SALINAN

BUPATI FLORES TIMUR

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

PERATURAN BUPATI FLORES TIMUR

NOMOR 5 TAHUN 2021

TENTANG

TATA CARA PENGANGGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN,

PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI
HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER
DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
KABUPATEN FLORES TIMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI FLORES TIMUR,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Lampiran Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah, maka perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Flores Timur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286), sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas
Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19) dan/atau Dalam Rangka Menghadapi
Ancaman yang Membahayakan Perekonomian Nasional
dan/atau Stabilitas Sistem Keuangan Menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 87,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6485);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355), sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas
Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19) dan/atau Dalam Rangka Menghadapi
 Ancaman yang Membahayakan Perekonomian Nasional
dan/atau Stabilitas Sistem Keuangan Menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 87,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6485);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6573);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6322);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 4 Tahun 2012
tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2012 Nomor 4,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor
0078);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : TATA CARA PENGANGGGARAN, PELAKSANAAN DAN
PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN
SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN
BELANJA DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah.
2. Daerah adalah Kabupaten Flores Timur.
3. Bupati adalah Bupati Flores Timur.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD atau sebutan
lain adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan daerah.
5. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban daerah dalam rangka
penyelenggaraan pemerintahan daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk
didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban
daerah tersebut.
6. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah
rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan disetujui
 bersama oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dan
ditetapkan Dengan Peraturan Daerah.
7. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah
kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mempunyai tugas
melaksanakan pengelolaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan
bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah.
8. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD
adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan
pengelolaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
9. Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat PD adalah perangkat daerah pada
Pemerintah Daerah selaku pengguna anggaran/barang.
10. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah tim
yang dibentuk dengan keputusan kepala daerah dan dipimpin oleh sekretaris
daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan kepala
daerah dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang
anggotanya terdiri dari pejabat perencana daerah, Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.
11. Rencana Kerja dan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya
disingkat RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran badan/dinas/biro
keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.
12. Rencana Kerja dan Anggaran Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat RKA-PD
adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program, kegiatan
dan anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah.
13. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang
selanjutnya disingkat DPA-PPKD merupakan dokumen pelaksanaan anggaran
badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.
14. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat
DPA-PD merupakan dokumen yang memuat pendapatan dan belanja setiap Satuan
Kerja Perangkat Daerah yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna
anggaran.
15. Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari Pemerintah Daerah kepada
pemerintah atau Pemerintah Daerah lainnya, perusahaan daerah, masyarakat dan
organisasi kemasyarakatan, yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya,
bersifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak secara terus menerus yang
bertujuan untuk menunjang penyelenggaraan urusan Pemerintah Daerah.
16. Bantuan sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/barang dari Pemerintah
Daerah kepada individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya
tidak secara terus menerus dan selektif yang bertujuan untuk melindungi dari
kemungkinan terjadinya resiko sosial.
17. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi
terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok
dan/atau masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi, krisis politik,
fenomena alam dan bencana alam yang jika tidak diberikan belanja bantuan sosial
akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar.
18. Naskah Perjanjian Hibah Daerah selanjutnya disingkat NPHD adalah naskah
perjanjian hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
antara Pemerintah Daerah dengan penerima hibah.
19. Organisasi kemasyarakatan adalah organisasi yang dibentuk oleh anggota
masyarakat warga negara Republik Indonesia secara sukarela atas dasar
 kesamaan kegiatan, profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap Tuhan Yang
Maha Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangka mencapai
tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
berdasarkan Pancasila termasuk organisasi non pemerintahan yang bersifat
nasional dibentuk berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi penganggaran, pelaksanaan dan
penatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi
hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Flores Timur.

Pasal 3
(1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, dapat berupa uang, barang dan/atau
jasa.
(2) Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, dapat berupa uang
dan/atau barang.
BAB III
HIBAH
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 4
(1) Pemerintah daerah dapat memberikan hibah sesuai kemampuan keuangan daerah.
(2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan setelah
memprioritaskan pemenuhan belanja urusan pemerintahan wajib dan belanja
urusan pemerintahan pilihan, kecuali ditentukan lain sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan.
(3) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditujukan untuk
menunjang pencapaian sasaran, program, kegiatan dan sub kegiatan Pemerintah
Daerah sesuai kepentingan daerah dalam mendukung terselenggaranya fungsi
pemerintahan, pembangunan, dan kemasyarakatan dengan memperhatikan asas
keadilan, kepatutan, rasionalitas, dan manfaat untuk masyarakat.
(4) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), memenuhi kriteria paling
sedikit:
a. peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan;
b. bersifat tidak wajib, tidak mengikat;

c. tidak terus menerus setiap tahun anggaran, kecuali:

1. kepada Pemerintah Pusat dalam rangka mendukung penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah sepanjang tidak tumpang tindih pendanaannya
dengan APBN sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
2. badan dan lembaga yang ditetapkan oleh Pemerintah atau Pemerintah
Daerah sesuai dengan kewenangannya berdasarkan ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan.
3. partai politik dan/atau
 4. ditentukan lain oleh Peraturan Perundang-Undangan.
d. memberikan nilai manfaat bagi Pemerintah Daerah dalam mendukung
terselenggaranya fungsi pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan;
dan
e. memenuhi persyaratan penerima hibah.

Pasal 5
Hibah diberikan kepada:
a. pemerintah;
b. pemerintah daerah lainnya;
c. badan usaha milik negara;
d. badan usaha milik daerah;
e. badan atau lembaga serta organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
indonesia; dan/atau
f. partai politik.

