onda P. fundamental analisar a relao entre a onda P e o QRS. A morfologia da onda P, pode dar informaes importantes quanto ao ritmo. Se a despolarizao tem incio no nodo sino-auricular, as ondas P so pontiagudas em DII e aVF. Se o ritmo juncional ou tem origem ventricular, pode ocorrer estimulao retrgrada da aurcula atravs do nodo aurculo-ventricular, pelo que as ondas P so invertidas nestas derivaes (a despolarizao auricular ocorre em sentido inverso ao normal). Como se Relaciona a Actividade Auricular com a Ventricular? Se o intervalo entre a onda P e o complexo QRS que se lhe segue sempre o mesmo, o mais provvel que a actividade auricular e ventricular estejam relacionadas. Na

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fibrilhao auricular, a actividade ventricular determinada pela actividade auricular mas no existe qualquer relao sistemtica entre si, com arritmia e irregularidade dos QRS. Existem ritmos em que a actividade auricular e ventricular so independentes. Noutros casos, existem focos auriculares mltiplos e bloqueios aurculo-ventriculares (BAV) variveis, que complicam a anlise dessa relao. Nestes traados convm analisar as ondas P em mais do que uma derivao, quanto sua forma, frequncia e ritmo, de forma independente dos complexos QRS. No fim, comparar as duas observaes e concluir pela relao ou no entre as ondas P e os complexos QRS.

RITMOS DE PARAGEM CARDACA Fibrilhao ventricular (FV) Taquicardia ventricular sem pulso (TV sp) Assistolia ventricular Dissociao electromecnica (DEM) Bradicardia extrema

Fibrilhao Ventricular Na fibrilhao ventricular, o miocrdio ventricular sofre despolarizaes mltiplas, sem qualquer coordenao da actividade elctrica. um ritmo irregular, rpido e bizarro, com uma frequncia e amplitude sem qualquer regularidade aparente. Pode ser classificada em grosseira ou fina, dependendo da amplitude dos complexos. A fibrilhao fina pode confundir-se com a assistolia. Na dvida no desfibrilar. O traado da fibrilhao ventricular habitualmente tpico, mas pode-se confundir com a taquidisritmia com conduo AV aberrante do Sndrome de Wolff-Parkinson-White e com a taquicardia ventricular polimrfica, porque ambas tm traado ECG irregular, varivel e podem-se acompanhar de compromisso hemodinmico. Na suspeita de fibrilhao ventricular fina, aumentar o ganho do monitor e verificar todas as conexes.

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Taquicardia Ventricular A taquicardia ventricular (TV) pode cursar com ausncia do dbito cardaco, se a frequncia ventricular for muito elevada ou se a funo ventricular j estiver comprometida. O tratamento da TV sem pulso o mesmo da fibrilhao ventricular: desfibrilhao imediata. Se o doente tem pulso e os complexos QRS so alargados, trata-se de TV de complexos largos cujo tratamento est descrito no captulo das disritmias peri-paragem. Na taquicardia ventricular monomrfica, o ritmo regular com frequncias entre os 120 170 bat/min. A actividade auricular geralmente mantm-se e pode ser visvel no traado ECG, gerando complexos de fuso ou de captura, quando pontualmente ocorre conduo da actividade auricular para os ventrculos. Pode ocorrer taquicardia ventricular de complexos largos mas de origem supraventricular, quando existem distrbios da conduo intraventricular, como o caso dos bloqueios completos de ramo, direito ou esquerdo. Aps o enfarte agudo do miocrdio, os QRS largos devem ser interpretados como de origem ventricular, devendo-se ignorar a hiptese de ritmo supraventricular com conduo aberrante. A torsade de pointes uma variante de taquicardia ventricular polimrfica, em que os complexos so pontiagudos, com uma variao regular do eixo, o que lhe confere um aspecto sinusoidal. Este ritmo mais frequente em doentes com Sndrome de QT longo ou com repolarizao anormal (onda T profunda e invertida e algumas bradicardias). A fibrilhao ventricular tambm pode ter um aspecto sinusoidal, sobretudo no incio e de curta durao; mas a anlise continua do traado mostra uma maior variabilidade da morfologia do QRS. A identificao do ritmo de torsade de pointes fundamental, porque o seu tratamento (com -bloqueantes, magnsio ou pace) distinto do tratamento recomendado para outras taquiarritmias ventriculares. No raramente, esto na sua origem distrbios electrolticos como a hipokalemia e/ou hipomagnesemia, que devem ser corrigidos. No esquecer que a torsade de pointes pode desencadear uma fibrilhao ventricular.

Assistolia Habitualmente a assistolia auricular e ventricular coexistem, pelo que o traado uma linha sem deflexes. Contudo podem-se observar deflexes por interferncias mltiplas, anteriormente descritas, que se podem confundir com fibrilhao ventricular fina.

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Uma linha totalmente recta ocorre quando um dos elctrodos est desligado ou existe um problema com as conexes. Se possvel, avaliar uma derivao diferente e interromper o contacto com o corpo do doente por instantes, para excluir interferncias.

Recomendao: Para confirmar o diagnstico de assistolia deve-se: Confirmar se as derivaes esto colocadas correctamente; Aumentar o ganho (amplitude) do registo; Mudar de derivao.

Ateno: A actividade auricular pode ocorrer por um curto perodo de tempo aps o incio da assistolia ventricular. Neste caso o traado ECG, mostra uma linha interrompida por ondas P, sem sinais de despolarizao ventricular.

Dissociao Electromecnica (DEM) A dissociao electromecnica significa a existncia de actividade elctrica normal ou quase, mas com diminuio acentuada do dbito cardaco, que na clnica equivale a paragem cardaca. O diagnstico de DEM implica a identificao de um ritmo ECG que habitualmente se acompanha de funo ventricular normal ou quase, mas que se acompanha de ausncia de dbito cardaco eficaz, ou seja, ausncia de pulso. Bradiarritmias O diagnstico de bradicardia implica frequncias cardacas inferiores a 60 bat/min e o seu tratamento de emergncia a Atropina e/ou pacemaker e/ou frmacos simpaticomimticos como a Adrenalina. Em primeiro lugar, analisar as repercusses hemodinmicas da bradicardia e posteriormente esclarecer a causa da bradiarritmia. A emergncia do tratamento da bradiarritmia avaliada pelo risco de assistolia. No esquecer que a bradiarritmia pode preceder uma paragem cardaca. A bradiarritmia mais importante o bloqueio AV completo adquirido (bloqueio AV de 3 grau). A presena de um ritmo de escape (25 -50 bat/min), sem qualquer relao com o

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ritmo auricular (fibrilhao/flutter auricular ou outro ritmo supraventricular), sugere o seu diagnstico.

Bloqueios Aurculo-Ventriculares (BAV) BAV de 1 Grau No BAV de 1 grau, o intervalo PR (incio da onda P ao incio do QRS) superior a 0,20 seg. e um achado frequente. Ocorre por lentificao da conduo AV (nodo AV ou feixe de His) e pode ser fisiolgico em alguns indivduos (atletas de competio). Outras causas de BAV de 1 grau, so: leso isqumica do miocrdio, fibrose do miocrdio e alguns frmacos.

BAV de 2 Grau No BAV de 2 grau nem todas as ondas P so conduzidas, e podem ser de 2 tipos: BAV Mobitz tipo I, com fenmeno de Wenckenbach BAV Mobitz tipo II

No BAV de 2 grau com fenmeno de Wenckenbach, o intervalo PR vai aumentando de sstole para sstole, at que a onda P deixa de ser conduzida e isto repete-se ciclicamente. um fenmeno frequentemente observado aps EAM inferior. Se assintomtico, no tem indicao para tratamento, mas a presena de fenmeno de Wenckenbach aumenta o risco de evoluo para BAV completo. No BAV de 2 grau Mobitz tipo II, nem todas as ondas P so conduzidas, sem que haja uma relao AV fixa. Por exemplo, se em cada duas ondas P s uma conduzida diz-se que um bloqueio de 2:1 ou se em cada trs ondas P s uma no conduzida, diz-se que o bloqueio de 3:1. BAV 3 Grau ou Completo No BAV completo a actividade auricular (onda P) independente da actividade ventricular (complexo QRS). A frequncia do pace ventricular depende da sua localizao. O pace com origem no nodo AV ou no feixe de His tem uma frequncia de 40 -50 bat/min e aquele com origem nas fibras de Purkinje tem uma frequncia de 30 - 40 bat/min, tendo maior risco de falncia sbita.
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Ritmos de escape Se o pacemaker natural do corao falhar, outra parte do tecido de conduo do corao dotada de automaticidade dispara, assumindo o controle da despolarizao cardaca. Surge assim um ritmo de escape, habitualmente mais lento que o ritmo sinusal normal. O ritmo de escape idioventricular descreve um ritmo com origem no miocrdio ventricular, mas com frequncia cardaca normal. Observa-se frequentemente com a reperfuso miocrdica ps tromblise e no afecta o prognstico, desde que a frequncia se mantenha elevada. O complexo QRS de um ritmo idioventricular largo (superior a 0,12 seg.) enquanto que o QRS dos ritmos juncionais so estreitos ou largos, consoante haja ou no distrbios da conduo intraventricular.

Ritmo Agnico O ritmo agnico caracteriza-se por complexos QRS largos, lentos e irregulares com morfologia varivel. Observa-se com frequncia, na fase final da tentativa de reanimao sem sucesso. Os complexos vo ficando cada vez mais largos, at desaparecerem todos os vestgios de actividade elctrica.

RESUMO Durante as manobras de reanimao fundamental a monitorizao adequada do ritmo cardaco. essencial o conhecimento bsico da monitorizao ECG, porque as decises teraputicas so feitas em sua funo. A avaliao ECG requer treino e experincia, pelo que deve ser feita de forma sistematizada. A Desfibrilhao Automtica Externa (DAE) permite ultrapassar o problema da interpretao ECG e identificar mais rpida e correctamente os ritmos desfibrilhveis.

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Ritmo sinusal

Assistolia

Fibrilhao ventricular

Fibrilhao ventricular fina

Fibrilhao auricular

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Flutter auricular

Taquicardia venticular

Torsade de pointes

Bradicardia sinusal

Extrassstoles ventriculares

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Ritmo de pacemaker

Bloqueio AV 1 grau

Bloqueio AV 2 grau Mobitz tipo I

Bloqueio AV 2 grau 2:1

Bloqueio AV 2 grau Mobitz tipo II

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Bloqueio AV completo ou BAV 3 grau

Ritmo agnico

Taquicardia supraventricular

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CAPITULO 13 DESFIBRILHAO ELCTRICA

INTRODUO Quando ocorre uma fibrilhao ventricular ou uma taquicardia ventricular sem pulso, cessa de imediato o dbito cardaco e consequentemente interrompida a circulao cerebral, surgindo leses de hipxia em apenas 2 minutos. Para que se possa conseguir uma recuperao neurolgica total necessrio restaurar, o mais precocemente possvel, o dbito cardaco. Para tal a desfibrilhao deve ser efectuada de imediato. Na eventualidade de um desfibrilhador no estar de imediato disponvel deve ser iniciado SBV. O SBV uma situao de suporte que permite manter algum dbito cardaco e algum grau de oxigenao, com o objectivo de manter uma perfuso mnima dos rgos nobres at que o tratamento definitivo, a desfibrilhao elctrica, possa restaurar o dbito cardaco. Quanto mais curto for o tempo decorrido entre a FV ou TV sem pulso e a aplicao do choque maior a probabilidade de se conseguir reverter a arritmia e restaurar um dbito cardaco eficaz e, consequentemente, melhor o prognstico do doente.

MECANISMO DA DESFIBRILHAO ELCTRICA A desfibrilhao consiste na aplicao de um choque elctrico, habitualmente externamente a nvel do trax, de forma, a que a corrente elctrica atravesse o miocrdio causando uma despolarizao de toda, ou quase toda, a massa muscular cardaca. Isto permite ao corao retomar um ritmo normal atravs da entrada em funcionamento da sua estrutura de comando habitual, o nodo sinusal.

Uma desfibrilhao com sucesso , habitualmente, a que consegue despolarizar uma massa crtica de miocrdio. O sucesso depende mais da corrente, que efectivamente atinge o miocrdio (medida em amperes), do que da energia do choque (medida em Joules). A corrente, por sua vez, influenciada pela impedncia transtorcica, pela posio dos elctrodos e pela energia do choque.

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IMPEDNCIA TRANSTORCICA A magnitude da corrente que atravessa o miocrdio depende da voltagem aplicada e da resistncia oferecida passagem do choque pelos vrios tecidos (parede torcica, pulmes e miocrdio). A impedncia transtorcica influenciada: Pelo tamanho dos elctrodos ou das ps: - O dimetro dos elctrodos ou ps para a desfibrilhao em adultos pode variar de 10 a 30 cm, sendo o mais frequente 13 cm. Pela interface elctrodos e pele ou ps e pele: - A impedncia entre as ps e a pele pode ser reduzida pela aplicao de gel lquido. No entanto o excesso de gel sobre o trax do doente pode levar a fenmenos de arco voltaico. Elctrodos autocolantes com gel condutor na forma semi-slida so preferveis, devendo ser cuidadosamente colados. Pela presso exercida sobre as ps: - A aplicao de presso sobre as ps (por exemplo cerca de 10 kg) melhora o contacto e permite tambm reduzir a impedncia. Pela fase da ventilao: - A impedncia menor na expirao, por ser menor o volume de ar nos pulmes, pelo que a desfibrilhao deve ser feita nesta fase (o que o usual). Pelo tempo decorrido desde o choque anterior: - A aplicao de choques sequenciais permite reduzir a impedncia para o choque seguinte Apenas uma pequena percentagem (cerca de 4 %), da corrente aplicada no trax atinge efectivamente o miocrdio. Alguns desfibrilhadores actuais tm capacidade de medir a impedncia transtorcica e ajustar a corrente impedncia medida. O tamanho corporal tambm influencia a impedncia e a energia necessria para a desfibrilhao, no entanto, a variao ponderal habitual no adulto no justifica qualquer ajuste em funo do peso.

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Outros factores como o estado metablico do organismo, a isquemia miocrdica ou a utilizao de determinados frmacos influenciam o sucesso da desfibrilhao mas no habitual fazer modificaes em funo destas variveis.

