LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD RAA SUWONDO PATI

Di Susun Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik D3 Keperawatan

Stase Keperawatan Dasar (Periode 12 September 2022 – 18 September 2022)

Di Susun Oleh :
SEKAR FULANAH
222020010067

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

I. ANATOMI DAN FISIOLOGI NYERI

Nyeri dapat berasal dari dalam ataupun luar sistem saraf. Nyeri yang berasal dari luar
sistem saraf dinamakan nyeri nosiseptif. Sedangkan nyeri yang berasal dari dalam dinamakan
nyeri neurogenik atau neuropatik. Nyeri dapat dirasakan ketika stimulus yang berbahaya
mencapai serabut-serabut saraf nyeri. Mekanisme proses terjadinya nyeri terdiri dari empat proses
yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan
yang mengganggu sehingga menimbulkan aktifitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri
melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai
ke terminal di medulla spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medulla
spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktifitas saraf melalui jalur-jaur saraf desenden dari
otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medulla spinalis. Modulasi juga
melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktifitas di reseptor
nyeri aferen primer. Persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga
dihasilkan oleh aktifitas transmisi nyeri oleh saraf.
Nosiseptor merupakan reseptor nyeri, yang ada di akhiran saraf bebas pada setiap jaringan
tubuh kecuali otak. Stimulus suhu, mekanik, ataupun kimia dapat mengaktivasi nosiseptor.
Jaringan yang rusak akan mengeluarkan zat-zat kimia seperti prostaglandin, kinin, dan potassium
yang menstimulasi nosiseptor .

Jalur nyeri di sistem saraf pusat terbagi dua menjadi, jalur asendens dan desendens. Pada
jalur asendens, serat saraf C dan A-δ aferen yang menyalurkan impuls nyeri masuk ke medulla
spinalis di akar saraf dorsal. Serat saraf C dan A-δ halus masing-masing membawa nyeri akut-
tajam dan kronik lambat, bersinaps di substansia tanduk dorsal, memotong medulla spinalis, dan
naik ke otak melalui cabang traktus spinotalamikus. Terdapat dua jalur spinotalamikus sejajar
yang menyalurkan impuls ini ke otak ; traktus neospinotalamikus dan paleospinotalamikus.
Traktus neospinotalamikus membawa info mengenai nyeri cepat atau akut dari nosiseptor A-δ ke
daerah talamus dan bersinaps di nucleus ventroposterolateralis talamus. Neuron di thalamus akan
memproyeksikan akson-aksonnya untuk membawa impuls nyeri ke korteks somatosensorik
primer girus pascasentralis. Jalur nespinotalamikus memediasi aspek murni sensorik nyeri yaitu,
lokasi, intensitas dan kualitas Traktus paleospinotalamikus menyalurkan impuls dari nosiseptor
tipe C lambat-kronik, adalah suatu jalur difus yang membawa impuls ke formasio retikularis
batang otak sebelum berakhir di nucleus parafasikularis dan nucleus intralaminar lain di
thalamus, hipotalamus, nucleus sitem limbik, dan korteks otak depan. Jalur ini terkait dengan
respon emosional. Karena dimensi ini munculnya rasa takut yang mengiringi nyeri
Pengalaman nyeri dapat digambarkan dalam tiga komponen: 1) sensorik, 2) emosional, dan
3) kognitif. Sensorik: Komponen sensorik dikendalikan oleh sistem saraf kita. Jika ada stimulasi,
maka sistem saraf yang mengirimkan pesan ke otak akan diaktifkan. Otak kemudian akan
menganalisis pesan-pesan ini dan memberitahu kita mana yang sakit dan seberapa kuat
intensitasnya. Ini merupakan sistem yang biasanya diaktifkan pada saat cedera jaringan dan
dimatikan ketika proses penyembuhan jaringan. Namun, pada beberapa pasien dengan nyeri
kronis, sistem ini menyala dan tetap aktif bahkan jika kerusakan jaringan tidak ada. Dokter dapat
mengontrol komponen sensorik dengan obat-obatan, terapi fisik dan blok saraf
Emosional: Ketika rasa sakit mengaktifkan sistem saraf sensorik, sistem saraf sensorik
akan mengaktifkan struktur jauh di dalam otak kita yang mengendalikan emosi, denyut jantung,
dan tekanan darah. Jika seorang anak mengalami rasa sakit, reaksi langsung adalah untuk
menangis. Hal ini karena anak-anak memiliki kontrol yang minimal atas emosi mereka. Seorang
psikolog dapat mengajarkan teknik biofeedback kepada pasien untuk mengurangi respons
emosional Kognitif: pengetahuan adalah aspek yang penting dalam dimensi kognitif.
Pengetahuan tentang nyeri dapat mempengaruhi respon dan penanganan seseorang terhadap
nyeri. Nyeri sendiri dapat dimodifikasi oleh seseorang berdasarkan cara berpikir tentang nyeri
yang dirasakannya, apa saja pengharapan atas nyerinya, dan makna nyeri tersebut dalam
kehidupannya
II. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien
yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Konsep kenyamanan mempunyai
subjektifitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial,
spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan
dan merasakan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual,
psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan
merasakan nyeri (Ruminem, 2021). Keamanan adalah keadaan bebas dari cidera fisik dan
psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Listiarini, 2019). Kenyamanan
merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera atau nyaman baik secara mental, fisik
maupun sosial (Keliat, Windarwati, Pawirowiyono, & Subu, 2015). Nyeri merupakan kondisi
berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda
pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2019). Nyeri
merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan actual atau potensial yang di gambarkan sebagai kerusakan (Internalional
Associatron for the study of poin); awita yang tiba - tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau di prediksi (Cegame, 2020).

