FORM SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN BIAS

TAHUN 2024
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi dalam kegiatan Bulan
Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa
pertanyaan dengan tanda (√) sebagai skrining awal status kesehatan anak dan status
kesehatan orangtua atau pengantar pada saat pelaksanaan BIAS:
Nama Anak :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama Orangtua / Wali :

A. Status Kesehatan Anak

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anak anda sedang demam dalam beberapa hari terakhir?
2 Apakah anak anda sedang batuk / pilek dalam beberapa hari terakhir?
3 Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa hari terakhir?
4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter?
5 Apakah anak anda pernah menderita kanker / gangguan pembekuan darah
/ gangguan ginjal / gangguan jantung?
6 Apakah anak anda sedang / pernah mengalami kejang?
7
Apakah anak anda tampak tidak bugar seperti biasanya?
8 Apakah anak anda memiliki reaksi simpang berat (seperti pingsan atau
dirawat di RS) sesudah mendapatkan imunisasi sebelumnya?
9 Apakah anak anda memiliki riwayat alergi berat?
10 Apakah anak anda memiliki riwayat bepergian ke daerah lain dalam 14
hari terakhir? Sebutkan daerahnya :…………
11 Apakah anak anda memiliki riwayat / pernak kontak / tinggal serumah
dengan orang tanpa gejala (OTG) / orang dengan pemantauan (ODP) /
pasien dalam pengawasan (PDP) / konfirmasi Covid-19 / pasca Covid-19
dalam 14 hari terakhir?

A. Status Kesehatan Orang Tua

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sedang demam dalam beberapa hari terakhir?
2 Apakah anda sedang batuk / pilek dalam beberapa hari terakhir?
3 Apakah anda memiliki riwayat bepergian ke daerah lain dalam 14 hari
terakhir? Sebutkan daerahnya :…………..
4 Apakah anda memiliki riwayat / pernak kontak / tinggal serumah dengan
orang tanpa gejala (OTG) / orang dengan pemantauan (ODP) / pasien
dalam pengawasan (PDP) / konfirmasi Covid-19 / pasca Covid-19 dalam
14 hari terakhir?

............,...................2024
( Orang Tua/ Wali Murid )

........................................
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 gangguan imunitas (hiperium; auto imun sampai dinyatakan boleh
UNTUK ANAK alergi berat dan defiensi imun; gizi oleh dokter yang merawat.
buruk, HIV berat, keganasan)?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya: vaksinasi ditunda,
Nama
pengobatan imunosupresan jangka sampai dinyatakan boleh
NIK
Tanggal Lahir panjang (steroid lebih dari 2 minggu, oleh dokter yang merawat.
No. HP sitostatika)?
Alamat
Vaksin yang 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya: vaksinasi di rumah
diberikan pada berat seperti sesak napas, bengkak, sakit
dosis 1 urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
vaksinasi sebelumnya?
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya: vaksinasi di rumah
ditunda sampai sasaran hemofilia/kelainan pembekuan darah? sakit
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>140/100 mmHg HASIL SKRINING : Paraf petugas:
pengukuran tekanan darah LANJUT VAKSIN
diulang 5 (lima) sampai 10 TUNDA
(sepuluh) menit kemudian
TIDAK DIBERIKAN
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan HASIL VAKSINASI
dirujuk Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya: vaksinasi diberikan No. Batch:
kurang dari 1 bulan sebelumnya? ditunda. Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda
sampai 3 bulan setelah C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
sembuh HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 Tanpa keluhan
dengan pasien COVID-19? minggu
Ada keluhan
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya: vaksinasi ditunda Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
menderita demam atau batuk pilek atau dan dianjurkan berobat
nyeri menelan atau muntah atau diare?

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya: vaksinasi ditunda
perawatan di RS atau menderita dan dianjurkan berobat
kedaruratan medis seperti sesak napas,
kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
pendarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya: vaksinasi ditunda,