POSIO DOS ELCTRODOS A posio ideal dos elctrodos aquela que permite a passagem do mximo de corrente pelo miocrdio. O posicionamento standard colocar um elctrodo direita na regio infra clavicular direita e outro esquerda a nvel do 5 espao inter-costal esquerdo na linha axilar anterior. Local correspondente (aproximadamente) localizao do elctrodo V5 do electrocardiograma. Apesar de os elctrodos estarem marcados como "positivo" e "negativo" ou as ps com "esternal" e "apical" a sua colocao indiferente no que concerne ao sucesso da desfibrilhao. Na eventualidade de vrias tentativas sem sucesso, justifica-se tentar locais alternativos, como a "posio antero-posterior". Neste caso um dos elctrodos colocado esquerda do bordo esternal na sua poro inferior e o outro no dorso abaixo da omoplata esquerda. Esta tcnica implica o rolamento do doente para a direita, interferindo com a compresso cardaca, e pode no ser possvel num doente obeso. A posio antero-posterior s prtica no caso de se usarem elctrodos autocolantes. Se o doente portador de um pacemaker, so necessrias algumas modificaes em relao ao posicionamento standard dos elctrodos. Os pacemakers actuais tm mecanismos de proteco em relao a interferncias externas no seu funcionamento. No entanto, a corrente aplicada na desfibrilhao encontra no circuito do pacemakerelctrodo um local de passagem facilitada, podendo percorrer o elctrodo e causar queimaduras no local de contacto deste com o miocrdio. Se isto acontecer, a resistncia corrente elctrica no local da queimadura, aumenta, condicionando um aumento do limiar de estimulao do pacemaker. Se as manobras de reanimao tiverem sucesso recomenda-se a reviso e testes peridicos do funcionamento do pacemaker nos 2 meses subsequentes. A colocao dos elctrodos ou ps de desfibrilhao pelo menos 12,5 cm afastados do gerador minimiza os riscos. No caso de pacemakers provisrios deve ser evitado o contacto dos elctrodos ou do gel condutor com o elctrodo de pacing.

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ENERGIA DO CHOQUE A energia do choque habitualmente expressa em Joules. Se a energia do choque for demasiado baixa a desfibrilhao no ser eficaz, no entanto, o uso de energia excessiva pode lesar o miocrdio comprometendo a sua funo ou causando o aparecimento de arritmias refractrias. No foi demonstrada qualquer vantagem na utilizao de choques iniciais com energia (Bifsica) superior a 150-200 J. Parte dos doentes que no responde ao 1 choque responde ao 2 choque com a mesma energia, em parte devido reduo da impedncia transtorcica causada pela passagem do 1 choque. Se o 2 choque tambm no eficaz deve ser aumentada a energia nos choques subsequentes. Quando a desfibrilhao foi eficaz e se obteve retorno de circulao espontnea, mas o ritmo voltou a FV ou TV sem pulso, devem retomar-se as tentativas de desfibrilhao com 150200J (bifsica).

CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA A cardioverso elctrica sincronizada pode ser usada para converter taquicardias supraventriculares ou ventriculares. Sempre que o doente se encontre consciente deve ser previamente sedado. A sincronizao consiste na aplicao do choque exactamente sobre o complexo QRS, evitando a sua aplicao ao acaso e o risco de que o mesmo ocorra sobre a onda T em perodo refractrio relativo, o que pode induzir fibrilhao ventricular. A maioria dos desfibrilhadores manuais tem um boto de sincronizao do choque que associa um sinal elctrico a cada complexo QRS de forma a que a aplicao de energia seja feita apenas quando surge esse sinal. O gel colocado no trax do doente e o procedimento em tudo semelhante ao da desfibrilhao, mas o operador deve estar alerta para a existncia de um atraso entre o momento em que pressiona os botes de descarga e o momento da aplicao efectiva do choque, que apenas ocorrer quando for detectado um complexo QRS. Durante este perodo de espera, as ps no devem ser mexidas do trax do doente e devem manterse pressionados os botes de descarga. Quando se trata de uma TV sem pulso deve ser feito de imediato um choque no sincronizado tal como anteriormente referido para a FV.

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Ateno: Com alguns destibrilhadores necessrio voltar a pressionar o boto de sincronizao para efectuar nova cardioverso sincronizada, outros mantm o boto de sincronizao ligado. Neste caso, deve ser tido todo o cuidado para no deixar o destibrilhador com a sincronizao ligada, pois isso impede a aplicao do choque no caso de o doente entrar em FV, uma vez que no so detectados complexos QRS.

SEGURANA A desfibrilhao deve ser segura, no pondo em risco os elementos da equipa. fundamental que ningum esteja em contacto directo ou indirecto com o doente. necessrio ter o maior cuidado com a gua. Se o doente estiver molhado, deve ser seco previamente e serem retiradas as roupas molhadas ou hmidas. necessrio retirar os "autocolantes" de medicao transdrmica, pois a aplicao das ps sobre os mesmos acarreta riscos de exploso (ex: nitroglicerina transdrmica), queimaduras locais (se os autocolantes contiverem partes metlicas) ou ainda, resistncia aumentada passagem da corrente. Ningum pode estar em contacto com a cama ou maca do doente, nem tocar ou manipular os sistemas de perfuso de soros (seringas infusoras ou outros). O elemento da equipa responsvel pelo manuseamento da via area deve assegurar que no existe fluxo de oxignio nas proximidades, no momento da aplicao do choque, dado o risco de arco elctrico e exploso. No deve ser aplicado gel em excesso nem ser espalhado por todo o trax pelos riscos j anteriormente referidos. A utilizao de elctrodos autocolantes reduz o risco. O operador deve ter o cuidado de no tocar em qualquer parte dos elctrodos e gritar AFASTAR confirmando visualmente que essa ordem cumprida. Regra bsica de segurana: Um desfibrilhador manual s deve ser posto em carga com as ps j colocadas no trax do doente ou no seu local de fixao no desfibrilhador. Quando inicialmente colocadas em cima do trax do doente podem ser usadas apenas para monitorizao do ritmo, devendo o operador informar o resto da equipa se vai carreg-Ias ou no. Se for necessrio efectuar alterao dos valores de energia do choque, isso pode ser efectuado no desfibrilhador por outro elemento no desfibrilhador ou, em alguns modelos, pelo operador no selector de energia existente nas ps. Na

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ausncia de um elemento disponvel para alterar o valor da energia e de comando nas ps o operador deve colocar uma das ps no desfibrilhador e manter a outra no trax da vtima alterando ele prprio a energia. Se o desfibrilhador tiver sido carregado e j no estiver indicada a aplicao do choque, a mesma pode ser anulada colocando o selector de energia na posio "zero J". Alguns aparelhos perdem automaticamente a carga se a energia no for administrada durante um determinado perodo de tempo.

DESFIBRILHADORES Existem vrios tipos de monitores cardacos que tm em comum um ecr, para visualizao do ritmo cardaco. Alguns permitem ainda imprimir e/ou gravar os registos electrocardiogrticos, detectar a frequncia cardaca e estabelecer alarmes para vrios parmetros. Outros destibrilhadores permitem a anlise automtica de ritmos, como os DAE. Os destibrilhadores convencionais permitiam apenas a aplicao de choques com ondas de corrente monofsicas, existem actualmente destibrilhadores que permitem a aplicao de corrente com ondas bifsicas.

DESFIBRILHADORES MANUAIS Com um destibrilhador manual o operador tem que interpretar o ritmo e decidir se est ou no indicada a aplicao do choque. A seleco de energia, carga e aplicao do choque so igualmente determinadas pelo operador. Embora tenham a vantagem de permitir efectuar cardioverso sincronizada e permitir a aplicao do choque qualquer que seja o ritmo do doente (o que pode ser til nas situaes de FV tina, que pode ser interpretada como assistolia por um destibrilhador automtico, no permitindo aplicao de choque), tm a desvantagem de s poderem ser utilizados por operadores com a capacidade de interpretar o ritmo o que requer treino prolongado.

A sequncia de aces reporta-se ao algoritmo de suporte avanado de vida: 1. Confirmar a paragem cardaca.

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2. Confirmar a existncia de ritmo desfibrilhvel (FV/TV) a partir do ritmo do monitor (doente j previamente monitorizado) ou do ritmo obtido com a aplicao das ps no trax do doente. 3. Aplicar os elctrodos de desfibrilhao no trax do doente, um abaixo da clavcula direita e o outro no 5 espao intercostal esquerdo na linha axilar anterior, ou aplicar gel no mesmo local e apoiar firmemente as ps do desfibrilhador sobre o gelo 4. Seleccionar a energia -comear com 150-200 J (bifsica) ou 360 J (Monofsica). 5. Afastar fontes de oxignio da zona de desfibrilhao. 6. Pr em carga a energia seleccionada. 7. Avisar toda a equipa para se afastar e confirmar visualmente que essa ordem cumprida. 8. Confirmar no monitor se mantm o ritmo desfibrilhvel e aplicar o choque. 9. Retirar as ps do trax do doente e iniciar SBV. Analisar ritmo ao fim de 2 minutos de SBV. 10. Se o ritmo continuar a ser desfibrilhvel aplicar mais um choque com a energia de 360 J se energia monofsica e 150-200J ou energias superiores se bifsica.

DESFIBRILHADORES AUTOMTICOS EXTERNOS DAE Os DAE analisam o ritmo cardaco e, se estiver indicada, preparam a administrao do choque. O operador deve reconhecer a paragem cardaca (ausncia de sinais se circulao em vtima inconsciente) e colocar os elctrodos no trax do doente na posio j anteriormente descrita. Os elctrodos permitem ao aparelho analisar o ritmo e aplicar o choque, se indicado. O DAE reconhece os ritmos desfribrilhveis (FV e algumas arritmias ventriculares, nomeadamente a TVsp), decide se o choque est indicado e carrega automaticamente a uma energia predeterminada, indicando quando o choque est pronto para ser administrado. As indicaes aparecem automaticamente no cr e, em alguns modelos, so reforadas por um comando de voz. Alguns aparelhos possuem um dispositivo que lhes permite passar a funcionar como destibrilhador manual.

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Quando se usa um DAE, aps ter sido confirmada a paragem cardaca e efectuado o pedido de ajuda, deve ser iniciado suporte bsico de vida enquanto se colocam os elctrodos autocolantes. Caso o doente tenha muitos plos no trax, pode ser necessrio efectuar uma rpida tricotomia para permitir uma boa aderncia dos elctrodos, pelo que devem sempre existir, junto com o aparelho, lminas de barbear. Entre as sequncias de choques no se deve palpar o pulso porque pode interferir com a anlise do traado pelo DAE. Se o aparelho identifica um ritmo no desfibrilhvel deve ser iniciado de imediato SBV at que o DAE volte a indicar o momento para nova anlise de ritmo (habitualmente programada para 1 min.). Se for efectuada entubao e administrao de frmacos tal deve ser feito apenas entre as sequncias de choques. praticamente impossvel administrar um choque inapropriadamente, uma vez que a especificidade dos DAE para ritmos desfibrilhveis anda prximo dos 100 %. A sensibilidade ligeiramente menor pelo que, tal como anteriormente referido, a FV fina pode no ser detectada. O movimento detectado automaticamente, interrompendo a anlise e impedindo que artefactos, causados pelo movimento, possam ser interpretados como ritmo desfibrilhvel. Estes aparelhos requerem menor tempo de treino que o necessrio para a utilizao de um desfibrilhador manual. assim possvel alargar a capacidade de desfibrilhar a profissionais no mdicos e at a leigos. Como se sabe, a desfibrilhao a nica forma de tratamento eficaz da FV e o tempo decorrido entre o incio da FV e a aplicao do 1 choque o principal determinante da sobrevivncia de vtimas de PCR. A probabilidade de sucesso e a probabilidade de sobrevivncia sem sequelas diminuem cerca de 7-10 % por cada minuto decorrido. A implementao da desfibrilhao por leigos que presenciaram o acontecimento ("first responder defibrilation") um passo vital para melhoria da sobrevivncia aps PCR. Este facto reconhecido nas "lnternational Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care" que reforam a importncia da desfibrilhao precoce: Os profissionais de sade que fazem reanimao cardiorespiratria devem ser treinados e autorizados a efectuar desfibrilhao. O objectivo na desfibrilhao dentro do hospital dever ser um tempo entre o colapso e a 1 desfibrilhao inferior a 3 minutos.

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Programas de desfibrilhao por leigos devem ser implementados nos seguintes casos: - Quando o nmero de paragens cardiorespiratria seja tal que se preveja o uso de um DAE em 5 anos (ou uma taxa estimada de 1 PCR por 1000/pessoas/ano) - Quando no se conseguir obter um tempo entre o pedido de socorro e o 1 choque <5 minutos com os Servios de Emergncia Mdica convencionais. Em muitas comunidades este tempo poder ser alcanado treinando e equipando leigos para serem first responders", incluindo polcias, bombeiros, agentes de segurana ou voluntrios, na utilizao de DAE.

A adopo destas guidelines implicar a alterao da legislao em muitos pases europeus, onde a desfibrilhao s pode ser executada por mdicos. A desfibrilhao apenas um dos elos da cadeia de sobrevivncia. A desfibrilhao executada pelos profissionais dos Sistemas de Emergncia Mdica ser de valor limitado, se no for acompanhada do reforo dos outros elos da cadeia: activao precoce, SBV precoce e SAV precoce.

Sequncia de aces na utilizao de um DAE Chegada dos reanimadores: - Se esto presentes dois reanimadores necessrio distribuir tarefas - a desfibrilhao a prioridade. - Levar de imediato o DAE e activar os Servio de Emergncia Mdica (ou equipa de reanimao intra-hospitalar) Avaliar estado de conscincia da vtima, ventilao e sinais de circulao: Iniciar SBV se apropriado:

- Se o DAE no estiver disponvel de imediato - Se existir um reanimador disponvel para iniciar o SBV enquanto outro opera o DAE. Na ausncia de sinais de circulao:

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- Ligar o DAE e aplicar os elctrodos no trax do doente - Seguir as instrues verbais - Garantir que ningum toca no doente, nos elctrodos ou nos cabos enquanto o DAE procede anlise do ritmo. Se estiver indicado aplicar um choque: - Assegurar que toda a gente est afastada e que ningum toca no doente - Premir o boto de choque quando indicado pelo DAE. - Iniciar manobras de CPR durante cinco ciclos (2 min.) e revaliar ritmo e pulso Se indicado aplicar o segundo choque e repetir de novo os mesmos passos - Avaliar sinais de circulao ao fim de cinco ciclos de CPR Se no estiver indicado aplicar um choque: - Pesquisar sinais de circulao - Na ausncia de sinais de circulao iniciar SBV - Manter o SBV durante 2 minuto sem interrupo para pesquisa de pulso ou anlise de ritmo. Ao fim de 2 minuto de SBV: - Carregar no boto "analisar" ou esperar que o aparelho inicie a anlise, garantindo que ningum toca no doente ou nos cabos. - Seguir o algoritmo de acordo com as indicaes do DAE. Continuar o algoritmo at estar disponvel o SAV.

