WA Across ASIA Assist y Healtnajetrics aes YaNG ot ' a TANDATANGANDIBAWANINES ao Aa irt cc Mate ane Hubungun dong ne eprten FBMOAL Jengan pasien MENERANGKAN BAHWA: 1sT™ di-s fama Pasien : ng pudi- ‘No. Peserta / No. Polis: Se tm 2 ama Avrnatrsahnn anagal Lahr ( JENS TRAUMA te FF ( & )Recetakaan Lala Lintas (akan Keclakaan Lalu Litas eovakaan pada sates (PTIDAK teen a cd vaktuteadinyakecelakaan Talointhn) 37 UL tOLS 20 2 PukTempat 12, BEC LOL wine MeO UNTUK KECELAKAAN LALU LINTAS HARAP MENGISI KETERANGAN BERIKUT: » MED : PENGENDARA f/ PENUMPAN DY PEJALAN KAKI Garstxana tok cer lenis Kendaraan Pasien sebagai Bila pasien pengendara, apakah memiliki SIM KRONOLOGIS KEJADIAN: :YA/TIDAK Giabusaislocs) JENISSIM:(A/BI/BI/C/D) ‘ibs Ksus untok pengendarsendaraanbermotarharus mengiimianfotocopy iM sat pelaporan ka adanya kebllangan berkas maka Saray mengrimian rat eerangan at hepoisan ks chan moan da kendaray aa harap enya saat "elenghapan berkas harus vataan, (Tanda tangan & Kama jets) ‘Disclaimer: This form/document for external purpose. Jor te Intended recent ony. Please do ot care ‘-nmned by nates other thon AAI Indonesia. Mlamplrkan maksimal 1x24 Jam seak kecelakaanterjad sien Saksi(Pihak RS) oun Ovs (Tanda tangan & Nama Jelas) (Tanda tangan &Nama Jelas) This may contain information that Is privileged and confidential. This information is copy, distribute, or dlsclose its contents. AAI Indonesia Is nt responsible for any @ Dipindai dengan CamScannerSee... SIST ered by by Healthy etnies ” ACROss ASIA As: [in Bau Waktu kajadian ued | nn al a a a TS eon € Nama Bak = fae Disclaimer St healaan dan aa parbedain atm penne nonerRatering srt | PT. AA ternational Indonesia tidak bertanggung jwab apa terdap nama penerima Rekening. We" Yate eee Saat par aera ——Tanagat > OF TS Die Penal Dama) Sea TT Taare Tiss Porson FR aaa oa ara eT Fanaa ves evi OP fog [tru PH Hy = Wal Respras? Qo sana ey, Siala Nye WAS). ast Paneisan Ponng eel esp ates Tews ve ParyebabEaOg 7 Rondiindakan seca (pT clan satay: Rawal an ‘0.0ne Day Sugary (PenbedchanYRawatInap Puiang Hari) Tica rawatinap Page rot sdamar Thatorm/docaent near papi Thema containinformatonthat uprwegedandconhdentlTsinfomatonlstorthe ‘renderer Penadon.curge, copy, stb, rascoweticortens AkIndonsasttsponefaranycargecausedby partes eter than AN Indonesia @ Dipindai dengan CamScanner¢ sles ss i8 S355 [6 hs 5] a ]¢| 51515, PemvatiPerewatan pode igi = Kampttanings | Ya [AaRaR Kanda GES Psion Terbungan GeRGARIPRTO Sebluranya prTa ences penyaK DAWN ri aaa HGR DE Daa FG MERE za [on] avn Soh ean Tew Fea ae x [one [ka wa 0k gf oan Yaron Disbsier Melos PEATTR'GUE | va [TDAK [a VA seal —— Bun Tahun Kotesteror Ya [nox [ ska VA, selak om eee Neton peroueamye, a manalah formas dale pelt? " Berdmuran hal enmnesspedan 1 Rela eds | Penept psn yng mena (Cems be ag nal tga tcp ee T_T a ea pina aa a OGOREToOarg? Cre OT avanchnseibaishtpan? = 1mm) Page 3 Wainer ante se TS tandemsan Degen tet Tomine InendetrepetoyPemssecge py be rset leonesaSRevepesBEO a TUNeOeoy Bue ehr Ean AAs @ Dipindai dengan CamScanner‘Sev yee beta tangn bana menyaatan baa etrangan foul acala bra an ahr ‘Saya telah memberian semua hetranganieformes yang bchubungen dengan pase Page ota ear toscana pape Tsay cata snt ralge andor Maeva to intended ensatontcangs, parte, ortedoaacoens Anlndnesasnarepesblermcangrcaedy pares ahr tan AA nde Dipindai dengan CamScannerHa yore berendatarent dtoowah i + me fot Ny. Nol Cadariat take mn. Tempat/anga air th ae 19 $6 Namaroien | ty. Wovi kadariny ro . — | J tanctendar nos A 03 [01 te Cade [remorse BEZLBS CH bG 000 ef S Rahwa Saye melabukan pendaf aver . ut 4 enV am/na|dengan ren Woo bag — bl = 1966 [nw 2 Marga Kamar Rernwatar %» = saueranioany|s Naa daft a [aoternnene |e ee | Atran penempatan bias amar (wa) hs} (Ber tonderentong sol stu) | Atay permontaas saya sendin’ |) Sesual hak pasion (Single Bed Terendah) 4. See ia deer G ‘elas Lama sesuat hak pasen tidak terse J 5 menyata dengan sesunggurya bata Sa ‘Mengetahu\ mengatul dan menerima bahws manfaat Asuras kesehatan mempunya batasansepert yang telah tetapkan alam Pas Asuras do teak akan menuntt manfsat Asuras! Keuhatan dua dad yang dtetaptan darn Pls ASL! YE Sayama ‘eranggung jawab penuh atas segala sesh biay lebih tehadap faitas Kesehatan yong saya terima.yang mara fasts tersebut tar dari ketentvan yang etapa dala Pls Asurans! yang saya mith ‘erseia mens perawatan sebagalPasien Umum aabiaperawatan dak sesval dengan batasan dan mantat dart Asuras esehatayyorg Sers mii, ‘Memberan asa hepada Dokter Umum, Deter Spesiais, Rumah Sak, Kin Laborstrtum,Praktek Dokter dengan spa Saya sr / sami / ana Saya) telah diperisa atau drawat untuk memberikanketeranganlengkapmengenal keadaan/ penyait ‘ermasukrwayat data meds terdahuld kepada PT, AA nterational Indonesia yang telah dtunjuk sebagai phak kta yarg sh an Asurans Soya: ‘Memberican iin dan kuasa kepada PT AA Intemational Indonesia sebaga Piha Ktiga yang sah untuk meminta, memberkan, rmeng:inkan, mengungkaplanselur catatan dan informal medls says kepada asurensl reasurans penyedia jasa dan hak {an yang mempunya catatan informaslkesehatan mengenal dit Saya dan berhubungan dengan Polis Asurans Saya; [Dengan i meiepaskan dan membebaskan seiap Phok yang eral dengan stip permasalahan hukum,termasui rarnun Wak terbatas pada GugatanPerdata, Tuntuta Pdana, Komplain dan segalatindalan hulu ainnya sehubungan dengan pemberan dan atau pelabsanaan kuasa dann ink; ‘Sayatelah membaca, mengert dan memberlkan jawaban ats pertanyaantersebut datas dengan benar; ‘emberian Kuats dan nn tdak dapat elbatakan dan akan ters berlaku selame Saya Hidup maupun seteth Saya Meningzal ‘nia. Satinan/ ftokop dar dokumen In memiliki kekuatan hukum yong sama dan mengikatsesual dengan asin; ‘Demitianlah Surat Pernyataan inl Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan atau paksaan dari phak manapun,bertekwatan haku tetap, vera dapat dpertanggunglawabkan secarahukum, untuk ipergurakansebagaimana mestinya L f.c0.d dan cloim-support@ecrossasioossst c0.id Lampirkan:Fotokop KTP/dentias dir dan fotokop Kartu peserta Disclaimer: PTAA international ndonesi adalah Perusohoon Third Party Administration (TPA) yang honyo bertanggung jaweb terhodap hol ‘hal yang bersifotodminisras PTAA International Indonesia thdak akon memberikan pertanggungan secaralangsung kepada Nasaboh. @ Dipindai dengan CamScannerpo tara By Pass tes Oo Sv aan : Ot stems Rurnon Sake Wed Siraskese a trometer st SURAT PERN Y ATAAN KRONOLOGIS aT KEJADIAN UNTUK PASIEN PESERTA PEMBAYARAM PAGIEN PESERTA JKM-KIS ng Deranda tangan dibaw sh bet Tye ” ” adates ‘Swarr fstny Anak AdiA) Kabah Orang tua dat Pasien® Nama mame Nama Ny NOMI EADARIMT AKATU Ma Nome: mianiire [R/T Ne Wasa Rada 16 November 1964 S6Thx, 11 Bin 18 art membayar seiunun Clava pengedatat Apabile Gikemyzian nati terbudti pemyetaan saya salah m a saya bersedia untuk Gon Grunts Sexa’s ukum est’ perataran yang berlakiy * Se ceconiat surat permyatar” ini ssa bust untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestiny2. badong, Kearse peengetabnt ee RSL. STU RANMA pink Dipindai dengan CamScanner