RESIDÊNCIA MÉDICA: 500 QUESTÕES COMENTADAS: DE ÁREAS BÁSICAS E ESPECIALIDADES DE ACESSO DIRETO DA FMUSP

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Produção editorial e capa: Villa

Revisão: Vânia Cavalcanti

Livro digital: Lucas Camargo

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Koch, Vera Hermina

Residência médica : 500 questões comentadas : de áreas básicas e especialidades de acesso direto da FMUSP / Vera Hermina Koch, Eduardo Vieira da Motta. -- 2. ed. -- São Paulo : Editora dos Editores, 2023.

Vários autores.

Vários colaboradores.

ISBN 978-85-85162-62-7

1. Ciências médicas - Brasil - Estudo e ensino 2. Medicina - Concursos 3. Médicos - Formação profissional - Brasil 4. Residentes (Medicina) 5. Residentes (Medicina) - Treinamento - Avaliação I. Título.

Índices para catálogo sistemático:

1. Residência médica : Concursos : Questões comentadas 610.7155

Henrique Ribeiro Soares - Bibliotecário - CRB-8/9314

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Este livro foi criteriosamente selecionado e aprovado por um Editor científico da área em que se inclui. A Editora dos Editores assume o compromisso de delegar a decisão da publicação de seus livros a professores e formadores de opinião com notório saber em suas respectivas áreas de atuação profissional e acadêmica, sem a interferência de seus controladores e gestores, cujo objetivo é lhe entregar o melhor conteúdo para sua formação e atualização profissional.

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Prefácio à 1ª edição

De início, meu sincero agradecimento aos editores, autores e colaboradores pelo gentil convite para prefaciar o livro Residência médica: 400 questões comentadas de áreas básicas e especialidades de acesso direto da FMUSP. Ele é o produto de muitos anos de sólida experiência cumulativa da Comissão de Residência Médica (COREME) e sua Comissão de Provas, da FMUSP, sempre voltadas ao aprimoramento contínuo do processo de Seleção Anual de candidatos ao maior programa de Residência Médica do País, que comporta, atualmente, cerca de 1.700 residentes de todos os anos, distribuídos em 52 especialistas e 57 áreas de atuação. Cerca de 3 mil candidatos de todo o Brasil participam dos concursos anuais. A COREME, de longa data, constatou e elegeu um conjunto de provas com a finalidade de diferenciar, dentre os candidatos ao exame de seleção, aqueles mais bem preparados para atender às exigências dos aspectos cognitivos, psicomotores (habilidades) e efetivos (empatia, compaixão) do processo ensino/aprendizagem, isto é, os detentores de uma formação mais integral. Refiro-me às Questões de Múltipla Escolha, às Questões com Respostas Breves, ao Exame Prático e à Avaliação do Currículo e Entrevista Individual.

Para compor este livro, a COREME e sua Comissão de Provas selecionaram, preferencialmente, questões de múltipla escolha e algumas de respostas breves, todas elas baseadas em relatos concisos de casos clínicos, do período de 2017 a 2020, destinados aos processos seletivos relacionados às cinco especialidades gerais (Clínica, Cirurgia, Ginecologia/Obstetrícia, Medicina Preventiva e Social e Pediatria) e às especialidades de acesso direto – por exemplo, Ortopedia, Anestesia, Neurologia etc. As questões foram formuladas, inicialmente, pelos Departamentos envolvidos e suas Disciplinas. Em seguida, passaram pelo crivo rigoroso da Comissão de Provas, com participação de outros professores especialistas para aquilatar sua clareza e objetividade, de modo a minimizar, o quanto possível, dubiedades e vieses que, porventura, pudessem confundir o candidato ao exame de seleção. Assim procedendo, foram eleitas para este livro 400 questões comentadas. A qualidade e a precisão das questões pude constatar, mais diretamente, ao avaliar o conteúdo do presente compêndio.

Três editores, 21 autores e 38 colaboradores envolveram-se, mais pragmaticamente, para corporificar o livro.

Nesta oportunidade, cumprimento, efusivamente, a COREME e sua Comissão de Provas, além dos Departamentos e suas Disciplinas, pelo empenho, dedicação e competência na elaboração desta obra. Tenho a certeza que ela contribuirá, enormemente, para a formação de alunos de graduação médica de todo o País, auxiliando, inclusive, sua preparação para os processos seletivos de Residência Médica, após o final do curso médico.

Parabéns a todos!

Prof. Dr. Tarcisio Eloy Pessoa de Barros Filho

Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Presidente do Conselho Deliberativo do Hospital das Clínicas da FMUSP

Prefácio à 2ª edição

De início, meu sincero agradecimento aos Editores, Autores e Colaboradores, pelo gentil convite para prefaciar a 2ª edição do livro Residência Médica – 500 questões comentadas. Ele é o produto de muitos anos de solida experiência cumulativa da Comissão de Residência Médica (COREME) e sua Comissão de Provas, da FMUSP, sempre voltadas ao aprimoramento continuo do Processo de Seleção Anual de candidatos ao maior Programa de Residência Médica do país, que comporta, atualmente, cerca de 1700 residentes de todos os anos, distribuídos em 52 especialidades e 57 áreas de atuação. Nos concursos anuais, concorrem cerca de 6000 candidatos de todo o país. A COREME, de longa data, constatou e elegeu um conjunto de provas, com a finalidade de diferenciar, dentre os candidatos ao exame de seleção, aqueles mais bem preparados para atender às exigências dos aspectos cognitivos, psicomotores (habilidades) e afetivos (empatia, compaixão) do processo ensino/aprendizagem, isto é, aos detentores de uma formação mais integral. Refiro –me às Questões de Múltipla Escolha, às Questões com Respostas Breves, ao Exame Prático e à Avaliação do Currículo e Entrevista Individual.

