DISARTRIA

Esame pre-appello a dicembre o gennaio e in sessione a Febbraio.

Scritto con domande chiuse o aperte a risposta breve in diverse tipologie di esercizio.
C’è tutto sulle slide ma si basa sul ragionamento.
(Le linee guida non le chiede ma sono da sapere soprattutto per i concorsi)

Disartria

La disartria fa parte dei motor speech disorder.

Darley (1969) la definisce come nome collettivo per indicare un gruppo di disordini dell’eloquio,
dovuti a disturbi del controllo muscolare dell’espressione verbale orale, risultanti da un danno del
sistema nervoso centrale o periferico. «... Designa problemi nella comunicazione orale dovuti a
paralisi, debolezza o incoordinazione della muscolatura del tratto pneumo-fono-articolatorio....»
Ruppolo e Rozzano (1993) definiscono le disartrie come disordini di linguaggio, dovuti ad alterazioni
del controllo muscolare dell’apparato pneumo-fono-articolatorio, per danneggiamento di uno dei
processi motori di base coinvolti nella produzione verbale.

Componenti funzionali dell’ apparato pneumofonoarticolatorio

1. muscoli addominali e diaframma.
2. muscoli, ossa e cartilagini della gabbia toracica.
3. laringe.
4. muscoli della faringe e della base lingua.
5. muscoli della porta velofaringea.
6. muscoli della porzione intermedia del corpo linguale.
7. muscoli della porzione anteriore del corpo linguale.
8. mandibola e corrispondente muscolatura.
9. muscoli facciali delle labbra.

L’espressione verbale richiede l’esecuzione in una rapidissima successione e

perfetta coordinazione di movimenti molto precisi, via come ampiezza che
come durata, da parte dei seguenti 4 apparati:
• Produzione del flusso aereo (mantice polmonare)
• Sonorizzazione del flusso aereo (laringe)
• Risonanza (tratto vocale sovraglottico)
• Articolazione (velo, palato duro, arcate alveolo-dentali, lingua, labbra)
La disartria fa parte dei motor speech disorders, è un disturbo dell’eloquio che comprende:
• Articolazione
• accordo pneumo-fonico
• fonazione
• risonanza
Quando il danno impedisce ogni forma di comunicazione mediante il linguaggio orale è corretto
parlare di anartria.
Le disartire vanno distinte in base a ai criteri di classificazione in:
• Disturbo congenito o acquisito
• Eta di insorgenza
• Stabile, in miglioramento, in peggioramento
• Disturbi alla base (condizioni di salute)
• Strutture del SNC/SNP implicate
• Caratteristiche del disturbo
a una classificazione eziologica del disturbo è preferibile una classificazione topografica e per
gruppo sintomatologico.
Eziologia

• MALATTIE CEREBROVASCOLARI (emorragiche, ischemiche)

• MALATTIE DEGENERATIVE (M. Parkinson, S.L.A., Corea di H., atassia cerebellare...)
• MALATTIE DISMETABOLICHE (ipotiroidismo, diabete)
• TCE (Trauma Cranio-Encefalico)
• MALATTIE AUTOIMMUNI (S.M., Sindrome di Guillain-Barrè)
• MALATTIE INFETTIVE (encefaliti, miositi)
• INTOSSICAZIONI (alcool, CO2)
• NEOPLASIE
• IATROGENE (farmaci, interventi chirurgici)
• IDIOPATICHE

Diagnosi differenziale
Differenzia tali problemi da disordini di più alto livello consistenti nella programmazione alterata dei
movimenti e delle sequenze motorie (Aprassia Verbale) e dalla elaborazione inefficiente delle
unità linguistiche (Afasia)»
Dalla disartria vanno distinti due quadri patologici:
• Diglossie: a. Le alterazioni fonoarticolatorie dovute a danno strutturale degli organi della
articolazione (congenite, esiti di interventi demolitivi del cavo orale o del vocal tract, terapia
radiante), da alcuni autori chiamate DIGLOSSIE→ esiti comunicativi simili, ma integrità della
conduzione nervosa.
• Le aprassie del linguaggio o articolatorie (non ci sono aprassie bocco-facciale ma posso
essere associate) danneggiamento del processo di programmazione e pianificazione dei
movimenti fonoarticolatori, in presenza di normale velocità,
ampiezza e forza muscolare e, nel caso di compiti non linguistici, coordinazione adeguata
→ fenomeno di dissociazione automatico-volontaria
• Aprassie bucco-facciali: incapacità di eseguire su richiesta/imitare un movimento oro-glosso-
faringo- laringeo complesso. L’articolazione non dovrebbe essere compromessa dalla presenza
di ABF a causa dell’elevata automatizzazione di tale attività.

Riassumendo

È possibile distinguere 3 quadri alla base di ridotte capacità di produzione del linguaggio:
• le disartrie, nelle quali ciò che è danneggiato è la via nervosa, che presiede all’esecuzione
del movimento;
• le disglossie, nelle quali il danno coinvolge l’organo periferico in normalità della via
nervosa;
• le aprassie nelle quali ciò che è danneggiato è la programmazione del movimento, con
normalità degli organi fonoarticolatori e delle loro afferenze nervose

Disartria nella cornice ICF

Disartria nella cornice ICF

«International Classification of Functioning, Disability and
Health» dell’OMS (WHO 2001)
ci invita a considerare la disartria nella sua natura
multidimensionale: «oltre» il sub-strato neuroanatomico,
fisiologico e percettivo «attraverso» la riduzione
dell’intelligibilità e dell’adeguatezza dell’eloquio Il nostro
intervento è diretto
agli effetti del disturbo sul funzionamento dell’individuo nel
suo ambiente inserendo nell’analisi i fattori contestuali e
personali che possono essere BARRIERE
O FACILITATAZIONI
DISARTRIA nella cornice ICF
1. Danno: la disartria è un disturbo neurologico
secondario ad una lesione del SNC o del SNP
2. Menomazione: livello di compromissione delle diverse
funzioni: respirazione, fonazione, muscolatura
facciale (caratteristiche percettive dei diversi pattern
di disartria individuati da Darley)
3. La limitazione dell’attività conseguente a disartria è
l’inintelligibilità dell’eloquio, che deve essere valutata
in situazioni contestuali differenti caratterizzate dalla
presenza di stimoli esterni (stimoli rumorosi, assenza di
feed-back visivo) oppure dalla presenza di differenti
interlocutori
4. La restrizione della partecipazione: indice sociale
strettamente dipendente dall’uso e dalla modalità
linguistica e verbale compiuta dal soggetto. Il livello di handicap può essere misurato nelle
attività di vita quotidiana, nelle attività domestiche, lavorative e nei rapporti sociali.

La riabilitazione Riassumendo

Disartrie acquisite in età adulta

Disartrie non progressive: esordio improvviso, causato da incidente vascolare (ictus,TCE),

l’andamento atteso è stabile o in miglioramento, l’obiettivo del trattamento logopedico è
miglioramento del disturbo (riduzione della menomazione);
Disartrie progressive: esordio subdolo, musato da malattie degenerative del SN, ha un andamento
ingravescente, l’obiettivo del trattamento logoepdico è rallentare la progressione del disturbo,
miglior uso possibile delle capacità comunicative (è possibile ridurre le barriere e aumentare le
facilitazioni?);
Classificazione patogenetica

Disartrie motorie: classificazione

Glossario:

Palilalia→Disturbo del linguaggio consistente nella ripetizione involontaria di una

stessa parola per più volte e con velocità sempre maggiore.
Bradilalia→Lentezza nell'articolare le parole
Tachifemia/tachilalia→il linguaggio diviene più rapido, fino a che le parole si fondono in un
mormorio
Ecolalia→Tendenza a ripetere quanto prodotto dalla persona con cui si sta conversando.

La disartria flaccida
La disartria flaccida ⇢ 2° motoneurone ⇢ debolezza
Danni alla via finale comune:
• scomparsa o riduzione dei riflessi
• Difficoltà di esecuzione di alcune attività mediare dalla via finale comune
• Debolezza o paresi: danno ad un singolo neurone morte alpha
• Paralisi: danno a tutti i neuroni alpha che innervano il muscolo
• Atrofia
• Fascicolazioni
• Fibrillazione
Se è lesionato la componente motoria del V n.c trigemino ⇢ disartria masticatoria
Il nervo trigemino:
• Ganglio del trigemino: fossa cranica media
• Ramo olftamico: fessura orbitale superiore
• Ramo mascellare: forame rotondo
• Ramo mandibolare: forame ovale

Segni e sintomi del danno del trigemino:

LESIONE MONOLATERALE
• Mandibola devia verso il lato debole in apertura
• grado ridotto di contrazione del muscolo massetere del lato leso
• non influisce sullo speech

LESIONE BILATERALE
• mandibola abbassata a riposo
• incapacità o ridotta capacità di chiusura • incapacità di resistere a una forza contro resistenza
• incapacità di stringere i denti

Possono esserci:
• difficoltà di masticazione
• incontinenza orale
• alterazioni della risonanza e del volume vocale
• impatto devastante sulla precisione articolatoria
• riduzione della velocità dell’eloquio

Se è lesionato il nervo VII n.c (facciale) ⇢ disartria facciale

Il nervo facciale:
• Nucleo facciale (a livello del terzo inferiore del ponte)
• meato uditivo interno
• canale facciale
• forame stilomastoideo
• ghiandola parotide

Segni e sintomi del danno del facciale:

LESIONE MONOLATERALE
• A riposo, il lato leso è ipotonico e tende a cadere
• fronte priva di rughe
• sopracciglio cadente
• occhio aperto, con impossibilità a sbattere la palpebra
• angolo della bocca tirato verso il lato sano
• nel sorriso la faccia è spostata verso il lato sano

Può esserci:
• incontinenza orale
• spazio tra naso e bocca appiattito
• ala del naso immobile in respirazione
• ristagno di cibo nel vestibolo del lato leso
• fascicolazioni
• atrofia
• tendenza a morsicarsi labbra e guance

LESIONE BILATERALE
• Debolezza di entrambi i lati
• Simmetria
• labbra ipotoniche e aperte, non retrazione nè protrusione
• nel sorriso le labbra non vengono tirate verso lʼalto
• impossibilità di gonfiare le guance

Può esserci:
• incinesie
• spasmo emifacciale
• miochimia facciale (movimenti muscolari involontari)
• fascicolazioni

• incontinenza orale

• Guance sfarfallano

• ridotta chiusura labiale

→lieve distorsione di bilabiali, labiodentali e meno frequentemente di fricative e affricate (lesione
mon.)
→distorsione o totale incapacità di articolazione di bilabiali e labiodentali; distorsione di vocali
(lesione bil.)

La lesione del IX (glossofaringeo) o X n.c ( vago) ( con il quale si può

avere anche un paralisi delle corde vocali) (rinolalia per paralisi velare)
⇢ disartria palatina
NERVO GLOSSOFARINGEO

• Nucleo ambiguo: porzione laterale del bulbo

• forame giugulare: fossa cranica posteriore

• nucleo del tratto solitario: bulbo

NERVO VAGO

• Nucleo ambiguo: bulbo

• forame giugulare
• nucleo del tratto solitario

Segni e sintomi del danno del IX

• ridotta elevazione laringea

• possibili alterazioni di risonanza e

fonazione

EFFETTI sullo SPEECH di DANNO del X

RAMO FARINGEO

• conseguenze minime o impercettibili su risonanza e articolazione (danno monolaterale)

• gravi disturbi di risonanza e articolazione, moderata riduzione del volume, ridotta lunghezza
degli enunciati, grimace facciale (danno bilaterale)

Al di sotto del RAMO FARINGEO (laringeo superiore e ricorrente)

• Afonia o voce soffiata

• raucedine

• volume e frequenza ridotti

• diplofonia

• rotture frequenziali
 • irregolarità vocale (flutter)

• enunciati brevi

• fonazione in inspirazione

RAMO LARINGEO SUPERIORE

• Lieve disfonia: voce soffiata e rauca; difficoltà nella modificazione della frequenza; volume
tendenzialmente normale (monolaterale)

• Disfonia moderata: volume ridotto e consistente difficoltà nel modificare la frequenza

(bilaterale)

RAMO LARINGEO RICORRENTE

• Qualità vocale soffiata-rauca

• volume ridotto

• diplofonia

• rotture frequenziali

• Se bilaterale: – stridore inalatorio – qualità vocale tendenzialmente preservata

La lesione del XII n.c. (ipoglosso) ⇢ disartria linguale

NERVO IPOGLOSSO
• Nucleo dellʼipoglosso: bulbo
• forame dellʼipoglosso

Segni e sintomi di danno del XII

LESIONE MONOLATERALE
• Atrofia del lato leso
• fascicolazioni nel lato leso
• deviazione linguale verso il lato leso in protrusione
• difficoltà nel compiere alcuni movimenti

LESIONE BILATERALE
•atrofia linguale bilaterale
•fascicolazioni bilaterali
•simmetria in protrusione
•range di movimento limitato o assente
•accumulo di saliva nel cavo orale; fuoriuscita di saliva
•ristagno di cibo nei vestiboli della bocca
•sensazione di lingua pesante e grossa

Può esserci:
• Imprecisione articolatoria sui fonemi linguali
• alterazioni della risonanza (iper-iponasalità)
• riduzione della forza e della resistenza

Reperti fisici:
• Laringe: o corde normali come struttura, le corde vocali possono apparire normali, sia nella
struttura che nel funzionamento, nonostante la disfonia; possono
presentare movimenti incompleti di adduzione ed abduzione Possono essere arcuate (glottide
ovalare)
• Velolaringe: Meccanismo velo-faringeo insufficiente. Riflesso del vomito ipoattivo
• Lingua: Ipotonica, ipotrofica, fascicolazioni e debolezza muscolare
• Labbra: Ipotoniche, ipotrofiche, fascicolazioni e debolezza muscolare
• Denti: normali
• Palato duro: normale
• Mandibola: debolezza muscolare

CLUSTER PREVALENTI:
• INCOMPETENZA FONATORIA-PROSODICA (voce soffiata/velata, di debole intensità, monotono,
monointensità)
Tosse debole: può essere l’unico segno di una patologia neurologica.
• INCOMPETENZA RISONATORIA (ipernasalità)
• IMPRECISIONE ARTICOLATORIA
sintomatologia variabile a seconda dei NC lesi

La disartria spastica

Disartria spastica ⇢ 1° motoneurone ⇢ spasticità

Danni alla via piramidale:
• perdita o riduzione movimenti fini
• debolezza in fase acuta
• riduzione dei riflessi in fase acuta
• riflessi orali patologici
Danni alla via extra piramidale
• spasticità
• iperreflessia
• riflessi patologici (segno di Babinski positivo)

SINTOMI
• Lentezza
• sforzo
• fatica e affaticamento
• voce ipernasale
• disfagia orofaringea
• iperreflessia per il riflesso del vomito
• incontinenza labiale
• difficoltà nel controllare lʼespressione delle emozioni

