LEMBAGA AKREDITASI

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

TIM PENYUSUN
PEDOMAN PELAKSANAAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT LAM-KPRS

PENGARAH
dr. TB Firmansyah B Rifai, SpA. MARS
Dr. dr. Ria Trimartani, Sp.THT.,KL . MARS

PENYUSUN
• dr. I A Chandranita Manuaba, SpOG(K). MM. MH
• Ns. Endro Haksara, S.Kep. M.Kep. FISQua
• Lilis Komariah, S.Kp M.Kes. Sp.Mat
• Dr. dr. Indah Andi Indahwaty Sidin, S.Ked. MHSM
• drg. Marta Juslily, MBA, MKG
• dr. Eric Daniel Tenda, DIC.Ph.D,SpPD, K-PMK.
FINASIM

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

SAMBUTAN
DIREKTUR UTAMA LAM-KPRS
Pelaksanaan akreditasi rumah sakit merupakan kewajiban
rumah sakit sesuai dengan amanah dari Undang Undang
nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, bertujuan
untuk menjaga mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
LAM-KPRS sebagai salah satu lembaga yang ditunjuk
oleh Kementerian Kesehatan untuk melaksanakan
akreditasi berkewajiban untuk melakukan akreditasi
rumah sakit secara terstandar dan terukur melalui tim
surveior yang ditugaskan melakukan survei.
Surveior penilai merupakan ujung tombak pelaksanaan penilaian akreditasi
dengan memakai Standar Akreditasi Rumah Sakit yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan tahun 2022 sebagai pedoman dalam berproses. Tentu
saja dalam menjalankan tugas sebagai surveior penilai, dibutuhkan buku
pedoman melakukan survei akreditasi sehingga setiap surveior memiliki standar
proses dan penilaian yang sama.
Untuk itu, LAM-KPRS menerbitkan buku PEDOMAN PELAKSANAAN SURVEI
AKREDITASI RUMAH SAKIT yang dapat dipakai sebagai pegangan saat
melakukan survei akreditasi rumah.
Buku ini tentu masih jauh dari sempurna, sehingga dalam perjalanannya
penyempurnaan masih sangat dibutuhkan. Semoga buku ini bermanfaat
khususnya bagi surveior LAM-KPRS

Makassar, 27 Mei 2023

Direktur Utama LAM-KPRS

dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn. KIC. MARS

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

Pedoman survei akreditasi

rumah sakit ini disusun untuk
kebutuhan internal surveior
LAM-KPRS

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

LOYALITAS
Kepatuhan dan kesetiaan terhadap organisasi dalam mencapai visi misi
dan tujuan organsasi

AKUNTABEL
Semua yang dikerjakan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan
peraturan dan perundang undangan yang berlaku

MANDIRI
Kesiapan dan kemampuan seluruh jajaran organisasi untuk berdiri
sendiri, tidak tergantung pada orang lain dalam menjalankan tugas dan
kewajibannya

KOMITMEN
Sikap dan perilaku yang mempunyai rasa memiliki, memberikan
perhatian, serta melakukan usaha yang keras dan sungguh sungguh
untuk mewujudkan cita cita organisasi

PROFESIONAL
Menguasai bidang tugasnya, menngutamakan mutu disiplin, kerja keras
dan tekun dalam menjalankan pekerjaannya

RESPONSIF
Cepat tanggap dalam merespon segala hal yang terkait dengan bidang
tugasnya

SINERGI
Membangun dan memastikan hubungan kerjasama internal yang
produktif, kemitraan yang harmonis dengan para pemangku
kepentingan untuk menghasilkan hasil kerja yang bermanfaat dan
berkualitas

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

DAFTAR SINGKATAN
LAM-KPRS Lembaga Akreditasi Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
PSL Pimpinan Survei LAM-KPRS
PIC Person In Charge
SPEAK Sistem Pengelolaan Akreditasi
RS Rumah Sakit
IT Information Technology
EP Elemen Penilaian
RM Rekam Medis
PPS Perencanaan Perbaikan
Strategis

