SOSIALISASI PELAKSANAAN AKREDITASI

DI RSUD BERKAH PANDEGLANG

SRI REJEKI-KARS
 Pendahuluan
Akreditasi RS upaya peningkatan mutu
pelayanan RS yang dilakukan membangun :
Sistem dan
Budaya mutu
Membangun sistem di RS diperlukan dokumen
yang merupakan regulasi RS
Melalui akreditasi diharapkan ada perbaikan
sistem di RS yang terdiri atas input-proses dan out
put.
Standar output kinerja RS yang diukur dengan
indikator mutu RS yangKARS terdokumentasi secara
 UU. N0. 44 pasal 29

Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban :

a. Memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
b. Membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien;
 UU.No. 44 thn 2009
Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
 UU no 44 thn 2009
Pasal 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen
baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan
standar akreditasi yang berlaku.
3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
 UU.No. 44 thn 2009

Tanggung Jawab Hukum

Pasal 46

Rumah Sakit bertanggung jawab secara

hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
Adanya kewajiban
hukum RS

Bukti
legal/hukum

Dokumen

9
 BUKTI LEGAL/
HUKUM

NO DOCUMENTATION
YOU DO NOTHING
Termasuk
Dokumen Rekam Medis
PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN
AKREDITASI RS

KOMISI AKKREDITASI RUMAH SAKIT.

 Dokumen dalam Akreditasi Rumah Sakit
RS
Budaya
Unik
Rumit

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN (NASIONAL)

STANDAR INTERNASIONAL : WHO, PROFESI, LAINNYA
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT v.2012
DOKUMEN REGULASI di RS Penyusunan
o Cermati Gamb Umum Bab
Kebijakan o Cermati pernyataan Standar
Pedoman/Panduan o Cermati Maksud & Tujuan Std
o Cermati Elemen Penilaian
SPO o Pahami Filosofi/Konteks
Program
Pencacatan
DOKUMEN IMPLEMENTASI di RS o Check list proses konsisten
o Pencatatan akurat, nama, ttd
Rekam Medis o Pencatatan terbaca !
Form o Wadah Integrasi-komunikasi
KARS Nico A. Lumenta o Perlindungan hukum
Dok bukti lainnya
 Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN RS Menetapkan
regulasi di
RS

Sistem monev
Menjamin
terhadap regulasi
kepatuhan staf
yang ditetapkan
terhadap regulasi
pimpinan
yg ditetapkan oleh
pimpinan
luwi-tkp-2062013
STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT BARU
VERSI 2012
 Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 prog.khusus
Seharusnya Program khsuus # Std khusus # EP khusus
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien
Bab 1 s/d Bab 7 1 bab : HPK 161 11 436 72
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1 s/d Bab 6 2 bab : KPS 153 17 569 99

Dan PPI 11 83
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I s/d Sasaran VI 1 bab : SKP 6 6 24 24

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I s/d Sasaran III 0 3 0 19 0

Total 4 bab 323 45 1048 278

 AKREDITASI PROGRAM KHUSUS

KHUSUS RSUD BERKAH PANDEGLANG, KARENA

KELAS C, DAN BELUM MEMULAI PELAKSANAAN
AKREDITASI VERSI 2012
BIAYA KONSULTAN BINTEK 2 KALI DARI DINKES
PROPINSI
KEMAREN 2 HARI ( TGL 9 DAN 10 MEI) DARI KARS
BINTEK KE 2 SESUDAH LEBARAN, RENCANA DI CARITA ( LUAR
GEDUNG)
RKA RSUD TH 2016 BELUM DIANGGARKAN UNTUK
AKREDITASI DI PERUBAHAN DAN SUDAH MASUK
RENCANA DAK TAHUN 2017
SRI REJEKI-KARS
LANJUTAN
TAHAPAN AKREDITASI RSUD BERKAH
PANDEGLANG:
TH 2016 PROGRAM KHUSUS 4 POKJA / 4 BAB TDD :
1. POKJA I : SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP)

2. POKJA II : HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK)

1. POKJA III : KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF ( KPS)

2. POKJA IV : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (

PPI)

TH 2017 6 BAB ------ RENCANA SUDAH MASUK

DAK
TH 2018 5 BAB ------ RENCANA DAK 2018
Bagaimana Persiapan Rumah Sakit
 STRATEGI AWAL
Miliki semua referensi Peraturan
perundang undangan ,
Pedoman
 REGULASI NASIONAL

REGULASI RS (DOKUMEN)

TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI

WAWANCARA
OBSERVASI
DOKUMEN PELAKSANAAN

SKENARIO TELUSUR
luwi-tkp-2062013
PERSIAPAN DOKUMEN
 Untuk persiapan penyusunan dokumen
akreditasi versi baru perlu dibentuk tim/pokja
Jumlah Pokja sesuai kelompok materi yaitu 15
Tim atau sesuai keadaan RS
Masing-masing Tim melengkapi & menyiapkan
dokumen sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit
Sebelum melengkapi dokumen harus dilakukan
evaluasi terhadap seluruh dokumen
kebijakan/pedoman/SPO yang ada di RS
KARS
 Standar Akreditasi RS
PROGRAM KHUSUS ( 4 POKJA)
45 elemen penilaian
standar 278

Pokja Akreditasi - 04
Mempelajari, menguasai Standar & EP
Tentang dokumentasi, regulasi, proses
Edukator, Konsultan

Implementasi : Unit - Bagian - Instalasi - Departemen

 PRINSIP-PRINSIP PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI
Mengacu pada standar & elemen penilaian
Semua kegiatan harus ditulis (terdokumentasi)
Kebijakan - prosedur harus dilaksanakan , kegiatan evaluasi
dapat dibuktikan bahwa kegiatan dilaksanakan sesuai
ketentuan
Dokumen yang harus sesuai FORMAT adalah PROSEDUR
dan PROGRAM

TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS

SERTA DAPAT DIBUKTIKAN

SRI REJEKI-KARS
 JUDUL SPO
RUMAH SAKIT

No Dokumen No. revisi Halaman

SPO/Prosedur Tanggal terbit Ditetapkan

tetap/juknis
Direktur
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait
Standar Pelayanan Kedokteran
 UU. PRAKTIK KEDOKTERAN

Pasal 44 pasal 50 dan 51

Standar pelayanan standar prosedur

Kedokteran operasional

PERMENKES 1438 thn 2010

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PROGRAM

SRI REJEKI-KARS
 Rencana Kegiatan Jan Feb Mrt Apr

Produktivitas pelayanan

SDM :
- Orientasi pegawai Sesuai kebutuhan
- Pelatihan
pelatihan Eksternal Sesuai kebutuhan
Pelatihan Internal x

Mutu pelayanan x x x x

Keselamatan pasien x x x x
DOKUMEN DI RUMAH SAKIT

SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN RUMAH SAKIT
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
Panduan Pelayanan Kesehatan
Panduan skrining pasien
Panduan TRIAGE pasien
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Panduan keselamatan pasien RS
Panduan identifikasi pasien
Panduan transfer pasien di rumah sakit
Panduan rujukan pasien
Panduan pemulangan pasien
Panduan risiko jatuh
Panduan manajemen nyeri
Panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
Panduan informasi hasil pengobatan
Panduan pelayanan pasien kritis
Panduan asesmen pasien
Panduan pelayanan tahap terminal
Djoti - Atmodjo
Panduan pelayanan ambulance
Panduan pelayanan umum

Panduan penundaan pelayanan RS

Panduan pelayanan kebutuhan pasien
Panduan pelayanan kerohanian pasien
Panduan perlindungan harta
Panduan perlindungan terhadap kekerasan
fisik

Djoti - Atmodjo
 BAB PANDUAN

Panduan Skrining Pasien

Panduan TRIAGE
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
AKSES KE PELAYANAN & Panduan Praktik Kedokteran
KONTINUITAS PELAYANAN Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Panduan Pelayanan Unit Intensif
Panduan Pemulangan Pasien
Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Panduan Pelayanan Ambulance

Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta

Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
HAK PASIEN & KELUARGA Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan pengobatan
Panduan menanggapi keluhan
Panduan pelayanan kerohanian pasien

Panduan Asesmen Pasien :

a. Asesmen Medis
ASESMEN PASIEN b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Nutrisi
d. Asesmen Nyeri

44
 Panduan Pasien Risiko Jatuh
Panduan Manajemen Nyeri
Pedoman Pelayanan Laboratorium
PELAYANAN PASIEN Pedoman Pelayanan Radiologi
Pedoman Pelayanan Transfusi Darah
Pedoman Pelayanan Gizi RS
Panduan pelayanan pasien tahap terminal

Pedoman Pelayanan Kamar Operasi

PELAYANAN ANESTESI & Panduan Pelayanan anestesi

BEDAH Panduan Pelayanan Bedah
Panduan Pembuatan Laporan Operasi

MANAJEMEN & PENGGUNAAN

Pedoman Pelayanan Farmasi
OBAT
45
 Panduan Standar Fasilitas
Pedoman manajemen SDM :
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional
STAF b. Panduan Penerimaan Staf
c. Panduan Persyaratan Jabatan
d. Panduan Uraian Jabatan
e. Panduan Ketenagaan

