- ASCITE -

ALEXANDRE G. SOUSA LIMA LUIZ FERNANDO OLIVEIRA UELCIO M. CANGUSSU

ASCITE
 Derrame

de liquido na cavidade peritoneal Fisiolgico 100ml

 Transudato

 Hemoperitnio  Pioperitnio

ASCITE
 EXAME

FSICO

Abdome Globoso > Ascite volumosa A cicatriz umbilical pode aplanar ou everter Presena de circulao colateral evidente

ASCITE
 Ascite

no muito volumosa e o tnus da musculatura abdominal reduzido:



Abdome em avental Abdome batrquio

ASCITE


Sinal do Piparote


Paciente em decbito dorsal O mdico d um peteleco em um dos flancos do paciente e tenta sentir a propagao desta fora no outro flanco. flanco. S + quando a ascite muito volumosa> 5L Pode ser se houver grande tenso da parede abdominal

ASCITE
 Macicez

de Decbito

o melhor mtodo semiolgico para deteco de ascite Analise diferencial dos sons da percusso abdominal

ASCITE
EXAMES COMPLEMENTARES:  Radiografia
 

Pouco valor, na pratica clinica Presena de liquidos na cavidade peritoneal pode ser demonstrada na regio da pequena bacia, nos flancos e na parte mdia do abdome,entre as alas Nos flancos, o liquido ocupa os espaos entre as alas intestinas,alargando-os intestinas,alargandoAfastamento do fgado e o gradil costal

ASCITE
 Ultrassonografia


 

Mtodo de escolha para detectar pequenas colees liquidas no abdome Imagens anecides Freqentemente, pode, diagnosticar a causa da ascite, demonstrando alteraes compatveis com cirrose, uma massa abdominal ou plvica, metstase, cistos pancreticos Punes diagnosticas ou teraputicas

ASCITE
 Tomografia  Permite

Computadorizada

o diagnostico de ascite com segurana caro, mais utilizado para o diagnostico etiolgico

 Mtodo

ASCITE
 Paracentese
  

Obteno de material para a analise Aliviar o doente dos sintomas compressivos As complicaes so muito raras incluem:
Perfurao intestinal Hemorragia

 Biopsia


Peritoneal

Utilizada para elucidao de ascite j diagnosticada

ASCITE
 EXAME

DO LQUIDO ASCTICO

Fundamental para elucidao diagnostica da ascite

ASCITE
 Macroscpica


Seroso: mais comum, claro e transparente, decorre de varias causas Hemorrgico: sero-sanguinolento, pode ser seroobservado nas neoplasias, na peritonite tuberculosa, na trombose mesentrica e nas tores agudas de alas intestinais, importante no confundir com hemoperitnio Infectado: turvo e odor ftido

ASCITE


Macroscpica


Lactescente: branco amarelado, de aparncia leitosa

Quiloso: presena de quimo, resultado da obstruo ou ruptura do canal torxico ou vasos linfticos quilferos Quiliforme: presena de clulas endoteliais e leuccitos

Bilioso:esverdeado, traumatismos das vias biliares Gelatinoso: amarelado e espesso, neoplasias do peritnio, ascite do mixedema

ASCITE
 Bioqumica
 

 

Albumina, gradiente soro-ascite soropH: reduzido nas infeces peritoneais, na ascite neoplsica, e na ascite pancretica Triglicerdeos: bastante aumentados nas ascites quilosas Bilirrubinas: presentes nas ascites biliares Uria e Creatinina: elevadas na ascistes urinarias Amilase: presente na ascite pancretica

ASCITE
 Citologia


Hemcias: orienta para o diagnostico de neoplasia, tuberculose, patologia pancretica , trombose mesentrica Contagem de leuccitos: processo inflamatrio do peritnio
Polimorfonucleares: infeco aguda Mononucleres: tuberculose peritoneal

Citologia Onctica: grande utilidade para ascites neoplsicas

ASCITE
 Bacteriologia

Bacterioscopia e Culturas Pelo Gram e pelo Ziehl-Nielsen Ziehl-

ASCITE
ETIOLOGIAS

HIPERTENSO PORTAL
     

Diferentes presses = quadros distintos Sinusides = escape PrPr-sinusoidal (xistose) PsPs-sinusoidal (Budd-Chiari) (BuddIntraIntra-sinusoidal (cirrose 85%) Transudativa

