KOP DINAS

Brebes, 2022
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Laporan Hasil Pendataan Pegawai Non ASN di Lingkungan Perangkat
Daerah ……………………..

Kepada
Yth. BUPATI BREBES
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Daerah Kabupaten Brebes
Di –
Brebes

Bersama ini kami sampaikan bahwa kami telah menyelesaikan input data
Pegawai Non ASN di lingkungan Perangkat Daerah .......... melalui Aplikasi Rekon Data
Pegawai Non ASN sejumlah ……………. Orang, dengan rekapitulasi data hasil pendataan
sebagai berikut :

NO KATEGORI JUMLAH
1 Memenuhi kriteria Surat MenpanRB nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 perihal Pendataan
Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah :
1) Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang terdaftar dalam database
BKN dan Pegawai Non ASN yang bekerja di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Brebes;
2) Mendapat honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung ……….. orang
yang berasal dari APBD, dan bukan melalui pengadaan barang dan
jasa, baik individu maupun pihak ketiga;
3) Diangkat paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
4) Bekerja paling singkat 1 tahun pada tanggal 31 Desember 2021;
5) Berusia paling rendah 20 tahun paling tinggi 56 tahun pada 31
Desember 2021;
2 Tidak Memenuhi kriteria Surat MenpanRB nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 perihal Pendataan ……….. orang
Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan adalah benar adanya, serta kami bertanggungjawab atas kebenaran data
tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Kepala OPD

………………..
NIP. …………………
 KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab penuh

terhadap hasil pendataan Pegawai Non Aparatur Sipil Negara yang saya
sampaikan, dan telah dilaksanakan pemeriksaan sesuai ketentuan surat
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia nomor : B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 perihal
Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non Aparatur Sipil
Negara tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberi
sanksi baik secara administratif maupun pidana, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan

sadar dan tanpa tekanan pihak manapun.

Brebes, 2022
Kepala OPD

Meterai Rp 10.000,-

………………..
NIP. …………………
 Lampiran SPTJM Pendataan Pegawai Non ASN
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA PEGAWAI NON ASN

DI LINGKUNGAN ………………………

Jabatan Terakhir
Nomor Nama
Nomor Status Tanggal Nama Nomor Tanggal Nomor Tanggal Tanggal Tanggal Hasil Alasan Tidak
NIK Peserta Nama Lengkap Tempat JK Sekolah / PT Nama Unit
KK THK II Lahir Pendidikan Ijazah Lulus SK SK Awal Akhir Instansi Verifikasi Memenuhi Syarat
THK II Lahir Jabatan Kerja
Terakhir Terakhir Bekerja Bekerja

Kepala OPD

………………..
NIP. …………………
 Lampiran SPTJM Pendataan Pegawai Non ASN
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR RIWAYAT KONTRAK PEGAWAI NON ASN

DI LINGKUNGAN ………………………

Tanggal Tanggal Tanggal Instansi Unit Kerja Penandatangan

NIK Nomor SK Kode Jabatan Nama Jabatan Pembayaran
SK Awal Kerja Akhir Kerja Penempatan Penempatan SK