Pedoman pelayanan K3
Panduan K3 Konstruksi

MANAJEMEN FASILITAS & Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya

KESELAMATAN Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana &
Evakuasi
Panduan Pembelian Alat Medis
Panduan Pemeliharaan Alat Medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI Panduan Komunikasi Yang Efektif

& INFORMASI Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Panduan Identifikasi Pasien

Panduan Komunikasi Yang Efektif
SASARAN KESELAMATAN
Panduan obat high alert, NORUM
PASIEN
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene

Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi
Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode
MDGs kanguru
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS

46
DOKUMEN UNIT KERJA

SRI REJEKI-KARS
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
- Sturktur organisasi
- Uraian tugas
-- persyaratan jabatan
-- pola ketenagaan

Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan al.survey kepuasan pasien, KTD
Rapat
Kerangka acuan / TOR
Orientasi Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan
Pelatihan kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan

Djoti - Atmodjo
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
Evaluasi tenaga

STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Pelayanan yang berkelanjutan (continuum of care)
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan dalam unit kerja

SRI REJEKI-KARS
KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Awal Gizi

KARS, Nico
KARS Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 51
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien :

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
10/5/13 O ddd eeee ..
7.30 A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
Prwt..
8.15 S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp

S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy Dr..

9.10 O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
P Rrrrr llll hhhh wwww
Ahli
Gizi..
Dst
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini, semua
PPA membaca semua catatan) KARS, Nico
KARS Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 54
KARS Nico A. Lumenta
Monitoring pd Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 56

KARS Nico A. Lumenta
 PERAN KOMITE MEDIS
menurut PERMENKES 755

Kredensialing dan rekredensialing staf medis

Menjagamutu pelayanan medis
Etika profesi staf medis

FUNGSI KOMITE MEDIS

Sebagai badan regulasi pelayanan medis di RS
Penanggung jawab clinical governance
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Sutoto. KARS 61
KARS
KARS
COTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT

KARS
 PROSES PERSIAPAN AKREDITASI

Tambah Proses Monitor Evaluasi Perbaiki

Kembangkan-implementasi Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
kebijakan, SPO, program baru perlu

6 - 24 Bulan
KENDALA / HAMBATAN
Komite keperawatan Belum berjalan sebagaimana
mestinya
Komite PPI belum terbentuk
Sekretariat Akreditasi belum ada, dan belum siap

SK admin dan komputer buat komite medik belum

Anggaran ?

AGUSTUS SETELAH LEBARAN BINTEK KE 2

OLEH KARS
KEWAJIBAN SELURUH STAF ( TERMASUK
OB DAN SATPAM

CUCI TANGAN TERMASUK PASIEN DAN

KELUARGA PASIEN
APAR ALAT PEMADAM API
FIVE MOMENT HIGIENE

6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BHD BANTUAN HIDUP DASAR

DIBENTUK EDUKATOR DG SK DIREKTUR
60 ORG
BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP 10 ORG
STAFF UNTUK MELATIH SEPERTI TERSEBUT Di
ATAS
 THE FIVE MOMENT FOR HAND HYGIENE

1. Sebelum
memegang pasien

2. Sebelum
tindakan medis

3.Sesudah 4. Sesudah
kontaminasi cairan memegang Pasien
tubuh beresiko
5.
Setelahmembersihkan
peralatan medis

Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient safety

 JEMBATAN KELEDAI CUCI TANGAN

TE- lapak tangan Lama Cuci Tangan :

PUNG-gung tangan Hand Rub : 20-30 Detik
SELA- Jari Hand Wash : 40 -60
Punggung Jari-Jari ( Gerakan Kun-Ci) Detik
Sekeliling Ibu Jari ( Pu-tar putar)
Kuku dan Ujung Jari (PUT-ar Putar)
( TEPUNG SELA CIPUPUT)
SRI REJEKI-KARS
RENCANA AWAL
PERTEMUAN RUTIN POKJA SETIAP HARI SELASA
ATAU KAMIS
LOMBA YEL YEL AKREDITASI SAAT SOSIALISASI
YANG MENANG MENJADI YEL2 AKREDITASI RS
PENGADAAN BUKU2 REGULASI OLEH MASING2
POKJA DENGAN BEDA WARNA PENJILIDAN :
1. POKJA I : MERAH
2. POKJA 2 : BIRU
3.POKJA 3 : PINK
4. POKJA 4 : HIJAU PUCUK
TIM : KUNING
MINGGU 2:
1. TELAAH SPO DAN KEBIJAKAN YG SUDAH ADA
2. LOMBA NYANYI CUCI TANGAN