KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN MANAJEMEN BENCANA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN BERSIHAN

JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG IGD RS
SURYA HUSADHA TANGGAL 28 MARET 2022

Oleh :

NI PUTU FEBRI DIANA PUTRI

NIM. P07120019027
TINGKAT 3.1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PRODI D-III KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2022
 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN MANAJEMEN BENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN BERSIHAN
JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG IGD RS
SURYA HUSADHA TANGGAL 28 MARET 2022

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ni Putu Febri Diana Putri

NIM : P07120019027

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 31 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Kontraktor
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 28 Maret 2022

Alasan Masuk :
Pasien datang ke IGD RSSH pada tanggal 28 Maret 2022 pada pukul 07.27
wita dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari yang lalu.

Initial Survey:
A (alertness) : V
V (verbal) : -
P (pain) :-
U (unserpons) : -

Warna Triase
Merah
Kuning
Hijau
Hitam
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Compos mentis

(E4V5M6) Pernafasan : Normal

Upaya bernafas : Adekuat

Benda asing di jalan nafas : sputum

berlebih Bunyi nafas : wheezing

Hembusan nafas : Ada

2. Masalah Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif

3. Intervensi / Implementasi : Manajemen jalan napas (Pemberian nebulizer)

4. Evaluasi : Bersihan jalan napas efektif

BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : lambat dan
dangkal Frekwensi Pernafasan : 20x/mnt
Retraksi Otot bantu nafas : -
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan,pergerakan dinding thorax
simetris
Bunyi nafas: Wheezing
Hembusan nafas : ada

CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos mentis (E4,V5,M6)
 Perdarahan (internal/eksternal) : tidak
ada Kapilari Refill : < 2 dtk
Nadi radial/carotis : 80 x/mnt
Akral perifer : Hangat
Sp02 : 96%
DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : 15 (E4 V5 M6)
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis :-
5 5
Kekuatan otot :
5 5

2. Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Intervensi / Implementasi : Tidak ada
4. evaluasi : Tidak ada

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit karena covid-19 7 bulan yang
lalu
b. RKS
Pasien datang ke IGD RSSH pada tanggal 28 Maret 2022 pada pukul 07.27
wita dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari yang lalu, pasien mengatakan
pilek dan batuk disertai dahak berwarna kuning dan susah untuk
dikeluarkan. Kesadaran pasien compos mentis dengan E(4),V(5),M(6),
CRT <2detik. Terdengar suara wheezing/mengi. Setelah dilakukan
pemeriksaan, Tanda-tanda vital yang didapatkan TD: 110/70 mmHg, Suhu
: 36,5°C, Nadi : 80x/menit, RR: 20x/menit, Sp02: 96%. Pasien diberikan
nebulizer pertama dengan ventolin 2,5 mg,neulizer kedua dengan
combivent UDV 2,5 ml, sanexon 4 mg, 3x1 tablet/peroral ,salbuven 4 mg,
3x1 tablet/peroral ,acetin 600 mg effervescent 1x1 tablet/peroral. Oleh
dokter,
 pasien didiagnosa asma.
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit seperti
yang dideritanya dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan maupun
menular.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME
TRAUMA
Pasien datang ke IGD RSSH pada tanggal 28 Maret 2022 pada pukul 07.27
wita dengan keluhan sesak napas,batuk,dan pilek. Setelah dilakukan
pemeriksaan, Tanda-tanda vital yang didapatkan TD: 110/70 mmHg, Suhu :
36,5°C, Nadi : 80x/menit, RR: 20x/menit, Sp02: 96%
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Normochepali,tampak bersih dan tidak ada
edema Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, tidak ikterik
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada infeksi
Hidung : Tidak ada sumbatan atau infeksi
Mulut dan gigi : gigi tampak tidak berlubang dan mukosa bibir
tidak kering
Wajah : bentuk simetris,tidak ada
memar,edema,maupun nyeri dan lesi
b. Leher : Tidak tampak adanya pembengkakan, tidak teraba
pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri tekan, nadi karotis
teraba.
c. Dada/Thorak
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi napas whezzing
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris dan tidak tampak
pembesaran jantung
 Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan Perkusi : sonor
Auskultasi : suara jantung reguler, tidak ada murmur
d. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada distensi

abdomen Palpasi : Tidak ada nyeri

tekan Perkusi : Timpani

Auskultasi : Terdengar bising usus

e. Pelvis
Inspeksi : Bentuk simetris,tidak ada lesi
maupun benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan Perineum dan rektum : Tidak dikaji
f. Genitalia : Tidak dikaji
g. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT < 2 dtk
Keadaan injury : Normal
h. Neurologis
Fungsi sensorik : fungsi pengindraan pasien normal dan
tidak terdapat gangguan pada sistem saraf
Fungsi motorik : ekstremitas pasien normal
4. HASIL
LABORATORIUM tidak
ada hasil lab
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
tidak ada
6. TERAPI OBAT
ventolin 2,5 mg /nebulizer
combivent UDV 2,5 ml /nebulizer
sanexon 4 mg 3x1tablet/peroral
salbuven 4 mg 3x1 tablet/peroral
acetin 600 mg effervescent 1x1 tablet/peroral
 ANALISIS DATA
Data Fokus Analisis Data Masalah
Data Subjektif : pasien mengeluh Respon Bersihan jalan
sesak napas sejak 1 hari dan sulit alergi/hiperaktivitas napas tidak
mengeluarkan dahak. efektif
Data Objektif: Inflamasi dinding
Pasien tampak batuk, terdengar otot bronkus
suara napas wheezing/mengi
Pemeriksaan Tanda-tanda vital : Obstruksi saluran
TD: 110/70 mmHg, Suhu : pernapasan
36,5°C,
Nadi : 80x/menit, RR: 20x/menit, wheezing
Sp02: 96%
Bersihan jalan
napas tidak efektif

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan pasien mengeluh sesak napas sejak 1 hari yang lalu,pilek batuk
disertai dahak berwarna kuning dan sulit dikeluarkan, pasien tampak batuk, suara
napas terdengar wheezing/mengi. RR:20x/menit, Sp02: 96%.