DOENA PERITONIAL


Ascite neoplsica / Tuberculose Peritonial

Fisiopatogenia: aumento da permeabilidade; obstruo

Exsudativas

Ascite Neoplsica
       

Mais comuns: ovrio, colorretal, estmago,pncreas. Cor amarelo-citrino; no raramente hemorrgico ou quiloso amareloCitologia positiva LDH aumentada Exsudativa Gradiente albumina S-A < 1.1 g/dl. SAteno aos marcadores cancergenos Laparoscopia + imagem

Tuberculose Peritonial
     

Grande causa em pacientes jovens no cirrticos Poucas evidncias anteriores AmareloAmarelo-citrino Leuccitos 500 a 2000 cl/mm Bacilo: Bacterioscopia vs cultura Laparoscopia

ETIOLOGIA

OUTRAS FORMAS MENOS COMUNS

Ascite pancretica
     

Mecanismo: pseudocisto / fstula / enzimas inativas AmareloAmarelo-citrino Protena > 3g/dl Leucocitose Amilase > 1000 IU/L US e TC : cisto ou aumento do pncreas

Ascite biliar
 

Mecanismo: leso Extravasamento agudo (peritonite biliar) vs insidioso (ascite biliosa) Esverdeado Ictercia Bilirrubina(lq. Asctico) diagnstico: >6 mg/dl Colangiografia: cirurgia

   

Ascite quilosa
 Causas:

linfoma / injria / pancretica / hiv

 Leitoso

 Triglicrides

>250 mg/dl

Ascite nefrognica
 Paciente

renal crnico

 Causas

diversas

 Ascite

urinria(rara nos adultos): diagnstico

Ascite associada ao mixedema

 

Complicao do hipotireoidismo Causas possveis Histologia: fibrose centro-lobular centroExsudato Gradiente albumina S-A >1.1 g/dl S-

  

Ascite em HIV
 Em

50% dos pacientes

 Causas:

relacionadas ou no hipertenso porta

Sndrome de Meigs (Fibroadenoma de ovrio)



Tumor de ovrio + ascite + derrame pleural Causa Exame do lquido: transudato Rx trax + ex. ginecolgico + us + laparoscopia

Ascite por insuficincia cardaca

 Hipertenso

porta e cava: insuficincia cardaca direita

 Consequncias  ICC

causa quando associada a anasarca

Ascite por hipoalbuminemia

 Isoladamente

rara causa

 Associada

a anasarca

 Hipoproteinemia

severa < 2 mg/dl

ABORDAGEM DIAGNOSTICA

ABORDAGEM DIAGNOSTICA
 

Hipertensao Portal x Doenca Peritonial Liquido Ascitico (LA)

 

Exsudativo = Doenca Peritonial Transudativo = Hipertensao Porta

PARACENTESE


Albumina do soro albumina do lquido asctico (GASA)

Se > 1,1 g/dl -> Hipertenso Portal (T) Se < 1,1 g/dl -> Doena Peritoneal (E)

ABORDAGEM DIAGNOSTICA
 GASA


Subtrao da albumina srica pela albumina do lquido asctico.

A coleta do sangue deve ser realizada simultaneamente paracentese.

[ ] albumina na ascite

GASA.

ABORDAGEM DIAGNOSTICA
Alto gradiente (1,1g/dL) Cirrose (85%) Hepatite alcolica Ascite cardaca Metstases hepticas Falncia heptica fulminante Sndrome de Budd-Chiari Trombose da veia porta Mixedema Baixo gradiente (<1,1g/dL) Carcinomatose peritoneal Peritonite tuberculosa Ascite pancretica Ascite biliar Sndrome nefrtico Fuga linftica ps-operatria Serosite em doenas do tecido conjuntivo

CIRROSE
OUTR S c/ HP OUTR S s/ HP C RCINOM TOSE C RD C

Causas de Ascite
FILGUEIRA, Norma Arteiro. 2004

MANEJO DAS ASCITES

 Exsudativa:


tratamento da doenca peritonial de base:

Tuberculose ou Neoplasia

 Doenca
 

Hepatica

Tem cura? Colaboracao e Aderencia ao Tto

MANEJO DAS ASCITES

Estgios de ascite e seu tratamento Fonte: Kuiper J J, n Engl Med, 2007

MANEJO DAS ASCITES

 Tratamento


da doena de base

Hepatite B:
Lamivudina

Terapia de Wilson

MANEJO DAS ASCITES

 Repouso


Funcao renal e a resposta aos diureticos

Hormonios pressores

 Dieta


Hipossdica: < 2g/dia de NaCl  Restrio Hdrica:

Somente na hiponatremia dilucional
Na+ srico < 125 meq/L

 Abstinncia

Alcolica  Aporte nutricional adequado

MANEJO DAS ASCITES

 Terapia


Hipertenso Portal

Hipotenso, hipoperfuso renal e reabsoro de lquidos.

