Manejo inicial
Pacientes com dor torácica aguda grave persistente ou com sinais/sintomas sugestivos de Infarto Agudo do Miocárdio, devem ser encaminhados para atendimento em serviço de emergência de referência, conforme o fluxo de regulação local, quando disponível.
- Avaliar ambiente, sujeitos e segurança ()
- Avaliação primária
- Realizar avaliação secundária
- Coletar história SAMPLA (sinais vitais, alergias, medicamentos em uso, passado médico, líquidos e alimentos, ambiente), exame clínico
- Orientar para que não seja realizada nenhuma ingesta oral
- Avaliar nível de consciência:
- Considerar intubação orotraqueal em pacientes com rebaixamento de consciência (Glasgow ≤ 8), com diagnóstico clínico de insuficiência respiratória aguda, ou evidente risco de aspiração
- Manter o paciente em repouso com decúbito elevado
- Instalar acesso venoso periférico em membro superior
- Manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada:
- Administrar oxigênio suplementar por cateter nasal ou máscara, se saturação de oxigênio for < 94% (atentar para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica)
- Medir a glicemia capilar:
- Se a glicemia for < 70 mg/dL, administrar 30 a 50 mL de Glicose 50%, intravenoso/intraósseo; repetir glicemia capilar em 10 minutos e administrar Glicose conforme recomendação acima, em caso de persistência dos sintomas
Atenção: No monitor o termo “LO”= baixo/não detectado e “HI”= alto/não detectado. Sempre repita o teste nestas situações para confirmação.
- Realizar ECG em até 10 minutos do início do atendimento, quando disponível: A presença de alterações de segmento ST ou onda Q auxiliam na definição da Unidade da Rede para qual o paciente deve ser encaminhado. Consulte fluxograma de atendimento de dor torácica aguda
- Considerar avaliação / opinião do ECG por tele-eletrocardiograma síncrono/laudo
Atenção: A realização eletrocardiograma em serviço de atendimento móvel de urgência está prevista na Portaria nº 3.438/GM/MS, de 7 de dezembro de 2021, devendo sempre ser preconizado.
- Após ECG de 12 derivações, avaliar se o paciente apresenta infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e preenche critérios para trombólise pré-hospitalar, se disponível
- Aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e/ou transporte para a UPA ou Emergência da Unidade Hospitalar. Os locais que não dispõem de Regulação Médica, encaminhar para a Emergência de Unidade Hospitalar ou seguir o fluxo de regulação local
Durante o preparo do paciente para remoção:
- Administrar o mais precoce possível em todos pacientes sem contraindicação, em dose inicial de 150 a 300 mg (pacientes sem uso prévio de AAS).
- Administre Clopidogrel 300 mg VO para pacientes com idade ≤ 75 anos. Para aqueles com mais de 75 anos administrar 75 mg VO (Contraindicações: hipersensibilidade conhecida, sangramento patológico ativo, intolerância a galactose)
- Administre nitrato sublingual, podendo repetir a dose em 5 a 15 min (15 mg no máximo)
- O uso de morfina endovenosa está reservado para pacientes com dor intensa e refratária. Administrar doses de 2 a 4 mg, podendo ser repetida em 15 minutos na dose de 2 mg
Atenção: Pacientes hipotensos, bradicárdicos, ou que tenham feito uso de inibidores da fosfodiestarese-5 nas últimas 24 horas (sidenafila) ou 48h (tadalafina), não devem receber nitrato. Assim como, em pacientes com suspeita de infarto do ventrículo direito.
Dentro das 3 primeiras horas de apresentação dos sintomas, não há diferença entre a terapia fibrinolítica e angioplastia (ICP) primária no benefício em relação à mortalidade, com exceção dos casos de rápida evolução com instabilidade e choque cardiogênico, em que a ICP primária deve ser a opção terapêutica.
Assim, pacientes com IAMCSST com menos de 3 horas do início dos sintomas devem receber terapia fibrinolítica imediatamente, quando o transporte para a realização de angioplastia primária não puder ser realizado dentro de 90 minutos.
Quando indicado uso de trombólise pré-hospitalar, deve estar presente um médico capacitado, em ambulância equipada com ECG para diagnóstico e monitorização contínua, além de material para atendimento de parada cardiorrespiratória.
Contraindicações para uso de fibrinolítico
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Contraindicações absolutas |
Contraindicações relativas |
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SNC: sistema nervoso central; AVC: acidente vascular cerebral; TCE: Trauma cranioencefálico; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; RCP: reanimação cardiopulmonar.
Fonte: Acute Myocardial Infarction. Massachusetts: NEJM, 2017.
O fibrinolítico de eleição é a Tenecteplase (TNK-tPA) em bolus único
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Agente |
Tratamento |
Antitrombóticos |
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Tenecteplase |
Bolus Único: 30 mg se < 60 Kg 35 mg entre 60 e < 70 Kg 40 mg entre 70 e < 80 Kg 45 mg entre 80 e < 90 Kg 50 mg > 90 Kg Dose máxima total: 50 mg |
HNF ajustada pelo peso - bólus de 60 U/kg, com máximo de 4.000 U, seguido de uma infusão de 12 U/kg por 48 horas, com dose máxima inicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para manter TTPa entre 1,5 e 2,0 vezes o controle ou Enoxaparina 30 mg EV em bolus, seguida de 1 mg/kg SC a cada 12 horas durante 8 dias ou até a alta hospitalar em pacientes com menos de 75 anos. Não administrar a dose EV em pacientes acima de 75 anos e manter enoxaparina 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas. Utilizar 1 mg/kg ao dia com depuração de creatinina ≤ 30 mL/min ou Fondaparinux 2,5 mg EV seguido de 2,5 mg SC uma vez ao dia durante 8 dias ou até a alta hospitalar |
HNF: heparina não fracionada
Fonte: Protocolo clínico síndromes coronarianas agudas. Minas Gerais: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, 2011.
Algoritmo de Trombólise Pré-hospitalar IAMCSST
Fonte: Adaptado de SAMU/192 e a abordagem pré-hospitalar do infarto agudo do miocárdio no Brasil: esperança para o paciente ou mais uma oportunidade perdida? Rio de Janeiro: Arq. Bras. Cardiol, 2007.