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Avaliar a vtima De acordo com o algoritmo de SBV

Algoritmo Actuao com DAE

Iniciar SBV Se DAE no acessvel de imediato

Ligar o DAE Aplicar os elctrodos Seguir as instrues

Analisar

Choque indicado

Choque no indicado

1 Choque Iniciar CPR imediatamente durante cinco ciclos

SBV cinco ciclos

Pesquisar sinais de circulao Ausentes

Presentes

Seguir o Algoritmo de SBV

Prosseguir at chegada do SAV

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Este algoritmo de actuao adaptvel a um ou - dois reanimadores. Se esto presentes dois reanimadores um deve iniciar a utilizao do DAE aps constatar a inexistncia de sinais de circulao enquanto o outro deve activar o Sistema de Emergncia Mdica e inicia SBV. Se s est presente um reanimador deve activar o Sistema de Emergncia Mdica logo aps constatar a paragem respiratria e prosseguir a avaliao da vtima e utilizao do DAE conforme explicado anteriormente. A mala de transporte do DAE deve igualmente conter uma tesoura para cortar a roupa, uma lmina de barbear para eventual tricotomia e pensos absorventes para secar e limpar adequadamente a pele do trax do doente.

DESFIBRILHADORES BIFSICOS Com as ondas monofsicas o fluxo de corrente entre os elctrodos tem apenas uma direco. As ondas bifsicas fornecem inicialmente energia numa direco -positiva e depois invertem a direco da corrente -negativa, durante a ltima fase de descarga de energia.

A utilizao deste tipo de onda nos desfibrilhadores implantados mostrou reduzir o limiar de desfibrilhao e a quantidade de energia necessria para obter uma desfibrilhao com sucesso. Sabe-se ainda que, aps a aplicao de um choque com onda bifsica, o perodo refractrio maior o que ajuda a bloquear potenciais fontes de fibrilhao. Como este tipo de desfibrilhao requer menor energia, os desfibrilhadores bifsicos precisam de baterias e acumuladores de menores dimenses o que lhes permite serem mais pequenos e mais leves. O perigo e as potenciais complicaes com a desfibrilhao ficam tambm reduzidas. A aplicao repetida de choques de baixa energia (> 200 J) com ondas bifsicas mostrou-se mais eficaz para converter FV /TV que a aplicao de choques de energia

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crescente de onda monofsica. Ainda no est esclarecido se esta melhoria no sucesso imediato se ir repercutir numa melhoria na sobrevivncia alongo prazo. Ainda no est determinado qual a onda bifsica ideal em termos de energia, morfologia e durao. RESUMO

A desfibrilhao o nico mtodo para restabelecer circulao espontnea no doente em fibrilhao ventricular.

Para ser eficaz a desfibrilhao deve ser o mais precoce possvel, eficiente e segura.

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CAPTULO 14 FRMACOS USADOS NA REANIMAO

NOTA INICIAL

Este captulo contm informao considerada "essencial" para a correcta utilizao dos diversos frmacos no contexto da paragem cardio-respiratria (PCR) e no perodo peri-PCR. No sendo exaustiva, remete para os tratados de Farmacologia a obteno de conhecimentos mais exaustivos sobre os frmacos aqui abordados.

FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA PCR

INTRODUO O nmero de frmacos com indicao formal para utilizao em situao de PCR limitado, de acordo com as "evidncias" publicadas. A sua utilizao deve ser efectuada de acordo com o estabelecido no algoritmo de SAV, nunca descurando a execuo das manobras de SBV.

OXIGNIO A administrao de oxignio (O2) mandatria na abordagem de uma vtima em PCR, com dbitos suficientes para se conseguir uma FiO2 capaz de produzir Sat.O2 > 95 %. O suplemento de O2 no deve ainda ser esquecido aps a recuperao da situao de PCR e na abordagem das disritmias peri-paragem.

ADRENALINA Mecanismo de aco

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A Adrenalina uma amina simpaticomimtica, com aco agonista e , que, mediante estimulao dos receptores 1 e 2, causa vasoconstrio perifrica, com aumento das resistncias vasculares perifricas e da presso arterial, aumentando a perfuso cerebral e coronria. O efeito -adrenrgico pode tambm aumentar a perfuso cerebral, independentemente dos mecanismos referidos anteriormente. Dados os efeitos inotrpicos e cronotrpicos positivos, a Adrenalina pode aumentar o consumo de O2 pelo miocrdio, com agravamento da isquemia. Por outro lado, ao aumentar a excitabilidade miocrdica, a Adrenalina pode causar arritmias, especialmente no contexto de isquemia ou hipxia. No perodo ps-PCR pode mesmo estar implicada na recorrncia de fibrilhao ventricular. No esquecer que em situao de PCR no contexto do consumo de cocana ou de outros frmacos simpaticomimticos, o uso de Adrenalina deve ser cauteloso. Indicaes 1. 2. 3. Dose Em situao de PCR, a dose a utilizar 1 mg EV a cada 3/5 minutos, at que as manobras de reanimao tenham sucesso ou sejam abandonadas. Em alternativa, nos casos de acesso venoso difcil, pode ser administrada por via endotraqueal, devendo-se administrar 2 a 3 mg diluda em 10 cc de soro. No existem dados que suportem a utilizao de doses superiores em situaes de PCR refractria s medidas efectuadas. A Adrenalina pode ainda ser utilizada em perfuso contnua no perodo ps-reanimao. Utilizao As formulaes de Adrenalina habitualmente disponveis so: 1:10000 (10 mI contm 1 mg); 1:1000 (1 mI contm 1 mg). As solues utilizadas em reanimao diferem, na A Adrenalina o primeiro frmaco a utilizar em PCR de qualquer causa Anafilaxia Segunda linha no tratamento do choque cardiognico

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Europa, de pas para pas. Contudo, em PCR deve ser utilizada uma diluio de 1:10000, de forma a serem administrados 10 mI, isto , 1 mg cada 3/5 minutos.

ATROPINA Mecanismo de aco A Atropina um parassimpaticoltico, antagonizando os efeitos da acetilcolina nos receptores muscarnicos. Bloqueia assim os efeitos vagais sobre o nodo sinusal e aurculo-ventricular, aumentando o automatismo sinusal e facilitando a conduo AV. Outras aces da Atropina, como alteraes da viso, midrase, xerostomia, e reteno urinria, so acentuadas pelo aumento da dose, no sendo contudo relevantes em RCR. Aps administrao EV pode ser responsvel pelo surgimento de quadros confusionais agudos. De salientar ainda que, ps-PCR, o surgimento de dilatao pupilar no deve ser atribuda exclusivamente administrao de Atropina. Indicaes 1. 2. 3. Assistolia Actividade elctrica sem pulso com frequncia < 60 /min Bradicardia sinusal, auricular ou juncional com repercusso hemodinmica

Dose Nos casos de assistolia, ou de actividade elctrica sem pulso com frequncia < 60 /min, deve ser administrada dose nica de 3 mg EV, considerada a dose vagoltica mxima.

Utilizao Apesar de no existirem dados conclusivos sobre a utilidade deste frmaco em casos de PCR em assistolia, justifica-se a sua utilizao dada a gravidade do prognstico da

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situao e pelo facto de existirem algumas referncias bibliogrficas que relatam casos de sucesso aps a administrao de Atropina, no sendo evidente que tenha algum efeito deletrio.

AMIODARONA Mecanismo de aco A Amiodarona provoca uma maior durao do potencial de aco miocrdico, com prolongamento do intervalo QT. Ao ser administrada por via endovenosa, pode ter aco bloqueadora -adrenrgica no competitiva, e discreto efeito inotrpico negativo. Indicaes 1. 2. Dose No algoritmo da FV/TV sem pulso, se esta persistir aps a administrao da primeira sequncia de trs choques, deve-se ponderar a administrao de um blus EV de 300 mg de Amiodarona, diluda em 20 cc de dextrose a 5 % em H2O. Em situao de PCR, este blus pode ser administrado por via perifrica; contudo, se estiver colocado um acesso venoso central, esta deve ser a via preferencial. FV e TV sp refractrias TV com estabilidade hemodinmica e outras taquidisritmias resistentes

Utilizao Como acontece com todos os frmacos utilizados para o tratamento das disritmias, a Amiodarona pode ter aco pr-arrtmica, sobretudo quando administrada em conjunto com outros frmacos que condicionam o prolongamento do intervalo QT. Contudo, esta aco menos marcada, comparativamente a outros antiarrtmicos utilizados nas mesmas circunstncias. Os principais efeitos secundrios imediatos associados administrao de Amiodarona so bradicardia e hipotenso. Estes podem ser prevenidos pela realizao de uma administrao lenta do frmaco e pela instilao de

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fluidos ou inotrpicos positivos. Os efeitos secundrios da administrao prolongada por via oral (disfuno tirideia, microdepsitos na crnea, neuropatia perifrica, infiltrados pulmonares e hepticos) no so relevantes no contexto da utilizao pontual.

SULFATO DE MAGNSIO Mecanismo de aco Associada com frequncia hipocalimia, a hipomagnesmia pode ser um factor contributivo para o surgimento de disritmias, inclusive de paragem cardaca. O magnsio um dos constituintes essenciais de vrias enzimas envolvidos na produo de energia muscular, desempenhando um papel importante na transmisso do impulso nervoso, j que est associado reduo da libertao de acetilcolina, com diminuio da sensibilidade da placa motora. O excesso de magnsio um depressor das funes miocrdica e neurolgica, actuando como um bloqueador fisiolgico do clcio, tal como acontece com o potssio. Indicaes 1. 2. 3. Dose N o caso de FV refractria, pode ser administrada por via perifrica uma dose de I a 2 g, podendo ser repetida ao fim de 10 a 15 minutos (correspondendo a 2 a 4 ml de uma soluo de Sulfato de magnsio a 50 %). Nas outras situaes, pode ser adequada a administrao em perfuso de 2,5 g (5 ml de Sulfato de magnsio a 50 %), durante 30 minutos. Diferindo a forma de apresentao entre vrios pases europeus, em Portugal existem solues de Sulfato de magnsio a 20 % e a 50 %. Utilizao FV refractria desfibrilhao, na presena de hipomagnesmia provvel TV, na presena de hipomagnesmia provvel Torsade de Pointes

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Os doentes com hipocalimia, frequentemente, tm tambm hipomagnesmia. No caso de surgirem taquidisritmias ventriculares, o uso de magnsio endovenoso seguro e eficaz. Em situao de enfarte agudo do miocrdio, o seu papel , ainda, duvidoso. Apesar de ser excretado pelos rins, so raros os efeitos secundrios associados hipermagnesmia, mesmo na presena de insuficincia renal.

LIDOCANA Mecanismo de aco Para alm de ser um anestsico local, a Lidocana reduz a automaticidade ventricular, suprimindo a actividade ectpica dos ventrculos. Ao elevar o limiar para o surgimento de FV, reduz a sua incidncia nas situaes de enfarte agudo do rniocrdio. Apesar destes dados, a sua utilizao de forma sistemtica no est associada a uma diminuio da mortalidade, no estando indicado o seu uso de forma profiltica, mesmo no caso de enfarte agudo do rniocrdio. Os efeitos secundrios associados utilizao de doses txicas de Lidocana incluem parestesias, obnubilao, confuso mental, mioclonias e convulses. Quando surgem, implicam a suspenso imediata do frmaco e o tratamento das convulses. Apesar de deprimir a funo miocrdica, no so previsveis aces sobre a conduo aurculo-ventricular, excepto no caso de doena prvia ou de utilizao de doses elevadas. Indicaes 1. 2. FV/TVsp refractrias (na ausncia de Amiodarona) TV sem instabilidade hemodinmica (em alternativa Arniodarona)

Dose Na FV/TV sem pulso, persistente antes do terceiro choque, na indisponibilidade de Amiodarona, podem-se administrar 100 mg de Lidocana (1 a 1,5 mg/kg) em blus inicial, podendo ser repetida uma segunda administrao de 50 mg. Contudo, no deve ser excedida a dose total de 3 mg/kg na primeira hora.

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Utilizao Deve ser considerada a utilizao de Lidocana no tratamento da FV /TV sem pulso, quando refractrias e na ausncia de Arniodarona disponvel. A Lidocana constitui uma alternativa Amiodarona no tratamento da TV na ausncia de sinais de gravidade (Subcap. 8.2). Ao ser metabolizada no fgado, na presena de reduo do fluxo heptico, como acontece nos casos de baixo dbito cardaco, doenas hepticas ou no idoso, a semi-vida da Lidocana est prolongada. No caso de PCR, os mecanismos habituais de eliminao do frmaco no funcionam, podendo ser atingidas concentraes plasmticas elevadas aps dose nica. Tambm se verifica um aumento significativo da semi-vida plasmtica nos casos de perfuso contnua ao longo de 24 horas. Nestes casos, so necessrias doses menores, devendo-se reavaliar regularmente as indicaes para a continuao da teraputica. Na presena de hipocalimia e hipomagnesmia, verifica-se uma diminuio da eficcia da Lidocana, pelo que devem ser corrigidas.

BICARBONATO DE SDIO Mecanismo de aco: Como sabido, em PCR surge acidose respiratria e metablica, na sequncia do metabolismo anaerbio celular, dada a interrupo de trocas gasosas a nvel pulmonar. Neste caso, a melhor forma de tratamento para a acidmia a compresso torcica, podendo-se obter benefcios adicionais com a ventilao. Se o pH arterial for inferior a 7,1 (ou BE < -10 mmol), pode ser til a administrao de Bicarbonato de sdio em pequenas doses (50 ml de Bicarbonato de sdio a 8,4 %), durante ou aps a reanimao. Contudo, deve-se ter em ateno que, durante a PCR, a avaliao da gasimetria arterial pode ser enganadora, tendo pouca relao com os valores do pH intracelular. Para alm disto, a administrao de Bicarbonato de sdio conduz produo de dixido de carbono, que se difunde rapidamente para o interior das clulas, com os seguintes efeitos:

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1. 2. 3.

