SALINAN

BUPATI MAGELANG
PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN BUPATI MAGELANG

NOMOR 21 TAHUN 2021

TENTANG

PEDOMAN PEMBERIAN BANTUAN KEUANGAN YANG BERSIFAT KHUSUS DARI

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN MAGELANG
KEPADA PEMERINTAH DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MAGELANG,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Daerah, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang
Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang
Kepada Pemerintah Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
42);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6573);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG
DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 -2-

5. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6322);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN BANTUAN

KEUANGAN YANG BERSIFAT KHUSUS DARI ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN MAGELANG
KEPADA PEMERINTAH DESA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Magelang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan
Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah otonom.
3. Bupati adalah Bupati Magelang.
4. Camat adalah pemimpin dan koordinator penyelenggaraan pemerintahan di
wilayah kerja kecamatan yang dalam pelaksanaan tugasnya memperoleh
pelimpahan kewenangan pemerintahan dari Bupati untuk menangani sebagian
urusan otonomi darah dan menyelenggarakan tugas umum pemerintahan.
5. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan
masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul,
dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem
pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
6. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu Perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Desa.
7. Kepala Desa adalah Kepala Desa di Daerah.
8. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga
yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil
dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara
demokratis.
9. Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah yang selanjutnya
disingkat BPPKAD adalah Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kabupaten Magelang.
10. Bantuan Keuangan yang Bersifat Khusus yang selanjutnya disebut Bantuan
Keuangan adalah bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa yang bersumber
dari APBD yang peruntukan dan pengelolaannya ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah.
11. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa yang selanjutnya disingkat APBDesa
adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa yang dibahas dan
disetujui bersama oleh Pemerintah Desa dan Badan Permusyarawatan Desa,
dan ditetapkan dengan Peraturan Desa.
12. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD
adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan
peraturan daerah.
SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG
DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 -3-

13. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa, selanjutnya disingkat RPJM

Desa, adalah Rencana Kegiatan Pembangunan Desa untuk jangka waktu 6
(enam) tahun.
14. Rencana Kerja Pemerintah Desa yang selanjutnya disingkat RKP Desa adalah
penjabaran dari RPJM Desa untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.
15. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban daerah dalam rangka
penyelenggaraan pemerintahan daerah yang dapat dinilai dengan uang
termasuk didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak
dan kewajiban daerah tersebut.
16. Pendidikan Anak Usia Dini yang selanjutnya disingkat PAUD adalah suatu
upaya pembinaan yang ditujukan kepada anak sejak lahir sampai dengan usia
6 (enam) tahun yang dilakukan melalui pemberian rangsangan pendidikan
untuk membantu pertumbuhan dan perkembangan jasmani dan rohani agar
anak memiliki kesiapan dalam memasuki pendidikan lebih lanjut.
17. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah
Kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mempunyai tugas
melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara umum
daerah.
18. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dan DPRD dalam
penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.
19. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah tim
yang dibentuk dengan keputusan Bupati dan dipimpin oleh sekretaris daerah
yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan Bupati
dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat
perencana daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.
20. Sekretariat Bersama adalah Kelompok kerja yang bertugas membantu Bupati
dan TAPD dalam mengadministrasikan pemberian Bantuan Keuangan.
21. Rencana Kerja Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat RKPD adalah
dokumen perencanaan Daerah untuk periode 1 (satu) tahun.
22. Rencana Kerja dan Anggaran yang selanjutnya disingkat RKA adalah dokumen
yang memuat rencana pendapatan dan belanja Perangkat Daerah atau
dokumen yang memuat rencana pendapatan, belanja, dan Pembiayaan
Perangkat Daerah yang digunakan sebagai dasar penyusunan rancangan
APBD.

BAB II
BANTUAN KEUANGAN

Pasal 2

(1) Pemberian Bantuan Keuangan mempertimbangkan:

a. prioritas pembangunan; dan
b. kemampuan keuangan daerah.
(2) Pemberian Bantuan Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui mekanisme transfer langsung dari Rekening Kas Umum Daerah ke
Rekening Kas Desa.

Pasal 3

Jenis Bantuan Keuangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 terdiri atas:

a. pembangunan atau rehabilitasi jalan desa;
b. pembangunan atau rehabilitasi jalan usaha tani;
c. pembangunan atau rehabilitasi jembatan desa;
d. pembangunan atau rehabilitasi jaringan irigasi desa/jaringan irigasi tersier;
e. pembangunan atau rehabilitasi sarana dan prasarana air bersih pedesaan;
f. pengadaan mobil ambulan desa;
SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG
DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 -4-

g. bantuan operasional PAUD;

h. bantuan operasional Posyandu Balita dan Posyandu Lansia; dan
i. penyertaan modal Badan Usaha Milik Desa untuk pengembangan kawasan
perdesaaan.

BAB III
PENGELOLAAN BANTUAN KEUANGAN

Bagian Kesatu
Perencanaan

Pasal 4

(1) Perencanaan kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa

dilaksanakan secara partisipatif oleh Pemerintah Desa bersama masyarakat
melalui Musyawarah Desa yang dituangkan dalam RPJM Desa dan/atau RKP
Desa.
(2) Perencanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diutamakan untuk
kegiatan yang dapat diselesaikan pada tahun anggaran yang berkenaan.
(3) Pemerintah Desa dapat mengusulkan paling banyak 10 (sepuluh) rencana
kegiatan prioritas yang menjadi kewenangannya.
(4) Batasan nilai usulan kegiatan dari Pemerintah Desa setiap tahun diatur dengan
Peraturan Bupati tersendiri.
(5) Alokasi anggaran Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa direncanakan
dalam Rencana Kerja Pemerintah Daerah.

