Resume Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn A Dengan Syok Kardiogenik

Di Ruang IGD Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas Praktik Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Di susun oleh:

Ikhsan (14420202099) Ebi Saiful (14420202109)

Elza Pratiwi (14420202067) Irma Lestari Putri (14420202147)
Triska Yustika (14420202062) Fitriani Arifin (14420202147)
Wahdan Haswan (14420202140) Hasriyanti (14420202130)
Lisdayanti (14420202158) Wawan Adi Saputra (14420202172)

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

(Ns. Andi Muh. Amiruddin, S.Kep.) (Ns. Sudarman, S.Kep., M.Kes.)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Respon Time: Tanggal 22/09/2021 Pukul 21.09 WITA

No. Rekam Medis: 222806 Diagnosa Medis: Syok Kardiogenik
Nama: Tn. A Jenis Kelamin: Laki-Laki
Agama: Islam Status Perkawinan: Single
Pendidikan: SLTA Pekerjaan: PNS
Sumber informasi: Keluarga Alamat: Jl. Dg Regge Lr 4No 9
TRIAGE
Gawat Darurat
Keluhan Utama:
Sesak Napas
Riwayat Keluhan:
Dialami sesak ± 1 jam yang lalu. Pasien tampak gelisah, mengeluh nyeri pada dada saat menarik
napas dan merasa lelah saat beraktivitas seperti berjalan.
PENGKAJIAN PRIMER
Diagnosis Keperawatan:
Airway
Tidak ada masalah yang ditemukan
Jalan napas: Tidak ada sumbatan Kriteria Hasil:
Obstruksi: Tidak ada Tidak ada
Suara napas: Vesikuler Intervensi:
Keluhan lain: tidak ada tidak ada
Diagnosis Keperawatan:
Breathing Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan
membran alveolar-kapiler
Gerakan dada: Simetris Kriteria Hasil:
Irama Napas: Cepat Status Pernapasan: Pertukaran gas
Pola Napas: Tidak teratur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Otot Bantu Napas: Tidak 2 jam menunjukkan ventilasi dan oksigenasi
SpO2: 93% jaringan yang adekuat.
RR: Ada, RR: 40x/i (Dispnea) Dengan kriteria hasil:
Suara Napas: Mengi 1. Dispnea menurun dengan Respiration Rate
Jejas: Tidak ada dalam kisaran normal 16-20x/i
Deviasi Trakea: Tidak ada 2. Nilai SpO2 dalam kisaran normal 95-100%
Distensi Vena Jugularis: Tidak ada Intervensi:
Keluhan Lain: Tidak ada Penatalaksanaan Jalan Napas
1. Auskultasi suara napas, perhatikan cracckles
dan mengi
2. Anjurkan perubahan posisi secara sering
untuk mencegah atelaksis
3. Pantau pernapasan terdiri dari frekuensi,
irama,suara napas dan SpO2
4. Pertahankan tirah baring untuk pasien dalam
posisi semi-fowler, dengan kepala tempat
tidur ditinggikan sebesar 20-30 derajat.
5. Berikan tambahan oksigen, sesuai indikasi.
6. Berikan medikasi, sesuai indikasi, seperti
diuretik (Furosemid/lasix).
Diagnosis Keperawatan:
Circulation Penurunan curah jantung b.d. preload dan
afterload
Nadi: Teraba lemah, HR: 200 x/i (Takikardi) Kriteria Hasil:
Respiration Rate: 40x/i Efektifitas pompa jantung
Tekanan Darah: 100/70 mmHg (Hipotensi) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Nadi Perifer: Lemah 8 jam jam diharapkan efektifitas pompa
SpO2: 93% jantung meningkat.
Perubahan Warna Kulit: Sianosis (+) Dengan kriteria hasil:
CRT: < 2 Detik 1. Menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas
Pendarahan: Tidak ada yang bisa diterima