B. ETIOLOGI
1. Agen cidera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen cidera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia instan)
3. Agen Cidera Fisik (Mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).

C. TANDA DAN GEJALA (MANIFESTASI KLINIS)

a. Gejala dan Tanda Mayor
1. Mengeluh nyeri
2. Menangis
3. Meringis
4. Gangguan tidur
5. Frekuensi meningkat
 b. Gejala dan Tanda Minor
1. Tekanan darah meningkat
2. Nafsu makan turun
3. Berfokus pada diri sendiri
D. PATHOFISIOLOGI
Reseptor nyeri (nosiseptor) mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon terhadap
berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanik, deformasi, suhu yang ekstrim dan berbagai
bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan pacini
danmisner juga mengirim informasi yang dipresepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang
memperparah nyeri antara lain adalah histamine, bradikini serotonin, beberapa prostaglandin,
ion kalium dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun ditempat cidera hipoksi
atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan kekorda spindlis oleh serat A delta, nyeri
lambat (slow pain) disalurkan kekorda spinalis oleh sera C lambat (Kowalak, 2013).
Rangsangan nyeri diterima oleh nociceptors pada kulit bisa intesis tinggi maupun
rendah seperti perenggangan dan suhu serta oleh lesi jaringan. Sel yang mengalami nekrotik
akan merilis K + dan protein intraseluler akan menyebabkan depolarisasi nociceptor,
sedangkan protein pada beberapa keadaan akan menginfiltrasi mikroorganisme sehingga
menyebabkan peradangan / inflamasi. Akibatnya, mediator nyeri dilepaskan seperti
leukotriene, prostaglandin E2, dan histamin yang akan merangsang nosiseptor sehingga
rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya dapat menyebabkan nyeri (hiperalgisea atau
allodynia). Selain itu lesi juga mengaktifkan fktor pembekuan darah sehingga bradikinin dan
serotonin akan terstimulasi dan merangsang nosiseptor. Jika terjadi oklusi pembuluh dara
maka akan terjadi iskemia yang akan menyebaban akumulasi K + ekstraseluler dan H + yang
selanjutnya mengaktifkan nesiseptor. Histamin, bradikinin, dan meningkatkan permeabilitas
pemburuh darah. Hal ini menyebabkan edema local, tekanan jaringan meningkat dan juga
terjadi perangsangan nesiseptor. Bila nesiseptor terangsang maka mereka melepaskan
substansi peptide P (SP) dan kalsitonim gen terkait peptida (CGRP), yang akan merangsang
proses inflamasi dan juga menghasilkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas
pembuluh darah. Vasokontriksi (oleh serotonin), diikuti oleh vasodilatasi , mungkin juga
bertanggung jawab untuk serangan migraine. Peransangan nosiseptor inilah yang
menyebabkan nyeri (Silbernagl & Lang,2018)
Bila terjadi kerusakan jaringan/ancaman kerusakan jaringan tubuh, seperti
pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan mengeluarkan zat-zat
kimia bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri. Akan terjadi
 pelepasan beberapa jenis mediator seperti zat-zat algesik, sitokin serta produk-produk seluler
yang lain, seperti metabolit eicosinoid, radikal bebas dan lain-lain. Mediator-mediator ini
dapat menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik.