Bagian Kedua
Penganggaran

Pasal 5

(1) Pemerintah Desa menyampaikan permohonan tertulis dilampiri proposal

kegiatan kepada Bupati dengan tembusan Sekretariat Bersama dan Kepala
Perangkat Daerah terkait.
(2) Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang
pekerjaan umum untuk jenis Bantuan Keuangan berupa pembangunan atau
rehabilitasi jalan desa, pembangunan atau rehabilitasi jembatan desa, dan
pembangunan atau rehabilitasi sarana dan prasarana air bersih pedesaan;
b. Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang
pertanian untuk jenis Bantuan Keuangan berupa pembangunan atau
rehabilitasi jalan usaha tani dan pembangunan atau rehabilitasi jaringan
irigasi desa/jaringan irigasi tersier;
c. Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang
kesehatan untuk jenis Bantuan Keuangan berupa pengadaan mobil
ambulan;
d. Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang
pendidikan untuk jenis Bantuan Keuangan berupa bantuan Operasional
PAUD; dan
e. Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang
pemberdayaan masyarakat dan desa untuk jenis Bantuan Keuangan berupa
bantuan Operasional Posyandu Balita dan Posyandu Lansia serta
penyertaan modal Badan Usaha Milik Desa untuk pengembangan kawasan
perdesaaan.
(3) Permohonan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh
Kepala Desa dengan dibubuhi cap dan diketahui Ketua BPD dan Camat
setempat.
SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG
DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 -5-

(4) Proposal kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat:
a. latar belakang, berisi uraian tentang gambaran umum mengenai fakta-fakta
dan permasalahan-permasalahan yang melatarbelakangi dilaksanakannya
kegiatan dan diajukannya usulan bantuan keuangan khusus oleh
Pemerintah Desa;
b. maksud dan tujuan, berisi uraian tentang maksud dan tujuan
dilaksanakannya kegiatan yang akan dibiayai oleh dana bantuan keuangan
khusus;
c. bentuk kegiatan, berisi uraian tentang kegiatan yang akan dilaksanakan;
d. jadwal pelaksanaan kegiatan, berisi uraian tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan;
e. rincian kebutuhan anggaran/rencana anggaran biaya, berisi uraian tentang
perhitungan mengenai kebutuhan biaya pelaksanaan kegiatan termasuk
rincian kebutuhan bahan dan peralatan serta gambar teknis untuk
pekerjaan konstruksi; dan
f. peta situasi disertai foto kondisi awal calon lokasi yang diusulkan.

Pasal 6

(1) Guna pengadministrasian pemberian Bantuan Keuangan, Bupati membentuk

Sekretariat Bersama yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
(2) Sekretariat bersama sebagaimana pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas unsur:
a. Perangkat Daerah yang membidangi perencanaan;
b. Perangkat Daerah yang membidangi keuangan;
c. Perangkat Daerah yang membidangi pekerjaan umum;
d. Perangkat Daerah yang membidangi pertanian;
e. Perangkat Daerah yang membidangi pendidikan;
f. Perangkat Daerah yang membidangi kesehatan;
g. Perangkat Daerah yang membidangi pemberdayaan masyarakat dan desa;
dan
h. unit kerja pada Sekretariat Daerah yang membidangi pemerintahan, hukum,
administrasi pembangunan dan umum.
(3) Sekretariat Bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas:
a. membantu Bupati mengelompokkan usulan berupa permohonan tertulis
dari Pemerintah Desa dan mendistribusikan kepada Perangkat Daerah
terkait untuk dilakukan evaluasi atas permohonan tertulis dimaksud;
b. membantu TAPD menerima hasil evaluasi berupa rekomendasi dari
Perangkat Daerah terkait;
c. membantu TAPD melakukan rekapitulasi terhadap hasil evaluasi dan
rekomendasi Kepala Perangkat Daerah terkait; dan
d. membantu TAPD melakukan rekapitulasi hasil pertimbangan TAPD yang
dituangkan dalam Daftar Nominatif Penerima Bantuan Keuangan untuk
diusulkan kepada Bupati.

Pasal 7

(1) Sekretariat Bersama membantu Bupati mengadministrasikan dan meneruskan

permohonan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 kepada Perangkat
Daerah terkait untuk dilakukan evaluasi.
(2) Perangkat Daerah terkait melakukan evaluasi terhadap permohonan tertulis
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan melibatkan unsur kecamatan.
(3) Dalam pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Perangkat
Daerah terkait dapat membentuk tim evaluasi proposal Bantuan Keuangan
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah.
(4) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan untuk:
a. mengetahui kesesuaian antara permohonan tertulis dengan dokumen
perencanaan yang ada;