SEGNI ORALI
• disfagia
• incontinenza labiale
• a riposo: broncio
• m.m. facciale lenta, ma eccessiva
• riso e pianto patologico
• forza mandibolare nella norma
• debolezza facciale bilaterale
• ridotta ampiezza del movimento delle labbra
• lingua simmetrica; ridotta ampiezza di movimento; debolezza
• AMR lenti e ridotti nellʼampiezza ma regolari nel ritmo
• palato simmetrico; ridotta ampiezza di movimento
• iperriflessia del riflesso del vomito
• riflessi orali patologici
• tosse e colpo di glottide nella norma o deficitari
Reperti fisici:
• Laringe: la struttura delle corde vocali è sempre normale. Adduzione normale o iperadduzione
delle corde vocali e delle false corde. E’ di frequente riscontro un rallentamento nei movimenti
di adduzione ed abduzione delle corde vocali, con asincronia pneumo-fonica.
• Velofaringe: meccanismo velo-faringeo insufficiente. Riflesso del vomito iperattivo.
• Lingua: può essere più piccola e più contratta del normale. Ridotto indice di motilità alternata
• Labbra: deboli
• Denti: normali
• Palato duro: normale
• Mandibola: ridotto indice di motilità alternata

CLUSTER PREVALENTI:
• ECCESSO PROSODICO (enfasi uguale ed eccessiva, intervalli, silenzi inappropriati)
• INSUFFICIENZA PROSODICA (monotono, monointensità)
• INCOMPETENZA ARTICOLATORIA-RISONATORIA (consonanti imprecise esageratamente lente,
vocali distorte, ipernasalità)
• STENOSI FONATORIA (voce aspra, tesa-sforzata, breaks tonali, altezza e intensità ridotte)
Possibile pianto e riso inadeguati

La disartria atassica
Diasartria atassica ⇢ cervelletto ⇢ incoordinazione dei movimenti fini

SEGNI E SINTOMI
- Eloquio farfugliato
- eloquio simile a quello di un ubriaco
- difficoltà nella coordinazione pneumofonica - blocchi articolatori
- effetto fatica
- eloquio migliora rallentando
- raramente disfagia (fase orale)

• Nella norma forma, forza e simmetria

• riflesso del vomito nella norma
• riflesso di deglutizione nella norma
• assenza di riflessi patologicI

Reperti fisici:
• Laringe: morfostruttura e motilità nella norma
• Velofaringe: normale
• Lingua: topograficamente normale. Ipo-a diadococinesi
• Labbra: ipo-a diadococinesi
• Denti: normali
• Palato duro: normale
• Mandibola: ipo-a diadococinesi

CLUSTER PREVALENTI
• INACCURATEZZA ARTICOLATORIA (consonanti imprecise, interruzioni articolatorie
irregolari= flusso lento + parola scandita, vocali distorte)
• ECCESSO PROSODICO (enfasi uguale ed eccessiva, intervalli, silenzi inappropriati)
• INSUFFICIENZA FONATORIA-PROSODICA (monotono, monointensità, voce aspra, fluttuazioni
aritmiche della voce= improvvisi aumenti di intensità e di altezza vocale)
• RISONANZA NORMALE, alternata da episodi di imprevedibile ipernasalità
 La disartria ipocinetica
Ipocinetica ⇢ nuclei della base ⇢ rigidità (se si ha un parkinsonismo prima o poi si arriverà ad avere
una disartria ipocinetica)

CARATTERISTICHE CLINICHE
• Tremore a riposo
• rigidità
• bradicinesia/acinesia
• riflessi posturali alterati
• amimia
• micrografia
• festinazione
• deficit sensoriali
SINTOMI
• Negazione dei cambiamenti di voce
• eloquio rapido
• parole indistinte
• difficoltà nellʼiniziare lʼeloquio
• disfluenza
• effetto fatica
• effetto on-off
• difficoltà di deglutizione • incontinenza labiale
SEGNI ORALI
• Amimia
• ridotta frequenza di deglutizione
• disfagia
• incontinenza labiale
• tremore
• diadococinesia lenta o rapida

Reperti fisici:
• Laringe: struttura e motilità normali oppure atteggiamento motorio ipocinetico
• Velofaringe: normale
• Lingua: normale. Indice di motilità alternata rapido. Ridotta ampiezza dei movimenti.
• Labbra: indice di motilità alternata rapido. Ridotta ampiezza dei movimenti.
• Denti: normali
• Palato duro: normale
• Mandibola: ipotono e ridotta ampiezza dei movimenti

CLUSTER PREVALENTI:
• INSUFFICIENZA PROSODICA (monotono, monointensità, enfasi ridotta, sintagmi brevi)
• INACCURATEZZA ARTICOLATORIA (consonanti imprecise, frasi corte, alterazioni del ritmo, ecolalia,
palilalia)
• INSUFFICIENZA FONATORIA (intensità ridotta e piatta monotono, voce aspra e soffiata)

PARKINSON
Nel morbo di Parkinson viene meno la coordinazione tra l’attività di questi muscoli dell’apparato
pneumo-fono articolatorio, che può portare al quadro tipico di disartria ipocinetica che va a
colpire respirazione, fonazione ed articolazione.
-Rigidità e lentezza dei movimenti dei muscoli facciali e della bocca impatta l’alterazione, in vari
gradi
-Alterazioni del ritmo (accelerazioni della parole alla fine della frase) e del flusso (difficoltà a
cominciare a parlare) oppure fenomeni ripetitivi (ripetizione involontaria di parole o sillabe)
La disartria ipercinetica
Ipercinetica ⇢ nuclei della base ⇢ movimenti involontari

IPERCINESIE VELOCI
In ordine di velocità decrescente troviamo i seguenti quadri patologici:
•mioclonie
•tic
•corea
•emiballismo

MIOCLONO PALATOFARINGEO
Contrazioni brevi e fulminee ritmiche del palato molle (1-4 sec)
Deficit fonatorio, risonatorio e prosodico: tremore vocale, momentanei e ritmici blocchi fonatori,
ipernasalità intermittente, intervalli prolungati, silenzi inappropriati

COREA
Movimenti involontari, rapidi, casuali, non stereotipati e privi di scopo. A riposo, in
posture sostenute e in movimento.
- Improvvisa comparsa di contrazioni involontarie rapide della muscolatura pneumo-fono-
articolatoria
- Arresti di voce, voce forzata, aspra, alterata; interferenze imprevedibili.

IPERCINESIE LENTE
Il movimento si costruisce gradualmente fino ad un apice, è sostenuto per almeno un secondo e
poi si verifica il rilassamento. La contrazione può essere sostenuta per
molti secondi. Il tono muscolare aumenta e successivamente diminuisce, creando posture distorte.
La DISARTRIA è legata alle interferenze che tali alterazioni provocano sulla normale attività
pneumo-fono-articolatoria: atetosi, distonia, discinesie.
DISTONIA =forma lenta, caratterizzata da movimenti anormali dovuti ad eccessive contrazioni dei
muscoli antagonisti
Lentezza iniziale del movimento che gradualmente tende a raggiungere un apice, trattenuto per
almeno più di 1 secondo e poi si verifica il rilassamento. Il tono muscolare aumenta e poi
diminuisce creando posture distorte.
Voce monotonale, difficoltà ad aumentare la velocità dell’eloquio e a mantenerla nel tempo
(caratteristici break vocali).

DISCINESIA OROFACCIALE = discinesia tardiva (stereotipati e ripetitivi schiocchi delle labbra

protrusione, retrazione labiale; protrusione linguale; apertura, chiusura e movimenti laterali della
mandibola)

TREMORE VOCALE ESSENZIALE

• Tremore di lingua, labbra e mandibola
• tremore di palato e faringe
• tremore laringeo e dei muscoli espiratori
• tremore vocale su vocalizzo
• improvvisi e spesso ritmici arresti vocali; ridotta velocità(severo)
• aumento di jitter, riduzione di NHR, riduzione del range dinamico

CLUSTER PREVALENTI:
• ECCESSO PROSODICO (enfasi uguale e variazione eccessiva dell’intensità, intervalli e silenzi
inappropriati)
• INSUFFICIENZA PROSODICA (monotono, monointensità, enfasi ridotta)
• INCOMPETENZA ARTICOLATORIA-RISONATORIA (intervalli e fonemi prolungati, inspirazione udibile,
ipernasalità)
• STENOSI FONATORIA (tono basso, voce aspra, rauca e strozzata, breaks tonali, tremori vocali)
 La disartria unilaterale
Unilaterale ⇢ 1° motoneurone unilaterale ⇢ debolezza, incoordinazione, rigidità
Basi neuromuscolari
• Debolezza
• Incoordinazione
• spasticità
Sede lesionale
• Lobo frontale
• Corona radiata
• Capsula interna
• Tronco cerebrale
Segni di conferma
• Emiparesi/emiplegia
• Debolezza dell’emivolto
• Debolezza della lingua

CARATTERISTICHE DELL’ELOQUIO
o Imprecisione articolatoria consonantica
o Breakdowns articolatori irregolari
o Riduzione della velocità d’eloquio, con momentanee accelerazioni o Voce aspra -tesa
o Volume ridotto
o Accentuazione uniforme ed eccessiva
o Lieve ipernasalità

La disartria mista

Mista ⇢ sede della lesione è più di una ⇢ il deficit primario è più di uno
Più comuni (300 pazienti Mayo Clinic)
• flaccida-spastica - 42%
• atassica-spastica - 23%
• ipocinetica-spastica - 7%
• atassica-flaccida-spastica - 6%
• ipocinetica-ipercinetica- 3%
• altre - 19%

Combinazioni dei quadri precedentemente descritti

• Disartria spastico - flaccida : tipica della SLA

Secondaria a lesione a livello del 1° e del 2° motoneurone.
Le caratteristiche del tipo spastico e flaccido sono entrambe presenti con peso variabile a
seconda del maggiore o minore interessamento dei rispettivi livelli motori.

Parametri percettivi:
– eccesso prosodico
– insufficienza prosodica
– stenosi fonatoria (voce aspra,
soffiata, strozzata, tremore,
inspirazioni udibili e frequenza
alterata)
– incompetenza fonatoria e
risonatoria (aumento fuga d’aria
nasale)
– intervalli prolungati; fonemi
prolungati; silenzi inappropriati;
rIdotta ampiezza del movimento articolatorio. Eloquio rallentato.
Disartria cerebello - spastica: tipica della SM, caratterizzata da ritmo lento, irregolare con
scandimento sillabico ed iperaccentazione, elisioni sillabiche
- deficit respiratorio
- paralisi facciale
- miochimia (mov continuo o intermittente) facciale
- nevralgia trigeminale
- tremore degli arti superior
- compromissione linguale (forza, velocità)
- diadococinesi alterata

• Speech:
– deficit nel controllo di volume e frequenza e sua variazione
– improvvise rotture dellʼarticolazione
– deficit articolatori (vocali e parole prolungate, consonanti imprecise)
– voce aspra, soffiata, tremore
– lentezza dell’eloquio, più pause, accenti eccessivi ed uguali
– ipernasalità
– deficit nella distinzione sordo-sonoro
– eloquio scandito

Disartrie sensitive
Disartria atassica sensitiva (per lesioni delle vie sensitive afferenti che normalmente forniscono il
feedback corticale dell’attività muscolare periferica per la corretta coordinazione articolatoria):
è caratterizzata da turbe dell’articolazione di tipo scandito ed esplosivo.
 Disartrie muscolari
Disartria miastenica (per lesioni della giunzione mioneurale): faticabilità e peggioramento del
disturbo dopo serie verbali prolungate con miglioramento durante il riposo; progressiva
nasalizzazione della voce associata ad ipofonia.
Disartria miotonica (per lesioni a livello del sarcolemma): difficoltà a rilasciare volontariamente la
muscolatura dopo l’attivazione volontaria o riflessa; difficoltà all’inizio della fonazione con ritmo
rallentato e parole articolate con ridotta escursione degli effettori.
Disartria miodistrofica (per lesioni mitocondriali): è rappresentata dalla distrofia muscolare facio-
scapolo-omerale e dalla distrofia muscolare oculofaringea.

Disartria: linee guida

Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale Linee guida italiane 2016
Queste linee guida di pratica clinica sono state sviluppate per fornire al clinico informazioni e
raccomandazioni sul modo più corretto di attuare la prevenzione primaria e secondaria e di
gestire l’ictus.
Non sono solo informative, ma tendenzialmente anche normative, anche se non in maniera
vincolante.
Sono state considerate valide le raccomandazioni che:
• esplicitano tutti i nodi decisionali importanti e i relativi esiti;
• identificano le migliori “evidenze esterne” riguardanti la prevenzione e gestione dell’ictus e ne
valutano criticamente l’attendibilità;
• identificano e tengono nella debita considerazione le relative preferenze che i soggetti in gioco
hanno per gli esiti delle decisioni (comprendendo in essi benefici, rischi e costi).

La fonte di evidenza da cui sono state elaborate queste raccomandazioni comprende

documentazione disponibile nel Cochrane Database of Systematic Reviews e in Clinical Evidence;
documenti reperibili nella letteratura indicizzata in MEDLINE; dati da ricerche italiane e/o
internazionali direttamente disponibili agli esperti che hanno partecipato alla stesura delle linee
guida.
Tuttavia, non sono state escluse opinioni documentate su argomenti ancora in sviluppo,
identificandole chiaramente come tali.

La disartria viene definita come "termine globale per un gruppo di disordini verbali correlati dovuti
a disturbo nel controllo muscolare del meccanismo dell'espressione verbale, risultanti
dall'interessamento di qualcuno dei processi motori di base implicati nell'esecuzione verbale",[352]
che possono quindi coinvolgere con vari livelli di gravità tutti i sistemi che contribuiscono alla
produzione verbale, come per esempio respirazione, fonazione, articolazione e prosodia.
La disartria post-ictus incide in misura variabile tra il 20% e il 30% ma non sono disponibili dati in
letteratura sulla persistenza di tale sintomo.[2]
La valutazione foniatrica preliminare permette un inquadramento clinico diagnostico/differenziale
della disartria con una documentazione strumentale della prestazionalità e delle abilità degli
effettori.[353, 354] , Sovente questa valutazione coincide con una valutazione dinamica
endoscopica della deglutizione con bolo.[355, 356] , La valutazione foniatrica e quella logopedica
permettono di definire gli obiettivi della presa in carico logopedica dei disturbi funzionali, di
eseguire valutazioni in itinere con conseguente verifica del raggiungimento degli obiettivi e la
formulazione di ulteriori obiettivi dell'intervento riabilitativo.

Linee guida: strumenti di valutazione

A LIVELLO LOGOPEDICO
Per la valutazione clinica non strumentale della disartria a livello di menomazione ed in parte a
livello di abilità è disponibile il Profilo Robertson, si usa con l’ictus ma anche per la disartria [357]
una scala a voci indipendenti non sommabili che valuta i vari aspetti clinici correlati con
l'articolazione verbale: respirazione, fonazione, muscolatura bucco-facciale, diadococinesi, riflessi,
articolazione, intelligibilità e prosodia.
Il Questionario di Autovalutazione della Disartria riporta la valutazione soggettiva delle
caratteristiche della parola e delle difficoltà comunicative nelle situazioni sociali, le strategie di
compenso adottate e le reazioni degli interlocutori.[358] Con tale strumento è possibile interpretare
il grado di disagio del paziente e misurare le capacità di autovalutazione dell'attività e della
partecipazione conseguente alla disartria, ma tuttavia non sono ancora disponibili dati relativi alla
validità di Costrutto Interna (VCI) cioè la corrispondenza fra l'ipotesi teorica e l'osservazione
escludendo ipotesi alternative non ragionevoli.

Linee guida: disordini associati

Nell'ambito della valutazione preliminare foniatrico-logopedica occorre verificare la presenza di

eventuali disordini associati come disfagia, afasia, disordini cognitivi, aprassia verbale e
ipoacusia,[360, 361, 362] per i quali possono rendersi necessari un appropriato inquadramento
clinico ed un intervento riabilitativo logopedico specifico.

