A.

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas klien: Meliputi nama,alamat,umur
Keluhan utama

Analisa Data
14
No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: 1. Ketidakseimbangan ventilasi- Gangguan

1. Dispnea perfusi pertukaran
2. Pusing 2. Perubahan membrane gas
3. Penglihatan kabur alveolus-kapiler
DO:
1. PCO2 meningkat/menuru
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan
6. Sianosis
7. Diforesis
8. Gelisah
9. Napas cuping hidung
10. Pola nafas abnormal
(cepat/lambat,
regular/iregular,
dalam/dangkal)
11. Warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan)
12. Kesadaran menurun
2. DS: 1. Depresi pusat pernapasan Pola nafas
1. Dispnea 2. Hambatan upaya nafas (mis. tidak efektif
2. Ortopnea nyeri saat bernafas,
DO: kelemahan otot pernapasan)
1. Penggunaaan otot bantu 3. Deformitas dinding dada
pernapasan 4. Deformitas tulang dada
2. Fase ekspirasi memanjang 5. Gangguan neurologis (mis.
3. Pola napas abnormal (mis. elektrornsefalogram EEG
takipnea, bradipnea, positif, cedera kepala,
hiperventilasi, kussmaul, gangguan kejang)
cheyne-stokes) 6. Imaturitas neurologis
4. Pernapasan pursed-lip 7. Penurunan energi
5. Pernapasan cuping hidung 8. Obesitas
6. Diameter thoraks anterior- 9. Posisi tubuh yang
posterior meningkat menghambat ekspansi paru
7. Ventilasi semenit menurun 10. Sindrom hipoventilasi
11. Kerusakan inervasi
15
 8. Kapasitas vital menurun diafragma (kerusakan saraf
9. Tekanan ekspirasi menurun C5 ke atas)
10. Tekanan inspirasi menurun 12. Cedera pada medulla spinalis
11. Ekskursi dada berubah 13. Efek agen farmakologis
14. Kecemasan
3. Ds: 1. Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
1. Mengeluh nyeri (mis. Inflamasi, iskemia,
neoplasma)
Do:
2. Agen pencedera kimiawi
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. (mis. Terbakar, bahan kimia
waspada, posisi, menghindari iritan)
nyeri) 3. Agen pencedera fisik (mis.
3. Gelisah abses, amputasi, terbakar,
4. Frekuensi nadi meningkat terpotong, mengangkat berat,
5. Sulit tidur prosedur operasi, trauma,
6. Tekanan darah meningkat latihan fisik berlebihan)
7. Pola nafas berubah
8. Nafsu makan berubah
9. Proses berpikir terganggu
10. Menarik diri
11. Berfokus pada diri sendiri
12. Diaforesis

4. Ds: 1. Perubahan irama jantung Penurunan

1. Perubahan irama jantung 2. Perubahan frekuensi jantung curah jantung
a) Palpitasi 3. Perubahan kontraktilitas
2. Perubahan preload 4. Perubahan preload
a) Lelah 5. Perubahan afterload
3. Perubahan afterload
a) Dyspnea
4. Perubahan kontraktilitas
a) Paroxysmal nocturnal
dyspnea (PND)
b) Ortopnea
c) Batuk
5. Perubahan preload
6. Perubahan afterload
7. Perubahan kontraktilitas
8. Perilaku/ emosional
a) Cemas
b) Gelisah
Do:
1. Perubahan irama jantung
a) Bradikardia/ takikardia

16
 b) Gambaran EKG aritmia
atau gangguan konduksi
2. Perubahan preload
a) Edema
b) Distensi vena jugularis
c) Central venous pressure
(CVP) meningkat/
menurun
d) Hepatomegali
3. Perubahan afterload
a) Tekanan darah meningkat/
menurun
b) Nadi perifer teraba lemah
c) Capillary refill time>3
detik
d) Oliguria
e) Warna kuit pucat dan/ atau
sianosis
4. Perubahan kontraktilitas
a) Terdengar suara jantung
S3 atau S4
b) Ejection fraction (EF)
menurun
5. Perubahan preload
a) Mumur jantung
b) Berat badan bertambah
c) Pulmonary artery wedge
pressure (PAWP) menurun
6. Perubahan afterload
a) Pulmonary vascular
resistance (SVR)
meningkat/ menurun
7. Perubahan kontraktilitas
a) Cardiac indeks (CI)
menurun
b) Left ventricular stroke
work indek (LVSW)
menurun
c) Stroke volume index (SV)
menurun
8. Perilaku/ emosional

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan Pertukaran Gas
b. Pola Nafas Tidak Efektif

