DAFTAR USULAN ANGKA

KREDIT (DUPAK)
 PERATURAN MENTERI NOMOR 21 TAHUN 2018
 PERATURAN BKN NOMOR 24 TAHUN 2018
 PERATURAN BKKBN NOMOR 19 TAHUN 2018

Disampaikan pada Kegiatan Sosialisasi

Manajemen Kepegawaian bagi Penyuluh KB
Kupang 11 April 2019
KERANGKA MATERI
1. KERJA PENYULUH KB
2. TUGAS POKOK PENYULUH KB
3. DUPAK
4. TATA CARA PENGUMPULAN DAN
PENGUSULAN DUPAK
5. HUKUMAN DISIPLIN DAN KETENTUAN LAIN
6. CONTOH KASUS
KERJA PENYULUH KB
SKP
(MERENCANAKAN KEGIATAN
- PENYULUHAN, PELAYANAN, 1. MENCATAT dalam buku visum
PENGGERAKAN DAN 2. MENGUMPULKAN bukti-bukti kegiatan
PENGEMBANGAN PROGRAM) 3. MENGELOMPOKKAN sesuai UNSUR
PAK
DAN SUB UNSUR
4. MEMBUAT DAFTAR keterangan
kegiatan sesuai formulir

PELAKSANAAN Penyuluh KB
Pembinaan,
Monev

KEGIATAN DI MENCATAT
AKTIVITAS KERJA
SESUAI YANG
DITETAPKAN

DESA BINAAN

Penilaian
Rekomendasi
TUKIN /
KAB/KOT
PUSAT DAN
PROVINSI
BULAN
EVALUASI A
Pembinaan,
Monev

CAPAIAN
PROGRAM
 TUGAS
PENYULUHAN –
Sosialisasi Stunting di Ds. Goreng Meni
POKOK PELAYANAN–
Melakukan fasilitasi Pelayanan KB di
Kec. Lamba Leda, Manggarai Timur Desa

PENYULU
PENGGERAKAN–
Melakukan Koordinasi dengan Kepada
H KB PENGEMBANGAN PROGRAM –
Pengembangan media KIE kepada
Desa/ Tokoh Agama di Desa Binaan masyarakat (presentasi dilakukan pada
saat JAMBORE Gesit 2018)
PENGERTIAN

DAFTAR USULAN PENILAIAN dan PENETAPAN

ANGKA KREDIT yang diajukan Penyuluh KB
kepada Tim Penilai Angka Kredit yang didalamnya
memuat berkas syarat-syarat administratif dan
bukti fisik per item kegiatan untuk dilakukan
penilaian berdasarkan ketentuan yang berlaku
Unsur dan Sub Unsur
UNSUR UTAMA (≥ 80 %)
PENDIDIKAN PENGELOLAAN PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI
KKBPK
Sekolah dan memperoleh Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang
Penyuluhan Program KKBPK
ijazah/gelar Program KKBPK
Penerjemahan/penyaduran buku,
Diklat Fungsional/teknis di bid.
Pelayanan Program KKBPK karya ilmiah, dan/atau peraturan di
Program KKBPK
bidang Program KKBPK
Penyusunan buku
pedoman/ketentuan
Diklat Prajabatan Penggerakan Program KKBPK
pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang Program KKBPK.
Pengembangan Program KKBPK
UNSUR PENUNJANG ( ≤ 20
%)
 pengajar/pelatih pada diklat fungsional/teknis di bidang Program KKBPK;

 peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang Program KKBPK;

 keanggotaan dalam organisasi profesi Jabatan Fungsional Penyuluh KB;

 keanggotaan dalam Tim Penilai Kinerja Jabatan Fungsional Penyuluh KB;

 perolehan penghargaan/tanda jasa; dan

 perolehan ijazah/gelar kesarjanaan lainnya.

