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Domanda Di Inserimento Nell'albo Degli Scrutatori Dei Seggi Elettorali

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Al Sig.

SINDACO del Comune di


(Ufficio Elettorale)

ROCCA IMPERIALE (CS)

OGGETTO: Domanda di inserimento nell’albo degli scrutatori dei seggi elettorali.

.....I..... sottoscritt..... ...........................................................................................................................................

nat...... a ................................................................................................................... il .....................................

residente in ............................................................. Via ..................................................................................,

n. ......................... tel. .............................................................

CHIEDE

di essere inserit...... nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.

A tal fine,

DICHIARA

1) di essere iscritt...... nelle liste elettorali di codesto Comune;

2) che nei propri confronti non sussistono le cause di esclusione previste dagli artt. 38 del D.P.R. 30 marzo

1957, n. 361 e 23 del D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570;

3) di essere in possesso del seguente titolo di studio:

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Data .............................................

IL RICHIEDENTE

........................................................................

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