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

KETENTUAN
UMUM
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara
paripurna dengan menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam memberikan
pelayanan, rumah sakit harus memperhatikan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah
pelayanan yang memiliki karakter aman, tepat waktu,
efisien, efektif, berorientasi pada pasien, adil dan
terintegrasi. Pemenuhan mutu pelayanan di rumah
sakit dilakukan dengan dua cara yaitu peningkatan
mutu secara internal dan peningkatan mutu secara
eksternal.
LAM-KPRS selaku lembaga independen
penyelenggara akreditasi berperan untuk
menyelenggarakan akreditasi sebagai upaya untuk
melihat upaya meningkatan mutu internal dan eksernal
rumah sakit, menugaskan surveiornya untuk
melakukan penilaian terhadap rumah sakit. Tatacara
perencanaan dan pelaksanaan surveI akreditasi
haruslah seragam bagi seluruh surveior dan terstandar.

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

PENGERTIAN
TIM SURVEI
Adalah beberapa surveior yang mendapat penugasan
melakukan survei penilaian akreditasi rumah sakit melalui
diterbitkannya SURAT TUGAS

PIMPINAN SURVEI LAM-KPRS (PSL)

Adalah surveior yang mendapatkan Surat Tugas dari
LAM-KPRS sebagai PSL, bertugas melakukan koordinasi
dan menjaga proses survei agar tertib, teratur, disiplin
waktu

SURVEIOR ANGGOTA
Adalah surveior yang mendapatkan Surat Tugas dari
LAM-KPRS sebagai Surveior Anggota, bertugas
melakukan survei penilaian dan berkoordinasi dengan
PSL
SURVEIOR MAGANG
Adalah surveior yang mendapatkan Surat Tugas dari LAM-
KPRS sebagai Surveior Magang dengan kewajiban hadir
dalam seluruh proses survei dan membuat laporan
magang
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

SURAT TUGAS
Adalah surat penunjukan survei yang diterbitkan oleh
LAM-KPRS dengan ditanda tangani Direktur Utama.
→ Surat Tugas akan menjabarkan peran surveior
dalam penugasan survei, pembagian standar,
nama rumah sakit yang akan disurvei, tanggal
dilakukan survei luring, nama PIC RS, susunan
acara survei luring dan nama surveior magang

SPEAK (Sistem Pengelolaan Akreditasi)

Adalah suatu sistem yang dibangun LAM-KPRS untuk
mempermudah pelaksanaan survei akreditasi

Segera setelah mendapatkan surat tugas,

SURVEIOR ANGGOTA DAN SURVEIOR MAGANG
menghubungi PSL untuk melakukan koordinasi awal

Surveior yang pertama kali ditugaskan survei,

wajib menghubungi IT LAM-KPRS untuk
mendapat akses login ke SPEAK

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
C
O
N
T
O
H

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
C
O
N
T
O
H

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

KODE ETIK SURVEIOR

Menghormati pimpinan dan civitas hospitalia
lainnya
Mematuhi ketentuan dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit
Membangun komunikasi efektif dalam
berinteraksi dengan pimpinan, civitas
hospitalia serta pemangku kepentingan
lainnya
Merahasiakan informasi dan hasil survei
yang diperoleh RS, selama menjalankan
tugas dan kewajiban sebagai surveior sesuai
ketentuan dan perundang uangangan
Menghormati hak pasien dan keluarganya
serta pengunjung RS
Bersikap profesional dan menghindari konflik
kepentingan

