PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPT PUSKESMAS PANCASAN
Jl. R. Aria Surialaga No. 12 Pasir Jaya
Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp. 0251- 8347063
Email: [email protected]

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PEMANTAUAN KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM

Tgl SESUAI KETERANGAN HASIL TINDAK

EVALUASI LANJUT
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PANCASAN
Jl. R. Aria Surialaga No. 12 Pasir Jaya
Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp. 0251- 8347063
Email: [email protected]

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
 Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Laboratorium
terpampang SOP dengan lengkap dan
mudah di baca
2. Apakah di ruang laborat terpampang
daftar inventaris barang
3. Apakah petugas laboratorium mencatat
semua pasien pada register laborat
dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas laboratorium menulis
hasil pemeriksaan pada format yang
telah di bakukan dan rangkap 2
5. Apakah petugas laboratorium memakai
APD pada saat pemeriksaan
6. Apakah petugas laboratorium
menjelaskan tentang pemeriksaan yang
akan di lakukan
7. Apakah petugas laboratorium
memberikan inform consent pada
pasien sebelum di lakukan pemeriksaan

Auditee Auditor

( ) ( )

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : UGD Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruang UGD terpampang SOP
 dan mudah di baca oleh petugas serta
terdapat struktur organisasi
2. Apakag di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan, rawat inap dan
register gawat darurat dengan lengkap.
4. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas dan
tanda tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di keluarkan.
6. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk
pasien UGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7. Apakah petugas memakai APD pada
saat melakukan tindakan
8. Apakah petugas melakukan recapping
setelah melaukan tindakan injeksi.
9. Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan tindakan
medis

Auditee Auditor
 ( ) ( )

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PANCASAN
Jl. R. Aria Surialaga No. 12 Pasir Jaya
Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp. 0251- 8347063
Email: [email protected]

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Poli KIA /KB Tanggal :

 dan MTBS
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Ruang KIA terpampang SOP
dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi KIA.
2. Apakah di Ruang KIA terpampang
jadwal piket petugas dan
didokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan .
4. Apakah petugas menulis dengan
lengkap ststus pasien rawat jalan:
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan tanda
tangan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi:
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
6. Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan
lengkap dan benar.
8. Apakah di ruang KIA terpampang daftar
inventaris barang
9. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengaakp untuk
pasien rawat jalan
- Nama pasien
 - Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengakap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir
10. Apakah petugas di Ruang KIA
melaksanaan tindakan sesuai dengan
SOP
11. Apakah petugas menggunakan APD
pada saat melaksanakan tindakan
12. Apakah alat –alat steril sudah tertata
dengan rapi dan di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan .
14. Apakah petugas melakukan recaping
setelah melakukan tindakan KB suntik
15. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PANCASAN
Jl. R. Aria Surialaga No. 12 Pasir Jaya
Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp. 0251- 8347063
Email: [email protected]
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Farmasi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsipkan resep
dari Poli sesuai dengan jenis resep
(Umum, JKD, BPJS,gratis )
3. Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFLK
denagn rapid an lengkap
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapid an
lengkap
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotik terpampang
SOP yang mudah di baca
8. Apakah ada catatanurutan obat sesuai
tanggal kadaluwarsa
9. Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU ,
Polindes dan Ponkesdes tersimpan
dengan rapi dan lengkap
9. Apakah di ruang Apotik terpampang
Struktur
Struktur Organisasi
10. Apakah petugas menjelaskan tentang
obat yang di terima pasien termasuk
cara minum dan efek samping

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PANCASAN
Jl. R. Aria Surialaga No. 12 Pasir Jaya
Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp. 0251- 8347063
Email: [email protected]
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
3. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda
tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan mudah
di baca
6. Apakah di ruangan terdapat struktur
organisasi yang terpampang dengan
rapi
7. Apakah di ruangan terdapat daftar
barang inventaris
9. Apakah petugas memberikan
penjelasan dari hasil pemeriksaan yang
telah di lakukan
9. Apakah di ruangan terdapat jadwal
petugas jaga

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KOTA BOGOR

 DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PANCASAN
Jl. R. Aria Surialaga No. 12 Pasir Jaya
Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp. 0251- 8347063
Email: [email protected]

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : TU Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata
dengan rapi dan lengkap
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan
lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat
dan terdokumen dengan lengkap pada
buku register
4. Apakah SOP terdokumen daan tercatat
dengan lengakap pada buku register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang data
kepegawaian
7. Apakah data struktur organisasi
Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat
dan berkala yang tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing-
masing

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PANCASAN
Jl. R. Aria Surialaga No. 12 Pasir Jaya
Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp. 0251- 8347063
Email: [email protected]