Suhu Kulit: Dingin 2. Disritmia tidak terjadi atau terkontrol
Turgor Kulit: Baik 3. Haluaran urine adekuat
Akral: Ektremitas atas dan bawah dingin. 4. Melaporkan penurunan episode
Keluhan Lain: tidak ada Intervensi:
Regulasi Hemodinamik
1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi dan
irama jantung, serta dokumentasikan
disritmia jika tersedia telemetri.
2. Catat suara jantung
3. Pantau tekanan darah
4. Inspeksi kulit untuk pucat dan sianosis
5. Pantau haluaran urine, perhatikan penurunan
haluaran dan urine pekat atau berwarna
gelap.
6. Perhatikan perubahan dalam sensorium,
misalnya letargi, konfusi, disorientasi,
ansietas, dan depresi.
7. Periksa nyeri tekan pada betis; berkurang
atau menghilangnya nadi pedal; atau
pembengkakan, kemerahan local, atau pucat
pada ekstremitas
8. Tunda pemberian digoxin, sesuai indikasi,
dan beritahu dokter jika perubahan yang
bermakna terjadi dalam frekuensi atau irama
jantung atau jika terjadi toksisitas digoxin.
9. Berikan oksigen tambahan, jika
diindikasikan.
10. Berikan medikasi, sesuai indikasi.
Diagnosis Keperawatan:
Disability Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
Respon: Alert Kriteria Hasil:
Bunyi jantung: S1, S2 Toleransi aktivitas
Nadi: Teraba lemah, HR: 200 x/i (Takikardi) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Respiration Rate: 40x/i 8 jam jam diharapkan peningkatan progresif
TD tiba di RS: 100/70 yang terukur dalam toleransi terhadap aktivitas
TD setelah istirahat: 99/73 mmHg dengan frekuensi dan irama jantung.
EKG: Ventrikel Takikardi (HR: 200x/i), Dengan kriteria hasil:
terdapat elevasi segmen S-T 1. Tekanan darah dalam batas normal pasien.
Kesadaran: Compos Mentis 2. Melaporkan tidak terjadinya angina saat
GCS: Eye 4, Verbal 5, Motorik 6 beraktivitas
Pupil: Isokor Intervensi:
Refleks Cahaya: Ada 1. Catat dan dokumentasikan frekuensi dan
Keluhan Lain: Tidak nyaman saat irama jantung serta perubahan TD sebelum
mengerahkan tenaga dan selama, dan setelah beraktivitas. Sesuai
 indikasi. Hubungkan dengan laporan nyeri
dada dan sesak napas.
2. Anjurkan tirah baring
3. Instruksikan kepada pasien untuk
menghindari tindakan yang meningkatkan
tekanan abdomen, seperti megejan selama
defekasi
4. Jelaskan pola peningkatan tingkat aktivitas
secara bertahap
5. Tinjau tanda dan gejala yang merefleksikan
intolenransi terhadap tingkat aktivitas saat
ini atau yang memerlukan pemberitahuan ke
perawat atau dokter
6. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Diagnosis Keperawatan:
Exposure
Tidak ada masalah yang ditemukan
Deformitas: Tidak ada Kriteria Hasil:
Contusio: Tidak ada Tidak ada
Abrasi: Tidak ada Intervensi:
Penetrasi: Tidak ada tidak ada
Laserasi: Tidak ada
Edema: Tidak ada
Keluhan lain: Tidak ada
PENGKAJIAN SEKUNDER
Diagnosis Keperawatan:
Anamnesa Nyeri akut b.d. peningkatan beban kerja jantung
dan konsumsi oksigen
Keluhan Utama: Kriteria Hasil:
Sesak Napas Tingkat Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Riwayat Keluhan: 2 jam tingkat nyeri menurun.
Dialami sesak ± 1 jam yang lalu. Pasien tampak Dengan kriteria hasil:
gelisah, mengeluh nyeri pada dada saat menarik 1. Melaporkan penurunan episode angina