E. PATHWAY
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Darah Rutin
a. Hemoglobin, eritrosit, leukosit, hematokrit, trombosit
3. Urin purin
 4. USG
5. Terapi medis
6. EKG

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Terapi Farmakologi
a) Analgetik non opioid – Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAISN) untuk
penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang terutama asetomenofen (Tylenol) dan
OAISN dengan ef anti peritik, analgetik dan anti iflamasi, Asam asetilsalisilat (aspirin)
dan Ibuprofen
b) Analgesia opioid
Merupakan analgetik yang kuat yang bersedia dan digunakan dalam penatalaksanaan
nyeri dengan skala sedang sampai dengan berat. Obat-obat ini merupakan patokan dalam
pengobatan nyeri pasca operasi dan nyeri terkait kanker
c) Adjuvan / Koanalgetik
Merupakan obat yang memiliki efek analgetik atau efek komplementer dalam
penatalaksanaan nyeri yang semula dikembangkan untuk kepentingan lain. Contoh obat
ini adalah Karbamazopin (Tegretol) atau Fenitoin (Dilantin).
2. Terapi Non Farmakologi
a) Relaksasi Nafas Dalam
b) Massase
c) Distraksi

H. PENGUKURAN NYERI
Pengukuran Nyeri (Score Nyeri) Nyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang
dipengaruhi oleh psikologis, kebudayaan dan hal lainnya, sehingga mengukur intensitas nyeri
adalah hal yang sulit. Ada beberapa metode yang umumnya digunakan untuk menilai
intensitas nyeri, antara lain :
a. Verbal Rating Scale (VRSs)
Menggunakan suatu word list untuk mendeskripsikan nyeri yang dirasakan. Pasien
disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang menggambarkan karakteristik nyeri
yang dirasakan dari word list yang ada. Metode ini dapat digunakan untuk
mengetahui intensitas nyeri dari saat pertama kali muncul sampai tahap
penyembuhan. Penilaian ini menjadi beberapa kategori nyeri, yaitu : - tidak nyeri
 (none) - nyeri ringan (mild) - nyeri sedang (moderate) - nyeri berat (severe) - nyeri
sangat berat (very severe)

b. Numeric Rating Scale (NRSs)

Metode ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range dari intensitas
nyeri. Umumnya pasien akan menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan dari
angka 0-10. “0” menggambarkan tidak ada nyeri sedangkan “10” menggambarkan
nyeri yang hebat.

