Przejdź do zawartości

Wikipedysta:CFCF/brudnopis/Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Meningitis
Ilustracja
Meninges of the central nervous system: dura mater, arachnoid, and pia mater.
Klasyfikacje
DiseasesDB

22543

MedlinePlus

000680

MeSH

D008581

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to zapalenie błon ochronnych mózgu i rdzenia kręgowego znanych pod wspólną nazwą opon mózgowo-rdzeniowych.[1] Przyczyną zapalenia mogą być wirusy, bakterie albo inne drobnoustroje, a w rzadszych przypadkach - niektóre leki.[2] Zapalenie opon mózgowych może zagrażać życiu, gdyż dotyka obszaru bliskiego mózgowi i rdzeniowi kręgowemu. Dlatego chorobę uznaje się za stan nagłego zagrożenia zdrowotnego.[1][3]

Najczęściej występujące objawy zapalenia opon mózgowych to: ból głowy i sztywność karku w połączeniu z gorączką, zdezorientowaniem lub zmianą świadomości, wymiotami i nietolerancją na światło (światłowstręt) lub szczególnie głośne dźwięki (fonofobia). U dzieci często występują jedynie objawy nieswoiste, na przykład irytacja czy senność. Obecność wysypki może sugerować określony typ zapalenia. Na przykład zapalenie wywołane przez meningokoki często występuje wraz z charakterystyczną wysypką.[1][4]

Metodą diagnozy lub wykluczenia zapalenia opon mózgowych jest punkcja lędźwiowa. Do kanału kręgowego wprowadza się igłę i pobiera próbkę płynu mózgowo-rdzeniowego pokrywającego mózg i rdzeń kręgowy. Następnie płyn analizowany jest w laboratorium medycznym.[3] Podstawowym sposobem leczenia ostrej postaci zapalenia opon mózgowych jest szybkie podanie antybiotyków, niekiedy także leków antywirusowych. Stosuje się również kortykosteroidy, aby zapobiec komplikacjom na skutek rozległego zapalenia.[3][4] Zapalenie może prowadzić do poważnych i długofalowych konsekwencji tj. głuchota, padaczka, wodogłowie i zaburzenia poznawcze, zwłaszcza, gdy leczenia nie rozpoczęto odpowiednio szybko.[1][4] Istnieją szczepionki przeciwko niektórym postaciom zapalenia opon mózgowych (np. wywołanego przez meningokoki, Haemophilus influenzae typu B,pneumokoki lub infekcje wirusem świnki.[1]

Objawy

[edytuj | edytuj kod]

Objawy kliniczne

[edytuj | edytuj kod]
Sztywność karku – epidemia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w Teksasie, 1911–12.

Objawem najczęściej występującym u dorosłych jest silny ból głowy towarzyszący prawie 90% przypadków zapalenia bakteryjnego, wraz ze sztywnością karku (niemożnością skłonienia głowy do przodu ze względu na zwiększone napięcie mięśniowe).[5] Trzy klasyczne objawy pozwalające na diagnozę to sztywność karku, nagła wysoka gorączka i zmiany świadomości. Wszystkie trzy objawy występują jednak tylko w 44–46% przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.[5][6] Jeżeli nie występuje żaden z tych objawów, diagnoza zapalenia opon staje się bardzo mało prawdopodobna.[6]Inne objawy zwykle przypisywane zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych to m.in. światłowstręt (nietolerancja na ostre światło) i fonofobia (nietolerancja na na hałas). Małe dzieci często nie wykazują powyższych objawów, a jedynie okazują irytację oraz wyglądają na chore.[1] U niemowląt do 6  miesiąca życia ciemiączko (miękkie miejsce na czubku głowy niemowlęcia) może się wybrzuszyć. Inne cechy, które w przypadku małych dzieci odróżniają zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych od mniej poważnych chorób, to ból nóg, obniżona temperatura kończyn i nietypowy odcień skóry.[7][8]

Sztywność karku występuje w 70% przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dorosłych.[6] Inne objawy obejmują tzw. odczyn oponowy, który charakteryzuje się występowaniem pozytywnego objawu Kerniga lub objawu Brudzińskiego. Objaw Kerniga ocenia się u pacjenta leżącego na wznak z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanach pod kątem 90 stopni. U osoby z objawem Kerniga ból nie pozwala na pasywne wyprostowanie nogi w kolanie. Natomiast pozytywny objaw Brudzińskiego stwierdza się, gdy zgięcie karku wywołuje odruchowe zgięcie nóg w kolanach i stawach biodrowych. W diagnozowaniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych często sprawdza się zarówno objaw Kerniga, jak i Brudzińskiego, ale czułość obu badań jest ograniczona.[6][9] Jednak ze względu na wysoką swoistość objawów pozwalają one na potwierdzenie diagnozy, gdyż rzadko występują one w innych schorzeniach.[6] Jeszcze inny test pozwala na zdiagnozowanie zapalenia opn mózgowych u osób z gorączką i bólem głowy. Lekarz prosi pacjenta o szybkie kręcenie głową w prawo i lewo – jeżeli ból głowy nie pogarsza się, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest mało prawdopodobną diagnozą.[6]

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez bakterie Neisseria meningitidis (noszące nazwę „zapalenia meningokokowego”) wyróżnia się wśród innych rodzajów zapalenia szybko rozprzestrzeniającą się skazą krwotoczną poprzedzającą nawet inne objawy.[7]Składa się ona z wielu małych, nieregularnych, purpurowych albo czerwonych wykwitów („wybroczyn”) na torsie, kończynach dolnych, błonach śluzowych, spojówkach i (czasem) wnętrzach dłoni i podeszwach stóp. Wysypka zwykle nie blednie, a zaczerwienienie nie znika przy naciśnięciu palcem albo szklaną bańką. Wysypka nie występuje zawsze przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez meningokoki, choć jest raczej charakterystyczna dla tej choroby. Od czasu do czasu pojawia się także w zapaleniu wywołanym przez inne bakterie.[1] Inne wskazówki co do przyczyny zapalenia opon to m.in. zmiany na skórze charakterystyczne dla zespołu dłoni, stóp i ust oraz opryszczki narządów płciowych. Oba schorzenia związane są z różnymi odmianami wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.[10]

Wczesne powikłania

[edytuj | edytuj kod]
Charlotte Cleverley-Bisman zapadła na ostre meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jako małe dziecko. W jej przypadku skaza krwotoczna doprowadziła do gangreny i konieczności amputacji wszystkich kończyn. Przeżyła jednak chorobę, trafiając na plakaty promujące szczepienia przeciwko zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych w Nowej Zelandii.

Na wczesnym etapie rozwoju choroby mogą wystąpić dodatkowe powikłania wymagające specjalnego leczenia i wskazujące czasem na cięższą chorobę albo gorsze rokowania. Infekcja może wywołać sepsę, ogólnoustrojową reakcję zapalną SIRS, spadek ciśnienia krwi, przyspieszenie akcji serca, wysoką lub zbyt niską temperaturę oraz przyspieszenie oddechu. We wczesnym stadium może pojawić się niezwykle niskie ciśnienie krwi, zwłaszcza (choć nie tylko) w przypadku zapalenia meningokokowego, co może prowadzić do niedostatecznego zaopatrzenia innych organów w krew.[1] Zespół DIC, czyli powstawanie zwiększonej ilości skrzepów krwi, może zakłócić przepływ krwi do narządów i, paradoksalnie, zwiększyć ryzyko krwotoku. W zapaleniu meningokokowym może dojść do gangreny kończyn.[1] Ciężka infekcja meningokokowa lub pneumokokowa może doprowadzić do krwawienia gruczołów nadnerczowych, a następnie do zespołu Waterhouse’a-Frederichsena, który często kończy się zgonem.[11]

Tkanka mózgu może napuchnąć, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w czaszce i prawdopodobnego wgłobienia opuchniętego mózgu w kości podstawy czaszki. Wskazuje na to spadek świadomości, utrata odruchu źrenicznego oraz nieprawidłowa postawa ciała.[4] Zapalenie tkanki mózgowej może również zakłócać normalny przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego wokół mózgu (wodogłowie).[4] Napadyy występują z różnych przyczyn. U dzieci często występują w pierwszych stadiach zapalenia opon mózgowych (w 30% przypadków) nie wskazując jednocześnie na przyczynę u podłoża choroby.[3] Powodem napadów może być wzrost ciśnienia i występowanie obszarów zapalnych w tkance mózgu.[4] Napady ogniskowe (obejmujące jedną kończynę lub część ciała), napady nieustępliwe, opóźnione i trudne do opanowania za pomocą leków to znaki gorszej prognozy w długofalowej terapii.[1]