Kepala OPD

………………..
NIP. …………………
 JADWAL DESK HASIL PENDATAAN PEGAWAI NON ASN

NO. HARI, TANGGAL WAKTU UNIT KERJA KETERANGAN

1 SENIN, 22 AGUSTUS 08.00 - 10.00 BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT Pada saat pelaksanaan desk harus membawa :
2022
10.00 - 13.00 KECAMATAN BULAKAMBA 1. Surat Pengantar (Laporan hasil Pendataan Pegawai Non ASN.
13.00 - 15.00 KECAMATAN SIRAMPOG 2. SPTJM yang sudah ditanda tangani pimpinan unit kerja.
08.00 - 10.00 BAGIAN PEREKONOMIAN 3. Daftar Nama Pegawai Non ASN.
10.00 - 13.00 KECAMATAN TANJUNG 4. Daftar Riwayat Kontrak Pegawai Non ASN.
13.00 - 15.00 KECAMATAN BUMIAYU 5. Hardcopy dokumen kelengkapan data individu.
08.00 - 10.00 BAGIAN PEMBANGUNAN 6. Fotocopy SP2D Honorarium Tahun 2021 dan 2022.
10.00 - 13.00 KECAMATAN LOSARI
13.00 - 15.00 KECAMATAN PAGUYANGAN
08.00 - 10.00 BAGIAN LAYANAN PENGADAAN
10.00 - 13.00 KECAMATAN BANJARHARJO
13.00 - 15.00 KECAMATAN BANTARKAWUNG
08.00 - 10.00 BAGIAN HUKUM
10.00 - 13.00 KECAMATAN KERSANA
13.00 - 15.00 KECAMATAN SALEM
08.00 - 10.00 BAGIAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
10.00 - 13.00 KECAMATAN KETANGGUNGAN
13.00 - 15.00 SMP NEGERI 1 BANJARHARJO
08.00 - 10.00 KECAMATAN BREBES
10.00 - 13.00 KECAMATAN JATIBARANG
13.00 - 15.00 SMP NEGERI 4 BANJARHARJO
08.00 - 10.00 KECAMATAN WANASARI
10.00 - 13.00 KECAMATAN TONJONG
13.00 - 15.00 SMP N 5 SATU ATAP BANJARHARJO
08.00 - 10.00 BAGIAN UMUM
10.00 - 13.00 KECAMATAN SONGGOM
13.00 - 15.00 KECAMATAN LARANGAN
NO. HARI, TANGGAL WAKTU UNIT KERJA KETERANGAN

2 RABU, 24 AGUSTUS SMP NEGERI 1 BULAKAMBA Pada saat pelaksanaan desk harus membawa :
08.00 - 11.00
2022 SMP NEGERI 1 KERSANA 1. Surat Pengantar (Laporan hasil Pendataan Pegawai Non ASN.
SMP NEGERI 1 BANTARKAWUNG 2. SPTJM yang sudah ditanda tangani pimpinan unit kerja.
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 1 TONJONG 3. Daftar Nama Pegawai Non ASN.
SMP NEGERI 2 BANTARKAWUNG 4. Daftar Riwayat Kontrak Pegawai Non ASN.
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 2 BULAKAMBA 5. Hardcopy dokumen kelengkapan data individu.
SMP NEGERI 2 KERSANA 6. Fotocopy SP2D Honorarium Tahun 2021 dan 2022.
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 3 KETANGGUNGAN
SMP NEGERI 6 BANTARKAWUNG
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 3 BULAKAMBA
SMP NEGERI 3 KERSANA
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 4 BUMIAYU
SMP N 3 SATU ATAP BANTARKAWUNG
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 1 BUMIAYU
SKB KERSANA
13.00 - 15.00
SMP N 7 SATU ATAP BANTARKAWUNG
SMP N 4 SATU ATAP BANTARKAWUNG
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 2 BUMIAYU
SMP NEGERI 1 KETANGGUNGAN
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 3 PAGUYANGAN
SMP N 5 SATU ATAP BANTARKAWUNG
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 3 BUMIAYU
SMP NEGERI 2 KETANGGUNGAN
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 4 TANJUNG
SMP NEGERI 2 TONJONG
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 2 JATIBARANG
SMP N 5 SATU ATAP KETANGGUNGAN
13.00 - 15.00
SMP N 7 SATU ATAP SALEM
SMP NEGERI 3 TONJONG
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 4 JATIBARANG
SMP NEGERI 1 BREBES
13.00 - 15.00
SMP N 4 SATU ATAP PAGUYANGAN
SMP NEGERI 3 BANJARHARJO
08.00 - 11.00
BAGIAN TATA PEMERINTAHAN
SMP NEGERI 2 BANJARHARJO
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 1 JATIBARANG
NO. HARI, TANGGAL WAKTU UNIT KERJA KETERANGAN

