Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 22 tayangan

    PUSKESMAS Guluk-Guluk: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

    Diunggah oleh

    Anwar pratama putra
    Dr. Anwar Pratama Putra mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIP) untuk bekerja di Puskesmas Guluk-guluk. Permohonan ini disertai dokumen pendukung seperti fotokopi STR, surat keterangan sehat, surat pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi dari organisasi profesi, dan dokumen identitas lainnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    PUSKESMAS Guluk-Guluk: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

    Diunggah oleh

    Anwar pratama putra
    22 tayangan3 halaman
    Dr. Anwar Pratama Putra mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIP) untuk bekerja di Puskesmas Guluk-guluk. Permohonan ini disertai dokumen pendukung seperti fotokopi STR, surat keterangan sehat, surat pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi dari organisasi profesi, dan dokumen identitas lainnya.

    Judul Asli

    Untitled

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dr. Anwar Pratama Putra mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIP) untuk bekerja di Puskesmas Guluk-guluk. Permohonan ini disertai dokumen pendukung seperti fotokopi STR, surat keterangan sehat, surat pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi dari organisasi profesi, dan dokumen identitas lainnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    22 tayangan3 halaman

    PUSKESMAS Guluk-Guluk: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

    Diunggah oleh

    Anwar pratama putra
    Dr. Anwar Pratama Putra mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIP) untuk bekerja di Puskesmas Guluk-guluk. Permohonan ini disertai dokumen pendukung seperti fotokopi STR, surat keterangan sehat, surat pernyataan memiliki tempat praktik, rekomendasi dari organisasi profesi, dan dokumen identitas lainnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 3

    Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

    Dokter

    Kepada Yth.
    Kepala Dinas Penanaman Modal
    Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    Dan Tenaga Kerja Kabupaten Sumenep
    Jl. Dr. Cipto No. 33
    Di
    SUMENEP

    Dengan hormat,

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama Lengkap : dr. Anwar Pratama Putra


    Telp / HP : 087850266566
    Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep, 10 Februari 1995
    Jenis kelamin : Laki-laki
    Tahun lulus : 2021
    Nomor STR : 3511100122238991

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter (SIP) untuk tempat

    pelayanan dengan alamat di :

    1. PUSKESMAS Guluk-guluk

    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

    a. Foto copy STR Dokter yang masih berlaku dan dilegalisir


    b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik Dokter (SIP)
    c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
    d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat dokter akan berpraktik.
    e. Past foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar
    f. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IDI)
    g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
    h. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
    i. Foto copy Tanda Bukti Pelunasan PBB (Pajak Bumi Bangunan)
    j. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan

    Demikian permohonan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sumenep , 7 Maret 2023

    Pemohon

    dr. Anwar Pratama Putra

    Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIP)


    Kepada Yth.
    Kepala Dinas Kesehatan,
    Pengendalian Penduduk Dan
    Keluarga Berencana
    Jl. Dr. Cipto No. 33
    Di
    Sumenep

    Dengan hormat,

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama Lengkap : dr. Anwar Pratama Putra


    Alamat : DUSUN KAUMAN, RT 001 RW 001, Desa Pinggir Papas, Kec. Kalianget
    Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 10 Februari 1995
    Jenis Kelamin : Laki-laki
    Tahun Lulusan : 2021
    Nomor STRB : 3511100122238991

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter (SIP) pada :

    1 . PUSKESMAS Guluk-guluk

    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

    a. Foto copy STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir


    b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
    c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
    d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat dokter akan berpraktik.
    e. Past foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar
    f. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IDI)
    g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
    h. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
    i. Foto copy Tanda Bukti Pelunasan PBB (Pajak Bumi Bangunan)

    Demikian atas perhatian Bapak kami mengucapkan terima kasih.

    Sumenep, 7 Maret 2023

    Pemohon

    dr. Anwar Pratama Putra


    SURAT PERNYATAAN

    MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : dr. Anwar Pratama Putra

    Jabatan : Dokter Umum

    Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktik yang beralamat di :

    1 . PUSKESMAS Guluk-guluk

    Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
    mestinya.

    Sumenep,7 Maret 2023


    Pemohon

    dr. Anwar Pratama Putra

    Anda mungkin juga menyukai