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 -6-

b. mengetahui kesesuaian antara harga dalam permohonan tertulis dengan

standar satuan harga yang berlaku di lingkungan Pemerintah Daerah atau
dalam hal komponen yang dibutuhkan tidak terdapat dalam standar satuan
harga dapat menggunakan harga pasar yang berlaku saat itu;
c. mengetahui kesesuaian antara kebutuhan peralatan dan bahan serta
kebutuhan lainnya yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dengan
jenis kegiatannya;
d. memastikan kegiatan yang akan dibiayai dengan dana Bantuan Keuangan
belum dilaksanakan oleh Pemerintah Desa penerima bantuan; dan
e. meneliti kelengkapan permohonan tertulis sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5.
(5) Berdasarkan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Perangkat Daerah
terkait memberikan rekomendasi layak atau tidaknya pemberian Bantuan
Keuangan.
(6) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan rekomendasi evaluasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dituangkan dalam Berita Acara dengan
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini.
(7) Perangkat Daerah terkait mengirimkan rekapitulasi Berita Acara sebagaimana
dimaksud pada ayat (6) kepada Bupati melalui TAPD dengan format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini.
(8) Sekretariat Bersama membantu TAPD melakukan rekapitulasi terhadap
rekapitulasi Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (6).
(9) TAPD memberikan pertimbangan sesuai dengan prioritas dan kemampuan
keuangan daerah.
(10) Sekretariat Bersama membantu TAPD melakukan rekapitulasi hasil
pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (8) yang dituangkan
dalam Daftar Nominatif Calon Penerima Bantuan Keuangan.
(11) TAPD menyampaikan Daftar Nominatif Calon Penerima Bantuan Keuangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (10) kepada Bupati.
(12) Bupati memberikan persetujuan atau penolakan atas Daftar Nominatif Calon
Penerima Bantuan Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (10)
berdasarkan hasil evaluasi Perangkat Daerah terkait dan pertimbangan TAPD.
(13) Persetujuan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (12) menjadi dasar
pencantuman alokasi anggaran Bantuan Keuangan dalam RKPD dan
Perubahan RKPD.

Pasal 8

(1) Dalam hal perubahan RKPD tahun anggaran berkenaan mendahului penetapan
RKPD tahun anggaran berikutnya, proposal yang dinyatakan layak pada tahun
berkenaan tetapi tidak dapat dianggarkan pada perubahan RKPD tahun
anggaran berkenaan dapat dipertimbangkan dianggarkan pada RKPD tahun
anggaran berikutnya atau perubahan RKPD tahun anggaran berikutnya.
(2) Dalam hal penetapan RKPD tahun anggaran berikutnya mendahului perubahan
RKPD tahun anggaran berkenaan, proposal yang dinyatakan layak pada tahun
berkenaan tetapi tidak dapat dianggarkan pada RKPD tahun anggaran
berikutnya dapat dipertimbangkan dianggarkan pada perubahan RKPD tahun
anggaran berkenaan atau perubahan RKPD tahun anggaran berikutnya.
(3) Penganggaran pada perubahan RKPD tahun anggaran berikutnya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan setelah evaluasi ulang
dengan mekanisme sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.

Pasal 9

(1) Bantuan Keuangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dicantumkan dalam

RKA BPPKAD dan/atau RKA/DPPA BPPKAD.
SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG
DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 -7-

(2) RKA BPPKAD dan/atau RKA/DPPA BPPKAD sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) menjadi dasar penganggaran Belanja Bantuan Keuangan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bagian Ketiga
Pelaksanaan dan Penatausahaan

Pasal 10

Pelaksanaan anggaran Bantuan Keuangan berdasarkan atas DPA BPPKAD atau

DPPA BPPKAD.

Pasal 11

(1) Bupati menetapkan Keputusan Bupati tentang Daftar Penerima Bantuan

Keuangan berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD atau Peraturan Daerah
tentang Perubahan APBD dan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD atau
Peraturan Bupati tentang Perubahan Penjabaran APBD.
(2) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat
nama desa penerima, besaran dan peruntukan Bantuan Keuangan.
(3) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menjadi dasar
penyaluran pencairan Bantuan Keuangan.

Bagian Keempat
Pencairan

Pasal 12

(1) Pencairan Bantuan Keuangan dilakukan dalam 1 (satu) tahap.

(2) Pencairan Bantuan Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan persyaratan sebagai berikut:
a. surat permohonan pencairan dana dari Kepala Desa;
b. fotokopi Nomor Rekening Kas Desa;
c. kwitansi rangkap 4 (empat), 1 (satu) bermeterai cukup yang ditandatangani
oleh Kepala Desa;
d. Rencana Anggaran Biaya yang telah diverifikasi Perangkat Daerah terkait;
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak oleh Kepala Desa bermeterai
cukup dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini; dan
f. Pakta integritas Kepala Desa dengan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati
ini.

Pasal 13

(1) Permohonan pencairan bantuan keuangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

12 disampaikan kepada Kepala BPPKAD melalui Perangkat Daerah terkait.
(2) Perangkat Daerah terkait melakukan verifikasi terhadap permohonan pencairan
bantuan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Dalam melakukan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Perangkat
Daerah terkait dapat membentuk tim verifikasi dengan melibatkan unsur
kecamatan dengan keputusan kepala Perangkat Daerah.
(4) Hasil verifikasi Perangkat Daerah terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dituangkan dalam rekomendasi pencairan.
(5) Setelah dilakukan verifikasi, Perangkat Daerah menyampaikan permohonan
pencairan Bantuan Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada
Kepala BPPKAD dengan dilampiri persyaratan sebagai berikut:
a. rekomendasi pencairan dari Perangkat Daerah terkait;
SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG
DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 -8-

b. rekapitulasi daftar desa penerima bantuan keuangan;

c. surat pernyataan tanggung jawab atas verifikasi ajuan pencairan oleh
Perangkat Daerah terkait bermaterai cukup; dan
d. Keputusan Bupati tentang Penetapan Nama Desa Penerima, Besaran dan
Peruntukan Bantuan Keuangan.
(6) Dalam hal permohonan dan kelengkapan persyaratan sudah sesuai, Kepala
BPPKAD mencairkan dana bantuan keuangan khusus dengan mekanisme
pemindahbukuan dari rekening kas umum daerah ke Rekening Kas Desa
penerima.
(7) Tata cara penatausahaan pencairan dana Bantuan Keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 14

(1) Persyaratan pencairan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) disimpan
di Perangkat Daerah terkait.
(2) Persyaratan pencairan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (5) disimpan
di BPPKAD.

