Surat Pernyataan Tidak Pernah Hukuman Disiplin 2023
Surat Pernyataan Tidak Pernah Hukuman Disiplin 2023
Surat Pernyataan Tidak Pernah Hukuman Disiplin 2023
…………….
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Bhayangkara No.3, Telp. (0253) 2011064 Pandeglang 42213
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800/ /Dinkes/2023
Nama : …………….
NIP : …………….
Pangkat/Golongan Ruang : …………….
Jabatan : …………….
Instansi : …………….
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Pandeglang, 1
Mengetahui
Kepala Dinas
……………………………………..
Pembina Utama Muda/IV.c
NIP. ………………………..
Keterangan :
*) Pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.