Doenças crônicas: saiba como prevenir!

O Brasil, oficialmente a República Federativa do Brasil, o maior país da América do Sul e da região da América Latina, o quinto maior do mundo em extensão territorial, ficando atrás somente da Rússia, do Canadá, da China e dos Estados Unidos e, também, no ranking mundial, o sexto maior em população, tem passado por grandes mudanças políticas, econômicas, sociais e culturais nos últimos tempos, que evidenciaram transformações no estilo de vida das pessoas.

As principais doenças que atualmente acometem os brasileiros deixaram de ser agudas e passaram a ser crônicas. Apesar da intensa redução da desnutrição em crianças, as deficiências de micronutrientes ainda estão presentes em alguns grupos vulneráveis da população, como em indígenas, quilombolas, crianças e mulheres que vivem em áreas de risco. Simultaneamente, o Brasil vem enfrentando aumento expressivo do sobrepeso e da obesidade em todas as faixas etárias, e as doenças crônicas são a principal causa de mortes entre adultos. O excesso de peso acomete um em cada dois adultos e uma em cada três crianças brasileiras.

Entende-se por doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) a causa principal de mortalidade e de incapacidade prematura na maioria dos países ao redor do mundo, incluindo o Brasil. As mais prevalentes são as doenças cardiovasculares, o câncer, o diabetes mellitus, a obesidade, a hipertensão arterial e as doenças respiratórias crônicas.

As doenças crônicas causam 41 milhões de mortes por ano no mundo, o que equivale a 70% de todos os falecimentos. De acordo com a ONU, 85% desses óbitos ocorrem em países em desenvolvimento.

Dados do Ministério da Saúde, publicados em agosto de 2018, mostram que, em 2016, doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas responderam por 421 mortes a cada 100 mil habitantes. Para efeito de comparação, até 2015, esse índice vinha em queda, com 418,9 mortes nessa proporção naquele ano.

Quando o Ministério da Saúde fez um filtro nesses dados, na população entre 30 a 69 anos, que engloba a faixa de mortes prematuras, o alerta se tornou ainda maior. Em 2016, a taxa foi de 354,8 mortes a cada 100 mil habitantes. Um ano antes, era de 350,7.

Com relação ao diabetes, de acordo com dados da Organização Mundial da Saúde, publicados em abril de 2017, o Brasil tem 16 milhões de pessoas com a condição. Estima-se que sete milhões delas não têm o diagnóstico da doença. Segundo levantamento da universidade britânica King´s College, divulgado em março de 2018, os gastos com diabetes no Brasil foram de 190 bilhões de reais em 2015. Outra pesquisa do Ministério da Saúde, divulgada em junho de 2018, analisada em 2010, apontou 54.877 mortes devido ao diabetes, e em 2016, o número passou de 61.300 pessoas, havendo, portanto, aumento de 12%. Algumas razões estão por traz desses números:

•aumento da população brasileira;

•a maioria da população com diabetes é tratada pelos médicos clínicos gerais, que não possuem conhecimento suficiente em diabetes para ajudar efetivamente no tratamento das pessoas;

•um estudo clínico controlado e randomizado, realizado na Clínica Ambulatorial de Diabetes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, avaliou a adesão dos indivíduos com diabetes tipo 2 ao tratamento, mostrando que 77,2% não eram aderentes;

•um estudo transversal no Brasil, também realizado pela Universidade de São Paulo, com base nos prontuários dos pacientes relatou que 77% das pessoas com diabetes no ambiente de saúde pública eram não aderentes à sua medicação.

Na Assembleia da ONU ocorrida em 27 de setembro de 2018, os chefes de Estado concordaram em incluir leis robustas e medidas fiscais para proteger as pessoas contra o tabaco e os alimentos industrializados não saudáveis. Três medidas foram mencionadas incansavelmente por boa parte dos líderes dos países: restringir a propaganda de álcool, proibir a de tabaco e taxar as bebidas açucaradas.

Muito se falou sobre a importância de realizar parcerias entre o governo, a sociedade civil e o setor privado. Com relação a essas alianças, os discursos comentavam sobre a importância de a indústria reduzir o sal, os açúcares e as gorduras dos seus produtos. Destacaram a relevância de se incluir rotulagem nutricional em alimentos e restringir a comercialização de alimentos e bebidas não saudáveis para as crianças.