Pasal 6
(1) Hibah kepada Pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a
hanya dapat diberikan 1 (satu) kali dalam tahun berkenan dan diberikan kepada:
a. satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian yang
wilayah kerjanya berada dalam wilayah yang bersangkutan dilarang tumpang
tindih pendanaannya dengan APBN sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan;
b. unit kerja pada kementerian dalam negeri yang membidangi urusan
pemerintahan di bidang administrasi kependudukan untuk penyediaan blangko
Kartu Tanda Penduduk Elektronik yang penyediaan setiap keping blangkonya
tidak didanai dari 2 (dua) sumber dana yaitu hibah APBD maupun APBN;
(2) Hibah kepada Pemerintah Daerah lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf b, diberikan kepada daerah otonom baru hasil pemekaran daerah
sebagaimana diamanatkan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
(3) Hibah kepada Badan Usaha Milik negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf c, diberikan untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
(4) Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf d, diberikan dalam rangka untuk meneruskan hibah yang diterima
Pemerintah Daerah dari Pemerintah sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan yang tidak dapat diberikan dalam bentuk barang kecuali
uang atau jasa.

(5) Hibah kepada badan atau lembaga yang berbadan hukum indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 huruf e:
a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang dibentuk berdasarkan peraturan
perundang-undangan;
b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah memiliki surat keterangan
terdaftar yang diterbitkan oleh Menteri, gubernur atau bupati; atau
c. yang bersifat nirlaba, sukarela bersifatsosial kemasyarakatan berupa kelompok
masyarakat/kesatuan masyarakat hukum adat sepanjang masih hidup dan
sesuai dengan perkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui oleh
pemerintah pusat dan/atau Pemerintah Daerah melalui pengesahan atau
 penetapan dari pimpinan instansi ertical atau kepala satuan kerja perangkat
daerah terkait sesuai dengan kewenangannya; dan
d. koperasi yang didirikan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan
dan memenuhi kriteria yang ditetapkan oleh pemerintah daerah sesuai dengan
kewenangannya.
(6) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf e adalah organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia
diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum, yayasan
atau organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum perkumpulan, yang telah
mendapatkan pengesahan badan hukum dari kementerian yang membidangi
urusan hukum dan hak asasi manusia sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 7
(1) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf e, dapat diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
a. memiliki kepengurusan yang jelas;
b. berkedudukan dalam Daerah;
c. memiliki sekretariat/kantor;
d. tidak terjadi konflik internal;
e. memiliki tanah yang sah apabila kegiatan yang diajukan merupakan pekerjaan
konstruksi; dan
f. memiliki rekening bank atas nama organisasi/lembaga/instansi/ kelompok.
(2) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf e, diberikan dengan persyaratan:
a. telah terdaftar pada Pemerintah Daerah setempat sekurang- kurangnya 3 (tiga)
tahun, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan;
b. berkedudukan dalam Daerah;
c. memiliki sekretariat tetap;
d. tidak terjadi konflik internal;
e. memiliki tanah yang sah apabila kegiatan yang diajukan merupakan pekerjaan
konstruksi;
f. memiliki rekening bank atas nama organisasi kemasyarakatan; dan
g. memiliki Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga.

