MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)

Dosen Pengampu : Intan Diah Pramithasari, Ns., M.Kep.

Disusun Oleh :

KELOMPOK 1

1. Assahra Fatimah (21.03.0074)

2. Abdul Malik Madani (21.03.0034)
3. Devi Angelina Saputri (21.03.0010)
4. Elda Purwaningsih (21.03.0025)
5. Gema Fajar Putra P. (21.03.0001)
6. Khoerunnisa (21.03.0026)
7. Nurul Safitri (21.03.0007)

DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SERULINGMAS CILACAP

2022
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat serta hidayah-Nya terutama
nikmat kesempatan dan kesehatan sehingga kami bisa menyelesaikan makalah mata kuliah
“Dokumentasi Keperawatan”. Shalawat serta salam kita sampaikan kepada Nabi besar kita
Muhammad SAW yang telah memberikan pedoman hidup yakni Al-Qur’an dan sunnah untuk
keselamatan umat di dunia.

Makalah ini merupakan salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan di program
studi D3 Keperawatan pada Stikes Serulingmas Cilacap. Selanjutnya penulis mengucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Ibu Intan Diah Pramithasari, Ns., M.Kep. selaku
dosen pengampu mata kuliah Dokumentasi Keperawatan dan kepada segenap pihak yang telah
memberikan bimbingan serta arahan selama penulisan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa terdapat banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini, maka
dari itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari para pembaca demi
kesempurnaan makalah ini. Semoga Allah SWT memberikan balasan atas kebaikan dan
bantuan dari semua pihak yang telah memberikan doa, dukungan, dan bantuan. Diharapkan
makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan pembaca.

Cilacap, 16 Februari 2022

Penulis,

Kelompok 1

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i

DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1

A. Latar Belakang ........................................................................................................ 1

B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 2
C. Tujuan ..................................................................................................................... 2
D. Manfaat .................................................................................................................. 2

BAB II PEMBAHASAN ................................................................................................... 3

A. Pengertian SOR (Source Oriented Record) ............................................................ 3

B. Komponen SOR (Source Oriented Record) ............................................................ 3

C. Keuntungan dan Kerugian SOR (Source Oriented Record) ................................... 4

D. Progres Notes SOR (Source Oriented Record) ....................................................... 4

E. Contoh Pendokumentasian dan Contoh Kasus SOR (Source Oriented Record) .... 6

BAB III PENUTUP ........................................................................................................... 9

A. Kesimpulan ............................................................................................................. 9
B. Saran ....................................................................................................................... 9

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 10

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang berisi data
tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitannya akan tetapi juga
dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien. (Ali, 2010). Tanpa dokumentasi keperawatan maka
semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak
mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi
keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung
jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan
kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat
bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang
merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan
secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan
respons pasien.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format
yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “tanda tangan” dan nama
perawat serta harus menyatu dengan status/rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan
pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan.
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data
klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Ada beberapa model
pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara SOR (Source Oriented
Record), POR (Problem Oriented Record), CBE (Charting By Exception), PIE
(Problems Intervention & Evaluation), Focus (Procces Oriented System), CDN (Coded
Nursing Documentation).

1
B. Rumusa Masalah
1. Apa pengertian SOR (Source Oriented Record)?
2. Apa saja komponen SOR (Source Oriented Record)?
3. Apa saja keuntungan dan kerugian SOR (Source Oriented Record)?
4. Bagaimana Progres Notes dalam model SOR (Source Oriented Record)?
5. Bagiamana contoh pendokumentasian dan contoh kasus menggunakan SOR
(Source Oriented Record)?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian SOR (Source Oriented Record).
2. Untuk mengetahui apa saja komponen dari SOR (Source Oriented Record).
3. Untuk mengetahui apa saja keuntungan dan kerugian menggunakan model SOR
(Source Oriented Record).
4. Untuk mengetahui bagaimana Progres Notes model metode SOR (Source Oriented
Record).
5. Untuk mengetahui bagimana contoh pendokumentasian dan contoh kasus
menggunakan model SOR (Source Oriented Record).

D. Manfaat
Manfaat penulisan dari makalah ini adalah dapat memberikan pengetahuan kepada
pembaca mengenai dokumentasi keperawatan menggunakan model SOR (Source
Orinted Record), pengertian dari SOR (Source Oriented Record), apa saja komponen
dari SOR (Source Oriented Record), apa saja keuntungan dan kerugian menggunakan
model SOR (Source Oriented Record), bagaimana Progres Notes dalam model SOR
(Source Oriented Record), dan bagaimana contoh pendokumentasian dan contoh kasus
menggunakan model SOR (Source Oriented Record).

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
SOR (Source Oriented Record) merupakan model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi
dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil
observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu.Sehingga
masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber
dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan
lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.
Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan
pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh
perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-
catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengolah pendokumetasian. Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir
grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien,
riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik, formulir masuk rumah sakit dan formulir untuk tindakan
operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

B. Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :
- Lembar penerimaan berisi biodata
- Lembar instruksi dokter : mencatat pesanan dokter yang di lengkapi tanggal, tanda
tangan pemberi pesan.
- Lembar riwayat medik atau penyakit : catatan dokter tentang hasil pemeriksaan fisik
dan kesehatan pasien.
- Catatan perawat

3
 - Catatan dan laporan khusus : hasil laporan operasi, pengobatan, vital sign, intake-
output.

C. Keuntungan dan Kerugian dalam penggunaan SOR (Source Oriented Record)

a. Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa
harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perkembangan klien sulit di monitor.