No evento, o então Ministro da Saúde, Gilberto Occhi, fez um discurso relatando o compromisso do governo brasileiro em aperfeiçoar as respostas multissetoriais às Doenças Crônicas, que incluem reduzir a mortalidade e aumentar a qualidade de vida. Mencionou também a importância de melhorar a prevenção das DCNTs e a promoção da saúde, além de aumentar o acesso a medicamentos e vacinas, e ressaltou que o governo entende a importância de envolver o setor privado, a sociedade civil e as universidades. Ressaltou seu empenho em auxiliar a segurança alimentar e nutricional, para diminuir a obesidade, falou sobre os progressos que o governo já teve nos últimos anos e destacou seu comprometimento em conter as mortes prematuras devido às doenças crônicas.

Os dados anteriores mostram que novas medidas precisam ser implementadas para mudar esta taxa de crescimento de mortalidade. Esse assunto será explorado no decorrer do livro.

Quanto à hipertensão arterial sistêmica, os dados estatísticos também são alarmantes. A Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) 2018 mostrou que a hipertensão arterial (HA) tem uma frequência de 24,7% na população brasileira, sendo maior entre mulheres (27,0%) do que entre homens (22,1%). Em ambos os sexos, essa frequência aumentou com a idade e alcançou o maior valor no estrato de menor escolaridade, diminuindo progressivamente nas faixas subsequentes. A frequência de adultos que referiram diagnóstico médico de hipertensão arterial variou entre 15,9% em São Luís e 31,2% no Rio de Janeiro.

Agora, com relação às doenças cardiovasculares (DCV) no Brasil, a estatística também é alarmante: 24% da mortalidade no mundo são causadas por DCV, sendo que 23,3 milhões de mortes são estimadas até 2030. Outro dado preocupante é que 80 mil mortes por ano no Brasil decorrem de infarto agudo do miocárdio. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as desigualdades entre países do Norte e do Sul demonstram a queda de DCV em países de renda alta, enquanto a mortalidade tende a crescer em países de rendas baixa e média. As respostas sociais e políticas também variam e fazem a diferença. A partir da década de 1980, fala-se em síndrome metabólica para ressaltar a complexidade do problema, ainda que se considere difícil de caracterizá-la. Há diferenças étnicas, constitucionais, comportamentais e de vários critérios médico-científicos, que levam a grupos populacionais diversificados. O fato é que a concomitância de fatores de risco cardiovascular, como a hipertensão arterial sistêmica, a dislipidemia e o diabetes mellitus, aumenta a mortalidade, em particular, por doença cardiovascular, sem contar com o colesterol alto, a falta de atividade física e o não consumo de frutas e vegetais, a influência de fatores psicossociais, a obesidade abdominal, o tabagismo e o consumo inadequado de bebidas alcoólicas.

O estudo Vigitel veio corroborar os dados anteriormente citados e mostra que a taxa de obesidade no país passou de 11.8% para 19,8%, entre 2006 e 2018, simbolizando um aumento de 67%. No conjunto da população adulta estudada, a frequência de consumo regular de frutas e hortaliças foi de 33,9%, sendo menor entre homens (27,7%) do que entre mulheres (39,2%). Quando a pesquisa foi sobre a atividade física regular (150 minutos por semana), a prevalência foi de apenas de 38,1% da população.

A obesidade é um fator de risco importante por ser favorável a maiores taxas de hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemias que, com o passar do tempo, poderão levar às DCVs. Estas, por sua vez, incluindo infarto e Acidente Vascular Cerebral (AVC), são evitáveis com promoção da saúde, educação e controle sobre os fatores de risco. Para se ter uma ideia, o risco de uma pessoa ter um AVC pode ser reduzido em até 90% com mudança no estilo de vida (alimentação saudável, atividade física, controle da pressão arterial, das taxas de colesterol e glicemia, manutenção do peso e visitas periódicas aos serviços de saúde).

Como chegamos a essa situação?

Em paralelo ao processo de urbanização, intensificou-se a produção e a oferta de alimentos industrializados, favorecendo as modificações dos hábitos alimentares, com a presença cada vez maior dos mesmos na mesa dos brasileiros. Com isso, houve a desvalorização do homem do campo, uma vez que o alimento in natura se distancia cada vez mais do consumidor e passa a seguir outros circuitos, que visam à sua modificação pela indústria, aumento de tempo de prateleira, empacotamento e, por fim, ganho de espaço nos supermercados, locais com características muito semelhantes em todo o mundo, com as mesmas marcas, franquias e comidas, levando ao desaparecimento das características particulares de cada local, região ou país e contribuindo para a expansão generalizada de modos de vida globais.

A título de curiosidade, para melhor entender as mudanças ocorridas no país, na década de 1940, período em que a desnutrição foi encontrada em todas as regiões brasileiras, houve o cruzamento e a inversão de curvas como a de mortalidade e de natalidade e, aproximadamente, 69% dos brasileiros residiam na zona rural.

