BUPATI KLUNGKUNG

PROVINSI BALI

PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG

NOMOR 30 TAHUN 2016

TENTANG

PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KLUNGKUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyempurnaan pedoman

pemberian hibah dan bantuan sosial agar tercipta tertib
administrasi, akuntabilitas dan transparansi pengelola
hibah dan bantuan sosial maka Peraturan Bupati
Klungkung Nomor 20 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial perlu ditinjau;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Pedoman Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat
dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1655);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang

Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5430);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indoenesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5601);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang

Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5272);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011

tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial
Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 541);

9. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 3 Tahun 2001

tentang Desa Pakraman (Lembaran Daerah Provinsi Bali
Tahun 2001 Nomor 29) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 3
Tahun 2003 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Provinsi Bali Nomor 3 Tahun 2001 tentang Desa
Pakraman (Lembaran Daerah Provinsi Bali Tahun 2003
Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Bali
Nomor 3);

10. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 8 Tahun 2014

tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Provinsi Bali Tahun 2014 Nomor 8,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Bali Nomor 7);

11. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 9 Tahun 2012

tentang Subak (Lembaran Daerah Provinsi Bali
Tahun 2012 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah
Provinsi Bali Nomor 8);

12. Peraturan Gubernur Bali Nomor 29 Tahun 2016 tentang

Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial (Berita
Daerah Provinsi Bali Tahun 2016 Nomor 29);
 13. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Klungkung Tahun 2008 Nomor 8);

14. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 8

Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Klungkung (Lembaran
Daerah Kabupaten Klungkung Tahun 2008 Nomor 8,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Klungkung
Nomor 5);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN

HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten
Klungkung.
2. Bupati adalah Bupati Klungkung.
3. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban
daerah dalam rangka penyelenggaraan pemerintah
daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk
didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan
dengan hak dan kewajiban daerah tersebut.
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang
selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan
tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD,
dan ditetapkan dengan peraturan daerah.
5. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya
disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola
keuangan daerah yang mempunyai tugas melaksanakan
pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara
umum daerah.
6. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat
dengan BUD adalah PPKD yang bertindak sebagai
bendahara umum daerah.
7. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang
selanjutnya disingkat SKPKD adalah perangkat daerah
pada pemerintah daerah yang melaksanakan
pengelolaan APBD.
8. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya
disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada
pemerintah daerah selaku Pengguna Anggaran/
Pengguna Barang.
9. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya
disingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengan
keputusan kepala daerah dan dipimpin oleh sekretaris
daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta
melaksanakan kebijakan kepala daerah dalam rangka
penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat
perencana daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai
dengan kebutuhan.
 10. Rencana Kerja dan Anggaran Pejabat PPKD yang
selanjutnya disingkat RKA-PPKD adalah rencana kerja
dan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian
keuangan selaku bendahara umum daerah.
11. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya
disingkat RKA-SKPD adalah dokumen perencanaan dan
penganggaran yang berisi program, kegiatan dan
anggaran SKPD.
12. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKD yang selanjutnya
disingkat DPA-PPKD merupakan dokumen pelaksanaan
anggaran badan/dinas/biro keuangan selaku bendahara
umum daerah.
13. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang
selanjutnya disingkat DPA-SKPD merupakan dokumen
yang memuat pendapatan dan belanja setiap SKPD yang
digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna
anggaran.
14. Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari
Pemerintah Daerah kepada Pemerintah Pusat atau
Pemerintah Daerah lain, Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah, Badan, Lembaga
dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan Hukum
Indonesia yang secara spesifik telah ditetapkan
peruntukannya, bersifat tidak wajib dan tidak mengikat,
serta tidak secara terus menerus yang bertujuan untuk
menunjang penyelenggaraan urusan pemerintah
daerah.
15. Bantuan Sosial adalah pemberian bantuan berupa
uang/barang dari Pemerintah Daerah kepada individu,
keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya
tidak secara terus menerus dan selektif yang bertujuan
untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko
sosial.
16. Risiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat
menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang
ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok, dan/atau
masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis
ekonomi, krisis politik, fenomena alam dan bencana
alam yang jika tidak diberikan belanja bantuan sosial
akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam
kondisi wajar.
17. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang selanjutnya
disingkat NPHD adalah naskah perjanjian hibah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah antara Pemerintah Daerah dengan penerima
hibah.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasal 2

Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi perencanaan,

penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pelaporan
dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi
pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari
APBD Kabupaten Klungkung.
 Pasal 3

(1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat berupa

uang, barang atau jasa.

(2) Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

dapat berupa uang atau barang.

BAB III
HIBAH

Bagian Kesatu
Umum

Pasal 4

(1) Bupati dapat memberikan hibah sesuai kemampuan

keuangan daerah.

(2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja
urusan wajib dan belanja urusan pilihan.

(3) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program
dan kegiatan pemerintah daerah sesuai urgensi dan
kepentingan daerah dalam mendukung terselenggaranya
fungsi pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan
dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan,
rasionalitas, dan manfaat untuk masyarakat.

(4) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

memenuhi kriteria paling sedikit:
a. peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan;
b. bersifat tidak wajib, tidak mengikat atau tidak secara
terus menerus setiap tahun anggaran sesuai dengan
kemampuan keuangan daerah kecuali ditentukan lain
oleh peraturan perundang-undangan;
c. memberikan nilai manfaat bagi pemerintah daerah
dalam mendukung terselenggaranya fungsi
pemerintahan, pembangunan dan
kemasyarakatan;dan
d. memenuhi persyaratan penerima hibah.

Pasal 5

Hibah dapat diberikan kepada:

a. Pemerintah Pusat;
b. Pemerintah daerah lain;
c. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah; dan/atau
d. Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan yang
berbadan Hukum Indonesia.
 Pasal 6

(1) Hibah kepada Pemerintah Pusat sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 5 huruf a diberikan kepada satuan kerja dari
Kementerian/Lembaga Pemerintah Non Kementerian yang
wilayah kerjanya berada di Kabupaten Klungkung.

(2) Hibah kepada pemerintah daerah lain sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 5 huruf b diberikan kepada daerah
otonom baru hasil pemekaran daerah sebagaimana
diamanatkan Peraturan Perundang-undangan.

(3) Hibah kepada Badan Usaha Milik Negara sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 5 huruf c diberikan untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

(4) Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 5 huruf c diberikan dalam rangka
meneruskan hibah yang diterima Pemerintah Daerah dari
Pemerintah Pusat sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan.

(5) Hibah kepada Badan dan Lembaga sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 5 huruf d diberikan kepada Badan
dan Lembaga:
a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang
dibentuk berdasarkan peraturan perundang-
undangan;
b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah
memiliki Surat Keterangan Terdaftar yang diterbitkan
oleh Menteri Dalam Negeri, Gubernur atau Bupati;
atau
c. yang bersifat nirlaba, sukarela bersifat sosial
kemasyarakatan berupa kelompok masyarakat/
kesatuan-kesatuan masyarakat hukum adat sepanjang
masih hidup dan sesuai dengan perkembangan
masyarakat, dan keberadaannya diakui oleh
pemerintah pusat dan/atau pemerintah daerah
melalui pengesahan atau penetapan dari pimpinan
instansi vertikal atau pimpinan perangkat daerah
terkait sesuai dengan kewenangannya.