URAIAN KEGIATAN
Penyuluh KB Terampil Penyuluh KB Ahli Pertama
25 butir kegiatan 29 butir kegiatan

Penyuluh KB Mahir
Penyuluh KB Ahli Muda
23 butir kegiatan PENYULUH 28 butir kegiatan
KB
Penyuluh KB Penyelia
27 butir kegiatan Penyuluh KB Ahli Madya
22 butir kegiatan
Penyuluh KB Ahli Utama
19 butir kegiatan
BUKTI FISIK DUPAK
(OUTPUT KEGIATAN)
1. LAPORAN NARASI 7. BUKU
KEGIATAN 8. JUKLAK
2. DOKUMEN 9. PEDOMAN
3. RENCANA 10. JUKNIS
4. PETA 11. SURAT TUGAS
5. NASKAH
6. MAKALAH/KARYA
ILMIAH
 INDIKATOR PENCAPAIAN

Dalam Peraturan BKKBN Nomor 19 Tahun 2018 dijelaskan

bahwa indikator pencapaian angka kredit diukur dari :
1. Uraian Tugas Jabatan,
2. Hasil Kerja, dan
3. Standar Kualitas Hasil Kerja Penyuluh KB
PENYULUH KB TERAMPIL

Rincian Kegiatan:
Uraian Tugas Jabatan:
menyusun rencana kerja pendataan di
menyusun rencana kerja terdiri dari
tingkat desa/kelurahan kegiatan, penentuan lokasi, sasaran,
(Angka Kredit : 0,01) waktu pelaksanaan, pelaksana/kader
pendataan, dan anggaran pendataan di
tingkat desa/kelurahan

Standar Kualitas Hasil Kerja:

rencana kerja diketahui oleh Kepala Desa/Lurah Hasil Kerja:
(sebagaimana lampiran dalam anak lampiran 1)
rencana kerja pendataan di tingkat
desa/kelurahan
 ANAK LAMPIRAN 1
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 19 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA

CONTOH FORMULIR
RENCANA KERJA PENDATAAN DI TINGKAT DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

NO KEGIATAN LOKASI SASARAN WAKTU PELAKSANAAN PELAKSANA/KADER PENDATA ANGGARAN

PENDATAAN

Mengetahui : ………………., 00/00/00

Kepala Desa/Lurah Penyuluh KB

( Nama ) ( Nama )
Nip Nip.
PENYULUH KB MAHIR

Uraian Tugas Jabatan:

menyusun rencana kerja mingguan Program KKBPK di
wilayah binaan Rincian Kegiatan:
(Angka Kredit : 0,03) menyusun rencana kerja mingguan Program KKBPK
yang meliputi pokok kegiatan, rincian kegiatan, waktu,
lokasi, sasaran dan hasil yang diharapkan

Standar Kualitas Hasil Kerja : rencana

kerja mingguan
Program KKBPK diketahui oleh
Ka.UPT/Koordinator Penyuluh KB /pejabat Hasil Kerja:
yang ditunjuk (sebagaimana lampiran dalam rencana kerja mingguan Program
anak lampiran ....) KKBPK di wilayah binaan
 ANAK LAMPIRAN 5
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN
KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 19 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA

CONTOH FORMULIR
RENCANA KERJA MINGGUAN PROGRAM KKBPK
Minggu ke :
Bulan :
Desa/Kelurahan Wilayah Binaan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

NO HARI/TANGGAL POKOK RINCIAN WAKTU LOKASI SASARAN HASIL YANG KET

KEGIATAN KEGIATAN DIHARAPKAN

Diketahui, ..................., 00/00/00

Ka. UPT/Koordinator Penyuluh KB/ Pejabat yang ditunjuk Penyuluh KB

( Nama ) ( Nama )
Nip Nip
PENYULUH KB PENYELIA

Uraian Tugas Jabatan:

melakukan evaluasi Rincian Kegiatan:
melakukan evaluasi pelaksanaan Program KKBPK yang meliputi
Program KKBPK di tingkat perkembangan pencapaian Program KKBPK, hasil pencapaian Program
kecamatan KKBPK yang telah dicapai, hambatan/permasalahan dan upaya
pemecahan masalah serta perencanaan Program KKBPK di tingkat
(Angka Kredit : 0,10) kecamatan

Standar Kualitas Hasil Kerja : Hasil Kerja:

laporan hasil evaluasi diketahui oleh laporan hasil evaluasi Program
Camat/pejabat yang berwenang
KKBPK di tingkat kecamatan
PENYULUH KB AHLI PERTAMA

