0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
75 tayangan33 halaman

phpNrRIvp 1708916539

Program Karya Inovasi Laboran (KILab) bertujuan untuk mendorong inovasi laboran perguruan tinggi dengan memberikan dukungan dana untuk 100 proposal terpilih yang diusulkan oleh laboran individu atau kelompok untuk menghasilkan karya inovatif bermanfaat bagi peningkatan mutu layanan laboratorium dan pengembangan profesi laboran.

Diunggah oleh

Yusra Edia Saputra
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
75 tayangan33 halaman

phpNrRIvp 1708916539

Program Karya Inovasi Laboran (KILab) bertujuan untuk mendorong inovasi laboran perguruan tinggi dengan memberikan dukungan dana untuk 100 proposal terpilih yang diusulkan oleh laboran individu atau kelompok untuk menghasilkan karya inovatif bermanfaat bagi peningkatan mutu layanan laboratorium dan pengembangan profesi laboran.

Diunggah oleh

Yusra Edia Saputra
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
Anda di halaman 1/ 33

1

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,
Salam sejahtera bagi kita semua,
Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah melimpahkan rahmat,
nikmat dan petunjuk-Nya sehingga Pedoman Program KILab 2024 ini dapat diselesaikan.
Sesuai dengan Rencana Strategis Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Riset dan Teknologi
Tahun 2020-2024 bahwa arah kebijakan, strategi, serta program dan kegiatan Kemendikbudristek
mengacu pada arah kebijakan dan strategis nasional, Agenda Pembangunan 3 yaitu Meningkatkan
Sumber Daya Manusia Berkualitas dan Berdaya Saing. Peningkatan profesionalisme dan kompetensi,
khususnya bagi tenaga kependidikan perguruan tinggi dengan sasaran strategis yaitu berkontribusi
pada peningkatan kualitas pembelajaran perlu terus diupayakan. Oleh karena itu peran Pranata
Laboratorium Pendidikan (PLP) dan Laboran sebagai tenaga kependidikan di perguruan tinggi
menjadi sangat penting. PLP dan Laboran memiliki tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk
melakukan pengelolaan laboratorium pendidikan, sehingga perlu diberikan ruang untuk
mengembangkan profesinya agar tercipta atmosfer dan kultur bekerja serta belajar yang inovatif.
Dalam rangka menyelenggarakan pembinaan dan pengembangan profesi PLP dan Laboran, Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi melalui Direktorat Sumber Daya meluncurkan Program Karya Inovasi
Laboran (KILab) bagi PLP dan Laboran di Perguruan Tinggi. Sebagai acuan dalam penyelenggaraan
program ini maka disusun Pedoman Program KILab.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun dan pihak lain yang telah berpartisipasi dalam
penyusunan pedoman ini. Semoga pedoman ini dapat memberikan manfaat dalam mengaktualisasikan
karya-karya inovatif laboran, meningkatkan kualitas sumber daya manusia khususnya tenaga
kependidikan untuk turut serta berkontribusi dalam memajukan pendidikan tinggi.

Jakarta, Februari 2024

Direktur Sumber Daya


Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi,
Riset, dan Teknologi

TTD

Mohammad Sofwan Effendi


196404031985031008

i
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

Direktorat Sumber Daya

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Riset, dan Teknologi


Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi
Gedung D lantai 5
Jl. Jenderal Sudirman Pintu Satu Senayan, Jakarta Pusat 10270
Telepon (021) 57946104, Pusat Panggilan ULT DIKTI 126
Laman www.diktiristek.kemdikbud.go.id

ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM ii
DAFTAR ISI iii
A. LATAR BELAKANG 4
B. DASAR HUKUM 4
C. TUJUAN 5
D. TARGET 5
E. PERSYARATAN 5
F. LUARAN PROGRAM 6
G. PENDANAAN 6
H. KRITERIA PENILAIAN PROPOSAL 6
I. TATA CARA PENGUSULAN 6
J. JADWAL KEGIATAN 8
K. MEKANISME PELAPORAN 9
L. DUKUNGAN PERGURUAN TINGGI 9
M. SANKSI 9
N. MEKANISME PENGEMBALIAN DANA 9
O. LAMPIRAN – LAMPIRAN 10

