PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No 1 Ds.BukoposoKec. Way SerdangKab. Mesuji KodePos 34684
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : KP.11.00 / /PKM-BP/MSJ/2021
Menimbang : a. bahwa : _
b. bahwa : _
Dasar : DPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran 2021.
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama-Nama Terlampir
Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan imunisasi rutin dan TT WUS Ke Bukoposo Ceria 1
pada :
Hari/Tanggal: Selasa, 20 April 2021
Tempat : Bukoposo Ceria 1
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan setelah
selesai melaksanakan tugas agar melaporkan hasilnya pada pimpinan.
3. Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya Surat Perintah Tugas ini
dibebankan kepada DPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Tahun Anggaran 2021.
Ditetapkan di : Bukoposo
Tanggal : 20 April 2021
KEPALA PUSKESMAS BUKOPOSO
dr.HARIZAL HASNI
NIP.19810807 201001 1016
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No 1 Ds.BukoposoKec. Way SerdangKab. Mesuji KodePos 34684
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : KP.11.00 / /PKM-BP/MSJ/2021
Menimbang : a. bahwa : _
b. bahwa : _
Dasar : DPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran 2021.
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : Nengah Sriniati,Amd.Keb
NIP : 19880110 201705 2003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur TK 1/ II D
Jabatan : Staf Puskesmas
2 Nama : D'ika Setianingrum,Amd.Keb
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : Staf Puskesmas
Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan imunisasi rutin dan TT WUS Ke Desa Bukoposo Ceria 1
pada :
Hari/Tanggal: Selasa, 20 April 2021
Tempat : Bukoposo Ceria 1
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan setelah
selesai melaksanakan tugas agar melaporkan hasilnya pada pimpinan.
3. Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya Surat Perintah Tugas ini
dibebankan kepada DPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Tahun Anggaran 2021.
Ditetapkan di : Bukoposo
Tanggal : 20 April 2021
KEPALA PUSKESMAS BUKOPOSO
dr.HARIZAL HASNI
NIP.19810807 201001 1016
LAMPIRAN SURAT PERINTAH
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
Lampiran Surat Perintah
Nomor : KP.11.00/ /PKM-BP/MSJ/2021
Tangal : 20 April 2021
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH
NO NAMA NIP PANGKAT, GOL.RUANG JABATAN KET
1 Lina Septiani,Amd.Keb 19890901 201705 2002 Pengatur TK 1/ II D Pengelola Program Imunisasi
2 Umdatin Nikmah,Amd.Keb Staf Puskesmas
3 D'ika Setianingrum,Amd.Keb Staf Puskesmas
(*) Kolom keterangan sesuai kebutuhan
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Pemerintah Kabupaten Mesuji Lembar ke :
Dinas Kesehatan Kode No : KU.02.05
Puskesmas Bukoposo Nomor : / PKM-BP/MSJ/2021
Jln. Kesehatan No.01 Ds. Bukoposo Kec.Way Serdang
Kab.Mesuji
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen RIZA MARROSKA, SKM
NIP : 19860404 201001 1006
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2 Lina Septiani,Amd.Keb NIP 19890901 201705 2002
perjalanan dinas
3 a. Pangkat/Golongan a. Penata Muda Tk I/ : Pengatur TK 1/ II D
b. Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Melaksanakan kegiatan imunisasi rutin dan TT WUS Ke Desa Bukoposo
4 Maksud Perjalanan Dinas
Ceria 1
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bukoposo
b. Tempat tujuan b. Labuhan Makmur
7 a. Lamanya perjalanan a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. : 20 April 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. : 20 April 2021
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. Umdatin Nikmah,Amd.Keb 01 maret 1992
2 D'ika Setianingrum,Amd.Keb 20 juni 1990
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Puskesmas Bukoposo
b. Akun b. 5.1.02.04.01.0001
10 Keterangan lain-lain
*coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Mesuji
Pada tanggal : 20 April 2021
RIZA MARROSKA, SKM
NIP. 19860404 201001 1006
Tembusan :
1 …………………………………………………….
2 ………………………………………………………
I. Berangkat Dari : Puskesmas Bukoposo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 20 April 2021
Ke : Bukoposo Ceria 1
Kepala Puskesmas Bukoposo
dr.HARIZAL HASNI
NIP. 19810807 201001 1016
II. Tiba di : Bukoposo Ceria 1 Berangkat Dari : Bukoposo Ceria 1
Pada Tanggal : 20 April 2021 Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 20 April 2021
................................................. .................................................
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
................................................. ...........................................................
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
................................................. ...........................................................
V. Tiba di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 20 April 2021 semata-mata untukkepentingan dinas dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
RIZA MARROSKA, SKM RIZA MARROSKA, SKM
NIP. 19860404 201001 1006 NIP. 19860404 201001 1006
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Bagi Kepala Daerah/Wakil
Kepala Daerah, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri,
Pegawai Tidak Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : : Nengah Sriniati,Amd.Keb
NIP : : 19880110 201705 2003
Jabatan : : Staf Puskesmas
Berdasarkan surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KU.02.05 / PKM-BP/MSJ/2021 tanggal : 20-Apr-2021
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Uang Transport 2 orang x 1 hari x Rp 60,000 Rp 120,000
JUMLAH Rp 120,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 2 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Daerah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Mesuji 20-Apr-2021
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
RIZA MARROSKA, SKM : Nengah Sriniati,Amd.Keb
NIP : 19860404 201001 1006 NIP : 19880110 201705 2003
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : KU.02.05 / PKM-BP/MSJ/2021
Tanggal : 20 April 2021
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Uang Transport 1 hari x Rp 60,000 Rp 60,000
JUMLAH Rp 60,000
Terbilang: Enam Puluh Ribu Rupiah
Mesuji, 20 April 2021
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 60,000 Rp. 60,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
ARIP SETIANI, SE : Nengah Sriniati,Amd.Keb
NIP.19831015 201903 2007 NIP 19880110 201705 2003
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Diterima Sejumlah
Yang Telah Dibayarkan Semula
Sisa Kurang/ Lebih
Pejabat Pembuat Komitmen
RIZA MARROSKA, SKM
NIP : 19860404 201001 1006
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : KU.02.05 / PKM-BP/MSJ/2021
Tanggal : 20 April 2021
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Uang Transport 1 hari x Rp 60,000 Rp 60,000
JUMLAH Rp 60,000
Terbilang: Enam Puluh Ribu Rupiah
Mesuji, 20 April 2021
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 60,000 Rp. 60,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
ARIP SETIANI, SE Umdatin Nikmah,Amd.Keb
NIP.19831015 201903 2007 NIP
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Diterima Sejumlah
Yang Telah Dibayarkan Semula
Sisa Kurang/ Lebih
Pejabat Pembuat Komitmen
RIZA MARROSKA, SKM
NIP : 19860404 201001 1006
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : KU.02.05 / PKM-BP/MSJ/2021
Tanggal : 20 April 2021
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Uang Transport 1 hari x Rp 60,000 Rp 60,000
JUMLAH Rp 60,000
Terbilang: Enam Puluh Ribu Rupiah
Mesuji, 20 April 2021
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 60,000 Rp. 60,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
ARIP SETIANI, SE D'ika Setianingrum,Amd.Keb
NIP.19831015 201903 2007 NIP.
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Diterima Sejumlah
Yang Telah Dibayarkan Semula
Sisa Kurang/ Lebih
Pejabat Pembuat Komitmen
RIZA MARROSKA, SKM
NIP : 19860404 201001 1006
DAFTAR HADIR IMUNISASI 2021
NO NAMA TANGGAL ALAMAT TTD KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
kepala Desa