Para compor este livro, a COREME e sua Comissão de Provas selecionaram, preferencialmente, questões de múltipla escolha e algumas questões de respostas breves, todas elas baseadas em relatos concisos de casos clínicos, do período de 2017 -2021, destinadas aos processos seletivos relacionados às Cinco Especialidades Gerais (Clinica, Cirurgia, Ginecologia/Obstetrícia, Medicina Preventiva e Social e Pediatria) e às Especialidades de Acesso Direto como, por exemplo, Ortopedia, Anestesia, Neurologia, etc. Estas questões foram formuladas, inicialmente, pelos Departamentos envolvidos e suas Disciplinas. A seguir, passaram por um crivo rigoroso na Comissão de Provas e com participação de outros professores especialistas para aquilatar sobre a clareza e objetividade das questões, de modo a minimizar, o quanto possível, dubiedades e vieses que, porventura, pudessem confundir o candidato ao exame de seleção. Assim procedendo, elegeram para este livro, 500 Questões Comentadas. A qualidade e precisão das questões pude constatar, mais diretamente, ao avaliar o conteúdo do presente compêndio. Dois Editores, 22 Autores e 43 Colaboradores envolveram-se, mais pragmaticamente, para corporificar este livro. Nesta oportunidade, cumprimento, efusivamente, a COREME e sua Comissão de Provas, além dos Departamentos e suas Disciplinas, pelo empenho, dedicação e competência na elaboração desta obra. Tenho a certeza que ela contribuirá, enormemente, para a formação de alunos de graduação médica de todo o país, auxiliando, inclusive, sua preparação para os processos seletivos de Residência Médica, após o final do curso médico.

Parabéns a todos!

Prof. Dr. Tarcisio Eloy Pessoa de Barros Filho

Diretor da Faculdade de Medicina da USP

Presidente do Conselho Deliberativo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Sobre os editores

Vera Hermina Koch

Professora Livre-Docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenadora-geral do COREME da FMUSP.

Eduardo Vieira da Motta

Doutor em Medicina do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente da Divisão de Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Sobre os autores

CIRURGIA

Alberto Bitran

Médico Assistente da Divisão de Clínica Cirúrgica III do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP).

Roberto Rasslan

Médico Assistente da Divisão de Clínica Cirúrgica III do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP).

Marilia D’Elboux Guimarães Brescia

Médica Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

CLÍNICA MÉDICA

Christian Valle Morinaga

Especialista em Clínica Médica. Médico voluntário da disciplina de Clínica Médica e Propedêutica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutorado em Ciências Médicas pela FMUSP.

Eduardo Humes

Doutorado em Ciências pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Responsável pelo Ambulatório Didático de Psiquiatria dos internos e coordenador do Ambulatório de Psiquiatria do Hospital Universitário da USP (HU-USP). Coordenador do GRAPAL (Grupo de Assistência Psicológica ao Aluno) da FMUSP.

Marcelo Arlindo Vasconcelos Miranda Rodrigues

Médico Especialista em Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP). Coordenador do Internato do 6º ano da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), realizado no HU-USP. Doutor na área de Educação em Saúde pela USP.

Iolanda de Fatima Lopes Calvo Tibério

Professora Associada do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Livre-Docente pelo Departamento de Clínica Médica da FMUSP. Coordenadora do Internato da FMUSP. Chefe do Laboratório de Terapêutica Experimental – LIM 20-HC-FMUSP.

Itamar de Souza Santos

Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Livre-Docente pelo Departamento de Clínica Médica da FMUSP.

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Ginecologia

Eduardo Vieira da Motta

Doutor em Medicina do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente da Divisão de Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.

José Maria Soares Junior

Professor Associado, Livre-Docente da Disciplina de Ginecologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da FMUSP. Coordenador do 4º e 5º anos da graduação da FMUSP.

Edmund Chada Baracat

Professor Titular da Disciplina de Ginecologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Obstetrícia

Adriana Lippi Waissman

Mestre e Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Assistente da clínica obstétrica da FMUSP.

Carolina Burgarelli Testa

Médica Assistente e Diretora Técnica da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Rossana Pulcineli Vieira Francisco

Professora Associada da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

MEDICINA PREVENTIVA

Epidemiologia

Heraclito Barbosa de Carvalho

Professor Associado e Docente do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Expedito José de Albuquerque Luna

Professor Doutor e Docente do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ciências Sociais e Humanas em Saúde – Políticas, Planejamento, Gestão e Avaliação em Saúde, Atenção Primária em Saúde

José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres

Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva (DMP)-F da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

PEDIATRIA

Eliana Giorno

Médica do Pronto-Socorro do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Filumena Maria da Silva Gomes

Médica Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutora em Ciências pelo Departamento de Pediatria da FMUSP.

