diskusprolaps

Efterfølgende er der udviklet billeddiagnostiske metoder, herunder røntgenundersøgelse med kontrast i rygmarvskanalen, CT-scanning og MR-scanning, som kan vise, hvor diskusprolapsen sidder, før der tages beslutning om operation. Diagnosen diskusprolaps var dengang entydig, dvs. dette kliniske billede bekræftet med billeddiagnostik eller fund af prolapsen ved en operation.

Indtil for 20-30 år siden var det reglen, at læger ikke bestilte en MR-scanning af ryggen, medmindre det var forventningen, at scanningen ville vise forandringer, som skulle opereres. Der blev ikke foretaget MR-scanning af personer med rygsmerter uden bensmerter, medmindre lægen mistænkte kræft eller gigtlidelse i ryggen. Det har siden ændret sig radikalt, efter at MR-scanning er blevet standardundersøgelse ved rygsmerter, da denne undersøgelse – i modsætning til røntgenundersøgelse – ikke indebærer en strålebelastning for patienten.

Forskning og erfaring har siden vist, at diskusprolapser jævnligt ses både hos personer uden rygsmerter og hos personer, som kun har rygsmerter og ikke bensmerter. Det er også blevet klart, at diskusprolapser ofte forsvinder igen (spontan regression), dvs. er noget som kommer og går. Denne erkendelse, samt forbedring af behandling uden operation, har medført, at der inden for de sidste 10-20 år er færre, der bliver opereret for diskusprolaps. Den udbredte brug af MR-scanning har dog også medført, at diagnosen diskusprolaps i befolkningen ikke længere er entydig. Diskusprolaps kan nu på den ene side betyde fund af en diskusprolaps på en MR-scanning uden sammenhæng med smerter, på den anden side en diskusprolaps med nerverodspåvirkning, og betegnelsen skal derfor anvendes præcist for at undgå misforståelser.

Store prolapser heler bedre op end små prolapser (spontan regression), men indebærer også større risiko for alvorlige symptomer og kræver derfor større opmærksomhed. Der er ikke nødvendigvis sammenhæng mellem størrelsen af en diskusprolaps og graden af smerter og nerverodspåvirkning. Dette kan bl.a. være betinget af, at immunoreaktive stoffer kan sive ud fra diskus og ind i spinalkanalen og påvirke nerveroden, hvilket kan være årsag til stærke smerter, selvom prolapsen er lille.

Diskusprolaps i lænden er hyppigst i alderen 30-50 år, og diskusprolaps med nerverodspåvirkning ses hos ca. fem procent i løbet af livet. Mænd har en lidt øget forekomst af diskusprolaps i lænden sammenlignet med kvinder.

Degenerative forandringer i diskus er primært arveligt betingede og tiltager med alderen, og disse forandringer disponerer for diskusprolaps. Fysisk belastende arbejde giver en øget risiko formentlig særligt, hvis personen også er arveligt disponeret. Rygning er en risikofaktor og kan medføre diskrete forandringer i diskus, og derudover er rygning en af de vigtigste risikofaktorer for, at en diskusprolaps kommer tilbage efter at være fjernet ved en operation, hvilket kaldes en recidivprolaps.

Forløbet starter ofte med smerter i ryggen, senere udstråling af smerter ned i det ene ben. Der er sjældent udstråling af smerter ned i begge ben. Smerterne er typisk værst i den første måned eller to, hvorefter de aftager gradvist.

Konservativ behandling er information om smertemekanismer og prognose, testning hos fysioterapeut eller kiropraktor og instruktion i individuelt tilpassede øvelser og fysisk aktivitet, herunder motion, samt supplerende medicinsk smertebehandling. Langtidsprognosen ved konservativ behandling af prolapser er lige så god som ved operation under forudsætning af, at de personer, som ikke får det bedre under det konservative forløb, bliver tilbudt kirurgisk behandling.

Der er ingen restriktioner mht. fysisk aktivitet ved en diskusprolaps i lænden, hvilket betyder, at personen må, hvad de kan, fx dyrke motion, men det anbefales at undgå aktiviteter, som forværrer bensmerterne. Således kan det være nødvendigt at holde pause med fysisk krævende aktiviteter i en periode, fx i forbindelse med arbejde eller sportsudøvelse, hvis disse aktiviteter forværrer bensmerterne.

I Danmark bliver 20-30 procent af personer med diskusprolaps i lænden opereret. Ca. seks procent har behov for en ny operation inden for det første år, da diskusprolapsen er kommet igen (recidivprolaps). Recidiv frekvensen ved konservativ behandling kendes ikke. Det er overordnet ingen fordel ift. langtidsprognosen at blive opereret tidligt i forløbet.