D. Progres Notes
Terdapat tiga jenis :
1. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang:
a) Pengkajian
b) Tindakan keperawatan mandiri
c) Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
d) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
e) Tindakan yang dilakukan oleh Dokter tetapi mempengaruhi tindakan
keperawatan
f) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.

4
2. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik
klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
3. Discharge Notes (Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan)
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga informasi pada klien.
a) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
- Menguraikan tindakan keperawatan.
- Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
- Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain-lain.
- Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
- Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.
b) Informasi untuk klien hendaknya :
- Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
- Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan
obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
- Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan
asuhan mandiri.
- Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien.

5
E. Contoh Pendokumentasian dengan SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi: pengkajian,

identifikasi masalah, tindakan segera,
rencana tindakan, penyelesaian
masalah, evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi: observasi, keadaan

pasien, evaluasi kemajuan pasien,
identifikasi masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatan meliputi: pengkajian,

identifikasi masalah, perlunya rencana
tindakan/menentukan kebutuhan segera,
intervensi, penyelesaian masalah,
evaluasi tindakan dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

Sumber: Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.

6
Contoh Kasus SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

14 Februari 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia

2022 pada masa kehamilan, dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan Hb
6,5gr%. Keadaan umum os pycat,
lemah.
TTV: TD 90/60 mmHg, N: 74x/menit.
RR: 18x/menit. S: 36,40C

Tanda tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20tts/l,

direncanakan untuk tansfusi darah,
direncanakan untuk pemberian obat-
oabt oral seperti tablet Fe, Vitamin B12,
Vitamin B6. Asalm Folat, Vitamin C.

Tanda tangan

Dokter

F Kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah

diberikan obat oral: Tablet Fe 2x1 pada
pukul 18.00. pasien telah minum obat
sesuai dengan waktu dan telah dirasakan
ada perubahan

Tanda tangan

Perawat

7
G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan
buah

Tanda tangan

Ahli Gizi

8
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan. SOR (Source Oriented
Record) merupakan model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap,
yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat
keperawatan yang ditulis oleh perawat. Pendokumentasian menggunakan model SOR
mempunyai beberapa komponen yaitu: lembar penerimaan berisi biodata, lembar order
dokter, lembar riwayat medik atau penyakit, catatan perawat, catatan dan laporan
khusus. Pendokumentasian menggunakan SOR juga memiliki keuntungan dan
kekurangan.

B. Saran
Pendokumentasian keperawatan yang baik sebaiknya terdatat rapih, fakta akurat dan
detail dalam pencatatatannya. Diharapkan juga agar lebih mengembangakan wawasan
dan ilmu pengetahuan tentang konsep dokumentasi khususnya manfaat dokumentasi.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Adinda, D. (2019). MODEL DAN TEKNIK-TEKNIK PENDOKUMENTASIAN DALAM

ASUHAN KEPERAWATAN.

Sianturi, W. A. (2020). MODEL DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATAN.

Aditya, E. P. (2020). Makalah Aplikasi Kasus POR dan SOR. Di akses pada (https: // id.
scribd.com/ document/ 297824660/ Makalah Aplikasi Kasus POR dan SOR 001) pada
tanggal 16 Februari 2022.

10
SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)

KELOMPOK 1
1. Assahra Fatimah (21.03.0074)
2. Abdul Malik Madani (21.03.0034)
3. Devi Angelina Saputri (21.03.0010)
4. Elda Purwaningsih (21.03.0025)
5. Gema Fajar Putra P. (21.03.0001)
6. Khoerunnisa (21.03.0026)
7. Nurul Safitri (21.03.0007)
 Pengertian SOR (Source Oriented Record)

SOR (Source Oriented Record) merupakan model pendokumentasian sistem

pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan

catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi

dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil

observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga

masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung

anggota tim kesehatan yang lain. Model ini umumnya diterapkan pada pasien rawat inap.
Didalam model ini terdapat data medis yang dicatat oleh Dokter.
Dokter mengunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit.

Riwayat keperawatan ditulis oleh perawat. Format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien,
riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik, formulir masuk rumah sakit dan formulir untuk tindakan
operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga. Multi disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.
Komponen SOR (Source Oriented Record)
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :

- Lembar penerimaan berisi biodata

- Lembar intruksi dokter : mencatat pesanan dokter yang di lengkapi

tanggal, tanda tangan pemberi pesan

- Lembar riwayat medik atau penyakit : catatan dokter tentang hasil

pemeriksaan fisik dan kesehatan pasien

- Catatan perawat

- Catatan dan laporan khusus : hasil laporan operasi, pengobatan,

vital sign, intake-output
Contoh format SOURCE ORIENTED RECORD ( SOR )
 Keuntungan dan Kerugian dalam penggunaan SOR (Source Oriented Record)

Keuntungan Kerugian

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah 1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang
diidentifikasi terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.

2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana 2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari
informasi akan dicatat data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal

3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan 3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon
klien atau hasil. 4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien

5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang

banyak
Progres Notes terdapat tiga jenis :

1. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang:
- Pengkajian
- Tindakan keperawatan mandiri
- Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
- Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
- Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

2. Lembar alur ( Flowsheet )

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik
klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat.

3. Discharge Notes (Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan)

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes
ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan home care
dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : Informasi untuk klien hendaknya :
- Menguraikan tindakan keperawatan. - Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah
dipahami oleh klien.
- Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
- Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya
- Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk
tertentu seperti tertulis.
- Menggunakan obat dan lain-lain. - Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri.
- Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
- Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
- Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah. kesehatan yang dapat di hubungi klien
Terimakasih 🙏