iii
A. LATAR BELAKANG
Peningkatan profesionalisme, kualitas, pengelolaan, dan penempatan tenaga kependidikan yang
merata dengan sasaran strategis berupa meningkatnya kualitas pembelajaran (kompetensi dan
karakter) serta relevansi di seluruh jenjang, perlu ditumbuhkembangkan di lingkungan Perguruan
Tinggi. Sejalan dengan kebijakan tersebut, Pranata Laboratorium Pendidikan (PLP) dan Laboran
sebagai tenaga kependidikan perguruan tinggi yang diberikan tugas, tanggung jawab, dan wewenang
untuk melakukan pengelolaan laboratorium pendidikan perlu diberikan ruang untuk meningkatkan
kompetensi dan karakter dalam mengembangkan profesinya sehingga tercipta atmosfer dan kultur
belajar yang inovatif di Perguruan Tinggi.
Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi
Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 22 Tahun 2020 tentang Rencana Strategis Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, Riset dan Teknologi, Tahun 2020-2024 bahwa arah kebijakan, strategi, serta program
dan kegiatan Kemendikbudristek mengacu pada arah kebijakan dan strategi nasional Agenda
Pembangunan 3 yaitu Meningkatkan Sumber Daya Manusia Berkualitas dan Berdaya Saing.
Peran Kemendikbudristek dalam Agenda Pembangunan 3 mempunyai arah kebijakan pada
peningkatan profesionalisme, kualitas, pengelolaan, dan penempatan pendidik dan tenaga
kependidikan yang merata dengan sasaran strategis meningkatnya kualitas pembelajaran (kompetensi
dan karakter) serta relevansi di seluruh jenjang. Selanjutnya sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 47
ayat (2) Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 1 Tahun 2023 tentang Jabatan Fungsional bahwa instansi pembina mempunyai tugas
antara lain menyusun pedoman penulisan karya tulis/karya ilmiah yang bersifat inovatif dan
memfasilitasi pelaksanaan tugas pokok Jabatan Fungsional.
Dalam melaksanakan Rencana Strategis 2020-2024 untuk meningkatnya kualitas pembelajaran
(kompetensi dan karakter) serta relevansi di seluruh jenjang, serta memperhatikan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023
tentang Jabatan Fungsional, Direktorat Sumber Daya pada Tahun 2024 sesuai dengan tugasnya
meluncurkan Program Karya Inovasi Laboran (KILab) bagi PLP dan Laboran di Perguruan Tinggi.
Program KILab mempunyai tujuan untuk memfasilitasi dihasilkannya karya inovatif yang bermanfaat
bagi perguruan tinggi pengusul sehingga mampu meningkatkan mutu layanan di laboratorium,
mendorong peningkatan kompetensi dan pengembangan profesi PLP dan Laboran serta
mendiseminasikan pemanfaatan hasil karya inovatif PLP dan Laboran, sehingga inovasi yang
dihasilkan tidak hanya bermanfaat bagi instansi pengusul tapi dapat direplikasi oleh perguruan tinggi
lainnya.

B. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi.
c. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan
Pengelolaan Perguruan Tinggi.
d. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Nasional 2015-2019.

4
e. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 62 Tahun 2021 tentang Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi dan Peraturan Menteri Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 28 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.
f. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Standar
Nasional Pendidikan Tinggi.
g. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia nomor 1 tahun 2023 tentang Jabatan Fungsional.
h. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Indikator
Kinerja Utama Perguruan Tinggi Negeri dan Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

C. TUJUAN
1. Memfasilitasi PLP dan Laboran untuk membuat karya inovasi yang bermanfaat bagi
Perguruan Tinggi, khususnya untuk meningkatkan mutu layanan di laboratorium.
2. Mendorong peningkatan kompetensi dan pengembangan profesi PLP dan Laboran.
3. Mendiseminasikan pemanfaatan hasil karya inovatif PLP dan Laboran

D. TARGET
Target Program KILab tahun 2024 sebanyak 100 proposal yang memenuhi persyaratan sebagai
penerima bantuan karya inovasi bagi PLP atau Laboran Perguruan Tinggi.

E. PERSYARATAN
a. Pengusul merupakan PLP/Laboran Tetap pada Perguruan Tinggi di bawah pembinaan Ditjen
Diktiristek.
b. Pengusul berpendidikan minimal D3
c. Program KILab dapat diikuti oleh PLP dan/atau Laboran secara individu/kelompok.
d. PLP dan/atau Laboran tidak/sedang mengikuti tugas belajar selama pelaksanaan Program
KILab.
e. Pengusul hanya boleh mengusulkan satu proposal baik secara individu maupun kelompok.
f. Bagi pengusul secara kelompok, dapat berasal dari satu perguruan tinggi yang sama atau
berbeda.
g. Setiap pengusul wajib membubuhkan tanda tangan pada biodata yang dilampirkan.
h. Pengusul wajib menggunakan format usulan sesuai lampiran pada pedoman ini.
i. Pengusul wajib melampirkan Surat Pernyataan bahwa karya inovasi yang bersifat orisinal serta
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
j. Pengusul wajib melampirkan Surat Pernyataan dari Pimpinan Perguruan Tinggi atas
kesanggupannya memberikan dukungan diantaranya menyediakan sumber daya, dosen
pendamping, dan pelaksanaan diseminasi di perguruan tinggi.

5
F. LUARAN

Jenis Luaran Keterangan

a) Purwarupa/prototipe produk: dapat berupa Pilih satu atau lebih


peralatan, bahan, aksesoris; atau
b) Sistem Informasi Laboratorium; atau
c) Penerapan Teknologi Digital dan Kecerdasan
Buatan (Artificial Intelligence) ; atau
d) Peningkatan Kinerja Alat atau Bahan; dan

e) Diseminasi Karya Inovasi di tingkat Perguruan Wajib


Tinggi dan nasional; serta

f) Publikasi dalam bentuk Bunga Rampai, dan Wajib

g) Hak Kekayaan Intelektual (HKI) Pilihan

G. PENDANAAN
1. Dana yang diberikan bersifat bantuan karya inovasi bagi PLP atau Laboran Perguruan Tinggi
maksimal Rp. 20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah) dengan mempertimbangkan hasil
evaluasi/penilaian kelayakan dan waktu pelaksanaan untuk mencapai luaran program paling
lama empat (4) bulan. Dana tersebut tidak termasuk komponen pembiayaan diseminasi di
tingkat Perguruan Tinggi.
2. Dana diberikan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) hasil evaluasi kelayakan.
3. Kelalaian yang menyebabkan tidak terselesaikannya Program KILab sehingga luaran yang
dijanjikan tidak terpenuhi oleh setiap pengusul menjadi tanggung jawab pengusul sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

H. KOMPONEN BIAYA
1. Bahan habis pakai
2. Pembelian komponen
3. Biaya pengujian
4. Insentif PLP/Laboran

I. KRITERIA PENILAIAN PROPOSAL

Penilaian Administrasi:
1) Penilaian terhadap kelengkapan dokumen administrasi sesuai dengan panduan.
2) Dokumen administrasi yang tidak sesuai panduan, tidak dilanjutkan ke penilaian substansi.
Penilaian Substansi:
1) Kreatif dan inovatif: karya inovasi berisi gagasan yang kreatif sesuai dengan judul, karya
berupa inovasi baru atau pengembangan dari inovasi yang sudah ada sebelumnya dan memiliki
landasan teori yang jelas dan realistis. (40%)