(6) Pengesahan atau penetapan sebagaimana dimaksud pada

ayat 5 huruf c adalah sebagai berikut:
a. Untuk badan/lembaga/kelompok masyarakat yang
pembentukannya berdasarkan Surat Keputusan,
pengesahannya atau penetapannya cukup dengan
mengesahkan surat keputusan dimaksud oleh Instansi
vetikal atau SKPD terkait sesuai dengan tupoksi;dan
b. Untuk Badan/lembaga/kelompok masyarakat yang
dibentuk tidak berdasarkan Surat Keputusan, maka
yang disahkan oleh instansi vertikal atau SKPD terkait
adalah struktur organisasi yang bersangkutan
diketahui oleh Perbekel/lurah.
(7) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan
hukum Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf d diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum yayasan atau organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum perkumpulan
yang telah mendapat pengesahan badan hukum dari
kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak
asasi manusia sesuai peraturan perundang-undangan.

Bagian Kedua
Kriteria dan Persyaratan Penerima Hibah

Pasal 7

(1) Persyaratan calon penerima hibah Badan dan/atau

Lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (5)
huruf c, mencakup:
a. memiliki kepengurusan yang jelas;
b. berkedudukan di wilayah administrasi Pemerintah
Kabupaten Klungkung;
c. telah dibentuk paling singkat 2 tahun;
d. memiliki surat keterangan domisili; dan
e. telah memiliki bukti pengesahan dari SKPD terkait.

(2) Persyaratan organisasi kemasyarakatan yang Berbadan

Hukum Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
ayat (7) mencangkup:
a. telah terdaftar pada kementerian yang membidangi
urusan hukum dan hak asasi manusia paling singkat
3 tahun, kecuali ditentukan lain oleh peraturan
perundang-undangan;
b. berkedudukan dalam wilayah administrasi
pemerintah Kabupaten Klungkung; dan
c. memiliki sekretariat tetap di wilayah administrasi
pemerintah Kabupaten Klungkung.

Bagian Ketiga
Perencanaan dan Penganggaran

Pasal 8

(1) Pemerintah pusat, pemerintah daerah lain, Badan Usaha

Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah, badan dan
Lembaga, serta organisasi kemasyarakatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 menyampaikan usulan hibah
secara tertulis kepada Bupati melalui Bagian Umum
Sekretariat Daerah Kabupaten Klungkung.

(2) Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Klungkung

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mendistribusikan
usulan dimaksud kepada SKPD/Unit Kerja Terkait sesuai
bidang urusannya.
(3) Usulan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani dan dibubuhi stempel oleh:
a. Pimpinan/Ketua/Kepala atau sebutan lain
Instansi/Satuan Kerja bagi pemerintah.
b. Bupati/Walikota bagi pemerintah daerah lain.
c. Direktur utama atau sebutan lainnya bagi
BUMN/BUMD. dan
d. Ketua dan Sekretaris atau sebutan lain bagi badan,
lembaga dan organisasi kemasyarakatan.
e. Ketua dan Sekretaris atau sebutan lain dengan
diketahui oleh perbekel/lurah bagi badan dan
lembaga berupa kelompok masyarakat / kesatuan-
kesatuan masyarakat hukum adat.

(4) Usulan tertulis dari calon penerima hibah sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) paling sedikit
memuat:
a. latar belakang;
b. maksud dan tujuan;
c. rincian anggaran belanja;dan
d. waktu pelaksanaan;

(5) Usulan tertulis dari calon penerima hibah selain diatur

dalam Pasal 6 ayat (5) huruf a dilengkapi dengan Surat
Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah)
yang menyatakan bahwa memang benar yang
bersangkutan tidak menerima hibah dalam kurun waktu
1 (satu) tahun sebelumnya dari Pemerintah Provinsi Bali
dan/atau Kabupaten Klungkung serta foto objek yang
diusulkan untuk memperoleh hibah.

Pasal 9

(1) Evaluasi usulan hibah sesuai tugas pokok dan fungsinya

dilaksanakan berdasarkan bidang penyelenggaraan
urusan pemerintahan sesuai dengan kewenangan.

(2) Kepala SKPD/Unit Kerja terkait berdasarkan bidang

penyelenggaraan urusan pemerintahan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) menyampaikan hasil evaluasi
berupa rekomendasi kepada Bupati melalui TAPD, dalam
hal ini Bappeda Kabupaten Klungkung.

(3) Rekomendasi usulan hibah sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) paling lama disampaikan pada bulan Maret tahun
berkenaan untuk APBD induk tahun berikutnya,
sedangkan untuk Perubahan APBD paling lama
disampaikan pada bulan Juni pada tahun anggaran
berkenaan.

(4) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan
prioritas dan kemampuan keuangan daerah.
 Pasal 10

(1) Rekomendasi kepala SKPD/Unit Kerja terkait dan

pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (2) dan ayat (3) menjadi dasar pencantuman alokasi
anggaran hibah dalam rancangan KUA dan PPAS dan
rancangan KUA/PPAS Perubahan.

(2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), meliputi anggaran hibah berupa
uang/barang, atau jasa.

Pasal 11

(1) Hibah berupa uang dicantumkan dalam RKA-PPKD.

(2) Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam

RKA-SKPD/Unit Kerja terkait.

(3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD/Unit Kerja terkait

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
menjadi dasar penganggaran hibah dalam APBD sesuai
peraturan perundang-undangan.

Pasal 12

(1) Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 11 ayat (1) dianggarkan dalam kelompok belanja
tidak langsung, jenis belanja hibah, obyek belanja hibah
dan rincian obyek belanja hibah pada PPKD.

(2) Obyek belanja hibah dan rincian obyek belanja hibah

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Pemerintah Pusat;
b. Pemerintah daerah lain;
c. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah; dan/atau
d. Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan
yang berbadan Hukum Indonesia.

(3) Hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 11 ayat (2) dianggarkan dalam kelompok
belanja langsung yang diformulasikan kedalam program
dan kegiatan, yang diuraikan kedalam jenis belanja
barang dan jasa, obyek belanja hibah barang atau jasa
dan rincian obyek belanja hibah barang atau jasa yang
diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat pada SKPD
/unit kerja terkait.
 Pasal 13

Bupati menetapkan daftar penerima, alamat penerima dan

besaran hibah dalam Lampiran III Peraturan Bupati tentang
Penjabaran APBD.

Bagian Keempat
Pelaksanaan dan Penatausahaan
Pasal 14

(1) Pelaksanaan anggaran hibah berupa uang berdasarkan

atas DPA-PPKD.

(2) Pelaksanaan anggaran hibah berupa barang atau jasa

berdasarkan atas DPA-SKPD/unit kerja terkait.

Pasal 15

(1) Setiap pemberian hibah dituangkan dalam NPHD yang

ditandatangani bersama oleh Bupati dan penerima hibah.

(2) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit

memuat ketentuan mengenai:
a. pemberi dan penerima hibah;
b. tujuan pemberian hibah;
c. besaran/rincian penggunaan hibah yang akan
diterima;
d. hak dan kewajiban;
e. tata cara penyaluran/penyerahan;dan
f. tata cara pelaporan hibah.

(3) Bupati dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang

untuk menandatangani NPHD.

Pasal 16

(1) Bupati menetapkan daftar penerima hibah beserta

besaran uang atau jenis barang atau jasa yang akan
dihibahkan dengan keputusan Bupati, yang disiapkan
oleh SKPD/Unit Kerja terkait berdasarkan Peraturan
Daerah tentang APBD dan Peraturan Bupati tentang
penjabaran APBD.

(2) Daftar penerima hibah sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) menjadi dasar penyaluran/penyerahan hibah.