Agrava a acidose intracelular; Tem efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico; Constitui uma sobrecarga de sdio, osmoticamente activa, sobre a circulao e

o crebro j comprometidos; 4. Provoca um desvio esquerdo da curva de dissociao da hemoglobina, inibindo

ainda mais a libertao de O2 a nvel tecidular. Por outro lado, um grau ligeiro de acidose provoca vasodilatao, podendo aumentar o fluxo cerebral, pelo que a total correco do pH arterial pode conduzir a uma diminuio do fluxo cerebral numa altura particularmente crtica. Como o io Bicarbonato excretado pelo pulmo, sob a forma de dixido de carbono, deve-se aumentar a ventilao. Por tudo isto, s se justifica a administrao de Bicarbonato de sdio se a acidose metablica for grave. Deve-se ter ainda em ateno que o extravasamento subcutneo do frmaco provoca leso tecidular grave e que o Bicarbonato de sdio incompatvel com as solues de sais de clcio, uma vez que provoca a sua precipitao. Indicaes 1. Acidose metablica grave 2. Hiperkalmia Dose Uma dose de 50 mEq (50 ml de Bicarbonato de sdio a 8,4 %) administrada por via EV pode ser adequada no tratamento da PCR em algumas situaes particulares (acidose prvia grave, PCR associada a hiperkalmia ou intoxicao por antidepressivos tricclicos). Pode ainda ser repetida, se necessrio, com a monitorizao apropriada.

VASOPRESSINA A Vasopressina, ou hormona antidiurtica, , em doses elevadas, um vasoconstritor potente, actuando pela estimulao dos receptores V1 do msculo liso.

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Em caso de PCR, a sua semi-vida de cerca de 10 a 20 minutos, consideravelmente superior da Adrenalina. Em estudos realizados com modelos animais, demonstrouse que a Vasopressina mais eficaz que a Adrenalina na manuteno da presso de perfuso coronria acima do limiar crtico correlacionado com o restabelecimento de circulao espontnea. Aguardam-se os resultados da eficcia a longo prazo para a definio do seu papel no mbito da reanimao crdio-respiratria.

FLUDOS A utilizao de fluidos por via EV est indicada no perodo de PCR e ps-reanimao, sendo de particular importncia nos casos de hipovolrnia (por ex. trauma e outras causas de hemorragia). A reanimao com fluidos iniciada normalmente com cristalides e/ou colides (dependendo dos protocolos locais). No adulto, quando as perdas excedem 1500 a 2000 ml, ser necessrio, provavelmente, recorrer administrao de sangue. Dado que a hiperglicrnia tem efeitos neurolgicos deletrios aps PCR, os cristalides de uso preferencial em reanimao so o Soro Fisiolgico ou o Lactato de Ringer.

CLORETO DE CLCIO Mecanismo de aco Apesar de possuir um papel fundamental no mecanismo celular de contraco miocrdica, existem poucos dados que suportem o efeito benfico da administrao de clcio na maior parte das situaes de PCR. Por outro lado, as elevadas concentraes plasmticas obtidas aps administrao EV podem ter efeitos deletrios sobre o miocrdio isqumico e afectar a recuperao cerebral. Assim, s deve ser administrado Cloreto de clcio durante a RCR quando existam indicaes especficas.

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Nota: em contexto de PCR, utilizar Cloreto ou Gluconato de clcio no indiferente. O Gluconato de clcio precisa de ser previamente metabolizado pelo fgado, pelo que a sua utilizao durante uma PCR no est indicada. Indicaes 1. 2. 3. Dose A dose inicial de 10 ml de Cloreto de clcio a 10% (6,8 mmol de Ca+, podendo ser repetida, se necessrio. Utilizao O clcio pode lentificar a frequncia cardaca e precipitar o surgimento de arritmias. No caso de PCR pode ser administrado por via EV rpida, enquanto que na presena de circulao espontnea este deve ser dado lentamente. As solues de Bicarbonato de sdio no podem ser administradas simultaneamente, na mesma via, com solues de clcio. Actividade elctrica sem pulso provocada por hiperkalrnia Hipocalcmia Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio

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CAPITULO 15 TRATAMENTO DA PARAGEM CARDIACA

INTRODUO

Os ritmos inerentes paragem cardaca dividem-se em dois grupos: 1. Os ritmos destibrilhveis - Fibrilhao Ventricular (FV) e a Taquicardia

Ventricular sem pulso (TV sp) 2. Os ritmos no destibrilhveis que incluem a Assistolia e a Dissociao

Electromecnica (DEM)

Os procedimentos a seguir, de resto, so os mesmos, obedecendo aos mesmos objectivos e princpios: Efectuar Suporte Bsico de Vida com Permeabilizao da via area de modo a assegurar oxigenao dos rgos nobres atravs da ventilao eficaz Estabelecer acessos venosos Administrar Adrenalina Identificar e corrigir, se possvel, causas potencialmente reversveis

Em algumas situaes especiais, os procedimentos em caso de PCR so ligeiramente diferentes, como o caso do afogamento, gravidez, trauma, crianas, etc.

FIBRILHAO VENTRICULAR (FV) TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (TVsp)

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No adulto, o ritmo que mais frequentemente se encontra nos primeiros minutos de paragem cardaca a Fibrilhao Ventricular, que pode ser precedida por um perodo de Taquicardia Ventricular ou de Taquicardia Supraventricular. Nestes casos, a precocidade da desfibrilhao extremamente importante para aumentar a probabilidade de sucesso da desfibrilhao pois ela diminui razo de 7 a 10 % por cada minuto de paragem cardaca. Por este motivo, extremamente importante identificar o ritmo de paragem de modo a decidir-se o procedimento mais adequado, sem perda de tempo (Classe I).

O choque elctrico, quando indicado, tem prioridade sobre todas as outras intervenes.

Se o desfibrilhador no estiver pronto a descarregar, deve ser feito SBV eficaz mas sem nunca atrasar a desfibrilhao.

Tentativa de desfibrilhao A desfibrilhao deve ser tentada com um choque, sendo de 150-200 J a energia a utilizar se desfibrilador bifasico e 360 J se monofasico.

Ter em ateno: Quando se utiliza ps ou placas de gel deve-se ter em ateno possveis falsas assistolias. Aps os choques no se palpa pulso, inicia-se de imediato 2 minutos de SBV e s aps confirmar ritmo. Aps uma desfibrilhao com sucesso segue-se, em geral, um perodo de verdadeira assistolia (automatismo do miocrdio "atordoado"). Alm disso, mesmo que o ECG seja considerado normal, o pulso pode ser imperceptvel porque a contraco do miocrdio ainda fraca. Por isso, no se pode fazer o diagnstico de Dissociao Electromecnica (DEM) imediatamente aps uma desfibrilhao

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bem sucedida. Nessa circunstncia, devem ser feitos cinco ciclos de CPR ou dois minutos de CPR se estabelecida uma via area avanada e, s aps esse perodo, deve ser confirmado o ritmo e a existncia, ou no, de pulso.

Actualmente os desfibrilhadores que utilizam formas de onda diferentes, nomeadamente bifsicas, com os quais se conseguem resultados iguais ou superiores com nveis de energia menores. A intensidade dos choques com diferentes tipos de ondas e a respectiva equivalncia ainda est a ser investigado. Com um desfibrilador bifasico razovel utilizar no primeiro choque, energias de 150 a 200 J bifasicos que produzam ondas exponenciais e 120 J com ondas rectilineas. No segundo e seguintes choques deve-se utilizar a mesma ou energia de descarga mais elevada (Classe IIa)

Compresses torcicas, permeabilizao da via area e ventilao

Se a FV persistir, o tratamento de eleio para restaurar a circulao eficaz continua a ser a desfibrilhao elctrica, mas preciso assegurar a perfuso do crebro e do miocrdio atravs das compresses torcicas externas e da ventilao o que se faz durante cinco ciclos numa relao de 30:2 (SBV) ou 2 minutos. Se estiver assegurada uma via area avanada (TET, LAM, Combitube) devendo neste caso haver autonomia das compresses (100 cpm) sobre a ventilao (10 a 12 cpm) enquanto se vo corrigindo as situaes associadas potencialmente reversveis. Durante o Suporte Bsico de Vida deve-se:

1.

Verificar os elctrodos, a posio das ps e os contactos (se os elctrodos

ou as ps no estiverem bem colocados, a probabilidade de conseguir desfibrilhar menor)

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2. 3. 4. 5. 6. 7.

Proceder ou confirmar a entubao endotraqueal Administrar oxignio Estabelecer acesso venoso Administrar Adrenalina -1 mg cada 3 ou 5 min. Corrigir as causas reversveis Considerar as indicaes para: Amiodarona Sulfato de Magnsio Atropina/pacing Correco de desequilbrios cido-base

imprescindvel assegurar a permeabilidade da via area sendo a melhor maneira a entubao endotraqueal a qual deve ser tentada por pessoas experientes neste procedimento. Se no for possvel deve-se considerar a utilizao da mscara larngea ou do Combitube.

O objectivo da ventilao eficaz a administrao da maior quantidade de oxignio possvel, de preferncia O2 a 100 %. A partir do momento em que est assegurada a entubao endotraqueal as compresses torcicas devem ser efectuadas a um ritmo de 100 /min, sem interrupo, excepto para desfibrilhar ou para verificar pulso porque, sempre que as compresses torcicas param a presso de perfuso coronria cai drasticamente e, quando se retomam h um atraso at que a presso de perfuso coronria volte aos nveis anteriores, sendo por essa razo que se recomenda continuar as compresses torcicas ininterruptamente, mesmo durante a ventilao, desde que a permeabilidade da via area esteja assegurada eficazmente.

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Um Combitube bem colocado permite ventilar com eficcia. Com a mscara larngea utiliza-se a mesma tcnica de ventilao/compresses. Se a selagem da mscara for boa pode-se conseguir ventilaes eficazes. Em caso de se observar fuga de ar as compresses torcicas tm de ser interrompidas durante a ventilao de modo a permitir uma insuflao de ar eficaz, numa relao de 30:2. Acessos Venosos O acesso venoso, se ainda no existe, deve ser estabelecido. Se for necessrio estabelecer um acesso vascular deve-se colocar um acesso perifrico, pois a cateterizao de uma veia perifrica mais rpida, mais fcil e mais segura. Em resumo: a via de administrao deve ter em ateno a experincia do reanimador e a situao clnica do doente. Ateno: Quando se utiliza uma veia perifrica, deve-se fazer um blus de 20 cc

de SF logo aps a administrao de um medicamento, de modo a permitir que ele entre mais rapidamente em circulao O membro onde se estabeleceu o acesso deve ser elevado As veias perifricas devem ser "espremidas" no sentido proximal

Frmacos A Adrenalina um agonista -adrenrgico que se usa para promover a vasoconstrio, de modo a aumentar a presso de perfuso do crebro e do miocrdio. Administra-se: 1 mg por via endovenosa ou 2 a 3 mg por via endotraqueal (diludos at 10 ml de gua destilada)

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SUPORTE AVANADO DE VIDA

PARAGEM CARDIACA

INICIAR SBV

MONITORIZAR

Identificar o RITMO
1 +/- Verificar Pulso

FV / TV

DURANTE RCP
Corrigir causas reversveis*

DESFIBRILHAR
1choque (120 a 200J bifasico) Monofasico: 360 J Iniciar CPR imediatamente, ou se assistolia passe ao quadro 2 Se actividade electrica avalie pulso. Sem pulso quadro 2, com pulso cuidados ps-reanimao

Se no realizado previamente:
- verificar elctrodos, posio das ps e contactos - assegurar/verificar via area, O2 e acesso venoso - administrar adrenalina cada 3 a 5 min

CPR imediata 5 ciclos. Quando IV/IO disponvel Adrenalina 1mg cada 3 a 5 min. Considerar atropina 3 mg IV/IO na assistolia ou DEM* com bradicardia.

Avaliar ritmo?
Se desfibrilvel passe ao quadro 1, se no desfibrilvel passe ao quadro 2

Considerar:
Amiodorona 300mg IV/IO e 150 mg IV/IO adicionais 1x) Lidocaina(1 a 1.5 mg/kg primeira dose e depois 0.5 mg/kg IV/IO mximo de trs doses ou 3 mg/kg) Magnesio na dose de 1 a 2gr IV/IO no torsade de pointes - atropina / pacing

RCP 5 ciclos 2 min.

*CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS

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Aps administrao por via endotraqueal, devem-se fazer 5 insuflaes para dispersar o medicamento pela rvore brnquica, de modo a facilitar a sua absoro (efeito spray)

Foi proposto, em alternativa Adrenalina, a utilizao da Vasopressina EV, em blus nico e na dose de 40 U se, a seguir a trs choques, se a FV persistir. necessrio mais evidncia clnica para que o uso deste medicamento seja recomendado na prtica clnica. Ainda no est provado a utilizao de medicamentos antiarrtmicos na FV/TV sp mas recomenda-se a administrao de Amiodarona aps a Adrenalina, no tratamento da FV/TVsp resistente desfibrilhao. A altura recomendada entre o 3 e o 4 choque, desde que no se atrase a desfibrilhao. A Amiodarona administrada por via endovenosa, na dose de 300 mg, em blus, diludos em 20 cc de dextrose a 5% em gua. Em caso de FV/TV sp recorrentes devem ser administrados mais 150 mg de Amiodarona diludos, seguidos de uma perfuso a 1 mg/min durante 6 h e de 0,5 mg/min durante mais 12 h. Em caso de persistncia de FV refractria ou suspeita de hipomagnesmia (por ex. se histria de uso de diurticos espoliadores de magnsio), deve-se administrar Sulfato de magnsio EV na dose de 2 g (4 ml = 8 mmol de MgSO4 a 50%). A Lidocana uma alternativa Amiodarona mas no deve ser administrada depois ou em associao com a Amiodarona.

