ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN BRONKOPNEUMONIA

PADA An. H DI RUANG ASTER

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun oleh :

LAILA MUSALIMAH

2211040044

PROGAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK UNTUK PASIEN KELOLAAN

I. Identitas Pasien & Keluarga :

Nama Pasien : An. H Nama Ayah/Ibu : Ny. LS

Usia : 17 bulan (1 tahun) Usia Ayah/Ibu : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam

Anak Ke 1 dari 1 bersaudara Alamat :

Kembaran Tanggal Masuk : 26-09-2022 (01.00) Suku

Bangsa : Jawa

Tgl Pengkajian : 26-09-2022 (16.00) Pendidikan : SMA

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia Pekerjaan : IRT

II. Keluhan Utama:

Ibu klien mengatakan bahwa sejak 1 minggu anaknya batuk berdahak dan sesak nafas
sejak 2 hari yang lalu, demam naik turun
III. Keadaan Sakit Saat Ini (kembangkan PQRST)
Pasien baru datang ke RS dengan keluhan sejak 1 minggu batuk berdahak dan sesak
nafas sudah 2 hari. Ibu pasien mengatakan anaknya demam naik turun, tidak ada
kejang, muntah saat batuk dan tidak mengalami diare.
IV. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal : Ibu tidak ada keluhan, ibu sehat selama hamil
2. Intranatal : Ibu tidak ada keluhan, persalinan normal
3. Postnatal : Ibu tidak ada keluhan. Bayi lahir tidak menangis, 1 bulan dirawat di
NICU
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
1. Riwayat Penyakit Sebelumnya : batuk
2. Pernah dirawat di RS : tidak ada
3. Obat-obatan yang di gunakan : tidak ada
4. Tindakan (Operasi) : tidak ada
5. Alergi : tidak ada
6. Kecelakaan : tidak ada
7. Imunisasi dasar : tidak ada
 VI. Riwayat Penyakit Keluarga (disertai Genogram), tuliskan sampai dengan 2
generasi dalam keluarga

VII. Riwayat Sosial:

1. Pasien yang mengasuh orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga komunikasi lancar
3. Hubungan dengan teman sebaya baik
4. Pembawaan secara umum pasien tampak pendiam, dan kooperatif, tidak takut
dengan petugas
5. Lingkungan rumah pasien berkomunikasi dengan baik