Zapalenie opon mózgowych może również powodować występowanie anomalii nerwów czaszkowych. Jest to grupa nerwów rozpoczynających się w pniu mózgu, które oplatają głowę i szyję. Są one odpowiedzialne za m.in. ruch oczu i mięśni twarzy oraz słuch.[1][6] Zaburzenia wzroku i utrata słuchu mogą stanowić pozostałość po chorobie.[1] Zarówno zapalenie mózgu jak i jego naczyń krwionośnych (zapalenie naczyń krwionośnych mózgu), a także powstawanie skrzepów krwi w żyłach (zakrzepica mózgowa żył) mogą prowadzić do osłabienia, utraty czucia i nienormalnego nieprawidłowego poruszania lub funkcjonowania kończyny powiązanej z zajętym obszarem mózgu. [1][4]

Przyczyny

[edytuj | edytuj kod]

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zwykle wywołane jest przez infekcję drobnoustrojami. Większość infekcji powodują wirusy,[6] a kolejne najczęstsze przyczyny to bakterie, grzyby oraz pierwotniaki. [2] Do choroby mogą przyczynić się także rozmaite czynniki niezakaźne.[2] Nazwa aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych odnosi się do przypadków, w których nie stwierdzono infekcji bakteryjnej. Zwykle przyczyną w takich wypadkach są wirusy, ale może nią także być częściowo wyleczona infekcja bakteryjna w przypadku, gdy z opon mózgowych znikają bakterie, bądź też patogeny przemieszczają się do obszarów sąsiednich (np. przy zapaleniu zatok). Takie zapalenie może powodować na przykład zapalenie wsierdzia (infekcja zastawek sercowych, w której bakterie rozprzestrzeniają się w krwiobiegu). Podobnie, przyczyną mogą być krętki, typ bakterii, do których należą Treponema pallidum (przyczyna kiły), oraz Borrelia burgdorferi (znana jako przyczyna boreliozy). Zapalenie może towarzyszyć malarii mózgowej (malarii atakującej mózg) bądź negleriozie wywoływanej zakażeniem amebami ze zbiorników wodnych, np. z rodzaju Naegleria fowleri.[2]

Bakterie

[edytuj | edytuj kod]

W zależności od grupy wiekowej pacjenta, różne bakterie mogą stanowić przyczynę bakteryjnego zapalenia opon mózgowych.

  • U wcześniaków oraz noworodków do trzeciego miesiąca życia częstą przyczyną choroby jest infekcja streptokokami z grupy B (podtyp III zwykle znajduje się w pochwie i często powoduje zapalenie w pierwszym tygodniu życia) oraz bakteriami zamieszkującymi układ pokarmowy – np. Escherichia coli (przenoszące antygen K1). Listeria monocytogenes (serotyp IVb) może pojawiać się u noworodków i wywoływać epidemie.
  • Starsze dzieci zarażają się zwykle Neisseria meningitidis (meningokokami) oraz Streptococcus pneumoniae (serotypy 6, 9, 14, 18 i 23), a dzieci poniżej piątego roku życia pałeczkami Haemophilus influenzae typu B (w tych krajach, które nie oferują odpowiedniej szczepionki).[1][3]
  • U osób dorosłych Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumoniae powodują łącznie 80% bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Ryzyko zakażenia Listeria monocytogenes wzrasta u osób powyżej 50 roku życia.[3][4] Wprowadzenie szczepionki przeciw pneumokokom do programu szczepień obniżyło częstotliwość pojawiania się takiego zapalenia u zarówno dzieci, jak i dorosłych.[12]

Świeży uraz czaszki może otworzyć bakteriom znajdującym się w jammie nosowej drogę do przestrzeni międzyoponowej. Podobnie przyrządy medyczne umieszczane w mózgu i oponach (na przykład dreny mózgowe, dreny międzykomorowe lub rezerwuar Ommaya) podnoszą ryzyko zachorowania na zapalenie opon. Tacy pacjenci często zarażają się bakteriami Gram-ujemnymi z rodzaju Staphylococci lub Pseudomonas (i in.).[3] Istnieje też związek między tymi patogenami a zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych u osób z osłabionym systemem odpornościowym.[1] Infekcja w okolicy głowy i szyi – tj. zapalenie ucha środkowego lub zapalenie wyrostka sutkowatego – u niewielkiego odsetka chorych także prowadzi do zapalenia opon mózgowych.[3] Pacjenci z implantem ślimakowym wyrównującym utratę słuchu ponoszą większe ryzyko pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.[13]

Gruźlicze zapalenie opon mózgowych, wywołane przez prątki Mycobacterium tuberculosis, występuje częściej u pacjentów z krajów, w których gruźlica występuje endemicznie, a także u osób z zaburzeniami odpornościowymi, np. AIDS.[14]

Nawracające bakteryjne zapalenie opon mózgowych powodować mogą nieustępujące wady anatomiczne, zarówno wrodzone jak i nabyte, a także zaburzenia systemu immunologicznego.[15] Wady anatomiczne pozwalają bowiem na kontakt otoczenia z układem nerwowym. Nawracające zapalenie wiąże się najczęściej z uszkodzeniem czaszki,[15] zwłaszcza dotyczącym podstawy czaszki lub rozciągającym się w kierunku zatok i części skalistej kości skroniowej.[15] Ok. 59% przypadków nawracającego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wynika z tego rodzaju nieprawidłowości anatomicznych, podczas gdy 36% wynika z zaburzeń immunologicznych (takich jak niedobór dopełniacza prowadzący zwłaszcza do nawracających zapaleń meningokokowych), a 5% jest rezultatem infekcji w obszarach przylegających do opon mózgowo-rdzeniowych.[15]

Wirusy

[edytuj | edytuj kod]

Wśród wirusów wywołujących zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych znajdują się enterowirusy, typ drugi wirusa opryszczki pospolitej (a także rzadziej typ pierwszy), wirus VZV (z ang. Varicella zoster virus, wywołujący ospę wietrzną i półpaśca), wirus świnki, HIV oraz wirus LCMV.[10]

Grzyby

[edytuj | edytuj kod]

Czynniki ryzyka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez grzyby obejmują stosowanie leków immunosupresyjnych (na przykład po przeszczepie organów), a także zakażenie wirusem HIV/AIDS,[16] i utratę odporności związaną z podeszłym wiekiem.[17] Grzybicze zapalenie opon mózgowych nie występuje często u osób o normalnym systemie immunologicznym [18], ale występowało wraz z zanieczyszczeniem leków.[19]Zazwyczaj objawy pojawiają się bardziej stopniowo, a bóle głowy i gorączka występują przez co najmniej kilka tygodni przed diagnozą.[17] Najczęściej grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) wywołane jest przez grzyby Cryptococcus neoformans.[20] Kryptokoki uznaje się za najczęściej spotykaną przyczynę zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w Afryce [21], które zresztą odpowiada za 20–25% zgonów powiązanych z AIDS na tym kontynencie.[22] Inne często spotykane w chorobie gatunki grzybów to Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis oraz Candida.[17]

Pasożyty

[edytuj | edytuj kod]

Pasożyty uznaje się często za przyczynę choroby, gdy w płynie mózgowo-rdzeniowym pojawia się zwiększona ilość eozynofili (jest to rodzaj białego ciałka krwi). Najczęściej występujące pasożyty należą do gatunków Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum i Schistosoma. Do chorób prowadzących do zapalenia opon zalicza się często wągrzycę, toksokarozę, zakażenie Baylisascaris procyonis, zakażenie Paragonims westermani oraz kilka innych rzadszych infekcji i schorzeń niezakaźnych.[23]

Przyczyny niezakaźne

[edytuj | edytuj kod]

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może być wynikiem kilku czynników niezakaźnych, wśród nich rozwojem raka w oponach (złośliwe lub neoplastyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)[24]; także niektóre leki (głównie niesterydowe leki przeciwzapalne, antybiotyki i immunoglobuliny podawane dożylnie mogą prowadzić do choroby).[25] Inne przyczyny obejmują kilkanaście czynników zapalnych, np. sarkoidozę (nazywaną wtedy neurosarkoidozą), choroby tkanki łącznej, tj. toczeń rumieniowaty układowy, i niektóre formy zapalenia naczyń (schorzenia ścianek naczyń krwionośnych), np.chorobę Behçeta.[2]Cysty epidermoidalne oraz cysty dermoidalne również mogą wywoływać zapalenie opon mózgowych – uwalniają bowiem drażniące substancje do przestrzeni podpajęczynówkowej.[2][15] Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Mollareta stanowi objaw nawracającego zapalenia aseptycznego; uważa się, że wywołuje je typ drugi wirusa opryszczki pospolitej. Także migrena może rzadko wywoływać zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale taką diagnozę można postawić zwykle jedynie w przypadku wykluczenia wszelkich innych przyczyn.[2]

Mechanizm

[edytuj | edytuj kod]

Opony mózgowo-rdzeniowe to trzy błony, które wraz z płynem mózgowo-rdzeniowym osłaniają i chronią mózg i rdzeń kręgowy (centralny układ nerwowy). Opona miękka jest bardzo delikatną i nieprzepuszczalną błoną ściśle przylegającą do powierzchni mózgu i otulającą jego załamania. Pajęczynówka (nazwana tak, gdyż przypomina sieć pająka) to luźny worek mieszczący mózg w oponie miękkiej. Przestrzeń podpajęczynówkowa rozdziela obie błony. Wypełnia ją płyn mózgowo-rdzeniowy. Najbardziej zewnętrzna błona, opona twarda, przyczepiona zarówno do pajęczynówki, jak i czaszki, jest najbardziej wytrzymała i najgrubsza.

W bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych bakterie docierają do opon albo poprzez krew, albo przez bezpośredni kontakt opon z jamą nosową lub skórą. W większości przypadków zapalenie jest rezultatem wtargnięcia do systemu krwionośnego drobnoustrojów żyjących na powierzchniach pokrytych błoną śluzową, na przykład w jamie nosowej. To z kolei wynika często z infekcji wirusowych niszczących naturalną barierę odpornościową błon śluzowych. Gdy bakterie dostają się do krwiobiegu, trafiają do przestrzeni podpajęczynówkowej – tam, gdzie bariera krew-mózg jest szczególnie wrażliwa, np. w splotach naczyniastych. Zapalenie opon mózgowych występuje u 25% noworodków z zakażeniem systemu krwionośnego przez streptokoki – co u dorosłych występuje rzadziej.[1] Bezpośrednie zanieczyszczenie płynu mózgowo-rdzeniowego wynika z wprowadzenia do organizmu przyrządów, urazów czaszki lub infekcji jamy nosowo-gardłowej albo zatok (połączonych z przestrzenią podpajęczynówkową, patrz wyżej). Czasami przyczyną mogą być wrodzone uszkodzenia opony twardej.[1]

Poważne zapalenie występujące w przestrzeni podpajęczynówkowej podczas choroby nie wynika bezpośrednio z zakażenia bakteryjnego, a jest raczej reakcją systemu odpornościowego na wtargnięcie bakterii do centralnego układu nerwowego. Kiedy elementy błony komórkowej bakterii zostają rozpoznane przez komórki odpornościowe mózgu (astrocyty oraz mikrogleje), odpowiedzią mózgu jest uwolnienie sporych ilości cytokin, białek podobnych do hormonów, które gromadzą inne komórki odpornościowe i stymulują tkanki do reakcji immunologicznych. Bariera krew-mózg zwiększa przepuszczalność, co prowadzi do "naczyniowego" obrzęku mózgu (opuchnięcia mózgu spowodowanego wyciekiem płynów z naczyń krwionośnych). Wiele białych krwinek pojawia się w płynie mózgowo-rdzeniowym i powoduje zapalenie opon mózgowych, prowadząc do "śródmiąższowego" obrzęku mózgu (opuchnięcia spowodowanego pojawieniem się płynu pomiędzy błonami). Dodatkowo, zapalenie obejmuje również ściany naczyń krwionośnych (mózgowe zapalenie naczyń) obniżając przepływ krwi i prowadząc do trzeciego typu obrzęku, "cytotoksycznego" obrzęku mózgu. Trzy rodzaje obrzęku łącznie przyczyniają się do zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego; a ponieważ przy ostrych infekcjach często dochodzi do obniżenia ciśnienia krwi, jest ją o wiele trudniej doprowadzić do mózgu. W konsekwencji komórki mózgowe pozbawione są tlenu i podlegają apoptozie (automatycznej śmierci komórki).[1]

Podanie antybiotyków może początkowo pogorszyć proces zarysowany powyżej na skutek zwiększenia ilości substancji pochodzących z błon komórkowych uwalnianych poprzez niszczenie bakterii. Niektóre terapie, np. wykorzystujące glikokortykoidy, mają na celu stłumienie reakcji systemu odpornościowego na to zjawisko.[1][4]

Rozpoznanie

[edytuj | edytuj kod]
Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym CSF[26]
Rodzaj zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych   Glukoza   Proteinyw Komórki
Ostre bakteryjne poziom wysoki poziom niski Neutrofile,
często> 300/mm³
Ostre wirusowe poziom normalny poziom normalny do wysoki jednojądrowe,
< 300/mm³
Gruźlicze poziom wysoki poziom niski jednojądrowe i
neutrofile, < 300/mm³
Grzybicze poziom wysoki poziom niski < 300/mm³
Nowotworowe poziom niski poziom wysoki zwykle
jednojądrowe

Badanie krwi i obrazowanie

[edytuj | edytuj kod]

Jeśli występuje podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, wykonuje się badanie krwi w celu wykrycia wskaźników stanu zapalnego (np. stężenie białka c-reaktywnego, morfologia krwi), jak również badanie bakteriologiczne.[3][27]

Najważniejszym badaniem dla stwierdzenia bądź wykluczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest analiza płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez punkcję lędźwiową.[28] Punkcja lędźwiowa jest jednak przeciwwskazana, jeśli w mózgu występuje zmiana (guz lub ropień) lub gdy występuje podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, ponieważ może to prowadzić do wgłobienia mózgu. Jeśli zachodzi ryzyko zmiany w mózgu lub podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (niedawno odniesiony uraz głowy, rozpoznane problemy z systemem odpornościowym, objawy neurologiczne lub stwierdzenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego), zaleca się tomografię komputerową lub obrazowanie magnetyczno-rezonansowe (MR) przed przeprowadzeniem punkcji lędźwiowej.[3][27][29] Ma to zastosowanie w przypadku 45% dorosłych.[4] Jeśli przed punkcją lędźwiową wymaga się przeprowadzenia tomografii lub obrazowania magnetyczno-rezonansowego, lub jeśli punkcja lędźwiowa okaże się zbyt trudna, zaleca się podanie antybiotyków by zapobiec opóźnieniu leczenia,[3] szczególnie jeśli może to zająć więcej niż 30 minut.[27][29] Często badania tomografem i obrazowanie magnetyczno-rezonansowe przeprowadza się w późniejszym etapie choroby, by zbadać komplikacje związane z zapaleniem opon rdzeniowo-mózgowych.[1]

W ciężkich postaciach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ważne może okazać się monitorowanie elektrolitów krwi, np.hiponatremia jest powszechna w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych ze względu na różne czynniki: odwodnienie, niewłaściwe uwalnianie hormonu antydiuretycznego (SIADH) lub nazbyt agresywną infuzję dożylną płynów.[4][30]

Punkcja lędźwiowa

[edytuj | edytuj kod]
Zabarwione metodą Grama meningokoki z kultury wykazującej Gram-ujemne (różowe) bakterie, często połączone w pary.