 Skala 0 berarti tidak ada nyeri sama sekali

 Skala 1-3 berarti nyeri ringan (masih bisa ditahan, tidak sampai mengganggu
aktifitas)
 Skala 4-6 berarti Nyeri Sedang (sudah mulai mengganggu aktifitas)
 Skala 7-10 berarti Nyeri Berat (sampai tidak bisa melakukan aktifitas fisik secara
mandiri)

c. Visual Analogue Scale (VASs)

Paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri. Metode ini menggunakan
garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang
sangat hebat. Pasien menandai angka pada garis yang menggambarkan intensitas
nyeri yang dirasakan. Keuntungan menggunakan metode ini adalah sensitif untuk
mengetahui perubahan intensitas nyeri, mudah dimengerti dan dikerjakan, dan dapat
digunakan dalam berbagai kondisi klinis. Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan
pada anak-anak dibawah 8 tahun dan mungkin sukar diterapkan jika pasien berada
dalam nyeri hebat.
d. The Face Pain Scale
Dengan cara melihat mimik wajah pasien dan biasanya untuk menilai intensitas nyeri
pada anak-anak.

e. McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Menggunakan check list untuk mendeskripsikan gejala-gejala nyeri yang dirasakan.
Metode ini menggambarkan nyeri dari berbagai aspek antara lain sensorik, afektif,
dan kognitif. Intensitas nyeri digambarkan dengan meranking dari “0” sampai “3”.
I. MASALAH YANG MUNGKIN TERJADI

a. Tanda dan gejala nyeri

Tanda fisiologis dapat menunjukan nyeri pada klien yang berupaya untuk tidak mengeluh dan
mengakui ketidaknyamanan. Sangat penting untuk mengkaji tanda-tanda vital dan pemeriksaan
fisik termasuk mengobservasi keterlibatan saraf otonom. Saat awitan nyeri akut, denyut jantung,
tekanan darah dan frekuensi pernapasan meningkat

b. Efek perilaku

Klien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan gerakan tubuh yang khas dan
berespon secara vokal serta mengalami keeusakan dalam interaksi sosial. Klien seringkali
meringis, menyeringit dahi, mengigit bibir, gelisah, imilisasi, mengalami ketegangan otot,
 melakukan gerakan melindungi bagian tubuh sampai dengan menghindari percakapan,
menghindari kontak sosial dan hanya berfokus pada aktifitas menghilangkan nyeri.

c. Pengaruh pola aktifitas sehari-hari

Klien mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi dalam aktifitas klien, seperti
mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan higiene normal dan dapat menganggu aktifitas
normal seperti klien merasa kelelahan, cemas, sakit, dan nyeri tidak kunjung hilang.

III. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas

1) Identitas klien

Identitas klien berisi tentang biodata klien yaitu nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal
lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan,
TB/BB, alamat, nomor rekam medis

2) Identitas penanggung jawab

Identitas penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, hubungan dengan
klien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Selama pengumpulan riwayat kesehatan, perawat menanyakan kepada pasien tentang

tanda dan gejala yang dialami oleh pasien. Setiap keluhan harus ditanyakan dengan detail
kepada pasien disamping itu diperlukan juga pengkajian mengenai keluhan yang disarasakan
meliputi lama timbulnya.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Menggambarkan keluhan saat dilakukan pengkajian serta menggambarkan kejadian

sampai terjadi penyakit saat ini, dengan menggunakan konsep PQRST yaitu paliatif, quality,
region, scale, dan timing.
  Pation/provokatif, apakah menyebabkan keluhan dan memperingan serta
memberatkan keluhan
 Quality/kwanty, seberapa berat keluhan dan bagaimana rasanya serta berapa sering
keluhan itu muncul.
 Region/radiation, lokasi keluhan dirasakan dan juga arah penyebaran keluhan sejauh
mana. (Scale/severity), intensitas keluhan yang dirasakan, apakah sampai menganggu
atau tidak.
 Timing, kapan keluhan dirasakan, seberapa sering, apalah berulang, dimana hal ini
menentukan waktu dan durasi.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Pada riwayat kesehatan dahulu, apakah pasien pernah menderita penyakit yang sama atau
perlu dikaji apakah pasien pernah mengalami penyakit yang memungkinkan akan
berpengaruh pada kesehatan sekarang, misalnya hipertensi, diabetes mellitus.