napas dan merasa lelah saat beraktivitas seperti dalam hal frekuensi, durasi, dan keparahan.
berjalan. 2. Peredaan nyeri yang dibuktikan dengan
tanda-tanda vital stabil dan tidak ada
Pengkajian Nyeri: ketegangan otot serta gelisah
Palliative: Tidak diketahui Intervensi:
Quality: Tumpul 1. Kaji dan dokumentasikan respons pasien
Regio: Regio Dada
dan efek medikasi
Scale: 6 NRS (Sedang)
2. Identifikasi peristiwa yang memicu nyeri,
Timing: Intermitten
jika ada identifikasi frekuensi, durasi,
Medikasi: intensitas, dan lokasi nyeri
1. Observasi Cairan 3. Evaluasi laporan nyeri di rahang, leher,
Cairan Masuk bahu, lengan, atau tangan (biasanya di sisi
Tanggal 22/09/2021 kiri)
 Pukul 21.10: NaCl 0,9% 500 cc 4. Pantau tanda-tanda vital setiap 5 menit
 Pukul 23.40: NaCl 0,9% 500 cc (Kolf II) selama awal serangan angina.
Cairan Keluar 5. Pantau frekuensi dan irama jantung
Tanggal 23/09/2021 6. Posisikan pasien dalam kondisi tirah baring
 Pukul 14.30: 15200 cc komplet selama episode angina
2. Tindakan 7. Tinggikan kepala tempat tidur jika pasien
 Tanggal 22/09/2021 mengalami sesak napas.
 O2 (+) 10 ltr/i NRM 8. Observasi gejala terkait, seperti dispnea,
 Pukul 21.15: Inj Digoxin 1 amp (IV mual, muntah, palpitasi, dan hasrat untuk
pelan selama 2 menit) berkemih.
 Pukul 21.40: Inj Ketorolac 1 amp 9. Berikan oksigen tambahan.
 Pukul 21.45: Pemasanagan Chateter 10. Berikan analgesik, seperti morfin sulfat (MS
Foley no.18 atau fentanil (Duragesic) melalui rute yang
 Pukul 00.00: Dopamin 5 ml via tepat, misalnya, IV, oral, koyo, dan lain-lain.
Syringepump 5,1cc/jam
Tanggal 23/09/2021
 Pukul 01.00: Furosemide 12 amp via
syringepump 2cc/jam
 Pukul 09.00: Dobutamine via
Syringepump 2,0cc/jam
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Pasien pernah mengalami gejala serupa ± 2
minggu yang lalu, berupa sesak dan tidak bisa
beraktivitas
Makan dan Minum Terakhir:
Pasien terakhir kali mengkonsumsi makanan
seperti biasanya di rumah
Even/Peristiwa Penyebab:
Penyebab pasti sesak tidak diketahui
Tanda Vital:
Blood Pressure: 100/70 mmHg
Temperature: 36,5 °C
Pulse: 200
Respiration Rate: 40x/i
Diagnosis Keperawatan:
Pemeriksaan Fisik
Tidak ditemukan masalah
Kepala dan Leher: Kriteria Hasil:
1.Rambut Tidak ada
Inspeksi: rambut tampak bersih berwarna Intervensi:
hitam, distribusi rambut merata dan Tidak ada
volume rambut tebal
Palpasi: tekstur rambut halus, tidak ada nyeri
tekan
2.Wajah
Inspeksi: Wajah tampak simetris, tidak ada
kelainan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada sinus
3.Mata
Inspeksi: Isokor, simetris, refleks cahaya (+)
Palpasi: Nyeri TIO (-)
4.Hidung
Inspeksi: Tampak bersih dan simetris, tidak
ada serumen, tak tampak benjolan
Palpasi: Tekstur lembut, tidak ada nyeri tekan
5.Telinga
Inspeksi: Tampak bersih dan simetris kiri dan
kanan
Palpasi: Daun telinga tidak mengeras maupun
terlalu lembek, tidak ada nyeri
tekanan, dan tidak ada massa
 ditemukan
6.Mulut
Inspeksi: Tampak sisa susu pada lidah An,
Gusi tampak bersih, sariawan (-),
tonsil normal
Palpasi: Tekstur lidah normal, tidak ada massa
ditemukan saat perabaan pada lidah