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI

The DO’S
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

Bersikap sopan, ramah, terbuka, jujur, sabar, komunikatif

dan tidak memihak
Menyadari kedudukan, hak dan kewajiban sebagai wakil
LAM-KPRS
Disamping sebagai penilai, surveior juga bersikap sebagai
penasehat serta pembimbing RS
Memberi motivasi RS untuk bersemangat dalam upaya
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan RS dalam
mempersiapkan dokumen
Mematuhi peraturan yang berlaku di RS
Bekerja sesuai standar dan kode etik yang ditetapkan
LAM-KPRS
Tidak menggunakan LAM-KPRS untuk kepentingan
pribadi atau kelompok
Tidak melakukan promosi pribadi untuk mendapatkan
keuntungan
Berpenampilan rapi, sopan, bersih selama melakukan
survei
Menjaga kesehatan dan meninggalkan kebiasaan tidak
sehat
Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
terkait pelayanan kesehatan, peningkatan praktik klinik,
manajemen RS dan instrumen akreditasi RS
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT The DON’Ts
Mengabaikan manajemen waktu pada saat survei daring
maupun luring
Memangkas waktu, jumlah hari dan pelaksanaan survei
Menjanjikan kelulusan atau menyatakan tidak lulus
Meminta penyambutan, akomodasi, konsumsi yang
berlebihan pada saat luring
Membentak, berkata kasar, meremehkan, menakut nakuti
staf RS atau menyalahkan tanpa dasar
Meminta RS membuatkan paparan hasil survei
Memakai pakaian tidak sopan (seperti jeans) , memakai
sandal, atau berpenampilan berlebihan selama survei
Meminta fasilitas diluar kepentingan survei atau fasilitas
yang tidak memungkinkan disiapkan oleh RS
Merokok, minum minuman beralkohol, narkoba atau
melakukan tindakan kriminal selama survei
Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan
LAM-KPRS
Memberi pernyataan negatif terhadap LAM-KPRS
Memberi komentar negatif terhadap pengurus,
pembimbing, atau surveior lainnya
Membuat kebijakan sendiri tanpa sepengetahuan PSL
Meninggalkan tempat survei tanpa sepengetahuan PSL
Tidak menyelesaikan pengisian SPEAK sesuai ketentuan
LAM-KPRS
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

TATA TERTIB BERPAKAIAN

Kemeja BIRU LAM-KPRS dipakai pada
saat survei Daring dan selama survei
Luring
Surveior yang menggunakan kerudung,
dapat menggunakan kerudung biru tua
Bawahan hitam (celana panjang sampai
mata kaki atau rok)
Sepatu tertutup (bukan sepatu sandal)
Name tag LAM-KPRS
Tas kecil saat telusur (jika dibutuhkan)

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

TAHAP

PRA-SURVEI
AKREDITASI RUMAH SAKIT

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

Dalam pelaksanaan survei akreditasi terdapat 2

kegiatan pokok yaitu kegiatan survei daring dan survei
luring.
Namun sebelum pelaksanaan survei perlu dilakukan
kegiatan PRA-SURVEI yang bertujuan untuk
1. Melakukan koordinasi internal antara tim surveior
sesuai surat tugas, termasuk surveior magang
2. Melakukan koordinasi eksternal antara tim surveior
dengan pihak RS yang terdiri dari PIC RS, tim
akreditasi RS, dan IT RS (Technical Meeting)
Kegiatan Pra-Survei dikoordinir oleh PSL dengan
menentukan waktu pertemuan sehingga penyampaian
alur survei, tatalaksana survei, persiapan survei dapat
tersampaikan secara lengkap.
Apabila dalam tim survei terdapat anggota surveior
yang baru pertama kali melakukan survei, maka PSL
wajib untuk menjelaskan tata cara telaah dokumen dan
skoring melalui SPEAK.
Sementara untuk kegiatan koordinasi eksternal, PSL
wajib menjelaskan secara detail tatalaksana survei dan
hal hal yang perlu disiapkan oleh RS.

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

Terdapat beberapa tahapan proses Pra-Survei

yang wajib dilaksanakan oleh tim surveior :

NO PROSES
1 Surveior anggota dan surveior magang
menghubungi PSL
2 PSL menghubungi PIC rumah sakit untuk
koordinasi jadwal dan memastikan dokumen
sudah terupload
3 PSL membuat WAG untuk koordinasi dan
komunikasi tim surveior
4 Pertemuan internal tim surveior (H-10)
5 Technical meeting dengan pihak rumah sakit
(H-7)
6 Telaah dokumen melalui SPEAK dengan
menggunakan template excel instrumen
akreditasi LAM-KPRS
7 Membuat klarifikasi terkait dokumen dengan
PPT
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

HAL PENTING PRA-SURVEI

PSL adalah penanggung jawab dan pengendali
proses pra-survei dan survei
Surveior anggota dan surveior magang wajib
mengikuti arahan PSL dan mengikuti rangkaian
survei sejak pra-survei sampai selesai upload
skoring ke SPEAK
Surveior dipersilahkan melakukan koordinasi
mandiri terkait perjalanan dan akomodasi survei
dengan PIC RS
Surveior magang mengurus sendiri perjalanan
dan akomodasi selama mengikuti magang
Sangat penting untuk mengedepankan kontrak
waktu yang sudah disepakati dengan pihak
rumah sakit
Proses pra-survei WAJIB diikuti oleh tim surveior
dan surveior magang