Jaqueline Christiane Lanaro Sgroi

Médica Assistente do Centro de Saúde Escola Prof. Samuel Barnsley Pessoa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre em Pediatria pela FMUSP.

Rafael Yanes Rodrigues da Silva

Coordenador do Ambulatório Geral de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).

Vera Hermina Koch

Professora Livre-Docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenadora-geral do COREME da FMUSP.

Sobre os colaboradores

CIRURGIA

Cirurgia Geral

Cornelius Mitteldorf

Chefe da Divisão de Cirurgia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP). Doutor em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela USP.

José Pinhata Otoch

Professor Titular da Disciplina de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Manoel de Souza Rocha

Professor Associado do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Linda Ferreira Maximiano

Médica Cirurgiã do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP). Doutorado em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela USP.

Urologia

Eduardo Mazzucchi

Professor Livre-Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Setor de Endourologia e Litíase Urinária do Hospital das Clínicas da FMUSP (HCFMUSP).

Anestesia

Joaquim Edson Vieira

Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Domingos Dias Cicarelli

Médico Anestesiologista do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) e do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP). Doutor em Ciências pela USP.

Cirurgia Pediátrica

Ana Cristina Aoun Tannuri

Professora Associada da Disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica e Transplante Hepático do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr/HCFMUSP).

Cirurgia do Aparelho Digestivo

Marco Aurelio Santo

Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor da Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital das Clínicas da FMUSP (HCFMUSP).

Cirurgia Torácica

Marcos Naoyuki Samano

Professor Doutor no Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Cirurgia Plástica

Wilson Cintra Junior

Professor Livre-Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Dov Goldenberg

Professor Livre-Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Cirurgia Vascular

Grace Carvajal Mulatti

Médica Assistente do Hospital das Clínicas e do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR/FMUSP). Coordenadora do Pronto-Socorro de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da FMUSP (HCFMUSP). Doutorado em Clínica Cirúrgica pela FMUSP.

Fabio Rodrigues do Espirito Santo

Médico Assistente no Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Ortopedia

Olavo Pires de Camargo

Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) em 2006 e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia até 2010. Chefe da Disciplina de Ortopedia Geral e Chefe do Grupo de Oncologia Ortopédica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP (HCFMUSP).

Rafael Trevisan Ortiz

Médico do LIM/41 – Laboratório de Investigação Médica do Sistema Musculoesquelético do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Vergilius José Furtado Araújo Filho

Professor Associado no Departamento de Cirurgia da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da FMUSP (HCFMUSP).

Leandro Luongo de Mattos

Professor Livre-Docente pelo Departamento de Cirurgia (Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) da FMUSP.

CLÍNICA MÉDICA

Luiz Henrique Martins Castro

Professor Associado do Departamento de Neurologia da Disciplina de Neurologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe de Clínica da Divisão de Neurologia Clínica do Hospital das Clínicas da FMUSP. Chefe do Grupo de Epilepsia da Divisão de Neurologia Clínica do Hospital das Clínicas da FMUSP (HCFMUSP).

Marcelo Arlindo Vasconcelos Miranda Rodrigues

Médico especialista em Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP). Coordenador do Internato do 6º ano da Faculdade de Medicina da USP, realizado no Hospital Universitário da USP. Doutor na área de Educação em Saúde pela USP.

Mirko Babic

Assistente da Clínica Oftalmológica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

MEDICINA PREVENTIVA

Euclides Ayres de Castilho

Professor Titular Emérito do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Nelson da Cruz Gouveia

Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Paulo Rossi

Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Alicia Matijasevich

Professora Associada do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Maria Fernanda Tourinho Peres

Professora Doutora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Maria Inês Battistella Nemes

Professora Associada do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Carolina Bonilla Richero

Professora Doutora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Gerusa Maria Figueiredo

Professora Doutora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Maria Fernanda Tourinho Peres

Professora Doutora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ciências Sociais e Humanas em Saúde – Políticas, Planejamento, Gestão e Avaliação em Saúde, Atenção Primária em Saúde

Alexandre Domingues Grangeiro

Pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ana Cláudia Camargo Gonçalves Germani

Professora Doutora do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ana Flávia Lucas Pires d’Oliveira

Professora Doutora do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

André Mota

Professor Associado do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Hillegonda Maria Dutilh Novaes

Professora Associada do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Lilia Blima Schraiber

Professora Associada do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Márcia Thereza Couto Falcão

Professora Associada do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Mariana Eri Sato

Supervisora Técnica de Atenção Primária da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Mário Scheffer

Professor Doutor do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Patrícia Coelho de Soárez

Professora Associada do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ricardo Rodrigues Teixeira

Professor Doutor do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Rosana Machin

Professora Doutora do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Thaís Moura Ribeiro do Valle Nascimento

Profissional de Ensino e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

PEDIATRIA

Silvia Maria Ibidi

Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP). Mestrado em Medicina pela USP.

Cristina Q. Grassioto

Médica Assistente do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr/HCFMUSP).

Danielle Saad Nemer Bou Ghosn

Médica Assistente do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr/HCFMUSP).