Bagian Kelima
Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan

Pasal 15

(1) Penggunaan dana Bantuan Keuangan harus sesuai dengan permohonan yang
telah disetujui dan peruntukan yang telah ditetapkan dalam Keputusan Bupati.
(2) Bantuan Keuangan merupakan penerimaan desa yang dikelola dan
dipertanggungjawabkan melalui APBDesa.

Bagian Keenam
Pelaporan

Pasal 16

(1) Pemerintah desa penerima Bantuan Keuangan menyusun laporan penggunaan

Bantuan Keuangan dan menyampaikan fotokopi laporan penggunaan Bantuan
Keuangan kepada Bupati c.q. kepala Perangkat Daerah terkait paling lambat
tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya, dengan dilampiri:
a. fotokopi surat pernyataan tanggung jawab bahwa Bantuan Keuangan yang
diterima telah digunakan sesuai dengan proposal;
b. fotokopi bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan bagi penerima Bantuan Keuangan; dan
c. fotokopi dokumentasi/foto hasil kegiatan.
(2) Laporan penggunaan Bantuan Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memuat:
a. pendahuluan, berisi uraian tentang gambaran umum mengenai pelaksanaan
kegiatan/penggunaan dana bantuan keuangan khusus yang telah dilakukan
oleh penerima;
b. maksud dan tujuan, berisi uraian tentang maksud dan tujuan disusunnya
laporan penggunaan dana bantuan keuangan khusus;
c. realisasi penggunaan dana, berisi uraian tentang anggaran yang telah
dibelanjakan termasuk sisa anggaran yang tidak digunakan untuk
membiayai kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan proposal
bantuan keuangan khusus yang telah diajukan kepada pemerintah daerah;
d. penutup, berisi uraian tentang hal-hal yang perlu untuk disampaikan oleh
penerima dana bantuan keuangan khusus terkait dengan kegiatan yang
telah dilaksanakan, termasuk permasalahan yang dihadapi; dan
e. tanda tangan Kepala Desa, BPD, dan camat.
SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG
DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 -9-

(3) Format laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(4) Laporan dan lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang asli disimpan
di Desa dan dipergunakan oleh Pemerintah Desa penerima Bantuan Keuangan
selaku obyek pemeriksaan.

BAB IV
SISA DANA BANTUAN KEUANGAN

Pasal 17

(1) Dalam hal Bantuan Keuangan telah ditransfer dari Rekening Kas Umum Daerah
ke Rekening Kas Desa dan terdapat Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun
Anggaran Sebelumnya (SiLPA) di Pemerintah Desa yang diakibatkan oleh
kegiatan yang tidak dapat diselesaikan sampai dengan akhir Tahun Anggaran,
SiLPA tersebut diestimasikan dan dianggarkan kembali untuk menyelesaikan
kegiatan yang sama pada tahun anggaran berikutnya.
(2) Dalam hal terdapat Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Sebelumnya
(SiLPA) di Pemerintah Desa yang diakibatkan oleh sisa belanja dengan capaian
fisik mencapai 100% (seratus persen) dan fungsional, SiLPA tersebut dapat
digunakan sebagai potensi pendanaan untuk membiayai kegiatan prioritas desa
lainnya pada tahun anggaran berikutnya.
(3) Kepala Desa sebagai penerima Bantuan Keuangan menyampaikan laporan
penggunaan sisa Bantuan Keuangan sebagaimana dimaksud ayat (1) kepada
Bupati c.q. Kepala BPPKAD melalui Perangkat Daerah terkait paling lambat 3
(tiga) bulan setelah tahun anggaran berakhir.
(4) Dalam hal terdapat Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran
Sebelumnya (SiLPA) di Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2), Pemerintah Desa melaksanakan kegiatan paling lambat 1 (satu)
bulan setelah APBDesa ditetapkan.

BAB V
MONITORING DAN EVALUASI BANTUAN KEUANGAN

Pasal 18

(1) Perangkat Daerah terkait bersama Camat melakukan monitoring dan evaluasi
atas pemberian Bantuan Keuangan.
(2) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan
pada saat pelaksanaan pekerjaan dan/atau pada akhir pelaksanaan pekerjaan.
(3) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dititikberatkan
pada:
a. penggunaan dana;
b. kesesuaian kegiatan dengan permohonan; dan
c. permasalahan yang dihadapi.
(4) Dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), Perangkat Daerah terkait dapat membentuk tim monitoring dan evaluasi
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah.

