PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA

KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

NOMOR : 593.3/ /desa.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Sebidang tanah darat bekas hak milik adat yang terletak di blok Barukai/ Kampung Barukai
Desa Margamulya, terdaftar dalam petok D huruf C nomor : 503, persil 8 kelas desa I , luas :
1180 m2 tertulis atas nama Ny. Oyoh binti Madnasan dan pada SPPT atas nama Erus bin
Madlomri nomor SPPT : 32.07.100.011.007-0022.0, luas 846 m2 adalah benar-benar tanah
milik Ny. Oyoh binti Madnasan, sampai dengan saat ini masih tertulis atas namanya.
Dan menurut catatan yang ada di kantor desa Margamulya serta sepengetahuan kami
bahwa tanah tersebut belum berpindah tangan/ kepemilikan baik melalui be beli, hibah ataupun
pembagian hak.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Margamulya, 24 Maret 2011

An. Kepala Desa Margamulya,

ASEP SUAEMAN
Nip. 196503292007011004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

1. Nama : Deden Rukmana

Umur : 41 Tahun
Jabatan : Kepala Desa Margamulya
Alamat : Kp. Kubang Badak RT. 01/06 Desa Margamulya Kec. Cikajang

2. Nama : Mamat
Umur : 38 Tahun
Jabatan : Ketua RW. 13
Alamat : Kp. Margabakti RT. 03 RW. 04 Desa Margamulya
Kec. Cikajang

3. Nama : Amin
Umur : 36 Tahun
Jabatan : Ketua RT. 01/13
Alamat : Kp. Margabakti RT. 01/13 Desa Margamulya Kec. Cikajang

4. Nama : Iman Legian ( pemegang kartu Jamkesmas No. 0001195832114 )

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Aalamat : Kp. Margabakti RT. 01/13 Desa Margamulya Kec. Cikajang

Dengan ini menerangkan bahwa , kartu jamkesmas atas nama Iman Legian akan
dipergunakan oleh Istrinya ;
Nama : Dede Hasanah
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Margabakti RT. 01/13 Desa Margamulya Kec. Cikajang

Demikian keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Margamulya , 29 Maret 2009

Kepala Desa Margamulya Pemegang Kartu, Ketua RW. 13 , Ketua RT. 01/13,

DEDEN RUKMANA IMAN LEGIAN MAMAT AMIN

Mengetahui/Mengesahkan :
Camat Cikajang,

UNDANG SARIPUDIN. S.Sos,MSi

Nip. 010 226 255
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor :474/ /desa.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Jana Juhana

Tempat.Tgl.lahir : Garut, 01-07-1985
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Patrol RT. 01/ RW. 04 Desa Margamulya
Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut.

Menurut keterangan dari ketua RT/RW dan catatan yang ada pada kami, bahwa yang
bebersangkutan adalah warga kami yang beralamat tersebut di atas.
Sehubungan dengan adanya perbedaan nama dan kelahiran pada KK ( Kartu Keluarga ),
KTP (Kartu Tanda Penduduk ) dengan Kartu Jamkesmas, maka perlu kami terangkan sebagai
berikut :

1. Pada Kartu Keluarga : Juhana , tgl 01-07-1987

2. Pada KTP : Juhana, tgl 01-07-1987

3. Pada Kartu Jamkesmas: Jana , 01-07-1985

Sesungguhnya bahwa orangnya adalah itu itu juga, sedangkan nama lengkapnya adalah
Jana Juhana dan tanggal kelahiran yang benar adalah tanggal 01-07 -1985.
Demikian keterangan ini kami berikan agar diketahui dan menjadi maklum serta dapat diper
gunakan seperlunya.

Margamulya, 23 April 2009

Kepala Desa ,

DEDEN RUKMANA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : / /Desa.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

- Pembangunan Puskesdes tahap II yang terletak di Kampung Margamulya RT. 01/ RW. 07
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut , telah selesai pengerjaanya yang
dilaksanakan oleh CV. Gunturindo Garut.
- Sehubungan dengan hal tersebut kami atas nama Pemerintahan Desa Margamulya
mengucapkan terima kasih kepada Pihak Pemerintah Kabupaten Garut, juga kepada
Pelaksana yang telah melaksanakan pekerjaan tersebut dengan lancer sampai dengan tahap
akhir

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan agar dipergunakan seperlunya, kepada yang
berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum.