Pasal 8
Hibah berupa pemberian bantuan keuangan kepada partai politik yang mendapatkan
kursi di DPRD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bagian Kedua
Penganggaran
Pasal 9
(1) Pemerintah, Pemerintah Daerah lainnya, Badan Usaha Milik Negara, badan usaha
milik daerah dan badan atau lembaga serta organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum indonesia dan Partai Politik dapat menyampaikan usulan hibah
berupa uang maupun barang dalam bentuk proposal kepada Bupati.
(2) Proposal permohonan hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
memuat:
a. latar belakang, berisi uraian tentang gambaran umum mengenai fakta-fakta dan
permasalahan-permasalahan yang melatarbelakangi dilaksanakannya kegiatan
yang diajukannya usulan hibah oleh calon penerima hibah;
b. maksud dan tujuan, berisi uraian tentang maksud dan tujuan dilaksanakannya
kegiatan yang akan dibiayai oleh dana hibah;
c. susunan kepegurusan (organisasi kemasyarakatan/kelompok orang), berisi
uraian tentang susunan pengurus dari organisasi kemasyarakatan/kelompok
orang yang mengajukan usulan hibah.
d. domisili sekretariat (organisasi kemasyarakatan/kelompok orang), berisi uraian
tentang keberadaan/alamat sekretariat dari organisasi
kemasyarakatan/kelompok orang yang mengajukan usulan hibah dan nomor
telepon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu apabila diperlukan;
e. bentuk kegiatan, berisi uraian tentang kegiatan yang yang akan dilaksanakan
oleh calon penerima hibah;
f. jadwal pelaksanaan kegiatan, berisi uraian tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh calon penerima hibah;
g. rincian Kebutuhan Anggaran/Rencana Anggaran Biaya, berisi uraian tentang
perhitungan mengenai kebutuhan biaya pelaksanaan kegiatan termasuk rincian
kebutuhan bahan dan peralatan serta kebutuhan lainnya; dan
h. tanda tangan dan nama lengkap calon penerima hibah (pimpinan/ketua) serta
stempel/cap organisasi/lembaga dengan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan
Camat.
(3) Proposal permohonan hibah berupa barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
memuat:
a. latar belakang, berisi uraian tentang gambaran umum mengenai fakta-fakta
dan permasalahan-permaslahan yang melatarbelakangi dilaksanakannya
kegiatan yang diajukannya usulan hibah oleh calon penerima hibah;
b. maksud dan tujuan, berisi uraian tentang maksud dan tujuan dilaksanakannya
kegiatan yang akan dibiayai oleh dana hibah;
c. susunan kepegurusan (organisasi kemasyarakatan/kelompok orang), berisi
uraian tentang susunan pengurus dari organisasi kemasyarakatan/kelompok
orang yang mengajukan usulan hibah.
d. domisili sekretariat (organisasi kemasyarakatan/kelompok orang), berisi uraian
tentang keberadaan/alamat sekretariat dari organisasi
kemasyarakatan/kelompok orang yang mengajukan usulan hibah dan nomor
telepon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu apabila diperlukan;
e. jenis dan jumlah barang yang dimohon/diminta, berisi uraian tentang jenis dan
jumlah barang yang dimohon oleh calon penerima hibah; dan
f. tanda tangan dan nama lengkap calon penerima hibah (pimpinan/ketua) serta
stempel/cap organisasi/lembaga dengan diketahui oleh Rukun
Tetangga/Rukun Warga, Kepala Desa/Lurah dan Camat.
(4) Bupati menunjuk PD terkait untuk melakukan evaluasi usulan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).
(5) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), bertujuan untuk:
a. mengetahui kesuaian harga dalam proposal dengan standar harga yang
berlaku di lingkungan Pemerintah Daerah atau apabila komponen yang
dibutuhkan tidak terdapat dalam standar satuan harga, maka dapat
menggunakan harga pasar yang berlaku saat itu;
 b. mengetahui kesesuaian antara kebutuhan peralatan dan bahan serta
kebutuhan lainnya yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dengan jenis
kegiatan lainnya;
c. memastikan keberadaan organisasi kemasyarakatan/kelompok orang yang
mengajukan usulan hibah;
d. memastikan domisili/alamat sekretariat (organisasi kemasyarakatan/
kelompok orang) sebagaimana tercantum dalam proposal yang diusulkan;
e. memastikan kegiatan yang akan dibiayai dengan dana hibah belum
dilaksanakan oleh calon penerima hibah; dan
f. meminta dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan sesuai kebutuhan,
antara lain:
1. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk calon penerima hibah;
2. Foto kopi dokumen pendirian/pembentukan organisasi
kemasyarakatan/kelompok orang atau penunjukan/ pengangkatan sebagai
pengurus, dapat berupa akta notaris/ keputusan penunjukan/pengangkatan
sebagai pengurus atau dokumen lainnya yang dapat
dipertanggungjawabkan;
3. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal yang ditandatangani oleh calon
penerima hibah;
4. Surat keterangan terdaftar yang dikeluarkan oleh intansi yang melaksanakan
fungsi kesatuan bangsa dan politik ataupun sebutan lainnya bagi organisasi
kemasyarakatan;
5. Foto kopi bukti kepemilikan/penguasaan tanah yang sah dan/atau surat
pernyataan tentang kepemilikan tanah yang dikeluarkan oleh kepala
desa/lurah apabila kegiatan yang diajukan merupakan pekerjaan konstruksi
serta dilengkapi dengan foto;
6. Foto kopi Rencana Anggaran Biaya apabila kegiatan yang diajukan
merupakan pekerjaan konstruksi;
7. Foto kopi rekening bank atas nama lembaga/organisasi/instansi/ kelompok
orang yang spesimennya pimpinan/ketua dan bendahara.
(6) Format Surat Pernyataan tidak terjadi konflik internal sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) huruf f angka 3, tercatum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(7) Kepala PD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (4), menyampaikan hasil
evaluasi berupa rekomendasi kepada Bupati melalui TAPD.
(8) Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (7), berisi keterangan mengenai
hal-hal sebagaimana dimaksud pada ayat (5), dengan disertai kesimpulan
permohonan hibah dapat disetujui atau tidak disetujui, dengan format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 10
(1) Rekomendasi kepala PD dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat (3) dan ayat (4), menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran hibah
dalam rancangan KUA dan PPAS.
(2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi
anggaran hibah berupa uang, barang dan/atau jasa.

Pasal 11
(1) Hibah berupa uang, barang dan/atau jasa dicantumkan dalam RKA-PD.
(2) RKA-PD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar penganggaran hibah
dalam APBD sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Pasal 12
(1) Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1), dianggarkan
dalam kelompok belanja operasi, jenis belanja hibah, obyek belanja hibah dan
rincian obyek belanja hibah pada PD.
(2) Obyek belanja hibah dan rincian obyek belanja hibah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), meliputi:
a. pemerintah;
b. pemerintah daerah lainnya;
c. badan usaha milik negara;
d. badan usaha milik daerah;
e. badan atau lembaga serta organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
indonesia; dan/atau
f. partai politik.
(3) Hibah berupa barang dan/atau jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat
(2), dianggarkan dalam kelompok belanja operasi yang diformulasikan kedalam
program dan kegiatan, yang diuraikan kedalam jenis belanja barang dan jasa,
obyek belanja hibah barang atau jasa dan rincian obyek belanja hibah barang atau
jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat pada PD.
(4) daftar penerima hibah dan besaran hibah tercantum dalam Peraturan Bupati
tentang Penjabaran APBD.

Bagian Ketiga
Pelaksanaan dan Penatausahaan
Pasal 13
Pelaksanaan anggaran hibah berupa uang, barang dan/atau jasa berdasarkan atas
DPA-PD.
Pasal 14
(1) Setiap pemberian hibah dituangkan dalam NPHD yang ditandatangani bersama
oleh Pimpinan PD selaku PA dan penerima hibah.
(2) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling sedikit memuat ketentuan
mengenai:
a. pemberi dan penerima hibah;
b. tujuan pemberian hibah;
c. besaran/rincian penggunaan hibah yang akan diterima;
d. hak dan kewajiban;
e. tata cara penyaluran/penyerahan hibah; dan
f. tata cara pelaporan hibah.