W celu przeprowadzenia punkcji lędźwiowej pacjenta układa się zwykle na boku, podaje się znieczulenie miejscowe i wprowadza igłę do worka oponowego (worka okalającego rdzeń kręgowy) w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego. Następnie mierzone jest „ciśnienie otwarcia” płynu mózgowo-rdzeniowego przy użyciu manometra. Ciśnienie wynosi zwykle od 6 do 18 centymentów słupa wody (cmH2O);[28]; w przypadkach bakteryjnego zapalenia opon mózgowych ciśnienie jest zwykle podniesione.[3][27] W przypadkach kryptokokozy ciśnienie śródczaszkowe jest zdecydowanie podniesione.[31] Początkowy wygląd płynu może wskazywać na rodzaj infekcji: mętny płyn mózgowo-rdzeniowy wskazuje na wysoki poziom białek, białych i czerwonych krwinek i/lub bakterii, co może sugerować bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.[3]

Próbka płynu mózgowo-rdzeniowego badana jest na obecność i rodzaje białych krwinek, czerwonych krwinek, zawartość protein i poziom glukozy.[3] Barwienie metodą Grama może wykazać bakterie w przypadkach bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ale ich nieobecność nie wyklucza zapalenia, ponieważ są one widoczne jedynie w 60% przypadków; wartość ta spada o kolejne 20%, jeśli podano antybiotyki przed pobraniem próbki. Barwienie metodą Grama jest również mniej wiarygodne przy niektórych infekcjach, tj. listerioza. Badanie bakteriologiczne próbki jest o wiele bardziej wiarygodną metodą (identyfikacja drobnoustroju w 70–85% przypadków), jednak na wyniki trzeba czekać nawet 48 godzin.[3] Rodzaj przeważających białych krwinek (zob. tabela) wskazuje, czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest bakteryjne (zwykle przewaga neutrofili) czy wirusowe (zwykle przewaga limfocytów),[3] choć na początku choroby nie jest to zawsze wskaźnik godny zaufania. W mniej licznych przypadkach przeważają eozynofile, co sugeruje m.in. etiologię pasożytniczą lub grzybiczą.[23]

Stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi zwykle ponad 40% stężenia glukozy we krwi. W przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest zwykle niższe, dlatego poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest dzielony przez wartość stężenia glukozy we krwi (stosunek poziomu glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym do poziomu glukozy we krwi). Stosunek ≤0,4 wskazuje na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;[28] u noworodków, poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest zwykle podwyższony, dlatego stosunek poniżej 0,6 (60%) jest uznawany za nieprawidłowy.[3] Wysokie poziomy mleczanu w płynie mózgowo-rdzeniowym wskazują na podwyższone prawdopodobieństwo bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, podobnie jak podwyższona liczba leukocytów.[28] Jeśli poziom mleczanu jest niższy niż 35 mg/dl, a pacjent wcześniej nie przyjmował antybiotyków, może to wykluczać bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.[32]

W celu rozróżnienia pomiędzy różnymi rodzajami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stosuje się wiele innych specjalistycznych badań. Odczyn lateksowy może być pozytywny przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae, Escherichia coli ipaciorkowce grupy B. Jego rutynowe zastosowanie nie jest zalecane, ponieważ rzadko prowadzi do zmian w leczeniu, może być jednak użyty, jeśli inne testy nie pomagają w diagnozie. Podobnie test LAL może być pozytywny przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych spowodowanym przez bakterie Gram-ujemne, jednak jego użycie jest ograniczone, chyba że inne testy okazały się niepomocne.[3] Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) jest techniką używaną do amplifikacji małych śladów bakteryjnego DNA w celu wykrycia obecności bakteryjnego lub wirusowego DNA w płynie mózgowo-rdzeniowym. Jest to wysoce czuły i swoisty test, ponieważ potrzebne są jedynie śladowe ilości DNA czynnika zakaźnego. Dzięki PCR możliwa jest identyfikacja bakterii przy bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Może być również pomocny w rozróżnianiu przyczyn wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (enterowirusy, wirus opryszczki pospolitej 2 oraz świnka u niezaszczepionych pacjentów).[10] Serologia (identyfikacja przeciwciał wirusów) może być pomocna w wirusowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.[10] Jeśli podejrzewa się gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, próbka poddawana jest barwieniu metodą Ziehla-Neelsena, które jest testem o niskiej czułości, oraz badaniu bakteriologicznemu w kierunku gruźlicy, którego przetworzenie zajmuje dużo czasu; coraz częściej używa się PCR.[14] Diagnoza kryptokokozy może zostać dokonana niskim kosztem przy użyciu barwienia płynu mózgowo-rdzeniowego tuszem; jednak, badanie na antygen kryptokokowy we krwi lub w płynie mózgowo-rdzeniowym jest bardziej skuteczne, szczególnie wśród pacjentów chorych na AIDS.[33][34]

„Częściowo wyleczone zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych”, w przypadku gdy występują symptomy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych po przyjęciu antybiotyków (tj. w przypadku ewentualnego zapalenia zatok przynosowych), stanowi trudność diagnostyczną i terapeutyczną. W takich przypadkach wyniki badań płynu mózgowo-rdzeniowego mogą przypominać te wskazujące na wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, możliwe jednak, że leczenie antybiotykami może być wciąż konieczne póki nie ma definitywnych dowodów potwierdzających przyczyny wirusowe (np. pozytywny wynik badania PCR na obecność enterowirusów).[10]

Sekcja zwłok

[edytuj | edytuj kod]
Histopatologia bateryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych: przypadek autopsji osoby z pneumokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, widoczne nacieki zapalne opony miękkiej złożone z neutrofili (wstawka, silniejsze powiększenie).

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może być zdiagnozowane po śmierci. Sekcja zwłok zwykle wykazuje rozległe zapalenie opony miękkiej i pajęczynówki. Neutrofile zwykle migrują do płynu mózgowo-rdzeniowego, a podstawa mózgu, nerwy czaszkowe i rdzeń kręgowy mogą być otoczone ropą — podobnie jak naczynia oponowe.[35]

Zapobieganie

[edytuj | edytuj kod]

Szczepienia mogą zapewnić długofalową ochronę przed niektórymi przyczynami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Krótkotrwałą ochronę zapewnia zastosowanie antybiotyków. Niektóre zachowania zapobiegawcze także mogą okazać się użyteczne.

Behawioralne

[edytuj | edytuj kod]

Bakteryjne i wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest zakaźne; jednak, nie do tego stopnia, co przeziębienie czy grypa.[36] Zarówno bakteryjne jak i wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może być przenoszone przez kropelki wydzieliny płucnej podczas bliskiego kontaktu, np. podczas całowania, kichania lub kaszlu, ale nie są przenoszone poprzez wdychanie powietrza w miejscu, gdzie przebywała osoba z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.[36] Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest zazwyczaj wywołane przez enterowirusy i najczęściej jest przenoszone przez skażenie kałem.[36] Ryzyko infekcji może być obniżone poprzez zmianę zachowań, które prowadzą do zakażenia.

Szczepienie

[edytuj | edytuj kod]

Od 1980 r. wiele krajów włączyło szczepienie przeciw Haemophilus influenzae typu B do swoich rutynowych programów szczepień dzieci. To praktycznie wyeliminowało ten patogen jako przyczynę zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u małych dzieci w tych krajach. Jednak w krajach, w których wskaźnik obciążenia chorobami jest najwyższy, szczepionka jest wciąż za droga.[37][38] Szczepienia przeciw śwince również doprowadziły do znacznego spadku przypadków zachorowań na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych powiązane ze świnką, które przed szczepieniem pojawiało się w 15% wszystkich przypadkach świnki.[10]

Szczepionki meningokokowe przeciwdziałają grupom A, C, W135 i Y.[39] W krajach, w których wprowadzono szczepionkę na meningokoki grupy C, występowanie przypadków zachorowań wywołanych tym patogenem znacznie spadło. [37] Istnieje również szczepionka poliwalentna, która łączy wszystkie cztery typy szczepionki. Immunizacja szczepionką ACW135Y jest obecnie jednym z wymagań dla uzyskania wizy umożliwiającej uczestnictwo w hadżdżu.[40] Opracowanie szczepionki przeciwko meningokokom grupy B okazało się znacznie trudniejsze, ponieważ ich białka powierzchniowe (które zwykle są wykorzystywane do wytwarzania szczepionki) wywołują słabą odpowiedź ze strony układu odpornościowego lub reakcję krzyżową z białkami ludzkimi.[37][39] Jednak w niektórych krajach (Nowa Zelandia, Kuba, Norwegia i Chile) opracowano szczepionki przeciwko miejscowym szczepom meningokoków grupy B. Niektóre z nich okazały się wysoce skuteczne i są stosowane w miejscowych kalendarzach szczepień.[39] Do niedawna w Afryce podejście do prewencji i kontroli epidemii meningokoków opierało się na wczesnej detekcji choroby i reakcji w postaci masowych szczepień zagrożonych populacji w trybie alarmowym biwalentną polisacharydową szczepionką A/C lub triwalentną szczepionką A/C/W135,[41] choć wprowadzenie MenAfriVac (szczepionki przeciwko meningokokom typu A) przyniosło efekty wśród młodych osób. Jest to modelowy przykład współpracy przy opracowywaniu produktów w środowiskach o ograniczonych zasobach.[42][43]

Rutynowe szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV), która jest aktywna wobec siedmiu serotypów tego patogenu, znacząco zmniejsza częstość występowania pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.[37][44] Szczepionka z otoczek polisacharydowych obejmująca 23 szczepy jest podawana tylko niektórym grupom (np. osobom, u których wykonanosplenektomię, czyli chirurgiczne usunięcie śledziony), ponieważ nie wywołuje ona wystarczająco silnej reakcji immunologicznej u wszystkich przyjmujących, np. u małych dzieci.[44] Szczepienie w dzieciństwie szczepionką BCG spowodowało znaczne zmniejszenie zapadalności na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale jego zmniejszająca się skuteczność w dorosłym wieku skłoniła do poszukiwania lepszej szczepionki.[37]