BAB VI
SANKSI ADMINISTRATIF

Pasal 19

(1) Sanksi administratif diberikan kepada Pemerintah Desa yang berdasarkan hasil
pemeriksaan atau monitoring dan evaluasi melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. menggunakan Bantuan Keuangan tidak sesuai dengan ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1);
SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG
DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 10 -

b. tidak dapat menyelesaikan kegiatan pada tahun anggaran berkenaan; atau

c. tidak melaksanakan pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16.
(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa teguran oleh
Bupati kepada Kepala Desa penerima bantuan.
(3) Sanksi administratif berupa teguran oleh Bupati sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dapat ditingkatkan menjadi sanksi administratif berupa tidak diberikan
Bantuan Keuangan paling singkat untuk jangka waktu 1 (satu) tahun anggaran
apabila selama 2 (dua) tahun anggaran baik secara berturut-turut atau tidak
berturut-turut Pemerintah Desa melakukan hal-hal sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a.
(4) Sanksi administratif berupa teguran oleh Bupati sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dapat ditingkatkan menjadi sanksi administrasi berupa penundaan
pemberian Bantuan Keuangan apabila selama 2 (dua) tahun anggaran baik
secara berturut-turut atau tidak berturut-turut Pemerintah Desa melakukan
hal-hal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan huruf c.
(5) Sanksi administratif berupa penundaan pemberian Bantuan Keuangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) berakhir sampai dengan terpenuhinya
kewajiban Pemerintah Desa.

Pasal 20

(1) Setiap orang atau pihak yang melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan yang
berdasarkan hasil pemeriksaan atau monitoring dan evaluasi,
menyalahgunakan atau melakukan penyimpangan dana Bantuan Keuangan
wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Desa paling lambat 1 (satu) bulan
sejak hasil pemeriksaan, atau monitoring dan evaluasi disampaikan.
(2) Setiap orang atau pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang tidak
mengembalikan dana Bantuan Keuangan, dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Pemberi bantuan tidak bertanggung jawab secara hukum atas segala kelalaian
yang dilakukan oleh penerima bantuan dalam pelaksanaan dan
pertanggungjawaban Bantuan Keuangan.

BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 21

(1) Proposal Bantuan Keuangan dari Pemerintah Desa yang telah dilakukan
evaluasi oleh Perangkat Daerah terkait dan dimasukkan ke dalam Rekapitulasi
Berita Acara Hasil Evaluasi serta dikirimkan kepada Bupati melalui TAPD
sebelum berlakunya Peraturan Bupati ini dapat dimasukkan dalam Daftar
Nominatif Calon Penerima Bantuan Keuangan.
(2) Proposal Bantuan Keuangan dari Pemerintah Desa yang sedang atau belum
dilakukan evaluasi oleh Perangkat Daerah terkait sebelum berlakunya
Peraturan Bupati ini diproses sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati
ini.

BAB VIII
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 22

Jenis Bantuan Keuangan yang dialokasikan dalam Rancangan Perubahan APBD

Tahun Anggaran 2021 terdiri atas:
a. pembangunan atau rehabilitasi jalan desa;
b. pembangunan atau rehabilitasi jalan usaha tani;
SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG
DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 11 -

c. pembangunan atau rehabilitasi jembatan desa;

d. pembangunan atau rehabilitasi jaringan irigasi desa/jaringan irigasi tersier;
e. pembangunan atau rehabilitasi sarana dan prasarana air bersih pedesaan;
f. bantuan operasional PAUD; dan
g. pengadaan mobil ambulan desa.

BAB IX
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 23

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Magelang Nomor
35 Tahun 2019 tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan yang Bersifat
Khusus dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang
Kepada Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Magelang Tahun 2019 Nomor
35) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Magelang Nomor 43 Tahun
2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Magelang Nomor 35 Tahun 2019
tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan yang Bersifat Khusus dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang Kepada Pemerintah
Desa (Berita Daerah Kabupaten Magelang Tahun 2020 Nomor 43) dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 24

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati

ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Magelang.

Ditetapkan di Kota Mungkid

pada tanggal 19 Agustus 2021

BUPATI MAGELANG,

ttd

ZAENAL ARIFIN
Diundangkan di Kota Mungkid
pada tanggal 19 Agustus 2021

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MAGELANG,

ttd

ADI WARYANTO

BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2021 NOMOR 21

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 12 -

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI MAGELANG
NOMOR 21 TAHUN 2021
TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN BANTUAN
KEUANGAN YANG BERSIFAT KHUSUS DARI
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
DAERAH KABUPATEN MAGELANG KEPADA
PEMERINTAH DESA

CONTOH FORMAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI BANTUAN KEUANGAN

1. Contoh Format Permohonan Bantuan Keuangan

KOP PEMERINTAH DESA

..........……., tanggal-bulan-tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bupati Magelang
Lamp : 1 (satu) berkas di –
Perihal : Permohonan Bantuan KOTA MUNGKID
Keuangan Yang Bersifat Khusus
Tahun Anggaran .................

Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal

Permohonan Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus yang bersumber
dari APBD Kabupaten Magelang Tahun....................................... untuk
Desa ........... Kecamatan ........................ dalam rangka kegiatan
...............................................................................................................
.............................................. dengan rincian kebutuhan anggaran
sebagaimana terlampir.

Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

KEPALA DESA ................

KECAMATAN .....................

...................................
(Nama Terang dan Stempel)

Mengetahui,

KETUA BPD ...........................

CAMAT ........................ KECAMATAN ....................

.............................. ..................................
(Nama, Pangkat, NIP dan Stempel) (Nama Terang dan Stempel)

Tembusan:
1. Kepala Perangkat Daerah/unit kerja
selaku Sekretariat Bersama;
2. Kepala ……………… (Perangkat Daerah Terkait).

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 13 -

2. Contoh Rencana Anggaran Biaya Bantuan Keuangan dalam Proposal

RENCANA ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN :
VOLUME :
DESA :
KECAMATAN :
TAHUN :

HARGA JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN (Rp.)
(Rp.)