Linee guida: trattamento

Il trattamento logopedico rimediativo o adattativo della Disartria è finalizzato a:

a. migliorare la prestazionalità e le abilità degli effettori (uso mantice respiratorio, coordinazione
pneumo-fono-articolatoria, ...);
2. Ottica di migliorare la capacità di comunicazione;
3. promuovere strategie di compenso (usare tono di voce basso, CAA, ...);
4. promuovere abilità di coping;
5. ridurre le limitazioni nelle attività, le restrizioni nella partecipazione e l'impatto psico-sociale a
causa
della disabilità comunicativa facilitando l'autonomia (tendenza a chiudersi in sé stessi); f.
addestrare i familiari alle modalità più valide di comunicazione.

Le modalità di trattamento della disartria più frequentemente utilizzate

sono:
a. approcci «fisiologici» per il trattamento dei disturbi Specifici:
b. metodi combinati di controllo dei disturbi specifici e utilizzo di strategie di
compenso (es. utilizzo di gesti, modifiche ambientali);
c. addestramento all'utilizzo di strumenti per la comunicazione
aumentativa e alternativa;
d. trattamento dei disordini associati (es.. disfagia).

Attualmente è disponibile una revisione Cochrane sull'efficacia del trattamento logopedico della
disartria che prende in considerazione la letteratura sino a gennaio 2005.[365] Tuttavia le
conclusioni di tale revisione, che ha rilevato l'assenza di studi randomizzati controllati e la presenza
di studi prevalentemente di bassa qualità, è che non esiste una evidenza conclusiva dell'efficacia
o dell'inefficacia dell'intervento riabilitativo logopedico, rendendo quindi necessario ed urgente
l'avvio di ricerche e di ulteriori verifiche in tal senso allo scopo di ottimizzare il trattamento.
A conclusione simile giungono le linee guida ANCDS (Academy of Neurologic Communication
Disorders and Sciences) [362] che, oltre ad auspicare un maggior rigore nella ricerca di prove di
efficacia, suggeriscono la necessità di verifiche sperimentali per identificare il timing dell'intervento
riabilitativo, l'efficacia del trattamento e delle tecniche adottate, l'impatto qualitativo
dell'intervento riabilitativo e una idonea misurazione psicometrica dell'esito comprensiva del livello
di partecipazione per valutare eventuali restrizioni comunicative.
Anche la posizione assunta dalle linee guida SIGN (per l’ictus e sempre scozzesi) concorda con il
basso livello di evidenza di efficacia degli studi disponibili, ma tuttavia rimangono fermamente a
favore della rilevanza dell'intervento logopedico (paziente deve essere trattato anche senza
grande validità) ed auspicano la presa in carico per la valutazione e la gestione del paziente con
disartria.
 Domanda!
differenza tra lesione monolaterale bilaterale, centrale o periferico? Lei dice dipende, centrale e
periferico cambia solo se è il nervo VII facciale, centrale coinvolge la faccia come occhi,
sopracciglia mentre periferica naso e labbra. Però sulla classificazione delle disartrie la lesione
centrale di questo nervo non va ad intaccare sull’articolazione o respirazione, quindi a livello
logopedico.

Meccanismi orali non articolatori

Caratteristiche fonatorie e respiratorie

 Caratteristiche risonanziali (*) e articolatorie

Valutazione
(tabella)
0 =non presenti

1= presenti
quasi in tutte
2=
caratteristiche
fonatorie

Valutazione foniatrico - logopedica

• Anamnesi: età, scolarità, condizioni familiari, socio-economiche e lavorative, patologia di base,
sede della lesione, esordio, sintomi e conseguenze funzionali (difficoltà di comprensione da
parte di altri, modifica delle abitudini di vita), eventuali danni neurologici pregressi, deficit
associati (es. motori, ipoacusia, disfagia,...),condizioni cognitive, consapevolezza per diagnosi e
prognosi, motivazione, strategie di compenso;
• Esame obiettivo:
• Osservazione: cosa vedo, c’è scialorrea (più saliva nella bocca. C’è da farsi sempre una
domanda se c’è un aumento di produzione della saliva delle ghiandole, o perchè non
deglutisce mai? qual’è la frequenza di deglutizione, se continuiamo a parlare si accumula.
Scialorrea però si intende aumento di produzione di saliva. A volte c’è un aumento di ristagno
nella parte bassa perchè c’è un problema nell’apertura dello sfintere esofageo superiore. C’è
una patologia alla base? È dovuto a farmaci? Se simmetria del viso in movimenti a riposo,
trofismo muscolare, apertura della bocca a riposo, continenza labiale, posizione linguale a
riposo, eventuale presenza di distonie, clonie, spasmi, tremore, esauribilità del movimento;
• Palpazione
• Movimenti contro resistenza:
• Valutazione della tosse:
• Valutazione percettiva: qualità della voce, prosodia, intelligibilità dell’eloquio, modalità di
compenso attuale del pz per migliorare l’intelligibilità, eventuale presenza di strategie di
evitamento
• Autovalutazione:
• Valutazione strumentale per approfondire:
• Misure di out:
 valutazione non verbale degli organi articolatori:

funzioni respiratoria
• a riposo:
- postura
- respiro superficiale e faticoso (⇢ presa in carico medica)
- movimento addominale e tracico asimmetrico e limitati
- movimenti di spalle e collo
- velocità di respiro rapida (tachipnea) o irregolare
- presenza di movimenti di addome o torace che interrompono il normale ciclo respiratorio
- singhiozzo
• tempo massimo di fonazione TMP maggiore di 10 sec.
• Tosse volontaria
• Valutazione manometrica di screening:
Bolle – paziente ha una respirazione non grave da essere preso in carico (ad es. pz afono). -
bicchiere graduato alto >12cm con cannuccia ancorata a un lato e regolabile (normalità:
capacità di produrre bolle per 5’’ alla profondità di 5cm)

Funzione laringea:
• Endoscopia ( manovra medica)
• Tempo massimo di fonazione
• Variazioni di frequenze e intensità
• Forza del colpo di tosse
• Colpo di tosse: puntualità
• Colpo di glottide: puntualità
• Stridore inspiratorio
esercizi per capire e definire la sede del deficit:
• Colpo di tosse debole e colpo di glottide forte: deficit respiratorio
• Colpo di glottide debole e colpo di tosse normale o debole: deficit laringeo o di entrambi i
sistemi respiratorio e laringeo
• Stridore inspiratorio: deficit di abduzione delle CV

Organi articolatori:
Si valutano forza, velocità, ampiezza del movimento (riduzione, variabilità), stabilità (assenza di
movimenti parassiti), tono (stato basale di contrazione muscolare) e accuratezza (insieme dei 5
parametri precedenti), relativi alla simmetria e motricità di:
• labbra
• lingua
• velo palatino
• mandibola
• Osservazione a riposo, motilità spontanea e prassie BLF
• Valutazione contro-resistenza
• Valutazione della sensibilità

valutazione verbale degli organi fonatori

• diadococinesia: (es. /pa/): informazioni su accuratezza, occlusione velo- faringea e funzionalità
pneumo-fonica
• sequenzialità: (es./pataka/): valuta abilità degli organi articolatori di spostarsi adeguatamente
da un luogo di articolazione all’altro
• affaticamento: (es. contare fino a 100): valuta deterioramento vocale, risonanziale e/o
articolatorio
• analisi del linguaggio spontaneo: valuta l’integrazione funzionale di tutti gli aspetti coinvolti nel
linguaggio
 Test: valutazione standardizzata

Bilancio logopedico breve (BLB) - Gilardone e Fussi, 2007

non si usa molto, ha 5 sottolivelli, è molto veloce. Alla fine si sommano i punteggi di tutte le aree e
ci da un livello di gravità. Se un pz ha problemi di lettura si toglie la prova di lettura. Strumento di
screening composto da 5 subtest:
1. Prerequisiti;
2. Fonazione;
3. Articolazione e fluenza;
4. Linguaggio;
5. Deglutizione.

BLB - fonazione
chiediamo al p di fare un ‘’aaaa’’ lunga e si sente:
attacco,qualità, duarata
giorni della settimana: dinamiche di altezza tonale, e risonanza
una /a/ alla massima intensità: livelli di pressione sonora e portanza

si ha un punteggio:
0= alterazione marcata
1= alterazione lieve
2= nessuna alterazione

BLB – articolazione e fluenza

Si compone di 4 parti:

• Si chiede di eseguire delle prassie:

• Esame fonemico:
• Coarticolazione:
• Fluenza fonemica e prosodia: ritmo, se ci sono fenomeni di pause e blocchi, ripetizioni di
sillabe e fonemi, velocità dell’eloquio, andamento prosodico.
PROVA 1: PRASSIE BUCCO-LINGUO-FACCIALI

• 2 PT = esecuzione adeguata per rapidità e

precisione
• 1 PT = esecuzione inadeguata per rapidità
e/o precisione
• 0 PT = assenza o gravissima inadeguatezza
di esecuzione

PROVA 2: ESAME FONEMICO

• 2 PT = articolazione corretta
• 1 PT = presenza di processi distorti con parziale
compromissione dell’intelligibilità
• 0 PT = mancata articolazione, profonda distorsione,
grave o totale compromissione dell’intelligibilità
PROVA 3: COARTICOLAZIONE

PROVA 4: FLUENZA FONEMICA E PROSODIA

STADIAZIONE
Profilo di valutazione della disartria di Robertson - (adattamento italiano di Fussi e Cantagallo,
1997)
È il test più utilizzato. Alla fine del manuale ci sono dei commenti qualitativi che si possono fare. È
moto utile perché guida a tutti gli aspetti qualitativi che si acquisiscono con l’esperienza.
• i vantaggi: Indaga tutti gli aspetti fonoarticolatori, Tarato per l’italiano, Somministrazione
semplice e relativamente veloce, Valutazione quantitativa e qualitativa
• i limiti: Soggettività nell’attribuzione del giudizio, Considera solo intellegibilità, ma non
comprensibilità, Mancanza di un indice complessivo del grado di disartria, Scarsa sensibilità ai
cambiamenti nel tempo, Mancano indice di efficacia comunicativa e autovalutazione, Poco
adatto a pz con rapida affaticabilità
Strumento composto da 8 sezioni:
1. Respirazione
2. Fonazione
3. Muscolatura facciale
4. Diadococinesi
5. Riflessi
6. Articolazione
7. Intelligibilità
8. Prosodia

Ad ogni item viene

attribuito un
punteggio:
1= scarso
2= discreto
3= buono
4= ottimo

Tabella finale dei commenti qualitativi

Sezione 1 del test: Respirazione
Oltre alle indicazioni della tabella ci sono da aggiungere le osservazioni sulla respirazione:
- Come’è il suo respiro? Diaframmatico o alto? Com’è a riposo? Nasale o

1.Emissione/s/prolungata
-Strumenti: cronometro
-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta una /s/ il più a lungo possibile» contando
quante /s/ fa
Pt: 1 = 1-9’’ 2 = 10-14’’ 3 = 15-19’’ 4 = 20-30’’

2. Crescendo su /s/
-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta una /s/ aumentando gradualmente il
volume»

*Quando parliamo la nostra aria dura di più rispetto al fare un respiro solo senza parlare

3. Diminuendo su /s/
-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta una /s/ abbassando gradualmente il
volume»

4. Serie di /s/
-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta una serie di /s/ intermittenti»

5. Accordo pneumo-fonico
-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta un sospiro ad alta voce» Oppure
(preferibile) valutare la coordinazione pneumofonica in conversazione e durante l’esecuzione
delle diverse prove.

Sezione 2 del test: Fonazione

1. Attacco su /a/
-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta una /a/»

2. Emissione /a/ prolungata

-Strumento: cronometro
-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta una /a/ più lunga possibile»
Pt: 1 = 1-5’’ 2 = 6-10’’ 3 = 11-14’’ 4 = 15-25’’

3. Emissione /a/ intensità elevata

-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta una /a/ all’intensità più forte possibile»

4. Crescendo sulla /a/

-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta una /a/ cominciando a bassa voce e
aumentando gradualmente il volume della voce»

5. Diminuendo sulla /a/

-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta una /a/ cominciando ad alta voce e
diminuendo gradualmente il volume della voce»

6. Serie di /a/
-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo ed emetta una serie di /a/ intermittenti»

7. Scala ascendente su /a/

-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo poi canti le note in salita con una serie di /a/»

8. Scala discendente su /a/

-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo poi canti le note in discesa con una serie di /a/»
9. Glissato ascendente su /a/
-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo, poi emetta una /a/ con una scala in salita
scivolata, emettendo un unico suono ininterrotto, come una sirena della polizia che
progressivamente si alza»

10. Glissato discendente su /a/

-Istruzioni per il pz: «Faccia un respiro profondo, poi emetta una /a/ con una scala in discesa
scivolata, emettendo un unico suono ininterrotto, come una sirena della polizia, che
progressivamente si spegne»

11. Adeguata intensità di conversazione

12. Qualità vocale

Si valutano coinvolgendo il pz in una breve conversazione, durante la quale si può anche
osservare la coordinazione pneumofonica.

Sezione 3 del test: Muscolatura facciale

A) FACCIA
1. Simmetria facciale a riposo
2. Cambio di espressione su sorriso

B) LABBRA
3. Mantenimento chiusura labiale a riposo
4. Stiramento labbra
5. Protrusione labbra
6. Chiusura labiale durante la conversazione

C) MANDIBOLA
1. Bocca aperta/chiusa
2. Lateralizzazione mandibola a dx
3. Lateralizzazione mandibola a sx

D) LINGUA
10. Protrusione lingua
11. Retrazione lingua
12. Lateralizzazione lingua dx
13. Lateralizzazione lingua sx
14. Passare la lingua sopra i denti
15. Punta lingua contro guancia dx
16. Punta lingua contro guancia sx
17. Alzare punta della lingua nella bocca
18. Alzare punta della lingua fuori dalla bocca

E) VELO
19. Elevazione velo del palato su fonazione prolungata della /a/
20. Elevazione velo del palato su serie di /a/

Sezione 4 del test: Diadococinesi

1. Aprire e chiudere la bocca rapidamente
-Strumenti: cronometro, videocamera
-Istruzioni per il pz: «Apra e chiuda la bocca il maggior numero di volte possibile in 5’’»
Pt:1=1-4volte 2=5-9volte 3=10-14volte 4=15-20volte

2. Protrudere e retrarre le labbra rapidamente

-Strumenti: cronometro, videocamera
-Istruzioni per il pz: «Porti le labbra in avanti e poi le riporti indietro il maggior numero di volte
possibile in 5’’»
Pt:1=1-4volte 2=5-9volte 3=10-14volte 4=15-20volte

3. Protrudere e retrarre la lingua rapidamente

-Strumenti: cronometro, videocamera
-Istruzioni per il pz: «Tiri fuori la lingua e poi la riporti dentro il maggior numero di volte possibile in 5’’»
Pt: 1 = 1-7 volte 2 = 8-13 volte 3 = 14-17 volte 4 = 18-25 volte

4. Alzare e abbassare la punta della lingua rapidamente

-Strumenti: cronometro, videocamera
-Istruzioni per il pz: «Alzi la lingua fuori dalla bocca come per toccare il naso/fino a toccare il palato
e poi la abbassi verso il mento/dietro i denti inferiori il maggior numero di volte possibile in 5’’»
Pt: 1 = 1-7 volte 2 = 8-13 volte 3 = 14-17 volte 4 = 18-25 volte