(3) Penyaluran/penyerahan hibah dari Pemerintah Daerah

kepada penerima hibah dilakukan setelah
penandatanganan NPHD.
 Bagian Kelima
Mekanisme
Pasal 17

(1) Mekanisme Pelaksanaan Belanja Hibah Berupa Uang

dilakukan oleh SKPD/Unit Kerja terkait dengan
menyiapkan dokumen permohonan pencairan hibah
beserta kelengkapan persyaratan hibah kepada Bupati
melalui Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan
Dan Aset selaku PPKD dalam rangkap 4, sebagai berikut:
a. Hibah untuk Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah Lain;
1. Surat Pengantar permohonan pencairan hibah
dari SKPD/Unit Kerja terkait;
2. Usulan Hibah;
3. Keputusan Bupati tentang penerima hibah;
4. NPHD;
5. Rincian Penggunaan Hibah oleh penerima hibah;
6. Photo copy Kartu Identitas (KTP) dan/atau
Indentitas Lainnya Pimpinan instansi penerima
hibah;
7. Photo copy rekening bank dan Surat Pernyataan
bahwa rekening bank tersebut masih aktif atas
nama instansi;
8. Kwitansi bermaterai cukup, ditandatangani oleh
penerima hibah (pimpinan instansi);
9. Pakta Integritas dari penerima hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD;dan
10. Hibah kepada pemerintah daerah lain
melampirkan keputusan sebagai wilayah
pemekaran.

b. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik

Daerah;
1. Surat Pengantar permohonan pencairan hibah
dari SKPD/Unit Kerja terkait;
2. Bukti penerusan hibah pemerintah kepada
BUMN/BUMD;
3. Keputusan Bupati tentang penerima hibah;
4. NPHD;
5. Rincian Penggunaan Hibah BUMN/BUMD;
6. Photo copy Kartu Identitas (KTP) atau Identitas
Lainnya dari Pimpinan dan Bendahara (atau
sebutan lain) BUMN/BUMD;
7. Photo copy rekening bank dan Surat Pernyataan
bahwa rekening bank tersebut masih aktif atas
nama BUMN/BUMD;
8. Kwitansi bermaterai cukup, ditandatangani
Pimpinan dan Bendahara atau sebutan lain, dan
distempel;dan

9. Pakta Integritas dari penerima hibah yang

menyatakan bahwa hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD.
 c. Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan;
1. Surat Pengantar permohonan pencairan hibah
dari SKPD/Unit Kerja terkait;
2. Usulan Hibah;
3. Keputusan Bupati tentang penerima hibah;
4. NPHD;
5. Rincian Penggunaan Hibah oleh penerima hibah;
6. Photo copy kartu identitas (KTP) atau indentitas
lainnya Ketua/Pimpinan dan Bendahara badan,
lembaga/organisasi penerima hibah;
7. Photo copy rekening bank dan Surat Pernyataan
bahwa rekening bank masih aktif atas nama
badan, lembaga/ organisasi penerima hibah;
8. Kwitansi bermaterai cukup, ditandatangani
Ketua/Pimpinan dan Bendahara, distempel
badan,lembaga/organisasi penerima hibah; dan
9. Pakta Integritas dari penerima hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD.

(2) Bendahara pengeluaran PPKD meneliti kelengkapan

dokumen administrasi belanja hibah yang diajukan oleh
SKPD/Unit Kerja terkait sebagai dasar menerbitkan
Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS),
sebagai bahan penerbitan Surat Perintah Membayar
Langsung (SPM-LS) selanjutnya diterbitkan Surat
Perintah Pencairan Dana (SP2D) berdasarkan DPA-PPKD
sesuai peraturan perundang-undangan.

Bagian Keenam
Pelaksanaan Belanja Hibah Berupa barang/Jasa
Pasal 18

(1) SKPD/Unit Kerja terkait melakukan proses pengadaan

barang/jasa berdasarkan DPA-SKPD/Unit Kerja terkait
sesuai peraturan perundang-undangan.

(2) SKPD/Unit Kerja terkait mencatat Barang/Jasa hasil

pengadaan pada jenis belanja barang dan jasa, objek,
rincian objek belanja hibah barang/jasa berkenaan yang
akan diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat.

(3) Penyerahan belanja hibah berupa barang/jasa dilakukan

oleh SKPD/Unit Kerja terkait kepada penerima hibah.

(4) Penyerahan belanja hibah berupa barang/jasa

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan setelah
persyaratan dilengkapi sebagai berikut :
a. Hibah untuk Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah lain:
1. Berita Acara Serah Terima bermaterai cukup,
ditandatangani oleh pimpinan instansi dan
distempel;
2. Keputusan Bupati tentang penerima hibah
barang/jasa;
3. NPHD;dan
4. Pakta Integritas dari penerima hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD.
 b. Hibah untuk Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah:
1. Berita Acara Serah Terima bermaterai cukup,
ditandatangani oleh pimpinan/sebutan lain dan
distempel;
2. Keputusan Bupati tentang penerima hibah
barang/jasa;
3. NPHD;dan
4. Pakta Integritas dari penerima hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD.

c. Badan, Lembaga dan Organisasi kemasyarakatan:

1. Berita Acara Serah Terima bermaterai cukup,
ditandatangani oleh pimpinan/ketua/sebutan lain
dan distempel;
2. Keputusan Bupati tentang penerima hibah
barang/jasa;
3. NPHD; dan
4. Fakta Integritas dari penerima hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD;

Pasal 19

(1) Pencairan belanja hibah diberikan sesuai kebutuhan

sebagaimana ditetapkan dalam NPHD.

(2) Pencairan hibah dalam bentuk uang dilakukan dengan

mekanisme pembayaran langsung (LS), ditransfer
langsung kepada Rekening penerima hibah.

(3) Proses penyaluran hibah kepada lebih dari 1 (satu)

sampai dengan 50 (lima puluh) penerima hibah yang
dibebankan pada kode rekening yang sama dapat
diterbitkan dalam 1 (satu) atau lebih SPM/SP2D.

(4) Hibah berupa uang disalurkan melalui Rekening Kas

Umum Daerah.

(5) Pencairan belanja hibah yang dilakukan secara bertahap

untuk pencairan tahap berikutnya dilampiri laporan
penggunaan tahap sebelumnya.

Bagian Ketujuh
Penggunaan Hibah

Pasal 20

(1) Penerima hibah menggunakan hibah sesuai dengan

NPHD dan/atau Perubahan NPHD.
(2) Penerima belanja hibah dilarang mengalihkan hibah yang
diterima kepada pihak lain.
 Bagian Kedelapan
Pelaporan dan Pertanggungjawaban

Pasal 21

(1) Penerima hibah berupa uang menyampaikan laporan

pertanggungjawaban penggunaan hibah kepada Bupati
melalui Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan
dan Aset selaku PPKD dengan tembusan SKPD/Unit
Kerja terkait.

(2) Penerima Hibah bertanggungjawab secara formal dan

material atas penggunaan hibah yang diterimanya.

(3) Laporan Pertanggungjawaban penerima hibah

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. laporan penggunaan hibah;
b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan
bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai
NPHD; dan
c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai
peraturan perundang-undangan bagi penerima hibah
berupa uang atau salinan bukti serah terima
barang/jasa bagi penerima hibah berupa
barang/jasa.

(4) Laporan pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) huruf a dan huruf b disampaikan kepada
Bupati paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun
anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai
peraturan perundang-undangan.

(5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) huruf c disimpan dan dipergunakan oleh penerima
hibah selaku obyek pemeriksaan.

(6) Penerima hibah berupa barang atau jasa menyampaikan

laporan penggunaan hibah kepada Bupati melalui kepala
SKPD/unit kerja terkait.

(7) Penerima hibah yang terlambat atau tidak

menyampaikan Laporan pertanggungjawaban
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan sanksi
berupa Teguran tertulis, Penundaan pencairan hibah
untuk tahap berikutnya atau tidak diberikan hibah
kembali.