JUMLAH

Terbilang:

..........……., tanggal-bulan-tahun

Hormat Kami,

KEPALA DESA ................

KECAMATAN .....................

...................................
(Nama Terang dan Stempel)

Mengetahui,

KETUA BPD ...........................

CAMAT ........................ KECAMATAN ....................

.............................. ..................................
(Nama, Pangkat, NIP dan Stempel) (Nama Terang dan Stempel)

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 14 -

3. Contoh Format Berita Acara Evaluasi Bantuan Keuangan

BERITA ACARA EVALUASI

USULAN BANTUAN KEUANGAN YANG BERSIFAT KHUSUS
TAHUN ANGGARAN ………………….
Bantuan Keuangan kepada : Pemerintah Desa ............................... Kec. .................
Kegiatan : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Perangkat Daerah Yang
Mengevaluasi : ....................................................................................
I. EVALUASI
A DATA PROPOSAL
1. Pemerintah Desa : …………………………………………………………........
2. Alamat : .............................................................................
3. Nama Kepala Desa : .............................................................................
4. Lokasi Kegiatan
RT, RW, Dusun : ………………………………………………………….........
Desa, Kecamatan : ………………………………………………………….........
5. Volume kegiatan : ………………………………………………………….........
6. Jumlah Bantuan : Rp. .……………………………………………………........
B. Tim Evaluasi
1. Nama : …………………………………………………………..........
NIP : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................

2. Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................

3. Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
C. Berdasarkan evaluasi baik administrasi maupun lapangan yang
dilaksanakan pada tanggal ………………… bertemu dengan: ………………………………
selaku …………………………………… hasilnya adalah sebagai berikut:
1. Kriteria pemberian Bantuan Keuangan memenuhi/ tidak memenuhi kriteria *)
2. Kelengkapan administrasi penerima Bantuan Keuangan sesuai perbup lengkap/
tidak lengkap *)
3. Kesesuaian kegiatan dengan proposal sesuai / tidak sesuai *)
4. Kegiatan tersebut belum dimulai / sedang dimulai / selesai dilaksanakan *)
5. Manfaat kegiatan :………………………………………………………………………..
…………………………………………………........................................................
...................................................................................................................
6. Kegiatan tersebut menunjang / tidak menunjang *) pencapaian sasaran program dan
kegiatan pemerintah daerah.
7. Keterangan Lainnya: ...................................................................................
II. REKOMENDASI
Berkenaan dengan hal tersebut, proposal dimaksud oleh Tim Evaluasi dinilai layak/tidak
layak *) untuk diberikan Bantuan Keuangan yang bersifat khusus sebesar Rp.
………………………….. Demikian berita acara evaluasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..........……., tanggal-bulan-tahun
Tim Evaluasi
Mengesahkan,
Kepala Perangkat Daerah
............................ TANDA TANGAN
1. …………………….. (……………..….)
2. …………………….. (…………..…….)
................................................. 3. …………………….. (……………..….)
NIP. ...........................................
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 15 -

4. Contoh Rekapitulasi Berita Acara Evaluasi Permohonan Bantuan Keuangan

REKAPITULASI BERITA ACARA EVALUASI PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN .......

Perangkat Daerah: ………………………………….

Data Permohonan Rekomendasi Perangkat Daerah

Kelayakan Ketidaklayakan
No
Kecamatan Desa Usulan Kegiatan Jumlah (Rp)
Tidak
Layak Jumlah (Rp) Jumlah (Rp)
Layak
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah Keseluruhan

…………………, tanggal-bulan-
tahun

Kepala Perangkat Daerah

Terkait

Nama...........................
Pangkat
NIP.

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 16 -

5. Contoh Daftar Nominatif Calon Penerima Bantuan Keuangan

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BANTUAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN .......

Data Permohonan Rekomendasi Perangkat Daerah Pertimbangan TAPD Persetujuan Bupati

Kelayakan Ketidaklayakan Persetujuan Ketidaksetujuan Persetujuan Ketidaksetujuan
No Usulan
Kecamatan Desa Jumlah Jumlah Tidak Jumlah Jumlah Tidak Jumlah Jumlah Tidak Jumlah
Kegiatan Layak Setuju Setuju
(Rp) Layak (Rp) (Rp) Setuju (Rp) (Rp) Setuju (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah Keseluruhan

Kota Mungkid, tanggal-bulan- tahun

SEKRETARIS DAERAH
SELAKU KETUA TAPD

…………………………….

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 17 -

6. Contoh Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan oleh Kepala Desa

KOP PEMERINTAH DESA

..........……., tanggal-bulan-tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bupati Magelang
Cq. Kepala BPPKAD Kabupaten
Lamp : 1 (satu) bendel Magelang
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan di –
Keuangan Yang Bersifat Khusus
Tahun Anggaran ................. KOTA MUNGKID

Berdasarkan Keputusan Bupati Magelang Nomor ................. tentang

Daftar Penerima Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus Kepada Pemerintah Desa
Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Magelang Tahun Anggaran ……, bersama ini
kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan
Tahun Anggaran ...... sebagai berikut:

a. Nama : ................................................
b. Alamat : ................................................
c. Jabatan : Kepala Desa ............................
d. Nama : ................................................
e. Alamat : ................................................
f. Jabatan : Bendahara Desa ......................
g. Nomor rekening Bank : ................................................
h. Jumlah bantuan : Rp. .....................
i. Peruntukan : ................................................

Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan:

a. fotokopi Nomor Rekening Kas Desa;
b. kwitansi rangkap 4 (empat), 1 (satu) bemeterai cukup yang ditandatangani oleh
Kepala Desa;
c. Rencana Anggaran Biaya;
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak; dan
e. Pakta integritas Kepala Desa.

Demikian untuk menjadikan

periksa.

Hormat Kami,

KETUA BPD ................ KEPALA DESA ................

KECAMATAN ..................... KECAMATAN .....................

................................... ...................................
(Nama Terang dan Stempel) (Nama Terang dan Stempel)

Mengetahui

CAMAT ........................

..............................
(Nama, Pangkat, NIP dan Stempel)

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 18 -

7. Contoh Kwitansi

CONTOH KWITANSI

Nomor: .......................

KWITANSI

Terima dari : ..............................................................................

Sebesar : Rp ........................................................................................................
Terbilang : ..............................................................................
Untuk Pembayaran : Belanja Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus
dalam rangka kegiatan ....................……………………………..
Tahun Anggaran ............

..........……., tanggal-bulan-tahun

Mengetahui,

KEPALA DESA ................ BENDAHARA DESA ................

KECAMATAN ..................... KECAMATAN .....................
MATERAI
Rp
10.000,00
................................... ...................................
(Nama Terang dan Stempel) (Nama Terang)

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 19 -

8. Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pencairan

KOP PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa ……………. Kecamatan …………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus untuk kegiatan ………….. telah
dialokasikan dalam APBDes/APBDes Perubahan/Perkades (*) Tahun Anggaran
………...
2. Akan menggunakan dana bantuan keuangan tersebut sesuai dengan usulan
proposal bantuan keuangan.
3. Akan mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor ... Tahun …… Tentang
Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan yang Bersifat Khusus dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang Kepada Pemerintah Desa
dan Peraturan perundang-undangan.
4. Sanggup menyelesaikan 100% fisik pekerjaan pada tahun berkenaan sesuai
dengan pentahapan.
5. Akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana bantuan keuangan khusus
dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut sesuai ketentuan serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........……., tanggal-bulan-tahun

Kepala Desa…………….

Materai
Rp. 10.000

...................................
(Nama Terang dan Stempel)

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 20 -

9. Contoh Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa …………… Kecamatan ………………..

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan keuangan
untuk kegiatan ………………….., dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan keuangan ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan usulan proposal
bantuan keuangan serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Magelang Nomor …… Tahun ……….. Tentang Pedoman Pemberian Bantuan
Keuangan yang Bersifat Khusus dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Magelang Kepada Pemerintah Desa dan Peraturan
perundang-undangan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan.

..........……., tanggal-bulan-tahun

Kepala Desa ................

MATERAI
Rp 10.000,00
...................................
(Nama Terang dan Stempel)

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 21 -

10. Contoh Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pada hari ini ……………….. tanggal ………… bulan…………. tahun………., yang

bertanda tangan di bawah ini Ketua Tim Pengelola Kegiatan Pengadaan
Barang/Jasa Tahun ........ Desa……. Kecamatan………… Kabupaten Magelang yang
ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Desa ……… Kecamatan…………
Kabupaten Magelang Nomor ……….. Tentang Tim Pengelola Kegiatan Pengadaan
Barang/Jasa Desa…….. Kecamatan……… Kabupaten Magelang Tahun ……,
menyatakan bahwa pekerjaan berupa …………. telah selesai sebanyak 100%
(seratus persen), dengan rincian sebagai berikut:
Satuan Harga
No Nama Pekerjaan Kuantitas Total (Rp)
Ukuran Satuan (Rp)

JUMLAH :
TERBILANG :
Sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui, Tim Pengelola Kegiatan Pengadaan

Kepala Desa Barang/Jasa….………. Tahun………
Desa……….. Kec……
Kabupaten Magelang
Ketua,

….…………………….. …………………………

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 22 -

11. Contoh Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan oleh Kepala Perangkat

Daerah terkait

KOP PERANGKAT DAERAH

..........……., tanggal-bulan-tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bupati Magelang
Cq. Kepala BPPKAD Kabupaten
Lamp : 1 (satu) bendel Magelang
Perihal : Permohonan Pencairan di –
Bantuan Keuangan Yang KOTA MUNGKID
Bersifat Khusus Tahun
Anggaran
.................

Berdasarkan surat permohonan dari Kepala Desa perihal

Permohonan Pencairan Dana Bantuan keuangan sebagaimana daftar
terlampir, telah kami laksanakan verifikasi kelayakan mengenai:
Kelengkapan Surat Permohonan, Maksud dan tujuan, Rencana
Anggaran (RAB), Lampiran-lampiran, Survey Lapangan dan Pos Dana
yang dipergunakan. Sebagaimana hasil verifikasi tersebut, maka agar
dapat dicairkan kepada pemerintah desa sebagaimana terlampir.

Sebagai pertimbangan berikut kami lampirkan:

1. Rekomendasi pencairan,
2. Rekapitulasi daftar desa penerima bantuan keuangan, dan
3. Surat pernyataan tanggung jawab atas verifikasi ajuan pencairan.

Demikan untuk menjadikan pertimbangan untuk proses lebih

lanjut.

KEPALA PERANGKAT DAERAH.......