Sumário

CIRURGIA

CLÍNICA MÉDICA

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

MEDICINA PREVENTIVA

PEDIATRIA

CIRURGIA

Autores da seção

Dr. Alberto Bitran | Dr. Roberto Rasslan | Dra. Marilia D’Elboux Guimarães Brescia

Colaboradores da seção

Cirurgia Geral

Dr. Cornelius Mitteldorf

Prof. Dr. José Pinhata Otoch

Prof. Dr. Manoel de Souza Rocha

Dra. Linda Ferreira Maximiano

Urologia

Prof. Dr. Eduardo Mazzucchi

Anestesia

Prof. Dr. Joaquim Edson Vieira

Dr. Domingos Dias Cicarelli

Cirurgia Pediátrica

Profa. Dra. Ana Cristina Aoun Tannuri

Cirurgia do Aparelho Digestivo

Prof. Dr. Marco Aurelio Santo

Cirurgia Torácica

Dr. Marcos Naoyuki Samano

Cirurgia Plástica

Prof. Dr. Wilson Cintra Junior

Prof. Dr. Dov Goldenberg

Cirurgia Vascular

Dra. Grace Carvajal Mulatti

Dr. Fabio Rodrigues do Espirito Santo

Ortopedia

Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo

Dr. Rafael Trevisan Ortiz

Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Prof. Dr. Vergilius José Furtado Araújo Filho

Prof. Dr. Leandro Luongo de Mattos

Atividades de Cirurgia Geral

2017

Mulher de 23 anos de idade refere picada de inseto na face medial da coxa, há 2 dias. Nas 24 horas subsequentes, evoluiu com dor e inchaço locais. Devido à piora rápida e progressiva dos sintomas, aplicou compressas quentes, sem melhora. Após 48 horas, a dor estava tão intensa que a paciente decidiu procurar atendimento médico. Ao exame clínico apresenta a imagem a seguir.

Fonte: Acervo da autoria.

O diagnóstico é:

A) Hematoma dissecante.

B) Reação alérgica à picada de inseto.

C) Queimadura devido às compressas.

D) Infecção necrotizante de partes moles.

Resposta: D

A perda da integridade da pele, como picada de inseto e trauma, é uma condição que favorece a infecção necrotizante de partes moles, que pode comprometer epiderme, derme, subcutâneo e fáscia. As infecções podem ser polimicrobiana, principalmente por aeróbios e anaeróbios, ou monomicrobiana por Streptococcus, Staphylococcus aureus e Clostridium perfigens. Alguns autores denominam esses agentes bactérias comedoras de carne. A evolução clínica se caracteriza pela necrose fulminante dos tecidos associada ao comprometimento sistêmico com disfunção de órgãos, que apresenta elevada mortalidade. Na história, é característica a dor intensa, que é desproporcional aos achados de exame físico mais comuns, como hiperemia sem nítida delimitação, edema, febre, crepitação, bolhas e necrose. O diagnóstico é clínico, e os exames de imagem não devem postergar o desbridamento. A tomografia é o melhor método, mas pode subestimar a extensão do acometimento, e os achados mais frequentes são: gás, coleção e alteração de realce dos tecidos. A celulite é um diagnóstico diferencial, mas não tem uma evolução tão aguda, e os sinais e sintomas são menos exuberantes.

Referência

Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-65. Doi:10.1056/NEJMra1600673.

Paciente de 60 anos de idade, masculino, chega ao pronto-socorro com história de episódios de cólica intestinal, com piora progressiva há 6 meses. Há 1 mês vem apresentando episódios de diarreia explosiva e incontinência fecal e, há 1 semana, distensão abdominal, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Antecedente de apendicectomia há 20 anos e colocação de prótese endovascular de aorta há 1 ano. Refere fazer tratamento de hipertensão arterial e diabetes.

Radiografia de abdome

Fonte: Acervo da autoria.

Em relação ao caso e à radiografia apresentada, é correto afirmar que:

A) A localização da prótese aórtica sugere isquemia mesentérica.

B) A presença de gás predominantemente no cólon sugere válvula ileocecal competente.

C) O velamento na radiografia em ortostase sugere diverticulite perfurada.

D) A presença de gás no intestino delgado e no cólon sugere neoplasia de cólon obstrutiva.

Resposta: D

A história completa e um exame físico minucioso permitem o diagnóstico sindrômico do tipo de abdome agudo, e às vezes o próprio diagnóstico etiológico. A questão aborda um doente com sintomas típicos de obstrução intestinal. O toque retal e a avaliação da região inguinal são obrigatórios. Doentes idosos e obesos podem apresentar hérnia femoral e não notar o abaulamento femoral. As principais causas de abdome agudo obstrutivo em ordem de frequência são: aderências, hérnias encarceradas e tumores colorretais. O principal fator de risco para aderência é operação de urgência devido a peritonite ou trauma com sangue na cavidade. A obstrução intestinal por bridas tem uma história aguda, diferente do tumor de cólon obstrutivo, que se manifesta previamente com alteração do hábito intestinal e formato das fezes. Na suspeita de obstrução intestinal, a radiografia, apesar das limitações em relação a tomografia, pode ser suficiente para definição diagnóstica e condução do caso, principalmente na obstrução por bridas, que apresenta apenas distensão de intestino delgado. No câncer colorretal, a transição retossigmoide é o local mais comum de obstrução. A distensão de intestino delgado, com empilhamento de moeda, e do cólon é o achado radiográfico mais comum, exceto quando a válvula ileocecal é competente e ocorre apenas distensão de cólon. Essa situação denomina-se obstrução em alça fechada.

