Questionario para Orçamento de Seguro 1

SEGURADO: CPF: DATA DE NASCIMENTO: PROFISSO: CEP: TEL: DUT. EM NOME DE: PRINCIPAL MOTORIISTA : Data Nasc.
2 CONDUTOR: 3 CONDUTOR:
ANO HABIL.:
/
D.N..: D.N.: / / / / ANO HAB: ANO HAB:
ESTADO CIVIL: FILHOS "
! SOLTEIRO "
! CASADO #
! OUTROS: ! SIM ! N() ! OUTROS:
! SIM #
! NO # IDADE: ! PROPRIA # ! ALUGADA #
E$ISTEM PESSOAS %&/2' ANOS DIRIGEM VEICULO TIPO RESIDENCIA: POSSUI GARAGEM : *a + *a ! COL/FAC/POS: ! E$ERC,. TRABALHO # ! SIM ! NO ! SIM # USO DO VEICULO : ! RESIDENCIAL # *)
! TRABALHO # - ! LOCOMOCAO DIARIA # ! NO 2UANTOS: ! NO ! LA.ER
ROUB/FUT. ULTIM /2 ANOS
H0 ALGUM AUTOMOV1L ALEM DESTE: 2UILOMETRAGEM M1DIA POR DIA:
RESIDE E TRABALHA MESMO MUNICIPIO # DIST3NCIA DA RESIDENCIA AO TRABALHO:

DADOS DO VE,CULO: MARCA: TIPO: ANO FAB 4MODELO: COMBUSTIVEL: 4
! SIM #
PORTAS: CHASSIS:
COR: ! SIM
PLACA: ! NO ALARME: ! SIM # ! NO / TIPO: BONUS ATUAL:
VEIC. ALIENADO RENOVACAO:
! SIM #
! NO SEGURADORA:
HOUVE SINISTRO5 FIM DA VIG6NCIA:

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ESTADO CIVIL: FILHOS "

! OUTROS: ! SIM ! N() ! OUTROS:

! NO # IDADE: ! PROPRIA # ! ALUGADA #

! TRABALHO # - ! LOCOMOCAO DIARIA # ! NO 2UANTOS: ! NO ! LA.ER

ROUB/FUT. ULTIM /2 ANOS

H0 ALGUM AUTOMOV1L ALEM DESTE: 2UILOMETRAGEM M1DIA POR DIA:

RESIDE E TRABALHA MESMO MUNICIPIO # DIST3NCIA DA RESIDENCIA AO TRABALHO:

PLACA: ! NO ALARME: ! SIM # ! NO / TIPO: BONUS ATUAL:

VEIC. ALIENADO RENOVACAO:

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