Pasal 22

Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian

hibah meliputi:
a. usulan dari calon penerima hibah kepada Bupati melalui
melalui SKPD/ unit kerja terkait.
b. keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima
hibah;
c. NPHD;
 d. Pakta Integritas dari penerima hibah yang menyatakan
bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai
dengan NPHD; dan
e. bukti transfer uang atas pemberian hibah berupa uang
atau bukti serah terima barang/jasa atas pemberian
hibah berupa barang/jasa.

Pasal 23

(1) Hibah berupa uang dicatat dan dilaporkan sebagai

realisasi jenis belanja hibah pada PPKD dalam tahun
anggaran berkenaan.

(2) Hibah berupa barang atau jasa dicatat dan dilaporkan

sebagai realisasi obyek belanja hibah pada jenis belanja
barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada
SKPD/Unit Kerja terkait.

Pasal 24

(1) Realisasi hibah dicantumkan pada laporan keuangan

pemerintah daerah dalam tahun anggaran berkenaan.

(2) Hibah berupa barang yang belum diserahkan kepada

penerima hibah sampai dengan akhir tahun anggaran
berkenaan dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.

Pasal 25

Realisasi hibah berupa barang dan/atau jasa dikonversikan

sesuai standar akuntansi pemerintahan pada laporan realisasi
anggaran dan diungkapkan pada catatan atas laporan
keuangan dalam penyusunan laporan keuangan pemerintah
daerah.

BAB IV
BANTUAN SOSIAL
Bagian Kesatu
Umum

Pasal 26

(1) Pemerintah daerah dapat memberikan bantuan sosial

kepada anggota/kelompok masyarakat sesuai
kemampuan keuangan daerah.

(2) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan
belanja urusan wajib dan urusan pilihan dengan
memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas
dan manfaat untuk masyarakat.
 Pasal 27

Anggota/kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 26 ayat (1) meliputi:
a. individu, keluarga, dan/atau masyarakat/kelompok
masyarakat/ masyarakat adat yang mengalami keadaan
yang tidak stabil sebagai akibat dari krisis sosial,
ekonomi, politik, bencana, atau fenomena alam agar
dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum; dan

b. lembaga non pemerintah bidang pendidikan, keagamaan

dan bidang lain yang berperan untuk melindungi
individu, kelompok, dan/atau masyarakat dari
kemungkinan terjadinya resiko sosial.

Pasal 28

(1) Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan/atau

keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 huruf
a, terdiri dari bantuan sosial kepada individu dan/atau
keluarga yang direncanakan dan yang tidak dapat
direncanakan sebelumnya.

(2) Bantuan sosial yang direncanakan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dialokasikan kepada individu
dan/atau keluarga yang sudah jelas nama, alamat
penerima dan besarannya pada saat penyusunan APBD.

(3) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan

sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko sosial yang
tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD
yang apabila ditunda penanganannya akan
menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi
individu dan/atau keluarga yang bersangkutan.

(4) Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan

sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak
melebihi pagu alokasi anggaran yang direncanakan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

Bagian Kedua
Kriteria Persyaratan Pemberian Bantuan Sosial

Pasal 29

(1) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 26 ayat (1) memenuhi kriteria paling sedikit:
a. selektif;
b. memenuhi persyaratan penerima bantuan Sosial;
c. bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuali
dalam keadaan tertentu dapat berkelanjutan; dan
d. sesuai tujuan penggunaan.

(2) Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf a diartikan bahwa bantuan sosial hanya diberikan
kepada calon penerima yang ditujukan untuk melindungi
dari kemungkinan resiko sosial.
(3) Kriteria persyaratan penerima bantuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi:
a. memiliki identitas yang jelas; dan
b. berdomisili dalam wilayah administrasi pemerintah
Kabupaten Klungkung.

(4) Kriteria bersifat sementara dan tidak terus menerus

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diartikan
bahwa pemberian bantuan sosial tidak wajib dan tidak
harus diberikan setiap tahun anggaran.

(5) Keadaan tertentu dapat berkelanjutan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf c diartikan bahwa bantuan
sosial dapat diberikan setiap tahun anggaran sampai
penerima bantuan telah lepas dari resiko sosial.

(6) Kriteria sesuai tujuan penggunaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf d bahwa tujuan pemberian
bantuan sosial meliputi:
a. rehabilitasi sosial;
b. perlindungan sosial;
c. pemberdayaan sosial;
d. jaminan sosial;
e. penanggulangan kemiskinan; dan
f. penanggulangan bencana.

Bagian Ketiga
Jenis dan Tujuan Bantuan Sosial

Pasal 30

(1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal

29 ayat (6) huruf a ditujukan untuk memulihkan dan
mengembangkan kemampuan seseorang yang mengalami
disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi
sosialnya secara wajar.

(2) Rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan dalam bentuk:
a. motivasi dan diagnosis psikososial;
b. perawatan dan pengasuhan;
c. pelatihan vokasional dan pembinaan
kewirausahaan;
d. bimbingan mental spiritual;
e. bimbingan fisik;
f. bimbingan sosial dan konseling psikososial;
g. pelayanan aksessibilitas;
h. bantuan dan asistensi sosial;
i. bimbingan resosialisasi;
j. bimbingan lanjut; dan/atau
k. rujukan.

(3) Perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 29 ayat (6) huruf b ditujukan untuk mencegah dan
menangani resiko dari guncangan dan kerentanan sosial
seseorang, keluarga, kelompok masyarakat agar
kelangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan
kebutuhan dasar minimal.
(4) Perlindungan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diberikan antara lain:
a. Bantuan sosial yang diberikan dalam bentuk ;
1. bantuan langsung;
2. penyediaan aksesibilitas; dan/atau
3. penguatan kelembagaan
b. Advokasi sosial yang diberikan dalam bentuk
penyadaran hak dan kewajiban, pembelaan, dan
pemenuhan hak; dan.
c. Bantuan hukum diberikan dalam bentuk pembelaan
dan konsultasi hukum.

(5) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 29 ayat (6) huruf c ditujukan untuk menjadikan
seseorang atau kelompok masyarakat yang mengalami
masalah sosial mempunyai daya, sehingga mampu
memenuhi kebutuhan dasarnya.

(6) Pemberdayaan Sosial sebagaimana dimaksud pada

ayat (5) diberikan melalui antara lain:
a. Peningkatan kemauan dan kemampuan, yang
dilakukan dalam bentuk:
1. diagnosis dan pemberian motivasi;
2. pelatihan dan keterampilan;
3. pendampingan;
4. pemberian stimulan modal, peralatan usaha, dan
tempat usaha;
5. peningkatan akses pemasaran hasil usaha;
6. supervisi dan advokasi sosial;
7. penguatan keserasian sosial;
8. penataan lingkungan sosial; dan/atau
9. bimbingan lanjut.

b. Penggalian potensi dan sumber daya yang dilakukan

dalam bentuk:
1. diagnosis dan pemberian motivasi;
2. penguatan kelembagaan masyarakat;
3. kemitraan dan penggalangan dana; dan/atau
4. Pemberian stimulant:
a. penggalian nilai-nilai dasar;
c. Pemberian akses; dan/atau
d. Pemberian bantuan usaha.

(7) Jaminan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29

ayat (6) huruf d merupakan skema yang melembaga
untuk menjamin penerima bantuan agar dapat
memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

(8) Jaminan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (7)

diberikan dalam bentuk tunjangan berkelanjutan,
asuransi kesejahteraan sosial diselenggarakan untuk
melindungi Warga Negara yang tidak mampu membayar
premi agar mampu memelihara dan mempertahankan
taraf kesejahteraan sosialnya, asuransi kesejahteraan
sosial diberikan dalam bentuk bantuan iuran oleh
Pemerintah.
(9) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 29 ayat (6) huruf e merupakan kebijakan,
program, dan kegiatan yang dilakukan terhadap orang,
keluarga, kelompok masyarakat yang tidak mempunyai
atau mempunyai sumber mata pencaharian dan tidak
dapat memenuhi kebutuhan yang layak bagi
kemanusiaan.

