Lampiran II

Nomor : 800.1.2/PPM.01. 147/BKPSDM

Tanggal : 30 September 2024

(diketik komputer)
FORMAT SURAT LAMARAN

Hal : Lamaran Bekerja Yth.

…. , ........ .................. 2024
Kepada
Bupati Lombok Tengah

di
Praya

Deng
an
horm
at,
Yang bertandatangan di
bawah ini:
Nama : Nama Lengkap dan Gelar (Huruf Kapital)
Tempat/Tanggal Lahir : Nama Kabupaten/dd-mm-yyy
Agama : Sangat Jelas
Pendidikan : Prodi/Tahun – Contoh : S1 – Keperawatan + Ners/1991
Jabatan yang dilamar : Jabatan sesuai Formasi
Jenis Kelamin : Pria/Wanita. *)
Alamat : Sesuai KTP
Nomor Telepon/HP : Nomor HP (Aktif WA dan Telegram)

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat

diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten
Lombok Tengah Tahun 2024.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan dokumen

sebagai berikut:
1. Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik (Asli dan berwarna);
2. Pas Foto dengan latar merah;
3. Scan Ijazah, (Asli dan berwarna);
4. Scan Transkrip Nilai, (Asli dan berwarna);
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR), (Asli dan berwarna); ***)
6. Scan Surat Pernyataan 5 (lima) point yang sudah di bubuhi meterai;
7. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling singkat 2 (dua) tahun di
bidang kerja yang relevan, yang sudah di bubuhi meterai.
8. Scan Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-
menerus yang ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja pada instansi pemerintah
tempat melamar saat ini, yang sudah di bubuhi meterai; *)
9. Scan Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas. **)
10. Scan Surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasnya (asli). **)
11. Video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam
menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang akan dilamar dengan durasi 1
sampai dengan 5 menit. **)

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.

Pemohon,

Meterai
 TTD

(Nama Pelamar)

*) Formasi Kebutuhan Khusus

**) Khusus Formasi yang dipersyaratkan
***) Khusus Tenaga Kesehatan
Lampiran III
Nomor : 800.1.2/PPM.01. 147/BKPSDM
Tanggal : 30 September 2024

(diketik komputer)
FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT

SURAT
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah

ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya

:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota
Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota kepolisian
Negara RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
 …………., ………………………………….
2024

Yang Membuat
Pernyataan,

meterei TTD
(Nama
Pelamar)
Lampiran IV
Nomor : 800.1.2/PPM.01. 147/BKPSDM
Tanggal : 30 September 2024

(diketik komputer)

SURAT PERNYATAAN
DISABILITAS

Yang bertandatangan di
bawah ini:

Nama
: Tempat/Tanggal Lahir
: Agama
: Pendidikan
: Jabatan yang dilamar
: Jenis Kelamin
: Pekerjaan
: Alamat
: No Telepon/HP
:

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya Penyandang

Disabilitas
……. (diisi dengan jenis dan derajat disabilitasnya)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.
Praya, ……………………
2024

Yang Membuat
Pernyataan,
Meterai
TTD

(Nama Pelamar)
Lampiran V
Nomor : 800.1.2/PPM.01. 147/BKPSDM
Tanggal : 30 September 2024

(diketik komputer)
KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :
…………………………..
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan

bahwa : Nama

Tempat/ Tanggal Lahir

:
Pendidikan
: Unit Kerja
:

telah melaksanakan tugas sebagai …………………. Selama…… tahun….. bulan,

terhitung mulai tanggal ……………… sampai dengan tanggal ………………….
berkinerja baik dan sesuai dengan kompetensi tugas jabatan yang dilamar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………………………
2024

Jabatan,

Meterai
 TTD & STEMPEL

(Nama Pejabat)
NIP. ……………
Lampiran VI
Nomor : 800.1.2/PPM.01. 147/BKPSDM
Tanggal : 30 September 2024

(diketik komputer)
KOP
INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA SECARA TERUS MENERUS

PADA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
NOMOR :
…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas secara aktif pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok
Tengah sebagai Tenaga Non ASN dalam Jabatan ……………………… Selama……
tahun….. bulan secara terus menerus, terhitung mulai tanggal ……… bulan ……
tahun…… sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………………………
2024

Jabatan,

Meterai
 TTD & STEMPEL

(Nama Pejabat)
NIP. ……………