PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD SPF SD NEGERI KALITAPEN 1
Jln. Pendidikan No. 12 – Desa Kalitapen
E-Mail :
[email protected] BONDOWOSO Kode Pos. 68283
SURAT IZIN ATASAN
Nomor : 424/61/430.9.9.2.004/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SUMARTO UTOMO, S. Pd
NIP/NUPTK : 19660703 199109 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SPF SDN Kalitapen 1
Memberikan izin kepada:
Nama : PRIYO DWI HARIANSYAH, S. Pd
NIP/NUPTK : 19800415 200604 1 012
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Guru Kelas
Status Kepegawaian : PNS/ASN
Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila dinyatakan
lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru Penggerak
dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru Penggerak
dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bondowoso, 09 Januari 2023
Kepala Sekolah,
SUMARTO UTOMO, S. Pd
NIP. 19660703 199109 1 001