6
2) Orisinalitas Karya: keaslian gagasan karya inovasi. (20%)
3) Kelayakan Implementasi: tingkat implementasi dan kebermanfaatan gagasan karya inovasi.
(20%)
4) Kelayakan Biaya: tingkat kewajaran RAB terhadap gagasan karya inovasi yang akan
dihasilkan dan kesesuaian terhadap komponen biaya. (20%)

J. TATA CARA PENGUSULAN


Pendaftaran dan pengajuan proposal diusulkan secara online dengan cara sebagai berikut:
a) Registrasi:
Pendaftar melamar secara online melalui laman:
https://sumberdayadikti.kemdikbud.go.id/home
b) Login:
Setelah mendapatkan akun, pendaftar dapat log in dan memilih program kegiatan yang
ditawarkan.
c) Pengiriman Proposal:
Pendaftar mengisi form data usulan yang sudah disediakan dan mengunggah dokumen
persyaratan.
d) Hasil seleksi:
Setiap tahapan seleksi, calon peserta dapat melihat secara online melalui akun pendaftar pada
riwayat penilaian, hasil seleksi penilaian akan diinformasikan melalui e-mail pendaftar
dan melalui laman:
http://dikti.kemdikbud.go.id, https://sumberdayadikti.kemdikbud.go.id/home

7
K. JADWAL KEGIATAN

Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Kegiatan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Sosialisasi KILab
Penawaran Program
Seleksi Peserta
Pembekalan dan Penyiapan Dokumen Kontrak
Proses Pencairan
Pelaksanaan Program
Bimtek Karya Tulis Ilmiah dan HKI serta Kisi-Kisi Penerbitan
Bunga Rampai Karya Inovasi PLP/Laboran
Monev
Diseminasi Tingkat PT
Diseminasi Tingkat Nasional
Submit Laporan Pertanggung Jawaban dan Artikel
Penerbitan Buku
Penyusunan Laporan Program KILab

8
L. MEKANISME PELAPORAN
Penerima KILab berkewajiban memberikan laporan kemajuan kegiatan, laporan akhir pelaksanaan
kegiatan dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) mengikuti ketentuan sebagai
berikut:
1. Laporan Pelaksanaan Kegiatan:
a. PLP dan/atau Laboran wajib mengisi buku kerja/logbook setiap kegiatan.
b. PLP dan/atau Laboran membuat catatan penggunaan dana disertai dengan bukti-bukti yang
sah.
c. PLP dan/atau Laboran wajib memberikan laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan
d. PLP dan/atau Laboran wajib memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan
e. PLP dan/atau Laboran wajib mendiseminasikan hasil karya inovasinya di lingkungan
internal Perguruan Tinggi dan di tingkat nasional
2. Laporan Penggunaan Anggaran
PLP dan/atau Laboran wajib mengisi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) yang
merupakan laporan penggunaan dana sesuai tenggat waktu yang ditentukan.
3. Berita Acara Serah Terima Luaran Karya Inovasi ke Perguruan Tinggi
4. Pengembalian Dana
PLP dan/atau Laboran wajib mengembalikan dana yang tidak terserap ke kas negara.

M. DUKUNGAN PERGURUAN TINGGI


Dalam rangka memastikan ketercapaian program KILab 2024, Perguruan Tinggi wajib
memberikan dukungan diantaranya:
1. Menyediakan dosen pendamping untuk melakukan supervisi dan pemantauan pelaksanaan
kegiatan.
2. Memfasilitasi pemanfaatan sumber daya pendukung yang dibutuhkan dalam pencapaian
program.
3. Memfasilitasi diseminasi tingkat Perguruan Tinggi.

N. SANKSI
1. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa karya inovasi terindikasi duplikasi/plagiasi dengan
karya inovasi lain dan/atau diperoleh indikasi ketidakjujuran/itikad kurang baik yang tidak
sesuai dengan kaidah ilmiah, kegiatan karya inovasi tersebut dinyatakan batal dan penerima
karya inovasi laboran wajib mengembalikan dana yang telah diterima ke kas negara.
2. Jika setelah dilakukan evaluasi ditemukan indikasi karya inovasi tidak dilaksanakan sesuai
kontrak maka penerima program karya inovasi laboran (KILab) wajib mengembalikan dana
yang diterima ke kas negara.
3. Bagi yang terbukti melakukan pelanggaran secara disengaja maka tidak diperkenankan untuk
mengikuti kegiatan sejenis sekurang-kurangnya satu tahun dan institusi yang bersangkutan
wajib melakukan pembinaan

O. MEKANISME PENGEMBALIAN DANA


Pengembalian dana dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Peserta mengajukan surat permohonan pembuatan e-biling setoran ke kas negara ditujukan ke
Direktur Sumber Daya
2. Setelah mendapatkan e-billing, peserta melakukan tranfer sisa dana yang akan dikembalikan
3. Bukti pengembalian dana dilampirkan ke dalam laporan akhir

