PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pandeglang
Kode Pos 42264 Email puskesmas.carita@gmail.

Lembar : …………………..
Kode No :……………………
Nomor : 900/118 /PKM-CRT/ V /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pejabat yang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Carita Kabupaten Pandeglang

2 Nama Pegawai yang Diperintah Muhni Meinudin,Amd.Kep

3 a. Pangkat dan pegawai menurut
PP.no.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Pelaksana Perawat/UPT Puskesmas Carita
c. Tingkat menurut Peraturan
perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Validasi Tinggi Badan ( TB ) dan Berat Badan ( BB )
Balita Stunting

Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Empat

6 d. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Carita

e. Tempat Tujuan Desa Cinoyong

7 f. Lamanya Perjalanan Dinas Satu (1) Hari

g. Tanggal Berangkat 25 Mei 2022
h. Tanggal Harus Kembali 25 Mei 2022

8 Pengikut -

9 Pembebanan Anggaran Dana Opreasional UPT Puskesmas

i. Instansi UPT Puskesmas Carita
j. Mata Anggran 5.2.2.18.003

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan : Carita
Pada Tanggal : 24 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M. Kes

NIP.19770510 200312 2 002
 Lembar ke : 2
SPPD : 900/ /PKM-CRT / V /2022
Berangkat dari : UPT Puskesmas Carita
Pada Tanggal : 25 Mei 2022

Ke : Desa Cinoyong

II. Tiba : Desa Cnoyong Tiba : UPT Puskesmas Carita

Ke : Desa Cnoyong
Pada tanggal : 25 Mei 2022
Pada tanggal : 25 Mei 2022

……………………………………
……………………………….. NIP
NIP

II. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

III. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

IV Tiba Kembali : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 25 Mei 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan Semata – mata untuk kepentinganya jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puseksmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 2003123 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIA
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Perauran –peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]

Lembar : …………………..
Kode No :……………………
Nomor : 900/ 118 /PKM-CRT/ V /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pejabat yang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Carita Kabupaten Pandeglang
2 Nama Pegawai yang Diperintah Ridwan,Amd.Gz
3 a.Pangkat dan pegawai menurut Penata TK.I – III / d
PP.no.6 Tahun 1997
b.Jabatan / Instansi Pelaksana Gizi/UPT Puskesmas Carita
c.Tingkat menurut Peraturan
perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Validasi Tinggi Badan ( TB ) dan Berat Badan ( BB )
Balita Stunting
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Empat
6 d.Tempat Berangkat UPT Puskesmas Carita

f.Tempat Tujuan Desa Cinoyong

7 g.Lamanya Perjalanan Dinas Satu (1) Hari

h.Tanggal Berangkat 25 Mei 2022
i.Tanggal Harus Kembali 25 Mei 2022
8 Pengikut -

9 Pembebanan Anggaran Dana Opreasional UPT Puskesmas

Instansi UPT Puskesmas Carita
k. Mata Anggran 5.2.2.18.003

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan : Carita
Pada Tanggal : 24 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 200312 2 0

Lembar ke : 2
 SPPD : 900/ /PKM-CRT / V /2022
Berangkat dari : UPT Puskesmas Carita
Pada Tanggal : 21 Mei 2022

Ke : Desa Tembong

II. Tiba : Desa Tembong Tiba : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal :21 Mei 2022 Ke : Desa Tembong
Pada tanggal : 21 Mei 2022

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

II. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

III. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

IV Tiba Kembali : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 21 Mei 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan Semata – mata untuk kepentinganya jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 200312 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Perauran –peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :800 / 122 /PKM.CRT/ VI /2022

Dasar : Kegiatan Penyelenggaraan Layanan Puskesmas Carita (018.026)

Kepada : 1. Nama : Dian Rohmayanti.SKM

Pangkat/Golongan : -
NIP : 202007009
Jabatan : Pelaksana Promkes

Untuk : 2. Pengntaran sample swab PCR Calon Jemaah Haji 1443 H

3. Tanggal : 13 Juni 2022
4. Tempat : Pukesmas Cisata Kabupaten Pandeglang

Dikeluarkan di Puskesmas Carita

PadaTanggal, 11 Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.197705102003122002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :800 / 117 /PKM.CRT/ V /2022