A procainamida outra alternativa Amiodarona e Lidocana no caso de FV refractria, na dose de 30 mg/min, num total de 17 mg/Kg. A necessidade de ser administrada lentamente torna-a pouco recomendvel no caso de paragem cardaca. O Bicarbonato de sdio deve ser administrado EV, na dose nica de 50 mEq, no caso de:

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PH srico < 7,1 Paragem cardaca associada a intoxicao por antidepressivos tricclicos

Hiperkalmia

A repetio do Bicarbonato depende do resultado de gasimetrias seriadas. Se no for possvel a realizao de gasimetrias durante a reanimao e se passaram mais de 20 a 25 min, nomeadamente se o SBV no foi optimizado, deve-se considerar a repetio da administrao do Bicarbonato na mesma dose. Tem de se ter cuidado na administrao do Bicarbonato porque este gera CO2 e pode agravar a acidose, nomeadamente a nvel intracelular. Nessa perspectiva, ser necessrio aumentar a eficcia da ventilao. Durante o SBV, recordar a necessidade de permeabilizar a via area e de estabelecer acessos venosos, se ainda no tiver sido efectuado. Se a VF persistir pode-se mudar a localizao das ps/elctrodos, para uma posio antero- posterior. No esquecer que se deve identificar e corrigir as causas potencialmente reversveis pois qualquer uma delas pode impedir a converso a ritmo sinusal. O nmero de vezes que se repete o algoritmo durante a reanimao depende do critrio clnico determinado pelas condies especficas de cada caso por ex. diagnstico e prognstico. Em geral, se a reanimao foi iniciada correctamente e com indicao, deve-se prosseguir enquanto o ritmo for fibrilhao ventricular.

RITMOS NO FV/TV SEM PULSO

O prognstico destes ritmos bastante pior a menos que se identifique e se corrija a causa da paragem cardaca.

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Causas de PCR potencialmente reversveis: H's Hipxia Hipovolmia Hidrogenio (Acidose) Hiper/Hipocalimia e alteraes metablicas Hipotermia

T's pneumoTrax hiperTensivo Tamponamento cardaco Txicos e iaTrogenia medicamentosa Trombose (coronria e pulmonar) Se, aps a desfibrilhao e as manobras de CPR ( cinco ciclos ou dois minutos) se confirmar a assistolia ou DEM, deve-se proceder administrao dos medicamentos adequados e mudar para a rvore de deciso de ritmos no desfibrilveis.

Ateno: Durante um minuto, at se confirmar se existe ritmo, no se administra Adrenalina, porque se confirmar um ritmo eficaz a Adrenalina pode ser prejudicial Quando se usam as ps do desfibrilhador para identificar o ritmo e se observa "assistolia" a mesma deve ser reconfirmada com os elctrodos colocados no stio certo

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ASSISTOLIA O essencial, neste caso, ter a certeza que estamos perante uma assistolia e no de uma fibrilhao ventricular fina ou falha no equipamento, sendo por isso necessrio: Confirmar que os elctrodos esto correctamente colocados Confirmar a derivao Confirmar o ritmo em DI e DII

Em caso de dvida, de estarmos perante uma FV de baixa amplitude ou uma assistolia, deve-se proceder como se tratasse de uma assistolia e no desfibrilhar.

No caso de assistolia deve-se iniciar de imediato SBV durante 2 minutos durante os quais de deve: Assegurar a permeabilidade da via area Estabelecer um acesso venoso Administrar 1 mg de Adrenalina EV ou 2 mg ET. Pode-se ainda administrar Atropina na dose de 3 mg EV ou 6 mg por via ET (diluda at 10 cc de gua destilada)

A Atropina administra-se em dose nica com o objectivo de provocar de imediato bloqueio vagal completo. Logo que estabelecido o diagnstico de assistolia fundamental observar com muito cuidado a linha do ECG com o objectivo de procurar possveis ondas P ou, actividade ventricular muito lenta porque, nestes casos, h indicao formal para implantar pacemaker externo de imediato. No caso de ondas P no conduzidas deve-se proceder percusso prcordial com o objectivo de estimular a despolarizao ventricular enquanto no estiver implantado o pacemaker externo e a funcionar eficazmente. A manobra consta de

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murros secos na regio mdia do esterno ao ritmo de 70/min e a sua eficcia verifica-se pela capacidade de provocar sstole ventricular. Se durante o tratamento de assistolia ou DEM o ritmo passar a ser de FV ou TV sem pulso volta-se ao ramo esquerdo do algoritmo. No caso de persistncia de assistolia ou DEM deve-se manter o SBV e administrar Adrenalina de 3-5 minutos, numa dose no superior a 1 mg. essencial identificar e corrigir causas potencialmente reversveis.

DISSOCIAO ELECTROMECNICA (DEM) So as situaes em que o ritmo cardaco compatvel com circulao eficaz mas isso no se verifica. A provabilidade de sobrevivncia da vtima depende da capacidade de identificar e corrigir causas potencialmente reversveis. As de pesquisa obrigatria so, as causas denominadas 4 H's e 4 T's. A reanimao deve continuar enquanto as possveis causas so pesquisadas e corrigidas: Deve-se iniciar SBV imediato; Assegurar a permeabilidade da via area; Estabelecer acesso venoso em caso de trauma necessrio dois acessos venosos perifricos (G14 ou G16); Administrar Adrenalina EV na dose de 1 mg, de 3 em 3 minutos. Se verificar bradicardia (FC < 60 bpm) deve-se administrar Atropina na dose de 3 mg EV ou 6 mg diludo at 10 cc gua destilada por via endotraqueal, dose nica.

CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS Qualquer que seja o ritmo extremamente importante identificar e corrigir as situaes potencialmente reversveis que possam ser a causa da paragem

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cardaca ou, que agravam a situao de base. Para facilitar a memorizao, falase nos 4 H' s e 4 T' s. Os 4 H's Hipxia deve ser rapidamente corrigida com O2 a alto dbito, se possvel a 100%, assegurando a permeabilizao da via area observar se os movimentos torcicos so eficazes e se o tubo endotraqueal est bem colocado. Hipovolmia deve ser considerada nos casos de trauma, hemorragias, digestivas graves, rotura de aneurisma da aorta, depleces macias de volume por diarreia ou vmitos incoercveis e prolongados que levam a desidrataes graves (principalmente nos crianas e idosos). A prioridade mxima nestas situaes a reposio de volume sendo necessrio estabelecer acessos venosos o mais rapidamente possvel, com abocaths de grande calibre - G14 ou G16. Hiperkalmia, hipokalmia, acidmia ou outras alteraes metablicas podem ser identificadas atravs de anlises de sangue pedidas entrada ou sugeridas pela histria clnica, por ex.: insuficincia renal, diurticos. O ECG de 12 derivaes pode ser til para diagnstico e tratamento destas situaes. Deve-se administrar Cloreto de clcio EV em caso de hiperkalmia, hipocalcmia, intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio ou hipermagnesmia -por ex. iatrogenia no tratamento de pr-eclmpsia. Hipotermia deve ser considerada em todos as situaes de submerso, vtimas expostas ao frio, particularmente se com alteraes do nvel de conscincia em especial nos idosos e nas crianas. O diagnstico deve ser feito com termmetros que permitam ler temperaturas baixas. No esquecer que durante as manobras de reanimao a vitima pode arrefecer.

Os 4 T's Pneumotrax hipertensivo uma das causas principais de DEM que tem de ser considerada em caso de trauma, aps colocao de catter central ou nos casos

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de dificuldade respiratria de instalao sbita nos asmticos. O diagnstico clnico e exige tratamento imediato. O diagnstico confirmado com um abocath G14 que se introduz a nvel do 20 espao intercostal na linha mdio-clavicular. O pneumotrax, aps confirmao diagnstica, deve ser imediatamente drenado.

Tamponamento cardaco o diagnstico definitivo difcil porque, os sinais caractersticos desta situao so difceis de pesquisar durante a reanimao, seja na sala de emergncia seja no local da ocorrncia: Ingurgitamento jugular a 450 Sons cardacos apagados Hipotenso/ausncia de sinais de circulao o que tambm comum s outras causas de DEM Deve-se ter em ateno as situaes que tm maior probabilidade de causar tamponamento cardaco tratvel, como por ex. traumatismo torcico penetrante (considerar a necessidade de drenagem com uma agulha).

Txicos e iatrogenia medicamentosa pode ser suspeitado pela histria clnica e/ou confirmados por anlises. Nas situaes em que for justificado considerar a utilizao de antdotos ou antagonistas. Tromboembolismo Pulmonar e Coronrio (obstruo mecnica) a causa mais frequente de choque obstrutivo, sendo o tratamento de eleio a tromblise e/ou cirurgia dependendo das especialidades existentes no hospital.

RESUMO Nos casos de paragem crdio-respiratria prioridade absoluta identificar o ritmo. Os doentes em FV/TV sem pulso devem ser desfibrilhados o mais rapidamente possvel. A sobrevivncia dos doentes em FV refractria ou em paragem no

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FV/TV sem pulso depende da identificao de causas potencialmente reversveis com tratamento. Em todas as situaes essencial a preservao da perfuso cerebral e coronria atravs do SBV correctamente efectuado.

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CAPTULO 16 CUIDADOS PS-REANIMAO

INTRODUO

A recuperao da circulao espontnea um momento crucial da reanimao pois o incio da fase em que necessrio optimizar as condies que permitam que a vtima tenha maior possibilidade de recuperao neurolgica, de estabilizao cardiovascular atravs do controle do ritmo e do estado hemodinmico no esquecendo outras atitudes teraputicas apropriadas para cada doente.

APS REANIMAO As prioridades depois da recuperao da circulao da vtima continuam a ser as mesmas: ABCDE. A e B via area e ventilao Objectivos: Assegurar a permeabilidade da via area; Oxigenao adequada; Ventilao eficaz;

Os doentes que estiveram em paragem cardaca e que recuperaram rapidamente, por ex.: Fibrilhao Ventricular testemunhada que reverte a ritmo sinusal com murro prcordial ou desfibrilhao precoce, podem recuperar rapidamente o estado de conscincia prvio, no precisam de ser entubados nem ventilados s necessitando de administrao de O2 a alto dbito por mscara facial.

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A hipxia e a hipercapnia so factores facilitadores de nova PCR. A hipocapnia excessiva, por outro lado, pode provocar vasospasmo e reduo da perfuso cerebral. Por estas razes importante optimizar as condies da oxigenao e da ventilao sendo necessrio efectuar avaliao bioqumica e gasimetrias. necessrio verificar se os movimentos respiratrios so simtricos e auscultar para confirmar se o murmrio vesicular simtrico porque um tubo endotraqueal demasiado introduzido pode entrar no brnquio principal direito, excluindo o pulmo esquerdo. O pneumotrax pode manifestar-se por hipofonese ou abolio do murmrio vesicular de um dos lados e deve-se despistar fracturas de costelas ou das condrocostais quer seja resultado das compresses torcicas quer por trauma prvio. A auscultao tambm permite o diagnstico dum possvel edema pulmonar que pode ser devido a falncia cardaca, aspirao de vmito ou secundrio a doena inflamatria do pulmo. Se houve necessidade de entubao endotraqueal e o doente acorda, preciso extub-Io, principalmente se o doente reagir ao tubo porque isso faz aumentar os nveis de catecolaminas circulantes o que por sua vez facilita o aparecimento de arritmias. necessrio proceder entubao gstrica do doente, principalmente se houve ventilao boca a boca ou com mscara facial, para drenagem gstrica e para descompresso do estmago para melhorar a ventilao, pois isso reduz a presso sobre o diafragma principalmente se houve ventilao boca a boca ou com mscara facial. Ter em ateno Antes de entubar, deve-se: o Hiper-oxigenar o doente; o Aspirar as secrees o Explicar o que se vai fazer;

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o Posicion-lo de forma confortvel com tronco elevado;

C-Circulao Objectivos: Um ritmo cardaco estvel; Dbito cardaco eficaz de modo a permitir uma perfuso adequada dos rgos vitais; possvel que o ritmo cardaco e o dbito, aps a reanimao, estejam instveis. absolutamente crucial manter a monitorizao cardaca, vigiar os sinais e sintomas de falncia cardaca/baixo dbito, avaliando o pulso, tenso arterial e os sinais de perfuso perifrica - temperatura, cor e preenchimento capilar. Tambm no nos podemos esquecer de pesquisar as manifestaes de falncia cardaca direita -ingurgitamento jugular, edemas nas zonas de declive, hepatomegalia dolorosa, etc. - e sinais e sintomas de falncia cardaca esquerda, por exemplo edema pulmonar. A optimizao da teraputica nos doentes com falncia cardaca exige monitorizao invasiva de modo a controlar a administrao de fluidos, diurticos, vasodilatadores, vasopressores, etc. A auscultao tambm importante porque permite suspeitar de derrame pericrdico ou doena valvular ou interseptal. Os mtodos de imagem confirmam e definem com maior preciso o significado dos achados clnicos.