17
 c. Nyeri Akut
d. Penurunan Curah Jantung

3. Rencana Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan L.01003 1.01014

pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
gas Setelah dilakukan intervensi Tindakan :
keperawatan selama …x.... Observasi
jam, diharapkan pertukaran 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
gas membaik dengan kriteria dan upaya napas
hasil : 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
1. Tingkat kesadaran takipnea hiperventilasi, kussmaul,
meningkat cheyne-stokes, biot, ataksik)
2. Dispna menurun 3. Monitor kemampuan batuk efektif
3. Bunyi napas tambahan 4. Monitor adanya produksi sputum
menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
4. Takikardia menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Pusing menurun 7. Auskultasi bunyi napas
6. Penglihatan kabur 8. Monitor saturasi oksigen
menurun 9. Monitor nilai AGD
7. Gelisah menurun 10. Monitor hasil x-ray toraks
8. Napas cuping hidung Terapeutik
menurun 1. Atur interval pemantauan respirasi
9. PCO2 membaik sesuai kondisi pasien
10. PO2 membaik 2. Dokumentasikan hasil pemantauan,
11. Sianosis membaik jika perlu
12. Pola napas membaik Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

18
2. Pola nafas L.01004 1.01011
tidak Pola Nafas Manajemen Jalan Napas
efektif Setelah dilakukan intervensi Tindakan :
keperawatan selama …x.... Observasi
jam, diharapkan pola nafas 1. Monitor pola napas (frekuensi,
membaik dengan kriteria kedalaman, usaha napas)
hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
1. Dispnea menurun Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
2. Penggunaan otot bantu kering)
napas menurun. 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
3. Pemanjangan fase aroma)
ekspirasi menurun. Terapeutik
4. Ortpnea menurun. 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Pernapasan pursed-lip dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
menurun. thrust jika curiga trauma servikal)
6. Pernapasan cuping 2. Posisikan semi fowler atau Fowler
hidung menurun. 3. Berikan minuman hangat
7. Frekuensi napas 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
membaik. 5. Lakukan penghisapan lendir kurang
8. Kedalaman napas dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
membaik.
penghisapan endotrakeal
9. Ekskursi dada membaik.
7. Keluarkan sumbatan benda padat
10. Ventilasi semenit
dengan forsep McGill
membaik.
8. Berikan oksigen, jika perlu
11. Kapasistas vital membaik
Edukasi
12. Diameter thoraks
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
anterior-posterior
jika tidak kontraindikasi.
membaik.
2. Ajarkan teknik batuk efektif
13. Tekanan ekspirasi
Kolaborasi
membaik
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

3. Nyeri L.08066 I. 08238

Akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan Tindakan
keperawatan selama …x…. Observasi
jam diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
berkurang dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
hasil: nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri

19
 2. Sikap protektif menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
3. Gelisah menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat
4. Kesulitan tidur menurun dan memperingan nyeri
5. Diaforesis menurun 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada
6. Frekuensi nadi membaik kualitas hidup
7. Pola nafas membaik
8. Tekanan darah membaik Terapeutik
9. Nafsu makan membaiK 1. Berikan teknik non farmakologis
10. Pola tidur membaik (relaksasi nafas dalam) untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,jika
perlu
4. Penurunan L. 02008 I. 02075
curah Curah jantung Perawatan jantung
jantung Setelah dilakukan intervensi Tindakan
keperawatan selama …x.... Observasi
jam, diharapkan curah 1. Identifikasi tanda/gejala primer
jantung meningkat dengan penurunan curah jantung (meliputi
kriteria hasil : dyspnea, kelelahan, edema,ortopnea,
1. Kekuatan nadi perifer paroxysmal noctumal dyspnea,
peningkatan CVP)
meningkat
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
2. Ejection fraction (EF)
penurunan curah jantung (meliputi
meningkat peningkatan berat badan,
3. Palpitasi menurun hepatomegaly, distensi vena jugularis,
4. Bradikardia menurun palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk,
5. Takikaria menurun kulit pucat)
6. Lelah menurun 3. Monitor tekanan darah (termasuk
7. Edema menurun tekanan darah ortostatik, jika perlu)
8. Dyspnea menurun 4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor berat badan setiap hari pada
20
9. Oliguria menurun waktu yang sama
10. Ortopnea menurun 6. Monitor saturasi oksigen
11. Batuk menurun 7. Monitor keluhan nyeri dada
12. Tekanan darah membaik 8. Monitor EKG 12 sadapan
13. Berat badan membaik 9. Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
10. Monitor nilai laboratorium jantung
(mis. elektrolit, enzim jantung, BNP,
NTpro-BNP)
11. Monitor fungsi alat pacu jantung
12. Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktivitas
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum pemberian obat (mis.
beta blocker, ACE inhibitor, calcium
channel blocker, digoksin)
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler atau
fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Gunakan stocking elastis atau
pneumatic intermiten sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
toeransi
2. Anjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan haarian
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian

21
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

22