Dasar : Kegiatan Penyelenggaraan Layanan Puskesmas Carita (018.026)

Kepada : 1. Nama : Ridwan,Amd.Gz

Pangkat/Golongan : Penata TK.I – III / d
NIP : 19710723 199503 1 002
Jabatan : Pelaksana Gizi

Untuk : 2. Kegiatan Validasi Tinggi Badan ( TB ) dan Berat Badan ( BB ) Balita Stunting
3. Tanggal : 25 Mei 2022
4. Tempat : Desa Cinoyong

Dikeluarkan di Puskesmas Carita

PadaTanggal, 24 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.197705102003122002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :800 / 126 /PKM.CRT/VI/2022

Dasar : Undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pandglang

Nomor surat : 931/XIII-01/0522
Perihal : Undangan Penggung Jawab Rujukan Puskesmas
Kegiatan : Penyenggaraan Layanan Puskesmas Carita (018.026)

MEMERINTAHKAN :

ada : 1. Nama : dr.Widhya Muly Wijaya

Pangkat/Golongan : TKS
NIP : -
Jabatan : Dokter Umum

Untuk : 2. Undangan Pertemuan Mentoring Spesialis

3. Tanggal : 07 Juni 2022
4. Tempat : Hotel Horison Altama
Kadumerak,Kec.Karang Tj,Kab.Pandeglang,Banten 42251

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di Puskesmas Carita

PadaTanggal , 06 Juni 2022

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.197705102003122002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]

Lembar : …………………..
Kode No :……………………
Nomor : 900/ 127 /PKM-CRT/ VI /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pejabat yang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Carita Kabupaten Pandeglang
2 Nama Pegawai yang Diperintah dr.Widhya Muly Wijaya
3 a.Pangkat dan pegawai menurut
PP.no.6 Tahun 1997
Dokter Umum / UPT Puskesmas Carita
b.Jabatan / Instansi
c.Tingkat menurut Peraturan
perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan Pertemuan Mentoring Spesialis

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Empat
6 d.Tempat Berangkat UPT Puskesmas Carita

f.Tempat Tujuan Hotel Horison Altama

Kadumerak,Kec.Karang Tj,Kab.Pandeglang,Banten 42251
7 g.Lamanya Perjalanan Dinas Satu (1) Hari
h.Tanggal Berangkat 07 Juni 2022
i.Tanggal Harus Kembali 07 Juni 2022
8 Pengikut -

9 Pembebanan Anggaran Dana Opreasional UPT Puskesmas

Instansi UPT Puskesmas Carita
l. Mata Anggran 5.2.2.18.003

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan : Carita
Pada Tanggal : 06 Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 200312 2 0

Lembar ke : 2
SPPD : 900/ /PKM-CRT / VI /2022
Berangkat dari : UPT Puskesmas Carita
Pada Tanggal : 07 Juni 2022
Ke : Hotel Horison Altama
Kadumerak,Kec.Karang
Tj,Kab.Pandeglang,Banten 42251
II. Tiba : Hotel Horison Altama Tiba : UPT Puskesmas Carita
Kadumerak,Kec.Karang
Ke : Hotel Horison Altama
Tj,Kab.Pandeglang,Banten 42251
Kadumerak,Kec.Karang
Tj,Kab.Pandeglang,Banten 42251
Pada tanggal :07 Juni 2022
Pada tanggal : 07 Juni 2022

……………………………………
……………………………….. NIP
NIP

II. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

III. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

IV Tiba Kembali : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 07 Juni 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan Semata – mata untuk kepentinganya jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 200312 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Perauran –peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pandeglang
Kode Pos 42264 Email puskesmas.carita@gmail.
 Lembar : …………………..
Kode No :……………………
Nomor : 900/132 /PKM-CRT/ VI /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pejabat yang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Carita Kabupaten Pandeglang

2 Nama Pegawai yang Diperintah Khusnul Khotimah,Amd.Kep

3 m. Pangkat dan pegawai menurut
PP.no.6 Tahun 1997
n. Jabatan / Instansi Pelaksana Surveilans/UPT Puskesmas Carita
o. Tingkat menurut Peraturan
perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas Pengntaran sample swab PCR Calon Jemaah Haji 1443 H

Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Empat

6 p. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Carita

q. Tempat Tujuan Puskesmas Cisata Kabupaten Pandeglang

7 r. Lamanya Perjalanan Dinas Satu (1) Hari

s. Tanggal Berangkat 13 Juni 2022
t. Tanggal Harus Kembali 13 Juni 2022

8 Pengikut -

9 Pembebanan Anggaran Dana Opreasional UPT Puskesmas

u. Instansi UPT Puskesmas Carita
v. Mata Anggran 5.2.2.18.003

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan : Carita
Pada Tanggal : 11 Jnuni 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M. Kes

NIP.19770510 200312

Lembar ke : 2
SPPD : 900/ /PKM-CRT / VI /2022
Berangkat dari : UPT Puskesmas Carita
Pada Tanggal : 13 Juni 2022

Ke : Puskesmas Cisata Kabupaten

 Pandeglang

II. Tiba : Puskesmas Cisata Kabupaten Tiba : UPT Puskesmas Carita

Pandeglang
Ke : Puskesmas Cisata Kabupaten
Pandeglang

Pada tanggal : 13 Juni 2022 Pada tanggal : 13 Juni 2022

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

II. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

III. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

IV Tiba Kembali : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 13 Juni 2022
2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan Semata – mata untuk kepentinganya jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puseksmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 2003123 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIA
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Perauran –peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor :800 / 122 /PKM.CRT/VI/2022

Dasar : Undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pandglang

Nomor surat : 005/100/Dinkes – Kesmas/V/2022
Perihal : Undangan Review Implementasi Kesehatan Kerja dan Olahraga di 8 Kabupaten/Kota
Kegiatan : Penyenggaraan Layanan Puskesmas Carita (018.026)

MEMERINTAHKAN :

ada : 1. Nama : Dian Rohmayanti.SKM

Pangkat/Golongan : TUGSUS
NIP/NIT : 202007009
Jabatan : PelaksanaProgram Kesjor

Untuk : 2. Undangan Review Implementasi Kesehatan Kerja dan Olahraga di 8 Kabupaten/Kota

3. Tanggal : 02 Juni 2022
4. Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
Jalan Bhayangkara No 3 Pandeglang - Banten

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di Puskesmas Carita

PadaTanggal , 31 Mei 2022

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.197705102003122002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pandeglang
Kode Pos 42264 Email puskesmas.carita@gmail.

Lembar : …………………..
 Kode No :……………………
Nomor : 900/123 /PKM-CRT/ VI /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pejabat yang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Carita Kabupaten Pandeglang

2 Nama Pegawai yang Diperintah Dian Rohmayanti.SKM

3 w. Pangkat dan pegawai menurut
PP.no.6 Tahun 1997
x. Jabatan / Instansi Pelaksana Program Kesjor/UPT Puskesmas Carita
y. Tingkat menurut Peraturan
perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan Review Implementasi Kesehatan Kerja dan Olahraga
di 8 Kabupaten/Kota
Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Empat
6 z. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Carita

aa. Tempat Tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Jalan Bhayangkara No 3 Pandeglang - Banten

7 bb. Lamanya Perjalanan Dinas Satu (1) Hari

cc. Tanggal Berangkat 02 Juni 2022
dd. Tanggal Harus Kembali 02 Juni 2022

8 Pengikut -

9 Pembebanan Anggaran Dana Opreasional UPT Puskesmas

ee. Instansi UPT Puskesmas Carita
ff. Mata Anggran 5.2.2.18.003

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan : Carita
Pada Tanggal :31 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M. Kes

NIP.19770510 200312 2 002

Lembar ke : 2
SPPD : 900/ /PKM-CRT / VI /2022
Berangkat dari : UPT Puskesmas Carita
Pada Tanggal : 02 Juni 2022

Ke : Aula Dinkes Kab.Pandeglang

II. Tiba : Aula Dinkes Kab.Pandeglang Tiba : UPT Puskesmas Carita

 Ke : Aula Dinkes Kab.Pandeglang
Pada tanggal : 02 Juni 2022
Pada tanggal : 02 Juni 2022

……………………………………
……………………………….. NIP
NIP

II. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

III. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

IV Tiba Kembali : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 02 Juni
2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan Semata – mata untuk kepentinganya jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puseksmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 2003123 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIA
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Perauran –peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor :800 / 117 /PKM.CRT/V/2022