3. PERENCANAAN
No. Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan Manajemen jalan Manajemen jalan nafas
intervensi nafas (l. 01012) (l. 01012)
keperawatan selama
Observasi: Observasi:
1x2 jam di IGD
diharapkan bersihan 1. Monitor pola nafas

jalan nafas (frekuensi, kedalaman,

meningkat dengan usaha nafas) dan bunyi 1. Mengetahui tanda
kriteria hasil: napas tambahan dan gejala awal pola
1. batuk efektif 2. Cek Tanda-Tanda nafas tidak efektif
meningkat Vital pasien 2. Untuk mengetahui
2. produksi sputum kondisi pasien melalui
Terapeutik:
menurun Tekanan darah,nadi,suhu,
3. wheezing 1. Posisikan saturasi dan pernapasan
menurun/tidak semifowler/fowler pasien
ada 2. Lakukan clapping/ Terapeutik :
4. sesak napas Vibrating dada pada 1. Mengetahui
menurun/tidak pasien adanya sumbatan pada
ada Edukasi : jalan nafas dan
perkembangan
1. Anjurkan pasien
status kesehatan pasien
memberikan minum
2. memudahkan untuk
air hangat.
pasien mengeluarkan
Kolaborasi : dahak
1. Kolaborasi pemberian Edukasi :
nebulizer pertama 1. membantu
dengan mengencerkan
Ventolin 2,5 mg dahak
nebulizer, nebulizer Kolaborasi :
kedua dengan 1. Mengencerkan
combivent 2,5 ml spuntum sehingga
nebulizer melancarkan saluran
sanexone 4 mg, 3x1 pernafasan
tablet/peroral
salbuven 4 mg, 3x1
tablet /peroral
acetin 600 mg
effervescent 1x1
tablet/peroral
 4. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam No Dx Implementasi Respon Paraf
1. 28 Maret 1 Mengecek TTV DS : Pasien mengatakan
2022 (mis. demam naik turun
Pukul Tekanan darah, nadi, DO : Hasil TTV
07.35 Wita respirasi, dan suhu) TD : 110/80 Febri
Mengecek pola napas mmHg N :
pasien 80x/menit
RR : 20
x/menit Suhu :
36,50C
Terdengar suara napas
wheezing
2. 28 Maret 1 DS : pasien mengatakan
Memposisikan pasien
2022 nyaman dengan posisi
semifowler/fowler
Pukul setengah duduk
07.45 wita DO : pasien tampak lebih Febri
nyaman dan mampu
mengatur napas dengan
posisi semifowler
3. 28 Maret 1 DS: pasien mengatakan
Menganjurkan pasien
2022 Pukul mampu minum air putih
memberikan minum air
08.00 wita DO:pasie tampak Febri
hangat.
mengikuti saran dan
intruksi
4. 28 Maret 1 Melakukan DS:pasien mengatakan
2022 Pukul clapping/vibrating dada merasa nyaman dan lega
08.15 wita untuk pasien DO:pasien tampak Febri
kooperatif dan mau
mengikuti intruksi
5. 28 Maret 1 Mengkolaborasikan DS:pasien mengatakan
 2022 Pukul dalam pemberian obat setelah pemberian uap
08.20 wita Ventolin 2,5 mg dengan pasien merasa lega dan Febri
nebulizer,combivent 2,5 mampu mengatur napas
ml /nebulizer dengan baik
sanexone 3x4 mg, DO:pasien tampak
3x1 tablet/peroral kooperatif dan mampu
salbuven 3x4 mg, 3x1 mengikuti intruksi
tablet/peroral dengan baik
acetin 1x600 mg
effervescent 1x1
tablet/peroral
5. EVALUASI
No Tgl / jam No DX Catatan Perkembangan Paraf
1. 28 Maret 2022 1 S : Pasien mengatakan setelah pemberian uap
Pukul 08.30 pasien merasa lega dan mampu mengatur napas
Wita dengan baik,pasien mengatakan batuk dan pilek Febri
mulai berkurang,mulai merasa nyaman dan lebih
rileks.
O : Pasien tampak rileks, suara whezing
berkurang, batuk efektif meningkat, produksi
sputum mulai berkurang
Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20
x/menit Suhu :
36.50C SpO2 :
96%
A : Tujuan tercapai sebagian masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang :
[- ] Foto Rontgen : -
MRS
[√ ] Laboratorium: lembar
[ ] EKG : -
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan √ [V] KIE [ ] Obat pulang[ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol
Poliklinik, tanggal / _/
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul . WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA
Nama dan tanda tangan
perawat pengkaji

(Febri Diana )