Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 12 tayangan

    Syarat Layanan Pensiun

    Diunggah oleh

    dkppbuleleng1

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Syarat Layanan Pensiun

    Diunggah oleh

    dkppbuleleng1
    12 tayangan5 halaman

    Judul Asli

    SYARAT LAYANAN PENSIUN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    12 tayangan5 halaman

    Syarat Layanan Pensiun

    Diunggah oleh

    dkppbuleleng1

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 5

    DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

    Nama :
    NIP :
    No. Seri Karpeg :
    Tempat, tanggal lahir :
    Pangkat/Gol. Ruang :
    Unit Kerja :
    Alamat rumah sebelum pensiun :
    Alamat rumah sesudah pensiun :

    SUSUNAN KELUARGA

    No. Nama Hubungan Tanggal Pekerjaan Tanggal Keterangan


    Urut Keluarga Lahir Perkawinan
    1.

    2.

    3.

    Disahkan oleh Camat: PNS ybs./ahli waris,................*)

    NIP.

    Catatan:
    1. Tulis nama istri/suami serta anak kandung yg masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji
    2. Isikan kolom pekerjaan, misalnya: PNS, Ibu Rumah Tangga, petani, mahasiswa, pelajar, dll.
    3. Isikan kolom keterangan, misalnya: almarhum/meninggal, cerai, tamat kuliah, dll.
    *) Coret yg tidak perlu
    KOP INSTANSI

    SURAT PERNYATAAN
    TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
    TINGKAT SEDANG/BERAT
    Nomor :

    Yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama :
    NIP :
    Pangkat/Gol. Ruang :
    Jabatan :

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil:

    Nama :
    NIP :
    Pangkat/Gol. Ruang :
    Jabatan :
    Instansi :

    dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
    sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
    benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung
    kerugian tersebut.

    Singaraja,
    Kepala instansi...................*)

    NIP.

    Keterangan:
    *) Pejabat yang menandatangani serendah-rendahnya pejabat eselon II
    SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI TAMBAHAN MASA KERJA

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :
    NIP :
    Pangkat/Golongan :
    Jabatan :
    Instansi :
    Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki tambahan masa kerja.
    Demikian pernyataan ini saya buat untuk keperluan penerbitan SK Pensiun.

    ……. , ………………………………
    Yang membuat pernyataan

    MATERAI
    10.000

    ………………………………………………
    NIP.
    SURAT PERNYATAAN
    TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
    BERDASARKANPUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

    NOMOR : ......................................

    Yang bertanda tangan di bawah iniNama :

    NIP :
    Pangkat/golongan ruang :
    Jabatan :
    dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,Nama :
    NIP :
    Pangkat/golongan ruang :
    Jabatan :
    Instansi :
    tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
    telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana
    kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
    apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
    negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
    undangan.

    …………………. , ………………………………….
    ………………………………………………………

    ……………………………………*)
    NIP.

    Catatan:
    *) dibuat oleh PPK atau pejabat lain yang menangani kepegawaian paling rendah menduduki JPT Pratama (Kepala
    BKPSDM / Sekretaris Daerah / Bupati)

    Anda mungkin juga menyukai