HPV

Human papillomavirus er en lille virus på 55 nanometer. Virus er nøgen, dvs. uden en sæbeboble-lignende ydre membran, som nogle andre virusfamilier har, og HPV er derfor mere modstandsdygtig overfor sæbe, sprit og udtørring og overlever længere i miljøet, fx i gymnastiksale, fugtige håndklæder og svømmehaller, hvor HPV-fodvorter fra bare fødder kan smitte.

HPV's arvemasse består af en cirkulær ring af dobbeltstrenget DNA på cirka 8.000 nukleotid-par. Det cirkulære virus-DNA styrer dannelsen af nye viruspartikler inde i cellekernen af de inficerede celler og er således tæt på cellens kromosom-DNA. Den ringformede DNA i HPV er vigtig for den måde virusgenerne i ringen kommunikerer på og styrer dannelsen af nye virus i den inficerede celle.

For mange HPV-typer forbliver virus' DNA som en ring, men åbnes denne ring for at sætte sig ind i personens lange kromosom-DNA (integration), kan kommunikationen af visse virusgener og virusproteiner risikere at forstyrres, hvilket kan resultere i øget celledeling, fx vorter og kønsvorter og evt. en ukontrolleret øget celledeling, som i kræft. HPV danner inde i de inficerede celler nogle virusproteiner, hvoraf det især er de to proteiner kaldet E6 og E7 fra de HPV-typer, der har et potentiale for at udvikle kræft, som er ansvarlig for en øget ukontrolleret celledeling.

På baggrund af forskelle i de mange lidt forskellige papillomavirus kan de inddeles i 49 grupper eller genera. HPV, som kan smitte og give sygdom i mennesker, falder i fem af grupperne:

• Alfa-papillomavirus
• Beta-papillomavirus
• Gamma-papillomavirus
• Mu-papillomavirus
• Nu-papillomavirus

Typerne af HPV, som rammer slimhinderne, fx livmoderhalskræft, er alle i Alfa-gruppen.

På baggrund af HPV's gener kan den store udbredte gruppe af HPV opdeles i mindst 225 genetiske typer af HPV, som har numre fx HPV-1, HPV-2 osv. Hver genotype skal have en gensekvensforskel på mindst 10 %, målt på et af HPV-generne (L1) fra de øvrige HPV, for at være en selvstændig genotype med eget nummer. Indenfor en HPV-typer varierer virussekvensen lidt, men er mindst 90 % genetisk ens.

HPV kan inficere og danne nye viruspartikler fra de dybest liggende hudceller i basalcellelaget eller i slimhindecellerne. Blandt de HPV-typer, der inficerer hud er fx HPV-1, 2, 3, 4 m.fl. Og de typer, der er seksuelt overført og inficerer slimhinder er fx HPV-6, 11, 16, 18, 31, 33, 52, 58, som de vigtigste.

HPV-typerne kan deles i de typer, der har et potentiale for at give kræft, hvor de vigtigste er risikotyperne 16, 18, 31, 33, 52, 58. Typerne har et varierende potentiale for at give kræft. De typer, der ikke er kræftfremkaldende, er fx lavrisikotyperne 6 og 11, som de hyppigste. Af risikotyperne har HPV-16 og HPV-18 det største kræftfremkaldende potentiale og er årsag til 70 % af tilfældene af livmoderhalskræft. Hvis de er blevet kroniske, kan de udvikle kræft på få år, mens de øvrige risikotyper kræver længere tids kronisk sygdom, fx 10 år.

De fleste HPV-infektioner er forbigående og uden symptomer. Det tager cirka 6-8 måneder at komme af med en forbigående HPV-slimhindeinfektion. Og 50 procent af infektionerne hos unge er med flere måske fem-ti forskellige HPV-typer samtidigt. Der kan være både fredelige og potentielt kræftfremkaldende HPV-typer i blandingsinfektionerne. Det er helt almindeligt og infektionerne er forbigående, så virus forsvinder igen og kan evt. erstattes af flere nye HPV.

HPV-infektioner kan også blive kroniske, fx med en af HPV-typerne. Kun cirka 5 procent af HPV-infektionerne er kroniske, hvilket er forudsætningen for, over tid, at udvikle fx livmoderhalskræft. En kronisk persisterende HPV-infektion er mulig at diagnosticere ved at gentage en HPV-undersøgelse med typebestemmelse, fx 8-12 måneder efter den seneste test, og se, om der er en HPV-type, der går igen.

Forekomsten af HPV-infektioner i slimhinder falder efter 30-årsalderen, formentlig på grund af en gradvis øget immunitet. Immuniteten falder dog lidt igen hos de helt ældre, hvor også forekomsten af HPV stiger igen. Årsagen til at forekomsten falder efter 30-årsalderen er ikke mindre seksuel aktivitet eller færre partnere. Kurven for den procentvise HPV-infektion for hvert alderstrin er fx identisk for prostituerede i alle alderstrin og med over hundrede seksuelle kontakter om ugen.