4) Riwatat kesehatan keluarga

Adakah anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa dengan pasien atau penyakit
keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus, stroke dan penyakit jantung lainnya yang
mengakibatkan pasien beresiko terhadap penyakit jantung

c. Pola fungsi kesehatan

1) Pola Persepsi Kesehatan

Persepti terhadap adanya arti kesehatan, penatalaksanaan kesehatan serta
pengatahuan tentang praktek kesehatan.
2) Pola nutrisi
Mengidentifikasi masukan nutrisi dalam tubuh, balance cairan serta elektrolit.
Pengkajian meliputi: nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual,
muntah, kebutuhan jumlah zat gizi.
3) Pola eliminasi
Menjelaskan tentang pola fungsi ekskresi serta kandung kenih dan kulit. Pengkajian
yang dilakukan meliputi: kebiasaan deddekasi, ada tidaknya masalah defekasi,
masalah miksi (oliguria, disuri), frekuensi defekasi dan miksi. Karakteristik urine dan
feses, pola input cairan, masalah bau badan.
4) Pola latihan-aktivitas
 Menggambarkan tentang pola latihan, aktivitas, fumgsi pernapasan. Pentingnya
latihan atau gerak dalam keadaan sehat maupun sakit, gerak tubuh dan kesehatan
berhubungan dengan satu sama lain. Kemampuan klien dalam menata dirinya sendiri
apabila tingkat kemampuannya:
0: mandiri, 1: dengan alat bantu,2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung dalam melakukan ADL, kekuatan otot dan ROM, riwayat penyakit
jantung, frekuensi, irama dan kedalaman napas, bunyi napas, riwayat penyakit paru.
5) Pola kognitif perseptual
Menjelaskan tentang persepsi sendori dan kognitif. Pola ini meliputi pengkajian
fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan kom pensasinya terhadap
tubuh. Dan pola kognitif memuat kemampuan daya ingat klien terhadap peristiwa
peristiwa yang telah lama atau baru terjadi.
6) Pola istirahat dan tidur Menggambarkan pola tidur serta istirahat pasien. Pengkajian
yang dilakukan pada pola ini meliputi: jam tidur siang dan malam pasien, masalah
selama tidur, insomnia atau mimpi uruk, penggunaan obat serta mengaluh letih.
7) Pola konsep diri-persepsi diri
Menggambarkan sikap tentan diri sendiri serta persepsi terhadap kemampuan diri
sendiri dan kemampuan konsep diri yang meliputi: gambaran diri, harga diri, peran,
identitas dan ide diri sendiri.
8) Pola peran dan hubungan Menggambarkan serta mengatahui hubungan pasien serta
peran pasien terhadap anggota keluarga serta dengan masyarakat yang berada dalam
lingkungan sekitar tempat tinggalnya.
9) Pola reproduksi atau seksual Menggambarkan tentang kepuasan yang dirasakan atau
masalah yang dirasakan dengan seksualitas. Selain itu dilakukan juga pengkajian
yang meliputi: dampaksakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan payudara
sendiri, riwayat penyakit hubungan seks, serta pemeriksaan genetalia.
10) Pola koping dan Toleransi Stres
Menggambarkan tentang pola cara menangani stress, yang meliputi dengan cara:
interaksi dengan orang terdekat menangis, dam lain sebagainya.
11) Pola keyakinan dan nilai Menggambarkan tentang pola nilai dan keyakinan yang
dianut. Menerangkan sikap serta keyakinan yang dianaut oleh klien dalam
melaksanakan agama atau kepercayaan yang dianut.

d. Pemeriksaan Fisik menurut

 1) Kesadaran: pada awalnya compos mentis, adalah perasaan tidak berdaya.

2) Respirasi: tidak mengalami gangguan.