Antybiotyki

[edytuj | edytuj kod]

Krótkoterminowa profilaktyka antybiotykowa również stanowi metodę zapobiegawczą, szczególnie meningokokowemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. W przypadku bliskiego kontaktu z chorym na meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zapobieganie antybiotykami (np. ryfampicyną, cyprofloksacyną lub ceftriaksonem) może zmniejszyć ryzyko zarażenia się chorobą, ale nie chroni przed zakażeniami w przyszłości[27][45] Zauważono, iż odporność na ryfampicynę zwiększa się po jej przyjęciu, co spowodowało, że niektórzy zalecają wzięcie pod uwagę innych środków.[45] Choć antybiotyki często wykorzystuje się, by zapobiec zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów ze złamaniem kości podstawy czaszki, nie ma wystarczających dowodów, by stwierdzić, czy jest to korzystne czy szkodliwe.[46] Dotyczy to zarówno pacjentów z, jak i bez wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.[46]

Leczenie

[edytuj | edytuj kod]

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych potencjalnie zagraża życiu i wykazuje wysoki poziom umieralności, jeśli nie jest leczone;[3] wszelka zwłoka prowadzi do gorszego rezultatu leczenia. [4] Dlatego, podczas gdy wykonuje się badania potwierdzające, nie powinno się zwlekać z podaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania.[29] Jeśli lekarz pierwszego kontaktu podejrzewa chorobę meningokokową, zaleca się podanie benzylopenicyliny przed przewiezieniem do szpitala.[7] Płyn dożylny powinno podać się, jeśli występuje hipotensja (niskie ciśnienie krwi) lub wstrząs.[29] Biorąc pod uwagę, że zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może powodować szereg wczesnych ostrych komplikacji, zaleca się regularne badania lekarskie w celu wczesnego rozpoznania tych komplikacji[29] i ewentualnego przyjęcia pacjenta na odział intensywnej opieki medycznej.[4]

Mechaniczna wentylacja pacjenta może okazać się konieczna, jeśli poziom przytomności jest bardzo niski, lub jeśli nastąpiła niewydolność oddechowa. Jeśli występują oznaki podniesionego ciśnienia śródczaszkowego, można rozpocząć monitoring ciśnienia; to pozwala na optymalizację ciśnienia prefuzyjnego mózgu oraz podanie różnych leków (e.g. mannitolu) w celu obniżenia ciśnienia śródczaszkowego.[4] Ataki są leczone lekami przeciwdrgawkowymi.[4] Wodogłowie (utrudniony przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego) może wymagać wprowadzenia tymczasowego lub długotrwałego drenażu, np. zastosowania zastawki mózgowej.[4]

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

[edytuj | edytuj kod]

Antybiotyki

[edytuj | edytuj kod]
Wzór strukturalny ceftriaksonu, jednej z cefalosporyn trzeciej generacji zalecanych w początkowej fazie leczenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Antybiotykoterapia empiryczna (leczenie przed postawieniem diagnozy) powinna być rozpoczęta natychmiast, nawet przed poznaniem wyników punkcji lędźwiowej i analizy płynu mózgowo-rdzeniowego. Wybór początkowego leczenia zależy w dużej mierze od rodzaju bakterii, które powodują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w konkretnym miejscu i u konkretnej populacji. Na przykład w Wielkiej Brytanii na antybiotykoterapię empiryczną składa się cefalosporyna trzeciej generacji, cefotaksym lub ceftriakson.[27][29] W Stanach Zjednoczonych, gdzie liczba przypadków odporności paciorkowców na cefalosporynę wzrasta, zaleca się dodanie do początkowego leczenia wankomycyny.[3][4][27] Chloramfenikol, sam lub w połączeniu zampicyliną, działa równie dobrze.[47]

Terapia empiryczna może być dobrana na bazie wieku osoby lub może być uzależniona od tego, czy infekcję poprzedzał uraz głowy, czy pacjent przechodził niedawno operację neurochirurgiczną i czy ma wprowadzoną zastawkę mózgową.[3] W przypadku małych dzieci i pacjentów powyżej 50 roku życia, oraz pozbawionych ochrony immunologicznej zaleca się dodanie ampicyliny w celu pokrycia leczeniem Listerii monocytogenes.[3][27] Kiedy dostępne są wyniki barwienia metodą Grama i znany jest szeroki typ przyczyny bakteryjnej, można zmienić antybiotyki na takie, które mogą poradzić sobie z daną grupą patogenów.[3] Wyniki analizy posiewu bakterii płynu mózgowo-rdzeniowego zwykle są dostępne po dłuższym czasie (24–48 godzin). Kiedy wyniki są już znane, antybiotykoterapia empiryczna może być zamieniona konkretną antybiotykoterapię wycelowaną w konkretny patogen i dostosowaną do jego czułości na antybiotyki.[3] By antybiotyk był skuteczny w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych musi nie tylko być aktywnie przeciwdziałać patogennej bakterii, ale także docierać do opon mózgowo-rdzeniowych w odpowiednich ilościach; niektóre antybiotyki mają nieodpowiednią penetrację i nie są użyteczne w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Większość antybiotyków używanych przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych nie było przetestowanych bezpośrednio na osobach chorujących na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w badaniach klinicznych. Wiedza w tym zakresie pochodzi z badań przeprowadzonych na królikach.[3] Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wymaga długiego leczenia antybiotykami. O ile chorzy na gruźlicę płuc są zwykle leczeni przez 6 miesięcy, pacjenci z gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych są zwykle leczeni rok albo dłużej.[14]

Sterydy

[edytuj | edytuj kod]

Podanie kortykosteroidów (zwykle deksametazonu) w charakterze adjuwantów wykazało pewne korzyści, tj. redukcja utraty słuchu[48] oraz lepsze krótkofalowe wyniki neurologiczne[49] u nastolatków i dorosłych z krajów wysoko-rozwiniętych z niską zachorowalnością na HIV.[50] Niektóre badania wykazują spadek umieralności na skutek przyjmowania sterydów[50], choć inne tego nie potwierdzają.[49] Sterydy wydają się również dobrze wpływać na pacjentów z gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, a przynajmniej na tych niebędących nosicielami HIV.[51]

Według zaleceń specjalistów należy rozpocząć podawanie deksametazonu lub innego kortykosteroidu bezpośrednio przed pierwszą dawką antybiotyków i kontynuować podawanie go przez cztery dni.[27][29] Biorąc pod uwagę, że leczenie to przynosi największe korzyści przy pneumokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, czasem zaleca się zarzucenie deksametazonu, jeśli zostanie zidentyfikowany inny powód choroby.[3][27] Prawdopodobnym mechanizmem działania leku jest zahamowanie zapalenia.[52]

Rola kortykosterydowej terapii uzupełniającej jest inna u dzieci niż u dorosłych. Przydatność kortykosterydów została wykazana zarówno u dzieci jak i u dorosłych w krajach bogatych, aczkolwiek brakuje takiego wsparcia odnośnie dzieci w krajachbiednych. Powody tej rozbieżności są niejasne.[49] Przydatność kortykosterydów wykazana w krajach bogatych uwidacznia się tylko wtedy, gdy zostaną one podane przed pierwszą dawką antybiotyków, i są najskuteczniejsze w przypadkach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez H. influenzae.[3][53] Zapadalność na zakażenia H. influenzae spadła drastycznie od wprowadzenia szczepionki przeciwko H. Influenzae typu B. Reasumując, kortykosterydy zalecane są w leczeniu dzieci chorych na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez H. influenzae wyłacznie wtedy, gdy poprzedzają podanie pierwszej dawki antybiotyków. Stosowanie kortykosterydów w innych przypadkach jest kontrowersyjne.[3]

Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

[edytuj | edytuj kod]

Wirusowe zapalenie open mózgowo-rdzeniowych zazwyczaj wymaga wyłącznie leczenia wspomagającego. Większość wirusów powodujących tę chorobę nie jest podatnych na specyficzną terapię lekową. Przebieg wirusowego zap alenia opon mózgowo-rdzeniowych jest generalnie łagodniejszy niż w przypadku zarażenia bakteryjnego. W przypadku zarażenia wirusem opryszczki pospolitej lub wirusem ospy wietrznej i półpaśca można zastosować leki przeciwwirusowe, na przykład acyklowir, aczkolwiek nie dokonano jeszcze szczegółowych badań klinicznych na potwierdzenie skuteczności tego leczenia.[10] W łagodnych przypadkach leczenie może odbywać się w domu i mieć charakter zachowawczy: zaleca się wtedy przyjmowanie płynów, leżenie w łóżku i stosowanie środków przeciwbólowych. [54]

Grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

[edytuj | edytuj kod]

Grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeoniowych, na przykład kryptokokowe, leczy się za pomocą długotrwałego podawania wysokich dawek leków przeciwgrzybiczych, tj. amfoterycyna B i flucytozyna flucytozyna.[33][55] Częstym objawem tego rodzaju zapalenia jest podwyższone ciśnienie śródczaszkowe. W celu jego obniżenia zaleca się nakłucie lędziwiowe (wykonywane często, najlepiej codziennie) [33] lub ewentualnie drenaż lędźwiowy.ref name=Perfect2010/>

Rokowanie

[edytuj | edytuj kod]
Wskaźnik DALY (ang. disability adjusted life-years) dla zapalenia opon mózgowych na 100 000 mieszkańców w 2004 r.[56] Szablon:Multicol

     no data

     <10

     10-25

     25-50

     50-75

     75-100

     100-200

Szablon:Multicol-break

     200-300

     300-400

     400-500

     500-750

     750–1000

     >1000

Szablon:Multicol-end

Nieleczenie bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych prawie zawsze prowadzi do śmierci, natomiast wirusowe zapalenie bardzo rzadko kończy się śmiercią i zazwyczaj ustępuje samoistnie. Współczynnik umieralności (ryzyko śmierci) z powodu bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest zależny od wieku pacjenta i przyczyny choroby. Wśród niemowląt śmiertelność wynosi 20-30%, następnie spada do 2% w przypadku dzieci w wieku starszym i wzrasta ponownie do około 19-37% wśród dorosłych.[1]Błąd w przypisach: Nieprawidłowe nazwy parametrów elementu <ref>. ciężkość stanu pacjenta, zaburzenia świadomości i wyjątkowo niski poziom białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR). [4] Rokowanie jest pomyślniejsze w przypadkach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych spowodowanych przez H. influenzae i meningokoki niż w przypadkach spowodowanych przez pneumokoki typu B, bakterie koli i S. pneumonia.[1] Również wśród dorosłych menigokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych charakteryzuje się niższą śmiertelnością (3–7%) niż zapalenie pneumokokowe.[4]

Uszkodzenie systemu nerwowego w następstwie przebiegu choroby u dzieci może prowadzić do upośledzeń tj. niedosłuch czuciowo-nerwowy, padaczka, problemy z przyswajaniem wiedzy , zaburzenia zachowania i obniżenie poziomu rozwoju intelektualnego.[1] Częstość występowania upośledzeń wynosi 15%.[1] Utrata słuchu może okazać się częściowo odwracalna.[57] U dorosłych głównym problemem może być głuchota (14%) i upośledzenie funkcji poznawczych (10%); u 66% pacjentów dorosłych choroba nie prowadzi do żadnych upośledzeń.[4]

Epidemiologia

[edytuj | edytuj kod]
Demografia zapalenia opon mózgowych wywołanych meningokokami.

     meningitis belt

     epidemic zones

     sporadic cases only

Mimo że zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w wielu krajach podlega obowiązkowemu zgłoszeniu, dokładna wartość zapadalności nie jest znana.[10] W krajach zachodnich na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zapadają rocznie 3 osoby na 100 000. Badania populacyjne wykazały, że wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest częstszą postacią choroby (częstość: 10,9 na 100 000 osób) i występuje częściej w lecie. W Brazylii zapadalność na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest wyższa i wynosi 45,8 na 100 000 osób rocznie.[6] W Afryce Subsaharyjskiej duże epidemie meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wybuchają często już od ponad stulecia [58] i stąd też nazwano ten region „pasem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych". Epidemie pojawiają się zazwyczaj w czasie pory suchej (od grudnia do czerwca) i trwają dwa lub trzy lata zanikając w czasie pór deszczowych.[59] Roczna zapadalność na tym obszarze, który nie ma dostatecznej opieki medycznej , wynosi od 100 do 800 na 100 000 osób.[60] Przypadki te są głównie powodowane przez meningokoki.[6] Największa epidemia w historii ogarnęła cały region w latach 1996-1997 powodując 250 000 zachorowań i 25 000 ofiar śmiertelnych.[61]

Zakażenie meningokokowe występuje w postaci epidemii w miejscach, gdzie wiele osób mieszka razem po raz pierwszy, tj. koszary wojskowe podczas mobilizacji, miasteczka studenckie,[1] w czasie trwania dorocznej pielgrzymki hadżdż.[40] Mimo że prawidłowość rządząca cyklicznymi epidemiami w Afryce nie jest dobrze zrozumiana, zostały zidentifikowane następujące czynniki związane z rozwojem epidemii zapalenia iopon mózgowych: sytuacja zdrowotna (podatność immunologiczna ludności), warunki demograficzne (podróżowanie i przesiedlenia), warunki socjoekonomiczne (przeludnienie i złe warunki mieszkaniowe), uwarunkowania klimatyczne (susze i burze piaskowe) oraz współistniejące zakażenia (ostre stany zakaźne dróg oddechowych).[60]

Istnieją znaczne różnice w lokalnym rozmieszczeniu drobnoustrojów wywołujących bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Na przykład, N. meningitides grupy B i C powodują większość zachorowań w Europie, podczas gdy menigokoki grupy A występują częściej w Azji oraz wciąż dominują w Afryce, gdzie są odpowiedzialne za większość epidemii i 80-85% udokumentowanych zachorowań w „pasie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych”.[60]

Historia

[edytuj | edytuj kod]

Niektóre źródła sugerują, że Hipokrates mógł wiedzieć o istnieniu tej choroby, i wydaje się, że zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych znali też inni przedrenesansowi lekarze, tj. Awicenna.[62] Opis gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zwanego ówcześnie „puchliną mózgu” , który ukazał się w pośmiertnym doniesieniu w 1768 r., jest często przypisywany lekarzowi z Edynburga, Robertowi Whyttowi, chociaż związek gruźlicy z jej czynnikiem chorobotwórczym poznano dopiero w następnym stuleciu.[62][63]

Wydaje się, że epidemia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest zjawiskiem stosunkowo nowym.[64] Pierwsze odnotowane poważne ogniska pojawiły się w Genewie w1805 r.[64][65] Krótko po tym opisano kilka innych epidemii w Europie i Stanach Zjednoczonych, a pierwsze doniesienie o epidemii w Afryce pojawiło się w 1840 r. Epidemie w Afryce rozpowszechniły się w XX&nbspw., począwszy od poważnej epidemii, która ogarnęła Nigerię i Ghanę w latach 1905-1908.[64]

Pierwsze doniesienie o zakażeniach bakteryjnych będących podłożem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zostało opublikowane przez austriackiego bakteriologa Antona Weichselbauma, który w 1887 r. opisał bakterię meningokokową.[66] We wczesnych doniesieniach śmiertelność z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych była bardzo wysoka (ponad 90%). W1906 r. została wyprodukowana końska surowica odpornościowa. Została ona następnie udoskonalana przez amerykańskiego naukowca Simona Flexnera , co znacznie zmniejszyło śmiertelność z powodu choroby meningokokowej.[67][68] W 1944 r. po raz pierwszy odnotowano skuteczność penicyliny w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.[69] Wprowadzenie pod koniec XX w. szczepionki przeciwko bakterii Haemophilus doprowadziło do wyraźnego spadku występowania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych związanego z tym patogenem.[38] W 2002 r. pojawiły się dowody, że leczenie sterydami może poprawić rokowanie w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.[52][49][68]