9
P. LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran-lampiran dalam Program Karya Inovasi Laboran (KILab), meliputi:
Lampiran 1 : Sampul Proposal Program Karya Inovasi PLP/Laboran (KILab)
Lampiran 2 : Sampul Laporan Program Karya Inovasi PLP/ Laboran (KILab)
Lampiran 3 : Halaman Pengesahan Proposal Program Karya Inovasi PLP/ Laboran
Lampiran 4 : Sistematika Proposal Program Karya Inovasi PLP/Laboran
Lampiran 5 : Justifikasi Anggaran Penelitian, biodata ketua dan anggota tim pengusul, surat
pernyataan ketua pengusul, susunan organisasi tim pengusul dan pembagian
tugas, biodata ketua dan anggota tim pengusul
Lampiran 6 : Surat Pernyataan Dukungan dari Perguruan Tinggi
Lampiran 7 : Surat Pernyataan Orisinalitas Karya Inovasi PLP/Laboran
Lampiran 8 : Log Book Kegiatan
Lampiran 9 : Sistematika Laporan Kemajuan/Akhir Program Karya Inovasi PLP/Laboran
Lampiran 10 : Borang Monev
Lampiran 11 : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
Lampiran 12 : Laporan Realisasi Keuangan
Lampiran 13 : Surat Permohonan Pengembalian Sisa Dana Kegiatan

10
LAMPIRAN 1: SAMPUL PROPOSAL

PROPOSAL
PROGRAM KARYA INOVASI LABORAN (huruf besar, 14pt)

LOGO
PERGURUAN
TINGGI

JUDUL KARYA INOVASI (huruf besar, 14pt)


………………………………………………………………………………………………………………….

TIM PENGUSUL (all caps 12pt)


(Nama Ketua dan Anggota Tim Lengkap dengan Gelar, NIP/NITK)

NAMA PERGURUAN TINGGI

Bulan dan Tahun

11
LAMPIRAN 2: SAMPUL LAPORAN

LAPORAN AKHIR
PROGRAM KARYA INOVASI LABORAN (huruf besar,14pt)

LOGO
PERGURUAN
TINGGI

JUDUL KARYA INOVASI (huruf besar, 14pt)


………………………………………………………………………………………………………………….

TIM PENGUSUL (huruf besar, 12pt)


(Nama Ketua dan Anggota Tim Lengkap dengan Gelar, NIP/NITK)

NAMA PERGURUAN TINGGI

Bulan dan Tahun

12
LAMPIRAN 3: FORMAT HALAMAN PENGESAHAN
HALAMAN PENGESAHAN
Judul : xxx
Topik : xxx
Bidang Keilmuan Laboratorium : xxx
Ketua Tim
a. Nama Lengkap dengan gelar : xxx
b. NIP//NITK : xxx
c. Pangkat/Golongan ruang : xxx
d. Jabatan Fungsional : xxx
e. Pengalaman Penelitian : xxx
f. Nama Laboratorium : xxx
g. Unit Kerja : xxx
h. Nomor HP : xxx
i. Alamat Surel (e-mail) : xxx
j. Alamat Rumah : xxx
Jumlah Tim : xxx
Anggota (1)-jika ada
Nama Lengkap : xxx
NIP/NITK : xxx
Nama Laboratorium : xxx
Unit Kerja : xxx
Anggota (ke-n)-jika ada
Nama Lengkap : xxx
NIP/NITK : xxx
Nama Laboratorium : xxx
Unit Kerja : xxx
Dosen Pendamping
Nama Lengkap : xxx
NIDN / NIDK : xxx
Lokasi Kegiatan : xxx
Jangka Waktu Kegiatan : xxx (bulan)
Biaya yang Diusulkan : Rp. ……..
Kota, tanggal-bulan-tahun

Mengetahui,

Kepala Laboratorium Ketua Pengusul

(……………...…………….) (………..……………………….)

NIP/NIDN. NIP/NITK.

Menyetujui,

Dekan

(………..……………………….)

NIP/NIDN.

13
LAMPIRAN 4: SISTEMATIKA PROPOSAL KARYA INOVASI LABORAN

Usulan Program Karya Inovasi PLP dan/atau Laboran maksimal berjumlah 15 halaman (tidak
termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran). Usulan diketik menggunakan jenis
huruf Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan dan daftar pustaka
satu spasi dan ukuran kertas A-4, serta mengikuti sistematika sebagai berikut.

HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
RINGKASAN
Paparkan dengan singkat permasalahan, usulan inovasi, tujuan serta metode dalam menyelesaikan
masalah dan/atau membuat karya inovasi tersebut. Kemukakan keunggulan dan hasil utama yang ingin
diperoleh. Ringkasan tidak melebihi 300 (tiga ratus) kata dan lengkapi dengan 3 (tiga) kata kunci.

JUDUL
Judul proposal singkat tetapi harus spesifik dan informatif untuk menggambarkan suatu karya
inovasi laboran, tanpa singkatan/ akronim (kecuali sangat dikenal umum).

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proposal ini terkait inovasi laboran untuk mendorong peningkatan kompetensi dan pengembangan
profesi laboran dan hasilnya harus bermanfaat untuk menunjang kegiatan tridharma perguruan tinggi.
Paparkan pendahuluan dari mulai konteks umum dilanjutkan dengan konteks khusus di laboratorium.
Kemukakan problem outline tentang permasalahan yang dihadapi sehingga perlu dibuat suatu karya
inovasi dan orisinalitasnya. Kemukakan Related Work tentang studi literatur dan jika ada sampaikan
yang sudah dilakukan laboran sebelumnya termasuk kelebihan dan kekurangannya. Kemukakan
proposal/ usulan solusi yang ditawarkan dan sampaikan sedikit hipotesis bila diperlukan. Pada bagian
akhir proposal, paparkan manfaat dan atau kontribusi yang diharapkan bagi unit kerja pengusul dan
bagi perguruan tinggi.