3) Kardiovaskuler: hipotensi, takikardia, disritmia, nadi perifer lemah, pengisian kapiler

lambat (vasokontriksi), warna kulit pucat, sianosis, dan kulit/ membrane mukosa berkeringat
(status shock, nyeri akut).

4) Persarafan: sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu,

disorientasi/bingung, dan nyeri epigastrium.

5) Pencernaan: anoreksia, mual, muntah yeng disebabkan karena adanya luka duodenal,
nyeri pada ulu hati, tidak toleran terhadap adanya makanan seperti cokelat dan makanan
pedas serta membran mukosa kering.

e. Faktor pencetus Faktor-faktor pencetus dari gangguan yaitu:

1) Makanan, rokok, alkohol, obat-obatan, dan stresor (faktor-faktor pencetus stress).

2) Kondisi psikologis.

3) Musculoskeletal (ditunjukkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan)

4) Integritas ego, yaitu faktor stress akut, kronis, dan perasaan tidak berdaya.

B. Diagnosa Keperawatan

Menurut SDKI diagnosis keperawatan (2017) dignosa keperawatan yang

muncul, yaitu:

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis,

inflamasi, iskemia, neoplasma)

b. Nyeri kronis berhubungan dengan Infiltrasi tumor

 A. Intervensi

NO DIAGNOSA LUARAN (SLKI L.08066) INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. 1. Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri a. Manajemen nyeri (I.
dengan agen pencedera Ekspektasi : menurun 08238)
fisiologis (mis, inflamasi, Kriteria hasi :
iskemia, neoplasma) (SDKI Skala 1-5 yang terdiri dari Observasi
D.0077) menurun, cukup menuurn, 1) Identifikasi lokasi,
a. Defenisi: sedang, cukup meningkat, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengalaman sensorik meningkat kualitas, intensitas nyeri
atau emosional yang  kemampuan 2) Identifikasi skala nyeri
berkaitan dengan menuntaskan 3) Identifikasi respons nyeri non
kerusakan jaringan aktivitas verbal
aktual atau fungsional, 4) Identifikasi faktor yang
dengan onset mendadak Skala 1-5 yang terdiri dari memperberat dan memperingan
atau lambat berintensitas meningkat, cukup nyeri
ringan hingga berat yang meningkat, sedang, cukup 5) Identifikasi pengetahuan dan
berlangsung kurang dari menuurn, menurun keyakinan tentang nyeri
3 bulan  keluhan nyeri 6) Identifikasi pengaruh budaya
 meringis terhadap responnyeri
b. Gejala dan tanda mayor  sikap protektif 7) Identifikasi pengaruh nyeri
- Mengeluh nyeri  gelisah pada kualitas hidup
- Tampak meringis  kesulitan tidur 8) Monitor keberhasilan terapi
- Bersifat protektif (mis,  menarik diri komplementer yang sudah
waspada, posisi menghindari  berfokus pada diri diberikan
nyeri) sendiri 9) Monitor efek samping
- Gelisah  diaphoresis penggunaan analgesik
- Frekuensi nadi meningkat  perasaan depresi
- Sulit tidur (tertekan) Terapeutik
 perasaan takut 10) Berikan teknik non
c. Gejala dan tanda minor mengalami cedera farmakologis untuk mengurangi
 - Tekanan darah meningkat berulang rasa nyeri (mis, terapi musik,
- Pola nafas berubah  anoreksia imajinasi terbimbing, terapi
- Nafsu makan berubah  perineum terasa pijat, aromaterapi, teknik
- Proses berfikir terganggu tertekan imajinasi terbimbing, kompres
- Menarik diri  uterus teraba hangat/ dingin, terapi bermain)
- Berfokus pada diri sendiri membulat 11) Kontrol lingkungan yang
- Diaforesis  ketegangan otot memperberat rasa nyeri
 pupil dilatasi 12) Fasilitasi istirahat dan tidur
 muntah
 mual Edukasi
13) Jelaskan penyebab, periode
skala 1-5 yang terdiri dari dan pemicu nyeri
memburuk, cukup 14) Jelaskan strategi meredakan
memburuk, sedang, cukup nyeri
membaik, membaik 15) Anjurkan memonitor nyeri
 frekuensi nadi secara mandiri
 pola napas 16) Anjurkan menggunakan
 tekanan darah analgesik tepat waktu
2. 2. Nyeri kronis berhubungan  proses berpikir 17) Ajarkan teknik
dengan Infiltrasi tumor  fokus nonfarmakologi untuk
(D.0078)  fungsi berkemih mengurangi rasa nyeri
a. Definisi :  perilaku
Pengalaman sensorik atau  nafsu makan Kolaborasi
emosional yang berkaitan  pola tidur 18) Kolaborasi pemberian
dengan keruskan jaringan analgesik jika perlu
aktual tau fungsional,
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan
konstan, yang berlangsung
lebih dari 3 bulan.
b. Gejala dan tanda mayor
Subjektif
- Mengeluh nyeri
 - Merasa depresi (tertekan)
Objektif
- Tampak meringis
- Gelisah
- Tidak mampu
menuntaskan aktivitas
c. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
- Merasa takut mengalami
cedera berulang
Objektif
- Bersikap protektif (mis.
posisi menghindari nyeri)
- Waspada
- Pola tidur berubah
- Anoreksia
- Fokus menyempit
- Berfokus pada disi sendiri

B. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan komponen keempat dari proses keperawatan
setelah merumuskan rencana asuhan keperawatan. Implementasi keperawatan merupakan
bagian dari proses keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan
dan hasil yang diperkirakan dalam asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Intervensi keperawatan yang sudah direncanakan berdasarkan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI) dilaksanakan pada tahap implementasi keperawatan

C. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah fase kelima atau terakhir dalam proses keperawatan.
Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses dan hasil evaluasi terdiri dari evaluasi
formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama program berlangsung. Sedangkan
evaluasi sumatif dilakukan setelah program selesai dan mendapatkan informasi efektifitas
pengambilan keputusan.
 Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP (subjektif, objektif,
assesment, planing) . Adapun komponen SOAP yaitu S (subjektif) dimana perawat
menemui keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan,
O (objektif) adalah data yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat
secara langsung pada pasien dan yang dirasakan pasien setelah tindakan keperawatan, A
(assesment) adalah interpretasi dari data subjektif dan objektif, P (planing) adalah
perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambah
dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya .
Evaluasi keperawatan terhadap pasien yang mengalami nyeri akut yang diharapkan
adalah :
a. Tidak mengeluh nyeri
b. Tidak meringis
c. Tidak bersikap protektif
d. Tidak gelisah
e. Kesulitan tidur menurun
f. Frekuensi nadi membaik
g. Melaporkan nyeri terkontrol
h. Kemampuan mengenali onset nyeri meningkat
i. Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat
j. Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis meningkat

IV. PENGGUNAAN REFERENSI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017, Standar Diagnose Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Tindakan
Keperawatan Edisi I Cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017, Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria
HasilKeperawatan Edisi I Cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Tindakan
Keperawatan Indonesia Edisi I Cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Ruminem. 2021. Bahan Ajar Mata Kuliah Keperawatan Dasar Konsep Kebutuhan Rasa Aman
Dan
Nyaman. Samarinda: Universitas Mulawarman Samarinda
Nadya Putri. 2020. Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman Nyeri Pada Pasien
Dengan Infark Miokard Akut (IMA) di Bangsal Jantung Rsup Dr. M Djamil Padang. Hal
9-
10 Pada tanggal 15 September 2022
Nadya Putri. 2020. Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman Nyeri Pada Pasien
Dengan Infark Miokard Akut (IMA) Di Bangsal Jantung RSUP Dr. M.Djamil Padang. Hal
9-
10. Pada tanggal 15 September 2022