(10) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dimaksud

pada ayat (9) dilaksanakan dalam bentuk antara lain:
a. penyuluhan dan bimbingan sosial;
b. pelayanan sosial;
c. penyediaan akses kesempatan kerja dan berusaha;
d. penyediaan akses pelayanan kesehatan dasar;
e. penyediaan akses pelayanan pendidikan dasar;
f. penyediaan akses pelayanan perumahan dan
pemukiman; dan/atau
g. penyediaan akses pelatihan, modal usaha, dan
pemasaran hasil usaha.

(11) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 29 ayat (6) huruf f merupakan serangkaian upaya
yang ditujukan untuk rehabilitasi.

(12) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud pada

ayat (11) dilaksanakan dalam bentuk:
a. penyediaan dan penyiapan barang pasokan
pemenuhan kebutuhan dasar.
b. pemenuhan kebutuhan dasar meliputi bantuan
penyediaan kebutuhan air bersih dan sanitasi,
pangan, sandang, pelayanan kesehatan, pelayanan
pendidikan, pelayanan psikososial dan penampungan
serta tempat hunian;
c. pelaksanaan perlindungan terhadap kelompok
rentan;
d. kegiatan pemulihan darurat prasarana dan sarana;
e. pemberian bantuan perbaikan rumah masyarakat;
f. santunan duka cita; dan
g. santunan kecacatan.

Bagian Keempat
Bentuk Bantuan sosial
Pasal 31

(1) Bantuan sosial dapat berupa uang atau barang yang

diterima langsung oleh penerima bantuan sosial.

(2) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) adalah uang yang diberikan secara
langsung kepada penerima seperti beasiswa bagi anak
miskin, yayasan pengelola yatim piatu, nelayan miskin,
masyarakat lanjut usia, terlantar, cacat berat dan
tunjangan kesehatan putra putri pahlawan yang tidak
mampu.
(3) Bantuan sosial berupa barang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) adalah barang yang diberikan secara
langsung kepada penerima seperti bantuan kendaraan
operasional untuk sekolah luar biasa swasta dan
masyarakat tidak mampu, bantuan perahu untuk
nelayan miskin, bantuan makanan/pakaian kepada
yatim piatu/tuna sosial, ternak bagi kelompok
masyarakat kurang mampu, jaminan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.

Bagian Kelima
Perencanaan dan Penganggaran
Pasal 32

(1) Individu, keluarga, dan/atau masyarakat serta lembaga

non pemerintahan mengajukan usulan tertulis belanja
bantuan sosial kepada Bupati melalui SKPD/Unit Kerja
terkait.

(2) Usulan/permintaan tertulis sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) ditandatangani oleh:
a. Individu, keluarga dan/atau masyarakat Calon
penerima bantuan sosial dengan diketahui oleh
perbekel/lurah setempat;dan
b. Pimpinan/Ketua/Kepala atau sebutan lain untuk
lembaga non pemerintah.

(3) Usulan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

memuat sekurang-kurangnya:
a. latar belakang;
b. maksud dan tujuan; dan
c. rincian anggaran belanja;

Pasal 33
(1) Bupati menunjuk SKPD/Unit Kerja terkait untuk
melakukan evaluasi usulan tertulis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1).

(2) Kepala SKPD/Unit Kerja terkait melakukan evaluasi

permohonan bantuan sosial sesuai urusan
penyelenggaraan pemerintahan.

(3) SKPD/Unit Kerja terkait menyusun pedoman teknis

tentang tata cara pengelolaan belanja bantuan sosial.

(4) Evaluasi permohonan belanja bantuan sosial sebagaimana

dimaksud pada ayat (2), dilaksanakan berdasarkan bidang
penyelenggaraan urusan pemerintahan seuai kewenangan.

(5) Kepala SKPD/Unit Kerja terkait berdasarkan bidang

penyelenggaraan urusan pemerintahan sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) menyampaikan hasil evaluasi
berupa rekomendasi kepada Bupati melalui TAPD.

(6) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sesuai dengan
prioritas dan kemampuan keuangan daerah.
(7) Usulan belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 32 ayat (1) paling lama disampaikan pada
bulan Maret tahun berkenaan untuk APBD induk tahun
berikutnya, sedangkan untuk Perubahan APBD paling
lama disampaikan pada bulan Juni pada tahun anggaran
berkenaan.

(8) Rekomendasi kepala SKPD/Unit Kerja terkait dan

pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat
(6) dan ayat (7) menjadi dasar pencantuman alokasi
anggaran bantuan sosial dalam rancangan KUA dan
PPAS.

(9) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud

pada ayat (8), meliputi anggaran bantuan sosial berupa
uang atau barang.

Pasal 34

(1) Bantuan sosial berupa uang dicantumkan dalam RKA-

PPKD.

(2) Bantuan sosial berupa barang dicantumkan dalam RKA-

SKPD/Unit Kerj terkait.

(3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD/Unit Kerja terkait

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
menjadi dasar penganggaran bantuan sosial dalam APBD
sesuai peraturan perundang-undangan.

Pasal 35

(1) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 34 ayat (1) dianggarkan dalam kelompok
belanja tidak langsung, jenis belanja bantuan sosial,
obyek, dan rincian obyek belanja berkenaan pada PPKD.

(2) Bantuan sosial berupa barang sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 34 ayat (2) dianggarkan dalam kelompok
belanja langsung yang diformulasikan kedalam program
dan kegiatan, yang diuraikan kedalam jenis belanja
barang dan jasa, obyek belanja bantuan sosial barang
berkenaan yang akan diserahkan kepada pihak
ketiga/masyarakat, dan rincian obyek belanja bantuan
sosial barang yang akan diserahkan pihak
ketiga/masyarakat berkenaan pada SKPD.

(3) Dalam rincian obyek belanja sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dan ayat (2) dicantumkan nama penerima dan
besaran bantuan sosial.
 Pasal 36

Bupati menetapkan daftar penerima, alamat penerima dan

besaran bantuan sosial dalam Lampiran IV Peraturan Bupati
tentang Penjabaran APBD, tidak termasuk bantuan sosial
kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat
direncanakan sebelumnya.

Bagian Keenam
Pelaksanaan dan Penatausahaan

Pasal 37

(1) Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa uang

berdasarkan atas DPA-PPKD.

(2) Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa barang

berdasarkan atas DPA-SKPD/unit kerja terkait.

Pasal 38

(1) Bupati menetapkan daftar penerima dan besaran

bantuan sosial dengan keputusan Bupati berdasarkan
peraturan daerah tentang APBD dan peraturan Bupati
tentang penjabaran APBD.
(2) Penyaluran dan/atau penyerahan bantuan sosial
didasarkan pada daftar penerima bantuan sosial yang
tercantum dalam keputusan Bupati sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), kecuali bantuan sosial kepada
individu dan/atau keluarga yang tidak dapat
direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 28 ayat (3).

(3) Penyaluran/penyerahan bantuan sosial kepada individu

dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan
sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat
(3) didasarkan pada permintaan tertulis dari individu
dan/atau keluarga yang bersangkutan dengan diketahui
oleh perbekel/lurah setempat serta mendapat
persetujuan Bupati setelah diverifikasi oleh SKPD terkait.

(4) Pencairan bantuan sosial berupa uang dilakukan dengan

cara pembayaran langsung (LS).

(5) Penerima bansos yang dilakukan oleh lebih dari 1 (satu)

sampai dengan 50 (limapuluh) penerima bantuan yang
dibebankan pada kode rekening yang sama dapat
diterbitkan dalam 1 (satu) atau lebih SPM/SP2D.

