Banca d’Italia

Domanda di iscrizione 106 Servizio Supervisione Intermediari Finanziari

pec: [email protected]

[o, in alternativa:
Via Nazionale n. 91
00184 ROMA]

Iscrizione nell’elenco generale degli intermediari finanziari operanti nei confronti del
pubblico ex art. 106, d. lgs. 1° settembre 1993, n. 385 (Testo Unico Bancario - TUB)

LA SOCIETÀ

Denominazione sociale ………………………………………………………………………………………

Forma giuridica (1) |__|__|__|__| Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (2)

Costituita in data |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

Iscritta nel registro delle imprese in data |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

CON SEDE LEGALE IN ITALIA

3
Indirizzo ( ) ..........................................................................................................................................................
CAP |__|__|__|__|__| Comune .................................................................. Provincia |__|__|
Telefono |__|__|__|__| / |__|__|__|__|__|__|__|__| Fax |__|__|__|__| / |__|__|__|__|__|__|__|__|
E-Mail........................................ @ ............................................................Sito web ………………………………
Capitale sociale sottoscritto…………………………………………………….euro
Capitale sociale versato………………………………………………………….euro
Ammontare dei mezzi patrimoniali
(per le società che rilasciano garanzie)……………………………………………..euro

ovvero
CON SEDE LEGALE ALL’ESTERO
Sede dell’organizzazione in Italia:
Indirizzo .............................................................................................................................................................
Codice fiscale della stabile organizzazione in Italia
|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|
CAP |__|__|__|__|__| Comune ........................................................................ Provincia |__|__|
Telefono |__|__|__|__| / |__|__|__|__|__|__|__|__| Fax |__|__|__|__| / |__|__|__|__|__|__|__|__|
E-Mail........................................ @....................................... Sito web …………………………………………..
Fondo di dotazione ……………………………………………………euro
Per le società che rilasciano garanzie
ammontare complessivo del fondo di dotazione…………………………………….euro
fondo di dotazione in forma liquida ………………………………………………...euro

(1) Secondo la codifica indicata nell’allegato n. 10 del Provvedimento.

(2) Le società con sede legale all’estero devono indicare il codice fiscale della stabile organizzazione in Italia.
(3) Specificare qualora la sede legale sia istituita presso studi professionali o altro.
 Sede legale all’estero:
Stato estero………………………………………….…. Città…………………………........………………….......
Indirizzo ………………………………………….…................................................................................................
Telefono |__|__|__|__| / |__|__|__|__|__|__|__|__|
indicazione delle attività svolte con continuità nel paese estero
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

LEGALE RAPPRESENTANTE

Cognome ..........................................................................................................................................................
Nome ................................................................................................................................................................
Comune italiano o Stato estero di nascita ………………………………………………… Provincia ……
Data di nascita |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Sesso (F o M) |__|
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indirizzo ……………………………………………........................................................................ CAP ………
Comune …………………………………………….................................... Provincia ………

SEDE AMMINISTRATIVA (se diversa dalla sede legale)

Indirizzo ............................................................................................................. CAP |__|__|__|__|__|

Comune ................................................................................................................ Provincia |__|__|
4
Recapito Postale( )…………………………

SEDI SECONDARIE

Indirizzo ............................................................................................................. CAP |__|__|__|__|__|

Comune ............................................................................................................. Provincia |__|__|

Da compilarsi soltanto in caso di richiesta di variazione della classificazione nell’ambito dell’elenco generale ex art.
106 TUB o nelle apposite sezioni di cui agli artt. 113 e 155, commi 4 e 5, TUB.

Numero di iscrizione …………………………………………………

Data di iscrizione……………………………………………………….
Sezione dell’elenco nella quale risulta iscritta…………………………..

CHIEDE

L’iscrizione nell’elenco generale ex art. 106 TUB per lo svolgimento delle seguenti attività:
concessione di finanziamenti per cassa: ............................................................................. (5)

(4) Indicare se il recapito postale sia istituito presso la sede amministrativa.

(5) Specificare in dettaglio la tipologia delle attività svolte.
 concessione di finanziamenti mediante il rilascio di garanzie;
assunzione di partecipazioni;
intermediazione in cambi;
prestazioni di servizi di pagamento : ............................................................................. (6)
cartolarizzazione dei crediti (L. n. 130/1999);
riscossione dei crediti ceduti e dei servizi di cassa e pagamento di operazioni di
cartolarizzazione (L. n. 130/1999);
cessionaria di obbligazioni bancarie (L. n. 130/1999);
intermediazione in cambi senza assunzione di rischi in proprio in esclusiva (money
brokers).