Margamulya, 19 SeptemberI 2008

Kepala Desa,
Pjs

ASEP SULAEMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 440/ /ds-09

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ________________________________
Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, __________________________
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita /Pria
Status Perkawinan : Kawin/Bl Kawin/ Janda / Duda
Pekerjaan : ________________________________
Alamat : Kp. ____________________________
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

……………….. dari :

Nama :
Tempat,Tgl. Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : _______________________________
Pekerjaan : _______________________________
Alamat : _______________________________
_______________________________

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami yang beralamat tersebut di atas dan benar –
benar keadaan ekonominya tidak mampu.

Surat keterangan ini diperlukan untuk :

Melengkapi Persyaratan Admistrasi Jamkesmas/ Jamkesda

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Margamulya, ________________ 2009

Camat Cikajang, Kepala Desa Margamulya,

_____________________ DEDEN RUKMANA

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 440 / / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WARIAH
Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 01 – 01 - 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Alamat : Kp Barukai RT. 03 RW. 08
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut diatas
dan keadaan Ekonomi Keluarganya Tidak Mampu

Surat keterangan ini diperlukan untuk :

Melengkapi Persaratan Administrasi Penggunaan Kartu Jamkesmas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Margamulya, 26 Oktober 2009

Mengetahui : Kepala Desa ,

Camat Cikajang,

___________________ DEDEN RUKMANA

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 440 / / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yuli
Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 02 Oktober 1989
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp Babakan Minggu RT. 03 RW. 10
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut diatas
serta keadaan Ekonomi Keluarganya Tidak Mampu dan sudah terdaftar dalam daftar
pengajuan kartu Jamkesda 2009. nomor urut 1206.

Surat keterangan ini diperlukan untuk :

Permohonan Pembebasan/ Pengurangan Biaya Perawatan dan Pengobatan di

Puskesmas/ Rumah Sakit.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Margamulya, 5 April 2010

Mengetahui : an. Kepala Desa ,

Camat Cikajang,

___________________ ASEP SULAEMAN

Nip. 19650329 2007 011 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 440 / / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SIPA SULASTRI

Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 24 Februari 1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp Babakan Minggu RT. 02 RW. 10
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut diatas
serta keadaan Ekonomi Keluarganya Tidak Mampu dan sudah terdaftar dalam daftar
pengajuan kartu Jamkesda 2009, nomor urut 1095 dan suaminya peserta Jamkesmas
dengan nomor peserta : 0001195827726.

Surat keterangan ini diperlukan untuk :

Permohonan Pembebasan/ Pengurangan Biaya Perawatan dan Pengobatan di

Rumah Sakit Umum Dr Slamet Garut

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Margamulya, 18 Pebruari 2010

Mengetahui : Kepala Desa ,

Camat Cikajang,

___________________ DEDEN RUKMANA

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 440 / -2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LINA HERLINA

Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 14-03-1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp Patrol RT. 02 RW. 04
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut diatas
serta keadaan Ekonomi Keluarganya Tidak Mampu dan sudah terdaftar dalam daftar
pengajuan kartu Jamkesda 2009. nomor urut 349.

Surat keterangan ini diperlukan untuk :

Permohonan Pembebasan/ Pengurangan Biaya Perawatan dan Pengobatan di

Rumah Sakit Umum Dr Slamet Garut

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Margamulya, 18 Januari 2010

Mengetahui : Kepala Desa ,

Camat Cikajang,

___________________ DEDEN RUKMANA

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 440 / / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : UNDANG
Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 10 Oktober 1955
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Nomor Peserta Jamkesmas : 0001195817848
Alamat : Kp Pengkolan RT. 02 RW. 02
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut diatas
dan keadaan Ekonomi Keluarganya Tidak Mampu

Surat keterangan ini diperlukan untuk :

Melengkapi Persaratan Administrasi Penggunaan Kartu Jamkesmas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Margamulya, 11 Maret 2010

Mengetahui : Kepala Desa ,

Camat Cikajang,

___________________ DEDEN RUKMANA

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440/904/desa.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Deden Rukmana

Umur : 41 Tahun
Jabatan : Kepala Desa Margamulya
Alamat : Kp. Kubang Badak RT. 01/06 Desa Margamulya Kec. Cikajang

2. Nama : U SUPRIYATNA
Umur : 35 Tahun
Jabatan : Ketua RW. 12
Alamat : Kp. Kubang BadakRT. 01/06 Desa Margamulya Kec. Cikajang

3. Nama : NANAR
Umur : 57 Tahun
Jabatan : Ketua RT. 02/12
Alamat : Kp. Kubang Badak RT. 01/06 Desa Margamulya Kec. Cikajang