VIII. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
Ibu pasien mengatakan pasien susah makan sejak sakit, saat dikaji ibu pasien
mengatakan hanya minum susu formula
2. Eliminasi
Urine spontan, BAK 1-3 x/hari, selama 3 hari dirawat belum BAB
3. Istirahat Tidur
Sebelum sakit pasien tidur pukul 19.00-05.00, tidur siang 2 jam. Namun pada saat
sakit pasien akan tidur malam pukul 20.00 – 05.00 dan tidak tidur siang.
4. Aktifitas
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dalam aktifitasnya
dapat aktif bermain dengan teman sebayanya, sekarang pasien hanya tiduran dan
digendong, tidak beraktivitas seperti biasanya.
IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan & Perkembangan
1. Pertumbuhan Fisik
Pertumbuhan fisik pasien bertumbuh dengan lambat, tidak sesuai dengan standar
pengukuran tumbuh kembang anak.
2. Perkembangan Motorik Kasar
Pada usia 17 bulan sampai DDST pasien merangkak. Belum bisa berjalan, berlari,
berjalan menaiki tangga dan menendang bola.
3. Perkembangan Motorik Halus
Pada usia 17 bulan sesuai DDST pasien sudah bisa membuang manik-manik
4. Perkembangan Bahasa
Pada usia 17 bulan sesuai DDST pasien belum bisa mengatakan 3-5 kata. Papa /
mama belum spesifik, hanya mengoceh.
5. Perkembangan Sosial
Pada usia 17 bulan sesuai DDST pasien belum bisa menggunakan sendok dan
belum bisa menyuapi.
6. Perkembangan Kognitif
Pada usia 17 bulan pasien belum dapat mengingat dengan baik,
Keterangan : anak usia 0-6 tahun dengan format Denver II, lebih dari 6 tahun
menggunakan pendekatan teori pertumbuhan dan perkembangan sosial yang
sesuai usianya
X. Tinjauan Sistem:
1. Keadaan Umum dan tanda-tanda vital:
Keadaan Umum kesadaran composmentis
TB dan BB :75 cm dan 8 kg
a. Lingkar Kepala : 42 cm
b. Lingkar Lengan : 12 cm
c. Suhu : 37,1°C
d. Nadi : 134x/menit
e. Pernafasan : 32x/menit
f. Tekanan Darah :-
2. Pengkajian Kardiovaskular :
a. Nadi, denyut apeks – frekuensi, irama dan kualitas : nadi 134x/menit, dengan
irama normal
 Nadi Perifer (ada/ tidak ada) : Jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan
perbedaan antara ekstremitas
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi : tidak ada
Lingkar dada (toraks) : 45 cm
Adanya deformotas : tidak ada
Bunyi jantung : s1˂ s2
c. Tampilan umum
Tingkat aktifitas : sedang
Perilaku : Apatis, Gelisah, ketakutan : tidak ada
Jari tabuh (dubbling) pada tangan dan kaki : tidak ada
d. Kulit
Warna : sawo matang
Elastisitas : tidak ada
Suhu Tubuh : akral hangat
e. Edema
Periorbital : tidak ada
Ekstremitas : tidak ada
3. Pengkajian Respiratori
a. Bernafas :
Frekuensi pernafasan, kedalaman dan kesimetrisan : nafas normal melalui
hidung, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, RR 32x/menit
Pola nafas : apneu, takipnea : apneu
Retraksi : normal
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Posisi yang nyaman : normal
b. Hasil auskultasi toraks
Bunyi nafas : vesikuler
Fase Ekspirasi dan Inspirasi memanjang : normal
c. Hasil pemeriksaan toraks
Lingkar dada : 45 cm
Bentuk dada : simteris
4. Pengkajian Neurologi
a. Tindakan kesadaran (hasil GCS) : E4 V5 M 6
b. Pemeriksaan Kepala
 Bentuk kepala : normal
Fontanel : UUB dan UKK sebagian sudah menutup
Lingkar Kepala (dibawah 2 tahun) : 42 cm
c. Reaksi pupil
Ukuran : 2 mm
Reaksi terhadap cahaya : rangsang
d. Aktifitas kejang
Jenisnya : Tidak ada
Lamanya : Tidak ada
e. Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri : normal
f. Refleks
Refleks tendon dan superficial : tidak ada
Refleks patologis :tidak ada
g. Kemampuan Intelektual (tergantung tingkat perkembangan)
Perkembangan menulis & menggambar: masih dalam tahap perkembangan
Kemampuan membaca : belum bisa membaca
5. Pengkajian Gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor kulit : normal
Membran mukosa : bibir kering
Asupan & haluaran : tidak ada
b. Abdomen
Nyeri : tidak ada
Kekakuan : tidak ada
Bising usus : tidak ada
Muntah (jumlah, frekuensi dan karakteristik) : tidak ada
Feses (frekuensi dan karateristik) :
Kram : tidak ada
6. Pengkajian Renal/ Ginjal
a. Fungsi Ginjal :
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : tidak ada
Disuria : tidak ada
Pola berkemih (lancar/ menetes) : lancar
 Adanya acites : tidak ada
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah) : tidak ada
b. Karakteristik urine dan urinasi
Urine tampak bening atau keruh : keruh
Warna : kuning
Bau (amoniak atau aseton) : amoniak
Berat jenis :-
Menangis saat berkemih : tidak ada
c. Genitalia
Iritasi : tidak ada
Seklret : tidak
ada
7. Pengkajian Muskuloskeletal
a. Fungsi Motorik Kasar :
Ukuran otot (adanya atropi/ hipertropi otot) : tidak ada
Tonus otot ( spastis, rentang gerak terbatas) : tidak ada
Kekuatan : tidak ada
Gerakan abdominal : tidak ada
b. Fungsi Motorik Halus : tidak ada
Manipulasi mainan : tidak ada
Menggambar : tidak ada
c. Kontrol Postur
Mempertahankan posisi tegak : normal
Bergoyang – goyang : normal
d. Persendian
Rentang gerak : tidak ada
Kontraktur : tidak ada
Adanya edema dan nyeri : tidak ada
Tonjolan abnormal : tidak ada
e. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang (skoliosis, kiposis) : tidak ada
8. Pengkajian Hematologi
a. Kulit
Warna : normal
Adanya ptechea, memar : tidak ada
 Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/ fungsi vena : tidak
ada
b. Abdomen
Pembesaran hati : tidak ada
Pembesaran limpa : tidak ada
9. Pengkajian Endokrin
a. Status Hidrasi : normal
Poliuria : tidak ada
Polifagia : tidak ada
Polidipsi : tidak ada
Kulit kering : tidak ada
b. Tampilan Umum
Alam perasaan : tidak ada
Iritabilitas : tidak ada
Sakit kepala : tidak ada
Gemeteran : tidak ada
10. Obat-obatan Saat ini :
No Nama Obat Dosis Indikasi Kontrai Efek
indikasi Samping
1. Inj Ampicillin 3x275 grm
2. Inj Gentamycin 1x40 mg
3. Inj Dexametason 3x1 mg
11. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Nilai Normal Nilai saat ini Interpretasi
1. Hemoglobin 12-34g/dl 13,7 Normal
2. Leukosit 4,80- 10,80 10.210 Abnormal
3. Trombosit 82,0-95,0 316.000 Abnormal
4. GDS 100-200 mg/dL 67 Rendah
5. Natrium 136-145 mmol/L 146 Tinggi
6. Kalium 3,5-5,1 mmol/L 9,8 Tingii

12. Pemeriksaan Diagnostik

Rontgen Thorax
Analisa Data
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Ibu klien mengatakan Bersihan jalan Sekresi yang
bahwa sejak 1 minggu anaknya napas tidak efektif tertahan
batuk berdahak dan sesak nafas
sejak 2 hari yang lalu

DO : pasien tampak batuk

dengan suara grok-grok, Nadi:
134x/menit, RR: 32x/menit, S :
37,1°C

2. DS : Ibu pasien mengatakan Risiko defisit Peningkatan

- Anaknya demam naik nutrisi kebutuhan
turun, muntah saat batuk metabolisme
- Pasien tidak BAB selama 2
hari
- Berat badan pasien sebelum
sakit 8,6 kg dan saat sakit 8
kg
- Pasien tidak mau makan,
hanya minum susu formula

DO :
- Pasien tampak lemas, lesu
- Suhu tubuh pasien 37,1 °C
- RR : 32 x menit,
- Nadi : 134 x menit
- IMT : 14,3

Prioritas Masalah :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan
2. Resiko defisit nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolisme
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. H Usia : 1 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan Dx Medis : Bronkopneumonia
Tgl Masuk RS : 26-09- 2022 Tgl Pengkajian : 26-09-2022

DX Keperawatan Perencanaan
No
(Sesuai Prioritas) Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan napas 1. Monitor ttv - Pola nafas
tidak efektif b/d Tujuan : 2. Monitor pola stabil
sekresi yang tertahan Setelah dilakukan nafas pasien - Dapat
tindakan keperawatan 3. Berikan minum mengurangi
3x7 jam diharapkan hangat sputum
bersihan jalan nafas, 4. Ajarkan - Pasien
dengan kriteria hasil : fisioterapi dada kooperatif
1. TTV stabil 5. Kolaborasi
2. Batuk efektif terapi nebulizer
meningkat
3. Produksi sputum
menurun
2. Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. Monitor asupan - Porsi makan
b/d peningkatan tindakan keperawatan makanan membaik
kebutuhan selama 3 x 7 jam 2. Monitor berat - Dapat
metabolisme diharapkan resiko badan memperbaiki
defisit nutrisi, dengan 3. Sajikan makanan IMT
kriteria hasil : secara menarik - Pasien
- Porsi makanan 4. Anjurkan posisi kooperatif
yang dihabiskan nyaman saat
meningkat makan
- Berat badan
membaik
- IMT membaik
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An. H Usia : 1 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan Dx Medis : Bronkopneumonia
Tgl Masuk RS : 26-09-2022 Tgl Pengkajian : 26-07-2022

DX Tgl / Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP Paraf

1 26/09/2022 S = ibu pasien mengatakan

16.30 - Mengobservasi TTV anak masih batuk Laila
17.00 - Kolaborasi pemberian antibiotik O = pasien tampak rewel
17.15 - Memberitahu agar pasien dalam S 36,9 °C, RR 26x/menit
posisi nyaman saat batuk N 90x/menit
18.15 - Mengajarkan fisioterapi dada pada A = masalah belum teratasi
orang tua pasien P = intervensi dilanjutkan

2 26/09/2022 S = ibu pasien mengatakan

17.00 - Mengukur IMT pasien anak masih tidak mau makan
17.00 - Menganjurkan orang tua untuk O = pasien tampak rewel
memberikan makan sedikit tapi S 36,9 °C, RR 26x/menit
sering N 90x/menit
17.00 - Memposisikan yang nyaman pada A = masalah belum teratasi
pasien saat makan P = intervensi dilanjutkan

1 27/09/2022 S = ibu pasien mengatakan

16.30 - Mengobservasi TTV anak masih batuk Laila
17.00 - Kolaborasi pemberian obat O = pasien tampak tenang
17.30 - Mereview kembali fisioterapi S 36,7 °C, RR 24x/menit
dada pada orang tua pasien N 90x/menit
A = masalah belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan

2 27/09/2022 S = ibu pasien mengatakan

17.00 - Menganjurkan orang tua untuk anak masih tidak mau makan
memberikan makan sedikit tapi O = pasien tampak minum
sering susu formula
17.00 - Memposisikan yang nyaman pada S 36,7 °C, RR 24x/menit
pasien saat makan N 90x/menit
 17.15 - Menganjurkan orang tua untuk A = masalah belum teratasi
menyajikan makanan lebih P = intervensi dilanjutkan
menarik
1 28/09/2022 S = ibu pasien mengatakan
16.30 - Mengobservasi TTV batuk anak sudah berkurang Laila
17.00 - Kolaborasi pemberian obat O = pasien tampak rewel saat
18.30 - Pemberian nebulizer pemasangan nebulizer
19.00 - Mereview kembali fisioterapi S 36,9 °C, RR 26x/menit
dada pada orang tua pasien N 95x/menit
A = masalah belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan
2 28 /09/2022 S = ibu pasien mengatakan
17.15 - Menganjurkan orang tua untuk anak sudah makan sedikit-
memberikan makan sedikit tapi sedikit
sering O = pasien tampak aktif
17.15 - Menganjurkan orang tua untuk S 36,7 °C, RR 24x/menit
menyajikan makanan lebih N 90x/menit
menarik A = masalah teratasi
P = hentikan intervensi