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : TPP Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di TPP terdapat no antrian
untuk pendaftaran
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap
Pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
3. Apakah petugas loket memberikan form
sesuai dengan kebutuhan pasien
- Status pasien rawat jalan
- Inform konsen
4. Apakh petugas TPP menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap
dan merekap register setiap akir
pelayanan
5. Apakah di TPP terpasang SOP dengan
lengkap dan mudah di baca oleh
petugas
6. Apakah di TPP terpampang struktur
organisasi
7. Apakah di TPP terpampang jadwal
pelayanan pasien rawat jalan

Auditee Auditor
 ( ) ( )

PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Klinik Imunisasi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Imunisasi terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di
baca oleh petugas
2. Apakah di ruang Imunisasi terdapat
struktur Organisasi
3. Apakah di ruang imunisasi terdaftar
daftar inventaris barang
4. Apakah setiap pasien tercatat dengan
rapi pada buku kunjungan Imunisasi
5. Apakah penataan Vaksin sudah sesuai
dengan jenis vaksin
6. Apakah sebelum melakukan imunisasi
petugas memberikan infom konsen
pada keluarga
7. Apakah petugas menjelaskan jenis
imunisasi , efek samping , kontra
indikasi dari vaksin yang akan di
berikan
8. Apakah petugas menginfentaris semua
jenis vaksin setiap akir pelayanan
9. Apakah petugas melakukan recaping
setelah memberikan pelayanan
imunisasi
 Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Klinik Gizi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP
dengan lengkap dan mudah di baca
oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Gizi
3. Apakah petugas menulis hasil
konsultasi Gizi pada status pasien
( Asuhan Gizi )
4. Apakah petugas membuat jadwal
kunjungan ulang pada pasien penyakit
kronis ( DM , HT, dll ) tentang
pemberian menu diet
5. Apakah petugas memberikan
penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik / model boneka
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan Pojok
Gizi

Auditee Auditor
 ( Wikhdatul Ifakh, Amd.Keb ) ( Titik Nurjatiningsih, SST )

PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Klinik Sanitasi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Sanitasi terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di baca
oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Sanitasi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi
sanitasi pada status pasien ( Asuhan
Sanitasi )
5. Apakah petugas memberikan
penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan sanitasii

Auditee Auditor
 ( ) ( )

PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Bendahara Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas membuat Pembukuan
Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku
Pajak
3. Apakah petugas membuat Surat
pertanggung jawaban atas dana yang
telah di cairkan
5. Apakah petugas melakukan pembayaran
pajak atas dana yang telah di cairkan
6. Apakah petugas Melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor pajak

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Rekam Medik Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik
3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medik
5. Apakah petugas menyimpan rekam
medic secara rapi daan teratur
6. Apakah petugas melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medik

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : PUSTU Tanggal :

KAWATUNA
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
 lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : PUSTU Tanggal :

TANAMODINDI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
 bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : POSKESDES Tanggal :

SINTUVU
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : POSKESDES Tanggal :

BELOSANGGANI

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
 7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Polindes Tanggal :

Sumberdukun

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal periksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Pengelola Tanggal :

Program Kesling
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah pemegang program mempunyai
SOP yang terarsip dengan rapi
2. Apakah pemegang program mempunyai
arsip bulanan
3. Apakah pemegang program membuat
POA Program
5. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan pembinaan pada
pelaksana program
6. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan evaluasi dan Rencana
tindak lanjut untuk perbaikan program
7. Apakah pemegang program selalu
mebuat laporan bulanan rangkap 3
8. Apakah pemegang program mempunyai
rencana kerja harian

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Pengelola Tanggal :

Keuangan BOK
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
2. Apakah petugas mempertanggung
jawabkan dalam bentuk dokumen
pengeluaran (kwitansi ) atas pelaksanaan
kegiatan
3. Apakah petugas melaporakan
pertanggungjawaban keuangan kepada
bendahara pengeluaran Satker BOK
Dinkes Kab.Magetan.
4. Apakah petugas mngembalikan sisa
uang yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan kepada
Bendahara pengeluaran pada akhir tahun
anggaran.
5. Apakah petugas memungut dan
menyetorkan pajak sesuai
pembentukanya.
7. Menyimpan dengan baik dan aman ,
seluruh bukti asli pertanggungjawaban
keuangan

Auditee Auditor
 ( ) ( )

PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Bendahara dana Tanggal :

Kapitasi JKN
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
2. Apakah petugas melaksanakan
pencatatan dan pelaporan terkait
program JKN
3. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
program JKN
4. Apakah petugas selalu mengarsipkan
rekening Koran terkait dengan dan
kapitasi JKN

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Pengelola Barang Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
dengan pengelolaan barang
2. Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
3. Apakah petugas mempunyai jadwal
kalibrasi
4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
5. Apakah petugas mempunyai buku
tentang alat – alat yang sudah rusak
6. Apakah petugas mempunyai buku
inventaris seluruh barang yang ada di
UPTD Puskemas Ngariboyo

Auditee Auditor

( ) ( )