Uraian Tugas Jabatan: merancang kegiatan Rincian Kegiatan:

pameran KKBPK di tingkat kecamatan merancang kegiatan pameran KKBPK meliputi tujuan
(Angka Kredit : 0,10) pameran, penentuan tema, peserta, waktu dan lokasi serta
agenda kegiatan pameran di tingkat kecamatan

Standar Kualitas Hasil Kerja : laporan hasil Hasil Kerja:

perancangan kegiatan pameran KKBPK di tingkat
kecamatan diketahui oleh Ka.UPT/Koordinator laporan hasil perancangan
Penyuluh KB/ pejabat yang berwenang kegiatan pameran KKBPK di
tingkat kecamatan
PENYULUH KB AHLI MUDA

Uraian Tugas Jabatan: Rincian Kegiatan:

mengumpulkan bahan materi penyusunan mengumpulkan bahan materi penyusunan panduan teknis
panduan teknis pelayanan KKBPK di tingkat pelayanan KKBPK yang meliputi landasan hukum, kebijakan dan
provinsi strategi Program KKBPK, pengorganisasian, perencanaan dan
(Angka Kredit : 0,10) pelaksanaan serta pemantauan dan evaluasi pelayanan KKBPK di
tingkat daerah provinsi

Standar Kualitas Hasil Kerja : dokumen panduan teknis

pelayanan KKBPK dengan dilampiri surat tugas dari Kepala Hasil Kerja:
Perwakilan BKKBN Provinsi/Kepala Bidang yang membidangi dokumen bahan materi penyusunan panduan
(sebagaimana lampiran dalam anak lampiran 26)
teknis pelayanan KKBPK di tingkat daerah
provinsi
 ANAK LAMPIRAN 26
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN
KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 19 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA
BERENCANA
CONTOH FORMULIR SURAT TUGAS
PERWAKILAN BKKBN PROVINSI
Jl. ............No...... Telp : .........../Fax : ................Kab/Kota........Kode Pos.....
LOGO BKKBN
PROVINSI

SURAT TUGAS
Nomor :

Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi …………......., dengan ini menugaskan :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Instansi :
Diberikan tugas :

Waktu :
Tempat :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………………..................., 00/00/00
Kepala Perwakilan BKKBN
Provinsi ..................

(Nama )
NIP.
PENYULUH KB AHLI MADYA

Uraian Tugas Jabatan: Rincian Kegiatan:

membuat policy brief hasil pendataan di membuat policy brief hasil pendataan (makalah kebijakan ringkas)
tingkat daerah provinsi yang memuat deskripsi masalah dan rekomendasi kebijakan
(Angka Kredit : 3,75) (analisis masalah, dan analisis solusi) tentang Program KKBPK di
tingkat provinsi, melakukan penyebarluasan policy brief

Standar Kualitas Hasil Kerja :

dokumen policy brief hasil pendataan di tingkat daerah
provinsi dilampiri surat tugas dari Kepala Perwakilan
BKKBN Provinsi/pejabat yang berwenang (sebagaimana Hasil Kerja:
lampiran dalam anak lampiran 26) dokumen policy brief hasil pendataan di tingkat
daerah provinsi
PENYULUH KB AHLI UTAMA

Uraian Tugas Jabatan:

melakukan kemitraan Program Rincian Kegiatan:
KKBPK dengan lembaga kemitraan program KKBPK dengan lembaga pemerintahan
pemerintahan meliputi aspek kegiatan, dana, sarana dan prasarana program
KKBPK dengan identifikasi dan pendekatan kepada mitra,
(Angka Kredit : 2,00) menganalisis kegiatan, merumuskan program, kesiapan bermitra
(pembentukan kesepakatan), koordinasi antar mitra

Standar Kualitas Hasil Kerja : Nota Kesepahaman Hasil Kerja:

