REVISI PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

TAHUN 2022

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Program mutu merupakan perumusan strategi komprehensif untuk
mengembangkan pelayanan kesehatan RSD K.R.M.T Wongsonegoro sesuai
standar dengan memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien
secara berkesinambungan. Dalam program tersebut, terdapat tiga
kegiatan utama yaitu peningkatan mutu pelayanan rumah sakit,
manajemen risiko, dan peningkatan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara bersama – sama secara efektif dan efisien untuk
menjamin pemberian asuhan/pelayanan pasien yang bermutu tinggi dan
aman. Namun demikian, pada dasarnya keselamatan pasien merupakan
salah satu kegiatan dari manajemen risiko.
Untuk terwujudnya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien diperlukan keterlibatan/partisipasi pimpinan rumah sakit,
dukungan teknologi dan lainnya (technological and other supports), serta
pealtihan bagi staf (training programs for staff) sesuai dengan perannya
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu memiliki fungsi sesuai
dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Dalam proses
pengukuran data, Direktur menetapkan:
1. kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) di tingkat unit;
2. staf pengumpul data; dan
3. staf yang akan melakukan validasi data (validator).

Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran

data dilakukan oleh ketiga tenaga tersebut, namun dalam hal
keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan oleh
penanggung jawab PMKP di unit kerja.
Komite Mutu, penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien di
unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data
mencakup pengumpulan data, analisa data, validasi data dan perbaikan
mutu. Komite mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP
kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan. Kemudian Direktur akan
meneruskan laporan tersebut kepada Dewan Pengawas. Laporan tersebut
mencakup:
1. Hasil pengukuran data meliputi pencapaian semua indikator mutu,
analisa, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan.
2. Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis
(Kejadian Sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe
harm, tindak lanjut yang dilakukan serta tindakan perbaikan
tersebut dapat dipertahankan.
Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite Mutu
juga melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa
pemantauan penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam)
bulan kepada Direktur yang akan diteruskan kepada Dewan Pengawas.
Rumah sakit membuat program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang akan diterapkan pada semua unit pelayanan setiap tahun.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi tapi tidak
terbatas pada :
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu
(INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP Unit).
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien.
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu
dan capaian data kepada staf.
10. Penerapan budaya keselamatan
Adapun penjelasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit sebagai berikut :
1. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu
(INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP-Unit).
a. Indikator Nasional Mutu (INM), terdiri dari 13 (tiga belas)
indikator, yaitu :
1) Kepatuhan identifikasi pasien
2) Waktu tunggu rawat jalan
3) Penundaan operasi elektif
4) Waktu tunggu SC emergensi
5) Kepatuhan waktu visite dokter spesialis
6) Pelaporan hasil kritis laboratorium
7) Kepatuhan penggunaan formularium nasional
8) Kepatuhan kebersihan tangan
9) Kepatuhan terhadap clinical pathway
10) Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
11) Kepuasan pasien dan keluarga
 12) Kecepatan respon terhadap komplain
13) Kepatuhan penggunaan APD pada petugas

b. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS), terdiri dari 11

(sebelas) indikator, yaitu :
1) Indikator terkait Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a) Ketepatan penggunaan gelang identitas di rawat inap
(SKP 1)
b) Kepatuhan pelaksanaan Tulis Baca Konfirmasi (TBAK)
(SKP 2)
c) Kepatuhan pelabelan obat high alert (SKP 3)
d) Kelengkapan pengisian dokumen surgical safety
checklist (SKP 4)
e) Kepatuhan kebersihan tangan (SKP 5)
f) Kejadian pasien jatuh (SKP 6)
2) Indikator terkait pelayanan klinis prioritas, yaitu waktu
tunggu sectio cesarea emergensi
3) Indikator terkait tujuan strategis, yaitu waktu tanggap
pelayanan IGD
4) Indikator terkait perbaikan sistem, yaitu waktu tanggap
menjawab sistem rujukan terintegrasi
5) Indikator terkait manajemen risiko, yaitu ketepatan waktu
maintenance komputer
6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran, yaitu angka kepuasan sarana prasarana
pembelajaran oleh peserta didik
c. Indikator mutu prioritas unit
1) Instalasi Anestesi
a) Pemberian profilaksis antibiotik
2) Instalasi Farmasi
a) Pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan
3) Instalasi Rawat Inap
a) Kelengkapan pengisian assesmen awal medis
4) Instalasi Bedah Sentral
a) Insiden tertinggalnya instrumen/ kasa/ benda lain saat
operasi
b) Kesalahan lokasi operasi
5) Instalasi CSSD dan Laundry
a) CSSD
 Produk CSSD terjamin kualitas sterilisasi
 Kegagalan uji bowie dick
 Kelengkapan set instrumen
b) Laundry
 Ketepatan waktu penyediaan linen ruang pelayanan
 Ketersediaan linen bersih untuk operasi
6) Instalasi Pemulasaran Jenazah
a) Waktu tanggap penanganan jenazah
7) Instalasi Rekam Medis
a) Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis
8) Instalasi Gawat Darurat
a) Angka kematian di IGD
9) Instalasi Gizi
a) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
b) Perencanaan asuhan gizi pasien
10) Instalasi Hemodialisa
a) Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
11) Instalasi Laboratorium
a) Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien
IGD
12) Instalasi Rawat Jalan
a) Kelengkapan pengisian dokumen CPPT Dokter
b) Kelengkapan pengisian dokumen CPPT perawat/ bidan/
tenaga kesehatan lain
13) Instalasi Perinatologi
a) Perawatan Metode Kanguru
14) Instalasi Radiologi
a) Waktu tunggu pelaporan hasil kritis ≤ 60 menit
15) Instalasi NICU
a) Angka kematian bayi di NICU
16) Instalasi PICU
a) Angka kejadian plebitis
17) Instalasi Intensive Care Unit (ICU)
a) Kepatuhan Skrining VAP
18) Instalasi Rehabilitasi Medis
a) Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
b) Pasien rehabilitasi medis yang drop out
19) Instalasi SIMRS
a) Ketepatan waktu penanganan kerusakan hardware
20) Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)
a) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
b) Ketepatan waktu kalibrasi peralatan medik dan alat ukur
yang lain sesuai dengan ketentuan kalibrasi
21) Instalasi Kesehatan, Keselamatan Kerja (K3)
a) Angka kejadian kecelakaan kerja
22) Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
a) Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun
23) Instalasi Obsgyn
a) Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru
lahir bugar
24) Bidang Keperawatan
a) Angka kepatuhan kepala ruang/unit dalam
pengumpulan laporan kinerja
25) Bidang Pelayanan
a) Kepatuhan kepala instalasi dalam mengumpulkan
laporan kinerja
26) Bidang Keuangan
a) Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
pasien rawat inap
27) Komite PPI
a) Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
b) Infeksi Saluran Kemih (ISK)
c) Infeksi Daerah Operasi (IDO)
d) Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
e) Plebitis
28) Komite Keperawatan
a) Kelengkapan pengisian dokumen asuhan keperawatan
pada tindakan perioperatif
29) Bagian Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
a) Waktu Tanggap Manager Pelayanan Pasien
b) Angka Terlaksananya Pengisian Formulir MPP
30) Unit Kemoterapi
a) Persentase kejadian ektravasasi pada pasien
31) Unit Bank Darah
a) Waktu tanggap penyediaan darah
32) Unit Pool Driver
a) Ketepatan waktu penyediaan ambulance
b) Ketepatan waktu penyediaan ambulance jenazah
33) Unit PONEK
a) Kejadian kematian ibu karena kehamilan, persalinan dan
nifas
 b) Kejadian kematian neonatal
c) Kemampuan menangani bayi berat badan lahir rendah
d) Kejadian SC CITO dalam waktu 30 menit
e) Perawatan metode kanguru pada BBLR
f) Angka persalinan dengan sectio caesarea
34) Unit TB
a) Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai
strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
b) Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
diantara terduga TB
c) Angka konversi
35) Unit HIV
a) Angka kematian orang dengan HIV AIDS (ODHA)
b) Perawatan one stop service
36) Unit Geriatri
a) Lama rawat pasien geriatri
b) Rawat inap ulang (rehospitalisasi)
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
Dalam meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
pebaikan berkelanjutan menggunakan plan – do – study – act (PDSA).
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
Dalam mengurangi varian dalam praktek klinis dengan cara
memantau pelaksanaan penerapan PPK dan Clinical pathway (CP).