Il trattamento dei dati personali forniti con la presente informativa, che avverrà in conformità alle disposizioni del
D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, è finalizzato allo svolgimento da parte della Banca d’Italia, titolare del trattamento, delle
funzioni istituzionali in materia di tenuta dell’elenco generale degli intermediari, secondo quanto previsto dal Titolo V,
e, in particolare, dall’art. 106 TUB. Potranno essere esercitati i diritti di cui all’art. 7 – che prevede, fra gli altri, il diritto
di accesso ai propri dati personali, il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei o incompleti,
nonché il diritto di opporsi al trattamento per motivi legittimi – nei confronti del titolare del trattamento (Banca d’Italia
– Via Nazionale n. 91, 00184 ROMA) ovvero nei confronti del responsabile di tale trattamento (Capo del Servizio
Supervisione Intermediari Specializzati).

……………………….. , lì |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

Il legale rappresentante

firma

(6) Specificare in dettaglio la tipologia delle attività svolte.

Elenco dei partecipanti al capitale

Cognome/Denominazione sociale…………………………………………………………………………………
Nome ….………………………………………………………………………………………………………
Comune di nascita …………………………………………Provincia ………………………………..
Stato estero di nascita ………………………………………………………………………………………………..
Data di nascita |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Sesso (F o M) |__|
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Comune di residenza………………………………………Provincia……………………………………...................….
Stato estero di residenza………………………………………………………………..............................................……
Indirizzo di residenza………………………………………………………………………...........................................…
……………………………………………………………………………….N. Civico………………CAP…………….
Quota posseduta direttamente: in percentuale |__|__|__| % in valore assoluto …………….............euro
Quota posseduta indirettamente (dal soggetto posto al vertice della catena partecipativa): in percentuale |__|__|__| %
in valore assoluto …………….............euro
Socio con diritto di voto (S=sì; N=no) |__|

Cognome/Denominazione sociale…………………………………………………………………………………
Nome ….………………………………………………………………………………………………………
Comune di nascita …………………………………………Provincia ………………………………..
Stato estero di nascita ………………………………………………………………………………………………..
Data di nascita |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Sesso (F o M) |__|
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Comune di residenza………………………………………Provincia……………………………………...................….
Stato estero di residenza………………………………………………………………..............................................……
Indirizzo di residenza………………………………………………………………………...........................................…
……………………………………………………………………………….N. Civico………………CAP…………….
Quota posseduta direttamente: in percentuale |__|__|__| % in valore assoluto …………….............euro
Quota posseduta indirettamente (dal soggetto posto al vertice della catena partecipativa): in percentuale |__|__|__| %
in valore assoluto …………….............euro
Socio con diritto di voto (S=sì; N=no) |__|
 MEZZI PATRIMONIALI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________
(nome e cognome)

Legale rappresentante della __________________________________________________________________

(denominazione sociale)

Con sede legale in _________________________________________________________________________

(città via piazza)

Numero di iscrizione _______________________________________________________________________

ATTESTA

− Che i mezzi patrimoniali, alla data del _____________________ sono pari a

€ ___________________________ e risultano così composti:

Segno COMPONENTE IMPORTO DA

SITUAZIONE
CONTABILE
AL.............................…..
+ capitale sociale versato
+ sovrapprezzi di emissione
+ Riserve
+ fondo per rischi finanziari generali
+ utili portati a nuovo
+ utile di esercizio non distribuito
- perdite portate a nuovo
- perdita di esercizio
- azioni o quote proprie in portafoglio
- partecipazioni diverse da quelle detenute nell'ambito dell'attività di
assunzione di partecipazioni finalizzate all'alienazione (merchant
banking)
- ammontare dei crediti, rappresentati o meno da titoli, nei confronti di
società controllanti, controllate, e comunque facenti parte del
medesimo gruppo cui appartiene l'intermediario finanziario, che
eccede l'importo dei debiti verso enti creditizi, enti finanziari,
clientela e rappresentati da titoli (non devono essere computate le
attività di finanziamento connesse con operazioni di acquisto crediti
da parte di società del gruppo ma vantati nei confronti di soggetti non
appartenenti al gruppo)
- immobilizzazioni materiali, ad eccezione di quelle concesse in
leasing nell'ambito dell'attività della specie istituzionalmente svolta
dall'intermediario finanziario
 - immobilizzazioni immateriali
= TOTALE MEZZI PATRIMONIALI

Data
Firma

Si rammenta che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso
di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale delle leggi speciali in
materia e che può essere pronunciata la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
su base di dichiarazioni non veritiere. Ai sensi dell’articolo 71 del citato D.P.R. 445/2000, le amministrazioni
procedenti possono effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla
veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo decreto.
 ELENCO DEI CODICI NATURA GIURIDICA

Codice forma giuridica

A Società per azioni

B Società in accomandita per azioni
C Società a responsabilità limitata
D Cooperativa
E Società in nome collettivo
F Società in accomandita semplice
G Società semplice
H Ditta individuale
I Consorzio
J Spa unipersonale
K Srl unipersonale
L Associazione
M Società di fatto
N Company
O Fondazione
P Incorporated
Q Filiale di società estera
R Persona fisica
S Altro
T Cooperativa a responsabilità limitata
U Società consortile
V Società consortile per azioni