Propanolol (indicado) IECA e Alfa-Bloqueadores (contra-indicado) Alfa(contra-

MANEJO DAS ASCITES

 Diurticos


Seguro:
Edema de MMII


Liquido retirado do Subcutneo

Risco:
Sem Edema
 

Perda liquida max. 750 ml Risco hipoperfusao renal.

MANEJO DAS ASCITES

Diurticos
Glomrulo Distal Espironolactona

Furosemida Ala

MANEJO DAS ASCITES

 Diureticos


Espironolactonas (ALDACTONE)
Inibidor da Aldorestorona 100 400 mg/dia
Ginecomastia dolorosa / hiperpotassemia

Furosemida
40 - 160mg/dia
Hipopotassemia / hiponatremia

MANEJO DAS ASCITES

 Monitorar
     

Perda de Peso Diurese Circunferncia Abdominal Funo Renal Potssio (Espironolactona) Sdio(furosemida)

MANEJO DAS ASCITES

 Ascite
 

Refrataria:

No responsiva ao tto (12 semanas) 4 semanas aps paracentese

 Ascite
 

recidivante:

>3 episodios 1 anos em paciente com terapia tima.

 Aquareticos
 

(estudos)

Inibidores liberao e receptores ADH Excreo de gua livre, no NA.

MANEJO DAS ASCITES

 Paracentese
 

de Grande Volume

5 a 15 litros Evitar disfuno Circulatria:

Colide 100 ml Dextran


1 litro LA 3 litros LA

Albumina 20% (1 frasco 50ml)



MANEJO DAS ASCITES

 Shunts
 

Indicados em pacientes com ascite refratria Cateter subcutneo que drena o lquido para veia cava superior Complicaes: CIVD, infeco de cateter e ocluso trombtica Contra-indicaes: PBE anterior, disfuno renal e leses de mucosa gastroduodenal no tratadas

PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)

 Peritonite ausncia de foco infeccioso.  Presena de neutrfilos no lquido asctico
 Mais frequente em doentes com ascite provocada por cirrose ou outra doena heptica avanada

PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)

 Febre.  Dor

abdominal. inexplicada.

 Encfalopatia  Solicitar:


Cultura para bactria em frascos de hemocultura.

PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)



Diagnostico:


Monobacterias
Flora normal do instestino:
  

Escherichia coli (50%) Streptococuus sp. (20%) Enterococucus

Polibacteremia e no resposta a antibioticoterapia padro

Peritonite secundaria

Celularidade
 

PMN > 250 cel/mm3 LA Hemorrgico (1 PMN = 250 hemcias)

PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)

 Tratamento
   

Cefotaxima 2g EV 8/8 horas. Amoxicilina+ clavulanato 7 a 10 dias. Infusao albumina

 Profilaxia


para PBE:

Norfloxacin 400mg/dia, contnuo.

ASCITE
GRA DE ALB Aq GRADIENTE DE ALB INA o

Ausncia de hipertenso portal

Hipertenso portal

Citologia onctica, ADA, amilase

Contagem de leuccitos

Citologia onctica +

ADA ooo

Amilase o

Normais

Normais

Linfcitos o

PMN > 250

Considerar carcinomatose ou indicar laparoscopia

Considerar tuberculose ou indicar laparoscopia

Ascite pancretica

Laparoscopia

Protenas

ADA e citologia onctica

PBE

TC / C ER

o
Cardaca

Normal / q
Hepatopatia

Laparoscopia

Onde est a Ascite?

FIM!!

REFERENCIAS


 

FILGUEIRA, Norma Arteiro. Condutas em clnica mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.968p. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. cecil tratado de medicina interna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.2855p. KASPER, Dennis L; FAUCI, Anthony S; LONGO, Dan L; BRAUNWALD, Eugene; HAUSER, Stephen L. Harrison medicina interna. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, McGraw2006.1565p. AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES (AASLD)PRATICE GUIDELINES. MANAGEMENT OF ADULT PATIENS WITH ASCITES DUE TO CIRRHOSIS 2004; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007