Tgl.Wawancara : . .

Kode Klien : . . .

KUALITAS HIDUP
(WHOQOL) – BREF

Kami akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada anda tentang perasaan anda terhadap
kualitas hidup anda, kesehatan dan hal terkait lain dalam hidup anda. Pertanyaan akan
dibacakan satu per satu, bersamaan dengan pilihan jawaban yang ada. Pilihlah jawaban yang
paling sesuai menurut anda! Kejujuran anda dalam menilai perasaan anda merupakan
bagian penting dari sesi ini. Jika anda merasa tidak yakin dengan jawaban yang anda berikan,
pikiran pertama yang muncul dalam benak anda seringkali menjadi pilihan jawaban
terbaik.
Pertanyaan berkisar tentang apa yang terjadi di dalam 4 (empat) minggu terakhir.

1 2 4 5

1 2 4 5
1 2 4 5
Komentar tentang penilaian ini:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Mengetahui,

______________ _______________
Klien Petugas Pewawancara
Table 4 - Method for converting raw scores to transformed scores

DOMAIN 1 DOMAIN 2 DOMAIN 3 DOMAIN 4

4-20 0-100 4-20 0-100 4-20 0-100 4-20 0-100

7 4 0 6 4 0 3 4 0 8 4 0
8 5 6 7 5 6 4 5 6 9 5 6
9 5 6 8 5 6 5 7 19 10 5 6
10 6 13 9 6 13 6 8 25 11 6 13
11 6 13 10 7 19 7 9 31 12 6 13
12 7 19 11 7 19 8 11 44 13 7 19
13 7 19 12 8 25 9 12 50 14 7 19
14 8 25 13 9 31 10 13 56 15 8 25
15 9 31 14 9 31 11 15 69 16 8 25
16 9 31 15 10 38 12 16 75 17 9 31
17 10 38 16 11 44 13 17 81 18 9 31
18 10 38 17 11 44 14 19 94 19 10 38
19 11 44 18 12 50 15 20 100 20 10 38

20 11 44 19 13 56 21 11 44
21 12 50 20 13 56 22 11 44
22 13 56 21 14 63 23 12 50
23 13 56 22 15 69 24 12 50
24 14 63 23 15 69 25 13 56
25 14 63 24 16 75 26 13 56
26 15 69 25 17 81 27 14 63
27 15 69 26 17 81 28 14 63
28 16 75 27 18 88 29 15 69
29 17 81 28 19 94 30 15 69
30 17 81 29 19 94 31 16 75
31 18 88 30 20 100 32 16 75

32 18 88 33 17 81
33 19 94 34 17 81
34 19 94 35 18 88
35 20 100 36 18 88

37 19 94
38 19 94
39 20 100
40 20 100

References
Bergner, M., Bobbitt, R.A., Carter, W.B. et al. (1981). The Sickness Impact Profile: Development and final revision of
a health status measure. Medical Care, 19, 787-805.