(6) Penyaluran dana bantuan sosial kepada penerima

bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
dilengkapi dengan kwitansi bukti penerimaan uang
bantuan sosial.
 Bagian Ketujuh
Mekanisme Pelaksanaan Bantuan Sosial Berupa Uang

Pasal 39

(1) SKPD/Unit Kerja terkait mengajukan permohonan

kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset selaku PPKD.

(2) Bendahara pengeluaran PPKD mengajukan surat

permintaan pembayaran langsung (SPP-LS) berdasarkan
DPA-PPKD sesuai peraturan perundang-undangan.

(3) Penerbitan SPP-LS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan setelah persyaratan administrasi pencairan
dilengkapi, sebagai berikut:
a. Bantuan Sosial untuk Individu, Keluarga dan/atau
masyarakat:
1. Surat pengantar permohonan pencairan bantuan
sosial dari SKPD/Unit Kerja terkait;
2. Usulan bantuan sosial;
3. Keputusan Bupati tentang penerima bantuan
sosial;
4. Petunjuk teknis pelaksanaan bantuan sosial;
5. Photo copy kartu identitas (KTP) dan/atau
identitas lainnya penerima belanja bantuan
sosial;
6. Photo copy rekening bank dan Surat Pernyataan
bahwa rekening bank tersebut masih aktif atas
nama penerima bantuan sosial;
7. Kwitansi bermaterai cukup, ditandatangani dan
dicantumkan nama lengkap penerima bantuan
sosial;dan
8. Pakta Integritas dari Penerima Bantuan Sosial
yang menyatakan bahwa bantuan Sosial yang
diterima akan digunakan sesuai dengan Juknis.

b. Bantuan Sosial Untuk Lembaga Non Pemerintahan:

1. Surat Pengantar permohonan pencairan bantuan
sosial dari SKPD/Unit Kerja terkait;
2. Usulan bantuan sosial;
3. Keputusan Bupati tentang penerima bantuan
Sosial;
4. Petunjuk teknis pelaksanaan bantuan Sosial;
5. Photocopy kartu identitas (KTP) dan/atau
indentitas lainnya penerima belanja bantuan
sosial;
6. Photocopy rekening bank dan Surat Pernyataan
bahwa rekening bank masih aktif atas nama
penerima bantuan sosial;
7. Kwitansi bermaterai cukup, ditandatangani dan
dicantumkan nama lengkap penerima bantuan
sosial;dan
8. Pakta Integritas dari Penerima Bantuan Sosial
yang menyatakan bahwa bantuan Sosial yang
diterima akan digunakan sesuai dengan Juknis.
(4) Semua kelengkapan administrasi permohonan
pengajuan dana Bantuan Sosial disampaikan kepada
Bupati melalui Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan
Keuangan dan Aset selaku PPKD dalam rangkap 6
(enam):
1. 4 (empat) rangkap untuk pengajuan permohonan
kepada Kepala Dinas Pendapatan, Pengelola
Keuangan dan Aset selaku PPKD;
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip SKPD/Unit Kerja
terkait; dan
3. 1(satu) rangkap untuk arsip penerima bantuan
sosial.

(5) Khusus bantuan sosial dari Dinas Pendidikan Pemuda

dan Olah Raga yang ditujukan kepada siswa melalui
kepala sekolah dengan membuat surat kuasa dari siswa
kepada kepala sekolah dan membuat surat pernyataan
kepala sekolah bahwa jumlah nilai uang yang diterima
siswa penuh tanpa ada potongan.

(6) Dalam hal SPP-LS beserta dokumen persyaratan

pencairan dinyatakan lengkap, pengguna anggaran
menerbitkan SPM sesuai peraturan perundang-
undangan.

(7) Dalam hal SPM beserta dokumen persyaratan pencairan

dinyatakan lengkap, selanjutnya diajukan kepada kuasa
BUD untuk diterbitkan SP2D sesuai peraturan
perundang-undangan.

Bagian Kedelapan
Pelaksanaan Bantuan Sosial Berupa Barang
Pasal 40

(1) SKPD/Unit Kerja terkait melakukan proses pengadaan

barang berdasarkan DPA-SKPD/unit kerja terkait sesuai
peraturan perundang-undangan.

(2) SKPD/Unit Kerja terkait mencatat barang hasil

pengadaan pada jenis belanja barang dan jasa, objek,
rincian objek belanja bantuan sosial barang berkenaan
yang akan diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat.

(3) Penyerahan belanja bantuan sosial berupa barang

dilakukan oleh Kepala SKPD/Unit Kerja terkait kepada
penerima bantuan sosial.

(4) Penyerahan belanja bantuan sosial berupa barang

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan setelah
persyaratan dilengkapi, sebagai berikut :
a. Bantuan Sosial untuk Individu, Keluarga dan/atau
Masyarakat:
1. Berita acara serah terima rangkap 4 (empat)
bermaterai cukup, ditandatangani dan
dicantumkan nama lengkap penerima bantuan
sosial;
2. Photocopy kartu identitas (KTP) dan/atau
identitas lainnya penerima bantuan sosial; dan
 3. Pakta Integritas dari penerima bantuan sosial
yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang
diterima akan digunakan sesuai dengan usulan
dalam proposal yang telah disetujui.

b. Bantuan Sosial untuk Lembaga non Pemerintah :

1. Berita acara serah terima rangkap 4 (empat)
bermaterai cukup, ditandatangani dan
dicantumkan nama lengkap penerima bantuan
sosial;
2. Photocopy kartu identitas (KTP) dan/atau
identitas lainnya penerima bantuan sosial; dan
3. Fakta Integritas dari penerima bantuan sosial
yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang
diterima akan digunakan sesuai dengan usulan
dalam proposal yang telah disetujui.

Bagian Kesembilan
Penggunaan
Pasal 41

(1) Penerima bantuan sosial menggunakan uang atau

barang yang diterima sesuai dengan peruntukan yang
dicantumkan dalam usulan/proposal permohonan yang
telah disetujui.

(2) Penerima bantuan sosial dilarang mengalihkan uang atau

barang yang diterima kepada pihak lain.

Bagian Kesepuluh
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 42

(1) Penerima bantuan sosial berupa uang menyampaikan

laporan penggunaan bantuan sosial kepada Bupati
melalui Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan
dan Aset Kabupaten Klungkung selaku PPKD dengan
tembusan kepada Kepala SKPD/Unit Kerja terkait.

(2) Penerima Bantuan Sosial bertanggungjawab secara

formal dan material atas penggunaan bantuan sosial
yang diterimanya.

(3) Laporan Pertanggungjawaban penerima bantuan sosial,

meliputi :
a. Laporan penggunaan bantuan sosial oleh penerima
bantuan sosial dengan format penggunaan bantuan
sosial sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan
bahwa bantuan sosial yang diterima telah digunakan
sesuai dengan usulan dalam proposal yang telah
disetujui.
 c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai
peraturan perundang-undangan bagi penerima
bantuan sosial berupa uang atau salinan bukti serah
terima barang bagi penerima bantuan sosial berupa
barang.

(4) Laporan pertanggungjawaban bantuan sosial berupa

uang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a dan
huruf b disampaikan kepada Bupati melalui Kepala
Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset
Kabupaten Klungkung selaku PPKD paling lama tanggal
10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya, kecuali
ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan.

(5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada

ayat (3) huruf c disimpan dan dipergunakan oleh
penerima bantuan sosial selaku obyek pemeriksaan.

(6) Penerima bantuan sosial berupa barang menyampaikan

laporan penggunaan bantuan sosial kepada Bupati
melalui kepala SKPD/Unit Kerja terkait.