D e E - Disfuno neurolgica e Exposio Objectivos: Avaliar o estado neurolgico ps PCR; Verificar se h situaes precipitantes ou agravantes da PCR que exijam a interveno imediata, nomeadamente cirrgica;

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No adulto a PCR sbita na maior parte das vezes devido a Enfarte Agudo do Miocrdio mas, as causas so mltiplas e tm de ser identificadas e corrigidas rapidamente, se possvel. As mais frequentes so: Hipovolmia por exemplo de causa hemorrgica; Choque no hipovolmico por exemplo de causa sptica; Doenas respiratrias agudas e crnicas agudizadas; Graves desequilbrios metablicos; Intoxicaes; Doenas do SNC capazes de provocar ou contribuir para a PCR

A identificao destes problemas passa pela recolha da histria clnica ou consulta do processo clnico, dependendo da situao. importante saber o que se passou e h quanto tempo decorreu o acidente ou incidente. A avaliao deve ser registada e monitorizada de forma simples e facilmente perceptvel por todos: Monitorizao hemodinmica Tenso arterial, ritmo cardaco e sinais de perfuso perifrica; Monitorizao da funo respiratria sinais de dificuldade respiratria, colorao da pele e mucosas, gasimetria arterial... Monitorizao da diurese; Monitorizao do estado de conscincia -escala de coma de Glasgow;

Exames a pedir a todos os doentes aps reanimao: Hemograma hematcrito, despistar anemia ou doenas hematolgicas; Bioqumica funo renal, electrlitos, glicmia, enzimas cardacas; ECG de 12 derivaes ritmo, sndromes isqumicos coronrios, leses miocrdicas anteriores necessrio ter ECG de entrada para referncia;

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Radiografia do trax para despiste de pneumotrax, hemotrax, posio do tubo endotraqueal e da sonda nasogstrica, leses infiltrativas parenquimatosas (pneumonia, aspirao de vmito);

Gasimetria arterial para avaliar e corrigir a ventilao e o estado cidobase;

Ateno: Aps PCR frequente a hipercalimia seguido de hipocalimia devido a um estado hiperadrenrgico que promove a entrada de potssio para dentro das clulas. A hipocalimia pode levar a arritmias. preciso repor o potssio de modo a ter valores entre 4 a 4,5 mEq/l; Os estados hiperglicmicos aps PCR tm pior prognstico e a hipoglicmia leva a leses endoteliais que contribuem para o agravamento das leses isqumicas. imprescindvel monitorizar a glicmia e corrigi-la de modo a promover a normoglicmia; O sincronismo entre a contraco auricular e a ventricular necessria para assegurar um estado hemodinmico eficaz, principalmente se existe disfuno miocrdica. Tem de se corrigir as disrritmias potencialmente tratveis conforme as recomendaes dos algoritmos peri-paragem; Se a PCR surgiu no contexto de sndrome coronrio agudo essencial estabelecer o diagnstico correcto o mais rapidamente possvel para decidir qual o tratamento a efectuar o diagnstico e a estratificao de risco em caso de Enfarte Agudo de Miocrdio so imprescindveis para decidir a sequncia da teraputica a realizar nomeadamente a reperfuso coronria; A seguir PCR h habitualmente acidose metablica, com acidmia e Bicarbonato baixo, alteraes que tendem a normalizar com a recuperao da circulao e com a oxigenao -o tratamento deve ser dirigido correco da causa (controle do ritmo, reposio de volume, uso de

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inotrpicos,...) e no h sua correco com administrao de bicarbonatos. A acidmia reflecte o estado de hipoperfuso perifrica e a sua auto correco um bom marcador da eficcia do tratamento; A resposta metablica acidmia a reduo da PaCO2 por hiperventilao. Se o nvel de conscincia estiver deprimido (por ex. leso neurolgica, sob efeito de sedativos, incapaz de hiperventilar), e o doente estiver em respirao espontnea, pode no ser capaz de hiperventilar de modo a corrigir a acidmia, ou mesmo, agravando-a; importante detectar imediatamente qualquer sinal de dificuldade respiratria, monitorizar a oximetria de pulso e vigiar o equilbrio cido-base. A administrao de Bicarbonato pode agravar a acidose porque ele metabolizado em CO2 e hidrogenies dentro das clulas agravando o pH intracelular. Assim o tratamento da acidmia deve ser dirigido causa. As indicaes para a administrao de Bicarbonato durante uma reanimao so: pH extremamente baixo (< 7,1) e que no recupera; Hipercalmia grave; Intoxicao por tricclicos;

A TRANSFERNCIA DO DOENTE O objectivo assegurar que a transferncia efectuada para o local adequado e em condies de segurana. Aps uma reanimao bem sucedida o doente tem de ser transferido para uma unidade de cuidados intensivos na qual possa ser monitorizado e tratado de modo adequado segundo as suas necessidades. A transferncia s pode ser feita aps se ter contactado com o responsvel da unidade de modo a discutir a situao do doente e se est em condies de receber a vtima.

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Se o doente durante e aps a reanimao necessitou de monitorizao e cuidados diferenciados os mesmos devem continuar durante o transporte. Antes de iniciar o transporte deve-se garantir que todos os tubos, cateteres, drenos, cnulas e sistemas conectados esto a funcionar adequadamente e seguros. A equipa de procede ao transporte deve-se fazer acompanhar por todo o equipamento necessrio para qualquer emergncia. Existem protocolos como guia de orientao para as equipas que efectuam a transferncia sobre a sua organizao e material necessrio.

OPTIMIZAO DA PERFUSO E OXIGENAO O objectivo prevenir os sndromes de disfuno multi-orgnica, optimizando a oxigenao e a perfuso de modo a impedir os quadros de isquemia/reperfuso. Corao aps a reanimao o corao pode passar por um perodo de deteriorao da sua funo que interpretado como associado a leses de isquemia/reperfuso. A recuperao eficaz passa pela optimizao do estado hemo dinmico de modo a conseguir uma recuperao total crdio circulatria, o que conseguido com a manipulao de fluidos e medicamentos vasoactivos. A disfuno do miocrdio ps reanimao no por si s sinal de mau prognstico mas, a persistncia da m funo apesar da optimizao da teraputica j o . Crebro aps a ressuscitao o crebro passa por um perodo de hipermia mas 15 a 30 min depois passa a um estado de hipoperfuso por diminuio global do fluxo sanguneo. A autoregulao do crebro perde-se tomando-o mais sensvel ao estado de hipotenso. essencial manter a tenso arterial evitando hipotenses mesmo que seja necessrio recorrer a medicamentos vasoactivos. Neste perodo ps reanimao podem ocorrer convulses o que por si s aumenta a necessidade de oxignio pois o seu consumo aumenta cerca de 4 vezes em relao ao habitualmente necessrio, o que torna imprescindvel o controle das convulses atravs de benzodiazepinas, fenitona, barbitricos, etc.

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Qualquer destes anticonvulsivantes podem causar hipotenso a qual deve ser antecipada e corrigida. No h evidncia clnica que haja medicamentos que protejam o crebro de leses por isquemia ps PCR. No entanto h relatos que documentam que a hipotermia pode ter efeitos benficos quando existe traumatismo craniano. Devido a isso os casos em que se constata hipotermia (33C) ps reanimao no devem ser activamente aquecidos mas as situaes em que se verifica hipertermia devem ser activamente tratadas.

ESTABELECER O PROGNSTICO O objectivo prevenir a disfuno multiorgnica, optimizando a oxigenao e a perfuso dos rgos nobres de modo a evitar os quadros de isquemia/reperfuso. Uma vez restabelecida a circulao eficaz e aps a estabilizao do ponto de vista hemodinmico o prognstico passa a depender essencialmente das leses cerebrais. O ideal seria ter acesso a um teste com valor prognstico com 100% de especificidade em relao probabilidade de recuperao de forma a manter-se uma vida com qualidade. Actualmente no h forma de definir o prognstico nas primeiras horas ps paragem. A CPK no lquido cefaloraquidiano e o doseamento da protena S100 (uma protena da glia) no soro so marcadores de grande especificidade mas que s tm valor prognstico passado 48 a 72 h aps PCR. O EEG d pouca informao mesmo quando se observa ondas sem defleces porque, isso passvel de recuperao se a causa subjacente for corrigida. Os potenciais evocados somato sensitivos tm algum valor prognstico mas, s ao fim de algum tempo ps paragem. Devido ao facto de no haver teste especifico que permita saber precocemente o prognstico das vtimas ps ressuscitao sucedida, estas devem receber todo o suporte necessrio para se manterem vivas (aos 3 dias 50% j faleceram). Das restantes, as que no tm reflexos pupilares e as que no reagem dor tm uma

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probabilidade elevadssima de morte/estado vegetativo, sendo estes indicadores por si s de grande significado clnico e independentes entre si. Quando estes dados so sustentados com estudos electrofisiolgicos, a especificidade de 100 %.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Espontnea ABERTURA OLHOS DOS estimulao verbal estimulao dolorosa Nula Orientada Confusa RESPOSTA VERBAL Inapropriada Sons incompreensveis Nula Obedece a ordens Localiza a dor De fuga RESPOSTA MOTORA Em flexo Em extenso Sem resposta Pontuao mxima Pontuao mnima 3 2 1 15 3 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4

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O APOIO EQUIPA DE REANIMAO Todas as tentativas de reanimao deveriam ser objecto de auditoria sob a forma de registos segundo o estilo Utstein. essencial que a equipa de reanimao reveja, em conjunto, o seu prprio desempenho no fim de cada reanimao, salientando os pontos positivos, os negativos e os pontos a melhorar. O exame neurolgico deve ser rigoroso e descritivo mas, para avaliaes repetidas do nvel de conscincia de modo a ser perceptvel por todos os intervenientes no processo de ressuscitao, deve-se utilizar a escala de coma de Glasgow, inicialmente utilizada para avaliar a evoluo neurolgica dos doentes com TCE.

RESUMO A ressuscitao cdio-respiratria eficaz (RCR) somente o 1 passo de todo um processo com evoluo incerta e complexa. A qualidade de cuidados ps reanimao crucial se definir o prognstico. Os doentes ps RCE necessitam de cuidados especiais, nomeadamente monitorizao, pelo que devem ser transferidos para uma unidade de cuidados intensivos. Actualmente a capacidade de previso da evoluo neurolgica destes doentes em coma ps RCE ainda limitada.

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CAPITULO 17 A EQUIPA DE REANIMAO

A SEQUNCIA DE EVENTOS DURANTE RCR O suporte bsico de vida (SBV) e o reconhecimento do ritmo precedem o suporte avanado de vida (SAV), e a desfibrilhao precede as tcnicas e o tratamento avanado. Dependendo do nmero de membros presentes na equipa de reanimao algumas tarefas podem ser realizadas simultaneamente, mas a ordem dos eventos deve ser respeitada.

Suporte Bsico de Vida A seguir ao diagnstico de Paragem Crdio Respiratrio deve-se iniciar SBV o mais rapidamente possvel. O SBV deve ser continuado ininterruptamente durante todo o perodo de tentativa de ressuscitao (excepto para desfibrilhar). Se o SBV no for iniciado logo, a probabilidade de sucesso diminui drasticamente. Habitualmente, no meio hospitalar, o qual, o SBV j foi iniciado quando a equipa de reanimao chega.

Monitorizao O diagnstico de paragem cardaca deve ser feito o mais rapidamente possvel e, por isso, se o doente ainda no estiver monitorizado a monitorizao do mesmo dever ser feita imediatamente. Em alternativa, as ps do destibrilhador podem ser utilizadas ou, a vtima pode ser conectada a um desfibrilhador externo automtico. Se a paragem foi testemunhada ou monitorizada apropriado o murro prcordial o qual deve ser dado logo de seguida.

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Desfibrilhao Se diagnosticada Fibrilhao Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem pulso o tratamento mais efectivo a desfibrilhao e o tempo que decorre at ao 1 choque crucial para se ter sucesso. A desfibrilhao a 1 manobra no SAV quando se diagnostica paragem cardaca (FV/TVsp). A energia a utilizar de 200J ou 360 J e deve preceder qualquer outra interveno de suporte avanado. A pesquisa de pulso na artria cartida entre os choques s deve ser efectuada se no monitor surgir um ritmo compatvel com circulao eficaz. O SBV, aps a desfibrilhao deve ser efectuado de imediato aps cada choque durante cinco ciclos antes de avaliar ritmo e pulso. Se o ritmo parecer de assistolia , mudar para o ramo dos ritmos de assistolia.

Entubao endotraqueal e acesso vascular Enquanto se est a proceder ao SBV, uma via para administrao de drogas tem de ser estabelecida. A Adrenalina administrada durante a ressuscitao, preferencialmente por via endovenosa ou intraossea. A escolha de qual estabelecido em 1 lugar (e assim qual a via de administrao da Adrenalina) decidido pelo team leader. Tem a ver com a experincia dos membros da equipa de reanimao. Se, como a maior parte das vezes, existe mais do que uma pessoa a participar na reanimao o acesso venoso e a entubao endotraqueal podem ser efectuadas ao mesmo tempo sem interrupo da RCR. No entanto, se s houver uma pessoa a efectuar a ressuscitao, a entubao endotraqueal tem a vantagem de proteger a via area, garantir a ventilao com O2 a 100 % e permitir a administrao de Adrenalina. O protocolo de tratamento deve seguir da seguinte forma: Se a vitima continua em FV ou TVsp aps 2 min de SBV (30:2), deve-se proceder a novo choque, de 200 J se bifasico ou 360J monofasico.

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Se o ritmo no for TV/FV o SBV deve continuar enquanto se identifica e corrige as causas potencialmente reversveis. Seja qual for o ritmo a Adrenalina deve ser administrada cada 3 ou 5 min. essencial que, durante todo o tempo de reanimao, seja assegurado que o SBV est a ser feito de forma correcta e que a vtima est monitorizada de forma a detectar-se alteraes de ritmo sendo necessrio confirmar o bom funcionamento do equipamento.

O papel do "Team Leader" A equipa de reanimao depende do seu team leader para funcionar correctamente. A pessoa com mais experincia e com formao em SAV que deve ser o "Team Leader". Em meio hospitalar muitas vezes acontece que vrias pessoas tm essa formao devendo ser pr definido qual delas vai ser o "Team Leader". Em meio pr hospitalar o 1 que chega ao local com experincia em SA V. O papel do "tearn leader" assegurar que a avaliao da vtima est a ser feita correctamente, sendo o responsvel pela coordenao da equipa. Aps se confirmar paragem cardaca (no responde, no respira, no h evidncia de circulao) o passo seguinte assegurar um adequado SBV: As compresses cardacas coordenadas com a ventilao; A concentrao mxima de O2 est a ser administrada; Cada compresso cardaca "produz" pulso;

Assim que tudo confirmado, o "team leader" deve ficar afastado de modo a ter uma viso global da tentativa de reanimao. Evidentemente que isto s possvel se os reanimadores tambm tiverem experincia em reanimao. Seja qual for a situao o "team leader" deve rever toda as tarefas regularmente de modo a assegurar que nenhum passo vital foi descurado. Assumindo que a

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continuao da ressuscitao vai ser efectiva, o "team leader" deve garantir que o doente monitorizado o mais rapidamente possvel. A abordagem inicial pode ser resumida da seguinte forma: s depois de se diagnosticar o ritmo que o tratamento adequado pode ser institudo. O "team leader" tem a responsabilidade de assegurar que existem condies de segurana, tanto em relao vtima, com em relao equipa de reanimao ou de outra pessoas presentes. O risco maior durante a desfibrilhao e o leader deve garantir que ningum da equipa est em risco enquanto a vtima est a ser desfibrilhada. Isto tanto mais difcil quanto maior for a equipa ou se estiverem presentes familiares da vtima. O acesso venoso e a entubao endotraqueal devem ser efectuadas pelo elemento da equipa com maior experincia nessa tarefa. O team leader tem de assegurar que o equipamento e as tcnicas que esto a ser utilizadas so as mais adequadas e, deve ser capaz de identificar e conseguir resolver qualquer complicao que possa ocorrer. Finalmente, deve assegurar que a dose (concentrao e volume) de Adrenalina ou de outras drogas a serem administradas a adequada. Aps cada interveno o pulso e o ritmo da vtima devem ser confirmados, e o team leader deve dar directrizes claras e concisas sobre o passo a seguir. Isso no exclui que os outros membros da equipa de reanimao dem sugestes mas, a deciso final do team leader. Enquanto a tentativa de reanimao est a decorrer, o team leader deve obter todos os dados clnicos da vtima que sejam relevantes, nomeadamente hbitos medicamentosos ou de toxicofilia. Isto relativamente fcil nos doentes internados. No pr hospitalar tem de se questionar os presentes (familiares ou outros) ou o doente pode ser portador de um carto de prescrio.