3 KAMIS, 25 AGUSTUS SMP NEGERI 1 LOSARI Pada saat pelaksanaan desk harus membawa :
08.00 - 11.00
2022 SMP NEGERI 1 SONGGOM 1. Surat Pengantar (Laporan hasil Pendataan Pegawai Non ASN.
SMP NEGERI 1 SALEM 2. SPTJM yang sudah ditanda tangani pimpinan unit kerja.
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 2 WANASARI 3. Daftar Nama Pegawai Non ASN.
SMP NEGERI 2 LOSARI 4. Daftar Riwayat Kontrak Pegawai Non ASN.
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 2 SONGGOM 5. Hardcopy dokumen kelengkapan data individu.
SMP NEGERI 2 SALEM 6. Fotocopy SP2D Honorarium Tahun 2021 dan 2022.
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 2 SIRAMPOG
SMP NEGERI 3 LOSARI
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 3 SONGGOM
SMP N 3 SATU ATAP SALEM
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 4 LARANGAN
SMP NEGERI 4 LOSARI
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 1 TANJUNG
SMP N 4 SATU ATAP SALEM
13.00 - 15.00
PUSKESMAS SIWULUH
SMP NEGERI 1 PAGUYANGAN
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 2 TANJUNG
SMP N 5 SATU ATAP SALEM
13.00 - 15.00
PUSKESMAS CIKAKAK
SMP NEGERI 2 PAGUYANGAN
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 3 TANJUNG
SMP N 6 SATU ATAP SALEM
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 3 LARANGAN
SMP NEGERI 2 BREBES
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 4 BREBES
SMP NEGERI 7 BREBES
13.00 - 15.00
SMP N 5 SATU ATAP TANJUNG
SMP NEGERI 3 BREBES
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 5 BREBES
SMP N 8 SATU ATAP BREBES
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 6 BREBES
SMP N 4 SATU ATAP KETANGGUNGAN
08.00 - 11.00
SMP NEGERI 1 SIRAMPOG
SMP NEGERI 3 WANASARI
13.00 - 15.00
SMP NEGERI 4 WANASARI
NO. HARI, TANGGAL WAKTU UNIT KERJA KETERANGAN

4 JUMAT, 26 AGUSTUS 08.00 - 11.00 PUSKESMAS BREBES Pada saat pelaksanaan desk harus membawa :
2022 13.00 - 15.00 PUSKESMAS BANTARKAWUNG 1. Surat Pengantar (Laporan hasil Pendataan Pegawai Non ASN.
08.00 - 11.00 PUSKESMAS SITANGGAL 2. SPTJM yang sudah ditanda tangani pimpinan unit kerja.
13.00 - 15.00 UPT PUSKESMAS BREBES (BLUD PUSKESMAS) 3. Daftar Nama Pegawai Non ASN.
08.00 - 11.00 PUSKESMAS KALIMATI 4. Daftar Riwayat Kontrak Pegawai Non ASN.
13.00 - 15.00 SMP N 3 SATU ATAP SIRAMPOG 5. Hardcopy dokumen kelengkapan data individu.
08.00 - 11.00 PUSKESMAS BANDUNGSARI 6. Fotocopy SP2D Honorarium Tahun 2021 dan 2022.
13.00 - 15.00 PUSKESMAS PEMARON
08.00 - 11.00 SMP NEGERI 1 LARANGAN
13.00 - 15.00 PUSKESMAS BANJARHARJO
08.00 - 11.00 SMP NEGERI 2 LARANGAN
13.00 - 15.00 UPT PUSKESMAS BANJARHARJO (BLUD PUSKESMAS)
08.00 - 11.00 PUSKESMAS BUARAN
13.00 - 15.00 UPT PUSKESMAS BUMIAYU (BLUD PUSKESMAS)
08.00 - 11.00 SMP NEGERI 1 WANASARI
13.00 - 15.00 PUSKESMAS KALIGANGSA
08.00 - 11.00 SMP N 4 SATU ATAP SIRAMPOG
13.00 - 15.00 SMP N 5 SATU ATAP LARANGAN
5 SENIN, 29 AGUSTUS UPT PUSKESMAS TANJUNG (BLUD PUSKESMAS)
08.00 - 12.00
2022 PUSKESMAS TANJUNG
PUSKESMAS PAGUYANGAN
13.00 - 15.00
PUSKESMAS KUTAMENDALA
PUSKESMAS KLIKIRAN
08.00 - 12.00
UPT PUSKESMAS PAGUYANGAN (BLUD PUSKESMAS)
PUSKESMAS TONJONG
13.00 - 15.00
PUSKESMAS JAGALEMPENI
PUSKESMAS KERSANA
08.00 - 12.00
PUSKESMAS WINDUAJI
PUSKESMAS SIDAMULYA
13.00 - 15.00
PUSKESMAS BOJONGSARI
PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL
08.00 - 12.00
PUSKESMAS BENTAR
PUSKESMAS WANASARI
13.00 - 15.00
PUSKESMAS KEMURANG WETAN
PUSKESMAS KETANGGUNGAN
08.00 - 12.00
PUSKESMAS SALEM
NO. HARI, TANGGAL WAKTU UNIT KERJA KETERANGAN