Pasal 15
(1) Bupati menetapkan daftar penerima hibah beserta besaran uang atau jenis barang
dan/atau jasa yang akan dihibahkan dengan keputusan kepala daerah berdasarkan
peraturan daerah tentang APBD dan peraturan Bupati tentang penjabaran APBD.
(2) Daftar penerima hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), menjadi dasar
penyaluran/penyerahan hibah.
(3) Penyaluran/penyerahan hibah dari Pemerintah Daerah kepada penerima hibah
dilakukan setelah penandatanganan NPHD antara Kepala PD dan Penerima hibah.
(4) Penyerahan hibah berupa uang kepada penerima hibah dituangkan dalam Berita
Acara Serah Terima Uang.
(5) Penyerahan hibah berupa barang kepada penerima hibah dituangkan dalam Berita
Acara Serah Terima Barang.

Pasal 16
Pengadaan barang dan jasa dalam rangka hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3 ayat (1), berpedoman pada Peraturan Perundang-undangan.

Bagian Keempat
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 17
(1) Penerima hibah berupa uang menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada
Bupati melalui PD.
(2) Penerima hibah berupa barang dan/atau jasa menyampaikan laporan penggunaan
hibah kepada Bupati melalui kepala PD terkait.

Pasal 18
(1) Hibah berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja hibah pada PD dalam
tahun anggaran berkenaan.
(2) Hibah berupa barang dan/atau jasa dicatat sebagai realisasi obyek belanja hibah
pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada PD terkait.

Pasal 19
Pertanggungjawaban pemerintah daerah atas pemberian hibah meliputi:
a. usulan dari calon penerima hibah kepada kepala daerah;
b. keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima hibah;
c. NPHD sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini;
d. pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima
akan digunakan sesuai dengan NPHD sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini; dan
e. bukti transfer uang atas pemberian hibah berupa uang atau bukti serah terima
barang/jasa atas pemberian hibah berupa barang/jasa sebagaimana tercantum
dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati
ini.

Pasal 20
(1) Penerima hibah bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan
hibah yang diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi:
a. laporan penggunaan hibah;
b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima
telah digunakan sesuai NPHD; dan
 c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan bagi penerima hibah berupa uang atau salinan bukti serah
terima barang/jasa bagi penerima hibah berupa barang/jasa.
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, dan huruf b
disampaikan kepada Bupati paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari
tahun anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, disimpan dan
dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan.
(5) Bupati dapat meminta PD yang melaksanakan fungsi pengawasan untuk
melakukan audit/pemeriksaan atas penggunaan hibah yang telah diberikan.

Pasal 21
(1) Realisasi hibah dicantumkan pada laporan keuangan Pemerintah Daerah dalam
tahun anggaran berkenaan.
(2) Hibah berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima hibah sampai
dengan akhir tahun anggaran berkenaan dilaporkan sebagai persediaan dalam
neraca.

Pasal 22
Realisasi hibah berupa barang dan/atau jasa dikonversikan sesuai standar akuntansi
pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas
laporan keuangan dalam penyusunan laporan keuangan pemerintah daerah.

BAB IV
BANTUAN SOSIAL
Bagian Kesatu
Umum

Pasal 23
(1) Pemerintah Daerah dapat memberikan bantuan sosial berupa uang dan/atau
barang sesuai kemampuan keuangan daerah.
(2) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan
setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan pemerintahan wajib dan
belanja urusan pemerintahan pilihan, kecuali ditentukan lain sesuai ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan.
(3) Bantuan sosial diberikan kepada individu, keluarga, kelompok dan/atau
masyarakat ditujukan untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial
kecuali dalam keadaan tertentu dapat berkelanjutan.

Pasal 24
Anggota/kelompok masyarakat penerima bantuan sosial meliputi:
a. individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang mengalami resiko sosial;
atau
b. lembaga non pemerintah bidang pendidikan, keagamaan dan bidang lain yang
berperan untuk melindungi individu, kelompok dan/atau masyarakat yang
mengalami keadaan tidak stabil sebagai dampak resiko sosial.

Pasal 25
(1) Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan/atau keluarga sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1), terdiri dari bantuan sosial kepada individu
dan/atau keluarga yang direncanakan dan yang tidak dapat direncanakan
sebelumnya.
(2) Bantuan sosial berupa uang adalah uang yang diberikan secara langsung kepada
penerima seperti beasiswa bagi anak miskin, yayasan pengelola yatim piatu,
nelayan miskin, masyarakat lanjut usia, terlantar, cacat berat dan tunjangan
kesehatan putra putri pahlawan yang tidak mampu.
(3) Bantuan sosial berupa barang adalah barang yang diberikan secara langsung
kepada penerima seperti bantuan kendaraan operasional untuk sekolah luar biasa
swasta dan masyarakat tidak mampu, bantuan perahu untuk nelayan miskin,
bantuan makanan/pakaian kepada yatim piatu/tuna sosial, ternak bagi kelompok
masyarakat kurang mampu.
(4) Bantuan sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dialokasikan kepada individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang
sudah jelas nama, alamat penerima dan besarannya pada saat penyusunan APBD.
(5) Bantuan sosial yang tidak direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko sosial yang tidak dapat diperkirakan
pada saat penyusunan APBD yang apabila ditunda penanganannya akan
menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi individu dan/atau keluarga yang
bersangkutan.
(6) Pagu alokasi anggaran bantuan sosial yang tidak direncanakan sebelumnya tidak
melebihi pagu alokasi anggaran yang direncanakan.
(7) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya dianggarkan dalam
belanja tidak terduga.

Pasal 26
(1) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat
(1), harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. selektif;
b. memenuhi persyaratan penerima bantuan;
c. bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan tertentu
dapat berkelanjutan; dan
d. sesuai tujuan penggunaan.
(2) Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, diartikan bahwa
bantuan sosial hanya diberikan kepada calon penerima yang ditujukan untuk
melindungi dari kemungkinan resiko sosial.
(3) Kriteria persyaratan penerima bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b, diartikan memiliki identitas kependudukan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
(4) Kriteria bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan
tertentu dapat berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c,
diartikan bahwa pemberian bantuan sosial tidak wajib dan tidak harus diberikan
setiap tahun anggaran dan keadaan tertentu dapat berkelanjutan sampai
penerima bantuan sosial telah lepas dari resiko sosial.
(5) Kriteria sesuai tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d,
diartikan bahwa tujuan pemberian bantuan sosial meliputi:
a. rehabilitasi sosial;
b. perlindungan sosial;
c. pemberdayaan sosial;
d. jaminan sosial;
e. penanggulangan kemiskinan; dan
f. penanggulangan bencana.

Pasal 27
(1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (5) huruf a,
ditujukan untuk memulihkan dan mengembangkan kemampuan seseorang yang
mengalami disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya secara
wajar.
(2) Perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (5) huruf b,
ditujukan untuk mencegah dan menangani resiko dari guncangan dan kerentanan
sosial seseorang, keluarga, kelompok masyarakat agar kelangsungan hidupnya
dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhan dasar minimal.
(3) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (5) huruf c,
ditujukan untuk menjadikan seseorang atau kelompok masyarakat yang
mengalami masalah sosial mempunyai daya, sehingga mampu memenuhi
kebutuhan dasarnya.
(4) Jaminan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (5) huruf d,
merupakan skema yang melembaga untuk menjamin penerima bantuan agar
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
(5) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (5)
huruf e, merupakan kebijakan, program, dan kegiatan yang dilakukan terhadap
orang, keluarga, kelompok masyarakat yang tidak mempunyai atau mempunyai
sumber mata pencaharian dan tidak dapat memenuhi kebutuhan yang layak bagi
kemanusiaan.
(6) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (5)
huruf f, merupakan serangkaian upaya yang ditujukan untuk rehabilitasi.

Pasal 28
(1) Bantuan sosial dapat berupa uang dan/atau barang yang diterima langsung oleh
penerima bantuan sosial.
(2) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah uang
yang diberikan secara langsung kepada penerima berupa beasiswa bagi anak
miskin, yayasan pengelola yatim piatu, nelayan miskin, masyarakat lanjut usia,
terlantar, cacat berat dan biaya kesehatan bagi masyarakat yang tidak mampu.
(3) Bantuan sosial berupa barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah
barang yang diberikan secara langsung kepada penerima berupa bantuan
kendaraan operasional untuk sekolah luar biasa swasta dan masyarakat tidak
mampu, bantuan perahu untuk nelayan miskin, bantuan makanan/pakaian kepada
yatim piatu/tuna sosial dan ternak bagi kelompok masyarakat kurang mampu.

Bagian Kedua
Penganggaran
Pasal 29
(1) Anggota/kelompok masyarakat menyampaikan usulan tertulis kepada Bupati.
(2) Bupati menunjuk PD terkait untuk melakukan evaluasi usulan tertulis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).
(3) Kepala PD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (2), menyampaikan hasil
evaluasi berupa rekomendasi kepada Bupati melalui TAPD.
(4) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (3), sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah.

Pasal 30
(1) Rekomendasi kepala PD dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 29 ayat (3) dan ayat (4), menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran
bantuan sosial dalam rancangan KUA dan PPAS.
(2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi
anggaran bantuan sosial berupa uang dan/atau barang.

Pasal 31
(1) Bantuan sosial berupa uang dan barang dicantumkan dalam RKA-PD.
(2) RKA-PD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), menjadi dasar penganggaran
bantuan sosial dalam APBD.

Pasal 32
(1) Bantuan sosial berupa uang dianggarkan dalam kelompok belanja operasi, jenis
belanja bantuan sosial, obyek belanja bantuan sosial, dan rincian obyek belanja
bantuan sosial pada PD.
(2) Objek belanja bantuan sosial dan rincian objek belanja bantuan sosial
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. individu dan/atau keluarga;
b. masyarakat; dan
c. lembaga non pemerintahan.
(3) Bantuan sosial berupa barang dianggarkan dalam kelompok belanja langsung yang
diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan ke dalam jenis
belanja barang dan jasa, obyek belanja bantuan sosial barang dan rincian obyek
belanja bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat
pada PD.
(4) daftar penerima bantuan sosial dan besaran bantuan sosial tercantum dalam
Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD.

Bagian Ketiga
Pelaksanaan dan Penatausahaan
Pasal 33
Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa uang dan barang berdasarkan atas
DPA-PD.
Pasal 34
(1) Bupati menetapkan daftar penerima dan besaran bantuan sosial dengan
Keputusan Bupati berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan
Bupati tentang Penjabaran APBD.
(2) Penyaluran dan/atau penyerahan bantuan sosial didasarkan pada daftar penerima
bantuan sosial yang tercantum dalam Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), kecuali bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak
dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (4).
(3) Penyaluran dan/atau penyerahan bantuan sosial kepada individu dan/atau
keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya didasarkan pada permintaan
tertulis dari individu dan/atau keluarga yang bersangkutan dan mendapat
persetujuan Bupati setelah diverifikasi oleh PD terkait.
(4) Pencairan bantuan sosial berupa uang dilakukan dengan cara pembayaran
langsung (LS).
(5) Penyaluran dana bantuan sosial kepada penerima bantuan sosial sebagaimana
dimaksud pada ayat (4), dilengkapi dengan kwitansi bukti penerimaan uang
bantuan sosial.