5. Muovere la lingua da parte a parte rapidamente

-Strumenti: cronometro, videocamera
-Istruzioni per il pz: «Sposti la lingua destra e a sinistra, toccando gli angoli della bocca il maggior
numero di volte possibile in 5’’»
Pt:1=1-7volte 2=8-13volte 3=14-17volte 4=18-25volte

6. Ripetere U-I rapidamente

-Strumenti: cronometro, videocamera, registratore
-Istruzioni per il pz: «Ripeta velocemente ’u-i’ il maggior numero di volte possibile in 5’’»
Pt:1=1-4volte 2=5-9volte 3=10-14volte 4=15-20volte

7. Ripetere PA rapidamente
-Strumenti: cronometro, videocamera, registratore
-Istruzioni per il pz: «Ripeta velocemente ’pa-pa-pa’ il maggior numero di volte possibile in 5’’»
Pt: 1 = 1-7 volte 2 = 8-14 volte 3 = 15-19 volte 4 = 20-30 volte

8. Ripetere TA rapidamente
-Strumenti: cronometro, videocamera, registratore
-Istruzioni per il pz: «Ripeta velocemente ’ta-ta-ta’ il maggior numero di volte possibile in 5’’»
Pt: 1 = 1-7 volte 2 = 8-14 volte 3 = 15-19 volte 4 = 20-30 volte

9. Ripetere KA rapidamente
-Strumenti: cronometro, videocamera, registratore
-Istruzioni per il pz: «Ripeta velocemente ’ka-ka-ka’ il maggior numero di volte possibile in 5’’»
Pt:1=1-7volte 2=8-14volte 3=15-19volte 4=20-30volte

10. Ripetere KA-LA rapidamente

-Strumenti: cronometro, videocamera, registratore
-Istruzioni per il pz: «Ripeta velocemente ’ka-la-ka-la-ka-la’ il maggior numero di volte possibile in
5’’»
Pt:1=1-4volte 2=5-9volte 3=10-14volte 4=15-20volte

11. Ripetere P-T-K rapidamente

-Strumenti: cronometro, videocamera, registratore
-Istruzioni per il pz: «Ripeta velocemente ’P-T-K-P-T-K-P-T-K’ il maggior numero di volte possibile in 5’’»
Pt: 1 = 1-3 volte 2 = 4-7 volte 3 = 8-11 volte 4 = 12-15 volte
Sezione 5 del test: Riflessi
1. Masticare
2. Deglutire cibi solidi
3. Deglutire cibi liquidi
4. Inibire scialorrea a riposo
5. Inibire scialorrea durante l’alimentazione 6. Inibire scialorrea in conversazione
7. Tossire/raschiare

COME LI VALUTIAMO?
Strumenti: acqua, cracker o altro alimento solido
Si valutano mediante prove dirette di deglutizione o raccolta di informazioni dal pz o dal care-giver

IN COMPITI NON ARTICOLATORI considerare la PRESENZA/ASSENZA DI RIFLESSI

1) fisiologici (assenza: danno al SNP)
– riflesso del vomito
– riflesso di deglutizione
2) patologici (presenza: danno al SNC)
– riflesso mascellare o riflesso del morso (lesione della corteccia e del trigemino)
– riflesso di suzione (lesione corticale e a livello del n. facciale)
– riflesso del muso (comunque presente nel 17% della popolazione)
– riflesso palmo mentoniero (presente nel 37% della popolazione)

Sezione 6 del test: Articolazione

1. Ripetizione consonanti iniziali

2. Accuratezza vocali
3. Ripetizione gruppi consonantici
Strumenti: registratore, videocamera
Istruzioni per il pz: «Ripeta queste parole
dopo di me»
Pt: 1= 1-11 parole 2 = 12-17 parole 3 = 18-
21 parole 4 = 21-22 parole
+ ANALISI QUALITATIVA
4. Ripetizione parole polisillabiche
Strumenti: registratore, videocamera
Istruzioni per il pz: «Ripeta queste parole
dopo di me»
Pt: 1= 1-2 parole 2 = 12-17 parole 3 = 18-21
parole 4 = 21-22 parole
+ ANALISI QUALITATIVA
5. Ripetizione di frasi
Strumenti: registratore, videocamera
Istruzioni per il pz: «Ripeta queste frasi
dopo di me»
Il punteggio non si basa su criteri
standardizzati, ma sull’ANALISI
QUALITATIVA

Per eventuale approfondimento:

-Test di Fanzago/Rossi
-Lettura di consonanti iniziali -Lettura di gruppi consonantici
-Lettura di coppie minime
Sezione 7 del test: Intelligibilità

1.-4. Intelligibilità lettura/eloquio (terapista)

2.-5. Intelligibilità lettura/eloquio (familiari)
3.-6. Intelligibilità lettura/eloquio (estranei)
Strumenti: testo scritto, registratore, videocamera
VALUTAZIONE CON LETTURA DI BRANO (brano notturno) + CONVERSAZIONE

Sezione 8 del test: Prosodia

1. Mantenimento adeguata velocità d’eloquio Strumenti: registratore, videocamera
Istruzioni per il pz: «Ripeta i mesi dell’anno»
Si valuta anche la velocità dell’eloquio in conversazione.
Pt: 1= scarso 2= discreto 3= buono 4= ottimo

2. Aumento di velocità
Strumenti: registratore, videocamera
Istruzioni per il pz: «Ripeta ancora i mesi dell’anno, ma questa volta più velocemente possibile»
Pt: 1= scarso 2= discreto 3= buono 4= ottimo

3. Mantenimento ritmo adeguato

4. Uso di intonazione adeguata
Strumenti: registratore, videocamera
Si valutano nell’eloquio spontaneo coinvolgendo il paziente in una conversazione
Pt: 1= scarso 2= discreto 3= buono 4= ottimo

5. Imitazione differenti modalità di accentazione Strumenti:

registratore, videocamera
Istruzioni per il pz: «Ripeta questa frase; ogni volta accentuerò
una parola diversa, cerchi di ripetere la stessa frase, usando la
stessa intonazione»
Pt: 1= scarso 2= discreto 3= buono 4= ottimo

Osservazione in conversazione
Respirazione (modalità, velocità,...)
• Coordinazione pneumofonica
• Attacco vocale
• Qualità vocale
• Intensità di conversazione
• Mimica facciale
• Motilità orale spontanea
• Chiusura labiale durante l’eloquio
• Presenza di scialorrea
• Precisione articolatori
• Coarticolazione
• Intellegibilità/comprensibilità
• Velocità d’eloquio
• Ritmo verbale
• prosodia
Valutazione standardizzata: Bodys
Bogenhausener Dysarthrieskalen (Bodys) (W.Ziegler et al)
Test costruito per l’analisi dei disturbi disartrici secondo la teoria task- dependent secondo cui i
movimenti della lingua,labbra, laringe sono controllati da circuiti neuronali distinti a seconda
dell’obiettivo dell’attività motoria. In particolare le attività motorie altamente automatizzate o
estremamente ben apprese, come i movimenti preposti ad attività metaboliche, le espressioni
emotive e la produzione del linguaggio, sono controllate da circuiti neurali specializzati.
Le caratteristiche del test:
• Il test contiene esclusivamente compiti linguistici
• Il test si compone di 4 diversi compiti, compresi in ognuno dei 3 gruppi:
- Linguaggio spontaneo
- Ripetizione frasi
- Lettura di un brano
- Descrizione di una figura
• La somministrazione completa dura circa 30 minuti
• L’indagine andrebbe completata in una unica sessione
• L’esaminatore rileva su apposita scheda la frequenza dei sintomi disartrici
Mentre il paziente effettua le prove che sono divise in tre gruppi il logopedista segna il numero di
vote in cui si presentano determinati fenomeni qualitativi

Somministrazione
• Una stanza tranquilla
• Registratore audio o video
Mentre il paziente effettua le prove che sono
divise in tre gruppi il logopedista segna il
numero di vote in cui si presentano determinati
fenomeni qualitativi

ESEMPI di descrizione di una

storia illustrata

Scheda di frequenza dei sintomi disartrici

Scheda per la valutazione quantitativa delle caratteristiche della disartria

 Il punteggio totale conseguito può infine essere
riportato su un apposito grafico, in modo da
visualizzare il risultante il profilo di gravità delle
nove variabili analizzate.

Valutazione standardizzata: valutazioni integrative

• Valutazione nervi cranici (I&I Test, Koch e Battel)
• Valutazione VII n.c. (scala di House-Brackmann)
• GIRBAS per la qualità vocale
• Approfondimento: prosodia (MEC e VAP)
• Approfondimento: intelligibilità

V – TRIGEMINO → VALUTAZIONE CLINICA

Istruzioni:
1. Appoggiando la mano sotto il mento, opponendo resistenza all’apertura CONSEGNA: Apra la
bocca, faccia forza contro la mia mano
2. CONSEGNA: Sposti la mandibola da una parte all’altra Guardi come faccio io (feedback visivo)

VII – FACCIALE →̀ VALUTAZIONE CLINICA

Istruzioni:
1. Con un cotton fioc toccare le parti degli emivolti in sequenza incrociata: sopracciglio dx,
guancia sx, labbro superiore dx e labbro inferiore sx e viceversa
CONSEGNA: Tenga gli occhi chiusi e mi dica o mi mostri dove l’ho toccata
2. Con un cotton fioc toccare emilingua dx e sx e centro con sfioramenti leggeri per ogni
segmento in sequenza randomizzata per la sensibilità dei 2/3 anteriori della lingua
CONSEGNA: Tenga gli occhi chiusi. Le toccherò la lingua. Mi dica o mi mostri dove l’ho toccata 3.
CONSEGNA: Imiti i miei movimenti del volto
-chiusura delle palpebre
-aggrottamento delle sopracciglia
-sorriso
-bacio con lo schiocco
Valutazione VII n.c. – Scala di House BrackMann
IX – GLOSSOFARINGEO → VALUTAZIONE CLINICA
Istruzioni:
1. Si valuta percettivamente la presenza di fuga d’aria nasale in fonazione e in conversazione,
usando anche l’ausilio eventuale di uno specchietto graduato
CONSEGNA Faccia a-a-a, imitando me
2. Con un cotton fioc toccare base lingua dx e sx con sfioramenti leggeri per ogni lato + stimolare il
GAG REFLEX con sfioramenti leggeri dei pilastri tonsillari a dx e sx
CONSEGNA: Tenga gli occhi chiusi. Le toccherò la parte posteriore della lingua. Mi dica se e dove
ho toccato.

X – VAGO → VALUTAZIONE CLINICA

Istruzioni:
1. Si valuta la tosse volontaria in capacità sonora (valida, ipovalida, assente)
CONSEGNA Faccia due colpi di tosse forti
2. Si valuta la tosse riflessa facendo respirare al paziente una nebulizzazione di soluzione fisiologica
+ acido citrico a diverse concentrazioni oppure stimolando le corde vocali in fibroscopia o in
aspirazione (supporto fisioterapista respiratoria) o altre manovre
3. Si valuta la qualità vocale in diversi compiti fonatori (supporto GIRBAS)
4. Si valuta la presenza di voce gorgogliante in conversazione pre e post- deglutitoria

XII – IPOGLOSSO→ VALUTAZIONE CLINICA

Istruzioni:
1. CONSEGNA: Imiti i miei movimenti della lingua -protrusione -elevazione
-lateralizzazione
-scorrimento delle arcate
-schiocco
ANSA CERVICALIS → VALUTAZIONE CLINICA
Istruzioni: si mostrano i movimenti
1. CONSEGNA: Guardi in alto/in basso, guardi il
soffitto/pavimento; così come faccio io
2. CONSEGNA: Guardi a destra/a sinistra, guardi da una
parte/dall’altra; così come faccio io
3. CONSEGNA: Inclini la testa a destra/a sinistra, provi a toccare la
spalla con l’orecchio; così come faccio io

Classificazione gravità valutazione funzionale sec. House e

Brackman (1983-1985)

CLASSIFICAZIONE GRADO DI PARALISI

Questa tabella è composta da figure del
viso a riposo e in movimento
rappresentative di ciascun grado
corrispondente alla scala di classificazione
sec. House e Brackmann.
E’ molto usata poiché rende più facile la
classificazione e comparandola con la
scala diviene più obiettiva se riportata da
uno o più esaminatori. Prima, durante e post
terapia permette confronti comparativi
obiettivi.

GIRBAS – qualità vocale

Prosodia
“La prosodia è l’insieme degli schemi ritmici ed intonativi generati dalle parole e dalle frasi che
formano gli enunciati.”
-Il processamento delle informazioni prosodiche risulta essere dissociato rispetto agli altri processi
linguistici e tale funzione sembrerebbe essere controllata dall'emisfero destro ed in parte dal
sistema dei gangli della base; in luce di ciò, soggetti con diagnosi di disturbi del movimento (es.
malattia di Parkinson, Parkinsonismi, SLA, ecc.). e lesioni emisferiche destre spesso presentano
deficit prosodici.
-Tali deficit sembrerebbero estendersi sia agli aspetti di prosodia linguistica (lessicale e frasale) che
a quelli di prosodia emotiva, in riferimento sia al processamento percettivo che espressivo, che di
ripetizione
MEC (Protocollo Montréal per la valutazione delle abilità comunicative)

Tavano, A., Côté, H., Ferré, P., Ska, B., Joanette, Y.