B. Tujuan dan Sasaran


Kemukakan tujuan dan sasaran proposal ini dengan jelas. Jika pengusul akan membuat karya inovasi
peralatan uji di laboratorium, maka tujuan dan sasarannya adalah melakukan perancangan dan atau
simulasi, membuat/ merealisasikan purwarupa, menguji purwarupa, menganalisis dan
mempublikasikan purwarupa yang dibuat. Apabila memenuhi unsur kelayakan dapat saja karya
inovasi tersebut diusulkan untuk memperoleh HKI.

14
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
Tinjauan pustaka hanya yang relevan dan terkait dengan karya inovasi yang diusulkan saja. Tinjauan
pustaka dapat diperoleh dari hasil studi literatur dari buku, artikel seminar, jurnal, prosiding, standar
dan buku manual. Tinjauan pustaka dapat memaparkan teori, operasi, pengelolaan peralatan, bahan
dan sistem informasi laboratorium yang menjadi landasan atau pernah dilakukan sebelumnya untuk
dikembangkan menjadi suatu karya inovasi laboran.
Tinjauan pustaka diharapkan memiliki state of the art dalam kaitan menyesuaikan dengan kebutuhan
terkini, permasalahan terkini dan tren inovasi terkini yang dibutuhkan laboratorium, serta sedapat
mungkin sesuai dengan road map pengelolaan dan pengembangan laboratorium di perguruan tinggi.

BAB III. METODE


Metode adalah bagian proposal yang menjelaskan proses dan langkah-langkah dalam membuat karya
inovasi akan dilakukan. Harus runut dan detail, sehingga dapat dipahami dan diulang oleh laboran
yang tertarik. Metode juga perlu ditunjang dengan referensi untuk menunjukkan metode-metode yang
dilakukan sebelumnya. Dalam metode dapat juga disampaikan peralatan, bahan yang digunakan dan
laboratorium/tempat penelitian untuk membuat karya inovasi. Lengkapi dengan diagram alir tahapan
proses pengerjaan karya inovasi dari mulai awal hingga akhir. Misalnya diagram alir yang
menunjukkan proses perencanaan, pembuatan, pengujian, analisis dan pelaporan.

BAB IV. LUARAN DAN DAMPAK MANFAAT


A. LUARAN
Luaran yang ingin dicapai dalam kegiatan ini adalah:

Jenis Luaran Keterangan

a) Purwarupa/prototipe produk: dapat berupa peralatan, Pilih satu atau lebih


bahan, aksesoris; atau
b) Sistem Informasi Laboratorium; atau
c) Penerapan Teknologi Digital dan Kecerdasan
Buatan (Artificial Intelligence) ; atau
d) Peningkatan Kinerja Alat atau Bahan; dan

e) Diseminasi Karya Inovasi di tingkat Perguruan Wajib


Tinggi dan nasional; serta

f) Publikasi dalam bentuk Bunga Rampai, dan Wajib

g) Hak Kekayaan Intelektual (HKI) Pilihan

15
B. Manfaat
Kemukakan manfaat karya inovasi PLP/ laboran yang diusulkan untuk laboratorium dan
penyelenggaraan tridharma perguruan tinggi.

BAB V. BIAYA KEGIATAN


Biaya penelitian dirinci berdasarkan jenis pengeluaran, yaitu:
1) bahan habis pakai,
2) pembelian komponen,
3) biaya pengujian dan
4) insentif PLP/Laboran sesuai dengan aturan yang berlaku

BAB VI. JADWAL KEGIATAN


Jadwal kegiatan disusun yang mencakup kegiatan persiapan, pelaksanaan, dan penyusunan laporan
dalam bar-chart. Bar-chart memberikan rincian kegiatan dan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut.
Rincian jadwal pelaksanaan mengacu pada metode.

DAFTAR PUSTAKA
Teknik penulisan daftar pustaka dapat merujuk pada American Psychological Association (APA) atau
berdasarkan standar IEEE (Institute of Electrical and Electronics Engineers), tetapi harus konsisten
menggunakan salah satu format saja untuk semua daftar pustaka dalam proposal laporan.
A. Penulisan daftar pustaka merujuk pada American Psychological Association (APA). Contoh:
Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka
Cipta.
B. Teknik penulisan daftar pustaka berdasarkan standar IEEE (Institute of Electrical Electronics
Engineers), contoh:

[1] Penulis, Judul Buku. Edisi. Kota Terbit : Nama Penerbit, Tahun Terbit.

[2] J. Moran, Michael and Shapiro, H.N., Fundamentals Of Engineering Thermodynamics,


2nd ed. United States of America : John Wiiley and Son, 1993.

[3] Penulis, “Judul Paper”, Abbrev. Judul Periodical, vol. X, no. X, pp. xxx-xxx,
Abbrev.Month, year.

[4] R. E. Kalman, “New results in linear filtering and prediction theory,” J. Basic Eng., ser.
D, vol. 83, pp.95-108, Mar. 1961.

[5] W. Rafferty, Ground antennas in NASA’s deep space telecommunications,” Proc. IEEE
vol. 82, pp. 636-640, May 1994.

