RESUM KASUS PADA NY.

H DENGAN DIAGNOSA SYSTEM LUPUS

ERYTHEMATOSUS DIRUANG BAJI DAKKA RS LABUNG BAJI

HILMA RENWARIN

183145105104

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ILCHAM SYARIEF KASIM.,S.Kep.,Ns.,MSN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN (FKK)

UNIVERSITAS MEGAREZKY

T.A 2021/2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : HILMA RENWARIN

Nama Klien : IBU HAMRIANI

Ruang/Kamar : 316/ Baji Dakka

No. Rekam Medis : 397310

Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2022

Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2022

Diagnosa Medik : SYSTEM LUPUS ERYTHEMATOSUS

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama inisial : Ny.H
Umur : 30 Tahun
Status perkawinan : Menika
Jumlah anak : 2 anak
Agama / suku : Islam / Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yg digunakan : Bahasa Indonesia / Bugis
Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT
Alamat : kecamatan : mamuju,kelurahan : topoyo
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.A
Umur : 36 tahun
Alamat : kecamatan : mamuju,kelurahan : topoyo
Hubungan : Suami
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik : System Lupus Erythematosus
Saat masuk : Klien mengatakan sakit perut bagian bawah
Saat pengkajian : Nyeri ulu hati, sakit badan, lemas

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat/ tidak tampak sakit
Alasan : Karena pasien tidak bisa duduk dan merasa sakit
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala coma glasgow
a. Respon motorik :6
b. Respon bicara :5
c. Respon membuka mata :4
Jumlah : 15 kesadaran penuh

Kesimpulan : 15

2. Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

MAP : 83,3 mmHg
Kesimpulan : Normal
3. Nadi : 65 x/ m
Irama : Teratur Tarchvcardi
Bradicardi
Kuat Lemah
Oral Axilla

4. Suhu : 36 °C
5. Parnapasan : 22 x/m
Irama : Teratur kusmaul Cheynes
Stokes
Jenis : Dada Perut

B. PENGUKURAN
 Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 56 kilo
Indeks maa tubuh (ITM) : 22,4
Kesimpulan : Normal

C. GENOGRAM

x x x x

----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

Keterangan
Perempuan :

Laki-laki :

Meninggal : X
Pasien :
---------- : Serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1. Kadaan Sebelum sakit : Klien mengatakan baik-baik sajah
sebelum sakit
2. Riwayat penyakit saat ini
a. Keluhan uatam : Nyeri pada ulu hati,nyilu pada
sendi.lemas
3. Riwayat penyakit yang perna dialami : pasien mengatakan tidak
mengalami penyakit
4. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
5. Pemeriksaan fisik
a. Kebersihan rambut : Rambut berwarna hitam
b. Kulit kepala : Kulit kepala klien bersih
c. Kebersihan kulit : Kulit klien putih, dikulit terdapat bintil-bintil
merah,turgor kulit elastis
d. Hygiene rongga mulut : Rongga mulut klien bersih
e. Kebersihan genetali :Klien mengatakan selalu membersikan daerah
genetalia
f. Kebersihan anus : tidak dikaji
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3kli sehari,
nafsu makan baik
2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan makan 2kli sehari
nafsu makan kurang baik tidak pernah habis hanya 5/6 sendok yang di
mkn.
3. Observasi :
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan rambut : Rambut berwarna hitam
b. Hidrasi kulit : Kulit kering,tampak menguning
c. Parpebrae/ conjungtiva : Conjungtiva klien pucat
d. Sklera : Tampak menguning
e. Hidung : Simetris kiri dan kanan, bentuk dan fungsi normal,
f. Rongga mulut : Bersih dan tidak berbau
g. Gigi : Tampak rapi dan utuh
 h. Lidah : Lidah klien tampak berwarna kuning
i. Pharing : Tidak tampak adanya edema
j. Kelenjar getah bening : Tampak adanya pembengkakan dan
kemerah merahan
k. Kelenjar parotis : Tidak dikaji
l. Abdomen
Inspeksi : Batuk : Bentuk rata
Bayangan vena : tampak adanya vena

Auskultasi : Peristaltik usus: Bising usus 9x / menit

Palpasi : Nyeri : Terdapat nyeri

Benjolan : Tidak ada benjolan

Perkusi : Tidak terdapat ascites

m. Kulit : Tidak terdapat Edema

Irtetik

Tanda tanda radang

n. Lesi : Tampak adanya lesi

4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratoriam :
USG : USG Abdomen sirosis hati + efusi pleura+
GNC serebral
Lain-lain :-
5. Therapy : iufd RL 10 TPM
: Hymethylprednisolon 500 mg/drip
: Onoiwa 3cap
: Clonidin 0,5 mg 1 tab
: Ferneltin 1 tab
: Imuran 1 tab
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit : 5-6x dalam sehari BAK dan BAB 1-2x dalam
sehari
 2. Keadaan sejak sakit : 4-5 kali dalam sehati BAK dan BAB 2-3 hari
1x
3. Pemeriksaan fisik
a. Peristaltik usus : tidak dikaji
b. Palpasi kandung kemih : asciter positif negatif
c. Perkusi ginjal : positif negatif
d. Anus :
e. Lesi peradangan hemorroid :
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit : Dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari
2. Keadaan sejak sakit : Tidak dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari
selalu di bantu oleh orang lain
3. Observasi :
a. Aktivitas harian
Makan :
0 : mandiri
Mandi :
1 : Bantuan dengan alat
Pakaian :
2 : bantuan orang
Kerapihan :
BAB : 3 : bantuan orang dan alat

BAK :
Mobilisasi diTempat tidur :
b. Postur tubuh : tegak
c. Gaya jalan : normal
d. Disabilitas anggota tubuh : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a. CRT : 2<
b. Thorax dan paru
Inspeksi
Bentuk Thorax :
Sianosis
Vocal premitus :
Perkusi
Batas hepar : sonor redup pekak
Kesimpulan :
 Auskultasi :
Suara nafas :
Suara ucapan :
Suara tambahan :
Stridor :
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : tidak melakukan pengkajian
Palpasi
Ictus cordis : tidak melakukan pengkajian
Perkusi
Batas atas : tidak melakukan pengkajian
Batas kanan :
Batas kiri :
Auskultasi
BJ II Aorta :
BJ II Pulmonal :
BJ II Triskupid : tidak melakukan pengkajian
BJ II Irama : tidak melakukan pengkajian
Gallop
Murmur : tidak melakukan pengkajian
HR : tidak melakukan pengkajian
d. Lengan dan
Tungkai
Atrofi otot :
Rentang gerak : Normal
Kaku sendi : pasien mengatakan kaku pada sendi-sendi
Uji kekuatan otot
Kiri :1 2 3 4 5
Kanan :1 2 3 4 5
Refleks fisiologi :
Babinski :
Kiri :
Kanan :
 Clubbing finger :
Varises tungkai :
e. Columna vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk :
Palpasi nyeri tekan :
N. III-IV-VI :
N.V Motorik :
N.VIII Romberg test :
N.XI :
Kaku kuduk :
5. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :
Lain-lain :
6. Therapy :
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :
3. Observasi :
Ekspresi wajah :
Mengantuk :
Banyak menguap :
Palpebra inferior gelap:
4. Therapy :
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :
3. Pemeriksaan fisik :
a. Penglihatan
Cornea :
Visus :
Pupil :
Lensa mata :
b. Pendengaran
 Kanalis :
Membran timpani :
c. N I :
d. N II :
e. N V sensorik :
f. N VIII pendengaran:
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratoriam :
Lain-lain :
5. Therapy :
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mampu mengenali dirinya dan
menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga
2. Keadaan sejak sakit : pasien menyadari dirinya sakit dan
membutuhkan pertolongan
3. Obsevasi
a. Kontak mata : kontak mata pasien mampu mempertahankan
dengan baik
b. Rentang perhatian : klien memperhatikan dan menyimak
pertanyaan dengan baik
c. Suara dan cara bicara :
d. Postur tubuh : postur tubuh pasien Tegak
4. Pemeriksaan fisik
a. Kelaianan kongenital :
b. Abdomen :
Bentuk :
Bayangan vena :
Benjolan massa :
c. Kulit (masalah kulit ) :
d. Penggunaan protesa :
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :
3. Observasi :
 I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit : Tidak melakukan pengkajian
2. Keadaan sejak sakit : Tidak melakukan pengkajian
3. Observasi : Tidak melakukan pengkajian
Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : Tidak melakukan pengkajian
Lain –lain : Tidak melakukan pengkajian
4. Therapy :
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :
3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah
Berbaring :
HR :
Kulit kering dingin :
5. Therapy :
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :
3. Observasi :

Pengkajian

Nama : Ny.H
Umur : 30
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan :IRT
Alamat : Mamuju kelurahan tapoyo
 Status perkawinan : Menikah
No. RM : 397310
Tanggal masuk RS : 06 01 2022
Penanggung jawab : Tn.A
Umur : 36
Agama : Islam
Hubungan :Suami

V. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Nyeri akut Nyeri akut
 Klien mengatakan
nyeri pada ulu hati Rangsangan
DO : syaraf reseptor
p. :sakit jika bergerak
q. : nyeri seperti ditusuk-
Nyeri
tusuk
r. : dibagian tengah perut
dan dada DX : Nyeri akut

s. : sakala nyeri 6 (1-10)

t. : nyeri terus menerus

2. DS : keluarga pasien Kurang informasi Defisiensi

mengatakan tidak pengetahuan
mengetahui apa itu
 penyakit SLE. Penyebab
dan tanda gejala penyakit
SLE
DO : saat ditanya tentang
pengertian,tanda dan gejala
dan penanganan SLE,
keluarga mengatakan tidak
tahu dan menggeleng
kepala.