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
T
A
H
A
KOORDINASI P
LOGIN
PERJALANAN DAN
SPEAK AKOMODASI
SURVEIOR 1
KOORDINASI
TECHNICAL
INTERNAL
MEETING
SURVEIOR
(Zoom)
(Zoom)

TEMPLATE TEMPLATE PPT

EXCEL
TELAAH PAPARAN
DOKUMEN DARING

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

KOORDINASI INTERNAL
SURVEIOR
Adalah proses konsolidasi awal antar PSL
dengan surveior anggota dan surveior
magang

TUJUAN PROSES
1.Tercapai persamaan persepsi terhadap
pelaksanaan survei
2.Memberi penjelasan alur survei terutama
bagi surveior dengan penugasan
pertama kali
3.Penjelasan tatacara telaah dokumen dan
skoring melalui SPEAK
4.Kesepakatan area telusur pada saat
survei luring
5.Sosialisasi kontrak waktu sebelum
disampaikan ke pihar rumah sakit
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

TELAAH DOKUMEN
Adalah proses memilah dokumen yang
sudah diupload oleh RS kedalam SPEAK
untuk dinilai kesesuaiannya sebapai
pemenuhan EP

Siapkan instrumen akreditasi dalam template

EXCEL
Pahami apa yang dimaksudkan oleh EP dan
apa pemenuhannya
Buat catatan terkait dokumen yang diupload
RS ke SPEAK
Berikan rekomendasi perbaikan dokumen
Screen Capture format dokumen yang kurang
tepat atau tidak sesuai untuk dikompilasi
kedalam PPT yang disampaikan pada sesi
klarifikasi survei daring
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

TECHNICAL MEETING
Adalah pertemuan eksternal antara PSL, surveior
anggota maupun magang dengan pihak RS untuk
menyamakan persepsi terkait:
→ Perencanaan survei daring dan luring
→ Koordinasi jadwal survei dan kontrak waktu
→ Tata tertib survei daring
→ Persiapan simulasi selama survei luring
→ Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan
(TDD)
→ Koordinasi kehadiran Dinas Kesehatan
termasuk undangan lainnya
→ Koordinasi perjalanan surveior

Pihak RS yang diharapkan hadir

→ PIC akreditasi rumah sakit
→ Tim akreditasi RS
→ IT RS

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

TAHAP
PELAKSANAAN
SURVEI
AKREDITASI RUMAH SAKIT
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang

digunakan dalam pelaksanaan survei akreditasi
mengacu kepada standar akreditasi rumah sakit
yang ditetapkan oleh KEMKES. Disebutkan
bahwa terbagi dua kategori surveior yaitu
surveior manajemen rumah sakit dan surveior
pelayanan berpusat pada pasien .
Unsur efektivitas dan efisiensi pelaksanaan
survei menjadi fokus utama saat ini sehingga,
survei akreditasi rumah sakit dilakukan secara
daring dan luring. Survei secara DARING
dilakukan untuk kegiatan presentasi direktur,
telusur dokumen dan kegiatan lain yang dapat
dilakukan secara daring, sedangkan survei
secara LURING dilakukan pada saat telusur
lapangan, wawancara petugas, simulasi, dan
kegiatan lain yang harus dilakukan secara
luring

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

SURVEI PENILAIAN
Adalah suatu kegiatan survei baik daring
maupun luring dengan tujuan untuk
menilai kesesuaian EP dengan dokumen
RS maupun penerapannya diranah
manajemen dan pelayanan untuk
menunjang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Pelaksanaan survei penilaian akreditasi

rumah sakit dibagi menjadi 2 tahapan
yaitu
1. SURVEI DARING yang dilaksanakan
melalui aplikasi zoom meeting, dengan
periode pelaksanaan maksimal 4 jam
2. SURVEI LURING yang dilaksanakan
melalui tatap muka langsung di RS,
dimana jumlah hari menyesuaikan
dengan tipe rumah sakit

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
T
A
H
A
H+1 P
SURVEI
DARING SURVEIOR
PULANG 2