PUSKESMAS JATIBARANG Pada saat pelaksanaan desk harus membawa :

13.00 - 15.00
PUSKESMAS BUMIAYU 1. Surat Pengantar (Laporan hasil Pendataan Pegawai Non ASN.
PUSKESMAS LARANGAN 2. SPTJM yang sudah ditanda tangani pimpinan unit kerja.
08.00 - 12.00
PUSKESMAS SIRAMPOG 3. Daftar Nama Pegawai Non ASN.
PUSKESMAS KECIPIR 4. Daftar Riwayat Kontrak Pegawai Non ASN.
13.00 - 15.00
PUSKESMAS LUWUNGGEDE 5. Hardcopy dokumen kelengkapan data individu.
PUSKESMAS JATIROKEH 6. Fotocopy SP2D Honorarium Tahun 2021 dan 2022.
08.00 - 12.00
PUSKESMAS LOSARI
PUSKESMAS BULAKAMBA
13.00 - 15.00
PUSKESMAS KLUWUT
08.00 - 10.00 PUSKESMAS KALIWADAS
10.00 - 13.00 DINKOMINFOTIK
13.00 - 15.00 BADAN KESBANGPOL
08.00 - 10.00 DPRD
10.00 - 13.00 DPMPTSP
13.00 - 15.00 BPBD
6 SELASA, 30 AGUSTUS 08.00 - 10.00 DLHPS
2022 10.00 - 13.00 DINARPUS
13.00 - 15.00 DINSOS
08.00 - 10.00 DINKES
10.00 - 13.00 DINPERINAKER
13.00 - 15.00 DPU
08.00 - 10.00 DPKH
10.00 - 13.00 DINBUDPAR
13.00 - 15.00 DINDUKCAPIL
08.00 - 10.00 DINPERWASKIM
10.00 - 13.00 BAPENDA
13.00 - 15.00 DINDIKPORA
08.00 - 10.00 DINKOPUMDAG
10.00 - 13.00 DINPERMADES
13.00 - 15.00 BAPERLITBANGDA
08.00 - 10.00 DPKP
10.00 - 13.00 SATPOL PP
13.00 - 15.00 BPKAD
08.00 - 10.00 DINHUB
10.00 - 13.00 BKPSDMD
NO. HARI, TANGGAL WAKTU UNIT KERJA KETERANGAN

13.00 - 15.00 DINKAN Pada saat pelaksanaan desk harus membawa :

08.00 - 10.00 DPSDAPR 1. Surat Pengantar (Laporan hasil Pendataan Pegawai Non ASN.
10.00 - 13.00 INSPEKTORAT 2. SPTJM yang sudah ditanda tangani pimpinan unit kerja.
13.00 - 15.00 DP3KB 3. Daftar Nama Pegawai Non ASN.
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. WANASARI 4. Daftar Riwayat Kontrak Pegawai Non ASN.
7 RABU, 31 AGUSTUS 08.00 - 15.00 KORWIL. DINDIKPORA KEC. BANJARHARJO 5. Hardcopy dokumen kelengkapan data individu.
2022 08.00 - 15.00 KORWIL.DINDIKPORA KEC. BANTARKAWUNG 6. Fotocopy SP2D Honorarium Tahun 2021 dan 2022.
08.00 - 15.00 KORWIL.DINDIKPORA KEC. BREBES
08.00 - 15.00 KORWIL. DINDIKPORA KEC. BULAKAMBA
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. BUMIAYU
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. JATIBARANG
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. LARANGAN
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. LOSARI
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. TANJUNG
8 KAMIS, 1 08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. KETANGGUNGAN
SEPTEMBER 2022 08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. SALEM
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. SIRAMPOG
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. TONJONG
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. KERSANA
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. PAGUYANGAN
08.00 - 15.00 RSUD BUMIAYU
08.00 - 15.00 RSUD BREBES
08.00 - 15.00 KORWIL DINDIKPORA KEC. SONGGOM