BERITA ACARA

PENINJAUAN LAPANGAN / PENGUKURAN TANAH PERTAPAKAN RUMAH DAN SATU UNIT

RUMAH MILIK SAUDARA BAYU ANGGARA HARAHAP YANG TERLETAK DI DUSUN
SIDOREJO I DESA NEGERI LAMA SEBERANG KECAMATAN BILAH HILIR

Pada hari Kamis tanggal Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah dilaksanakan
peninjauan Lapangan sekaligus pengukuran Tanah Pertapakan Rumah dan Satu Unit Rumah milik dari
saudara BAYU ANGGARA HARAHAP dan Tanah tersebut terletak di Dusun Sidorejo I, Desa Negeri
Lama Seberang, Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu.

Setelah di lakukan penelitian, peninjauan dan pengukuran bersama-sama, bahwa tanah yang
dinyatakan diatas tidak terdapat silang sengketa baik mengenai kepemilikan maupun dengan batas tanah
tersebut

Tanah tersebut seluas + 400 M2 berbatas dan berukuran sebagai berikut :

Utara berbatasan dengan tanah : Jalan terukur : 10 M

Timur berbatasan dengan tanah : Ngatiran terukur : 40 M
Selatan berbatasan dengan tanah : Parit terukur : 10 M
Barat berbatasan dengan tanah : Paiman terukur : 40 M

Tim Peninjauan Lapangan/Pengukuran

N Status/Jabatan Pemilik
Nama Alamat Tanda Tangan
O Tanah

BAYU ANGGARA 1.
1 Pemilik Tanah Negeri Lama Seberang
HARAHAP

2 SITI KARSIMAH Saksi Keluarga Negeri Lama Seberang 2.

3 NGATIRAN Batas Tanah Negeri Lama Seberang 3.

4 PAIMAN Batas Tanah Negeri Lama Seberang 4.

5 SRI WULAN Saksi Keluarga Negeri Lama Seberang 5.

6 ZUNAIDI Plt. Kadus Sidorejo I Negeri Lama Seberang 6.

Demikian Berita Acara Penijauan Lapangan / Pengukuran Tanah ini di perbuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Negeri Lama Seberang, 04 Agustus 2022

Pj.KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

MHD. AS
SURATMAN. SE
NIP. 19681208 200906 1008
 SURAT PERMOHONAN/PERNYATAAN

Negeri Lama Seberang, 04 Agustus 2022

Kepada :
Yth. Bapak Pj. Kepala Desa Negeri Lama Seberang

Di-
Tempat

Bersama dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak Pj. Kepala Desa Negeri Lama
Seberang untuk dapat menerbitkan Surat Penyerahan Ganti Rugi Tanah milik saya sendiri yang tidak ada
sangkut pautnya dengan pihak oranglain, tanah Pertapakan Rumah dan Satu Unit Rumah tersebut saya
peroleh Ganti Rugi dari Nenek Kandung yang Bernama SITI KARSIMAH Sejak Tahun 2022 hingga saat
ini masih tetap saya Kuasai/Usahai secara terus menerus dan Tanah Tersebut terletak Di Dusun Sidorejo I
Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir Seluas : 400 M2, dengan Dasar Surat Ganti Rugi Tanah
tertanggal 10 Desember 1994 yang berbatas dan berukuran sebagai berikut :

Utara berbatas dengan Tanah : Jalan Terukur : 10 M

Timur berbatas dengan Tanah : Ngatiran Terukur : 40 M
Selatan berbatas dengan Tanah : Parit Terukur : 10 M
Barat berbatas dengan Tanah : Paiman Terukur : 40 M

dan selanjutnya saya menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan silang sengketa

2. Tanah tersebut tidak pernah di perjual belikan / di Hibahkan
3. Tanah tersebut tidak di bebani sesuatu hak, jaminan / Agunan
4. Tanah tersebut belum pernah di Setrifikatkan ataupun surat-surat lainnya.

Apabila di kemudian hari ada Orang lain yang menyatakan tanah tersebut Hak Miliknya berdasarkan
bukti-bukti surat yang mempunyai kekuatan Hukum yang sah, maka Pihak Pertama bersedia untuk
bertanggung jawab atas segala resiko yang di timbulkan dari tanah tersebut diatas. Dan bersedia mengganti
segala kerugian terhadap pihak-pihak yang merasa di rugikan.

Demikian Surat Permohonan/Pernyataan ini saya diperbuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
Pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan permasalahan dikemudian hari maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.