16
LAMPIRAN 5: JUSTIFIKASI ANGGARAN PENELITIAN, BIODATA KETUA DAN
ANGGOTA TIM PENGUSUL, SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL, SUSUNAN
ORGANISASI TIM PENGUSUL DAN PEMBAGIAN TUGAS, BIODATA KETUA DAN
ANGGOTA TIM PENGUSUL.
a. Justifikasi Anggaran
Jumlah bantuan dana yang disediakan per judul maksimum Rp. 20.000.000,00 (dua puluh juta
rupiah). Pengunaan anggaran harus dijustifikasi disesuaikan dengan aturan yang berlaku.
Pembuatan tabel perincian butir anggaran harus lengkap dengan harga satuan. Perincian anggaran
sesuai dengan metode dan kegiatan yang dilakukan yaitu 1) bahan habis pakai, 2) pembelian
komponen, 3) Biaya pengujian dan 4) Insentif PLP/Laboran. Dukungan sarana dan prasarana.
Penggunaan sarana harus jelas termasuk kapasitas, daya dukung/kemampuan, dan berapa persen
dapat menunjang kegiatan yang diusulkan. Jika diperlukan, jelaskan pula pengaturannya dengan
institusi lain yang terkait. Perincian dapat dilihat sebagai berikut ini.
1) Laboratorium (nama, lokasi dan fasilitasnya).
2) Peralatan utama: sertakan daftar peralatan utama yang penting yang sudah tersedia untuk
menunjang kegiatan pembuatan karya inovasi yang diusulkan, di mana lokasinya, apa
kegunaan, dan bagaimana kemampuannya.
3) Keterangan tambahan: informasi tambahan tentang lingkungan tempat kegiatan akan
dilakukan. Tuliskan sarana pendukung termasuk bengkel (workshop) dan lainnya yang
dapat dimanfaatkan selama kegiatan penelitian berlangsung.
b. Biodata ketua dan anggota tim pengusul
c. Surat pernyataan ketua pengusul
d. Susunan organisasi tim pengusul

Bidang Alokasi waktu Uraian


No Nama/NIP/NITK Instansi Asal
Ilmu (jam/minggu) Tugas

17
e. Biodata ketua dan anggota tim pengusul
1) Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) :

2 Jenis Kelamin :

3 Jabatan Fungsional :

4 NIP/NITK :

5 Tempat dan Tanggal Lahir :

6 Alamat Surel (e-mail) :

7 Alamat Kantor :

8 No.Telepon/HP :

2) Riwayat Pendidikan
Program Diploma 3 S-1 S-2

Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk/Lulus

Judul Tugas Akhir

Nama Pembimbing

3) Pengalaman Penelitian/Karya Inovasi dalam Lima Tahun Terakhir (Bukan Skripsi/Tesis)

Jumlah
No Tahun Judul Penelitian Sumber Pendanaan
(Rp)

dst

18
4) Pengalaman Pengabdian Masyarakat dalam Lima Tahun Terakhir
Jenis Pengabdian Kepada
No Tahun Sumber Jumlah
Masyarakat Pendanaan (Rp)

dst

5) Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal Lima ahun Terakhir

No Tahun Judul Artikel Ilmiah Nama Vol/No/


Jurnal Tahun

dst

6) Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam Lima Tahun Terakhir

Judul Waktu
Nama Pertemuan
No Tahun Artikel dan
Ilmiah/Seminar
Ilmiah Tempat

dst

7) Karya Buku dalam Lima Tahun Terakhir

No. Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit


Halaman

dst

19
Semua data yang saya isikan dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk
memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan program karya inovasi laboran tahun 2024.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Pengusul,

(Ttd & Nama Lengkap)

20
LAMPIRAN 6: SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DARI PERGURUAN TINGGI

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DARI PERGURUAN TINGGI


(all caps 12pt)
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap :
NIP :
NITK :
Pangkat / Golongan :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
Nama Laboratorium :

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memfasilitasi kegiatan Karya Inovasi Laboran Tahun
2024 antara lain:
1. Menyediakan dosen pendamping untuk melakukan supervisi dan pemantauan pelaksanaan
kegiatan.
2. Memfasilitasi pemanfaatan sumber daya pendukung yang dibutuhkan dalam pencapaian
program.
3. Memfasilitasi diseminasi tingkat Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar- benarnya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Mengetahui,

Dekan Fakultas, Ketua Peneliti

(……………...…………….) (………..……………………….)

NIP/NIDN. NIP/NITK.

21
LAMPIRAN 7: SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA INOVASI PLP/LABORAN

SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA INOVASI


PLP/LABORAN (all caps 12pt)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap :
NIP :
NITK :
Pangkat / Golongan :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
Nama Laboratorium :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal berjudul …………………………….yang diusulkan dalam


skema Program Karya Inovasi Laboran (KILab) untuk tahun anggaran 2024 dibuat oleh tim
pengusul dan bersifat orisinal serta belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, saya bersedia dituntut dan diproses sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh biaya penugasan yang sudah
diterima ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar- benarnya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Ketua Peneliti

(………..……………………….)

NIP/NITK.

22
LAMPIRAN 8: LOG BOOK KEGIATAN

LOG BOOK KEGIATAN KILAB 2024


TULIS JUDUL KILAB

a. Action Plan
Bulan ke-
No. Aktivitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

b. Kegiatan Harian
KEGIATAN HARIAN KILAB 2024
JUDUL KILAB
Bulan :
Bukti Dukung:
Waktu Jumlah Hasil (Gambar/Foto/Kertas Kerja Paraf
No Tanggal (Pukul) Perencanaan Jam Kegiatan /dll) PIC
1
2
3
4

Ketua Peneliti Dosen Pendamping

Nama Nama
NIP/NITK NIP.