Selvom konservativ og operativ behandling overordnet er ligeværdige, og der undgås at operere unødigt, kan ikke alle prolapser behandles konservativt. Personer med diskusprolaps, som er så forpinte, at de kun kan ligge ned i ugevis, tilbydes henvisning til kirurg, ligesom det kan være relevant at tage hensyn til patientpræference, da en operation kan forkorte varigheden af smerterne, især bensmerterne, med nogle måneder. Dette kan især være et vigtigt aspekt hos sygemeldte, som er i risiko for at miste deres arbejde. Yderligere er det vist, at personer, hvis bensmerter ikke er blevet bedre i løbet af 3-4 måneder med konservativ behandling, har særdeles god effekt af operation.

Ca. 80 procent er velfungerende et til to år efter behandling for diskusprolaps, men kun en mindre andel er helt smertefri. Personer, som tidligere har haft diskusprolaps har oftere rygsmerter, end normalbefolkningen. For de 20 procent, som ikke er velfungerende efter et år, har det ofte alvorlige konsekvenser for tilknytningen til arbejdsmarkedet.

Symptomerne ved diskusprolaps i nakken er radikulære smerter, dvs. stikkende, brændende eller jagende smerter i skulder, arm og hånd samt snurren og sovende fornemmelse. I starten sidder smerterne typisk mest i den ene side af nakken og bag på skulderbladet, senere mest i arm og hånd, og armsmerterne er typisk mindst lige så generende som smerterne i nakke og skulder.

Diagnosen stilles ved klinisk undersøgelse af læge, kiropraktor eller fysioterapeut. Når symptomerne er hurtigt aftagende, er der ikke behov for at få bekræftet diagnosen med en MR-scanning af nakkerygsøjlen. Men hvis smerterne fortsætter uden bedring i en til to måneder, er det relevant at blive henvist til hospitalsvæsnet/rygcenter og få foretaget en MR-scanning.

Som ved diskusprolaps i lænden kan MR-scanning af nakkerygsøjlen også jævnligt vise en diskusprolaps, uden at der er armsmerter eller tegn til påvirkning af en nerverod. I de tilfælde kan det ikke med sikkerhed afgøres, om prolapsen er årsagen til smerterne, da en diskusprolaps i nakken også jævnligt findes som et tilfældigt fund, dvs. findes hos personer uden nakkesmerter.

Behandling af en diskusprolaps i nakken kan være konservativ behandling eller en operation. Den konservative behandling består af information om smertemekanismer og prognose, testning hos fysioterapeut eller kiropraktor og instruktion i individuelt tilpassede øvelser og fysisk aktivitet, herunder motion samt supplerende medicinsk smertebehandling. Det kan være nødvendigt at holde pause med fysisk krævende aktiviteter i en periode, fx i forbindelse med arbejde eller sportsudøvelse, særligt hvis det forværrer armsmerterne.

En diskusprolaps i nakken vurderes med henblik på operation, hvis der er vedvarende nedsatte kræfter svarende til den eller de nerverødder, som er påvirket, eller ved manglende bedring af de udstrålende smerter i mere end tre måneder. Massage kan forværre smerterne. En diskusprolaps i nakken, som ikke medfører armsmerter opereres ikke, bortset fra de sjældne tilfælde, hvor der er tryk på rygmarven. Der mangler gode kliniske undersøgelser til belysning af, om operativ behandling overordnet er bedre end konservativ behandling.

Smerterne kan være langvarige, værst den første måned eller to, hvorefter de har tendens til at aftage. En gennemgang af litteraturen, en såkaldt metaanalyse af ikke-operative forløb viste, at smerterne blev betydeligt bedre de første 4-6 måneder, og at 83 procent var raske i løbet af for 2-3 år.

Symptomer fra en diskusprolaps i brystrygsøjlen er længerevarende højtsiddende rygsmerter, evt. strålende rundt på forsiden af kroppen.

Til forskel fra diskusprolaps i lænderyggen, kan en diskusprolaps i nakken eller i brystrygsøjlen forårsage – omend sjældent – tryk på rygmarven, hvilket altid er en alvorlig tilstand, et såkaldt tværsnitssyndrom. Denne tilstand viser sig ved usikker, bredsporet gang og mere diffuse gener i det ene eller begge ben i form af nedsat kraft eller føleforstyrrelser. Der kan også opstå problemer med kontrol over vandladning og afføring.

Mistanke om tværsnitssyndrom opstår ved kendskab til det karakteristiske symptombillede, som bekræftes ved klinisk undersøgelse: Ændret følelse under det segment, hvor prolapsen sidder samt ændrede reflekser og kræfter i benene, styringsbesvær samt evt. nedsatte kræfter i lukkemuskulaturen. I sådanne tilfælde arrangeres der hurtig MR-scanning med henblik på at bekræfte diagnosen og vise, om pladsen til rygmarven er kritisk nedsat.

Behandlingen består af konservativ behandling i form af motion, øvelser og træning samt medicinsk smertebehandling, undtagen ved tværsnitssyndrom, som opereres akut.