A maior parte da população economicamente ativa trabalhava na agricultura, na pecuária, na silvicultura (ciência dedicada ao estudo dos métodos naturais e artificiais de regenerar e melhorar os povoamentos florestais), nas atividades domésticas e nas escolares. Essas transformações ao longo do tempo transformaram as estruturas geradoras de renda, impactando no estilo de vida e no estado nutricional. O número médio de filhos por mulher em idade reprodutiva passou de 6,3, em 1940, para 1,8, em 2012.

Entende-se como desnutrição as diversas modalidades encontradas nas deficiências nutricionais ou na ausência de elementos importantes na alimentação. Ela se manifesta na forma de doenças que podem ter origem no aporte alimentar insuficiente, tanto quanto no desmame precoce, na higiene precária, nas infecções persistentes, que comprometem o aproveitamento biológico dos alimentos, excesso alimentar com carências específicas, entre outros.

A melhora nas condições de vida e de saúde, saneamento básico, escolaridade, moradia, acesso a serviços, avanço da tecnologia, desde os antibióticos e os anticoncepcionais até a era da genética, além de mudanças socioculturais, como a inserção da mulher no mercado de trabalho, a urbanização e a convivência com outras doenças são alguns aspectos que contribuíram para o cenário atual.

Ao longo do tempo, foram encontradas diversas carências nutricionais, como deficiências de sódio, ferro, iodo, vitamina B1 e déficits proteico e calórico, que se manifestaram nas formas mais graves da desnutrição (marasmo), além das endemias, como as verminoses, as esquistossomoses, a Doença de Chagas e a malária.

Comparando os resultados do Estudo Nacional de Despesa Familiar, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), publicado em 1976, e a Pesquisa Nacional sobre Democracia e Saúde, publicada pelo Ministério da Saúde (MS) em 1996, também se observou o declínio da desnutrição com redução de aproximadamente 72% do déficit de estatura em crianças. As maiores variações aconteceram na zona urbana em relação à rural, sendo que as diferenças do campo em relação à cidade aumentaram ao longo dos três períodos em cerca de 50%¹.

Por outro lado, o excesso de peso entre meninos e meninas de 5 a 9 anos aumentou notadamente, e também entre adultos (homens e mulheres), como mostram os estudos mencionados. De acordo com a pesquisa Tendências recentes das doenças crônicas no Brasil, realizada por Mauricio Barreto e Eduardo Carmo (1998, p. 15-27), a mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis aumentou em mais de três vezes, entre as décadas de 1930 e 1990.

Dentro desse novo contexto, as evidências científicas recentes têm demonstrado que muitas das doenças crônicas não transmissíveis têm as suas raízes na infância. Por essa razão, a pediatria tem de utilizar a Puericultura como instrumento primordial de prevenção, evitando, dessa forma, que essas doenças ocorram no adulto, atuando nas mulheres antes da concepção.

É de consenso geral que os fatores de risco para as DCNTs são bem conhecidos, dentre eles, os genéticos, a inatividade física, a obesidade, os hábitos dietéticos não saudáveis, o alcoolismo e o tabagismo. O estilo de vida, como as preferências alimentares e o comportamento sedentário, começa a ser estabelecido muito cedo na infância, haja vista que a mudança dos hábitos não saudáveis na vida adulta é uma meta de difícil alcance.

Afora os fatores de risco conhecidos para as DCNTs, sabe-se agora que também os agravos no início da vida, especialmente os nutricionais e infecciosos, representam importantes causas para a ocorrência das doenças cardiovasculares. Estudos epidemiológicos apontaram que indivíduos nascidos com baixo peso apresentaram maior risco para doenças cardiovasculares. Admite-se hoje que a subnutrição fetal, durante períodos críticos do desenvolvimento, pode levar a efeitos permanentes na diferenciação celular, propiciando um fenótipo econômico para fazer frente a essa restrição nutricional.

Além do baixo peso ao nascer por retardo do desenvolvimento, o crescimento rápido nos primeiros meses de vida parece propiciar ao bebê um acúmulo do tecido adiposo visceral, fornecendo as bases para uma futura resistência à insulina e maior propensão para as DCNTs.

Sabemos que, com os avanços da tecnologia, a criança de hoje será o adulto de 100 anos amanhã. E, para favorecer uma longevidade com saúde, é preciso que a medicina preventiva atue desde a mais tenra idade - até mesmo antes da concepção.

Com base nas estatísticas tão alarmantes com referência à saúde da população brasileira e partindo da premissa de que