23
LAMPIRAN 9: SISTEMATIKA LAPORAN PROGRAM KARYA INOVASI LABORAN

Laporan hasil Karya Inovasi Laboran disusun menurut format sebagai berikut ini.
1. Seluruh isi laporan diketik dalam halaman A4 jenis huruf Times New Roman 12, spasi 1.5,
kecuali lembar pengesahan dan abstrak diketik dalam jarak spasi 1 (satu).
2. HALAMAN SAMPUL
Halaman sampul memuat informasi tentang program penelitian, judul penelitian, logo
perguruan tinggi, nama peneliti, unit kerja, serta tahun laporan.
3. LEMBAR PENGESAHAN
Lembar pengesahan berisi informasi tentang identitas peneliti, jumlah biaya, jangka waktu
penelitian, dan tanda tangan pimpinan.
4. ABSTRAK
Paparkan dengan singkat permasalahan, karya inovasi, tujuan serta metode dalam
menyelesaikan masalah dan/atau membuat karya inovasi tersebut. Kemukakan keunggulan
dan hasil utama yang diperoleh dari karya inovasi yang dibuat. Ringkasan tidak melebihi 300
(tiga ratus) kata dan lengkapi dengan 3 (tiga) kata kunci. Abstrak ditulis dalam satu spasi.
5. KATA PENGANTAR
Ditulis satu spasi, menguraikan pengantar dan proses diperolehnya program karya inovasi
laboran dan ucapan terima kasih atas dukungan pihak-pihak yang terlibat.
6. DAFTAR ISI
Daftar isi memuat semua bab dan bagian yang tercantum dalam laporan penelitian.
7. DAFTAR TABEL
Daftar tabel terdiri dari semua tabel yang tercantum dalam laporan penelitian
8. DAFTAR GAMBAR
Daftar gambar terdiri dari semua gambar yang tercantum dalam laporan penelitian
9. DAFTAR LAMPIRAN
Daftar lampiran adalah semua lampiran yang tercantum dalam laporan penelitian
10. BAB I PENDAHULUAN
Laporan ini terkait inovasi laboran untuk mendorong peningkatan kompetensi dan
pengembangan profesi laboran dan hasilnya harus bermanfaat untuk menunjang kegiatan
tridharma perguruan tinggi. Paparkan pendahuluan dari mulai konteks umum dilanjutkan
dengan konteks khusus di laboratorium. Kemukakan problem outline tentang permasalahan
yang dihadapi sehingga perlu dibuat suatu karya inovasi. Kemukakan Related Work tentang
studi literatur dan jika ada sampaikan yang sudah dilakukan laboran sebelumnya termasuk
kelebihan dan kekurangannya. Kemukakan proposal/ usulan solusi yang ditawarkan dan
sampaikan sedikit hasil utama yang diperoleh bila diperlukan. Pada bagian akhir laporan
paparkan Report Organization tentang sistematika dari bagian-bagian utama laporan yang
ditulis.

24
11. BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Tinjauan pustaka hanya yang relevan dan terkait dengan karya inovasi yang telah dibuat.
Tinjauan pustaka dapat diperoleh dari hasil studi literatur dari buku, artikel seminar, jurnal,
prosiding, standar dan buku manual. Tinjauan pustaka dapat memaparkan teori, operasi,
pengelolaan peralatan, bahan dan sistem informasi laboratorium yang menjadi landasan atau
pernak dilakukan sebelumnya untuk dikembangkan menjadi suatu karya inovasi laboran.
Tinjauan pustaka diharapkan memiliki state of the art dalam kaitan menyesuaikan dengan
kebutuhan terkini, permasalahan terkini dan tren inovasi terkini yang dibutuhkan
laboratorium, serta sedapat mungkin sesuai dengan road map pengelolaan dan pengembangan
laboratorium di perguruan tinggi.
12. BAB III METODE
Metode adalah bagian proposal yang menjelaskan proses dan langkah-langkah dalam membuat
karya inovasi akan dilakukan. Harus runut dan detil, sehingga dapat dipahami dan diulang oleh
laboran yang tertarik. Metode juga perlu ditunjang dengan referensi untuk menunjukkan
metode-metode yang dilakukan sebelumnya. Dalam metode dapat juga disampaikan peralatan,
bahan yang digunakan dan laboratorium/tempat penelitian untuk membuat karya inovasi.
Lengkapi dengan diagram alir tahapan proses pengerjaan karya inovasi dari mulai awal hingga
akhir. Misalnya diagram alir yang menunjukkan proses perencanaan, pembuatan, pengujian,
analisis dan pelaporan.
13. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
Dalam Bab Hasil dan Pembahasan harus memperhatikan beberapa hal, yaitu:
▪ Hasil yang dikemukakan adalah data-data yang berhasil diproduksi dari riset karya
inovasi yang dilakukan
▪ Pemaparan yang jelas dan mudah dipahami
▪ Tunjukkan hasil yang merepresentasikan tujuan dari pembuatan karya inovasi
▪ Ditunjang dengan grafik, gambar, foto, dan sejenis
▪ Simbol grafik jelas dan mudah dibaca & Skala jelas.
▪ Tidak perlu menampilkan tabel yang terlalu panjang
▪ Penjelasan temuan utama yang dapat disimpulkan dari tabel /grafik.
▪ Semua tabel /grafik /gambar diberi nomor & captions serta harus dirujuk minimal
sekali dalam teks.
▪ Berikan interpretasi dari data-data hasil perencanaan, simulasi, atau pengujian yang
dilakukan.
▪ Hindari memperkenalkan ide-ide baru yang tidak berkaitan dengan karya inovasi yang
dibuat.
▪ Hindari pemberian interpretasi yang berlebihan dan tidak didukung data.
▪ Perhatikan hasil konsisten dengan referensi atau standar, jika ada ketidaksesuaian perlu
diberikan penjelasan.