Pasal 43

(1) Pertanggungjawaban Bupati atas pemberian bantuan

sosial meliputi;
a. usulan dari calon penerima bantuan sosial kepada
Bupati melalui Kepala SKPD/unit kerja terkait;
b. keputusan Bupati tentang penetapan daftar
penerima bantuan sosial;
c. pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang
menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima
akan digunakan sesuai usulan dalam proposal yang
disetujui; dan
d. bukti transfer/penyerahan uang atas pemberian
bantuan sosial berupa uang atau bukti serah terima
barang atas pemberian bantuan sosial berupa
barang.

(2) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf b dan huruf c dikecualikan terhadap
bantuan sosial bagi individu dan/atau keluarga yang
tidak dapat direncanakan sebelumnya.

(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf d disimpan dan dipergunakan oleh penerima
bantuan sosial selaku obyek pemeriksaan.

(4) Penerima bantuan sosial berupa barang menyampaikan

laporan penggunaan bantuan sosial kepada Bupati
melalui kepala SKPD/Unit Kerja terkait.
 Pasal 44

(1) PPKD membuat rekapitulasi penyaluran bantuan sosial

kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat
direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 28 paling lama tanggal 5 Januari tahun anggaran
berikutnya.

(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

memuat nama penerima, alamat dan besaran bantuan
sosial yang diterima oleh masing-masing individu
dan/atau keluarga.

Pasal 45

(1) Bantuan sosial berupa uang dicatat sebagai realisasi

jenis belanja bantuan sosial pada PPKD dalam tahun
anggaran berkenaan.
(2) Bantuan sosial berupa barang dicatat sebagai realisasi
obyek belanja bantuan sosial pada jenis belanja barang
dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD/Unit
Kerja terkait.

Pasal 46

(1) Realisasi bantuan sosial dicantumkan pada laporan

keuangan pemerintah daerah dalam tahun anggaran
berkenaan.
(2) Bantuan sosial berupa barang yang belum diserahkan
kepada penerima bantuan sosial sampai dengan akhir
tahun anggaran berkenaan dilaporkan sebagai
persediaan dalam neraca.

Pasal 47

(1) Realisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan

sesuai standar akuntansi pemerintahan pada laporan
realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas
laporan keuangan dalam penyusunan laporan keuangan
pemerintah daerah.

(2) Format konversi dan pengungkapan bantuan sosial

berupa barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
 BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PENGAWASAN
Pasal 48
(1) SKPD/ Unit kerja terkait melakukan monitoring dan
evaluasi atas pemberian hibah dan bantuan sosial.

(2) Dalam melakukan monitoring dan evaluasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), SKPD/ Unit kerja terkait dapat
membentuk Tim.

(3) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) disampaikan kepada Bupati melalui SKPD
yang mempunyai tugas dan fungsi pengawasan.

BAB VI
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 49

Format Dokumen Kelengkapan dan Pertanggungjawaban

Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.

BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 50
(1) Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, hibah dan
bantuan sosial Tahun Anggaran 2016 dapat
dilaksanakan sepanjang telah dianggarkan dalam APBD
Kabupaten Klungkung Tahun Anggaran 2016 dan telah
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati ini.

(2) Dalam hal penganggaran hibah dan bantuan sosial

Tahun Anggaran 2016 belum sesuai dengan Peraturan
Bupati ini, hibah dan bantuan sosial Tahun Anggaran
2016 dapat dianggarkan setelah dilakukan penyesuaian
berdasarkan Peraturan Bupati ini dan ditetapkan dalam
perubahan APBD Tahun Anggaran 2016.

BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 51

Pada Saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku Peraturan

Bupati Klungkung Nomor 20 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial (Berita Daerah
Kabupaten Klungkung Tahun 2016 Nomor 20) dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
 Pasal 52

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Klungkung.

Ditetapkan di Semarapaura
pada tanggal 10 Oktober 2016

BUPATI KLUNGKUNG,

I NYOMAN SUWIRTA

Diundangkan di Semarapura
pada tanggal 10 Oktober 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG,

I GEDE PUTU WINASTRA

BERITA DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG TAHUN 2016 NOMOR 30

 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG
NOMOR 30 TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL

FORMAT DOKUMEN KELENGKAPAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA

HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

I. Format Dokumen kelengkapan Belanja Hibah dan Bantuan Sosial

A. Format Surat Keterangan Domisili

KOPS LEMBAGA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :
Jabatan : Kelihan Banjar Dinas/Kepala Lingkungan /sebutan
lain……..

Dengan ini menerangkan bahwa :

Badan/Lembaga/Pokmas : (nama badan/lembaga/pokmas)

Ketua :

Alamat :
memang benar berada di wilayah kami dan lembaga tersebut memang telah ada sejak 2
(dua) tahun yang lalu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tempat, tgl, bulan, tahun

Perbekel/Lurah Kelihan Banjar Dinas /Kepala

Lingkungan ……

(……………………………….) (……………………………)

Mengetahui,

Camat………………… Bendesa Desa Pakraman ......(untuk

kelompok /kesatuan masyarakat adat)

(…………………………..) (................................)
 B. Format Struktur Organisasi/Kepengurusan

KOPS LEMBAGA

STRUKTUR ORGANISASI/KEPENGURUSAN

KETUA :

SEKRETARIS :
BENDAHARA :

ANGGOTA :

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Ketua, Sekretaris,

(nama terang) (nama terang)

Mengetahui,

Perbekel / Lurah Bendesa Desa Pakraman ......(untuk

kelompok /kesatuan masyarakat adat)

(nama terang) (nama terang)

Disahkan oleh :
Kepala Instansi/Kepala SKPD Kabupaten/Kota

(Nama Terang)
 C. Format Surat Pernyataan tidak menerima Hibah satu tahun sebelumnya

KOPS LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menyatakan bahwa (nama badan, lembaga/pokmas)………… tidak menerima hibah tahun

……(satu tahun sebelumnya) baik dari Pemerintah Provinsi Bali maupun dari Pemerintah
Kabupaten/Kota.

Kami bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari terjadi permasalahan diluar

ketentuan yang telah ditetapkan seperti tersebut diatas

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, tanggal, bulan, th

Penerima hibah

(Pimpinan/ketua/sebutan lain)

materai 6000

ttd dan stample

(Nama Terang)
 D. Format Surat Pengantar Permohonan Pencairan Hibah/ Bantuan Sosial dari Kepala
SKPD/Unit Kerja Terkait

KOPS. SKPD

Tempat, tgl,bln, th

Nomor : Yth. Bapak Bupati Klungkung

Sifat : Cq Kepala Dinas Pendapatan

Lamp. : Pengelolaan Keuangan Dan

Hal : Permohonan Pencairan Aset

Belanja Hibah/Bantuan Sosial Di Semarapura

Dengan hormat,

Sesuai dengan Keputusan Bupati Klungkung No……….

……tentang ………., bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan belanja hibah/ Bantuan Sosial kepada
………..untuk……….sebesar Rp…. ……..(terbilang).
Sebagai bahan kelengkapan administrasi pencairan , bersama ini
kami lampirkan:
2. Surat Pengantar permohonan pencairan hibah/bantuan sosial
3. Usulan/Proposal
4. Keputusan Bupati Klungkung tentang penerima hibah/bansos;
5. NPHD (untuk hibah), Juknis (bansos)
6. Rincian Penggunaan Hibah oleh penerima hibah;(khusus hibah)
7. Photo copy kartu identitas (KTP) dan Bendahara
8. Photo copy rekening bank dan Surat Pernyataan bahwa rekening
bank masih aktif
9. Kwitansi bermaterai cukup,
10. Fakta Integritas dari penerima hibah/bansos

Demikian Permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan

bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala SKPD

Ttd dan stample

(Nama terang)
E. Format Rincian Pengunaan belanja hibah

Rincian Penggunaan Belanja Hibah

Kegiatan/obyek :

Nilai :

No Uraian Volume Harga Jumlah Ket.