Dasar : Undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pandglang

Nomor surat : 005/952/ Kesmas – Dinkes/2022
Perihal : Undangan Pertemuan Sosialisasi dalam Rangka Percepatan Penghapusan Alkes
Bermerkuri Tahun 2022
Kegiatan : Penyenggaraan Layanan Puskesmas Carita (018.026)

MEMERINTAHKAN :

ada : 1. Nama : Ade Priatnasih

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/III d
NIP/NIT : 19768060 5199702 2 004
Jabatan : Pelaksana Sanitarian

Untuk : 2. Undangan Pertemuan Sosialisasi dalam Rangka Percepatan Penghapusan Alkes

Bermerkuri Tahun 2022
3. Tanggal : 25 Mei 2022
4. Tempat : Hotel S’Rizki
Jl.Raya Serang KM. 1 No,26 Curug Sawer - Pandeglang

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di Puskesmas Carita

PadaTanggal , 24 Mei 2022

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.197705102003122002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]

Lembar : …………………..
Kode No :……………………
Nomor : 900/ 118 /PKM-CRT/ V /2022
 SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)
1 Pejabat yang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Carita Kabupaten Pandeglang
2 Nama Pegawai yang Diperintah Ade Priatnasih
3 a.Pangkat dan pegawai menurut Penata Tingkat I/III d
PP.no.6 Tahun 1997
Pelaksana Sanitarian / UPT Puskesmas Carita
b.Jabatan / Instansi
c.Tingkat menurut Peraturan
perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan Pertemuan Sosialisasi dalam Rangka Percepatan

Penghapusan Alkes Bermerkuri Tahun 2022
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Empat
6 d.Tempat Berangkat UPT Puskesmas Carita

f.Tempat Tujuan Hotel S’Rizki

Jl.Raya Serang KM. 1 No,26 Curug Sawer - Pandeglang
7 g.Lamanya Perjalanan Dinas Satu (1) Hari
h.Tanggal Berangkat 25 Mei 2022
i.Tanggal Harus Kembali 25 Mei 2022
8 Pengikut -

9 Pembebanan Anggaran Dana Opreasional UPT Puskesmas

Instansi UPT Puskesmas Carita
gg. Mata Anggran 5.2.2.18.003

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan : Carita
Pada Tanggal : 24 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 200312 2 0

Lembar ke : 2
SPPD : 900/ /PKM-CRT / V /2022
Berangkat dari : UPT Puskesmas Carita
Pada Tanggal : 25 Mei 2022

Ke : Hotel S’Rizki
Raya Serang KM. 1 No,26 Curug
Sawer - Pandeglang

II. Tiba : Hotel S’Rizki Tiba : UPT Puskesmas Carita

 Raya Serang KM. 1 No,26 Curug Ke : Hotel S’Rizki
Sawer - Pandeglang Raya Serang KM. 1 No,26 Curug
Pada tanggal : 25 Mei 2022 Sawer - Pandeglang
Pada tanggal : 25 Mei 2022

……………………………………
………………………………..
NIP
NIP

II. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

III. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

IV Tiba Kembali : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 25 Mei 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan Semata – mata untuk kepentinganya jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 200312 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Perauran –peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :800 / 123 /PKM.CRT/VI/2022
Dasar : Undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pandglang
Nomor surat : 005/1018/8DK/2022
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi Skill Mix
Kegiatan : Penyenggaraan Layanan Puskesmas Carita (018.026)

MEMERINTAHKAN :

ada : 1. Nama : Suheli,Amd.Kep

Pangkat/Golongan : Penata Muda/III a
NIP/NIT : 197811206 200801 1 005
Jabatan : Pelaksana Perawat

Untuk : 2. Undangan Rapat Koordinasi Skill Mix

3. Tanggal : 3 Juni 2022
4. Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Dikeluarkan di Puskesmas Carita

PadaTanggal , 2 Juni 2022

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.197705102003122002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]

Lembar : …………………..
Kode No :……………………
Nomor : 900/ 124 /PKM-CRT/ VI /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