14. BAB V KESIMPULAN DAN SARAN


Berisikan kesimpulan atas hasil karya inovasi dan saran perbaikan/rekomendasi untuk inovasi
selanjutnya.
▪ Kemukakan justifikasi ilmiah dari karya inovasi yang telah dibuat

25
▪ Apa saja secara umum yang dilakukan dalam kegiatan ini
▪ Apa kontribusi dan dampak manfaat bagi laboratorium perguruan tinggi pengusul
▪ Jika ada sarankan untuk pengembangan inovasi kedepan
15. DAFTAR PUSTAKA
Teknik penulisan daftar pustaka dapat merujuk pada American Psychological Association
(APA) atau berdasarkan standar IEEE (Institute of Electrical and Electronics Engineers),
tetapi harus konsisten menggunakan salah satu format saja untuk semua daftar pustaka dalam
proposal/ laporan.
B. Penulisan daftar pustaka merujuk pada American Psychological Association (APA). Contoh:
Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik.Jakarta: Rineka
Cipta.
B. Teknik penulisan daftar pustaka berdasarkan standar IEEE (Institute of Electrical Electronics
Engineers). Contoh:

[1] Penulis, Judul Buku. Edisi. Kota Terbit : Nama Penerbit, Tahun Terbit.

[2] J. Moran, Michael and Shapiro, H.N., Fundamentals Of Engineering Thermodynamics,


2nd ed. United States of America : John Wiiley and Son, 1993.

[3] Penulis, “Judul Paper”, Abbrev. Judul Periodical, vol. X, no. X, pp. xxx-xxx,
Abbrev.Month, year.

[4] R. E. Kalman, “New results in linear filtering and prediction theory,” J. Basic Eng., ser.
D, vol. 83, pp.95-108, Mar. 1961.

[5] W. Rafferty, Ground antennas in NASA’s deep space telecommunications,” Proc. IEEE
vol. 82, pp. 636-640, May 1994.

16. LAMPIRAN
Dapat berupa tabel hasil pengujian yang tidak dapat disampaikan dalam hasil dan
pembahasan, spesifikasi instrumen pengujian dan lampiran lain yang dianggap perlu, serta
jika ada draf artikel ilmiah/deskripsi HKI/deskripsi teknologi tepat guna.

26
LAMPIRAN 10: BORANG MONEV

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI Tahun 2024

Judul Inovasi :
Ketua :
Asal Institusi :
Jumlah :
Pendanaan
Usulan Waktu :

Indikator Progress Capaian Penerapan


Anggaran
Kinerja IKI/Luaran Karya Inovasi
No Kontribusi PT Dampak ke PT Kendala/ Solusi Rencana Tahap Selanjutnya
Inovasi Belum
Deskripsi % Pagu Realisasi
(Luaran) Terealisasi
1 (diisi Jelaskan Capaian Contoh PT Karya inovasi Karya inovasi
berdasarkan IKI/Luar
secara memberi dana digunakan untuk telah
perjanjian) an
singkat untuk mendukung digunakan di
realisasi mereplikasi hasil kegiatan tri PT
IKI/Luara karya inovasi dharma
n

2
dst

Catatan Berisi catatan dari reviewer internal institusi berdasarkan monitoring hasil capaian inovasi
Reviewer
tempat), ............. 20...
Pimpinan Institusi Pengusul Ketua Periset Reviewer
(tandatangan dan cap institusi) (tandatangan) (tandatangan)
(Nama) NIP/NRP (jika ada) (Nama) NIP/NRP (jika ada) Nama) NIP/NRP (jika ada)

27
LAMPIRAN 11: SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor…………….Tanggal……………… dan Perjanjian/Kontrak
Nomor……………………….. tanggal…………………… mendapatkan anggaran
penelitian………………………………….. Sebesar Rp……………..

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Biaya program Karya Inovasi Laboran dibawah ini meliputi:

No Uraian Jumlah

1
bahan habis pakai,

2
pembelian komponen,

3
biaya pengujian
insentif PLP/Laboran sesuai dengan aturan yang
4
berlaku
Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan program Karya
Inovasi Laboran dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.


……., ……...………2024
Ketua,
Ttd diatas materai Rp10.000

Nama
NIP/NIK………………

28
LAMPIRAN 12: LAPORAN REALISASI KEUANGAN

LAPORAN REALISASI KEUANGAN


ATAS KONTRAK KERJA ANTARA
DIREKTORAT SUMBER DAYA DENGAN (NAMA PENERIMA PROGRAM SESUAI
KONTRAK)
KARYA INOVASI LABORAN TAHUN 2024

Rekapitulasi Realisasi Anggaran:


NOMOR TANGGAL NILAI
REALISASI SISA DANA BUKTI SETOR
KONTRAK KONTRAK KONTRAK
Rp……… Rp……… Rp……… Terlampir*)
JUMLAH Rp……… Rp……… Rp………

*) Jika terdapat sisa dana yang tidak digunakan.

Laporan realisasi anggaran atas pelaksanaan kontrak seperti tersebut di atas dibuat dengan sebenarnya
sesuai bukti pengeluaran. Dokumen pendukung tersebut telah kami catat dalam buku kas serta
didokumentasikan sesuai ketentuan yang berlaku.

.............., ....................... 2024


Ketua

Ttd

.............................................
NIP/NITK.

29
LAMPIRAN 13: SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN SISA DANA KEGIATAN

Kepada Yth.

Direktur Sumber daya


Direktorat Jenderal pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi
Komplek Kemendikbudristek Gedung D, Lantai 5, Jalan Jenderal Sudirman,
Pintu 1 Senayan, Jakarta

Bersama ini saya mengajukan permohonan pembuatan e-biling setoran ke kas negara dengan
keterangan sebagai berikut :
1. Nama Perguruan Tinggi :
2. Anggaran Tahun :
3. Nama Kontrak :
4. Nomor Kontrak :
5. Nilai yang akan disetorkan :
6. Alasan Pengembalian :

Atas perhatian dan bantuan yang diberikan diucapkan terima kasih

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Penerima Dana,

Nama
NIP/

30
31
32

Anda mungkin juga menyukai