Il Protocollo Montréal per la valutazione delle Abilità Comunicative, adattamento in lingua italiana,
è uno strumento clinico di valutazione delle abilità comunicative in pazienti con danno cerebrale
(lesione emisferica destra, trauma cranico) o con disturbi neuro- psichiatrici della comunicazione,
costruito completamente su stimoli verbali

Prove
1. Questionario sulle difficoltà comunicative
2. Discorso conversazionale
3. Comprensione di metafore ed espressioni idiomatiche (Spiegazioni, Risposte)
4. Fluenza lessicale (Libera, Criterio ortografico e semantico)
5. Giudizio semantico (Giudizi, Spiegazioni)
6. Comprensione di atti linguistici indiretti (Spiegazioni, Risposte)
7. Prosodia linguistica (Comprensione, Ripetizione)
8. Prosodia emotiva (Comprensione, Ripetizione, Produzione)
9. Discorso narrativo (Recupero storia divisa in parti e completa, Questionario, Inferenza)

VAP (Valutazione delle Abilità Prosodiche) – in corso di validazione

Valuta le abilità prosodiche di: -accenti/doppie
-prosodia linguistica
-prosodia emotiva
In percezione, ripetizione e
produzione
In corso di validazione su soggetti
con:
-M. di Parkinson/parkinsonismi
-Lesioni emisferiche destre
Con somministrazione di MMSE + Robertson + MEC
INTELLIGIBILITA’
“L’intelligibilità dell’eloquio corrisponde all’accuratezza con la quale un segnale acustico- verbale
è comunicato da un parlante e recepito da un ascoltatore”
Non coincide con la chiarezza,
né con la quantità di informazione trasmessa
Diversi autori se ne sono occupati in riferimento alla disartria:
Yorkston & Beukelman, 1980; Kent et al., 1989; Yorkston et al., 1999; Yorkston et al., 1996

INTELLIGIBILITA’ : VARIABILI da considerare

IN CONVERSAZIONE:
o PARLANTE
-caratteristiche dell’eloquio (deficit + caratteristiche individuali)
-caratteristiche della comunicazione non verbale
o CANALE
-comunicazione «faccia a faccia»/registrata -livelli di rumore e di luce ambientale
o ASCOLTATORE
-familiarità con le caratteristiche del parlante -familiarità con il materiale
o CONTENUTO -complessità -conoscenze condivise

INTELLIGIBILITA’ : VALUTAZIONE
Soggettiva
• Nella valutazione iniziale, durante ed alla fine del trattamento
• in compiti e con materiali diversi; se possibile in contesti diversi
• Parere del terapista, del paziente, se possibile di altri (familiari, altri operatori) • Tenere nota di
tutte le osservazioni
Oggettiva
• una “misura” che descriva la performance verbale del paziente indipendentemente dalle altre
variabili
Principi generali: controllare le variabili in gioco, a parte l’eloquio del parlante
ASSIDS - Assessment of Intelligibility in Dysarthric Speakers (Yorkston e Beukelman,1993)
Valuta l’intelligibilità e l’efficienza di parole e frasi
-L’intelligibilità è valutata attraverso la trascrizione corretta della parole udite da un clinico, che
calcola la percentuale di parole e frasi corrette, mentre l’esame stesso viene eseguito da un altro
clinico. -L’efficienza è calcolata dividendo il tempo impiegato per pronunciare le parole corrette
per 190, ottenendo una percentuale di efficienza (190 secondi è il tempo medio impiegato da un
soggetto con livello di intelligibilità al 100%);
SIT - Sentence Intelligibility Test (Yorkston,Beukelman e Hakel,1988)
Test computerizzato, simile all’ASSIDS nell’esecuzione, comprende la sezione del Word Intelligibility
Test che consente di individuare in quali punti articolatori cade il soggetto disartrico, in quanto gli
item proposti sono classificati secondo un parametro fonetico.
FDA - Frenchay Dysarthria Assessment (Enderby,1983)
Valuta anche l’intelligibilità dell’eloquio spontaneo. Viene espresso un giudizio qualitativo

AUTOVALUTAZIONE
OBIETTIVI:
• Raccogliere informazioni su:
-La percezione che il paziente ha del disturbo, sia complessivamente che nelle sue componenti
-La percezione degli scopi del trattamento e delle possibilità di cambiamento
• Le strategie (efficaci o meno) già in atto
• Avviare insieme al paziente una riflessione su:
-Analisi del disturbo
-Analisi dei contesti che influenzano il disturbo (fatica, interlocutori, medicine...)

QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE DELLA DISARTRIA STANDARDIZZATO

(Yorkston et al., 1994; versione italiana Schindler e Gulli, 2002)
• 35 item
• risposte su una scala a 5 punti (0 = mai, 4 = sempre)
• 4 aree:
caratteristiche della parola (8 item su: voce, velocità, stanchezza e fretta, difficoltà di altri a
comprenderlo);
situazioni difficoltose (10 item su: amici od estranei, TV o radio accese, ambiente silenzioso o
rumoroso, telefono, emozione o rabbia, distanza);
strategie di compenso (8 item su: far tradurre, essere ben visibile, ripetere con altre parole, più forte
o più lentamente, sottolineare l’argomento, farsi segnalare la mancata comprensione, evitare di
colloquiare con estranei, spegnere fonti di rumore);
percezione della reazione altrui (9 item su: criticano, escludono, facilitano, perdono la pazienza, lo
considerano un bambino o uno stupido, correggono prima che abbia terminato, lo sostituiscono al
telefono, ordinano al ristorante, lo deridono, fanno finta di capirlo).
INDICE DI EFFICACIA COMUNICATIVA CETI-M (Modified Communication Effectiveness Index)
Misura l’efficacia comunicativa in dieci situazioni comunicative:
• Comunicare con familiari in ambiente silenzioso
• Comunicare con persone poco conosciute in ambiente silenzioso
• Comunicare con un familiare al telefono
• Comunicare con bambini piccoli
• Comunicare con persone poco conosciute al telefono
• Comunicare a bordo di un’automobile
• Comunicare con qualcuno a una certa distanza
• Comunicare con qualcuno in ambiente rumoroso
• Esprimersi/conversare con un gruppo numeroso di persone
Per ogni situazione l’efficacia comunicativa viene valutata con un punteggio variabile da 1
(comunicazione per niente efficace) a 7 (comunicazione molto efficace).
Può essere compilato sia dal paziente che dal care-giver.

VALUTAZIONE STRUMENTALE
VALUTAZIONE delle FUNZIONI:
1) Respiratoria
2) Laringea
3) Velo-faringea
4) Articolatoria
Vantaggi:
• Incremento della precisione diagnostica
• Dati obiettivi confrontabili nel tempo
• Documentazione dell’efficacia terapeutica in modo oggettivo

FUNZIONE RESPORATORIA
SPIROMETRIA = esame eseguito facendo indossare al paziente una maschera e gli viene richiesto
di eseguire inspirazioni ed espirazioni su comando
Valutazione diretta dei volumi respiratori: • Capacità vitale
• Volume espiratorio forzato
• Capacità funzionale residua
• Capacità inspiratoria
• Volume inspiratorio ed espiratorio di riserva
• Rapporto volume/flusso
• Volume corrente
• Frequenza respiratoria
Valori corretti per età, peso e sesso del soggetto
! influenza negativa della maschera sul normale respiro (valutazione distorta rispetto
all’atteggiamento respiratorio abituale del soggetto)
= valutazione che inferisce cambiamenti di volume dai movimenti di gabbia toracica e addome:
• Volumi polmonari
• Patterns respiratori
• Grado di coordinazione dei muscoli della gabbia toracica
! VALUTAZIONE ELETTIVA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA NEL SOGGETTO DISARTRICO
ELETTROMIOGRAFIA = misurazione della variazione nel tempo dell’attività elettrica del
muscolo. Vengono utilizzati diversi elettrodi:
• Elettrodi di superficie (non molto precisi, valutano un gruppo muscolare, non il singolo muscolo)
• Aghi-elettrodo
• Elettrodi uncinati
! INVASIVA, ma elettiva per diagnosi di SLA

FUNZIONE LARINGEA: valutazione diretta o indiretta

DIRETTA:
-endoscopia (rigida-flessibile (1), videostroboscopia (2), cinematografia ad alta velocità – 8000
immagini/sec, elettromiografia)
(1)-(2) Grado di coordinazione respiratoria a comando, apnea a comando, tosse, sniffing e
panting, chiusura glottica, modulazione frequenza/intensità e mobilità delle strutture muscolari (es.
velo).
(2) = strumentazione che consente di illuminare le CV con lampi che congelano il loro movimento
(-luci discoteca).
Così si crea l’illusione della vibrazione cordale ferma o rallentata nel tempo→evidente l’onda
mucosa (suono e anomalie eventuali). Utile per lo studio del ciclo vibratorio cordale (parametri,
diagnosi lesioni, cicatrici e rigidità).
(1)= FIBRO/LARINGOSCOPIA→COSA POSSIAMO VEDERE?

• DISARTRIA FLACCIDA: paralisi CV mono o bilaterale. Voce soffiata a seconda della gravità
dell’insufficienza glottica, diminuita a livello di intensità e altezza tonale.
• DISARTRIA SPASTICA: le CV appaiono normale, ma si può osservare iperadduzione bilaterale
delle corde vere e talora delle false. Voce aspra, rauco-strozzata, con F0 e intensità
diminuite.
Escursione tonale e di intensità ridotte.
• DIARTRIA ATASSICA: laringoscopia negativa. Voce normale o rauca, monotona, con
disturbi prosodici (imprecisioni accentazione, eccessive variazioni di intensità).
• DISARTRIA IPOCINETICA: incompleta occlusione glottica per deficit adduzione CV. Voce
rauca e soffiata. Presente monotonie per altezza e intensità vocale.
• DISARTRIA IPERCINETICA: laringoscopia negativa. Corea = alterazioni vocali per irregolari
fluttuazioni dell’altezza tonale + arresti fonatori; Distonia = spasmi laringei addu/abduttori
incontrollati che causano voce rauco-strozzata o soffiata

Indiretta:
-fotoglottografia = grado di apertura della glottide in base alla quantità di luce che le passa
attraverso. Vengono inserite due sonde, una che proietta la luce a livello della cricoide e una che
riceve la luce trasmessa in faringe
-elettroglottografia = dà informazioni sui pattern vibratori delle CV.
Vengono posizionati due elettrodi metallici a placca con superficie di contatto di circa 2-3 cm
sulla cute di ciascun lato del collo, in corrispondenza delle cartilagini tiroidee a livello del piano
glottico, per misurare l’impedenza elettrica che è in funzione del tasso di contatto delle corde
vocali (essa diminuisce a corde vocali chiuse ed aumenta a corde vocali aperte).
-analisi acustica = media di 5 compiti per il calcolo di: F0, range frequenziale, jitter (F) e shimmer
(A), estensione, formanti
• pressione sottoglottica→misurazione della pressione intraorale;
• resistenza laringea→rapporto tra pressione translaringea e flusso translaringeo;
• flusso laringeo/fonatorio→misurato con un trasduttore di pressione (pneumotacografo)

FUNZIONE VELOFARINGEA
ELETTROMIOGRAFIA
TECNICHE A IMMAGINE :
• Endoscopia (preferibilmente flessibile, attraverso la cavità nasale per non interferire con
l’articolazione)
• Fototrasduttore: indica la funzionalità dell’area velofaringea misurando la quantità di luce
trasmessa attraverso lo sfintere velofaringeo. Invasivo, poichè vengono inserite due sonde per la
trasmissione e la ricezione del fascio luminoso
• Tecniche radiografiche: cineradiografia e videofluoroscopia (VFS) sono le più usate.
La VFS è molto utile per osservare il movimento del velo in prove di fonazione.
TECNICHE NON INVASIVE
• Misurazione del flusso aereo nasale: misurazione contemporanea del flusso aereo nasale e della
pressione intraorale.
• Tecniche meccano-acustiche: accelerometro (misura le vibrazioni dei tessuti
molli del naso causati dai suoni nasali) E nasometro (rapporto tra l’energia acustica proveniente
dal naso e dalla cavità orale del parlante)

FUNZIONE ARTICOLATORIA
TRASDUTTORI DI PRESSIONE e FORZA: registrano i movimenti articolatori e la forza di lingua, labbra e
mandibola
• Elevata sensibilità: sono adatti per misurare i minimi cambiamenti che intervengono durante
compiti articolatori e non
• Non costosi, non invasivi
TECNICHE A IMMAGINE
• Ultrasuoni e cineradiografia: informazioni sulla forma, posizione e funzione della lingua durante
compiti articolatori
ELETTROPALATOGRAFIE: dà informazioni sui punti e i tempi di contatto tra lingua e palato
• LIMITI: scarsa applicabilità in ambito clinico, poichè prevede per ogni soggetto la creazione di un
palato artificiale
VALUTAZIONE ACUSTICA: permette di verificare la presenza di distorsione vocalica;
fonazione/silenzio inappropriati; modo di articolazione sbagliato; riduzione o aumento della durata
di vocali e consonanti

MISURE DI OUTCOME
Ci sono due SCALE FONDAMENTALI per la valutazione oggettiva pre-post trattamento:
- TOM
Vantaggi: eseguibile in ogni momento; facile da eseguire; economico; consente diagnosi
differenziale tra i vari gradi di disartria (accuratezza del 90%)
• Valutazione percettiva dell’intelligibilità consente di monitorare cambiamenti nel tempo perchè
sensibile a piccoli cambiamenti, affidabile e semplice da eseguire
Limiti: affidabilità ed accuratezza sono strettamente legate ad abilità ed esperienza del clinico;
standardizzazione difficile; alcune alterazioni dell’eloquio ne influenzano altre
• Ridotto potere nel determinare il deficit fisiologico sottostante al segno percettivo
- ASHA NOMS
Gli individui che presentano deficit nella produzione vocale, possono presentare deficit sottostanti
respirazione, fonazione, articolazione, prosodia e risonanza.
In alcuni casi potrebbe essere utile usare ulteriori FCM, concentrandosi sulla voce quando la
fonazione disordinata è una gran componente.

TOM (Therapy Outcome Measure)

MENOMAZIONE: presenza di alterazioni a livello delle strutture anatomiche e/o delle funzioni
fisiologiche
0. Disartria severa: severa e persistente menomazione dell’articolazione/prosodia. Inabilità a
produrre alcun fonema intelligibile. Nessun controllo motorio orale. Nessun supporto respiratorio per
l’articolazione.
1. Disartria severa/moderata con consistente menomazione dell’articolazione/ prosodia. Quasi
sempre vocali aperte con alcune approssimazioni consonantiche/ articolazione gravemente
festinante. Articolazione estremamente faticosa o lenta, solo 1 o 2 parole per respiro. Controllo
motorio severamente limitato.
2. Disartria moderata con frequenti episodi di menomazione dell’articolazione/ prosodia. Tentativi
per produrre la maggior parte delle consonanti le quali sono scarsamente rese
acusticamente/moderata festinazione . Articolazione estremamente lenta, 4 parole per respiro.
Moderata limitazione del controllo motorio orale.
3. Disartria moderata/lieve: omissione persistente di consonanti. Velocità variabile. Lieve limitazione
del controllo motorio orale o menomazione della prosodia.
4. Disartria lieve: omissioni occasionali o di poca rilevanza/ipoarticolazione di consonanti.
Occasionale o di ridotta importanza la difficoltà nel controllo motorio orale/prosodia o supporto
respiratorio.
5. Nessuna menomazione.

DISABILITA’: presenza di limitazioni,conseguenti alla menomazione,nell’esecuzione di un compito

senza assistenza
0. Incapace di comunicare in alcun modo. Nessuna comunicazione efficace. Nessuna interazione.
1. Occasionalmente capace di far conoscere a familiari o ascoltatori istruiti bisogni di base in
contesti familiari. Minima comunicazione con massima assistenza.
2. Comunicazione funzionale limitata. Adeguata capacità di far conoscere bisogni e conversazioni
di base ma fortemente dipendente dai suggerimenti e dal contesto. Comunica meglio con
ascoltatori istruiti o membri della famiglia o in contesti familiari. Richieste frequenti di ripetizioni.
Sostiene interazioni cariche di significato legate al qui ed ora.
3. Adeguata capacità di rendere noti i bisogni ma con la possibilità a volte di comunicare maggiori
informazioni. Qualche inadeguatezza in contesti non familiari. Meno dipendente per l’intelligibilità
dai suggerimenti e dal contesto. Richieste occasionali di ripetizioni. Comunica indipendentemente
dal qui ed ora con i familiari, necessita di aiuti e suggerimenti.
4. Possibilità di essere compreso la maggior parte delle volte da ogni ascoltatore nonostante le
irregolarità della comunicazione. Sostenere una conversazione richiede qualche speciale
attenzione, particolarmente con un più ampio range di persone.
5. Comunica efficacemente in tutte le situazioni.

HANDICAP: presenza di limitazioni della partecipazione così come intesa nell’ICF, difficoltà nelle
situazioni di vita quotidiana
0. Incapace di adempiere a qualunque ruolo sociale/educativo/familiare. Non coinvolto nel
prendere decisioni/nessuna autonomia/nessun controllo sull’ambiente. Nessuna integrazione
sociale.
1. Ridotta fiducia in se stesso/poca stima di sé/limitata integrazione sociale/ socialmente
isolato/contribuisce ad alcune fondamentali e limitate decisioni. Non può raggiungere il potenziale
in alcuna situazione.
2. Discreta fiducia in se stesso/discreta integrazione sociale/prende alcune decisioni ed esercita un
controllo nelle situazioni familiari.
3. Discreta fiducia in se stesso, autonomia emergente. Prende decisioni ed esercita controllo su
alcuni aspetti della vita. Capace di raggiungere qualche limitata integrazione sociale/attività
educative. Insicuro nel controllo sulla vita. Necessita di incoraggiamenti per raggiungere il
potenziale.
4. Maggiormente fiducioso, occasionali difficoltà nell’integrazione o nell’adempiere attività e ruoli
sociali. Partecipazione in tutte le decisioni appropriate. Potrebbe avere difficoltà nel raggiungere il
potenziale in alcune occasionali situazioni.
5. Raggiungimento del potenziale, autonomo e senza limitazioni. Capace di adempiere al ruolo
sociale, educativo e familiare.

BENESSERE/ANGOSCIA
0. Costante grave: sconvolgimento/ frustrazione/ rabbia/ angoscia/ imbarazzo/ preoccupazione/
ritiro
1. Frequente grave: sconvolgimento/ frustrazione/ rabbia/ angoscia/ imbarazzo/ preoccupazione/
ritiro
2. Consistente moderato: sconvolgimento/ frustrazione/ rabbia/ angoscia/ imbarazzo/
preoccupazione/ ritiro
3. Frequente moderato: sconvolgimento/ frustrazione/ rabbia/ angoscia/ imbarazzo/
preoccupazione/ ritiro
4. Occasionale lieve: sconvolgimento/ frustrazione/ rabbia/ angoscia/ imbarazzo/
preoccupazione/ ritiro
5. Non improprio: sconvolgimento/ frustrazione/ rabbia/ angoscia/ imbarazzo/ preoccupazione/
ritiro

ASHA NOMS for MOTOR SPEECH DISORDERS

LIVELLO 1: l’individuo tenta di parlare, ma la parola non può essere capita da ascoltatori familiari o
non familiari in qualsiasi momento
LIVELLO 2: l’individuo tenta di parlare. Il partner di comunicazione deve assumersi la responsabilità
di interpretare il messaggio e con segnali coerenti e massimi, il paziente può produrre brevi
combinazioni consonanti-vocali o parole automatiche, che raramente sono comprensibili nel
contesto
LIVELLO 3: il partner di comunicazione deve assumersi la responsabilità primaria per interpretare lo
scambio comunicativo, tuttavia l’individuo è in grado di farlo: produce in modo intelligente
combinazioni consonanti-vocali o parole automatiche in modo intelligibile. Con indicazioni
coerenti e moderati cueing (suggerimenti) l’individuo può produrre parole e frasi semplici in modo
intelligibile, anche se la precisione può variare.
LIVELLO 4: in una semplice conversazione strutturata con partner di comunicazione familiari,
l'individuo può produrre parole e frasi semplici in modo intelligibile. L'individuo di solito richiede un
moderato cueing per produrre frasi semplici in modo intelligibile, anche se l'accuratezza può
variare.
LIVELLO 5: L'individuo è in grado di parlare in modo intelligibile usando frasi semplici nelle attività
quotidiane di routine con partner di comunicazione familiari e sconosciuti. L'individuo richiede
occasionalmente un'indicazione minima per produrre frasi/messaggi più complessi nelle attività di
routine, anche se l'accuratezza può variare e l'individuo può occasionalmente utilizzare strategie di
compensazione.
LIVELLO 6: L'individuo è in grado di comunicare con successo in modo intelligibile nella maggior
parte delle attività, ma alcuni limiti di intelligibilità sono ancora evidenti nelle attività professionali,
amatoriali e sociali. L'individuo raramente richiede un'indicazione minima per produrre
frasi/messaggi complessi in modo intelligibile. L'individuo di solito utilizza strategie di compensazione
quando incontra difficoltà.
LIVELLO 7: La capacità dell'individuo di partecipare con successo e in modo indipendente ad
attività professionali, amatoriali o sociali non è limitata dalla produzione del linguaggio.
Il funzionamento indipendente può occasionalmente includere l'uso di tecniche di
compensazione.
 Apraxia of speech (AOS)
Valutazione
L’aprassia è la perdita della capacità di svolgere compiti che richiedono il ricordo di schemi o
sequenze di movimenti.
APRASSIA del linguaggio o articolatoria = danneggiamento del processo di programmazione e
pianificazione dei movimenti fonoarticolatori, in presenza di normale velocità, ampiezza e forza
muscolare
e nel caso di compiti non linguistici: coordinazione adeguata
Meccanismo principale→perdita della capacità di integrazione spaziale e temporale dell’attività
dei singoli muscoli che intervengono nella produzione dei fonemi.

CARATTERISTICHE DEL DISTURBO:

• articolazione faticosa in assenza di debolezza dell’apparato fonoarticolatorio;
• sostituzione dei tratti distintivi dei fonemi (es. desonorizzazione per ritardata tensione e
vibrazione delle corde vocali);
• sostituzione dei fonemi fricativi con i corrispondenti affricati o occlusivi (per eccessiva
contrazione muscolare con completa occlusione anziché restringimento al passaggio
dell’aria);
• possibile produzione di fonemi non appartenenti alla lingua parlata dal soggetto («accento
straniero»);
• errori più frequenti sui gruppi consonantici;
• difficoltà maggiori con l’incremento di lunghezza e complessità della stringa fonemica;
• eloquio rallentato, scandito, con autocorrezioni e alterazioni prosodiche;
• disturbo incostante con errori variabili anche nella ripetizione di una stessa parola e
dissociazione automatico-volontaria.

AOS: VALUTAZIONE QUALITATIVA/PERCETTIVA

La valutazione può essere eseguita tramite compiti di:

-ripetizione di materiale a lunghezza crescente
- serie automatiche
- compiti di denominazione
- lettura ad alta voce
- descrizione di figure
- eloquio spontaneo
alla ricerca di alterazioni tipiche dell’AOS

2 POSSIBILITÀ valutazioni strutturate non frequenti nei servizi

1. Apraxia of Speech Rating Scale (ASRS) Mayo Clinic, 2014 ( non tradotta)
 2. Apraxia
Battery for Adults (ABA-2) Dabul, 2000
Valuta la presenza di alterazioni caratteristiche dell’AOS, tra cui:
• Errori di perseverazione fonemica
• Errori di trasposizione fonemica
• Errori di sonorizzazione
• Numerosi tentativi molto differenti dalla parola target
• Errori che aumentano all’aumentare della sequenza fonemica
• Meno errori nel linguaggio automatico che nel linguaggio volontario
• Marcata difficoltà nell’iniziare una frase
• Introduzione di fonemi tra le sillabe o nei gruppi consonantici
• Caratteristiche prosodiche anormali
Comprende prove di:
• diadococinesi
• ripetizione di parole di lunghezza crescente
• denominazione di parole polisillabiche
• adeguatezza articolatoria nel ripetere tre volte di
seguito parole polisillabiche
• Eloquio spontaneo, conteggio, lettura
• valutazione di aprassia orale non verbale e di aprassia
degli arti

TRATTAMENTO DELLA DISARTRIA

Considerazioni preliminari
• Attualmente esiste un'ampia varietà di tecniche e strategie utilizzate per trattare e gestire le
disartrie
• Gli approcci terapeutici sono riconducibili a 3 livelli: aspecifico,
• verbale, non verbale
• Nessun singolo approccio è efficace per tutte le persone affette da disartria
• E' necessario programmare trattamenti individualizzati
Non tutti i pz disartrici sono candidati al trattamento logopedico:
- Pz non ancora neurologicamente stabili (vigilanza e allerta fluttuanti) + disartria
lieve o moderata non saranno probabilmente candidati al trattamento.
- Instaurare un trattamento per il linguaggio prima di aver intrapreso una terapia medica è
raramente giustificato. In alcuni casi però possono essere insegnate strategie di CAA es. per
paziente con una patologia tumorale che dovranno essere sottoposto ad intervento chirurgico.
- Non è raccomandato un intervento continuativo nel caso di una disabilità molto lieve e nessuna
limitazione o handicap associato con la disartria
- La terapia è condotta dalla persona e con la persona, non per la persona: se vi sono deficit
cognitivi riguardante attenzione, intenzionalità comunicativa o che
generino un linguaggio non funzionale e finalizzato alla comunicazione non si ha indicazione al
trattamento specifico.

Fattori prognostici sfavorevoli: Fattori prognostici favorevoli:

• gravità ed entità del danno neurologico condizioni psicosociali buone

• presenza di patologie associate collaborazione familiare
• concomitante decadimento cognitivo motivazione del paziente
• presenza di sindrome depressiva possibilità di accesso alla terapia con frequenza
• ritardo nella presa in carico buon livello di preparazione del terapista
DURATA E CONCLUSIONE del TRATTAMENTO
Inizio precoce! (generalmente 2-4 settimane dal fatto acuto).
La presa in carico precoce è utile anche in caso di patologie degenerative al fine di prevenire
l'instaurarsi di compensi disfunzionali.
Non esistono standard di frequenza e durata ottimali per un trattamento, ma generalmente è
consigliata un'alta intensità
Molti clinici suggeriscono due sessioni al giorno -> pratica a casa.
La durata del trattamento è influenzata da molti fattori:
• eziologia
• gravità della patologia
• tipo di obiettivi prefissati o motivazione del paziente
• durata dell'ospedalizzazione

Quando gli obiettivi sono stati raggiunti e si è arrivati a un plateau il trattamento deve essere
sospeso.
*Utile follow-up, soprattutto nelle patologie degenerative.

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Massimizzare l’efficienza e la naturalezza della comunicazione
Disartria lieve (alterazioni prosodiche con intelligibilità conservata) →EFFICIENZA E PROSODIA
Disartria moderata (alterazioni prosodiche e riduzione dell’intellegibilità) INTELLIGIBILITA’ ED
EFFICIENZA
Disartria grave (grave compromissione dell’intellegibilità)→ CANALI ALTERNATIVI DI
COMUNICAZIONE
Gli obiettivi dipendono anche dalla diagnosi medica:
• se il pz ha una patologia progressiva ad evoluzione rapida, non investiremo eccessivi sforzi per
migliorare la fisiologia dell'eloquio, ma per mantenerlo funzionale il più a lungo
• se il pz presenta una disartria flaccida causata da myasthenia gravis, gli sforzi per
incrementare la forza sarebbero, invece che benefici, controproducenti (=SLA)
La componente del linguaggio che dovrebbe essere trattata è quella da cui derivano benefici
funzionali più rapidi e ampi, o che sia di supporto ad altri aspetti del linguaggio.
Es: stabilire che un'articolazione imprecisa è secondaria ad un'emissione nasale causata da una
disfunzione velofaringea fa sì che ci poniamo come obiettivo a breve termine gestire la funzione
velofaringea con il risultato di ridurre l'ipernasalità e l'imprecisione articolatoria.

Gerarchia dei trattamenti per livelli ( modello ICF)

1..RIPRISTINARE LA FUNZIONE PERDUTA

=ridurre le difficoltà rendendo nuovamente funzionali i
sistemi compromessi.
La possibilità di successo è influenzata dall'eziologia della
malattia e dal tipo e dalla gravità della disartria
2. PROMUOVERE L'UTILIZZO DELLE FUNZIONI RESIDUE
(COMPENSO)
=ricercare strategie che consentano l'espletamento
della funzione nonostante la presenza del sintomo.
Il compenso può assumere molte forme, ma è
esemplificato dalla modificazione di velocità e prosodia.
3. ADATTARE/RIDURRE LE NECESSITA' DOVUTE ALLA
PERDITA DI FUNZIONE
Per i professionisti vocali (ad es. insegnanti, avvocati, attori) una disartria può significare la fine della
carriera; per altri può significare una riorganizzazione dell'ambiente o delle responsabilità o un
cambiamento dello stile di vita, cosi come la restrizione dell'interazione verbale limitatamente a
individui o piccoli gruppi.
TRATTAMENTO TIPOLOGIE DI DISARTRIA
Come intervenire?
1. intervento medico
2. trattamento logopedico
3. comunicazione aumentativa alternativa
4. counselling

1- INTERVENTO MEDICO
• farmacologico: rivolto alla rimozione del sintomo (es. dopamina in pazienti Parkinsoniani,
tossina botulinica per la condizione di spasticità)
• chirurgico: mira alla risoluzione permanente di segni e sintomi (es.asportazione di un tumore,
faringoplastica, fonochirurgia)
• protesico: mira a compensare una funzione alterata (es. protesi palatale per IVF)

2-TRATTAMENTO LOGOPEDICO
• speech-oriented: si focalizza primariamente sull'intellegibilità (quindi sulla modificazione
dell'eloquio) e secondariamente sulla naturalezza ed efficienza della comunicazione.
• communication-oriented: interviene sulla modificazione delle strategie dell'eloquio quando
questo non è passibile di miglioramento. Richiede un lungo addestramento.

3-CAA
• Con diagnosi di malattie degenerative potrebbe non essere necessaria nelle fasi iniziali, per poi
diventare di primaria importanza in stadi più avanzati quando il linguaggio è rallentato e
l'intelligibilità diventa insufficiente (possibile condizione di anartria).
• Nei casi di grave disartria non progressiva può essere necessaria già nelle fasi iniziali come
strumento di comunicazione essenziale e vicariante, fino al ripristino di una comunicazione
verbale sufficientemente efficace.
La Comunicazione Aumentativa Alternativa non è una tecnica riabilitativa, ma un approccio e
come tale tende a integrare gli interventi riabilitativi ed educativi, riconoscendo e valorizzando
la persona con complessi bisogni comunicativi per migliorarne la qualità di vita.
I pazienti disartrici e i loro partner comunicativi possono beneficiare della CAA sia
temporaneamente che in modo permanente.
Gli ausili possono essere:
• low-tech: carta e matita, tabelle cartacee, etran, quaderni di comunicazione con simboli o
foto
• high-tech: tecnologie semplici (es. VOCA= comunicatori con uscita in voce,
monomessaggio, sequenza di messaggi con un unico pulsante, comunicatori con 2-16 o
32+ mesaggi) o comunicatori alfabetici) o sofisticate (es.sistemi a scansione oculare)
prerequisiti: buon controllo di almeno un occhio, Assenza di problemi visivi quali diplopia,
cataratta ecc...
Sufficiente controllo posturale davanti al monitor, autonomamente o con l'aiuto di ausili
posturali, Abilità cognitive adeguate al compito, quali saper leggere e saper memorizzare
procedure necessarie ad utilizzare le varie funzioni.

4-COUNSELLING LOGOPEDICO
• Finalizzato a fornire al paziente e ai familiari informazioni sulle difficoltà di linguaggio e sulla loro
possibile evoluzione (INFORMATIVO) e su quali strategie possono essere utili per ridurle o per
introdurre dei compensi (ADDESTRATIVO).
• in caso di malattie degenerative il counselling può prevedere già la presentazione di forme di
CAA odi strategie comunicative sul lungo termine per mantenere l'intelligibilità della
comunicazione il più a lungo possibile.
 Trattamento logopedico
CONCETTI CHIAVE:
• perché ci sia un’acquisizione motoria e vengano quindi ripristinate/compensate le abilità
alterare, sono essenziali i drill (pratica sistematica di una serie di esercizi selezionati), i drill sono
ripetitivi e noiosi, è quindi indispensabile una forte motivazione da parte del paziente e dei
caregivers
• gli effetti immediati di brevi periodi di pratica distribuiti nel tempo sono migliori di lunghi periodi
di pratica massiva, soprattutto per ridurre l’affaticabilità. Esercizi per brevi periodi, ma con alta
frequenza (+volte nell’arco della giornata)

TRATTAMENTO LOGOPEDICO: organizzazione delle sedute

• Affaticabilità: la terapia potrebbe essere più produttiva la mattina presto o comunque non
dopo fisioterapia o terapia occupazionale.
• Progressione del lavoro: è utile proporre prima gli esercizi più facili, procedendo poi verso quelli
più difficili.
• Tasso di errori: è consigliabile incrementare la difficoltà del compito quando gli errori compiuti
non sono in una percentuale molto alta, se no si prosegue con compito/obiettivo precedente.
• Terapia individuale o di gruppo: è preferibile il trattamento individuale in caso di disartria grave
o in fase precoce; la terapia di gruppo potrebbe essere utile in fasi successive al fine di
consolidare le abilità acquisite in situazioni comunicative più ampie.
Il trattamento logopedico è di 2 tipi:
• Speech – oriented (distretti funzionali): - respirazione
- Fonazione
- Risonanza
- Articolazione
- Velocità
- Prosodia
• Communication oriented: - strategie per il parlante
• Strategie per chi ascolta
• Strategie per l’interazione

TRATTAMENTO SPEECH-ORIENTED
RESPIRAZIONE
• Il supporto respiratorio necessario per il linguaggio non è eccessivo.
• Intervenendo su fonazione e articolazione indirettamente si agisce anche sulla respirazione.
• La respirazione non richiede quindi specifica attenzione quando il soggetto ha una pressione
sottoglottica adeguata (=capacità di produrre bolle per 5" in una colonna d'acqua alta 5 cm ("5
for 5" task)
OBIETTIVO: aumentare l'intensità della voce e la durata fonatoria e ridurre l'affaticamento durante
l'eloquio, tramite:
• acquisizione del pattern respiratorio corretto;
• aumento della capacità vitale;
• facilitazione del controllo inspiratorio ed espiratorio, se possibile incrementando il tempo
espiratorio;
• aumento della forza e coordinazione dei muscoli respiratori.
• sviluppo della capacità di percezione della tensione muscolare dei singoli distretti (labbra,
lingua, collo,
• muscoli addominali...)
Gli esercizi respiratori possono essere effettuati con compiti non vocali, ma anche durante la
fonazione:
• impostazione respirazione costo-diaframmatica
• esercizi di inspirazione-sospensione-espirazione lenta
• esercizi di soffio e di soffio con cannuccia
• inspirazione-espirazione su/s/
• emissioni ritmate di fricative
◦ - prolungamento massimo delle vocali
• compiti di espirazione controllata: vocali interrotte, crescendo e diminuendo di intensità
/moooom/
• migliorare l'incoordinazione dell'atto respiratorio (esercizi di respirazione binarinale)
In alcuni casi è utile proporre prima tecniche di rilassamento e training propriocettivo (es.
Pratica di rilassamento ad occhi aperti di Le Huche)

Esistono tecniche specifiche per il rafforzamento della muscolatura inspiratoria ed espiratoria:

INCENTIVATORI RESPIRATORI (lavoro sui volumi polmonari, sul velo e sull'abbassamento della lingua,
ma da usare con attenzione)
-IMST (inspiratory muscle strength training) spirometro
-EMST(expiratory muscle strength training)
Gli esercizi prevedono ripetizioni per 5 giorni a settimana per un periodo di 4-5 settimane per 20
minuti al giorno.
Il paziente soffia nell'apparecchio predisposto ad una resistenza inferiore alla massima pressione
espiratoria.
• Esercizi di soffio o suzione con contrazione dei buccinatori
(palloncino non a guance gonfie, siringa, bottiglie che travasano il liquido da una all'altra)
• Esercizi a tratto vocale semioccluso - favoriscono la contrazione dei muscoli del velo e
dell'orofaringe -> lax vox, finger kazoo, cannuccia, Titze
• Massimizzare il sostegno respiratorio:
- inspirare profondamente, enfatizzare i movimenti della gabbia toracica e dell'addome,
modificare la postura...

FONAZIONE
• Trattamento chirurgico: laringoplastica, iniezioni di sostanze (es. teflon, silicone) nel corpo della
corda vocale paralizzata, iniezione di tossina botulinica in muscoli distonici.
• Trattamento farmacologico: farmaci che hanno influenza positiva sulla voce, farmaci che
riducono i movimenti involontari,
• Trattamento protesico: amplificatori vocali
•
Trattamento logopedico:
Obiettivi:
• impostare una corretta coordinazione
• pneumo-fonica e mantenere un'adeguata
• pressione sottoglottica;
• Aumentare MTP
• favorire il controllo dell'attacco vocale, dell'intensità e dell'altezza tonale;
 • facilitare le variazioni prosodiche;
• migliorare risonanza e proiezione.

Esercizi:
• Espirazioni lunghe/spezzate, con vocalizzo /u/ prolungato e in scale con cannuccia +bolle
sospiro sonoro
• /hhhhhaa/- /hhaaaaa/ - /haaaaa/
• stesso esercizio sostituendo /h/ con fricative sorde
• /mmm/- /mmooomm/- /moooooom/ in maschera
• in caso di paralisi cordale e disartria flaccida attacchi duri, pushing, triplo banda
• emissione prolungata di vocali o gruppi vocalici su un unico atto espiratorio
• vocalizzi con variazioni di intensità o frequenza
• scale/glissati ascendenti e discendenti
• lettura di parole, frasi, testi e conversazione con controllo di coordinazione, attacco vocale,
intensità

LSVT (Lee Silverman Voice Treatment) per Parkinson

• Focus sulla voce: unico obiettivo innesca meccanismo complesso (adduzione CV, intensità
vocale, supporto respiratorio indiretto, coordinazione)
• - Sforzo elevato: «Pensa forte! Parla forte!»
• - Il pz deve imparare a sentire che un livello di sforzo alto è normale
• - Intensivo (4 sedute per 4 settimane + lavoro a casa)
• - Calibrazione sensoriale (da feedback esterno ad automonitoraggio e generalizzazione)
• - Quantificazione costante di intensità, frequenza e durata

RISONANZA
L’insufficienza velo-faringea determina:
- Risonanza nasale
- Disturbi dell’articolazione
- Fuoriuscita di aria dal naso
Un modo semplice ma efficace per determinare quanto l’insufficienza velare incide sulla qualità
dello speech è chiudere entrambe le narici con le dita o far parlare il paziente da supino e in
posizione eretta ⇢ differenze notevoli nelle due modalità impongono il trattamento
dell’insufficienza velo-faringea.
OBIETTIVO: migliorare la competenza dello sfintere velo-faringeo

Trattamento chirurgico
• Velofaringoplastica
• Iniezione di Teflon (o sostanze simili)
Al momento non ci sono tuttavia evidenze sufficienti per raccomandare il ricorso in prima istanza a
questo tipo di trattamento, che generalmente viene utilizzato solo in seguito al fallimento degli altri
approcci.

Trattamento protesico: protesi/elevatore palatale, una lamina di resina (mobile) ancorata alle
corone dei molari superiori. La lunghezza della lamina non deve occludere completamente il
rinofaringe per consentire la respirazione nasale e l’articolazione delle consonanti nasali.
• Il candidato ideale alla protesi palatale:
• presenta grave insufficienza velare
• conserva movimenti delle pareti laterali della faringe
• presenta deficit stabili e non rapidamente ingravescenti
• ha una dentatura adeguata
• non presenta iperattività del riflesso del vomito né spasticità orale
• è motivato a migliorare il proprio speech
• tollera il periodo di ada5amento alla protesi
• è autonomo nel posizionamento e rimozione della protesi

Trattamento logopedico:
Modificazione dell’eloquio:
 -rallentamento dell’eloquio
-iperarticolazione
-controllo posturale in eloquio (supina)
Esercizi contro resistenza durante l’eloquio:
-CPAP (Continuous positive airway pressure)
Feedback:
-specchietto sottoo le narici
-specchio millimetrato di Altmann
Movimenti non articolatori:
-massaggio palatale/velare
-stimolazioni tattili
-stimolazioni termiche (fredde)
-suzione (con cannuccia aspirare pezzetti di carta, liquidi, semiliquidi)
-gonfiare le guance
-soffio (cannuccia, pezzi di carta, bottiglia, bolle di sapone, candela, ecc...)
-abbassare dorso della lingua e sollevare il palato molle

Movimenti articolatori:
-emissione vocalica intermittente (A-A-A) e continua (AAAAA)
-a5acchi duri con a,o,u iperarticolate, prima brevi poi prolungate
-successione di plosive labiali, alveolari e velari (es. pa, ta, ka, ap, at, ak, appà, attà, akkà, pataka)
in varie combinazioni in sillabe isolate, coppie di sillabe e le5ura di parole
-successione di fricative continue o intermittenti, isolate o in sillaba CV (es. fff-vvvv-ssss-zzzz, fasa,
vaza) e in lettura di parole
-alternanza consonanti nasali-orali in coppie di sillabe e in lettura di parole/non parole (bama;
maba; mipi; mibi; maipai, maibai,...)
-ripetizione di gruppi consonantici nasali-orali, in sillaba isolata e in le5ura di parole/non parole
(sma, smo,...; asma, smetti, ansa, plasma, smania,...)
-ripetizione di gruppi consonantici contenenti plosive, in sillaba isolata e in le5ura di parole (spa,
ska, sta; spilla, scala, storia)

ARTICOLAZIONE
Trattamento medico: utile l’intervento farmacologico in alcuni casi di disartria ipocinetica,
ipercinetica, spastica
Trattamento protesico:
Iowa Oral Pressure Instrument (IOPI)
allenatore della muscolatura orale che indirettamente allena l’articolazione
Bite-Block
posizionato lateralmente tra le arcate per facilitare la chiusura mandibolare e contrastare
l’eccessiva protrusione linguale
Trattamento logopedico:
1. Interventi diretti sull’articolazione:
- Esercizi di rafforzamento della muscolatura orale,sono indicati in una ridotta percentuale di
pz disartrici (es. disartria flaccida) poichè la lingua e le labbra nell’articolazione utilizzano
solo il 10-30% della loro forza e la mandibola appena il 2%, sono controindicati nelle
patologie neurodegenerative in quanto esercizi di rafforzamento ad alta intensità possono
esitare in una riduzione di forza muscolare.
- Stimolazioni termiche o tattili, es. ghiacciatura: stimola la sensibilità e facilita la contrazione
muscolare e il conseguente movimento, ma i suoi effeti non sono duraturi. Necessarie
toccature di circa 5 sec, es. spazzolatura: spazzolare rapidamente la zona interessata (es.
palato molle o attorno alle labbra). Latenza di risposta di circa 20-30 min.
- Manipolazioni: massaggio linfodrenante/decontratturante, compressione: applicata con le
dita o con la punta del pollice, stiramento: piccoli stiramenti ripetuti applicati con le punte
delle dita verso le fibre, muscolari che si contraggono durante un movimento, per stimolare
una contrazione, maggiore (indicato nelle disartrie flaccide, con o senza resistenza.
- Esercizi prassici attii: con e senza resistenza. 5 serie di 10 ripetizioni, per 3-5 volte gg,
lingua: protrusione, retrazione, lateralizzazione, elevazione, abbassamento, schiocco, rotazione,...
Con aggiunta di abbassalingua appoggiato perpendicolare alla lingua,
labbra: chiusura, apertura, protrusione, stiramento,... Resistenza con esercitatore labiale,
abbassalingua o bottone,
mandibola: apertura, chiusura, protrusione, retrazione, lateralizzazione, rotazione. Per rieducare la
masticazione mordere tubo in lattice o alimenti di diversa consistenza,
guance: gonfiare, risucchiare insieme o alternate,
velo: esercizi di risonanza.
• Rilassamento della muscolatura cervicale e della mandibola,
Esercizi di rilassamento per normalizzare il tono muscolare in caso di spasticità o rigidità,
Movimenti lenti e ripetuti di lateralizzazione di testa e mandibola, Tecnica di masticazione delle
parole «GNAM, masticazione a bocca aperta, con il palmo delle mani massaggiare
circolarmente le guance, abbandonando la mandibola, pronunciare “vavava” oppure
“mamama”, far toccare le guance dall’interno, sganciando la mandibola.
• Esercizi articolatori,
Deficit su alcuni fonemi in linguaggio spontaneo, ma non in ripetizione di sillaba o bisillaba,
Perdita di precisione con l’aumentare della lunghezza del materiale, controllo della velocità
dell’eloquio (supporto del metronomo o segnare le pause) e iperarticolazione in lettura e in
conversazione.
Deficit su fonema isolato, anche in ripetizione di sillabe o bisillabe
lavoro sul singolo fonema, in combinazione sillabica e in parole
• ripetizione/lettuura di sillabe
• ripetizione/lettura coppie minime in sillabe e frasi (es. ta-da, pollo-bollo)
• iperarticolazione di parole e frasi, in lettura e poi in conversazione
Approccio fonemico sistematico partendo dai fonemi di più facile ripristino (es.bilabiali)
• produzione suono isolato
• produzione del suono in posizione CV – CVC – VCV - VC
• produzione del suono all’interno di parole, frasi e brani a complessità crescente
• produzione del suono in gruppo consonantico
• produzione del suono in scioglilingua/filastrocche
• controllo della
precisione del suono
in conversazione
Ricerca di
compensi articolatori

2. Interventi su altre funzioni che possono incidere sull’articolazione:

• Trattamenti sulla respirazione: in pazienti che tendono a compensare una ridotta durata
espiratoria con l’aumento della velocità e quindi con una minore precisione articolatoria
• Trattamenti sulla risonanza: in pazienti che presentano distorsioni articolatorie determinate
dall’ipernasalità
3. Allenamento per l’intellegibilità: Controllo della velocità d’eloquio e iperarticolazione
Tecniche protesiche:
• Metronomo
• DAF: ritorno in cuffia ritardato del proprio eloquio
• Pacing Board: puntare sequenzialmente ogni parola o sillaba della frase che si vuole produrre
• Alphabet supplementation: indicare la prima lettera della parola
• Uso dei gesti di regolazione con tracce grafiche
Tecniche non protesiche:
• Tapping: scansione ritmica delle parole con le dita o con la mano in coincidenza con la
pronuncia della prima lettera della parola
• Rhythmic cueing: al paziente viene richiesto di ripetere o leggere frasi rispettando le
pause indicate dal terapista o segnate graficamente
Controllo della velocità senza cue: dapprima in lettura di sillabe e parole, poi di materiale
via via più complesso ed in conversazioni guidate
-Ridurre la velocità
-Se necessario sillabare
-Rallentare sui gruppi consonantici
-Amplificare i movimenti articolatori
-Lettura a bocca schermata
-Dettato
-Telefonate, OK Google, Siri etc.

PROSODIA
• Controllo e varianze respiratorie per regolare accenti e ritmi
• Parole ad accentazione irregolare
• Allenamento del controllo ritmico
• Associazione ad altre attività motorie (es.tamburellare con un dito)
• Glissati e scale ascendenti/discendenti
• Variazioni prosodiche come variazioni: semantiche della stessa frase
• Variazioni prosodiche linguistiche: stessa frase letta come affermazione,domanda,
esclamazione
• Variazioni prosodiche emotive: stessa frase letta intonando diverse emozioni
• Esercizi di accento contrastivo
• Variazioni prosodiche in lettura di brani e in conversazione
• Drammatizzazione

TRATTAMENTO VII N.C. VIETATO!!!