H-1 SURVEI
SURVEIOR LURING
TIBA

Pada pelaksanaan survei luring, surveior penilai

maupun surveior magang TIBA ditempat survei
sehari sebelum hari pertama survei dan
MENINGGALKAN tempat survei pada
keesokan hari setelah penutupan survei luring

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
D
A
Pembukaan survei daring
R
Paparan TATALAKSANA SURVEI I
oleh PSL N
Telaah dokumen dengan RS dalam G
BOR (menggunakan template Excel)

Paparan PPT terkait dokumen RS dan

rekomendasi perbaikan

Penutupan survei daring oleh PSL

SURVEI DARING
Pelaksanaan survei daring dimulai pada jam
08.00 (sesuai rumah sakit yang disurvei) dan
berlangsung tidak lebih dari 4 jam serta
dilaksanakan pada 4 atau 3 hari sebelum hari
pertama survei luring

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

HAL PENTING SURVEI DARING

Survei daring dilaksanakan melalui Zoom
Meeting dengan link zoom disiapkan oleh RS
Surveior penilai dan surveior magang
bergabung menggunakan LAPTOP dan
memakai VBG yang telah disiapkan
Surveior WAJIB mencoba VBG, penerangan,
dan memastikan share screen dapat dilakukan
Surveior melakukan rename sebelum join zoom
dengan format Surveior LAM-KPRS_nama
Saat di BOR → paparan hasil telaah dokumen
menggunakan EXCEL. Lakukan klarifikasi
terhadap dokumen yang kurang tepat atau tidak
sesuai sebagai pemenuhan EP
Paparan rekomendasi perbaikan format
dokumen RS dibuat dalam template PPT →
ditampilkan pada akhir sesi survei Daring (tidak
memaparkan Kembali EP seperti pada BOR)
PSL MEMAPARKAN TATALAKSANA SURVEI

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

TATA TERTIB SURVEI DARING

PSL LAM-KPRS_Richarde Gere

Surveior_George Clooney

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

CONTOH JADWAL SURVEI DARING

WAKTU ACARA KETERANGAN
07.30 – 07.45 Persiapan Join Main Room RS
08.00 – 08.12 Prakata Pembukaan (5 menit) MC
→ Lagu Indonesia Raya (5 menit)
→ Doa Bersama (2 menit)
08.12 – 08.22 Sambutan Direktur RS dan Direktur RS
Perkenalan TIM RS
08.22 – 08.25 Acara diserahkan kepada PSL PSL
08.25 – 08.55 Paparan Tata Laksana Survei PSL
Akreditasi dan Perkenalan Tim
Surveior LAM-KPRS
08.55 – 09.00 Persiapan Join Break Out Room RS

SURVEIOR 1 SURVEIOR 2 SURVEIOR 3

KLARIFIKASI DOKUMEN 09.00 – 12.00 (3 Jam)
AKP, PP, PAP, PAB, TKRS, MFK, KPS, PMKP, MRMIK, PPI, HPK, KE,
PKPO, PPK PROGNAS SKP

12.00 – 12.30 Istirahat

12.30 – 12.35 Kembali Join Main Room Panitia RS
12.35 – 12.45 Klarifikasi Surveior 3

12.45 – 12.55 Klarifikasi Surveior 2

12.55 – 13.15 Klarifikasi Surveior 1 (PSL)

Sekaligus Menutup Acara Survei Daring
13.15 – 13.30 Foto Bersama Panitia RS

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

MAIN ROOM
Pembukaan
Sambutan Direktur
Tatalaksana Survei
Perkenalan Surveior
Kode Etik Surveior
Agenda Survei

JOIN BOR
Telaah dokumen
Klarifikasi RS

MAIN ROOM
Klarifikasi dokumen
Penutupan survei daring

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

TELAAH DOKUMEN
Kegiatan memastikan pemenuhan EP melalui
dokumen RS, yang dilakukan oleh surveior
bersama sama dengan penganggung jawab
dan tim standar RS dalam break out room
(BOR)

Surveior menggunakan hasil telusur dokumen

dalam excel yang sudah disiapkan sebelumnya
Surveior menjelaskan maksud dan tujuan
telaah dokumen di BOR kepada pihak RS
Surveior wajib membuat kontrak waktu dengan
Time Keeper RS
Alokasi waktu untuk setiap standar berkisar 15-
25 menit tergantung jumlah standar
Telaah dokumen dilakukan terhadap
dokumen yang belum jelas atau tidak sesuai
sebagai pemenuhan EP