4. Nama : DEDE YANA ( pemegang kartu Jamkesmas No. 0001195822269

)
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Aalamat : Kp. Kubang Badak RT. 01/06 Desa Margamulya Kec. Cikajang

Dengan ini menerangkan bahwa , kartu jamkesmas atas nama Dede Yana akan
dipergunakan oleh istrinya ;

Nama : YANI SURYANI

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Kubang Badak RT. 01/06 Desa Margamulya Kec. Cikajang
dan yang bersangkutan dengan sendirinya tidak ada hak lagi atas kartu tersebut.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Margamulya , 13 Desember 2008

Kepala Desa Margamulya Pemegang Kartu, Ketua RW. 06 , Ketua RT. 01/06,

DEDEN RUKMANA DEDE YANA U SUPRIYATNA NANAR

Mengetahui/Mengesahkan :
Camat Cikajang,

UNDANG SARIPUDIN. S.Sos,MSi

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

Nip. 010 226 255

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440/904/desa.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Deden Rukmana

Umur : 41 Tahun
Jabatan : Kepala Desa Margamulya
Alamat : Kp. Kubang Badak RT. 01/06 Desa Margamulya Kec. Cikajang

2. Nama :
Umur :
Jabatan : Ketua RW
Alamat : Kp.

3. Nama : NANAR
Umur : 57 Tahun
Jabatan : Ketua RT. 02/12
Alamat : Kp. Kubang Badak RT. 01/06 Desa Margamulya Kec. Cikajang

4. Nama : DEDE YANA ( pemegang kartu Jamkesmas No. 0001195822269

)
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Aalamat : Kp. Kubang Badak RT. 01/06 Desa Margamulya Kec. Cikajang

Dengan ini menerangkan bahwa , kartu jamkesmas atas nama Dede Yana akan
dipergunakan oleh istrinya ;

Nama : YANI SURYANI

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Kubang Badak RT. 01/06 Desa Margamulya Kec. Cikajang
dan yang bersangkutan dengan sendirinya tidak ada hak lagi atas kartu tersebut.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Margamulya , 13 Desember
2008

Kepala Desa Margamulya Pemegang Kartu, Ketua RW. 06 , Ketua RT. 01/06,

DEDEN RUKMANA DEDE YANA U SUPRIYATNA NANAR

Mengetahui/Mengesahkan :
Camat Cikajang,
UNDANG SARIPUDIN. S.Sos,MSi
Nip. 010 226 255
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 440 / 352 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ENO
Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 05 – 11 - 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp Pengkolan RT. 03 RW. 12
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Yang bersangkutan sudah terdaftar dalam pengajuan peserta Jamkesda nomor urut 1438.

Suami dari :

Nama : SURYATI ( Peserta Jamkesmas No. 0001195819683 )

Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 01 – 01 - 1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp. Pengkolan RT. 03 RW. 12
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut diatas
dan keadaan Ekonomi Keluarganya Tidak Mampu

Surat keterangan ini diperlukan untuk :

Melengkapi Persarata Administrasi ke Rumah Sakit Umum

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Margamulya,18 Juni 2010

Mengetahui : Kepala Desa ,

Camat Cikajang,

___________________ DEDEN RUKMANA

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4/ -ds-09.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : Ela
Tempat Tgl Lahir : Garut, 11-09-1987
Jenis Kelamin : Wanita
Status : Kawin
No. Peserta : 0001195819863
Alamat : Kp. Patrol RT. 02 RW. 04 Desa Margamulya
Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut

Orang tersebut sesuai dengan data yang ada pada kami adalah benar-benar pemilik
Kartu JAMKESMAS tersebut di atas, karena suaminya sakit maka kartu tersebut akan digunakan
oleh suaminya , yaitu :

Nama : ENTIS
Tempat Tgl Lahir : Garut, 07-10-1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Patrol RT. 02 RW. 04 Desa Margamulya
Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut.

Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Margamulya, 1 April 2009

Mengetahui :
Camat Cikajang, Kepala Desa,

_____________________ DEDEN RUKMANA

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 474/ -Desa.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : ANDI MULYADI

Tempat Tgl. Lahir : Garut, 17 April 1998
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Cikandang Wetan RT. 01/ RW. 03
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut.

Bahwa yang bersangkutan adalah benar warga kami yang beralamat tersebut diatas, sehubungan
telah terjadi musibah kehilangan KTP yang terjadi pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 25 Juni 2017
Surat Keterangan ini diperlukan untuk membuat KTP baru
Demikian keterangan ini kami sampaikan agar diketahui dan menjadi maklum.