Saya yang memohon dan menyatakan

Materai 10.000

BAYU ANGGARA HARAHAP

 SURAT PENYERAHAN GANTI RUGI TANAH
Pada hari ini Kamis tanggal Empat, bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami masing-masing
yang bertanda tangan di bawah ini berkebangsaan Indonesia mengadakan ganti rugi sebidang tanah adalah
sebagai berikut :
1. Nama : SITI KARSIMAH, Umur : 63 Tahun, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, tempat
tinggal Dusun Sidorejo I Desa Negeri Lama Seberang, Kecamatan Bilah Hilir, yang dalam hal ini di sebut
PIHAK PERTAMA untuk bertindak atas namanya sendiri.
2. Nama : BAYU ANGGARA HARAHAP, Umur : 23 Tahun, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa,
tempat tinggal Dusun Sidorejo I, Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir, yang dalam hal ini di
sebut PIHAK KEDUA untuk bertindak atas namanya sendiri.
Bahwa Saya (PIHAK PERTAMA) benar ada menyerahkan secara ganti Rugi sebidang Tanah
Pertapakan Rumah dan Satu Unit Rumah seluas : 400 M2 berikut apa saja yang terdapat di atas tanah
tersebut dan Tanah Tersebut terletak di Dusun Sidorejo I Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah
Hilir kepada PIHAK KEDUA.
Saya (PIHAK KEDUA) benar ada menerima sebidang Tanah Pertapakan Rumah dan Satu Unit
Rumah dan beserta apa yang ada di dalamnya dari PIHAK PERTAMA dengan Ganti Rugi Sebesar
Rp.50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah) tunai, dan saya pihak pertama benar ada menerima uang Ganti
Rugi tersebut dari PIHAK KEDUA dalam keadaan cukup dan lunas.
Adapun sebidang Tanah Pertapakan Rumah dan Satu Unit Rumah beserta apa yang ada di dalamnya
yang saya serahkan secara ganti rugi ini kepada PIHAK KEDUA adalah milik saya sendiri (PIHAK
PERTAMA), tidak ada sangkut pautnya dengan pihak orang lain berbatas dan berukuran sebagai berikut :

Utara berbatas dengan Tanah : Jalan Terukur : 10 M

Timur berbatas dengan Tanah : Ngatiran Terukur : 40 M
Selatan berbatas dengan Tanah : Parit Terukur : 10 M
Barat berbatas dengan Tanah : Paiman Terukur : 40 M

Maka Sejak di perbuatnya Surat Ganti Rugi Tanah ini, tanggallah Hak Milik Saya (PIHAK
PERTAMA) atas tanah yang dinyatakan tersebut diatas dengan sendirinya berpindahlah haknya
sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA dan segala sesuatu yang berkenaan dengan tanah tersebut sudah
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, dengan pengakuan bahwa saya maupun keluarga saya lainnya
tidak akan mengadakan tuntutan hukum di kemudian hari terhitung sejak diperbuat dan kami tanda tangani
Surat Ganti Rugi Tanah ini.
Demikian Surat Penyerahan Ganti Rugi Tanah ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam pemikiran
yang sadar dan waras serta tidak di pengaruhi oleh pihak orang lain serta tidak ada dakwa-dakwinya di
kemudian hari. untuk syahnya surat Ganti Rugi Tanah ini kami kedua belah pihak dan para saksi
menurunkan tanda tangan dibawah ini di ketahui pemerintah setempat.
Negeri Lama Seberang, 04 Agustus 2022
Persetujuan keluarga (Pihak – I )
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
1. …………………….. ________
(ANAK PIHAK –I)
METERAI 10.000

SAKSI-SAKSI
1. NGATIRAN ________
2. PAIMAN ________ BAYU ANGGARA HARAHAP SITI KARSIMAH
3. ZUNAIDI ________ No.Reg : 593.1/ /SPGRT/PEM/NLS/2022
(Plt. Kepala Dusun Sidorejo I) Tanggal : 04 Agustus 2022

Tanggal :
No. Reg :
Pj. KEPALA DESA
Diketahui/Disahkan,
CAMAT BILAH HILIR NEGERI LAMA SEBERANG

RIDWAN SYAHPUTRA, S. Sos. M.M SURATMAN. SE

PENATA TINGKAT-I (III/d) NIP : 19681208 200906 1008
NIP : 198104282011011002
SKET : Situasi Letak Tanah Sdr BAYU ANGGARA HARAHAP
Terletak di Dusun Sidorejo I, Desa Negeri Lama Seberang.
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.
Seluas : ± 400 M2
-----------------------------------------------------------------------------------------

U = JALAN 10 M

B = PAIMAN LUAS = 400 M2 T = NGATIRAN

40 M 40 M

S = PARIT 10 M

Pj. KEPALA DESA

NEGERI LAMA SEBERANG

SURATMAN. SE
NIP : 19681208 200906 1008