Det var den berømte tyske virusforsker Harald zur Hausen, der i 1974 beviste, at livmoderhalskræft skyldes HPV. Han fandt bl.a. at 99,9 procent af alle kræfttumorer på livmoderhalsen indeholdt HPV, og at type 16 var den hyppigste i Europa. HPV blev også påvist i celler med forstadier til livmoderhalskræft. Det blev desuden opdaget, at kun hvis infektion med en kræftfremkaldende HPV blev kronisk persisterende, kunne det føre til kræft, mens en forbigående HPV-infektion, selv med en kræftfremkaldende HPV-type, ikke gjorde. Alle disse resultater, der pegede på HPV som årsagen til livmoderhalskræft, blev samlet i 1992, og for den opdagelse modtog zur Hausen Nobelprisen i fysiologi/medicin i 2008.

HPV kan give hudvortetyperne almindelige vorter og flade vorter. Almindelige vorter er selvbegrænsende, godartede svulster. De allerfleste forsvinder af sig selv efter kortere eller længere tid, efterhånden som det cellulære immunsystem eliminerer dem. Meget tyder på, at cellerne i en vorte udgår fra en enkelt celle i basalcellelaget. Hudvorter forekommer tidligt i livet, oftest hos børn. En vis modstandskraft udvikler sig over tid, sådan at en senere infektion ikke giver vorter. Hudvorter kan dog udvikle sig hos immunsupprimerede personer.

Kønsvorter (kondylomer) er smitsomme, og behandlingen er ikke altid succesfuld, da kondylomerne kan komme tilbage, hvis ikke basacellelaget kommer med i behandlingen. Kønsvorter på de ydre kønsorganer og omkring anus er oftest synlige fingerformede kønsvorter (condyloma acuminata) og skyldes hyppigst HPV-type 6 og 11, mens flade vorter oftest findes på livmoderhalsen og kan indeholde de farlige HPV-typer, fx type 16 og 18.

Der findes en sjælden, lille medfødt immundefekt, som gør, at der kan udvikles grotesk mange og omfattende vorter i kilovis, oftest med infektion af HPV-type 5. Tilstanden kaldes Tree Man-syndrome efter navnet på den indonesisk teenager, Dede Koswara (1971-2016), der kaldte sig The Tree Man.

Livmoderhalskræft skyldes kronisk infektion med en HPV-risikotype. HPV-type 16 er den hyppigste årsag til livmoderhalskræft i Danmark. Der findes to forskellige former for livmoderhalskræft, slimhindecellekræft, kaldet adenokarcinom, og en fra skedens celler kaldet epitelcellekræft. HPV inficerer typisk lige i overgangen, hvor to forskellige typer cellevæv (epitel) møder hinanden, fx i overgangen mellem livmoderslimhindens enkeltcellede lag og skedens flerlagede mere robuste slimhindecellelag på livmodermunden på livmoderhalsen. Livstidsrisikoen for at få HPV-fremkaldt livmoderhalskræft er cirka 1 procent.

Udviklingen af livmoderhalskræft sker gradvist over flere år. Det giver mulighed for at opdage tilstanden, eller forstadier til livmoderhalskræft, tidligt ved smear for celleforandringer på livmoderhalsen. I Danmark findes der nationale screeningsprogrammer for celleforandringer på livmoderhalsen. HPV-undersøgelser er hjælpsomme som supplement, fx i kombination med smearundersøgelsen, især hvis kun vises såkaldte uspecifikke celleforandringer eller atypiske celler, som hverken kan kaldes normale eller forandrede. Det er også muligt at teste med genteknologiske metoder, fx PCR og microarray, for kronisk persisterende HPV-typer og tilhørende risikotyperne. 50 procent af HPV-infektioner påvist ved livmoderhalsundersøgelser, især hos unge, indeholder mere end én HPV-type, oftest 2-6 forskellige typer.

Hudkræft på baggrund af en ondartet udvikling ved papillomavirusinfektion i huden er meget sjælden. Ved sygdommen epidermodysplasia verruciformis sker dog, i omtrent 30 procent af tilfældene, udvikling af kræft, ved et såkaldt epitelcellekarcinom. Ved denne sygdom er det oftest solbelyste vorter, der udvikler sig i ondartet retning.

Antallet af hoved-halskræft og mundsvælgkræft, der skyldes HPV, især type 16, er stigende i Danmark i de seneste år med næsten en fordobling på kun ti år. Femårsoverlevelsen er dog højere i HPV-positive tilfælde (77 procent) i forhold til de kræfttilfælde, som er HPV-negative (35 procent). Årsagen til denne stigning af HPV-fremkaldt halskræft, især blandt yngre, ikkerygende mænd, kendes ikke præcist, men ændrede seksualvaner, mere oralsex og flere partnere undersøges som mulige forklaringer.

Analkræft som skyldes HPV-infektion er ikke så hyppig. Sygdommen findes mest hos mænd, der har HIV-infektion og som har sex med andre mænd. HPV-type 16 er den hyppigste årsag i Danmark, ligesom for livmoderhalskræft, mens HPV-type 18 synes at være den hyppigste årsag til analkræft i Brasilien.

Vorter på huden kan forsøges behandlet med creme med indholdsstoffet Imiquimid, som stimulerer immunsystemet til at bekæmpe HPV lokalt i huden, mens kønsvorter kan forsøges penslet med fx podofyllotoksin (Condyline®).

Kondom beskytter ikke 100 procent mod HPV-smitte.