Satuan

JUMLAH

Mengetahui, Tempat, Tgl/bulan/Tahun

Kepala/ketua/sebutan lain Bendahara,

(Nama Terang) (Nama Terang)

F. Format Surat Pernyataan Rekening Bank dari penerima Hibah/Bantuan Sosial

KOPS LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

No Rekening :

Menyatakan bahwa nomor Rekening Bank An…………….. memang benar nomor

rekening bank……. (nama lembaga penerima hibah/bansos) dan dalam keadaan masih
aktif.

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap resiko yang diakibatkan bila nomor
rekening tersebut tidak benar dan dalam keadaan tidak aktif/telah ditutup oleh pihak bank

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, tanggal

Penerima hibah/bansos

(Pimpinan/ketua/sebutan lain)

Materai,ttd dan stample

(Nama Terang)
G. Format Kwitansi dari Penerima Hibah/Bantuan Sosial
Tahun Anggaran :

Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset

Kabupaten Klungkung selaku PPKD.

Banyaknya Uang : ………………………………..

Untuk Pembayaran : Belanja Hibah/Bantuan Sosial…………………….

kepada……………………..untuk…………………………

tahun Anggaran……………………………………………

Terbilang Rp.

Tempat/tanggal/bulan/tahun
Yang menerima uang tersebut
diatas ,

Materai, ttd dan stample

Mengetahui: Diajukan ke PPKD selaku BUD,

(nama terang)
Kepala Dinas Pendapatan, Pada tanggal, ………….
Pengelolaan Keuangan Dan Aset
Bendahara Pengeluaran PPKD,
Kabupaten Klungkung,

(nama terang)
(nama terang)
NIP
NIP

(nama terang)
NIP
 H. Format Fakta Integritas dari Penerima Hiban /Bantuan Sosial
KOPS LEMBAGA

FAKTA INTEGRITAS

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material terhadap pelaksanaan
belanja hibah/Bantuan Sosial dan bersedia diaudit atas penggunaan dana belanja
hibah dari Pemerintah Kabupaten Klungkung untuk pelaksanaan kegiatan Bantuan
Sosial sebesar Rp…………..(terbilang) sesuai ketentuan Peraturan perundang-
undangan yang berlaku
2. Akan menggunakan dana hibah yang kami terima sesuai dengan NPHD (untuk
hibah)
3. Akan menggunakan dana Bantuan Sosial sesuai dengan Juknis (untuk bantuan
sosial)
4. Laporan Penggunaan belanja hibah/Bantuan Sosial akan kami sampaikan kepada
Bupati Klungkung melalui Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan
Aset selaku PPKD dengan tembusan Kepada Kepala SKPD/unit kerja terkait,
sedangkan salinannya berikut bukti-bukti kami simpan untuk dipergunakan sebagai
Pertanggungjawaban dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
5. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam Fakta Integritas
ini, kami bersedia dikenakan sanksi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal
Penerima hibah/bansos

(Pimpinan/ketua/sebutan lain)

Materai,ttd dan stample

(Nama Terang)
II. Format Dokumen Petanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah dan Belanja Sosial

A. Format Dokumen Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah terdiri dari :

1. Format Pengantar LPj

KOPS LEMBAGA

Tempat, ……..Tgl…bulan…….tahun….

Nomor : Kepada Yth. Bapak Bupati Klungkung

Lampiran : 2(dua) lembar Cq. Kepala Dinas Pendapatan

Hal : Laporan Pertanggungjawaban Pengelolaan Keuangan dan

Belanja hibah Tahun ………… Aset

Di
Semarapura

Bersama ini kami sampaikan laporan pertanggungjawaban Belanja hibah

(sesuai kegiatan) di Desa……. Kecamatan…..Kabupaten…… sebesar Rp……..(…huruf…),
yang sudah kami terima dan kami pergunakan sesuai pertanggungjawaban terlampir.

Demikian kami sampaikan kepada Bapak untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Tempat, tanggal
Penerima hibah

(Pimpinan/ketua/sebutan lain)

ttd dan stample

(Nama Terang)

Tembusan disampaikan kepada Yth.

- SKPD Leading/Unit Kerja terkait

2. Format Surat Pernyataan Tangungjawab Penerima Hibah

KOPS LEMBAGA

Surat Pernyataan Tangungjawab Penerima Hibah

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Kegiatan :

Menyatakan bahwa Hibah yang kami terima Sebesar Rp……….. (…. huruf…..)
sudah kami gunakan sesuai dengan yang tertuang dalam Surat Keputusan (SK) dan NPHD
.Bukti pengeluaran kami simpan untuk digunakan sebagai pertanggungjawaban dan
pendukung kepada aparat yang sewaktu-waktu memeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Tempat, tanggal

Penerima hibah
(Pimpinan/ketua/sebutan lain)

Materai,ttd dan stample

(Nama Terang)
3. Format Laporan Rincian Penggunaan Belanja Hibah

LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH

NOMOR:

No Jenis Hibah Jumlah Hibah yang No Uraian Penggunaan Jumlah Hibah Keterangan
diterima Hibah yang
dipergunakan

1 2 3 4 5 6 7

Tempat, tanggal

Mengetahui, Bendahara,

Penerima hibah

(Pimpinan/ketua/sebutan lain)

(nama terang) (nama Terang)

 B. Format Dokumen Petanggungjawaban Penggunaan Belanja Bantuan Sosial
1. Format Pengantar LPj

KOPS LEMBAGA

Tempat, ……..Tgl…bulan…….tahun….

Nomor : Kepada Yth. Bapak Bupati Klungkung

Lampiran : 2(dua) lembar Cq. Kepala Dinas Pendapatan

Hal : Laporan Pertanggungjawaban Pengelolaan Keuangan dan Aset

Belanja Bansos Tahun………… di –

Semarapura

Bersama ini kami sampaikan laporan pertanggungjawaban Belanja bansos

(sesuai kegiatan) di Desa……. Kecamatan…..Kabupaten…… sebesar Rp……..(…huruf…),
yang sudah kami terima dan kami pergunakan sesuai pertanggungjawaban terlampir.

Demikian kami sampaikan kepada Bapak untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Tempat, tanggal

Penerima bansos
(Pimpinan/ketua/sebutan lain)

ttd
(Nama Terang)

Tembusan disampaikan kepada Yth.

- SKPD Leading/Unit Kerja terkait

 2. Format Surat Pernyataan Tangungjawab Penerima Bantuan Sosial

KOPS LEMBAGA

Surat Pernyataan Tangungjawab Penerima Bansos

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Kegiatan :

Menyatakan bahwa Bansos yang kami terima Sebesar Rp……….. (…. huruf…..)
sudah kami gunakan sesuai dengan yang tertuang dalam Surat Keputusan (SK) dan
Petunjuk Teknis .Bukti pengeluaran kami simpan untuk digunakan sebagai
pertanggungjawaban dan pendukung kepada aparat yang sewaktu-waktu memeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Tempat, tanggal

Penerima bansos
(Pimpinan/ketua/sebutan lain)

Materai,ttd dan stample

(Nama Terang)
 3. Format Laporan Rincian Penggunaan Belanja Bantuan Sosial

LAPORAN PENGGUNAAN BANSOS

NOMOR:

No Jenis Bansos Jumlah Bansos No Uraian Penggunaan Jumlah Bansos Keterangan

yang diterima Bansos yang dipergunakan

1 2 3 4 5 6 7

Tempat, tgl….

Mengetahui, Bendahara,

Penerima bansos
(Pimpinan/ketua/sebutan lain)

(nama terang) (nama Terang)

BUPATI KLUNGKUNG,

I NYOMAN SUWIRTA