PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM I.

Berangkat dari : Simpang Kiri

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH (Tempat kedudukan)
Jalan Raja Tua Desa Lae Oram Kec.Simpang Kiri Telp. (0627) 31928 Fax. (0627) 31928 KOTA SUBULUSSALAM Ke Kecamatan Sultan Daulat
E-mail : [email protected]
Pada tanggal : Maret 2022
Kepala Pelaksana BPBD Kota Subulussalam
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
Ramadhan, ST.MM
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Nip. 19701105 200112 1 002
1. Pejabat Pemberi Perintah Kepala Pelaksana BPBD Kota Subulussalam
2. Nama/ Nip Pegawai yang melaksanakan II. Tiba di : Sultan Daulat Berangkat dari :
Abu Dalfian / 19740719 201212 1 001
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Perjalananan Dinas
Kepala Ke Simpang Kiri
Pada tanggal :
3. a. Pangkat dan Golongan a.Pengatur Muda ( II/b) Kepala
b. Jabatan/ Instansi b.Plt. Kasi Pencegahan dan kesiapsiagaan dan Pemadam
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Kebakaran Badan Penanggulangan Bencana Daerah
( BPBD ) Kota Subulussalam (................................................................) (................................................................)
Nip. Nip.
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Sidak Petugas Piket Pemadam Kebakaran III. Tiba di : Berangkat dari
ke Kecamatan Sultan Daulat Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala Pelaksana BPBD Kota Subulussalam Ke
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Darat
Pada tanggal
6. a. Tempat berangkat a. Simpang Kiri Kepala
b. Tempat tujuan b.Sultan Daulat
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1(Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 28 Maret 2022 (................................................................)
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. Nip.
tempat baru IV. Tiba di : Berangkat dari
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala Ke
1.
Pada tanggal
2. Kepala
3.
4.
5. (................................................................) (................................................................)
9. Pembebanan Anggaran Nip. Nip.
a. Instansi a. BPBD Kota Subulussalam V. Berangkat dari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Akun b. APBK (Tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Ke semata mata untuk kepentingan jabatan
10 Keterangan lain – lain Pada tanggal
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Dikeluarkan di : Subulussalam Kepala
Tanggal : Maret 2022

Kepala Pelaksana Ramadhan, ST.MM

(................................................................) Pembina Tk.I (IV/b) Nip. 19701105 200112 1 002
Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kota Subulussalam
Nip.
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Ramadhan, ST.MM daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Nip. 19701105 200112 1 002