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
C
O
N
T
O
H

TIDAK PERLU
DITELAAH

TIDAK PERLU
DITELAAH

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
C
O
N
T
O
H

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

KLARIFIKASI DOKUMEN
Kegiatan yang bertujuan untuk memberikan
masukan kepada RS terkait format dokumen
dan ulasan kelengkapan dokumen berikut
rekomendasi perbaikan
→Dalam klarifikasi, pemaparan tidak secara
khusus terkait EP, tetapi dokumen RS
secara umum
→ Dalam sesi ini, tidak ada tanya jawab

Surveior melakukan verifikasi kesesuaian

format dokumen dengan regulasi RS
Lakukan screen capture terhadap
dokumen yang kurang tepat, lalu
disampaikan dalam PPT
Berikan catatan dan sampaikan
rekomendasi perbaikannya
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
C
O
N
T
O
H

DOKUMEN
TANPA TANDA TANGAN
TANPA HALAMAN
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
L
U
Pembukaan survei luring oleh PSL
R
Paparan direktur I
Telusur sesuai standar ,Interview, N
Obeservasi, Simulasi G
Wawancara Pimpinan

Telaah rekam medis tertutup

Wawancara staf dan sesi edukasi

EXIT CONFERENCE
(Hanya untuk PSL)

SURVEI LURING
Pelaksanaan survei luring dimulai pada jam
08.00 (sesuai rumah sakit yang disurvei) dan
berakhir pada jam 16.00
Lama hari pelaksanaan survei luring tergantung
dari tipe rumah sakit

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

HAL PENTING SURVEI LURING

Lama hari survei luring ditentukan oleh
tipe rumah sakit.
Didalam surat tugas sudah tercantum
lama hari survei dan susunan kegiatan
survei luring.
Surveior melakukan koordinasi area
telusur agar tidak mengunjungi area
yang sama pada waktu bersamaan

PSL mengkoordinir para surveior dalam

merencanakan area telusur sebelum survei
luring untuk menghindari surveior secara
bersamaan melakukan telusur di area yang
sama
Pilihlah area telusur sesuai tanggung jawab
standar

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

KEGIATAN TELUSUR

•Mengikuti alur •Manajemen Implementasi

pasien penggunaan standar
•Evaluasi obat akreditasi
hubungan •PPI dalam unit
antar PPA •PMKP pelayanan
•Evaluasi •MFK maupun
proses •Supply penunjang
pelayanan Chain
•Identifikasi •PPK
masalah
▒ ChandranitaManuaba_2023

SINERGIS ANTAR SURVEIOR

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

PAPARAN DIREKTUR
Kegiatan pertama di hari 1 survei luring
adalah Paparan Direktur.
Direktur akan memaparkan profil RS dan
PMKP selama kurang lebih 20 menit
Dilanjutkan sesi diskusi dengan surveior
selama 10 menit
Surveior menyiapkan minimal 2 pertanyaan
sesuai slide paparan direktur atau terkait
Sifat pertanyaan adalah pertanyaan untuk
mendapat penjelasan dan perbaikan rumah
sakit, bukan pertanyaan menjebak
ataupun menjatuhkan.
TIDAK DIPERKENANKAN SILANG
PENDAPAT
Surveior dipersilahkan memberi masukan
dengan menyampaikan dasar referensi
Sesi ini berlangsung selama 1 jam
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

WAWANCARA PIMPINAN
Kegiatan waancara pimpinan akan dipimpin
oleh PSL
Tujuan kegiatan wawancara pimpinan adalah
untuk menilai hubungan tata kelola antara
pemilik RS sampai tingkat pelaksana
Rumah sakit diminta menghadirkan perwakilan
pemilik, direktur dan jajarannya. wakil dari
komite komite, kepala unit/ ruangan,
penangggung jawab pendidikan dan penelitian
Surveior dipersilahkan menyiapkan minimal 2
pertanyaan berfokus pada hubungan tata
kelola di RS
TIDAK DIPERKENANKAN SILANG
PENDAPAT
Surveior dipersilahkan memberikan masukan
untuk RS dilengkapi dengan dasar regulasi
Sesi ini berlangsung selama 1 jam