Dada (Paru dan Jantung):

Inspeksi
1. Bentuk thoraks: Normal Chest
2. Frekuensi napas: 40x/i
3. Pola napas: Teratur
4. Pengembangan dada: Simetris
5. Suara napas: Mengi
Palpasi
1.Nyeri: Tidak ada
2.Krepitasi: Tidak ada
3.Ictus cordis: Tidak ada
4.Irama jantung: Teratur (Bunyi I dan II)s
Perkusi
1. Bunyi napas: Vesikuler
2. Bunyi napas abnormal: Tidak ada
3. Bunyi jantung: Normal, Bunyi I dan II
4. Bunyi jantung abnormal: Tidak ada

Abdomen:
Inspeksi
1.Bentuk: Simetris, tidak ada benjolan, tidak
buncit
2.Kelainan: tidak ada
Auskultasi
1. Peristaltik usus: 3-5 x/i
Palpasi
1. tidak ada nyeri tekan, massa (-), benjolan (-)
2. tidak ditemukan distensi vena pada abdomen
Perkusi
1. perkusi timpani
2. tidak ditemukan kelainan

Pelvis:
Inspeksi
Pelvis tampak simetris, tidak ada kelainan
Palpasi
Tidak ada krepitasi, tidak ada kelainan

Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi
1. Warna: sawo matang
2. Bentuk: normal
Palpasi
1. Nyeri: Tidak ada
2. Krepitasi: Tidak ada
3. Edema: Tidak ada
 Punggung:
Inspeksi
Tidak ada kelainan
Palpasi
Tidak ada kelainan

Neurologis:
Sistem saraf kranial
1. Tidak ada ptosis unilateral maupun bilateral
2. N.III, N.IV, dan N.VI; pergerakan bola mata
normal
3. N.VII; pada saat pasien menangis tampak
kontraksi otot-otot wajah simetris
4. N.VII, N.V; kekuatan mengisap pasien baik
5. N.I; pemeriksaan penciuman tidak dilakukan
6. N.II, dan N.III; refleks cahaya positif
7. N.IX dan N.X; refleks muntah baik,
pergerakkan pallatum dan faring normal
8. N.XII; pergerakan lidah normal
TERAPI:
1. Observasi Cairan
Cairan Masuk
Tanggal 22/09/2021
 Pukul 21.10: NaCl 0,9% 500 cc
 Pukul 23.40: NaCl 0,9% 500 cc (Kolf II)
Cairan Keluar
Tanggal 23/09/2021
 Pukul 14.30: 15200 cc
2. Tindakan
Tanggal 22/09/2021
 O2 (+) 10 ltr/i NRM
 Pukul 21.15: Inj Digoxin 1 amp (IV pelan selama 2 menit)
 Pukul 21.40: Inj Ketorolac 1 amp
 Pukul 21.45: Pemasanagan Chateter Foley no.18
 Pukul 00.00: Dopamin 5 ml via Syringepump 5,1cc/jam
Tanggal 23/09/2021
 Pukul 01.00: Furosemide 12 amp via syringepump 2cc/jam
 Pukul 09.00: Dobutamine via Syringepump 2,0cc/jam
Tanggal Pengkajian: Tanggal 22/09/2021
Jam: 21.09 WITA Pengkaji
Keterangan: Sumber informasi dibantu oleh Kelompok C5.B Ners XII UMI
keluarga pasien