 (SPD)
1 Pejabat yang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Carita Kabupaten Pandeglang
2 Nama Pegawai yang Diperintah Suheli,Amd.Kep
3 a.Pangkat dan pegawai menurut Penata Muda/III a
PP.no.6 Tahun 1997
Pelaksana Perawat / UPT Puskesmas Carita
b.Jabatan / Instansi
c.Tingkat menurut Peraturan
perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan Rapat Koordinasi Skill Mix

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Empat
6 d.Tempat Berangkat UPT Puskesmas Carita

f.Tempat Tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

7 g.Lamanya Perjalanan Dinas Satu (1) Har
h.Tanggal Berangkat 3 Juni 2022
i.Tanggal Harus Kembali 3 Juni 2022
8 Pengikut -

9 Pembebanan Anggaran Dana Opreasional UPT Puskesmas

Instansi UPT Puskesmas Carita
hh. Mata Anggran 5.2.2.18.003

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan : Carita
Pada Tanggal : 2 Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 200312 2 0

Lembar ke : 2
SPPD : 900/ /PKM-CRT / VI /2022
Berangkat dari : UPT Puskesmas Carita
Pada Tanggal : 3 Juni 2022

Ke : Aula Dinkes Kab.Pandeglang

II. Tiba : Aula Dinkes Kab.Pandeglang Tiba : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 3 Juni 2022 Ke : Aula Dinkes Kab.Pandeglang
Pada tanggal : 3 Juni 2022
 ……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

II. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

III. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

IV Tiba Kembali : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 3 Juni 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan Semata – mata untuk kepentinganya jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 200312 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Perauran –peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :800 / 122 /PKM.CRT/ VI /2022

Dasar : Kegiatan Penyelenggaraan Layanan Puskesmas Carita (018.026)

Kepada : 1. Nama : Ayu Purwanti Setianingsih,Amd.Keb

Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat I/II d
 NIP : 19870304 201704 2 001
Jabatan : Pelaksana Bidan dan PJ Imunisasi

Untuk : 2. Pengambilan Vaksin Covid – 19

3. Tanggal : 13 Juni 2022
4. Tempat : Gudang Farmasi Kesehatan ( GFK ) Kabupaten Pandeglang

Dikeluarkan di Puskesmas Carita

PadaTanggal, 11 Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.197705102003122002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa Km 01 Ds. Tembong Kec.Carita Pos 42264 087771140153
Email [email protected]

Lembar : …………………..
Kode No :……………………
Nomor : 900/ 132 /PKM-CRT/ VI /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pejabat yang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Carita Kabupaten Pandeglang
2 Nama Pegawai yang Diperintah Ayu Purwanti Setianingsih,Amd.Keb
 3 a.Pangkat dan pegawai menurut Pengatur Tingkat I/II d
PP.no.6 Tahun 1997
Pelaksana Bidan dan PJ Imunisasi / UPT Puskesmas Carita
b.Jabatan / Instansi
c.Tingkat menurut Peraturan
perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Vaksin Covid – 19

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Empat
6 d.Tempat Berangkat UPT Puskesmas Carita

f.Tempat Tujuan Gudang Farmasi Kesehatan ( GFK ) Kabupaten Pandeglang

7 g.Lamanya Perjalanan Dinas Satu (1) Har
h.Tanggal Berangkat 13 Juni 2022
i.Tanggal Harus Kembali 13 Juni 2022
8 Pengikut -

9 Pembebanan Anggaran Dana Opreasional UPT Puskesmas

Instansi UPT Puskesmas Carita
ii. Mata Anggran 5.2.2.18.003

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan : Carita
Pada Tanggal : 11 Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 200312 2 0

Lembar ke : 2
SPPD : 900/ /PKM-CRT / VI /2022
Berangkat dari : UPT Puskesmas Carita
Pada Tanggal : 13 Juni 2022

Ke : GFK Kab.Pandeglang

II. Tiba : GFK Kab.Pandeglang Tiba : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 13 Juni 2022 Ke : GFK Kab.Pandeglang
Pada tanggal : 13 Juni 2022

……………………………….. ……………………………………
 NIP NIP

II. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

III. Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

……………………………….. ……………………………………
NIP NIP

IV Tiba Kembali : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 13 Juni 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan Semata – mata untuk kepentinganya jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
NIP.19770510 200312 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Perauran –peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya