Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI / ________
(Bulan) (Tahun)

Kategori Petugas: Perkhidmatan Persekutuan

Perkhidmatan Negeri / PBT
Swasta / Bekerja Sendiri

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Gred : Jawatan :

Emel (Rasmi) : No. HP :

No. Gaji : RM
Gaji : RM
Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : RM
Jumlah : RM

Jenis Model :
No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa (c.c) :

Nama Bank :
Maklumat Bank
(Sebagaimana bank akaun gaji) No. Akaun :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN

Kadar
Tarikh Waktu Waktu Tempat Tujuan Jarak Jumlah
Bertolak (RM)
Sampai (km) (RM)

JUMLAH

KENYATAAN TUNTUTAN
 Kadar
Tarikh Waktu Waktu Tempat Tujuan Jarak Jumlah
Bertolak (RM)
Sampai (km) (RM)

JUMLAH
 TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi : [Resit : ..................................(pergi)] :[Resit....................................(balik)] - - RM ……

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)

1 hari x BSH sebanyak RM ……………………/ hari [Resit:...............................] - - RM …….

Bayaran Perkhidmatan (10%) dan Cukai Kerajaan (6%) (Jika ada) RM …….

TUNTUTAN PELBAGAI
- -
Tol : [Resit :..........................................] : RM …….

JUMLAH KESELURUHAN RM ……………………

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai-pegawai
bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ……… telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; dan

(d) Butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : …………………….. …………………………………

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

Tarikh : …………………….. ……………………………

(Tandatangan)

…………………………………
(Nama)

………………………………
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

Catatan :
(*) Sekiranya menggunakan Touch&Go, sila lampirkan Penyata Touch & Go atas talian atau isi Borang
Perakuan sebagai lampiran

a) Sila kemukakan SURAT PANGGILAN TUGAS RASMI dan SALINAN AKAUN BANK (akaun gaji)
b) Tuntutan tambang pengangkutan awam hanya dibayar jika disertakan resit asal
c) Tuntutan Bayaran Sewa Hotel (BSH) hanya dibayar jika disertakan resit asal
d) Borang yang tidak menyatakan jenis pekerjaan akan dibayar pada kadar paling minimum