Referência

Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 20.ed. Elsevier; 2017. p. 1120-38.

Mulher de 63 anos de idade refere aumento do volume abdominal e leve empachamento pós-prandial. Nega perda de peso, febre, alteração de hábito intestinal. Paciente sem comorbidades, sem restrições às atividades de vida diária ou laborais. Ao exame clínico, bom estado geral. Massa palpável de cerca de 16 cm ocupando flanco direito, profunda, fixa, menos evidente à manobra de Valsalva, imóvel à inspiração profunda, exame clínico sem outras alterações. Tomografia de tórax sem alterações. Tomografia de abdome demonstrando lesão sólida retroperitoneal, em íntimo contato com rim direito, veia cava, coluna, fígado e cólon direito.

Fonte: Acervo da autoria.

Considerando que a hipótese diagnóstica é de sarcoma de retroperitônio, qual a conduta indicada?

A) Laparoscopia diagnóstica, inventário cuidadoso da cavidade abdominal e biópsia da lesão.

B) Biópsia da lesão por agulha grossa (tru-cut), guiada por tomografia.

C) Laparotomia exploradora com ressecção completa marginal da lesão.

D) Seguimento com realização de nova tomografia em 3 meses para observação do comportamento da lesão.

Resposta: C

Como esta questão envolve o domínio de alguns conceitos, ouça a explicação disponível no QR code ao lado ou [clique aqui].

Referências

Gladdy RA, Gupta A, Catton C N. Retroperitoneal sarcoma: fact, opinion and controversy. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25(4):697-711. Doi: 10.1016/j.soc.2016.05.003.

Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 20.ed. Elsevier; 2017. p. 766-70.

Homem de 27 anos de idade, vítima de queda de moto após choque em alta velocidade com um carro, é trazido ao pronto-socorro. Apresenta-se com vias aéreas pérvias, murmúrios vesiculares presentes e simétricos, frequência respiratória de 30 incursões por minuto, frequência cardíaca de 125 batimentos por minuto, pressão arterial de 90 x 50 mmHg. Apresenta ainda sinais de fratura em face, antebraço direito e perna direita. Dor à palpação da bacia e distensão abdominal, sem outras alterações. Foram realizados os seguintes exames de imagem:

Fonte: Acervo da autoria.

Em relação à classificação do choque e à localização mais provável de sangramento, podemos afirmar que se trata de:

A) Choque classe III, bacia.

B) Choque classe IV, perna.

C) Choque classe IV, abdome.

D) Choque classe III, abdome.

Resposta: D

Como esta questão envolve o domínio de alguns conceitos, ouça a explicação disponível no QR code ao lado ou [clique aqui].

Referências

American College of Surgeon’s Committee on Trauma. Advanced trauma life support (ATLS®). Manual do curso de alunos. 10.ed. American College of Surgeons. Chicago; 2018. p.42-61.

Cannon JW. N Engl J Med. 2018;378(4):370-9. Doi: 10.1056/NEJMra1705649.

Homem de 50 anos de idade procura atendimento médico com queixa de melena há 3 horas. Refere que teve episódio semelhante há 1 ano, quando foi diagnosticado sangramento de varizes de esôfago e cirrose hepática por vírus B. Desde então usa propranolol e faz sessões de escleroterapia. Recentemente utilizou anti-inflamatórios devido a lombalgia. Na sala de emergência apresenta-se orientado, frequência cardíaca de 90 batimentos por minuto, pressão arterial de 80 x 50 mmHg e tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos. Submetido a endoscopia com achado de varizes de fundo gástrico com sangramento ativo.

Qual a melhor conduta indicada neste caso?

A) Obliteração com cianoacrilato.

B) Passagem de balão de Sengstaken-Blakemore.

C) Ligadura elástica das varizes e octreotide.

D) Cirurgia de emergência (desconexão ázigos-portal).

Resposta: A

A hemorragia digestiva alta decorrente de varizes de esôfago e do fundo gástrico ocorre em 30% dos doentes com cirrose, acompanhada de mortalidade de cerca de 20% nos primeiros 2 meses após o primeiro episódio de sangramento, principalmente em doentes Child C. O caso da questão reflete a evolução típica dessa afecção, com 70% de recidiva da hemorragia, sendo que 30% ocorre nas primeiras 6 semanas. O tratamento do sangramento inclui:

Medicamentos, como terlipressina e octreotide;

Hemostasia endoscópica;

Tamponamento com balão de Sengstaken-Blakemore;

Endovascular para realização de uma derivação portossistêmica, conhecida por TIPS (transjugular intrahepatic­ portosystemic shunt);

Tratamento operatório em casos extremos com a derivação porto-cava.

O primeiro passo no tratamento é a administração precoce de terlipressina ou octreotide, para diminuir a pressão no território ázigo-portal, seguido da endoscopia. No insucesso dessas medidas, deve-se discutir as demais alternativas. A hemostasia endoscópica pode ser realizada por meio da ligadura elástica das varizes, escleroterapia e injeção de cianoacrilato. As varizes de fundo gástrico, situação abordada na questão, são menos frequentes que as esofágicas, porém têm pior prognóstico pela maior recorrência de sangramento, sendo que o uso de cianoacrilato é a melhor opção de tratamento endoscópico.