Pasal 35
Pengadaan barang dan jasa dalam rangka bantuan sosial sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 ayat (2), berpedoman pada Peraturan Perundang-undangan.

Bagian Keempat
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 36
Penerima bantuan sosial berupa uang dan/atau barang menyampaikan laporan
penggunaan bantuan sosial kepada Bupati melalui PD terkait.
Pasal 37
(1) Bantuan sosial berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja bantuan sosial
pada PD dalam tahun anggaran berkenaan.
(2) Bantuan sosial berupa barang dicatat sebagai realisasi obyek belanja bantuan
sosial pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada PD
terkait.
Pasal 38
(1) PPKD membuat rekapitulasi penyaluran bantuan sosial kepada individu dan/atau
keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya paling lambat tanggal 5
Januari tahun anggaran berikutnya.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memuat nama penerima,
alamat dan besaran bantuan sosial yang diterima oleh masing-masing individu
dan/atau keluarga.
Pasal 39
(1) Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian bantuan sosial meliputi:
a. usulan/permintaan tertulis dari calon penerima bantuan sosial kepada Bupati;
b. Keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima bantuan sosial;
c. pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa bantuan
sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan usulan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini; dan
d. bukti transfer/penyerahan uang atas pemberian bantuan sosial berupa uang
atau bukti serah terima barang atas pemberian bantuan sosial berupa barang
 sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(2) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan huruf c,
dikecualikan terhadap bantuan sosial bagi individu dan/atau keluarga yang tidak
dapat direncanakan sebelumnya.
Pasal 40
(1) Penerima bantuan sosial bertanggungjawab secara formal dan material atas
penggunaan bantuan sosial yang diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penerima bantuan sosial meliputi:
a. laporan penggunaan bantuan sosial oleh penerima bantuan sosial;
b. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang
diterima telah digunakan sesuai dengan usulan; dan
c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan bagi penerima bantuan sosial berupa uang atau salinan
bukti serah terima barang bagi penerima bantuan sosial berupa barang.
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b,
disampaikan kepada Bupati paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari
tahun anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, disimpan dan
dipergunakan oleh penerima bantuan sosial selaku obyek pemeriksaan.
(5) Bupati dapat meminta PD yang melaksanakan fungsi pengawasan ataupun
sebutan lainnya untuk melakukan audit/pemeriksaan atas penggunaan bantuan
sosial yang telah diberikan.
Pasal 41
(1) Realisasi bantuan sosial dicantumkan pada laporan keuangan Pemerintah Daerah
dalam tahun anggaran berkenaan.
(2) Bantuan sosial berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima bantuan
sosial sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan dilaporkan sebagai
persediaan dalam neraca.
Pasal 42
Realisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan sesuai standar akuntansi
pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas
laporan keuangan dalam penyusunan laporan keuangan Pemerintah Daerah.
BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 43
(1) PD terkait melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian hibah dan bantuan
sosial.
(2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disampaikan
kepada kepala daerah dengan tembusan kepada PD yang mempunyai tugas dan
fungsi pengawasan.
(3) Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
terdapat penggunaan hibah atau bantuan sosial yang tidak sesuai dengan usulan
yang telah disetujui, penerima hibah atau bantuan sosial yang bersangkutan
dikenakan sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
 Pasal 44
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku:
a. Peraturan Bupati Flores Timur Nomor 26 tahun 2012 tentang Tata Cara Pemberian
dan PertanggungjawabanHhibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD
Kabupaten Flores Timur (Berita Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2012 Nomor
26); dan
b. Peraturan Bupati Flores Timur Nomor 32 tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Flores Timur Nomor 26 Tahun 2012 Tentang Tata Cara
Pemberian Dan Pertanggungjawaban Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber
Dari APBD Kabupaten Flores Timur (Berita Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun
2016 Nomor 32);
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 45
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah.

Ditetapkan di La rantuka
pada tanggal 14 Januari 2021
BUPATI FLORES TIMUR,

ttd

ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON

Diundangkan di Larantuka
pada tanggal 14 Januari 2021
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN FLORES TIMUR

ttd

PAULUS IGO GERODA

BERITA DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR TAHUN 2021 NOMOR 5

Salinan sesuai degan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,

YORDANUS HOGA DATON

PEMBINA TK.I
NIP. 19780426 200212 1 007
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI FLORES TIMUR
NOMOR : 5 TAHUN 2021
TANGGAL : 14 JANUARI 2021

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Flores Timur, dengan ini
saya menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik
internal. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan.

..............., ...........................
Yang Membuat Pernyataan

Materai/ttd
 (..........................................)
Nama Penerima Hibah

BUPATI FLORES TIMUR,

ttd

ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON

Salinan sesuai degan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,

YORDANUS HOGA DATON

PEMBINA TK.I
NIP. 19780426 200212 1 007

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI FLORES TIMUR

NOMOR : 5 TAHUN 2021
TANGGAL : 14 JANUARI 2021
KOP PD
Larantuka, ........................
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Bupati Flores Timur
Lampiran :- melalui Tim Anggaran
Hal : REKOMENDASI Pemerintah Kabupaten
Flores Timur
di -
Larantuka