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

TELAAH RM TERTUTUP
Kegiatan untuk menilai proses pelayanan
pasien yang dikaitkan dengan standar
akreditasi termasuk hubungan antar PPA
dan penerapan regulasi diranah layanan
→ Kegiatan ini dilaksanakan selama 1 jam

Surveior memilih minimal 5 rekam medis

untuk ditelaah
Gunakan template excel LAM-KPRS untuk
membantu menilai kelengkapan RM
Staf RS dapat diminta untuk membantu
membuka RM
→ Telaah RM tertutup akan melengkapi
penilaian surveior saat melakukan skoring
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

KRITERIA PASIEN DIPILIH

Pasien dengan diagnosis 5 (lima) besar
Pasien risiko tinggi atau menerima
pelayanan risiko tinggi
Pasien terkait Program Nasional
Pasien terkait sitem telusur seperti PPI
manajemen serta penggunaan obat, dll
Pasien dengan pelayanan lanjutan/
transfer:
• Pasien yang di follow up dirawat jalan
dan atau
• Pasien yang dirujuk dari RS atau ke
RS lain

BILA DIPERLUKAN, SURVEIOR DAPAT

MEMILIH PASIEN DILUAR KRITERIA DIATAS

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

WAWANCARA STAF
Masing masing surveior memilih minimal 5
staf untuk diwawancarai
Staf terpilih diminta untuk membawa
DOKUMEN KEPEGAWAIAN lengkap
masing masing
Gunakan template excel LAM-KPRS untuk
melakukan input data dari file kepegawaian
Alokasi waktu untuk wawancara staf adalah
1 jam
Dapat dilakukan sesi edukasi terhadap staf
maupun simulasi (BHD, Cuci tangan, Spill
Kit, APAR, dll)

KEGIATAN INI DAPAT DIRANGKAIKAN

DENGAN SIMULASI
CODE RED DAN CODE BLUE
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
LEMBAGA AKREDITASI

SIMULASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

SPILL
KIT
APAR

HAND
RUB
BHD
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

EXIT CONFERENCE
Tujuan kegiatan exit conference adalah
untuk menyampaikan kepada pihak RS
temuan temuan tim surveior dan
rekomendasi perbaikan yang mampu
laksana oleh RS.
Paparan exit conference disampaikan oleh
PSL menekankan juga bahwa surveior tidak
membuat keputusan akhir terkait akreditasi,
tetapi hanya sebatas membuat fakta yang
ditemukan saat survei daring dan luring
serta rekomendasi perbaikan.
PSL juga menyampaikan bahwa RS diminta
untuk membuat PPS setelah menerima
rekomendasi dari LAM-KPRS.
Pemenuhan PPS oleh RS akan didampingi
oleh tim dari LAM-KPRS berkolaborasi
sinergis dengan Dinas Kesehatan
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

TAHAP
PASKA SURVEI
AKREDITASI RUMAH SAKIT

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

Satu hari setelah survei luring selesai,

seluruh surveior dapat meninggalkan lokasi
survei (pada H+1).
Surveior diwajibkan membuat fakta analisa
dan membuat rekomendasi atas temuan pada
saat survei daring dan luring dalam template
excel, untuk selanjutnya membuat skoring
(penilaian) melalui SPEAK.
Kegiatan skoring wajib diselesaikan secara
lengkap dalam 2 hari setelah hari terakhir
survei luring, sesuai keputusan rapat LAM-
KPRS.
Kemudian skoring serta rekomendasi
surveior akan dievaluasi oleh tim KPA LAM-
KPRS untuk kemudian pada hari ke-5 surat
keputusan kelulusan diterbitkan oleh LAM-
KPRS.
Sertifikat akreditasi dari KEMKES akan
diterbitkan dalam 14 hari
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
T
A
MELENGKAPI H
FAKTA ANALISIS PENUGASAN A
DAN
REKOMENDASI
SELESAI P
(EXCEL) (H+3)
3
SURVEIOR
MENGISI PSL MELAKUKAN
SPEAK SUBMIT UNTUK
SELURUH
H+2 jam 21.00 SKORING (H+2)