Referências

Lee EW, Shahrouki P, Alanis L, et al. Management options for gastric variceal hemorrhage. JAMA Surg. 2019;154(6):540-8. Doi: 10.1001/jamasurg.2019.0407.

de Franchis R. Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3):743-52. Doi: 10.1016/j.jhep.2015.05.022.

Mulher de 23 anos de idade tem como queixa principal dor abdominal localizada em quadrante inferior direito há 24 horas e urgência miccional. Refere ainda falta de apetite e náuseas desde o início da dor. Ultrassonografia de abdome não visualizou o apêndice cecal e descreveu útero e anexos sem alterações. Urina tipo I com 40.000 leucócitos. A seguir foi submetida a laparoscopia diagnóstica conforme imagens a seguir (foto com artefato de brilho: áreas brancas):

Fonte: Acervo da autoria.

Podemos afirmar que:

A) O diagnóstico é apendicite aguda edematosa. Deve-se realizar apendicectomia e manter antibióticos por no mínimo 48 horas.

B) O diagnóstico é apendicite ulceroflegmonosa. Deve-se realizar apendicectomia e manter o antibiótico por até 24 horas.

C) O apêndice está normal mas deve ser ressecado, já que havia suspeita de apendicite aguda.

D) O diagnóstico é pielonefrite e o tratamento é antibioticoterapia por 7 a 10 dias.

Resposta: B

A história típica da apendicite aguda, com dor migratória do epigastro para a fossa ilíaca direita, ocorre em apenas 60% dos casos. Os exames de imagem se tornaram realidade no diagnóstico dessa afecção, e têm participação fundamental em mulheres, obesos, imunodeprimidos e idosos. Por esse motivo diminuiu a incidência de apendicectomia branca. A ultrassonografia apresenta limitações, mas ainda é o exame mais realizado na suspeita de apendicite, e tem indicação para diferenciar afecções de origem ginecológica. Tem sensibilidade de 85%, de tal forma que, em um exame não conclusivo, a doença não pode ser descartada. A tomografia é considerada o melhor exame diagnóstico devido à maior acurácia. Na persistência da dúvida da etiologia da dor, a laparoscopia consiste em uma ferramenta importante. Na literatura tem algumas classificações da fase (grau) da apendicite. Uma das mais utilizadas a divide em: edematosa, flegmonosa, supurativa e gangrenosa. Nas formas não complicadas trata-se de processo inflamatório sem infecção, de maneira que o uso do antibiótico é profilático e não terapêutico. Inclusive, alguns serviços propõem a administração de dose única durante a indução anestésica.

Referências

Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MAW, et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES Consensus Development Conference 2015. Surg Endosc. 2016;30:4668-90. Doi 10.1007/s00464-016-5245-7.

Sartelli M, Mefire AC, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. Doi:10.1186/s13017-017-0141-6.

Sartelli et al. Management of intra-abdominal infections: recommendations by the WSES 2016 consensus conference. World J Emerg Surg. 2017;12:22. Doi:10.1186/s13017-017-0132-7.

2018

Dentre as alternativas a seguir, qual está correta com relação à antibioticoterapia e aos micro-organismos envolvidos nas infecções de tratamento operatório?

A) Pacientes com apendicite com necrose e perfuração devem receber antibioticoterapia por no mínimo 7 dias após a cirurgia.

B) Os micro-organismos mais frequentemente envolvidos na colangite aguda por litíase biliar são as bactérias anaeróbias.

C) Na pancreatite aguda necro-hemorrágica, a antibioticoterapia preventiva por 10 dias evita infecção secundária e melhora o prognóstico em médio prazo.

D) É obrigatório incluir cobertura para S. pyogenis no tratamento empírico dos pacientes com fasceíte necrotizante do membro inferior.

Resposta: D

O uso indiscriminado de antibiótico é um problema mundial e implica aumento de resistência bacteriana. Nas peritonites, um tema controverso é o tempo da sua administração. A principal discussão consiste em uma estratégia de período curto preestabelecido (cerca de 5 dias) versus 2 dias a mais após o controle dos sinais de sepse. Na pancreatite aguda grave, a infecção da necrose pancreática é considerada o pior fator prognóstico após superada a fase aguda da exacerbação da resposta inflamatória. Nesse sentido, na década de 1990 foi proposto o uso precoce de antibiótico para prevenir infecção, porém ao longo dos anos ficou demonstrado que essa estratégia não diminuiu sua incidência, além de selecionar bactérias mais resistentes. O conhecimento dos patógenos mais prevalentes em cada tipo de infecção é fundamental para propor um esquema de antibiótico específico. Nas colangites decorrentes de coledocolitíase, os agentes mais comuns são de origem colônica, como E. coli, Klebsiella e espécies de Enterobacter. A infecção necrotizante de partes moles pode ser de origem polimicrobiana ou mononobacteriana. O Streptococcus e o Staphylococcus aureus são as principais bactérias na infecção que envolvem um único patógeno, e até o resultado definitivo das culturas é preciso manter esquema com cobertura para esses germes.

Referências

Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D. Tokyo guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:3-16. Doi: 10.1002/jhbp.518.

Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-65. Doi:10.1056/NEJMra1600673.

Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CMN. Acute pancreatitis. Engl J Med. 2016;375(20):1972-81.

Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med. 2015;372(21):1996-2005. Doi:10.1056/NEJMoa1411162.

Homem de 36 anos de idade é vítima de acidente automobilístico (colisão entre dois automóveis de passeio). Chega ao pronto-socorro de um hospital terciário imobilizado por colar cervical e com vias aéreas protegidas. No exame clínico, está hemodinamicamente estável. Pontuação na escala de coma de Glasgow: 15. Apresenta dor à palpação de flanco esquerdo. O resultado do FAST na sala de emergência é negativo. A tomografia computadorizada de abdome e pelve evidenciou volumoso hematoma perirrenal à esquerda e extravasamento de contraste na fase arterial.

Qual é a conduta para o caso?

A) Nefrectomia total esquerda.

B) Embolização por arteriografia.

C) Laparotomia exploradora e controle de danos.

D) Observação clínica em terapia intensiva.

Resposta: B

O tratamento não operatório das vísceras parenquimatosas se restringe para doentes com estabilidade hemodinâmica e após a exclusão de lesão de intestino delgado, cólon, bexiga e mesentério. A realização de tomografia de abdome é obrigatória para indicar o tratamento não operatório, além do seguimento por equipe horizontal. O grau da lesão do fígado, baço e rim não é mais um critério para indicar laparotomia exploradora, mas sim a condição hemodinâmica. O extravasamento de contraste arterial em órgãos sólidos significa sangramento ativo, e um recurso nos doentes estáveis consiste na arteriografia com embolização seletiva do foco, com grande sucesso de controle.

Referência

Moore EE, Feliciano D, Mattox KL. Trauma. 8.ed. McGraw-Hill; 2017. p.693-729.

Homem de 59 anos de idade tem hérnia incisional há 18 anos, que surgiu após ter sido submetido a laparotomia exploradora (imagem a seguir). Queixa-se de dificuldade para realizar as atividades diárias (higiene pessoal e deambular). Apresenta diabetes e hipertensão arterial controladas com medicamentos.

Fonte: Acervo da autoria.

Foi submetido a correção da hérnia incisional com colocação de tela pré-aponeurótica. No pós-operatório imediato, estava em ventilação mecânica e foi encaminhado para unidade de terapia intensiva. No primeiro dia pós-operatório, evoluiu com instabilidade hemodinâmica, necessitando de doses crescentes de drogas vasoativas. Acompanhava oligúria, aumento da pCO2 e diminuição da pO2 arteriais e aumento da pressão inspiratória.

Considerando a principal hipótese etiológica para a complicação apresentada, qual(is) é(são) a(s) conduta(s) diagnóstica(s) para o caso nesse momento?

A) Angiotomografia de tórax e ecocardiograma.

B) Troponina e eletrocardiograma.

C) Tomografia de abdome.

D) Medida da pressão intravesical.

Resposta: D

Trata-se de doente com hérnia incisional gigante, que tem por definição o tamanho do anel herniário maior que 10 cm ou um volume de 25% do conteúdo abdominal dentro da hérnia, evidenciado na tomografia de abdome. O tratamento desses doentes é um grande desafio, pois grande parte apresenta comorbidades, sendo a obesidade muito prevalente. Portanto, a morbidade e a mortalidade do tratamento operatório são elevadas, pois são doentes complexos submetidos a operação de grande porte. Diante de grande perda de domicílio do volume abdominal na hérnia, a síndrome compartimental abdominal é uma complicação que pode ocorrer no pós-operatório imediato após a redução do conteúdo herniário para dentro da cavidade. Algumas medidas, como o pneumoperitônio pré-operatório, a viscerorredução e a manutenção do doente intubado e curarizado por 48 horas de pós-operatório, podem prevenir sua incidência. O diagnóstico deve ser aventado quando no exame físico se observa tensão da parede abdominal, aumento da pressão venosa central, diminuição do débito urinário, piora dos parâmetros hemodinâmicos e dificuldade de ventilação. A medida da pressão intravesical é fundamental e confirma a hipótese diagnóstica.

Referência

De Laet IE, Malbrain MLNG, De Waele JJ. A clinician’s guide to management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in critically ill patients. Crit Care. 2020;24(1):97. Doi: 10.1186/s13054-020-2782-1.

Homem de 19 anos de idade foi vítima de ferimento abdominal (transfixante) por projétil de arma de fogo há 90 minutos. No exame clínico de entrada no pronto-socorro estava estável hemodinamicamente, com dor à palpação abdominal. Foi indicada laparotomia exploradora, que evidenciou lesão em cólon esquerdo e presença de fezes no flanco e fossa ilíaca, ambos à esquerda.

Qual é a classificação da cirurgia segundo o potencial de contaminação/infecção e qual é a duração da administração de cefalosporina de 3ª geração associada a metronidazol para o caso?