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran alveolar-kapiler.
2. Penurunan curah jantung b.d. preload dan afterload.
3. Nyeri akut b.d. peningkatan beban kerja jantung dan konsumsi oksigen.
4. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosis
Implementasi Keperawatan Evaluasi
dan Jam Keperawatan
Rabu Gangguan 1. Melakukan auskultasi suara S: Pasien mengatakan masih
22/09/2021 pertukaran gas b.d. napas merasakan sesak dan
Pukul perubahan Hasil: kelemahan
21.09- Terdengar suara tambahan O:
membran alveolar-
22.00 berupa mengi pada auskultasi  pasien tampak sesak dan
WITA kapiler. lemah
2. Menganjurkan perubahan
 Terdengar suara
posisi secara sering untuk
tambahan berupa mengi
mencegah atelaksis
pada auskultasi
Hasil:  Irama Napas: Cepat
Pasien diberikan perubahan  Pola Napas: Tidak
posisi agar paru-paru dapat teratur
mengembang dengan  Otot Bantu Napas:
sempurna dengan posisi semi- Tidak
fowler  SpO2: 93%
3. Memantau pernapasan terdiri  RR: Ada, RR: 40x/i
dari frekuensi, irama,suara (Dispnea)
napas dan SpO2 A: Masalah belum teratasi
Hasil: P: Lanjutkan intervensi 1-6
Irama Napas: Cepat  Melakukan auskultasi
Pola Napas: Tidak teratur suara napas
Otot Bantu Napas: Tidak  Menganjurkan
SpO2: 93% perubahan posisi secara
RR: Ada, RR: 40x/i sering untuk mencegah
(Dispnea) atelaksis
4. Mempertahankan tirah baring  Memantau pernapasan
terdiri dari frekuensi,
untuk pasien dalam posisi
irama,suara napas dan
semi-fowler, dengan kepala SpO2
tempat tidur ditinggikan  Mempertahankan tirah
sebesar 20-30 derajat. baring untuk pasien
Hasil: dalam posisi semi-
Pasien telah diberikan posisi fowler, dengan kepala
semi-fowler tempat tidur ditinggikan
5. Memberikan tambahan sebesar 20-30 derajat.
oksigen, sesuai indikasi.  Memberikan tambahan
Hasil: oksigen, sesuai indikasi.
Pasien diberikan oksigen O2  Memberikan medikasi,
10 ltr/i NRM sesuai indikasi, seperti
6. Memberikan medikasi, sesuai diuretik.
indikasi, seperti diuretik.
Hasil:
 Pukul 21.15: Inj Digoxin 1
amp (IV pelan selama 2
menit)
 Pukul 21.40: Inj Ketorolac
1 amp
Rabu Penurunan curah 1. Mengauskultasi nadi apical, S: Pasien mengatakan masih
22/09/2021 jantung b.d. kaji frekuensi dan irama merasa lemah dan berdebar-
preload dan jantung, serta debar disertai sesak napas
Pukul afterload dokumentasikan disritmia O:
21.15 jika tersedia telemetri.  Nadi apical teraba
lemah, HR: 200x/I, hasil
Hasil: pemeriksaan EKG
Nadi apical teraba lemah, terdapat elevasi segmen
HR: 200x/I, hasil S-T dengan irama
pemeriksaan EKG terdapat ventrikel takikardi.
 Suara jantung terdengar
elevasi segmen S-T dengan
S1 & S2
irama ventrikel takikardi.  Tekanan darah pasien
2. Mencatat suara jantung 100/70 mmHg
Hasil:  Tubuh pasien tampak
Terdengar S1 & S2 sianosis dan pucat pada
3. Memantau tekanan darah ekstremitas bawah
Hasil:  Haluaran urine
berwarna kuning pekat
Tekanan darah pasien 100/70 dengan volume 15200
mmHg cc
4. Menginspeksi kulit untuk  Letargi (+), konfusi (-),
pucat dan sianosis disorientasi (-), ansietas
Hasil: (+), depresi (-)