Membaca proposal yang diajukan oleh................................. melalui

Surat Nomor ......................... tanggal ............................, setelah dilakukan
evaluasi terhadap proposal pemohon yang meliputi penilaian antara lain:
1 Kelengkapan Administrasi Lengkap Tidak
Lengkap
2 Domisili Jelas Tidak Jelas
3 Keberadaan Organisasi Fiktif Tidak Fiktif
4 Nilai yang diajukan Wajar Tidak Wajar
5 Organisasi terdaftar di Ya Tidak
Pemda
6 Pengelompokan penerima
hibah
Kelompok Orang
Organisasi Kemasyarakatan
Organisasi Semi Pemerintah

CATATAN
..................................................................................................
..................................................................................................
Kesimpulan :
 Bedasarkan hasil evaluasi tersebut diatas, dapat/tidak dapat*) disetujui
terhadap proposal yang diajukan.
Demikian sebagai pertimbangan lebih lanjut.
Kepala PD
.........................
NIP.......................
Catatan
*) Beri Tanda X jika dianggap benar / sesuai
*) Coret yang tidak perlu

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

PENGGUNAAN DANA HIBAH

Pekerjaan/Penggunaan :
Sumber Dana
Hibah
Rincian Sumber Dana Lain Jumlah
No. Pemerintah Kabupaten
Penggunaan Total
Flores Timur
Volume Harga Satuan Volume Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9=5+8

Larantuka, ........................
Ketua Panitia/Ketua Organisasi, Penyusun RAB
(Bendahara/Pejabat Teknis)

___________________________ ___________________________
 KOP DINAS

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Flores Timur
Dari : (PD pengelola hibah)
Tanggal : .................................................................................................
Nomor : .................................................................................................
Sifat : .................................................................................................
Lampiran : .................................................................................................
Perihal : .................................................................................................

Dengan memperhatikan Surat Keputusan Bupati Nomor :........................ tanggal.............

.......... tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun Anggaran ......... dan
setelah dilakukan verifikasi terhadap berkas persyaratan, bersama ini kami
mengajukan Nota Pencairan Dana Hibah sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 0,-

b. Untuk Keperluan : Pemberian Hibah Kepada (Penerima
Hibah) untuk/dalam rangka

c. Alamat :
d. No.Rekening Bank/Bank : ................../....................
e. Berkas persyaratan yang dilampirkan* : □ Proposal
□ Naskah Perjanjian Hibah
Daerah
□ Berita Acara Serah Terima
□ Surat Pernyataan Tidak
Terjadi Konflik Internal
□ Kwitansi
□ Pakta Integritas
□ Surat Keterangan Transfer
Demikian nota ini kami sampaikan sebagai bahan dalam proses selanjutnya.
KEPALA PD

........................................
NIP ..............................

BUPATI FLORES TIMUR,

ttd

ANTONIUS HEBERTUS GEGE HADJON

Salinan sesuai degan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,

YORDANUS HOGA DATON

PEMBINA TK.I
NIP. 19780426 200212 1 007
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI FLORES TIMUR
NOMOR : 5 TAHUN 2021
TANGGAL : 14 JANUARI 2021

HIBAH BERUPA UANG/BARANG

PERJANJIAN HIBAH
NOMOR : Tahun ................

ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DENGAN

(PENERIMA HIBAH)

Pada hari ini ............... tanggal.............. bulan.............. tahun dua ribu ............, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. (Nama Pemberi Hibah) : (Pimpinan SKPD), dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kabupaten Flores
Timur selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. (Nama Penerima Hibah) : (Jabatan Penerima Hibah) yang berkedudukan di
Jalan (Alamat Penerima Hibah), dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama (organisasi
penerima hibah) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK
masing-masing dalam kedudukannya tersebut di atas, sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Pemberian Hibah dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
TUJUAN DAN BESARAN
Pasal 1
Pemberian Hibah kepada ………….. ditujukan untuk
menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten Flores
Timur dalam bentuk ………

Pasal 2

PIHAK PERTAMA memberikan hibah berupa uang kepada PIHAK KEDUA dengan nilai
sebesar Rp..............,- dengan rincian penggunaan sebagaimana terlampir.

BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Pasal 3

(1) Hak PIHAK PERTAMA:

a. menerima PERMOHONAN Hibah dari PIHAK KEDUA yang disertai dengan
Proposal Rencana Kegiatan;
b. menerima laporan dari PIHAK KEDUA atas pemberian Hibah; dan
c. menerima manfaat baik secara langsung maupun tidak langsung dari hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Proposal Hibah PIHAK KEDUA.
(2) Hak PIHAK KEDUA:
a. menerima hibah sejumlah nilai sebagaimana tercantum dalam Pasal 1
Perjanjian ini; dan
b. memanfaatkan hibah sesuai dengan Proposal dan Naskah Perjanjian Hibah.
(3) Kewajiban PIHAK PERTAMA memberikan hibah sebagaimana tercantum dalam
Pasal 1 Perjanjian ini.

(4) PIHAK KEDUA memberikan manfaat sesuai dengan tujuan pemberian dana
bantuan hibah sebagaimana dimaksud Pasal 1 Perjanjian ini.

BAB III
TATA CARA PENYALURAN DAN PELAPORAN

Bagian Kesatu
Tata Cara Penyaluran

Pasal 4

(1) Penyaluran hibah berupa uang dilakukan melalui pemindahbukuan dari Rekening
Kas Umum Daerah ke Rekening PIHAK KEDUA.
(2) Penyaluran hibah sebagaimana dimaksud ayat (1), dituangkan dalam bentuk
penandatanganan Berita Acara Serah Terima Uang antara kedua belah PIHAK.