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misal sumber daya manusia.
5. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien.
Melaksanakan pelaporan insiden rumah sakit (internal) : KPCS, KTC,
KTD dan KNC maksimal 2 x 24 jam serta kejadian sentinel 1 x 24
jam ke Komite Mutu pada kejadian insiden baik pasien pengunjung,
keluarga maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit dengan
pelaporan insiden internal secara tertulis, dan pelaporan insiden
eksternal rumah sakit
6. Supervisi Penerapan sasaran keselamatan pasien.
Penerapan/ hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan
pasien rumah sakit, terdiri atas :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
Adalah cara melaksanakan kegiatan dengan asesmen budaya
keselamatan pasien.
b. Memimpin dan mendukung staf.
Adalah cara melaksanakan kegiatan implementasi clinical risk
dengan langkah:
1) Pernyataan/ deklarasi tentang gerakan moral ”patient
safety”.
2) Ronde/visit pasien keselamatan pasien terdiri dari: Direksi,
komite KPRS, satu/dua Perawat dan fokus pada masalah
keselamatan pasien.
3) Tetapkan pimpinan operasional untuk patient safety
4) Tunjuk para penggerak patient safety ditiap unit pelayanan
berupa champion link safety
5) Lakukan brifing (sebelum melakukan pekerjaan) dan
debrifing (setelahmelakukan pekerjaan)
6) Ciptakan suasana kerja yang kondusif
7) Suatu lingkungan dengan keharusan untuk melaporkan
insiden keselamatan pasien tanpa takut dihukum
menghilangkan budaya blaming culture.
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
Evaluasi kontrak klinis merupakan evaluasi dari kontrak
kerjasama dengan pelayanan kesehatan bagi pasien di lingkungan
rumah sakit, kontrak pelayanan klinis merupakan bentuk kerjasama
dimana pihak ketiga di beri tanggung jawab untuk melaksanakana
pelayanan jasa untuk suatu pelayanan tertentu dalam jangka
tertentu pula. Contoh kerjasama laboratorium rujukan pemeriksaan
terhadap evaluasi quality control yang kemudian akan di lakukan
analisis oleh dokter spesialis patologi klinik yang di tunjuk oleh
rumah sakit.
Kontrak manajemen adalah bentuk kerjasama dengan pihak
ketiga yang di beri tanggung jawab terhadap pengelolaan alat dan
atau pelayanan non klinis lainya. Contoh pelaksanaan Integreted
post management (IPM) dengan Pestindo Central Optima (PCO).
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Bersama dengan unit pengembangan staf mengadakan pelatihan
baik in house training ataupun ex house training:
a. Pendidikan dan pelatihan karyawan baru, peserta didik tentang
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dan Program
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3).
b. Pendidikan dan pelatihan karyawan lama tentang upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Pendidikan dan pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit
untuk mendukung terlaksananya upaya peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu
dan capaian data kepada staf.
Melakukan sosialisasi hasil dari pengukuran mutu dan capaian di
unit kerja secara berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan
 tersebut dilaporkan kepada Komite Mutu RSD K.R.M.T
Wongsonegoro.
10. Penerapan budaya keselamatan
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap,
persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun
kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta
kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi
yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama
tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan
manfaat langkah-langkah pencegahan. Program budaya keselamatan
di rumah sakit mencakup :
a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten
untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko
tinggi.
b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan
insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan
diperlakuan secara adil (just culture)
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah
keselamatan pasien.
d. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti
waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk
melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan
masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak
diinginkan (perilaku sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok
fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya perilaku yang aman.
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada
semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf
 administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.

Hal – hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di
unit pelayanan, meliputi :
1. Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit
2. Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien
3. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi
dalam pelayanan klinis
4. Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu
pelayanan prioritas yang akan diperbaiki atau ditingkatkan
5. Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang
berkelanjutan.

Semarang, Juli 2022

Mengetahui,
Direktur Ketua Komite Mutu
RSD K.R.M.T. Wongsonegoro RSD K.R.M.T. Wongsonegoro
Kota Semarang Kota Semarang

dr. Susi Herawati, MKes dr. Diana Novitasari, SpPD, KEMD, FINASIM