Tubuh pasien tampak  Mulai terjadi
pembengkakan pada
sianosis dan pucat pada
ekstremitas bawah
ekstremitas bawah disertai perubahan
5. Memantau haluaran urine, warna menjadi pucat
perhatikan penurunan pada ekstremitas bawah
haluaran dan urine pekat atau A: Masalah belum teratasi
berwarna gelap. P: Lanjutkan intervensi
Hasil: urine berwarna kuning  Mengauskultasi nadi
apical, kaji frekuensi
pekat dengan volume 15200
dan irama jantung, serta
cc dokumentasikan
6. Memperhatikan perubahan disritmia jika tersedia
dalam sensorium, misalnya telemetri.
letargi, konfusi, disorientasi,  Mencatat suara jantung
ansietas, dan depresi.  Memantau tekanan
Hasil: darah
 Menginspeksi kulit
Letargi (+), konfusi (-), untuk pucat dan sianosis
disorientasi (-), ansietas (+),  Memantau haluaran
depresi (-) urine, perhatikan
7. Memeriksa nyeri tekan pada penurunan haluaran dan
betis; berkurang atau urine pekat atau
menghilangnya nadi pedal; berwarna gelap.
 Memperhatikan
atau pembengkakan,
perubahan dalam
kemerahan local, atau pucat sensorium, misalnya
pada ekstremitas letargi, konfusi,
Hasil: disorientasi, ansietas,
Mulai terjadi pembengkakan dan depresi.
pada ekstremitas bawah  Memeriksa nyeri tekan
disertai perubahan warna pada betis; berkurang
atau menghilangnya
nadi pedal; atau
 menjadi pucat pada pembengkakan,
ekstremitas bawah kemerahan local, atau
8. Menunda pemberian digoxin, pucat pada ekstremitas
 Memberikan oksigen
sesuai indikasi, dan beritahu
tambahan, jika
dokter jika perubahan yang diindikasikan.
bermakna terjadi dalam  Memberikan medikasi,
frekuensi atau irama jantung sesuai indikasi.
atau jika terjadi toksisitas
digoxin.
Hasil:
 Pukul 21.15: Inj Digoxin 1
amp (IV pelan selama 2
menit)
9. Memberikan oksigen
tambahan, jika diindikasikan.
Hasil:
Pasien diberikan oksigen O2
10 ltr/i NRM
10. Memberikan medikasi,
sesuai indikasi.
Hasil:
 Pukul 21.45:
Pemasanagan Chateter
Foley no.18
 Pukul 00.00: Dopamin 5
ml via Syringepump
5,1cc/jam
Rabu Nyeri akut b.d. 1. Mengkaji dan S: Pasien mengatakan nyeri
22/09/2021 peningkatan beban dokumentasikan respons sudah mulai berkurang
Pukul kerja jantung dan pasien dan efek medikasi. O:
21.15 Hasil:  Pengkajian nyeri
konsumsi oksigen.
Tidak ada keluhan Palliative: Tidak
2. Mengidentifikasi peristiwa diketahui
Quality: Tumpul
yang memicu nyeri, jika ada
Regio: Regio Dada
identifikasi frekuensi,
Scale: 6 NRS (Sedang)
durasi, intensitas, dan lokasi Timing: Intermitten
nyeri  N: 200x/i
Hasil:  S: 35ºC
Palliative: Tidak diketahui  RR: 40x/i
Quality: Tumpul  TD: 100/70 mmHg
Regio: Regio Dada  Dispnea (+), mual (-),
Scale: 6 NRS (Sedang) muntah (-),palpitasi
Timing: Intermitten (+), hasrat untuk
3. Mengevaluasi laporan nyeri berkemih baik.
di rahang, leher, bahu, A: Masalah belum teratasi
lengan, atau tangan P: Lanjutkan intervensi
(biasanya di sisi kiri) 3,4,5,6,8,9,10
Hasil:  Mengevaluasi laporan
Nyeri dialami pada regio nyeri di rahang, leher,
dada (Angina) bahu, lengan, atau
 4. Memantau tanda-tanda vital tangan (biasanya di
setiap 5 menit selama awal sisi kiri)
serangan angina.  Memantau tanda-
Hasil: tanda vital setiap 5
N: 200x/i menit selama awal
S: 35ºC serangan angina.
 Memantau frekuensi
RR: 40x/i
dan irama jantung
TD: 100/70 mmHg
 Dispnea (+), mual (-),
5. Memantau frekuensi dan
muntah (-),palpitasi
irama jantung
(+), hasrat untuk
Hasil:
berkemih baik.
HR: 200x/i
Irama: Irreguler (Ventrikel
takikardi)
6. Memposisikan pasien dalam
kondisi tirah baring komplet
selama episode angina
Hasil:
Pasien telah diberikan situasi
tirah baring
7. Meninggikan kepala tempat
tidur jika pasien mengalami
sesak napas.
Hasil:
Sandaran Bed dinaikan
dengan posisi semi-fowler
30-60º
8. Mengobservasi dispnea,
mual, muntah, palpitasi, dan
hasrat untuk berkemih.
Hasil:
Dispnea (+), mual (-),
muntah (-),palpitasi (+),
hasrat untuk berkemih baik.
9. Memberikan oksigen
tambahan.
Hasil:
Pasien diberikan oksigen O2
10 ltr/i NRM
10. Memberikan analgesik
 Hasil:
Pukul 21.40: Inj
Ketorolac 1 amp
Rabu Intoleransi 1. Mencatat dan S: Pasien mengatakan masih
22/09/2021 aktivitas b.d. Mendokumentasikan tidak nyaman mengerahkan
Pukul 20 ketidakseimbangan frekuensi dan irama jantung tenaga
serta perubahan TD sebelum O:
antara suplai dan
dan selama, dan setelah  TD tiba di RS: 100/70
kebutuhan beraktivitas. Sesuai indikasi. mmHg
oksigen. Hubungkan dengan laporan  TD setelah istirahat:
nyeri dada dan sesak napas. 99/73 mmHg
 Hasil:  EKG: Ventrikel
Takikardi (HR:
200x/i), terdapat
elevasi segmen S-T
 Nadi: Teraba lemah,
HR: 200 x/i
(Takikardi)
 Respiration Rate:
40x/i
TD tiba di RS: 100/70 A: Masalah belum teratasi
mmHg P: Lanjutkan intervensi
TD setelah istirahat: 99/73 1,2,3,4,5
mmHg  Mencatat dan
EKG: Ventrikel Takikardi Mendokumentasikan
(HR: 200x/i), terdapat frekuensi dan irama
elevasi segmen S-T jantung serta
2. Menganjurkan tirah baring perubahan TD
Hasil: sebelum dan selama,
Pasien telah dalam situasi dan setelah
tirah baring beraktivitas. Sesuai
3. Menginstruksikan kepada indikasi. Hubungkan
pasien untuk menghindari dengan laporan nyeri
tindakan yang meningkatkan dada dan sesak napas
tekanan abdomen, seperti  Menganjurkan tirah
megejan selama defekasi baring
Hasil:  Menginstruksikan
Pasien mengerti dengan kepada pasien untuk
penjelasan perawat menghindari tindakan
4. Menjelaskan pola yang meningkatkan
peningkatan tingkat aktivitas tekanan abdomen,
secara bertahap seperti megejan
Hasil: selama defekasi
Pasien belum memahami  Menjelaskan pola
penjelasan perawat peningkatan tingkat
5. Meninjau tanda dan gejala aktivitas secara
yang merefleksikan bertahap
intolenransi terhadap tingkat  Meninjau tanda dan
aktivitas saat ini atau yang gejala yang
memerlukan pemberitahuan merefleksikan
ke perawat atau dokter intolenransi terhadap
Hasil: tingkat aktivitas saat
Nadi: Teraba lemah, HR: 200 ini atau yang
x/i (Takikardi) memerlukan
Respiration Rate: 40x/i pemberitahuan ke
TD tiba di RS: 100/70 perawat atau dokter
TD setelah istirahat: 99/73
mmHg
Lain-lain: pasien tidak
nyaman mengerahkan tenaga
6. Merujuk ke program
rehabilitasi jantung