Paska survei daring dan luring, surveior

memiliki 3 tanggung jawab yaitu
1. Membuat fakta analisa dan
rekomendasi perbaikan dalam excel
2. Mengisi skoring melalui SPEAK secara
mandiri sampai jam 21.00 pada H+2
3. Submit seluruh skoring oleh PSL

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
DASAR SKORING
N KRITERIA 10 5 0 (TT) TDD
O (TP) (TS)
1 Pemenuhan EP Min 80% 20% - <80% < 20% Tidak
Dapat
Diterap
kan
2 Bukti Kepatuhan Konsisten Konsisten Tidak
pada semua hanya pada ditemuka
unit sebagian n pada
unit semua
unit
3 Hasil wawancara dari Menjelaskan Menjelaskan Tidak
pemenuhan persyaratan sesuai standar sebagian sesuai
EP dan dibuktikan standar
dengan
dokumen dan
pengamatan
4 Regulasi sesuai Lengkap dan Sebagian Tidak
maksud tujuan standar sesuai regulasi ada
→ Kebijakan, SPO lengkap regulasi
5 Dokumen Rapat → > 80% - 100% 50 – 80% < 50%
UMAN → Undangan, UMAN Lengkap lengkap
Materi, Absensi, Notulen Crosscheck
dengan
wawancara
6 Dokumen Pelatihan → > 80-100% 50% < 50%
TOR → Jadwal, Lengkap Lengkap Lengkap
Undangan, Materi,
Absensi, Laporan →
JUMAL Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

DASAR SKORING
N KRITERIA 10 5 0 TDD
O (TP) (TS) (TT)
7 Dokumen Orientasi Staf → > 80 – 100% 50 – 80% < 50%
TOR → Jadwal, Undangan, Lengkap Lengkap Lengkap
Laporan, Penilaian → JULP
Penilaian OrUm → SDM
Penilaian OrKhu → Ka Unit
8 Observasi Pelayanan/ >80 – 100% 50 – 80% < 50%
Kegiatan → sesuai regulasi sesuai sesuai sesuai
dan standar
9 Simulasi sesuai regulasi dan >80 – 100% 50 – 80% < 50%
standar sesuai sesuai sesuai
10 Rekam Kepatuhan pada Berkesinam Berkesina Berkesin
survei akreditasi pertama bungan mbungan ambung
sejak 3 sejak 2 an sejak
bulan bulan 1 bulan
sebelum sebelum sebelum
survei survei survei
11 Rekam Kepatuhan pada Kepatuhan Kepatuhan Kepatuh
survei akreditasi ulang 12 bulan 4 – 11 an 1-3
sebelum bulan bulan
survei sebelum sebelum
survei survei
12 Kelengkapan RM (Telaah > 80-100% 50 – 80% < 50%
Tertutup) RM lengkap RM RM
Survei awal → 4 bulan lengkap lengkap
sebelumnya
Survei ulang → 12 bulan
sebelumnya Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

SKORING DISPEAK
1. LOGIN SPEAK

▒ ChandranitaManuaba_2023

2. PILIH AKREDITASI

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

3. PILIH BAB

4. PILIH INSTRUMEN

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

5. PILIH SKOR SURVEIOR

6. PILIH VERIFIKASI SURVEIOR

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS

 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

7. MULAI SKORING

▒ ChandranitaManuaba_2023

↗Pilih skor dengan klik PILIH → 10,5,0, TDD

↗Skor 10 tidak perlu membuati data/ bukti
pendukung dan rekomendasi
↗Data/ Bukti pendukung dibuat spesifik seperti
yang didapatkan melalui survei daring dan luring
↗Rekomendasi dibuat sesuai temuan dan mampu
laksana
↗Skor TDD tidak membutuhkan rekomendasi
↗Jangan lupa SAVE untuk upload
↗Pastikan semua EP sudah diberi skor
Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS
 LEMBAGA AKREDITASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN

SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
DISUSUN UNTUK MEMBANTU
TIM SURVEIOR LAM-KPRS DALAM
MELAKSANAKAN SURVEI AKREDITASI
SEHINGGA MENJADI LEBIH TERARAH
DAN BERFOKUS PADA PROSES
PELAYANAN PASIEN YANG BERMUTU
DAN MENGHASILKAN KEPUASAN PASIEN

Buku Pedoman Surveior LAM-KPRS