Resoluo de problemas Se o doente no responde adequadamente s manobras de reanimao, o papel do team leader investigar o porqu e alterar o tratamento de modo adequado, o que inclui repensar o diagnstico inicial, identificar o mau funcionamento do

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equipamento ou ver se a cnula ou o tubo endotraqueal se deslocou. Deve-se ter em ateno que o algoritmo de SA V s um guia e que o tratamento deve ter em ateno a situao clnica. Por exemplo, a paragem cardaca num doente com insuficincia algoritmo. Se a ressuscitao for bem sucedida, da responsabilidade do team leader comunic-lo aos que posteriormente sero responsveis pela continuao dos cuidados mdicos. No pr hospitalar deve-se contactar o local para onde o doente vai ser transportado, em meio hospitalar deve contactar o responsvel pela unidade de cuidados intensivos ou da unidade de coronrios dependendo do suporte que a vtima necessite. essencial que o team leader se assegure que toda a documentao est completa, to depressa quanto possvel, aps a ressuscitao. As notas mdicas e de enfermagem devem estar escritas de modo claro, indicando a data, a hora e a sequncia dos eventos efectuados e devem ser assinadas. O papel final falar com os familiares num ambiente apropriado, renal pode requerer correco de hipercalimia, ou seja administrao de clcio, apesar de ele no estar referenciado directamente no

A deciso de parar Em muitas ocasies, a ressuscitao no bem sucedida e da responsabilidade do team leader tomar a deciso final de parar. Esta deciso sempre difcil mas, aps confirmar o diagnstico, de se assegurar que os protocolos foram seguidos, complicaes adicionais identificadas e tratadas e todos os pontos da histria esclarecidos, o team leader est em posio de tomar a deciso de parar. Usualmente, isso s feito aps ser discutido com todos os membros da equipa, tendo em conta os seus pontos de vista e serem esclarecidas todas as dvidas que possam ter.

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RESUMO O "Team Leader" deve ser a pessoa com mais experincia em SAV. O papel do "Team Leader" assegurar que o maior nmero de tarefas sejam realizadas de modo a maximizar as chances do doente de sobrevivncia.

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CAPTULO 18 ASPECTOS TICOS E LEGAIS DA REANIMAO

INTRODUO

Qualquer abordagem completa do tema "Reanimao" envolve aspectos tcnicos, ticos morais e jurdicos. A tica mdica assenta no pressuposto do valor fundamental da vida humana. O princpio ancestral da beneficncia e da no maleficncia obriga o mdico a precaver-se contra a obstinao teraputica, no mobilizando meios tecnologicamente avanados quando previsvel, sob o ponto de vista cientifico, que no se vo obter os benefcios esperados. Como em qualquer outro procedimento de emergncia, existe consentimento para a reanimao cardiorespiratria (RCR) em face de um doente incapaz de comunicar a sua vontade, j que o adiamento dessa atitude resultaria na morte do doente. Contudo, a frequente utilizao de manobras de RCR em doentes com doenas em estadio terminal ou sem poucas hipteses de sobrevivncia por mais do que um perodo curto de tempo, tem levantado a preocupao de que os esforos de reanimao estejam a ser correctamente empregues. O doente inconsciente e que no pode exprimir a sua vontade, constitui para a medicina moderna, um problema emocional, tico e jurdico.

CRITRIOS PARA INICIAR RCR As manobras de RCR so, actualmente, uma prtica que pode ser tentada em todo o indivduo que sofra uma paragem respiratria e/ou cardaca. Visto que qualquer uma destas situaes parte inevitvel do processo de morte, a RCR pode ser efectuada em todo o indivduo que morre. Todos os doentes em

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paragem cardiorespiratria (PCR) devem ser reanimados, excepto se esse procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade expressa do doente. A alternativa RCR a prpria morte. Fora dos hospitais, em que na maioria dos casos, no se tem acesso a informaes clnicas sobre o doente, detalhadas e precisas, a reanimao deve ser iniciada sempre e to breve quanto possvel, mesmo que existam dvidas sobre o tempo real de paragem, e/ou sobre a existncia de doena grave preexistente. As excepes a esta regra sero abordadas mais a frente. O mdico deve, em qualquer lugar ou circunstncia, prestar tratamento de urgncia a pessoas que se encontrem em perigo imediato, independentemente da sua funo especfica ou da sua formao especializada. (artigo 8 do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos)

CONCEITO DE NORMA Espera-se do mdico que inicia as manobras de reanimao, eficcia cientificamente comprovada e rigor na aco desenvolvida. Como em muitos outros campos da medicina, as manobras de RCR so suportadas por normas de orientao - "guidelines", sendo as mais divulgadas no nosso pas as emanadas pelo Conselho Portugus de Ressuscitao (CPR), membro activo do European Resuscitation Council (ERC). Uma norma de orientao uma matriz de referncia ou conjunto de recomendaes, (estruturadas) periodicamente actualizadas, que contem uma definio clara das situaes e das circunstncias em que se aplica e que deve informar o processo ou a deciso mdica de forma a produzir aces de maior qualidade e de maior consistncia. O objectivo geral de qualquer norma de orientao a melhoria da qualidade do processo a que dizem respeito. O no seguimento desta normas dever ser baseado numa justificao explicvel. No entanto, a flexibilidade da sua aplicao s poder existir quanto menor for o grau de urgncia da interveno. Por este motivo, de todo inadmissvel e profissionalmente inaceitvel, qualquer alterao aos algoritmos de RCR existentes.

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Invocar desconhecimento destas normas, falta de experincia e de treino no , nem deve ser argumento aceitvel numa acusao de negligncia, se o mdico foi solicitado para actuar de acordo com as competncias que se esperava que tivesse. Assim, todo o mdico deve estar a par das actualizaes em RCR e de uma maneira ideal, estar habilitado com ps graduaes, certificadas por instituies credenciadas para o efeito. O mdico deve cuidar da permanente actualizao da sua cultura cientfica e da sua preparao tcnica. (Artigo 11 do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos)

DECISES DE NO REANIMAR (DNR) A paragem cardiorespiratria uma das mais emergentes situaes com que se defrontam os profissionais de sade. As manobras de RCR praticadas nos hospitais e fora deles, permitem salvar milhares de vidas. Estudos retrospectivos revelam que a RCR praticada em cerca de um tero dos mais de 2.000.000 de doentes que morrem anualmente nos hospitais dos EUA. A proporo de tentativas de RCR consideradas bem sucedidas depende dos objectivos pretendidos com essa manobra. Com efeito, a taxa de sucesso varia significativamente, dependendo do objectivo da reanimao ser a mera reposio da funo cardiorespiratria ou a sobrevida do doente at ter alta do hospital. Assim, dos doentes hospitalizados que recebem RCR, 30 % sobrevive a essa manobra pelo menos 24 horas, mas, na melhor das hipteses, s um tero (10 %) destes sobrevive at data de alta. Tm os doentes e a opinio pblica em geral, expectativas realistas acerca da taxa de sucesso das manobras de RCR? obvio que no. Trabalhos realizados nestas reas revelam que aps a anlise detalhada das situaes encenadas de RCR em ambiente hospitalar e transmitidas em filmes, aproximadamente 67% dos "doentes" submetidos a manobras de RCR (em muitos casos s com o recurso ao Suporte Bsico de

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Vida) sobrevivem imediatamente e aparentemente tem alta hospitalar nas horas que se seguem. O resultado das manobras de RCR est intimamente ligado a natureza e gravidade da doena subjacente. Situaes tendo como doena de base neoplasia metastizada, spsis, falncia cardaca, respiratria e renal em fase terminal ou falncia multiorgnica esto geralmente associadas a baixos nveis de sobrevivncia.

Apesar do uso generalizado da RCR em doentes hospitalizados, so reconhecidas administrao: 1. A vontade do doente em relao RCR, obviamente expressa e conhecida antes da situao que justifique a sua utilizao; 2. A RCR no deve efectuada se, na opinio do mdico em causa, esse procedimento se revelar intil; A 1 excepo sobejamente conhecido o direito que assiste o doente esclarecido recusar qualquer tratamento mdico, mesmo quando tal atitude resulta num agravamento do seu estado ou mesmo a morte. Por conseguinte, um doente pode expressar antecipadamente a sua opo de que no sejam realizadas manobras de RCR. Tal recusa pode servir de base para a insero de uma directiva de no reanimar no processo do doente A capacidade mental do doente deve ser comprovada, bem como, deve existir a certeza de que no houve influncias de terceiros. Importa salientar que nos pases europeus, estas DNR no tem valor legal vinculativo para o mdico. A 2 excepo regra da realizao das manobras de RCR refere-se aos casos em que, na opinio do mdico assistente, tais manobras se revelem inteis. Nenhum mdico est tica ou legalmente obrigado a proceder a um tratamento especfico, mesmo que expressamente pedido pelo doente, se esse procedimento se evidenciar ftil. duas excepes aos pressupostos que obrigam sua

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No entanto, os conceitos de inutilidade e futilidade esto sujeitos a uma grande variedade de interpretaes. So encontrados na literatura quatro tipos conceptuais de futilidade: 1. Fisiolgica a interveno efectuada no tem efeito fisiolgico; 2. Futilidade e morte iminente o doente morre antes da interveno; 3. Futilidade e condio letal o doente est em estadio terminal; 4. Qualitativa a qualidade de vida resultante da aco muito reduzida; As recomendaes sobre DNR existentes na literatura tm como pressupostos estes quatro tipos de futilidade. preciso no esquecer que os processos de determinao de futilidade de um dado procedimento, neste caso a RCR, no so perfeitos e tm, na maioria dos casos, uma posio unilateral, podendo por isso ser acusados de falta de tica. necessrio que se chame ao processo de DNR todos os intervenientes: o doente, os seus familiares, o mdico assistente, a instituio e a sociedade em geral. A autonomia do doente deve ser, sempre que possvel, preservada.

DNR E O PR HOSPITAL A paragem cardiorespiratria que ocorre em ambiente extra hospitalar habitualmente inesperada. As decises de iniciar, continuar ou parar as manobras de RCR so tomadas pelo mdico do pr-hospitalar e no tem em conta as eventuais decises do doente. No caso de, durante o processo de reanimao, no estar presente n local um mdico com formao em Suporte Avanado de Vida (SAV), os doentes so, na grande maioria dos casos, transportados para o hospital ou centro de sade. Importa salientar que a RCR fora do hospital acompanhada de grande expectativa pelos familiares da vtima e pblico em geral. Ningum espera que a equipa de emergncia se limite apenas anunciar o bito. Por isso, e at

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chegada do SAV, as manobras de RCR devam de pronto ser iniciadas e mantidas. Este procedimento que poder ser rotulado de ftil defendido pelo princpio da dvida. Fora dos hospitais, quando a informao clnica do doente diminuta e inconclusiva e o tempo escasso, a RCR deve ser iniciada sempre e de imediato, exceptuando os casos em que se verifiquem situaes de leses incompatveis com a vida: Decapitao; Incinerao; Rigor mortis; Decomposio; Hemicorporectomia (Seco transversa);

Especial ateno devem merecer os casos de hipotermia ou em que se suspeita ter havido ingesto de frmacos (barbitricos, ansiolticos), j que estas situaes podem conferir algum grau de proteco cerebral. Sempre que possvel, a morte deve ser documentada com traado electrocardiogrfico. Aceita-se que no se iniciem manobras de RCR nos casos em que o tempo que mediou a PCR e o incio de SBV seja superior a 15 min e o ritmo encontrado pela equipa de SAV no seja desfibrilhvel. imperativo que esteja correctamente documentada a ausncia de sinais de circulao e/ou pulso. Um importante factor no atendimento vtima em PCR aquele que est relacionado com a segurana da equipa de socorro. A exposio da equipa ao meio que condicionou a PCR (electrocusso, intoxicao com organofosforados) e a assistncia a vtimas de acidentes rodovirios ou em locais de difcil e perigoso acesso deve ser rodeada de todas as medidas de segurana, de modo a no colocar em perigo os profissionais de sade e o trabalho por eles desenvolvido.

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CRITRIOS DE SUSPENSO DA RCR tremendo o impacto emocional e financeiro dos doentes com encefalopatia anxica. Este dramtico quadro que geralmente ocorre aps 3 a 5 minutos de anxia leva, muitas vezes, os familiares e os prprios mdicos a julgarem esta situao pior que a prpria morte. Contudo, importante salientar que o diagnstico de "leso cerebral irreversvel" ou "morte cerebral" no pode ser feito em ambiente pr-hospitalar e, como tal, no deve ser utilizado como critrio para no iniciar ou suspender a RCR.

Um sinal positivo da RCR fora do hospital o retorno da circulao espontnea (ROSC), definido como a existncia de pulso durante, pelo menos, 5 minutos. Assim a equipa de socorro deve manter os esforos de reanimao at que: Haja existncia de ROSC; Transferncia dos cuidados para a equipa de SAV; Deciso mdica de parar a RCR; Reconhecimento seguro da morte da vtima; Exausto ou factores de risco que coloquem em perigo o socorrista ou a vida de terceiros; Existncia de uma DNR com suporte legal claro e inequvoco.