Bagian Kedua
 Tata Cara Pelaporan
Pasal 5

(1) Penerima hibah wajib menyusun laporan penggunaan dana hibah yang disertai
dengan surat pernyataan tanggungjawab.
(2) Laporan sebagaimana dimaksud ayat (1), disampaikan kepada Bupati melalui
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) dengan tembusan Satuan Kerja
Perangkat Daerah (SKPD) terkait.
(3) Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah wajib disimpan oleh penerima hibah
sebagai objek pemeriksaan.

BAB IV
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)
Pasal 6

(1) Apabila terjadi hal-hal diluar kemampuan dan/atau kekuasaan salah satu pihak
sehingga mengakibatkan Perjanjian ini tidak dapat dilaksanakan sebagian maupun
seluruhnya maka pihak tersebut memberitahukan hal tersebut kepada pihak
lainnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja.
(2) Yang dimaksud dengan keadaan kahar (force majeure) adalah:
a. bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, angin topan, perang, huru
hara, dan lain-lain yang terjadi bukan kemauan manusia atau kejadian yang
ditetapkan sebagai bencana alam oleh Pemerintah; dan
b. Kebijakan Pemerintah dalam bidang keuangan/moneter.

Demikian Perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal
tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga) 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup oleh
karenanya sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Larantuka, ........................

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

BUPATI FLORES TIMUR,

ttd
 ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON

Salinan sesuai degan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,

YORDANUS HOGA DATON

PEMBINA TK.I
NIP. 19780426 200212 1 007

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI FLORES TIMUR

NOMOR : 5 TAHUN 2021
TANGGAL : 14 JANUARI 2021

HIBAH BERUPA UANG/BARANG

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk
Dan atas nama :

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana hibah ini;
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Flores Timur Nomor 5 Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Serta Monitoring dan
Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Flores Timur dan peraturan perundang-undangan;
4. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana Hibah yang
kami terima dari Pemerintah Kabupaten Flores Timur;
5. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
Larantuka, ........................
 Yang Membuat Pernyataan
Materai/ttd
(Penerima Hibah)

BUPATI FLORES TIMUR,

ttd

ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON

Salinan sesuai degan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,

YORDANUS HOGA DATON

LAMPIRAN V PERATURAN
PEMBINA TK.IBUPATI FLORES TIMUR
NOMOR : 5 TAHUN
NIP. 19780426 2021 1 007
200212
TANGGAL : 14 JANUARI 2021

HIBAH BERUPA UANG/BARANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH

Nomor : /- PPKD / /20xx

Pada hari ini…………..tanggal……………bulan………….tahun dua ribu……………., kami yang

bertanda tangan di bawah ini :

1. (Nama ) : Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah

Kabupaten Flores Timur, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Flores Timur
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. (Nama ) : ( ) berkedudukan
di ( dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama
( )
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima
Pemberian Hibah yang bersumber dari APBD Kabupaten Flores Timur Tahun Anggaran
20XX, dimana Pihak Pertama menyerahkan Dana Bantuan Hibah Kepada Pihak Kedua
sebesar (terbilang) dalam rangka (kegiatan yg dilaksanakan) sebagaimana tertuang
dalam Surat Keputusan Bupati Nomor:………………….. tanggal…………………. tentang
Penetapan Daftar Penerima Hibah dan Bantuan Sosial dan Naskah Perjanjian Hibah
Nomor ………., Tahun….. tanggal …………..

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Larantuka, .........................

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

 BUPATI FLORES TIMUR,

ttd

ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON

Salinan sesuai degan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,

YORDANUS HOGA DATON

LAMPIRAN VIPEMBINA
PERATURANTK.IBUPATI FLORES TIMUR
NIP. 19780426
NOMOR 200212
: 5 TAHUN 20211 007
TANGGAL : 14 JANUARI 2021

BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG/BARANG

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk :
Dan atas nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini;
3. akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal bantuan
sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Flores Timur Nomor
5 Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pelaporan dan Pertanggungjawaban Serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Flores Timurdan peraturan perundang-undangan;
4. bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan
sosial yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Flores Timur;
5. apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Larantuka, .............................
Yang Membuat Pernyataan
Materai/ttd
 ( Penerima bantuan sosial)

BUPATI FLORES TIMUR,

ttd

Salinan sesuai degan aslinya ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON

KEPALA BAGIAN HUKUM,

LAMPIRAN
YORDANUSVII PERATURAN
HOGA DATON BUPATI FLORES TIMUR
NOMOR PEMBINA: 5 TAHUN
TK.I 2021
TANGGAL : 14 JANUARI
NIP. 19780426 200212 1 2021
007

BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG/BARANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN SOSIAL

Nomor : / - PPKD / / 20xx

Pada hari ini…………..tanggal……………bulan………….tahun dua ribu……………., kami yang

bertanda tangan dibawah ini :
1. (Nama Pemberi Bantuan Sosial) : Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Flores Timur, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Flores Timur
selanjutnya disebut PIHAKPERTAMA.

2. (Nama Penerima Bantuan Sosial) : (Jabatan Penerima Bantuan Sosial)

berkedudukan di (Alamat Penerima
Bantuan Sosial) dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama (individu, keluarga
dan/atau masyarakat/ lembaga non
pemerintahan) selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima
Pemberian Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Flores Timur Tahun
Anggaran 20XX, dimana Pihak Pertama menyerahkan Dana Bantuan Sosial Kepada
Pihak Kedua sebesar ( dalam rangka (kegiatan yg dilaksanakan)
sebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan Bupati Nomor: .………………..
tanggal……………. tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah dan Bantuan Sosial.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Larantuka, .........................

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

BUPATI FLORES TIMUR,

 ttd

ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON

Salinan sesuai degan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,

YORDANUS HOGA DATON

PEMBINA TK.I
NIP. 19780426 200212 1 007