VI. Diagnosa keperawatan

1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi
2. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.H

Bangsal : Baji Dakka

Umur : 30 Tahun

No RM :397310

No Diagnosa Intervensi
1. Kurang pengetahuan 1. Kaji tingkat ppengetahuan pasien
berhubungan dengan terkait dengan proses penyakit yang spesifik.
kurangnya sumber 2. Review pengetahuan pasien mengenai
informasi kondisinya.
3. Jelaskan tanda dan gejala yang umum
dari penyakit, sesuai kebutuhan.
4. Berikan informasi pada pasien
mengenai kondisinya, sesuai kebutuhan.
5. Jelaskan komplikasi kronik yang
mungkin ada, sesuai kebutuhan.
6. Edukasi pasien mengenai tindakan
untuk mengkontrol/ meminimalkan gejala,
sesuai kebutuhan
2. Nyeri akut b/d  Lakukan pengkajian nyeri secara
kerusakan jaringan komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi, kualitas
dan factor presifitasi
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
 Pastikan perawatan analgesic bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan yang ketat.
 Ajarkan prinsip-prinsip manjemen nyeri
 Kurangi factor-fakttor yang dapat
meningkatkan nyeri.
Implementasi

NO.DX Hari,tanggal&jam Implementasi Respon Paraf

1. Selasa,18 januari  Mengkaji keluhan Klien
2022 nyeri, perhatikan mengatakan
Jam :9:00 lokasi, lamanya, dan nyeri pada ulu
intensitas (skala 0-10) hati
Jam : 9:30 nyerinya 4
TD : 130/79 mmHg
S : 36°c
RR : 20 x/m
Jam 12:00
N : 85 x/m
 Memberikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
teknik relaksasisi
 Mengunakan pakaian
yang longgar dan
membersikan luka
payudara
 Menganjurkan
mengambil posisi yang
nyaman
2. Rabu , 19 januari  Memonitor tanda dan Terdapat luka
2022 gejala infeksi pada payudara
Jam 8:00  Menganjurkan cara klien
menghindari infeksi
Jam 8:30  Mempertahankan
 teknik aseptik pada
Jam 10 :00 pasien beresiko tinggi
 Memonitor tanda dan
gejala infeksi lokal dan
sistemik

3. Rabu ,19 januari  Mengidentifikasi Klien

2021 adanya nyeri atau mengatankan
keluhan fisik lainnya takut dengan
Jam 9:00  Mengidentifikasi keadaan luka
toleransi fisik
Jam 9:20 melakukan pergerakan
 Memonitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi
 Memfasilitasi aktivitas
Jam : 11:00
mobilitas dengan alat
bantu ( mis. Pagar
tempat tidur )
 Jenjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini

Evaluasi Keperawatan

Hari&tanggal DX keperawatan Evaluasi keperawatan Paraf

Selasa,18 januari Nyeri akut b.d sindrom S : Klien masih mengeluh
2022 koroner akut adanya nyeri nyeri 4
O:
TD : 130/79 mmHg
 S : 36°c
RR : 20 x/m
N : 85 x/m

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Lakukan oprasi

Resiko infeksi b.d

S : Klien mengatakan lukanya
penyalahgunaan obat
semakan para
O : Luka klien semakin
mengeluarkan bau
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Gangguan mobilitas fisik

b.d keganasan
S: Klien megatakan nyeri masi
dirasakan
O: Klien masi belum bisa
duduk ,tetapi untuk melakukan
miring kan dan kiri pasien
mampu melakukanya secara
perlahan
A: Masalah belum tertasi
P: Lanjutkan intervensi
Rabu , 19 januari Nyeri akut b.d sindrom S : Klien masih mengeluh
2022 koroner akut adanya nyeri nyeri 4
O:
TD : 115/73 mmHg
S : 36°c
RR : 20 x/m
N : 86 x/m

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Laluka tindakan oprasi

Resiko infeksi b.d

S : Klien mengatakan lukanya
penyalahgunaan obat
semakan para
O : Luka klien semakin
mengeluarkan bau
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Gangguan mobilitas fisik

b.d keganasan
S: Klien megatakan nyeri masi
dirasakan
O: Klien masi belum bisa
duduk ,tetapi untuk melakukan
miring kan dan kiri pasien
mampu melakukanya secara
perlahan
A: Masalah belum tertasi
P: Lanjutkan intervensi