Kuesioner Data Hubungan Pola Makan Terhapad Kejadian Syndrome Dyspepsia

Kuesioner data hubungan pola makan terhapad kejadian syndrome dyspepsia
Biasanya disediakan lima pilihan skala dengan format seperti:

 Pertanyaan Positif (+)
Skor 1. Sangat (tidak setuju/buruk/kurang sekali)
Skor 2. Tidak (setuju/baik/) atau kurang
Skor 3. Netral / Cukup
Skor 4. (Setuju/Baik/suka)
Skor 5. Sangat (setuju/Baik/Suka)
 Pertanyaan Negatif (-)
Skor 1. Sangat (setuju/Baik/Suka)
Skor 2. (Setuju/Baik/suka)
Skor 3. Netral / Cukup
Skor 4. Tidak (setuju/baik/) atau kurang
Skor 5. Sangat (tidak setuju/buruk/kurang sekali)
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN TINGKAT STRESS TERHADAP
KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA
1. Data Pribadi
1. Nama :
2. NIM :
3. Jenis Kelamin : L/ P
4. Usia : tahun
2. Data Keteraturan Makan

Bacalah setiap pertanyaan dan tuliskan tanda silang ( × ) pada pilihan
1. Berapa kali Saudara makan dalam satu hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Saudara sarapan pagi setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Saudara sarapan pagi antara jam 07.00-09.00 pagi?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Saudara makan siang setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Saudara makan malam setiap hari?

a. Ya, rutin setiap hari
b. Tidak
6. Berapa lama jarak antara waktu makan Saudara?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah lama jeda waktu makan Saudara selalu sama di antara
waktu makan setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara makan cemilan setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
9. Cemilan apa yang biasa Saudara konsumsi setiap harinya?
a. Buah-buahan
b. Snack/makanan ringan/gorengan
10. Apakah konsumsi makanan Saudara cukup sebagai sumber energi
untuk beraktivitas?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah Saudara makan di larut malam?
a. Ya
b. Tidak
3. Data Makanan dan Minuman Iritatif

Bacalah setiap pertanyaan dan tuliskan tanda silang ( × ) pada pilihan.
1. Apakah Saudara minum kopi?
a. Ya
b. Tidak
2. Jenis kopi apa yang biasa Saudara konsumsi?
a. Kopi instan
b. Kopi asli
3. Apakah Saudara mengonsumsi minuman bersoda?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Saudara mengonsumsi minuman beralkohol?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Saudara makan makanan tinggi lemak, seperti gorengan
sebanyak 3 potong atau lebih setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Saudara selalu menambahkan banyak cabai di makanan Saudara?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Saudara mengonsumsi makanan asam?
a. Ya
b. Tidak
4. Data Sindrom Dispepsia

1. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara merasakan sakit atau rasa
tidak enak di ulu hati / bagian perut selama beberapa kali dalam
seminggu?
a. Ya b. Tidak
2. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara merasakan adanya rasa panas

terbakar yang tidak nyaman / nyeri terbakar di dada selam beberapa
kali dalam seminggu?
a. Ya b. Tidak
3. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara merasa kembung setelah

makan makanan porsi normal / biasa selama beberapa kali dalam
seminggu?
a. Ya b. Tidak
4. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara merasa cepat kenyang atau
tidak sanggup menghabiskan makanan dengan porsi normal/biasa
selama beberapa kali dalam seminggu?
a. Ya b. Tidak
5. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara merasa mual selama beberapa

kali dalam seminggu?
a. Ya b. Tidak
6. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara mengalami keluhan muntah

selama beberapa kali dalam seminggu?
a. Ya b. Tidak
7. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara mengalami keluhan sering

sendawa selama beberapa kali dalam seminggu?
a. Ya b. Tidak
5. Kuesioner tingkat stress

Skor:
Ya = tidak pernah dialami
Tidak = sangat sering dialami
1. Saya sulit untuk ditenangkan

a. Ya b. Tidak
2. Saya merasa mulut saya kering

a. Ya b. Tidak
3. Saya tidak dapat merasakan perasaan yang positif

a. Ya b. Tidak
4. Saya mengalami kesulitan bernafas

a. Ya b. Tidak
5. Saya sulit mendapatkan semangat untuk melakukan sesuatu

a. Ya b. Tidak
6. Saya cenderung bertindak berlebihan

a. Ya b. Tidak
7. Saya mengalami gemetaran pada tangan

a. Ya b. Tidak
8. Saya merasakan menggunakan banyak energi untuk cemas

a. Ya b. Tidak
9. Saya merasa khawatir terhadap situasi yang membuat saya panik dan
melakukan hal yang bodoh
a. Ya b. Tidak
10. Saya merasa tidak memiliki masa depan

a. Ya b. Tidak
11. Saya merasa semakin gelisah

a. Ya b. Tidak
12. Saya sulit untuk rileksasi

a. Ya b. Tidak
13. Saya merasa sedih dan murung
a. Ya b. Tidak
14. Saya merasa tidak sabar terhadap sesuatu yang membuat saya bertahan
dengan apa yang telah saya lakukan
a. Ya b. Tidak
15. Saya mudah menjadi panic

a. Ya b. Tidak
16. Saya tidak antusias terhadap sesuatu

a. Ya b. Tidak
17. Saya merasa tidak berharga

a. Ya b. Tidak
18. Saya mudah tersentuh

a. Ya b. Tidak
19. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas

a. Ya b. Tidak
20. Saya merasa hidup ini tidak berarti

a. Ya b. Tidak

Kuesioner Data Hubungan Pola Makan Terhapad Kejadian Syndrome Dyspepsia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Data Hubungan Pola Makan Terhapad Kejadian Syndrome Dyspepsia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Data Hubungan Pola Makan Terhapad Kejadian Syndrome Dyspepsia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner data hubungan pola makan terhapad kejadian syndrome dyspepsia

Biasanya disediakan lima pilihan skala dengan format seperti:

2. Data Keteraturan Makan

5. Apakah Saudara makan malam setiap hari?

3. Data Makanan dan Minuman Iritatif

4. Data Sindrom Dispepsia

2. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara merasakan adanya rasa panas

3. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara merasa kembung setelah

5. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara merasa mual selama beberapa

6. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara mengalami keluhan muntah

7. Dalam 2 bulan terakhir, adakah Saudara mengalami keluhan sering

5. Kuesioner tingkat stress

1. Saya sulit untuk ditenangkan

2. Saya merasa mulut saya kering

3. Saya tidak dapat merasakan perasaan yang positif

4. Saya mengalami kesulitan bernafas

5. Saya sulit mendapatkan semangat untuk melakukan sesuatu

6. Saya cenderung bertindak berlebihan

7. Saya mengalami gemetaran pada tangan

8. Saya merasakan menggunakan banyak energi untuk cemas

10. Saya merasa tidak memiliki masa depan

11. Saya merasa semakin gelisah

12. Saya sulit untuk rileksasi

15. Saya mudah menjadi panic

16. Saya tidak antusias terhadap sesuatu

17. Saya merasa tidak berharga

18. Saya mudah tersentuh

19. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas

20. Saya merasa hidup ini tidak berarti

Anda mungkin juga menyukai