Bersama/ Memorandum od Understanding (MoU) laporan hasil melakukan kemitraan
dengan Mitra Kerja Lembaga Pemerintahan Program KKBPK dengan lembaga
pemerintahan
SUSUNAN MAKALAH/KARYA ILMIAH
HALAMAN JUDUL
ABSTRAK
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABLE
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
1.2MANFAAT DAN TUJUAN
1.3 HIPOTESIS
BAB II. ISI
2.1 LANDASAN TEORI
2.2 METODOLOGI
2.3 HASIL DAN PEMBAHASAN
BAB III. PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
3.2 SARAN
DAFTAR PUSTAKA
SUSUNAN LAPORAN NARASI
JUDUL (NAMA KEGIATAN)
1. LATAR BELAKANG
2. MAKSUD DAN TUJUAN
3. DASAR
4. SASARAN
5. WAKTU PELAKSANAAN
6. PELAKSANAAN KEGIATAN
7. HAMBATAN DAN KENDALA
8. PENUTUP
TATA CARA PENGUMPULAN DAN
PENGUSULAN DUPAK
1. MENCATAT semua kegiatan dalam buku visum
2. MENGUMPULKAN bukti-bukti KELENGKAPAN
kegiatan
3. MENGELOMPOKKAN bukti-bukti kegiatan sesuai
UNSUR DAN SUB UNSUR
4. MEMBUAT DAFTAR keterangan kegiatan sesuai
formulir
5. MELAMPIRKAN BUKTI-BUKTI kegiatan
6. MENGIRIMKAN dupak KE TIM PENILAI BESERTA
KELENGKAPAN LAIN DENGAN BERDASARKAN
SURAT REKOMENDASI DARI OPD KB.
Alur Penilaian dan Penetapan Angka Kredit
DOKUMEN PENGUSULAN DUPAK
LENGKAP ! DISUSUN BER-URUTAN
DAN DIKIRIM KE TIM SEKRETARIAT VERIFIKASI PENILAIAN
PENILAI ANGKA KREDIT
Oleh Tim Sekretariat Oleh Tim Penilai
a. Surat pengantar dupak
Penilai Angka Kredit Angka Kredit
b. Form dupak
c. Foto kopi SK pangkat dan jabatan
terakhir diberikan jangka waktu 5 hari untuk revisi
d. Foto kopi penilaian kinerja satu berkas dupak & dikirim yang baru
tahun terakhir
diberikan jangka waktu 5 hari untuk masa
e. Foto kopi PAK periode sebelumnya
sanggah draft penilaian
f. Surat Pernyataan Melaksanakan
Kegiatan (SPMK), terdiri dari :
(Penyuluhan/Pelayanan/Penggera
SIDANG
PLENO
kan/Pengembangan/Pengembang
an Profesi/Penunjang/Pendidikan PAK Dilaksanakan oleh
dan Pelatihan)
TIM Sekretariat
g. Bukti fisk sesuai dengan SPMK
 HUKUMAN DISIPLIN DAN SANKSI

1. Pencapaian sasaran kerja pada akhir tahun bagi Penyuluh KB yang hanya mencapai
25% (dua puluh lima persen) sampai dengan 50% (lima puluh persen) dijatuhi
hukuman disiplin tingkat sedang sesuai peraturan perundang-undangan; dan

2. Pencapaian sasaran kerja pada akhir tahun bagi Penyuluh KB yang hanya mencapai
kurang dari 25% (dua puluh lima persen) dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat
sesuai peraturan perundang-undangan.
 KETENTUAN LAIN.....

• Batas waktu pengusulan kegiatan Penyuluh KB untuk dinilai angka

kreditnya paling lama 1 (satu) tahun sejak kegiatan ini dilakukan dan
tidak dapat dinilai apabila melampaui batas waktu yang dimaksud.
Ketentuan mengenai batas waktu pengusulan kegiatan berlaku sejak
Peraturan Badan ini diundangkan.
• Sistem penilaian angka kredit yang digunakan bersifat absolut, yaitu
menilai kesesuaian kegiatan yang diusulkan dengan persyaratan yang
ditentukan, dan apabila tidak memenuhi persyaratan maka dinilai 0
(nol).
• Hasil Penetapan Angka Kredit dapat dibatalkan oleh pejabat yang
menetapkan penilaian angka kredit apabila di kemudian hari terdapat
pembuktian oleh Tim Penilai atas kecurangan dalam usulan angka
kredit Penyuluh KB.
FORMULIR
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan penyuluhan Program KKBPK sebagai berikut:

Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Keterangan/bukti fisik
Volume Kegiatan Kredit Angka Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., .............................
Atasan Langsung

NIP...................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan pelayanan Program KKBPK sebagai berikut:

Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Keterangan/bukti fisik
Volume Kegiatan Kredit Angka Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., .............................
Atasan Langsung

NIP...................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan penggerakan Program KKBPK sebagai berikut:

Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Keterangan/bukti fisik
Volume Kegiatan Kredit Angka Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., .............................
Atasan Langsung

NIP...................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan pengembangan Program KKBPK sebagai berikut:

Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Keterangan/bukti fisik
Volume Kegiatan Kredit Angka Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., .............................
Atasan Langsung

NIP...................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi Program KKBPK sebagai berikut:

Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Keterangan/bukti fisik
Volume Kegiatan Kredit Angka Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., .............................
Atasan Langsung

NIP...................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS TIDAK SESUAI DENGAN JENJANG JABATANNYA
PENYULUH KELUARGA BERENCANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

telah melaksanakan tugas Jabatan Fungsional Penyuluh Keluarga Berencana (satu tingkat di bawah/di atas jenjang jabatan)*.

Angka Kredit
Jumlah x 80% atau Jumlah
Angka 100% Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., .............................
Atasan Langsung

NIP...................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan penunjang Program KKBPK sebagai berikut:

Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Keterangan/bukti fisik
Volume Kegiatan Kredit Angka Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., .............................
Atasan Langsung

NIP...................
 DAFTAR USULAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nama Penyuluh KB : PENYULUH KB
NIP :
Jabatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

NO URAIAN ADA TIDAK

1 Surat Pengantar Rekomendasi dari Dinas
2 Formulir Daftar Usulan Penilaian dan Penetapan Angka Kredit
3 Fotocopy SK Jabatan Terakhir,
4 Fotocopy SK Kenaikan Pangkat/Golongan Terakhir
5 Fotocopy PAK Terakhir
6 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penyuluhan Program KKBPK
7 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Program KKBPK
8 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penggerakan Program KKBPK
9 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Program KKBPK
10 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
11 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Penyuluh KB