Margamulya, 03 Agustus 2017

Kepala Desa,

H GUNAWAN AL FARHANI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 474 / 415- desa.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Anda Suhanda

Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 01 – 01 - 1943
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp Margabakti RT. 01 RW. 13
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Berdasarkan surat keterangan dari ketua RT/RW dan catatan yang ada pada kami, bahwa
yang bersangkutan adalah benar-benar warga kami yang beralamat tersebut di atas.
Yang bersangkutan bermaksud akan mengadakan perjalanan/ bepergian ke daerah Batam dan
sekitarnya, untuk keperluan keluarga.
Pengikut :
1. Nama : Ikah Atikah ( Isteri )
2. Nama : Hj Popon Suryati ( Adik )
Poto Copy KTP terlampir
Sehubungan dengan hal tersebut kami memberikan ijin kepadanya untuk cuti dan kepada
yang berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum serta dapat membantu kelancarannya.
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan seperlunya.

Margamulya, 20 Juli 2010

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

Kepala Desa,

DEDEN RUKMANA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN
Nomor : / RT / 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 01 RW.10 Kampung BabakanMinggu Desa
Margamulya, menerangkan bahwa :

Nama : HARYATI
Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 09 – 01 - 1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Babakan Minggu RT. 01 RW. Desa Margamulya
Kecamatan Cikajang
Dan :

Nama : SUHANDA
Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 15 06 - 1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : sda.
Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut diatas
,
keduanya adalah ahli waris yang sah dari almarhumah KANAH JD ALM TARMIDI yang telah
meninggal dunia pada tanggal 8 Oktober 2008 dan keduanya betul – betul orang yang merawat
pa-
da saat sakit sampai dengan menyelenggarakan penguburan almarhumah.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

Margamulya, 13 Oktober
2008

KETUA RW. 10, KETUA RT. 01,

ALIT TATANG SUTIANA WARMAN

Mengetahui :
KEPALA DESA MARGAMULYA

ASEP SULAEMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CIKAJANG
KANTOR KEPALA DESA CIKAJANG
JL. Raya Cikajang No 54 Tlp. ( 0262 ) 577336 Cikajang 44171

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 560 / / DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikajang Kecamatan Cikajang Kabupaten
Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD NUR ISLAH FADIL

Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 11 – 08 – 2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
Status Perkawinan : Tidak Kawin
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Babakan RT. 02 RW. 06
Desa Cikajang Kecamatan Cikajang
Anak dari :

Nama : ODED SUTARNA

Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 18 – 06 – 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Babakan RT. 02 RW. 06
Desa Cikajang Kecamatan Cikajang

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat terse

KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CIKAJANG
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

KANTOR KEPALA DESA CIKAJANG

JL. Raya Cikajang No 54 Tlp. ( 0262 ) 577336 Cikajang 44171

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 560 / / DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikajang Kecamatan Cikajang Kabupaten
Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RENI ANGGRAENI

Tempat, Tanggal. Lahir : 07 Juli 1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Peuntas RT. 02 RW. 04
Desa Cikajang Kecamatan Cikajang
Istri dari :

Nama : SUPRI
Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 25 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Peuntas RT. 02 RW. 04
Desa Cikajang Kecamatan Cikajang

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut di
atas

Dan memerlukan : Keringanan Biaya Pengobatan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Cikajang, 15 Mei 2008

KEPALA DESA
MARGAMULYA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

ASEP SULAEMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / RT / 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 02 RW.10 Kampung Babakan Minggu Desa
Margamulya Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUMIYANI
Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 12 – 06 - 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Minggu RT. 02 RW. 10
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Isteri dari :

Nama : RAHMAT SUKARYA

Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 04 – 03 – 1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp. Babakan minggu RT. 02 RW. 10
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut di
atas

Dan memerlukan : Keringanan Biaya Pengobatan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Margamulya,29 Agustus
2008

KETUA RW. 10, KETUA RT. 02,

ALIT TATANG SUTIANA MAMAT

Mengetahui :
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
KECAMATAN CIKAJANG

JL. CISARUNI NO. 168 TEL. 578299 CIKAJANG 44171

Reg. No. 460 / / Desa

CAMAT CIKAJANG KEPALA DESA MARGAMULYA

UNDANG SARIPUDIN,S.Sos.M.Si ASEP SULAEMAN

NIP. 010226255