•movimenti ampi esagerati
•SMORFIE ESAGERATE COME ESERCIZIO
•masticazione eccessiva o forzata
•VIETATO CHEWIN GUM
•velocità nell’esecuzione
•il non guardarsi allo specchio
•VIETATO STIMOLAZIONI TERMICHE FREDDE IN CASO DI SPASMI/CONTRATTURE (possono innescare
sincinesie)
! la letteratura giudica inefficace la tecnica di elettrostimolazione per la riabilitazione della motilità
muscolare INNERVATA DAL VII, addirittura può provocare danni con la comparsa di UNO spasmo o
sincinesie all’EMIFACCIA.

TRATTAMENTO VII N.C.: massaggio orofacciale/linfodrenante

•Migliorano la circolazione sanguigna e
•Permettono la stimolazione di afferenze senso-
motorie, propriocettive e sensoriali dal vertice
della fronte alla base del rachide cervicale
•Riscaldano e ammorbidiscono le fibre
muscolari
•Riducono la tonicità eccessiva
•Possono ridurre il dolore orofacciale
•Prevengono e controllano le sincinesie
•Riducono gli edemi post. Chirurgici •Riducono
lo stress e l’ansietà
NB: simmetrici per evitare ipertonia dal lato sano
nervosa
Autorieducazione quotidiana

Massaggio intraorale/decontratturante

RIEDUCAZIONE LOGOPEDICA
Il lavoro dei movimenti funzionali
interessa:
• Un lavoro muscolare analitico (TMF)
• Un LAVORO SULLE FUNZIONI ORALI
• Esercizi prassici finalizzati: stadio da
passivo ad attivo contro-resistenza
• Un lavoro sulla mimica

TRATTAMENTO COMMUNICATION-ORIENTED
• Adozione di strategie che sostengano la comprensibilità del messaggio e non l’intellegibilità
dell’eloquio.
• Le strategie ado5ate sono indipendenti dal tipo di disartria, ma dipendono dal grado di
disabilità e handicap che accompagna il deficit, dall’ambiente comunicativo e dai partner
comunicativi.
• Alcune strategie possono essere usate dalla persona disartrica da sola, altre solo dal partner
comunicativo, altre ancora prevedono la cooperazione di entrambi.

STRATEGIE PER IL PARLANTE

I candidati all’uso di queste strategie sono pazienti con disartria da moderata a severa, senza
problemi di linguaggio o cognitivi che potrebbero precludere l’acquisizione e la generalizzazione
delle strategie.
1. Preparare il partner con segnali di avviso
-Ottenere l’attenzione dell’ascoltatore prima di iniziare a parlare può aumentare la
comprensibilità.
-I segnali possono essere vocali o verbali (es. nome del partner) oppure non verbali (es. gesto della
mano).
2. Informare su come la comunicazione dovrebbe avvenire
-Le regole di base vanno comunicate ai nuovi partner comunicativi all’inizio dell’interazione,
queste regole andrebbero messe su una lavagna o scritte su un foglio
-Il partner deve sapere che il parlante ha un problema di eloquio e che la comunicazione può
essere facilitata dall’uso di strategie.
3. Scegliere di identificare l’argomento
-Preannunciare l’argomento del discorso attraverso il canale verbale o non verbale (es. su una lista
scritta, su una lavagna,...).
-Segnalare il cambio di argomento durante il discorso annunciandolo a parole o attraverso un
segnale convenuto in precedenza, la scri5ura, una tavola con lista degli argomenti o con la
dicitura «cambio argomento».
4. Modificare il contenuto, la struttura, la lunghezza della frase
-Alcuni pz migliorano l'intellegibilità se rendono la frase ridondante, altri necessitano di essere più
concisi, semplificando o limitando il contenuto all’essenziale.
-Per pz con deficit severo è meglio abbreviare l’eloquio in quanto la comprensione del partner per
una singola parola risulta migliore rispetto a una frase.
-Per i partner dei pz con deficit moderato invece risulta più semplice la comprensione della frase.
-Le frasi risulteranno inoltre più facilmente comprensibili se con stru5ura semplice e prevedibile (es.
frasi attve).
5. Usare i gesti
-Indicazione di oggetti o luoghi
-Gestualità coverbale
-Pantomima
La facilitazione del gesto alla comprensione dipende dalle competenze motorie del paziente.
6. Verificare che l’ascoltatore abbia capito
-Mantenendo il contatto visivo con il partner
-Chiedendo espressamente se ha capito
7. Uso di una tavola alfabetica
-La tabella alfabetica può contenere anche frasi chiarificatrici (fine della parola, fine della frase,
ricominciamo da capo,...)
-Se il pointing diretto con il dito o la mano non è possibile si possono usare supporti per indicazione
diretta mediante caschetto con luce o caschetto con puntatore
-I nuovi partner comunicativi devono essere addestrati all’utlizzo dell’ausilio

STRATEGIE PER IL PARTNER COMUNICATIVO

Il partner può mettere in atto modificazioni ambientali che facilitino la comunicazione.
1. Mantenere il contatto di sguardo
-Osservare i movimenti della testa del paziente disartrico durante la conversazione aumenta la
comprensione del messaggio
-Osservare il viso fornisce informazioni visive che, integrate alle informazioni uditive, migliorano la
comprensione
2. Ascoltare attentamente ed attentamente e lavorare per la comprensione
-Le competenze di ascolto del partner comunicativo sono variabili da persona a persona: i giovani
adulti, i familiari e i logopedisti hanno generalmente una comprensione migliore del pz disartrico
-Il partner comunicativo deve lavorare sulle proprie capacità di ascolto
-Capacità del partner di chiedere subito spiegazioni se non ha capito e riparare cosi la caduta
comunicativa
3. Modificare l’ambiente fisico
-Ridurre le fonti di rumore e distrazione
-Evitare setting non adatti
-Ridurre la distanza dal parlante
4. Massimizzare le capacità visive e uditive
- Il partner deve utilizzare i propri occhiali e protesi, se disponibili; se necessario, valutare se servano
ausili al partner per migliorare le competenze uditive e visive

STRATEGIE PER PARLANTE + PARTNER COMUNICATIVO

Il paziente e il partner insieme possono utilizzare molte strategie, che devono essere decise in
accordo e spesso vanno provate ed imparate.
1. Pianificare le interazioni più importanti
-Nei casi in cui l’adeguatezza dello speech è significativamente influenzata da stress o
affaticamento, è utile pianificare le interazioni importanti nei momenti in cui queste variabili sono
rido5e al minimo
2. Selezionare l’ambiente adeguato per la comunicazione
-Ridurre al minimo il rumore
-Eliminare le fonti di distrazione
-Illuminare l’ambiente adeguatamente
3. Mantenere entrambi il contatto visivo
-Eccezione nel caso di uso di strategie aumentative quali indicazione di lettere o parole sulla
tabella alfabetica o altro strumento: il partner deve guardare lo strumento ed ascoltare il parlante
4. Identificare le cadute della comunicazione e stabilire la modalità di feedback
-Identificare e informare il parlante di cosa non è stato compreso, ricorrere poi alle varie modalità
stabilite per risolvere l’incomprensione
-In generale è meglio il feedback immediato che differito alla fine della frase, anche se alcuni pz
preferiscono completare la frase
5. Stabilire le strategie migliori per i diversi setting/partner
-Strategie diverse per i diversi partner
-Strategie diverse per le diverse situazioni colloquiali -Strategie diverse per i diversi setting
6. Riparare le cadute comunicative
È importante concordare prima come fare in caso di incomprensione:
-Ripetere tutto l’enunciato;
-Ripetere parzialmente l’enunciato;
-Ripetere tutto l’enunciato rielaborandolo;
-Ripetere parzialmente l’enunciato rielaborandolo
Ad es. si può stabilire che sia prevista una sola ripetizione dell’enunciato (tutto o una parte) e che
in caso di fallimento sia previsto un metodo alternativo quale la rielaborazione della frase usando
sinonimi, spelling delle parole problematiche, supporto alfabetico o scrittura

Trattamento AOS
Approcci:
• Restitutivi: impostazione dei fonemi, lettura con metronomo, MIT
• Compensativi: CAA, scrittura

AOS: APPROCCI RESTITUTIVI

• APPROCCI CINEMATICO-ARTICOLATORI: metodi che mirano a migliorare la posizione e il
movimento degli organi articolatori
• Metodi che sfruttano la VELOCITA’ e il RITMO dell’eloquio

AOS: APPROCCI CINEMATICO-ARTICOLATORI

Obiettivo:
migliorare gli aspetti temporali e spaziali della produzione verbale, attraverso una pratica motoria
ripetuta e incalzante, aumentando la consapevolezza dello stimolo presentato visivamente ed
uditivamente, integrandolo con la realizzazione stessa dello stimolo proposto.
Così si ottiene la rottura degli schemi automatizzati e un controllo volontario dell’atto motorio
articolatorio.
Il rimodellamento del controllo articolatorio avviene sulla base di rinforzi sensoriali propriocettivi,
tattili e kinestesici che danno al paziente informazioni sulla posizione reciproca degli organi
articolatori, sulla tensione e sulla sequenza temporale.

ELEMENTI CHIAVE:
• pratica ripetuta
• modellamento
• aiuti sulla posizione articolatoria
• feedback visivo
• pratica del contrasto minimo
• METODO LUZZATTI
• PROMPT
METODO LUZZATTI:
Per impostare un trattamento mirato al controllo volontario dei movimenti articolatori il paziente
deve essere in grado di controllare i propri movimenti bucco- facciali su ordine verbale o su
imitazione.
Diventa un prerequisito il trattamento dell’ABF, se presente. Le posizioni trattate sono quelle
necessarie per il trattamento delle prime posizioni articolatorie (aprire la bocca, soffiare, gonfiare le
guance, protrudere le labbra, mordere il labbro inferiore).
Strumento necessario = specchio: il paziente imita la posizione mostrata dal terapista, poi
progressivamente raggiunge consapevolezza e controlla il movimento senza modello.

1. TRATTAMENTO ARTICOLATORIO MUTO

Il terapista mostra una posizione allo specchio, evidenziando gli aspetti visivi e descrivendone gli
aspetti somatosensoriali e kinestesici, quindi chiede di:
-immaginare la posizione ad occhi chiusi
- eseguirla ad occhi chiusi (inibizione fonatoria)
- verificarne il risultato allo specchio.
Se il movimento è corretto, si procede con una nuova posizione.
àcorrettezza maggiore dell’80%.
Se è errato, l'esercizio viene ripetuto dal principio.

2. TRATTAMENTO ARTICOLATORIO SONORO

Parole bisillabiche
Parole bisillabiche contenenti cluster consonantici
Quindi si introduce una alla volta una nuova consonante (/f/, /m/ e /n/) e si
ripercorrono le tappe del trattamento su parole bisillabiche CVCV e parole
contenenti cluster consonantici.
• Parole composte da tre e più sillabe
• Corrispondenti sonori dei suoni sordi già impostati
• Esercizi in coppia minima sordo-sonoro

Denominazione di figure
• Lettura ad alta voce di frasi
• Estensione delle capacità acquisite anche alla conversazione

PROMPT (Prompts for Restructuring Oral and Muscolar PhoneticTargets):

Approccio che utilizza cue tattili a livello degli organi articolatori (mandibola, lingua, labbra) per
guidarli manualmente alla produzione del fonema/parola/frase target.
La tecnica sviluppa il controllo motorio e l’apprendimento dei movimenti orali idonei, eliminando
invece i movimenti non necessari.
1. a) Il terapista pronuncia la sillaba, parola o frase target.
2. b) Il paziente prova a ripeterla.
3. c) Se ci riesce, si passa alla parola/frase successiva.
4. d) Se non ci riesce, il terapista trova i punti di contatto corretti per i foni utilizzati e muove
passivamente gli organi articolatori del paziente «lo prompta».

AOS: VELOCITA’ E RITMO

Obittivo:
ridurre la velocità d’eloquio per raggiungere l’articolazione desiderata e processare il feedback
sensomotorio coinvolto nella produzione verbale.

Attraverso 4 possibilità:
• Fingertapping/fingercounting
• MetronomeTraining
• MIT = MELODIC INTONATION THERAPY
• Conversazione guidata
FINGER TAPPING E FINGER COUNTING
Lettura o ripetizione di frasi contando le parole con le dita o ba5endo il dito su mano/tavolo ad
ogni parola
- esempio del terapista
- produzione all’unisono
- pz produce+tapping/counting, terapista tapping/counting - pz produce+tapping/counting senza
cue del terapista
Successivamente il pz esegue tapping/counting in risposta a domande o in produzione di frasi
METRONOME TRAINING (Wambaugh,Mar<nez– 2000)
Livello 1: Parole con modellamento
- Il terapista produce uno stimolo con metronomo
- Il pz ba5e il tempo sullo stimolo prodo5o (4-5 volte)
- Tapping e produzione all’unisono (3 volte)
- Il pz produce da solo (1 volta)
Livello 2: Riduzione del modellamento
- Il terapista produce uno stimolo senza metronomo ma sillabando
- Il pz produce lo stimolo (3 volte)
se errore: il terapista produce una volta lo stimolo con tapping e il pz produce
Livello 3: Nessun modellamento
- Il terapista produce uno stimolo senza sillabare e senza tapping
- Il pz produce lo stimolo sillabando senza tapping
se errore: il terapista ripropone una volta il modello con tapping, il pz produce 3 volte
Livello 4: Incremento velocità
- Il terapista produce la parola con prosodia normale
- Il pz ripete lo stimolo (3 volte)
se errore: il terapista ripropone una volta il modello con tapping, il pz produce 3 volte
MELODIC INTONATION THERAPY (MIT)
L’obiettivo è favorire l’attivazione dell’emisfero destro, responsabile del processamento di
informazioni prosodiche, riducendo la dipendenza dall’emisfero sinistro.
I pazienti vengono abituati a ritmare la propria produzione sulla base di semplici melodie,
accompaganti da tapping sulla mano sinistra.
Livello elementare: parole isolate/frasi brevi ad alta frequenza
Progressione degli step:
• ‘humming’
• Intonazione all’unisono
• Unisono con ‘dissolvenza’
• Ripetizione immediata
• produzione in risposta a domanda
•
Livello intermedio: parole isolate/frasi brevi ad alta frequenza
Progressione degli step:
• Introduzione della frase
• unisono con ‘dissolvenza’
• Ripetizione differita
• produzione in risposta a domanda

Livello avanzato: frasi lunghe e complesse

• Progressione degli step:
• Ripetizione differita
• Introduzione della parola «prosodica»
• Parola «prosodica»con‘dissolvenza’
• Ripetizione parlata differita
• produzione in risposta a domanda

RATTAMENTO IN CONVERSAZIONE GUIDATA

Obiettivo: incrementare il controllo della velocità dell’eloquio e del ritmo verbale, che favoriscono
la programmazione dei movimenti fonoarticolatori, sfru5ando un contesto comunicativo
facilitante.
La stimolazione avviene in situazione contestualizzata PER la generalizzazione delle abilità acquisite
al di fuori del setting riabilitativo.
AOS: TDCS E TMS?
Stimolazione Transcranica con Correnti Dirette e Stimolazione Magnetica Transcranica
Effetto sull’accuratezza della produzione se effettuate come coadiuvante della terapia
logopedica tradizionale (Marangolo et al.)
campione limitato
AOS in fase cronica
mancano studi in fase acuta.