Pengkajian DM Tipe 2
Pengkajian DM Tipe 2
Pengkajian DM Tipe 2
A. PASIEN
Nama Initial : Tn. A.M.D
Umur : 59
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 4 orang
Agama/ suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat rumah : Kecamatan Ujung Pandang Kelurahan Mangkura
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : N
Umur : 57
Alamat rumah : Kecamatan Ujung Pandang Kelurahan Mangkura
Hubungan dengan pasien : Istri
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 6
b. Respon Bicara : 5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Komposmentis
2. Tekanan Darah : 171/76 mmHg
MAP : 108 mmHg
Kesimpulan : Hipertensi
3. Nadi : 80 x/mnt
Irama : √ Teratur Tachycardi Bradicardi
√ Kuat Lemah
4. Suhu : 36,3 C
̊ Oral √ Axilla
5. Pernafasan : 24 x/mnt
Irama : √ Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes
Jenis : Dada √ Perut
B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 162 cm
Berat badan : 89 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 33,9
Kesimpulan : Obesitas
GENOGRAM
KETERANGAN
= Laki-laki
= Perempuan
= perempuan meninggal
=pasien
4 Pemeriksaan Fisik
Rambut lurus,rambut hitam terdapat uban,tebal, tidak
a. Kebersihan rambut : bercabang,rambut tertata rapi dan terlihat bersih
3. Observasi
Pemeriksaan Fisik
Rambut terlihat bersih,rapi dan sedikit beruban.Tidak terdapat
a. Keadaan rambut :
benjolan.
b. Hidrasi kulit : Kulit terhidrasi dengan baik
c. Palpebrae : Tidak ada penumpukan cairan
/ conjungtiva / konjungtiva anemis
d. Sklera : Berwarna putih
Simetris kiri dan kanan,tidak ada benjolan,bersih,pasien tidak
e. Hidung :
terpasang 02,penciuman normal.
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, tidak ada kelainan pada
f. Rongga mulut :
bibir.
g. Gigi : berwara putih kekuningan, berlubang
h. Lidah : papila terlihat tebal,dan sedikit kebiruan
i. Pharing : Tidak terdapat amandel
j. Kelenjar getah : Tidak ada pembengkakan
Bening
k. Kelenjar parotis : Submandibula terlihat
l. Abdomen :
: Simetris kiri dan kanan, terdapat sedikit
Inspeksi : Bentuk
lebam, ada bekas suntikan
Bayangan Vena : Tidak terlihat
Auskultasi : Peristaltik usus : 10 x/mnt
Palpasi : Nyeri : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Benjolan : Tidak terdapat benjolan
Perkusi : Ascites Positif v Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda tanda radang : Tidak terdapat peradangan
n. Lesi : Tidak ada
4. Pemeriksaan diagnostik :
HGB : 13,3 SGOT : 17 Cr : 1,29
Laboratorium : WBC :14,24 SGPT :10 GDS : 246
BLT : 221 Ur : 29
USG : Tidak melakukan pemeriksaan
Swab antigen
Lain-lain :
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit :
5-6x BAK dan BAB 1-2x dalam sehari
3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus
b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif
Kemih
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
D Anus : Pasien tidak diperiksa
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara normal
3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : 0 0 : mandiri
Mandi : 2
Pakaian : 2 1 : bantuan dengan alat
Kerapihan : 2 2 : bantuan orang
Buang air besar : 2
Buang air kecil : 1 3 : bantuan alat dan orang
Mobilisasi di : 2
tempat tidur
Tubuh
4. Pemeriksaan Fisik
a. CRT
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : Simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
Sianosis : Tidak terdapat sianosis
Palpasi
Vocal Premitus : Tidak teraba nyeri tekan,tidak ada pembengkakan
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : Normal
Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara ucapan : Suara terdengar jelas
Suara tambahan : Tidak terdapat suara tambahan
Stridor : Tidak terdapat stridor
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Dada simetris kiri dan kanan pergarakan dinding dada
Palpasi
Ictus cordis : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
Perkusi
Batas atas : Tidak melakukan pengkajian
Batas kanan : Tidak melakukan pengkajian
Batas kiri : Tidak melakukan pengkajian
Auskultasi
BJ II Aorta : Tidak melakukan pengkajian
BJ II Pulmonal : Tidak melakukan pengkajian