Nama ...........................
Pangkat
NIP

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 23 -

12. Contoh Rekomendasi Pencairan dari Perangkat Daerah terkait

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT REKOMENDASI
PENGAJUAN PENCAIRAN
….……………(diisi jenis Bantuan Keuangan)……..……….
TAHUN ANGGARAN ……

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Menyatakan bahwa telah dilakukan verifikasi atas pengajuan pencairan bantuan
keuangan khusus…….. dari Desa ………….. Kecamatan ………………, dengan
kelengkapan berkas persyaratan sebagai berikut:

No Uraian Keterangan

1 Surat Permohonan Pencairan Dana Ada / Tidak Ada*

2 Fotocopy Nomor Rekening Kas Desa Ada / Tidak Ada*

3 Kwitansi Ada / Tidak Ada*

4 Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) Ada / Tidak Ada*

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Ada / Tidak Ada*

6 Pakta Integritas Ada / Tidak Ada*

7 Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Sesuai Ada / Tidak Ada*

Pentahapan
8 Lembar Pengesahan RKO (khusus TMMD) Ada / Tidak Ada*

Keterangan: (*) coret salah satu

Berkas persyaratan tersebut telah lengkap dan benar, untuk itu kami
mengajukan rekomendasi agar pencairan bantuan keuangan kepada Desa
………………. dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

..........……., tanggal-bulan-tahun

KEPALA PERANGKAT DAERAH.......

Nama ...........................
Pangkat
NIP

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 24 -

13. Contoh Rekapitulasi Daftar Desa Penerima Bantuan Keuangan

REKAPITULASI DESA PENERIMA, BESARAN, DAN

PERUNTUKAN BANTUAN KEUANGAN

Nomor
Desa Jumlah
No Kecamatan Peruntukan Rekening Kas
Penerima (Rp)
Desa
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
Dst

..........……., tanggal-bulan-tahun

KEPALA PERANGKAT DAERAH.......

Nama ...........................
Pangkat
NIP

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 25 -

14. Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Atas Verifikasi Ajuan Pencairan

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan verifikasi ajuan

pencairan bantuan keuangan yang bersifat khusus yang diajukan oleh pemerintah
desa sebagaimana terlampir. Permohonan pencairan telah sesuai dengan
kebutuhan yang tertuang dalam proposal bantuan keuangan serta pelaksanaannya
telah mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor …… Tahun ……….. Tentang
Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan yang Bersifat Khusus dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang Kepada Pemerintah Desa dan
Peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........……., tanggal-bulan-tahun

Kepala Perangkat Daerah…………….

Materai
Rp. 10.000

Nama ...........................
Pangkat
NIP

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 26 -

15. Contoh Format Pernyataan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan

KOP PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan keuangan

khusus telah menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan
keuangan serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor
…… Tahun …….. Tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan yang Bersifat
Khusus dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang
Kepada Pemerintah Desa dan Peraturan perundang-undangan, serta saya akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........……., tanggal-bulan-tahun

Kepala Desa ................

MATERAI
Rp 10.000,00
...................................
(Nama Terang dan Stempel)

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 27 -

16. Contoh Format Laporan Bantuan Keuangan

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN YANG

BERSIFAT KHUSUS KEGIATAN ………………………………………….
TAHUN ANGGARAN ………

I. PENDAHULUAN
a. Uraian / Gambaran Umum Pelaksanaan Kegiatan
b. Waktu Pelaksanaan
c. Lokasi Kegiatan

II. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud Kegiatan
b. Tujuan Kegiatan

III. ANGGARAN BELANJA

a. Pagu Anggaran
b. Realisasi Penggunaan Dana
c. Sisa Anggaran

IV. PENUTUP
a. Kesimpulan
b. Evaluasi

V. LAMPIRAN-LAMPIRAN
a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
b. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah
c. Dokumentasi/Foto Hasil Kegiatan

..........……., tanggal-bulan-tahun

Hormat Kami,

KETUA BPD ................ KEPALA DESA ................

KECAMATAN ..................... KECAMATAN .....................

................................... ...................................
(Nama Terang dan Stempel) (Nama Terang dan Stempel)

Mengetahui

CAMAT ........................

..............................
(Nama, Pangkat, NIP dan Stempel)

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM
 - 28 -

17. Contoh Format Laporan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran
Sebelumnya (SiLPA) Bantuan Keuangan

Laporan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran Sebelumnya (SiLPA)

Bantuan keuangan Yang Bersifat Khusus Kepada Pemerintah Desa
……………….. Kecamatan …………… Kabupaten Magelang
Tahun Anggaran ……..

Sisa
Alokasi Realisasi
Jenis Bantuan Penerima Realisa- Dana
No. Anggaran Pelaksanaan
Keuangan an (Rp) si (Rp) (SiLPa)
(Rp) Fisik (Rp)
(Rp)
1. Pembangunan
Jalan Usaha
Tani
2. Pembangunan
Jembatan
Desa
Dst Dst…………
.
Jumlah

..........……., tanggal-bulan-tahun

Hormat Kami,

KETUA BPD ................ KEPALA DESA ................

KECAMATAN ..................... KECAMATAN .....................

................................... ...................................
(Nama Terang dan Stempel) (Nama Terang dan Stempel)

Mengetahui

CAMAT ........................

..............................
(Nama, Pangkat, NIP dan Stempel)

BUPATI MAGELANG,

ttd

ZAENAL ARIFIN

SEKRETARIS ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA KEPALA BAPPEDA KABAG KABAG

DAERAH DAN KESRA BPPKAD DAN LITBANGDA PEMERINTAHAN HUKUM