Keterangan :
Diisi dengan tanda ceklis (√)
………………..,00/00/0000
Sekretariat,

(……………….……………)
CONTOH KASUS
MARIA, SS Penyuluh KB Ahli Muda mengumpulkan angka Kredit
periode Januari- Juni 2019
Unsur Utama
1. Melakukan pelatihan penyusuan DUPAK Penyuluh tanggal 21-25 Januari
2019 (1 sertifikat)
2. Melakukan pembinaan holistik integratif pada BKBHI di Desa Awan,
Desa Muda, dan Desa Anggrek (0,06 x 3)
3. Melakukan KIE melalui media massa ditingkat daerah kabupaten/kota
melalui 2 (dua) surat kabar (0,02 x 2)
4. menganalisa dan menginterpretasikan pendataan PUS, BKB, BKL di
tingkat daerah kabupaten “A” (0,1 x 3)
5. monitoring dan evaluasi Program KKBPK di tingkat daerah
kabupaten/kota (0,1 x 12 laporan)
6. melakukan evaluasi pencapaian Pencapaian Peserta KB Baru,
Pencapaian Peserta KB aktif, dan penggunaan alat kotrasepsi di tingkat
daerah kabupaten “A”(0,06 x 3 laporan)
7. Menyusun rencana kerja mingguan 0,06 x 26
8. Menyusun rencana kerja bulanan 0,1 x 6
9. Menyusun rencana kerja tahunan 0,1 x 1
10. melakukan persiapan pelayanan KB difaskes statsis, pelayanan KB difaskes
bergerak, BKB, BKR, BKL di tingkat daerah kabupaten “A” (0,06 x 5 laporan)
11. melakukan fasilitasi pelayanan KB difaskes statsis, pelayanan KB difaskes
bergerak, BKB, BKR, BKL tingkat daerah kabupaten “A” (0,06 x 5 laporan)
12. memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah
binaan Desa “K”, Desa “L”, Desa “J”, dan Desa “B” (0,1 x 4 laporan)
13. menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi (0,06 x 12 laporan)
14. melakukan advokasi ke tokoh formal kepada Kepala Dinas KB dan PA, Dinas
Kesehatan dan Dinas Lingkungan Hidup di tingkat daerah kabupaten ”A” (0,06
x 3 laporan)
15. melakukan advokasi ke tokoh formal kepada Tokoh
Agama/Tokoh Adat/Tokoh Masyarakat / pengusaha di tingkat
daerah kabupaten ”A” (0,06 x 4 laporan)
16. melakukan Fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/SUB
PPKBD/Poktan (0,06 x 40 laporan)
17. melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan
dengan organisasi formal di tingkat daerah kabupaten”A” (0,06 x
24 laporan)
18. membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah kabupaten “A”
(0,10 x 1)
19. melakukan penilaian lomba BKB, BKR, BKL dan UPPKS Program
KKBPK di tingkat kecamatan (0,04 x 4)
20. melakukan advokasi ke tokoh formal Camat, Sekertaris Camat
dan Danramil di tingkat kecamatan (0,06 x 3)
Unsur Penunjang
1. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya/konferensi
sebagai:
a. Moderator (1 kali) dan narasumber (1 kali)
b. Peserta (4 kali)
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan 10 tahun
JAWABAN 2
No Kegiatan Volume Angka Kredit Jumlah
1 Melakukan evaluasi media advokasi dan 1 0,75 0,75
KIE di tingkat kabupaten/kota
2 Melakukan penilaian lomba PKB teladan, 3 0,15 0,45
IMP teladan, KB lestari 10 tahun, KB lestari
15 tahun di tingkat provinsi
3 Penyusunan rencana kerja mingguan 1 0,09 0,09
4 Penyusunan rencana kerja bulanan 1 0,15 0,15
5 Penyusunan rencana kerja tahunan 1 0,15 0,15
6 Memantau ketersediaan obat dan alat 4 0,06 0,24
kontrasepsi di fasilitas kesehatan wilayah
binaan “A”, “B”, “C”, dan “D”)
7 Menyusun rencana kebutuhan obat dan 1 0,06 0,06
alat kontrasepsi
8 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan 1 0,3 0,3
organisasi formal di Provinsi
Jumlah Total 2,04
 CONTOH 3
• Sdr.Rachmad Hidayat seorang CPNS 2017 yang formasi Penyuluh KB, beliau telah
diangkat PNS 2018. Beliau membina 3 wilayah desa binaan, pendidikannya DIII dan
telah melakukan kegiatan sebagai semenjak CPNS sebagai berikut:
– Diklat LDU
– Diklat Prajabatan
– Melakukan pendataan IMP
– Melakukan pembentukan Poktan Bina Keluarga Balita, 4 poktan
– Melakukan KIE perorangan
– Membuat peta pendataan IMP di tingkat Rukun Warga, 5 peta
– Melaksanakan pecatatan dan pelaporan tingkat desa/kelurahan, 2 desa
– melakukan pembinaan peserta KB per 10 (sepuluh) peserta, 100 peserta
– Menjadi pengurus organisasi profesi
• Hitunglah angka kredit yang dikumpulkan Sdr. Rachmad Hidayat!
Rachmad Hidayat memiliki pencapaian angka kredit sebesar :

UNSUR KEGIATAN VOL AK JML AK

Unsur Utama:
1. Pendidikan 1 60,00 60,00
2. Diklat LDU 1 2,00 2,00
3. Diklat Prajabatan 1 2,00 2,00
4. Melakukan pendataan IMP 1 0,06 0,06
5. Melakukan pembentukan Poktan Bina Keluarga Balita, 4 poktan 4 0,02 0,08
6. Melakukan KIE perorangan, 20 orang 20 0,01 0,20
7. Melaksanakan pecatatan dan pelaporan tingkat desa, 2 desa 2 0,02 0,04
8. Membuat peta pendataan IMP di tingkat Rukun Warga, 5 peta 5 0,02 0,10
9. melakukan pembinaan peserta KB per 10 (sepuluh) peserta 100 0,02 0,20
Unsur Penunjang:
1. Menjadi pengurus organisasi profesi 0,75

JUMLAH TOTAL 65,43

 SUB BIDANG
HUBALILA
PERWAKILAN
BKKBN NTT
[email protected]