BJ I Triskupid : Tidak melakukan pengkajian
BJ II Mitral : Tidak melakukan pengkajian
BJ II Irama Gallop : Tidak melakukan pengkajian
Murmur : Tidak melakukan pengkajian
HR : Tidak melakukan pengkajian
d. Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak :
Kaku sendi : Sendi tidak kaku
Uji kekuatan otot
Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Refleks fisiologi : Normal
Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : Tidak ada
Varises Tungkai : Tidak ada
e. Columna Vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk : Tidak melakukan pengkajian
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak melakukan pengkajian
N. III – IV – VI : Tidak melakukan pengkajian
N. V Motorik : Tidak melakukan pengkajian
N. VII Motorik :
N. VIII Romberg Test : Positif Negatif
N.XI : Tidak melakukan pengkajian
Kaku kuduk : Tidak melakukan pengkajian
Tidak
5. Pemeriksaan diagnostik : melakukan
pengkajian
Laboratorium : Tidak melakukan pengkajian
Lain-lain : Tidak melakukan pengkajian
6. Therapy : Tidak melakukan pengkajian
3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif
4. Therapy : Tidak ada
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
Cornea : Normal
Visus : Normal
Pupil : Normal
Lensa mata : Normal
b. Pendengaran
Kanalis : Normal
Membran Timpani : Tidak ada gangguan
c. N I : Tidak melakukan pengkajian
d. N II : Tidak melakukan pengkajian
e. N V Sensorik : Tidak melakukan pengkajian
f. N VII Sensorik : Tidak melakukan pengkajian
g. N VIII Pendengaran : Tidak melakukan pengkajian
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : Tidak melakukan pengkajian
Lain-lain : Tidak melakukan pengkajian
5. Therapy : Tidak melakukan pengkajian
2. Keadaan sejak sakit : Pasien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan pertolongan
3. Observasi
a. Kontak mata : Mampu mempertahankan dengan baik
b. Rentang Perhatian : Klien memperhatikan dan menyimak pertanyaan dengan baik
c. Suara dan cara bicara : Terdengar jelas dan lantang
d. Postur Tubuh : Sedikit membungkuk
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kelainan Kongenital : Tidak melakukan pengkajian
b. Abdomen
Bentuk : Simetris kiri dan kanan.
Bayangan Vena : Tidak terlihat
Benjolan massa : Tidak terdapat benjolan
c. Kulit (Masalah : Kulit terlihat sedikit kering
Kulit)
d. Penggunaan Protesa : Tidak ada
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : Tidak melakukan pengkajian
Lain-lain : Tidak melakukan pengkajian
5. Therapy : Tidak melakukan pengkajian
4. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
Berbaring : 171/76 mmHg
HR : 75 x/mnt
Kulit
Keringat dingin : Tidak mengalami keringat dingin
5. Therapy : -
Pengkajian
No Data Masalah
1. DS Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Kien mengatakan sering ngantuk
klien mengatakan badan letih
klien mengatakan pusing dan
lemas
klien mengatakan sering lapar
DO
kadar glukosa dalam darah/urin
tinggi
Klien tampak lelah
2 DS Intoleransi aktivitas
klien mengtakan aktivitas dibantu
keluarga
klien mengatakan aktivitas tebatas
DO
aktivitas klien tampak dibantu
keluaraga
saat makan klien nampak dibantu
keluarga
saat duduk klien tampak dibantu
keluarga
saat kekamar mandi klien tampak
dibantu keluarga
DS Resiko ketidaksembangan cairan
Pasien mengatkan sering merasa haus
Pasien Sering buang air kecil sebanyak
10 x sehari
DO
Pasien terlihat sering BAK dan
sering merasa haus
Diagnosa keperawatan
1. Ketidakstabilan kada glukosa darah b.d resistensi insulin
2. Intoleransi aktivitas b.d imobilisasi
3. Resiko ketidakseimbangan Cairan berhubungan dengan diuresis osmosis
4. Obesitas b.d kelebihan konsumsi gula
Rencana keperawatan
meningkat Terappeutik
Do
- kebutuhan cairan -catat intake output Ketidakseimbangan
cairan
Pasien terlihat terpenuhi dan hitung balans
cairan 24 jam
sering BAK
-berikan cairan
intravena, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
diuretic,jika perlu.
4 Obesitas b.d kelebihan Berat Badan dan Manajemen Berat Diabetes mellitus
konsumsi gula Perilaku Menurunkan Badan tipe2 kronis
Ds BB Observasi komplikasi