Como atrs referido, quando existem dvidas sobre as possibilidades de recuperao, a regra de Epstein dever ser seguida pelo mdico -"Preserve a vida o mais que puder". O mdico que no cumpre este princpio deontolgico est a infringir o seu cdigo de tica. Na eventualidade de estar seguro acerca da irreversibilidade da situao, o mdico tem que assumir a responsabilidade de no introduzir mtodos especiais de tratamento. De acordo com o Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida merece juzo tico favorvel a deciso mdica de no iniciar medidas extraordinrias de

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suporte ventilatrio ou cardaco, quando elas so medicamente inteis, bem como a deciso mdica de as suspender logo que foi verificada a morte do tronco cerebral. A morte cerebral equivale ausncia total e irreversvel das funes do tronco cerebral. Relembram-se os critrios de certificao de morte cerebral publicados em decreto-lei, (Dirio da Repblica -I Srie -B n. 235; 11/10/1994; 6160):

I Condies prvias 1. Para o estabelecimento do diagnstico de morte cerebral necessrio que se verifiquem as seguintes condies: 2. Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica; 3. Estado de coma com ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea dos pares cranianos; 4. Ausncia de respirao espontnea; 5. Constatao de estabilidade hemo dinmica e ausncia de hipotermia, alteraes endcrino-metablicas, agentes depressores do sistema nervoso central e ou de agentes bloqueadores neuromusculares, que possam ser responsabilizados pela supresso das funes referidas nos nmeros anteriores. II Regras de semiologia 1. O diagnstico de morte cerebral implica a ausncia na totalidade dos seguintes reflexos do tronco cerebral: a) Reflexos fotomotores com pupilas de dimetro fixo; b) Reflexos oculoceflicos; c) Reflexos oculovestibulares; d) Reflexos comeopalpebrais; e) Reflexo farngeo.

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2. Realizao da prova da apneia confirmativa da ausncia de respirao espontnea.

III Metodologia A verificao de morte cerebral requer: 1. Realizao de, no mnimo, dois conjuntos de provas com intervalo adequado situao clnica e idade; 2. Realizao de exames complementares de diagnstico, sempre que for considerado necessrio; 3. A execuo das provas de morte cerebral efectuada por dois mdicos especialistas (em neurologia, neurocirurgia ou com experincia de cuidados intensivos); 4. Nenhum dos mdicos que executa as provas poder pertencer a equipas envolvidas no transplante no transplante de rgos ou tecidos e pelo menos um no dever pertencer unidade ou servio em que o doente esteja internado. Os doentes que, antes da chegada ao hospital, apresentem ROSC, tm uma probabilidade aumentada de sobreviverem. Estudos mostram, que o transporte rpido da vtima, que no local no apresenta um retomo circulao espontnea, no aumenta a taxa de sobrevivncia e pode, eventualmente por em perigo, a equipa de reanimao. A deciso de suspender as medidas de RCR deve ter vrios factores em conta:

Durao da RCR As manobras de RCR, no pr-hospital, devem ser interrompidas quando ultrapassam os 25 minutos de durao sem ROSC. Esta recomendao exclui os casos excepcionais de intoxicao com drogas ou situaes de hipotermia extrema.

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Quando no se tem acesso ao SAV nos 30min aps o incio do SBV, quer pela a sua inexistncia, quer por a PCR surgir em locais remotos, a taxa de sobrevida reduzida.

Idade da vtima O efeito da idade da vtima no prognstico da RCR controverso. A idade "fisiolgica", mais do que a idade "anatmica", poder ter alguma influncia sobre o insucesso das manobras.

Ritmo peri-paragem Os ritmos no destibrilhveis (dissociao electromecnica assistolia) tem um pior prognstico. Em termos gerais, considera-se que a reanimao no deve ser suspensa enquanto se apresentar o ritmo de fibrilhao ventricular.

Factores potencialmente reversveis Segundo as recomendaes do ERC, os seguintes factores (4 H's e 4 T's) devem ser equacionados e, se presentes, resolvidos no decurso de uma RCR:

Hipxia 4 H's Hipovolmia Hiper/Hipocalimia e alteraes metablicas Hipotermia

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PneumoTrax hiperTensivo 4Ts Tamponamento cardaco Txicos e iaTrogenia mdica Tromboembolismo pulmonar e obstruo mecnica

COMISSO DE TICA obrigao dos hospitais criarem e manterem Comisses de tica que possam responder s solicitaes surgidas com problemas ticos. Cabe a estas comisses organizar programas educacionais, desenvolver polticas hospitalares e estabelecer contactos com os servios de emergncia, tendo como fim a proteco dos direitos do doente e do mdico.

RESUMO: Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade expressa pelo doente. O mdico tem a obrigao tica de respeitar a vontade do doente face RCR, no devendo interferir com juzos de valor pessoais. Fora dos hospitais, quando a informao clnica do doente diminuta e inconclusiva e o tempo escasso, a RCR deve ser iniciada sempre e de imediato, exceptuando os casos em que se verifiquem situaes de leses incompatveis com a vida.

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CAPTULO 19 APOIO AOS FAMILIARES DA VITIMA

Uma abordagem correcta dos familiares da vtima de paragem cardiorespiratria, logo desde o incio, pode ajudar a lidar com o luto.

INTRODUO "Os homens receiam a morte tal como as crianas receiam o escuro (...)" Francis Bacon

A reanimao um acontecimento stressante quer para os familiares da vtima quer para a equipa de reanimao. Lidar com os familiares nesta situao no fcil. uma altura que os familiares nunca esquecem. Se a abordagem no for correcta deixar marcas permanentes. Infelizmente a maioria dos profissionais de sade no tem qualquer formao para lidar com estas situaes. Embora as situaes nunca sejam iguais, existem alguns princpios gerais que se podem aplicar a todas as situaes.

CONTACTO INICIAL COM OS FAMILIARES O contacto inicial com os familiares um momento particularmente importante e no deve ser deixado ao acaso. Quando ocorre uma paragem cardio-respiratria a prioridade iniciar imediatamente a reanimao. Se os familiares no esto presentes, assim que possvel deve-se tentar identificar o familiar ou amigo mais prximo. sempre prefervel que o contacto com os familiares seja feito por algum que esteve envolvido na reanimao, pois permite responder a perguntas que frequentemente se relacionam com pormenores do acontecimento terminal. E til

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explicar detalhes do processo de reanimao e circunstncias da morte, se for caso disso. Sempre que possvel deve ser evitada a comunicao por telefone, as notcias devem ser dadas em presena, a pelo menos dois familiares ou amigos de forma a que se possam apoiar mutuamente. A chegada dos familiares ao hospital deve ser preparada de forma a que sejam recebidos e encaminhados para uma sala apropriada. Dever existir uma diviso acolhedora e confortvel onde os familiares possam falar com um ou mais membros da equipa de reanimao, colocando as questes que entenderem, ou mesmo ficar a ss se assim o preferirem. Durante a reanimao os familiares devem ser informados da evoluo da situao de forma clara, evitando termos vagos como " a situao est m", "est muito doente" ou " uma situao crtica". No usar terminologia mdica por vezes incompreensvel, em vez de "teve uma paragem cardio-respiratria" explicar "o corao parou e no est a respirar, podendo mesmo vir a morrer". A experincia mostra que perante factos concretos e uma explicao adequada a maioria das pessoas lida relativamente bem com as ms notcias.

PRESENA DOS FAMILIARES DURANTE A REANIMAO Em muitos casos a PCR presenciada por familiares ou amigos e, embora infrequente, podem mesmo ser estes os primeiros a iniciar manobras de reanimao. Se uma pessoa prxima da vtima expressar o desejo de estar presente durante a tentativa de reanimao, afast-Io pode ser muito prejudicial. Alguns estudos sugerem mesmo que estar presente durante a reanimao de um familiar benfico. A presena dos familiares durante a reanimao tem vrias vantagens: Facilita o processo de luto, em caso de morte, ajudando a enfrentar a realidade e evitando a tendncia para a negao.

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Evita a sensao de abandono, permitindo-lhes estar presente num momento complicado ou mesmo nos ltimos momentos

Permite constatar os esforos de reanimao evitando a dvida "ser que foi feito tudo o que era possvel".

Possibilita uma despedida, falando e tocando o corpo quando ainda est quente.

No entanto, a presena de familiares durante a reanimao pode: Causar inibio ou interferir emocionalmente com a equipa de reanimao; Por em causa a segurana no local da reanimao; Ser uma memria perturbadora muitas vezes pela presena de "tubos" e outro equipamento. Ao contrrio do que se pensa, a maior parte das pessoas no particularmente impressionada pelo equipamento mdico; Ser um momento stressante, sobretudo se o som do monitor cardaco estiver ligado. Recomenda-se que, no caso de estarem presentes familiares, o som do monitor esteja desligado;

Desde que expresso o desejo de estar presente, e sempre que as condies de trabalho o permitam, os profissionais de sade devem consentir a presena de um familiar ou amigo prximo. conveniente que: Algum da equipa se ocupe do familiar explicando o que se est a passar, garantido a segurana e a no interferncia na reanimao; Seja explicado que podem sempre decidir sair ou estar presentes, tentando evitar sentimentos de culpa qualquer que seja a deciso;

Em caso de insucesso, pedir ao familiar que saia momentaneamente para serem retirados os equipamentos utilizados, permitindo-lhe posteriormente regressar e estar a ss com o falecido, se assim o desejar.

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A NOTCIA DO FALECIMENTO A notcia do falecimento um momento particularmente complexo e difcil para os familiares. um momento que habitualmente no esquecem pelo que muito importante a forma como dada a notcia, as palavras utilizadas permanecem na memria dos familiares por vezes para sempre devendo ser cuidadosamente escolhidas. inesperadas. Habitualmente tambm um momento complexo e difcil para os elementos da equipa envolvidos. No foroso que a notcia seja dada pelo "team leader" ou mesmo por um mdico, deve, no entanto, ser um elemento com qualificao tcnica para explicar o que aconteceu, capacidade de comunicao e preparao para lidar com a reaco de perda dos familiares. Algumas situaes so ainda particularmente mais difceis, nomeadamente quando envolvem doentes jovens ou situaes sbitas e

No existem regras estritas nem uma forma standard de o fazer, no entanto, til seguir algumas orientaes: Prepare-se previamente, fsica e emocionalmente. Se esteve envolvido na reanimao faa uma pausa, pense o que vai dizer e como. Cuide da sua aparncia e certifique-se que a bata no tem vestgios de sangue; Apresente-se e certifique-se que est a falar com os familiares da vtima, procurando saber exactamente com quem. Tente saber o que j conhecem da situao e prossiga a partir dessa base; Sente-se ou coloque-se ao mesmo nvel dos interlocutores, mostrando disponibilidade para ouvir e informar; Utilize um tom de voz e uma atitude corporal adequados ao que est a dizer. No evite o contacto com o olhar ou mesmo um contacto fsico (segurar uma mo ou o ombro, por exemplo, pode muitas vezes ser apropriado);

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Utilize palavras simples em vez de terminologia mdica e v directo ao assunto de forma emptica e honesta. No faa grandes introdues nem perca tempo a tentar recolher informao sobre os antecedentes do doente, mesmo que lhe paream relevantes. As pessoas querem saber de imediato o que se passa, nomeadamente se a pessoa est viva ou morta;

No use frases vagas, se o doente morreu utilize as palavras "morte", "morto" ou "morta" e certifique-se de que foram ouvidas. Tudo o que for vago uma esperana para os familiares.

Sempre que for conhecida a causa de morte deve ser explicada de forma clara;

Aborde directamente a questo do sofrimento do doente, mesmo quando no colocada a questo sempre tranquilizante para os familiares saberem que o seu ente querido no teve sofrimento adicional no momento da morte;

Responda s perguntas de forma clara e sem evasivas. No tenha receio de dizer que no sabe a resposta a questes mdicas ou filosficas como "porque que isto aconteceu?" ou "porqu ele?";

Se possvel evite que persistam dvidas que possam levar a um sentimento de culpa futuro, como por exemplo: "se o tivesse trazido mais cedo ao hospital!". Explicar o percurso inexorvel de algumas situaes pode ajudar;

Prepare-se para a reaco emocional dos familiares. No receie o silncio e se necessrio leve-os a ver o doente. As pessoas precisam de tempo, ou mesmo de ver o corpo, para interiorizarem a situao;

Esteja preparado para lidar com: raiva, culpa, negao, desequilbrio emocional agudo;

Permita e encoraje a reaco manifestada (chorar, estar sozinho, gritar etc.);

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Esteja preparado para respeitar as formas de expresso especficas dos vrios grupos culturais ou sociais;

OBSERVAO DO CADVER frequente os familiares manifestarem o desejo de ver o corpo. Essa observao no deve ser negada, um direito. No caso de existirem mutilaes conveniente preparar previamente o corpo e avisar os familiares do que iro ver. Por muito cruel que nos possa parecer a realidade prefervel mera imaginao. Deve ser permitido aos familiares tempo para estar junto do corpo e expressar os seus sentimentos (falar, tocar, beijar etc.).

PARTICULARIDADES TNICAS E RELIGIOSAS Os diferentes grupos tnicos apresentam reaces e atitudes diferentes face notcia do falecimento e seguem, habitualmente, diferentes procedimentos de carcter religioso. til confirmar com um familiar ou com o capelo do hospital se existe um rito especfico que desejam cumprir de forma a que possa ser respeitado. Por exemplo em algumas religies ningum de outra religio deve tocar no corpo.

ASPECTOS PRTICOS E LEGAIS Aps o falecimento existem alguns aspectos de ordem prtica, administrativa ou mesmo legal que necessrio assegurar.

Relativos aos familiares: Procedimentos necessrios aps a morte (como e quando pode ser levantado o corpo, certificao do bito versus necessidade de autpsia); Discusso de eventual doao de rgos;

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Apoio possvel dos servios sociais; Apoio religioso disponvel; Aconselhamento sobre acompanhamento e apoio;

Assuntos administrativos ou legais Certificao do bito; Pedido de autpsia, clnica ou mdico-legal; Notificao de autoridades; Notificao do mdico assistente;

A EQUIPA DE REANIMAO Aps uma reanimao que resultou em insucesso os elementos da equipa podem manifestar receios, dvidas, culpa ou ansiedade relativamente ao seu desempenho e mesmo em relao aos seus prprios medos e sentimentos. No esquecer a equipa. Sempre que possvel reservar tempo para rever com a equipa estes aspectos e tambm o desempenho durante a reanimao. A anlise do desempenho, o reforo ou a correco, quando necessrio, so importantes instrumentos de aprendizagem e melhoria da prestao da equipa.

RESUMO Muitas reanimaes terminam em insucesso e morte, sendo difcil aos familiares lidar com tal facto sobretudo se for sbito. Inform-los de forma precisa, directa e honesta ajuda a lidar com a situao. fundamental ajudar os familiares a lidar com o luto permitindo-lhes tempo e liberdade para expressar os seus sentimentos e a possibilidade de observar o corpo. Guardar tempo para apoio da equipa aps a reanimao fundamental para manter um bom nvel de desempenho.

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