Resposta: A

A questão se refere a um trauma abdominal penetrante com lesão de cólon. Geralmente, o atendimento do doente traumatizado grave ocorre imediatamente após o evento, e as lesões de víscera oca se acompanham de contaminação da cavidade abdominal. Essa situação é diferente da infecção, que consiste em uma contaminação que não foi tratada precocemente. O uso do antibiótico é diferente nessas situações. Na infecção, seu emprego é terapêutico, com duração de pelo menos 72 horas, com reavaliação clínica e dos parâmetros infecciosos para definir a prorrogação. Na presença de contaminação, o esquema de antibiótico é preventivo, e deve ser administrado por até 48 horas. A Eastern Association for the Surgery of Trauma (acesse o site no QR code abaixo ou [clique aqui]), recomenda, com base em trabalhos retrospectivos e ensaios clínicos do final da década de 1990, que o uso de antibiótico na contaminação devido a perfuração de víscera oca deva ser de 24 horas. O uso prolongado do medicamento não diminui as complicações infecciosas.

Referência

Goldberg SR, Anand RJ, Como JJ, et al. Prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5 Suppl 4):S321-5. Doi: 10.1097/TA.0b013e3182701902.

Mulher de 48 anos de idade, sem antecedentes mórbidos relevantes, apresenta massa fibroelástica de 8 cm no antebraço esquerdo. A massa aumentou progressivamente nos últimos 9 meses (figura a seguir), e não está associada a trauma local.

Fonte: Acervo da autoria.

A ressonância magnética não evidenciou invasão osteomuscular ou vascular. A tomografia de tórax é normal.

Qual é a conduta para o caso?

A) Ressecção cirúrgica ampla com margem de segurança de 2 cm.

B) Ressecção com biópsia de congelação da margem no intraoperatório.

C) Múltiplas biópsias por punção com agulha grossa, guiadas por ultrassonografia, em sítio único na pele.

D) Múltiplas biópsias por punção com agulha grossa, guiadas por ultrassonografia, em múltiplos sítios na pele.

Resposta: C

Os tumores de partes moles são prevalentes, sendo o lipoma o mais comum. Trata-se de um tumor benigno de células adiposas do subcutâneo. Diante de lesões de maiores dimensões, com ulcerações, consistência endurecida ou crescimento rápido, deve-se levar em consideração a presença de outros tipos histológicos de tumores, com comportamento maligno, destacando-se os sarcomas. Portanto, em lesões maiores que 5 cm é indicada a realização de biópsia para planejar o tipo de ressecção. O local da biópsia precisa ser planejado, pois, na eventual confirmação de um tumor maligno, esse sítio precisa ser incluído na ressecção, de tal maneira que é contraindicada a punção de diversos sítios na pele pelo risco de disseminação da doença. O material deve ser representativo, de forma que mais de uma amostra auxilia na avaliação anatomopatológica. O uso do ultrassom auxilia o melhor local de punção, com o intuito de evitar possíveis áreas de necrose.

Referência

Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 20.ed. Elsevier; 2017. p.754-66.

Homem de 73 anos de idade está internado por pancreatite aguda grave há 23 dias. Há 4 dias, apresentou piora do estado geral e aumento da leucocitose, sem melhora com o uso de imipenem. Hoje foi realizada nova tomografia de abdome, a seguir.

Fonte: Acervo da autoria.

Qual é a conduta para o caso?

A) Drenagem transgástrica por endoscopia.

B) Necrosectomia por laparotomia.

C) Necrosectomia videolaparoscópica.

D) Drenagem percutânea guiada por tomografia.

Resposta: D

A infecção da necrose pancreática ocorre geralmente após a segunda semana de evolução da pancreatite aguda. Nas formas graves da doença, a mortalidade nos primeiros 15 dias é em decorrência da resposta inflamatória exacerbada. Após esse período, a infecção da necrose pancreática é o fator de pior prognóstico. O diagnóstico da necrose pancreática infectada é um desafio, e deve-se excluir outros sítios de infecção. A presença de gás na coleção pancreática evidenciada na tomografia de abdome é patognomônico de infecção, porém ocorre em apenas 40%. A piora clínica, laboratorial e do exame de imagem consiste em parâmetros seguros para definir a presença de infecção em mais de 90%. A necrose pancreática infectada, de maneira geral, implica algum tipo de procedimento para drenagem. O tratamento por via aberta deve ser evitado, e preconiza-se uma drenagem como primeira abordagem. Na falha dessa medida, está indicada a necrosectomia minimamente invasiva. A localização da coleção define o melhor tipo de drenagem. As coleções retrogástricas podem ser drenadas tanto por via endoscópica quanto percutânea. O tratamento deve ser postergado o máximo possível para melhor organização da coleção, que após 4 semanas é denominada necrose pancreática delimitada. Antes desse período, deve-se evitar o tratamento endoscópico, sendo a melhor opção a drenagem percutânea. Alguns trabalhos recentes, após a elaboração desta questão, mostram a possibilidade do tratamento endoscópico antes de 4 semanas, mas ainda não é um consenso.

Referências

Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CMN. Acute pancreatitis. Engl J Med. 2016;375(20):1972-81.

Trikudanathan G, Wolbrink DRJ, van Santvoort HC, et al. Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis: an evidence-based approach. Gastroenterology. 2019;156:1994-2007.

Você é plantonista de um pronto-socorro e quatro pacientes, vítimas do mesmo acidente automobilístico, são admitidos simultaneamente. O quadro clínico de cada um dos pacientes está descrito a seguir.

Em qual sequência esses pacientes devem ser atendidos?

A) Paciente IV, paciente II, paciente I, paciente III.

B) Paciente II, paciente IV, paciente I, paciente III.

C) Paciente II, paciente I, paciente