…………………………………..

, ……………………… 2024

Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nomor Induk Kependudukan :

Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : .

Alamat KTP :
Alamat Domisili :

Pendidikan terakhir :
Jabatan yang Dilamar :
Penempatan yang Dilamar :

Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun Anggaran 2024 sesuai dengan jabatan dan unit kerja penempatan yang dilamar melalui website
https://sscasn.bkn.go.id pada saat pendaftaran. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dokumen asli dalam bentuk digital sebagai berikut:

1. Asli Surat Pernyataan 5 Poin dengan diketik (tidak ditulis tangan) dan ditandatangani di atas meterai/e-meterai Rp. 10.000 sesuai dengan format yang sudah
ditentukan

2. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil *)
3. Pas foto terbaru berpakaian formal dengan latar belakang berwarna merah

4. Asli Ijazah
5. Asli Transkrip Nilai

6. Asli Surat Keterangan memiliki pengalaman paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja yang relevan dengan jabatan yang dilamar yang ditandatangani oleh JPT Pratama yang

membidangi kepegawaian

7. Asli Surat Keterangan Aktif Bekerja pada Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan yang ditandatangani oleh JPT Pratama yang membidangi kepegawaian

8. Asli Sertifikat Wajib Tambahan dan/atau Sertifikat Kompetensi sebagai Penambah Nilai Seleksi Kompetensi Teknis, khusus Jabatan Fungsional Manggala Agni *)

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun

Anggaran 2024. Atas perhatian Ibu Menteri diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

meterai/e-Meterai Rp. 10.000,-

(Nama lengkap & Gelar)

Keterangan :
*) Coret/hapus salah satu
**) Hapus yang tidak sesuai
 SURAT PERNYATAAN 5 POIN
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak

dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………….., ………………………….. 2024

Yang membuat pernyataan,

Meterai/e-Meterai Rp. 10.000,-

(Nama lengkap & Gelar)

 KOP SURAT INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1
Nama : …………………………………………………*( )
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Dengan ini menerangkan bahwa,
2
Nama : …………………………………………………*( )

Nomor Induk Kependudukan :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Unit Kerja Saat Ini :

Kualifikasi Pendidikan Yang

Digunakan Untuk Melamar :

Jabatan yang dilamar :

Pada unit kerja yang dilamar :

Nomor Handphone :

Alamat :
Memiliki pengalaman bekerja di bidang (sebutkan jabatan di bidang yang relevan dengan Jabatan yang dilamar) dengan penjelasan sebagai berikut:

Periode Bekerja
No. Jabatan Unit Kerja Uraian Tugas Singkat Pelaksanaan Pekerjaan
(Tanggal, Bulan dan Tahun)

1.

2.

Dst.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………., …………….. 2024

4
Diketahui Atasan Langsung *( )
3
JPT Pratama *( )

(ttd dan cap instansi) (ttd dan cap instansi)

(Nama lengkap & Gelar) (Nama lengkap & Gelar)

NIP NIP
 PETUNJUK PENGISIAN

1
*( ) Diisikan data JPT Pratama yang membidangi kepegawaian tempat yang bersangkutan saat ini bekerja

2
*( ) Diisikan data pelamar

3
*( ) Ditandatangani oleh JPT Pratama yang membidangi kepegawaian pada unit kerja tempat yang bersangkutan saat ini bekerja

4
*( ) Ditandatangani oleh atasan langsung minimal Eselon III pada unit kerja tempat yang bersangkutan saat ini bekerja
 KOP SURAT INSTANSI

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1
Nama : …………………………………………………*( )

NIP :

Jabatan :
Instansi :
Unit Kerja/ Satuan Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa,
2
Nama : ………………………………………………….…*( )

Nomor Induk Kependudukan :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Unit Kerja Saat Ini :

Kualifikasi Pendidikan Yang

Digunakan Untuk Melamar :

Jabatan yang dilamar :

Pada unit kerja yang dilamar :

Nomor Handphone :

Alamat :

adalah benar telah bekerja pada Unit Kerja …………… sebagai ……….. selama ……. ..Tahun ……. Bulan, terhitung mulai tanggal ….. sampai dengan saat ini secara terus menerus.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………., …………….. 2024

3
JPT Pratama *( )

(ttd dan cap instansi)

(Nama lengkap & Gelar)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

1
*( ) Diisikan data JPT Pratama yang membidangi kepegawaian tempat yang bersangkutan saat ini bekerja

2
*( ) Diisikan data pelamar

3
*( ) Ditandatangani oleh JPT Pratama yang membidangi kepegawaian pada unit kerja tempat yang bersangkutan saat ini bekerja