Przypisy

[edytuj | edytuj kod]
  1. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y Sáez-Llorens X, McCracken GH. Bacterial meningitis in children. „Lancet”. 361 (9375), s. 2139–48, June 2003. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)13693-8. PMID: 12826449. (ang.). 
  2. ↑ a b c d e f g Ginsberg L. Difficult and recurrent meningitis. „Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry”. 75 Suppl 1 (90001), s. i16–21, March 2004. DOI: 10.1136/jnnp.2003.034272. PMID: 14978146. (ang.). 
  3. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab Tunkel AR, Kaplan SL, Bruce A. Kaufman i inni. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. „Clinical Infectious Diseases”. 39 (9), s. 1267–84, November 2004. DOI: 10.1086/425368. PMID: 15494903. (ang.). 
  4. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. „The New England Journal of Medicine”. 354 (1), s. 44–53, January 2006. DOI: 10.1056/NEJMra052116. PMID: 16394301. (ang.). 
  5. ↑ a b van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. „The New England Journal of Medicine”. 351 (18), s. 1849–59, October 2004. DOI: 10.1056/NEJMoa040845. PMID: 15509818. (ang.). 
  6. ↑ a b c d e f g h i j Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?. „Journal of the American Medical Association”. 282 (2), s. 175–81, July 1999. DOI: 10.1001/jama.282.2.175. PMID: 10411200. (ang.). 
  7. ↑ a b c Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D. Management of invasive meningococcal disease in children and young people: Summary of SIGN guidelines. „BMJ (Clinical research ed.)”. 336 (7657), s. 1367–70, June 2008. DOI: 10.1136/bmj.a129. PMID: 18556318. (ang.). 
  8. ↑ Management of invasive meningococcal disease in children and young people. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), May 2008. ISBN 978-1-905813-31-5. (ang.).
  9. ↑ Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski neck sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. „Clinical Infectious Diseases”. 35 (1), s. 46–52, July 2002. DOI: 10.1086/340979. PMID: 12060874. (ang.). 
  10. ↑ a b c d e f g h Logan SA, MacMahon E. Viral meningitis. „BMJ (Clinical research ed.)”. 336 (7634), s. 36–40, January 2008. DOI: 10.1136/bmj.39409.673657.AE. PMID: 18174598. (ang.). 
  11. ↑ Varon J, Chen K, Sternbach GL. Rupert Waterhouse and Carl Friderichsen: adrenal apoplexy. „J Emerg Med”. 16 (4), s. 643–7, 1998. DOI: 10.1016/S0736-4679(98)00061-4. PMID: 9696186. (ang.). 
  12. ↑ Hsu HE, Moore MR, Bernard W. Beall i inni. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. „N Engl J Med”. 360 (3), s. 244–256, 2009. DOI: 10.1056/NEJMoa0800836. PMID: 19144940. (ang.). 
  13. ↑ Wei BP, Robins-Browne RM, Shepherd RK, Clark GM, O'Leary SJ. Can we prevent cochlear implant recipients from developing pneumococcal meningitis?. „Clin. Infect. Dis.”. 46 (1), s. e1–7, January 2008. DOI: 10.1086/524083. PMID: 18171202. (ang.). 
  14. ↑ a b c Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J. Tuberculous meningitis. „Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry”. 68 (3), s. 289–99, March 2000. DOI: 10.1136/jnnp.68.3.289. PMID: 10675209. (ang.). 
  15. ↑ a b c d e Tebruegge M, Curtis N. Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis. „Clinical Microbiology Reviews”. 21 (3), s. 519–37, July 2008. DOI: 10.1128/CMR.00009-08. PMID: 18625686. (ang.). 
  16. ↑ Raman Sharma R. Fungal infections of the nervous system: current perspective and controversies in management. „International journal of surgery (London, England)”. 8 (8), s. 591–601, 2010. DOI: 10.1016/j.ijsu.2010.07.293. PMID: 20673817. (ang.). 
  17. ↑ a b c Sirven JI, Malamut BL: Clinical neurology of the older adult. Wyd. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2008, s. 439. ISBN 978-0-7817-6947-1. (ang.).
  18. ↑ Honda H, Warren DK. Central nervous system infections: meningitis and brain abscess. „Infectious disease clinics of North America”. 23 (3), s. 609–23, 2009 Sep. DOI: 10.1016/j.idc.2009.04.009. PMID: 19665086. (ang.). 
  19. ↑ Kauffman CA, Pappas PG, Patterson TF. Fungal infections associated with contaminated methyprednisolone injections—preliminary report. „New England Journal of Medicine”. Online first, 19 października 2012. DOI: 10.1056/NEJMra1212617. (ang.). 
  20. ↑ Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE: Essentials of clinical mycology. Wyd. 2nd ed. New York: Springer, s. 77. ISBN 978-1-4419-6639-1. (ang.).
  21. ↑ Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE: Essentials of clinical mycology. Wyd. 2nd ed. New York: Springer, s. 31. ISBN 978-1-4419-6639-1. (ang.).
  22. ↑ Benjamin J Park, Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG, Chiller TM.. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS. „AIDS”. 23 (4), s. 525–530, 1 lutego 2009. DOI: 10.1097/QAD.0b013e328322ffac. PMID: 19182676. (ang.). 
  23. ↑ a b Graeff-Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K. Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance. „Clinical Microbiology Reviews”. 22 (2), s. 322–48, Apr 2009. DOI: 10.1128/CMR.00044-08. PMID: 19366917. (ang.). 
  24. ↑ Gleissner B, Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. „Lancet Neurol”. 5 (5), s. 443–52, May 2006. DOI: 10.1016/S1474-4422(06)70443-4. PMID: 16632315. (ang.). 
  25. ↑ Moris G, Garcia-Monco JC. The Challenge of Drug-Induced Aseptic Meningitis. „Archives of Internal Medicine”. 159 (11), s. 1185–94, June 1999. DOI: 10.1001/archinte.159.11.1185. PMID: 10371226. (ang.). 
  26. ↑ Drew Provan, Andrew Krentz: Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation. Oxford: Oxford University Press, 2005. ISBN 0-19-856663-8. (ang.).
  27. ↑ a b c d e f g h i j Chaudhuri A, Martin PM, R. Andrew Seaton i inni. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. „European Journal of Neurolology”. 15 (7), s. 649–59, July 2008. DOI: 10.1111/j.1468-1331.2008.02193.x. PMID: 18582342. (ang.). 
  28. ↑ a b c d Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis?. „Journal of the American Medical Association”. 296 (16), s. 2012–22, October 2006. DOI: 10.1001/jama.296.16.2012. PMID: 17062865. (ang.). 
  29. ↑ a b c d e f g Heyderman RS, Lambert HP, O'Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA. Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults. „The Journal of infection”. 46 (2), s. 75–7, February 2003. DOI: 10.1053/jinf.2002.1110. PMID: 12634067. (ang.).  – formal guideline at British Infection Society & UK Meningitis Research Trust: Early management of suspected meningitis and meningococcal septicaemia in immunocompetent adults. British Infection Society Guidelines, December 2004. [dostęp 2008-10-19]. (ang.).
  30. ↑ Maconochie I, Baumer H, Stewart ME. Fluid therapy for acute bacterial meningitis. „Cochrane Database of Systematic Reviews”, s. CD004786, 2008. DOI: 10.1002/14651858.CD004786.pub3. PMID: 18254060. CD004786. (ang.). 
  31. ↑ Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. „Clinical Infectious Diseases”. 50 (3), s. 291–322, 2010. DOI: 10.1086/649858. PMID: 20047480. (ang.). 
  32. ↑ K Sakushima, Hayashino, Y; Kawaguchi, T; Jackson, JL; Fukuhara, S. Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis.. „The Journal of infection”. 62 (4), s. 255–62, 2011 Apr. DOI: 10.1016/j.jinf.2011.02.010. PMID: 21382412. (ang.). 
  33. ↑ a b c Bicanic T, Harrison TS. Cryptococcal meningitis. „British Medical Bulletin”. 72 (1), s. 99–118, 2004. DOI: 10.1093/bmb/ldh043. PMID: 15838017. (ang.). 
  34. ↑ Sloan D, Dlamini S, Paul N, Dedicoat M. Treatment of acute cryptococcal meningitis in HIV infected adults, with an emphasis on resource-limited settings. „Cochrane Database of Systematic Reviews”, s. CD005647, 2008. DOI: 10.1002/14651858.CD005647.pub2. PMID: 18843697. CD005647. (ang.). 
  35. ↑ 24.14.1 Bacterial meningitis. W: Warrell DA, Farrar JJ, Crook DWM: Oxford Textbook of Medicine Volume 3. Wyd. Fourth. Oxford University Press, 2003, s. 1115–29. ISBN 0-19-852787-X. (ang.).
  36. ↑ a b c CDC – Meningitis: Transmission. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 6 sierpnia, 2009. [dostęp 18 czerwca 2011]. (ang.).
  37. ↑ a b c d e Segal S, Pollard AJ. Vaccines against bacterial meningitis. „British Medical Bulletin”. 72 (1), s. 65–81, 2004. DOI: 10.1093/bmb/ldh041. PMID: 15802609. (ang.). 
  38. ↑ a b Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. „Clinical Microbiology Reviews”. 13 (2), s. 302–17, April 2000. DOI: 10.1128/CMR.13.2.302-317.2000. PMID: 10756001. (ang.). 
  39. ↑ a b c Harrison LH. Prospects for vaccine prevention of meningococcal infection. „Clinical Microbiology Reviews”. 19 (1), s. 142–64, January 2006. DOI: 10.1128/CMR.19.1.142-164.2006. PMID: 16418528. (ang.). 
  40. ↑ a b Wilder-Smith A. Meningococcal vaccine in travelers. „Current Opinion in Infectious Diseases”. 20 (5), s. 454–60, October 2007. DOI: 10.1097/QCO.0b013e3282a64700. PMID: 17762777. (ang.). 
  41. ↑ WHO. Detecting meningococcal meningitis epidemics in highly-endemic African countries. „Weekly Epidemiological Record”. 75 (38), s. 306–9, September 2000. PMID: 11045076. (ang.). 
  42. ↑ DM Bishai, Champion, C; Steele, ME; Thompson, L. Product development partnerships hit their stride: lessons from developing a meningitis vaccine for Africa.. „Health affairs (Project Hope)”. 30 (6), s. 1058–64, 2011 Jun. DOI: 10.1377/hlthaff.2011.0295. PMID: 21653957. (ang.). 
  43. ↑ F Marc LaForce, Ravenscroft, N; Djingarey, M; Viviani, S. Epidemic meningitis due to Group A Neisseria meningitidis in the African meningitis belt: a persistent problem with an imminent solution.. „Vaccine”. 27 Suppl 2, s. B13-9, 2009 Jun 24. DOI: 10.1016/j.vaccine.2009.04.062. PMID: 19477559. (ang.). 
  44. ↑ a b Weisfelt M, de Gans J, van der Poll T, van de Beek D. Pneumococcal meningitis in adults: new approaches to management and prevention. „Lancet Neurol”. 5 (4), s. 332–42, April 2006. DOI: 10.1016/S1474-4422(06)70409-4. PMID: 16545750. (ang.). 
  45. ↑ a b A Zalmanovici Trestioreanu, Fraser, A; Gafter-Gvili, A; Paul, M; Leibovici, L. Antibiotics for preventing meningococcal infections.. „Cochrane database of systematic reviews (Online)”, s. CD004785, 2011 Aug 10. DOI: 10.1002/14651858.CD004785.pub4. PMID: 21833949. (ang.). 
  46. ↑ a b BO Ratilal, Costa, J; Sampaio, C; Pappamikail, L. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures.. „Cochrane database of systematic reviews (Online)”, s. CD004884, 2011 Aug 10. DOI: 10.1002/14651858.CD004884.pub3. PMID: 21833952. (ang.). 
  47. ↑ K Prasad, Kumar, A; Gupta, PK; Singhal, T. Third generation cephalosporins versus conventional antibiotics for treating acute bacterial meningitis.. „Cochrane database of systematic reviews (Online)”, s. CD001832, 2007 Oct 17. DOI: 10.1002/14651858.CD001832.pub3. PMID: 17943757. (ang.). 
  48. ↑ van de Beek D. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. „Lancet Neurol”. 9 (3), s. 254–63, March 2010. DOI: 10.1016/S1474-4422(10)70023-5. PMID: 20138011. (ang.). 
  49. ↑ a b c d Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. „Cochrane Database of Systematic Reviews”, s. CD004405, 2010. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub3. PMID: 20824838. CD004405. (ang.). 
  50. ↑ a b Assiri AM, Alasmari FA, Zimmerman VA, Baddour LM, Erwin PJ, Tleyjeh IM. Corticosteroid administration and outcome of adolescents and adults with acute bacterial meningitis: a meta-analysis. „Mayo Clin. Proc.”. 84 (5), s. 403–9, May 2009. DOI: 10.4065/84.5.403. PMID: 19411436. (ang.). 
  51. ↑ K Prasad, Singh, MB. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis.. „Cochrane database of systematic reviews (Online)”, s. CD002244, 2008 Jan 23. DOI: 10.1002/14651858.CD002244.pub3. PMID: 18254003. (ang.). 
  52. ↑ a b de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. „The New England Journal of Medicine”. 347 (20), s. 1549–56, November 2002. DOI: 10.1056/NEJMoa021334. PMID: 12432041. (ang.). 
  53. ↑ McIntyre PB, King SM, U. B. Schaad i inni. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. „Journal of the American Medical Association”. 278 (11), s. 925–31, September 1997. DOI: 10.1001/jama.1997.03550110063038. PMID: 9302246. (ang.). 
  54. ↑ Meningitis and Encephalitis Fact Sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), 2007-12-11. [dostęp 2009-04-27]. (ang.).
  55. ↑ Gottfredsson M, Perfect JR. Fungal meningitis. „Seminars in Neurology”. 20 (3), s. 307–22, 2000. DOI: 10.1055/s-2000-9394. PMID: 11051295. (ang.). 
  56. ↑ Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2002. World Health Organization (WHO), 2002. (ang.).
  57. ↑ Richardson MP, Reid A, Tarlow MJ, Rudd PT. Hearing loss during bacterial meningitis. „Archives of Disease in Childhood”. 76 (2), s. 134–38, February 1997. DOI: 10.1136/adc.76.2.134. PMID: 9068303. (ang.). 
  58. ↑ Lapeyssonnie L. Cerebrospinal meningitis in Africa. „Bulletin of the World Health Organization”. 28, s. SUPPL:1–114, 1963. PMID: 14259333. (ang.). 
  59. ↑ Greenwood B. Manson Lecture. Meningococcal meningitis in Africa. „Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.”. 93 (4), s. 341–53, 1999. DOI: 10.1016/S0035-9203(99)90106-2. PMID: 10674069. (ang.). 
  60. ↑ a b c World Health Organization: Control of epidemic meningococcal disease, practical guidelines, 2nd edition, WHO/EMC/BA/98. T. 3. 1998, s. 1–83. (ang.).
  61. ↑ WHO. Detecting meningococcal meningitis epidemics in highly-endemic African countries. „Weekly Epidemiological Record”. 78 (33), s. 294–6, 2003. PMID: 14509123. (ang.). 
  62. ↑ a b Infections and inflammatory involvement of the CNS. W: Arthur Earl Walker, Edward R. Laws, George B. Udvarhelyi: The Genesis of Neuroscience. Thieme, 1998, s. 219–21. ISBN 1-879284-62-6. (ang.).
  63. ↑ Whytt R: Observations on the Dropsy in the Brain. Edinburgh: J. Balfour, 1768. (ang.).
  64. ↑ a b c Greenwood B. 100 years of epidemic meningitis in West Africa – has anything changed?. „Tropical Medicine & International health: TM & IH”. 11 (6), s. 773–80, June 2006. DOI: 10.1111/j.1365-3156.2006.01639.x. PMID: 16771997. (ang.). 
  65. ↑ Vieusseux G. Mémoire sur le Maladie qui a regne à Génève au printemps de 1805. „Journal de Médecine, de Chirurgie et de Pharmacologie (Bruxelles)”. 11, s. 50–53, 1806. (Błąd! Nieznany kod języka: French. Sprawdź listę kodów.). 
  66. ↑ Weichselbaum A. Ueber die Aetiologie der akuten Meningitis cerebro-spinalis. „Fortschrift der Medizin”. 5, s. 573–583, 1887. (Błąd! Nieznany kod języka: German. Sprawdź listę kodów.). 
  67. ↑ Flexner S. The results of the serum treatment in thirteen hundred cases of epidemic meningitis. „J Exp Med”. 17 (5), s. 553–76, 1913. DOI: 10.1084/jem.17.5.553. PMID: 19867668. (ang.). 
  68. ↑ a b Swartz MN. Bacterial meningitis—a view of the past 90 years. „The New England Journal of Medicine”. 351 (18), s. 1826–28, October 2004. DOI: 10.1056/NEJMp048246. PMID: 15509815. (ang.). 
  69. ↑ Rosenberg DH, Arling PA. Penicillin in the treatment of meningitis. „Journal of the American Medical Association”. 125 (15), s. 1011–17, 1944. DOI: 10.1001/jama.1944.02850330009002. (ang.).  reproduced in Rosenberg DH, Arling PA. Penicillin in the treatment of meningitis. „Journal of the American Medical Association”. 251 (14), s. 1870–6, April 1984. DOI: 10.1001/jama.251.14.1870. PMID: 6366279. (ang.). 
[edytuj | edytuj kod]

pl:Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Źródło: „https://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Wikipedysta:CFCF/brudnopis/Zapalenie_opon_mózgowo-rdzeniowych&oldid=73474523”